МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
СИЗОНЕНКО ЛЮБОВ МИКОЛАЇВНА
Індекс УДК 616.1-036.111-084:[616-058.3:622.332/.335
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ І ПОПЕРЕДЖЕННЯ РАПТОВИХ
УСКЛАДНЕНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
У ГІРНИКІВ ВУГІЛЬНИХ ШАХТ
14.01.11 - кардіологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя – 2001
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в державному підприємстві Науково-дослідному
інституті медико-екологічних проблем Донбасу та вугільної промисловості,
м. Донецьк, МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Черкесов Володимир Володимирович
державне підприємство
Науково-медичний шахтарський центр, м. Донецьк,
заступник директора з наукової роботи
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Полівода Сергій Миколайович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2;
доктор медичних наук, професор Кошля Володимир Іванович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини.
Провідна установа:
Інститут кардіології їм. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ, відділ інфаркту міокарда та відновлювального лікування
Захист відбудеться 03.10.2001 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 у Запорізькому державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26)
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26)
Автореферат розісланий 03.09.2001 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради, Д 17.600.02
доктор медичних наук, професор Волошин М.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання займають головне місце в структурі захворюваності й смертності дорослого населення в економічно розвинених країнах і тих, що розвиваються. У глобальному масштабі випадки втрати працездатності і смерті у осіб зрілого віку із серцево-судинними захворюваннями лягають важким тягарем на суспільство [Возіанов О.Ф., 1995; Бобров В.О. у співавт, 1996; Черкаська Е.О., 1996].
Проблема серцево-судинних захворювань актуальна для робітників вугільного виробництва [Кобець Г.П. у співавт., 1995; Ізмеров М.Ф., 1995]. Це пов'язано з особливостями шахтного середовища і виробничого процесу, який характеризується комплексом несприятливих чинників, так і ростом соціально-економічної напруженості внаслідок несвоєчасних виплат заробітної плати, скорочення робочих місць, істотного погіршення гігієнічної ситуації через недопоставки сучасної техніки, засобів індивідуального й колективного захисту [Кальянов А.В, 1993; Кундiєв Ю.I. у співавт., 1997]. На цьому фоні погіршилося і медичне обслуговування шахтарів через ліквідацію цехової служби та скорочення фінансування медичних установ.
Проблемі серцево-судинних захворювань серед робітників промислових підприємств присвячено ряд робіт, і є лише окремі праці щодо цієї проблеми серед гірників вугільних шахт [Синиця О.Л., 1990; Оберемченко Я.В. у співавт., 1990]. Результати досліджень свідчать про значну поширеність серед гірників глибоких вугільних шахт серцево-судинних захворювань: ІХС - 19,0 %, АГ - 16,2 %, пограничної артеріальної гіпертензії - 34,2 %.
Порівнювання поширеності основних серцево-судинних захворювань (ІХС і АГ) серед гірників вугільних шахт із результатами загальнопопуляційних досліджень показує, що перебіг їх у гірників характеризується більш раннім розвитком, швидким прогресуванням і наростанням частоти при збільшенні виробничого стажу [Мала Л.Т. у співавт., 1989; Копитіна Р.А. у співавт., 1993].
Установлено, що в умовах надмірного функціонального напруження серцево-судинної системи у гірників відбувається раптовий зрив у роботі механізмів адаптації з переходом у стадію декомпенсації й розвиток важких ускладнень. Реєструються часті випадки життєвонебезпечних порушень ритму, інфаркту міокарда, мозкових інсультів. В останнє десятиліття відзначене різке збільшення частоти випадків раптової серцевої смерті [Черкесов В.В., 1999]. Більшість з них реєструється на робочих місцях в перші години після закінчення роботи. З огляду на те, що серцево-судинна система є однією з функціональних систем організму, що визначає працездатність гірників при виконанні різних трудових операцій [Чуприна Є.І. у співавт., 1993], які належать здебільшого до категорії важких і напружених [Меняйло М.І. у співавт., 1995], удосконалення і впровадження методичних підходів, які забезпечують раннє виявлення серцево-судинних захворювань, а також розробка нових та удосконалення існуючих методів попередження розвитку їх гострих ускладнень мають важливе значення для зниження рівня захворюваності, інвалідності й смертності гірників.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота, яка виконувалася в межах науково-дослідних робіт НДІ медико-екологічних проблем Донбасу та вугільної промисловості (м. Донецьк) на замовлення МОЗ України та Міністерства вугільної промисловості України в 1994-1997 рр., є фрагментом таких НДР: “Усовершенствовать и внедрить систему оказания неотложной помощи горнорабочим угольных шахт с острой сердечно-сосудистой патологией” ДР № 01910040783; “Определить роль профессионально-производственных факторов в развитии и прогрессировании основных сердечно-сосудистых заболеваний у горнорабочих угольных шахт Донбасса, усовершенствовать и внедрить систему мероприятий по оказанию помощи, лечение и диспансеризации” ДР № 0191U000581; “Разработать и внедрить новую медицинскую технологию по медицинскому отбору (предварительные и периодические медосмотры) для работы в основных подземных профессиях глубоких угольных шахт Донбасса с целью предупреждения острой сердечно-сосудистой патологии” ДР № 0194U040077.
Мета і завдання дослідження. Розробити і впровадити систему профілактичних заходів попередження раптових ускладнень серцево-судинних захворювань у гірників вугільних шахт на основі вивчення частоти й особливостей їх розвитку і якості діагностики при проведенні медичних оглядів.
Для досягнення поставленої мети вирішувалися такі завдання:
1. Вивчити частоту і особливості розвитку раптових ускладнень серцево-судинних захворювань у гірників вугільних шахт.
2. Проаналізувати якість діагностики серцево-судинних захворювань у гірників під час попередніх і періодичних медичних оглядів.
3. Визначити ступінь індивідуального ризику розвитку серцево-судинних захворювань у гірників.
4. Розробити і впровадити систему заходів попередження раптових ускладнень серцево-судинних захворювань у гірників вугільних шахт.
Об'єкт дослідження: серцево-судинні захворювання у гірників вугільних шахт і їх раптові ускладнення.
Предмет дослідження: стан серцево-судинної системи у гірників вугільних шахт та особливості перебігу ускладнень серцево-судинних захворювань; попередження серцево-судинних захворювань та їх раптових ускладнень у гірників вугільних шахт.
Методи дослідження: епідеміологічний - для визначення розповсюдженості серцево-судинних захворювань та факторів ризику їх розвитку; експертних оцінок - для визначення інформативності критеріїв оцінки стану серцево-судинної системи, якими користуються лікарі при визначенні придатності до роботи у вугільних шахтах; клініко-функціональний - для вивчення стану серцево-судинної системи; біохімічний - для вивчення ступеня порушень ліпідного обміну у гірників; математико-статистичний - для визначення ступеня ризику розвитку серцево-судинних захворювань.
Наукова новизна одержаних результатів. Отримано нові знання про частоту, форми та основні особливості перебігу раптових ускладнень серцево-судинних захворювань у гірників вугільних шахт. Науково обгрунтована і встановлена закономірність розвитку частоти раптових ускладнень серцево-судинних захворювань у гірників вугільних шахт Донбасу в залежності від віку, стажу і професійно-виробничої діяльності. Установлено закономірності формування серцево-судинної патології у гірників - від передпатологічних станів до розгорнутих клінічних форм і розвитку гострих ускладнень. Показана низька інформативність методичних прийомів, показників і критеріїв діагностики серцево-судинних захворювань при проведенні медичних оглядів гірників. Обґрунтована й розроблена методика оцінки ступеня індивідуального ризику розвитку ІХС і АГ у гірників. Науково обґрунтована система заходів надання невідкладної кардіологічної допомоги й попередження раптових ускладнень серцево-судинних захворювань у гірників. Науково обґрунтований й удосконалений комплекс організаційно-методичних прийомів ранньої діагностики серцево-судинних захворювань і динамічного контролю за станом серцево-судинної системи у гірників.
Практичне значення одержаних результатів. Впроваджено критерії оцінки ступеня ризику розвитку серцево-судинних захворювань у гірників та удосконалена система заходів з надання невідкладної кардіологічної допомоги гірникам і попередження раптових ускладнень на догоспітальному етапі. Розроблено й впроваджено у практику роботи лікувально-профілактичних закладів підприємств вугільної промисловості комплекс організаційно-методичних прийомів ранньої діагностики серцево-судинних захворювань у гірників вугільних шахт. Впроваджено критерії медичного відбору гірників для роботи у вугільних шахтах. Отримані дані стали основою розробленого доповнення до Наказу МОЗ України від 31.03.1994 р. № 45 “Положення про медичний огляд працівників певних категорій”.
Матеріали дисертації були використані при підготовці документів:
1. ПОСТАНОВА Кабінету Міністрів України № 97 від 23.02.1994 р. “Про внесення доповнення до Положення про розслідування та облік нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і організаціях”. 2. Доповнення до Наказу Міністерства охорони здоров'я України від 31.03.1994 р. № 45 “Положення про медичний огляд працівників певних категорій” про обстеження серцево-судинної системи у гірників при проведенні періодичних і попередніх медичних оглядів. 3. ПОСТАНОВА спільного засідання колегій Міністерства вугільної промисловості, МОЗ, Міністерства праці та соціальної політики, президії ЦК ППВПУ, НПГУ, НПГД, спілки шахтарів-інвалідів України від 11.06.1999 р. “Про стан та невідкладні заходи з питань охорони праці, медико-санітарного та медико-соціального експертного обслуговування шахтарів на підприємствах вугільної промисловості”. 4. ПОСТАНОВА Кабінету Міністрів України № 1921 від 23.10. 1999 р. про галузеву програму “Захист здоров'я шахтарів”.
За участю автора видано: методичні рекомендації “Нова медична технологія діагностики артеріальної гіпертензії, реабілітація та працевлаштування гірників вугільних шахт”, 1995 р.; “Расследование случаев внезапной сердечной смерти рабочих предприятий угольной промышленности”, 1996 р.; “Профилактика заболеваемости, инвалидности и смертности горнорабочих от сердечно-сосудистых заболеваний”, 1996 р.; “Новая медицинская технология отбора лиц для работы в основных подземных профессиях глубоких угольных шахт”, 1997 р.; “Пособие по оказанию неотложной помощи при развитии острой сердечно-сосудистой патологии у шахтеров на рабочем месте”, 1994 р.
Результати роботи впроваджені в роботу медичних бригад воєнізованої гірничо-рятувальної служби України; поліклінік профоглядів мм. Донецька і Макіївки, лікувально-профілактичних установ міст, що обслуговують робітників вугільних підприємств Донецької (мм. Донецьк, Макіївка, Горлівка, Торез, Шахтарськ, Енакієво, Кіровськ, Димитрове, Добропілля, Селідове, Красноармійськ) і Луганської (Луганськ, Антрацит, Стаханов, Свердловськ, Лисичанськ) областей.
Особистий внесок здобувача. Особисто здобувачем встановлена мета і завдання дослідження, вибрані методичні підходи, проведено інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми, на протязі 1994-1998 рр. виконані дослідження відповідно з розробленим планом, проведено аналіз, узагальнення і статистична обробка первинного матеріалу, зроблені висновки і практичні рекомендації, написані й оформлені всі розділи дисертаційної роботи. Дисертантом не були використані ідеї або розробки співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи були повідомлені й обговорені на: науково-практичній міжнародній конференції “Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний”, Москва 1993 р.; Ювілейній конференції, присвяченій 25-річчю Донецького обласного центру профпатології і радіаційної медицини “Актуальные проблемы профессиональной патологии и радиационной медицины”, Донецьк, 1994 р.; Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 70-річчю Донецького НДІ гігієни праці і профзахворювань “Актуальные вопросы гигиены труда, профпатологии и медицинского обеспечения трудящихся промышленных предприятий на современном этапе развития хозяйственного комплекса Донбасса”, Донецьк, 1995 р.; XII з'їзді гігієністів України “Пріоритетні проблеми гігієнічної науки, медичної екології, санітарної практики та охорони здоров'я”, Київ, 1995 р.; на засіданні клінічного відділу НДІ медико-екологічних проблем Донбасу та вугільної промисловості, протокол №6 від 29.11.1997 р.; засіданні Вченої ради НДІ терапії (м. Харків) протокол №2 від 04.02.2000 рік. Апробацію роботи проведено на засіданні Вченої ради НДІ медико-екологічних проблем Донбасу та вугільної промисловості, протокол №2 від 01.02.2001р. Дисертаційну роботу рекомендовано до офіційного захисту.
Публікації. Основні положення дисертації викладені в розділі колективної монографії, у 9 журнальних статях, у 6 тезах. З них: 3 роботи без співавторів; 6 робіт - у виданнях ВАК.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 177 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, семи розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури й додатків. Робота ілюстрована 31 таблицею, 9 рисунками, 2 схемами (2 сторінки). Бібліографічний покажчик літератури містить 212 джерел, у тому числі - 169 вітчизняних і країн СНД і 43 джерела закордонних авторів (20 сторінок).
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження
Характер і частота розвитку раптових ускладнень серцево-судинних захворювань у гірників, а також стан існуючої системи надання невідкладної кардіологічної допомоги гірникам вивчалися за даними карт виїздів реанімаційно-протишокових груп (РПГ). Проаналізовано вплив віку, виробничого стажу, професії на особливості розвитку, перебіг і наслідки гострих ускладнень; терміни надання невідкладної кардіологічної допомоги, її обсяг і ефективність по виробничих вугільних об'єднаннях, що обслуговують регіон Донецької, Луганської, Дніпропетровської, Кіровоградської областей. Усього вивчено 780 карт робітників із різними формами гострої серцево-судинної патології за період 1995-1998 рр.
Експертна оцінка якості діагностики серцево-судинних захворювань на етапі попередніх і періодичних медичних оглядів робітників вугільних підприємств проведена на основі вивчення медичної документації: щоквартальні звіти з попередніх і періодичних медичних оглядів; річні звіти й акти, що складаються головою медичної комісії з профоглядів; індивідуальні карти попередніх медичних оглядів і амбулаторні карти гірників. Проаналізована звітна документація поліклінік профоглядів мм. Донецька й Макіївки, відділення профілактики ЦРЛ м. Свердловська Луганської області і медичних частинах вугільних об'єднань Донецької й Луганської областей за період 1994-1997 рр. Крім цього, незалежно від спеціалістів медичних комісій з профоглядів, було проведено обстеження осіб, які зараховані на роботу в вугільні шахти (120 осіб при проведені попередніх і 2540 гірників при періодичних медоглядів) робітників різних об'єднаннях (Донецквугілля, Шахтарськ-вугілля, Артемвугілля, Свердловантрацит) з метою виявлення серцево-судинної патології.
Проведено клініко-функціональне обстеження трьох різних за віком і стажем груп гірників: 1-а група (30 осіб) - чоловіки 20-29 років, які були визнані придатними до роботи у вугільних шахтах; 2-а група (27 осіб) - гірники у віці 20-29 років, які працюють в основних підземних професіях з виробничим стажем роботи до 5 років і 3-я група (30 осіб) - гірники за віком старші 30 років із стажем роботи в підземних умовах більше 5 років. Усього обстежено 87 осіб.
Для клініко-функціонального обстеження гірників був використаний комплекс стандартизованих методичних підходів: збір скарг, опитування за питальником Роуза, реєстрація ЕКГ в 12-ти стандартних відведеннях; дворазовий вимір артеріального тиску, виявлення загальнопопуляційних факторів ризику (артеріальної гіпертензії, надлишкової маси тіла, обтяженої спадковості, шкідливих звичок - систематичне вживання алкоголю й паління), проведення проби з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія); холтерівське моніторування ЕКГ; ехокардіографія (ЕхоКГ); біохімічне дослідження крові на загальний холестерин (ферментним методом), тригліцериди і фракції ліпопротеїдів (ферментно-калориметричним методом), показників ПОЛ: дієнові кон'югати (за методикою І.Д. Стальної), малоновий діальдегід (з тіобарбітуровою кислотою), перекисний гемоліз ерітроцитів (за методом K. Jagi) проводилося на базі Донецького діагностичного центру з використанням біохімічних аналізаторів фірми Kone-diagnostik (Фінляндія).
Результати досліджень піддані математично-статистичному аналізу, з використанням прикладних комп'ютерних програм “Statgraphics-3.0”, СУБД “Ребус”, “Clipper-5.0”. Усі використані при проведенні досліджень засоби вимірів своєчасно піддавалися метрологічному контролю.
Матеріалом для визначення ступеня індивідуального ризику розвитку серцево-судинних захворювань стали результати обстеження гірників вугільних шахт у віці 20-50 років виробничих об'єднань Донецької й Луганської областей. Усього обстежено 2540 гірників. Первинне обсте-ження включало комплекс методичних прийомів, запропонованих КНЦ РАМН. Додатково проа-налізовано санітарно-гігієнічні характеристики робочого місця кожного обстеженого. При оцінці впливу умов праці на розвиток серцево-судинних захворювань у промислових робітників засто-совувалися основні види багатомірного статистичного аналізу. Математично-статистичний аналіз проводився за допомогою пакета прикладних комп'ютерних програм (“Statistica 4.02 b SANSI”). На стадії первинної обробки матеріалів використовували кластерний, факторний, кореляційний і регресійний аналізи. Результати статистичного аналізу подані у вигляді рівнянь регресії і класифікаційних правил, які є основою для оцінки ступеня ризику розвитку серцево-судинних захворювань для різних за віком і стажем груп гірників. Висловлюю вдячність кандидату математичних наук М.О. Карабашу за допомогу надану при виконанні цього розділу роботи.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Раптові ускладнення серцево-судинних захворювань у гірників вугільних шахт. Дослідження показало, що найбільш часто відзначалися гострі випадки ІХС і ГХ, відповідно: 35,5 % і 33,4 %. Випадки раптової серцевої смерті (РСС) склали 13,4 %, гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) – 9,6 % і кризи нейроциркуляторної дистонії (НЦД) – 8,1 %. До раптових ускладнень були віднесені усі випадки захворювань, коли для попередження смерті або загрози розвитку тяжких, а, можливо, і смертельних ускладнень потрібно було надати негайну медичну допомогу. Найбільша кількість раптових ускладнень відзначена в підземних умовах шахт (62,5%), з них на робочому місці – 47,4 %. У 29,7 % випадків раптові ускладнення розвивалися в перші години робочої зміни, у 22,4 % - у середині зміни, у 13,8 % - наприкінці зміни, у 3,8 % - після закінчення зміни.
Розподіл хворих робітників за віком був такий: у віці від 20 до 29 років склали 3,9 %, від 30 до 39 років – 16,8 %, від 40 до 49 років – 35,2 % і старші за 50 років – 44,1 %. Серед останніх більшість була у віці 50-59 років (71,4 %). В усіх вікових групах переважали робіт-ники основних підземних професій – 44,2% (p<0,01). Робітники допоміжних професій склали 36,1 %, а інженерно-технічні працівники (ІТП) – 19,7 %. Встановлено, що з збільшенням виробничого стажу збільшується і частота розвитку невідкладних станів у робітників, так із стажем роботи до 10 років хворі склали 30,6 %, більше ніж 10 років - 69,4 %, p<0,01.
Відзначено, що раптові ускладнення в гірників розвиваються катастрофічно швидко і не мають специфічних проявів. Найчастіше першими ознаками погіршення стану були головний біль (34,3 %) і біль у ділянці серця (31,5 %). У 11,8 % випадків мала місце втрата свідомості, порушення ритму серця - у 4,3 % і у 2,8 % випадків був зафіксований кардіогений шок з набряком легенів. Ускладнення ІХС вірогідно частіше відзначалося у групі гірників віком 40-49 років (40,6 %, р<0,01). Серед хворих з ІХС переважали гірники основних підземних професій (42,7 %). Гірники допоміжних професій і ІТП склали відповідно: 35,1 %, 22,1 %. В усіх професійних групах серед осіб із гострими проявами ІХС переважали робітники зі стажем більше ніж 10 років (72,0 %). На відміну від ІХС, раптові ускладнення ГХ зустрічалися однаково часто у вікових групах 40-49 і 50-59 років і склали відповідно: 33,8 і 35,0 %. Серед них відсоток гірників основних професій склав 41,9, допоміжних професій – 38,5, ІТП – 19,6. Як і серед гірників з ІХС, серед хворих ГХ, також переважали особи зі стажем 10 і більше років: 74,8 % (p<0,01). НЦД гіпертонічного типу зустрічалася у 2 рази частіше, ніж НЦД кардіального типу: відповідно 68,3 % і 31,7 %, p<0,01. Найчастіше НЦД відзначена у віковій групі 30-39 років, де вона склала 47,8 %, що вірогідно більше (p<0,01), ніж в інших вікових групах. Виявлено, що серед робітників основних підземних професій хворих з проявами НЦД було в 2 рази більше (58,7 %), ніж серед робітників допоміжних професій (28,5%), p<0,01. Серед ІТП відсоток хворих з діагнозом НЦД склав 12,7. Істотних розходжень за стажем у частоті цього захворювання не виявлено: хворі зі стажем до 10 років склали 55,3 %, а більше 10 років – 44,6 %. Більш усього ГПМК зареєстровано у віці 50-59 років (45,3 %). Далі йде група гірників у віці 40-49 років і робітники старші 59 років. Вони склали відповідно: 21,3 % і 22,7 %. У 2 рази менше таких хворих було серед гірників у віці 30-39 років. ГПМК були відсутні серед робітників 20-29 років. Розподіл випадків ГПМК серед робітників різних професій був такий: основні професії - 42,7 %, допоміжні професії - 37,3 %, ІТП - 20,0 %. Серед хворих з ГПМК переважали гірники зі стажем більше 10 років - 67,1 % ( p<0,01). Серед гострих кардіологічних станів достатньо високий відсоток склали випадки РСС. Найбільша кількість раптово померлих була у віці 40-49 років (39,4 % ) і 50-59 років (34,6 %), найменша - у віці 20-29 років (4,8 %). Гірники у віці 30-39 років і більше 59 років склали по 10,6 %. Випадки РСС частіше траплялися у гірників основних підземних професій - 46,2 %, дещо рідше у гірників допоміжних професій -36,5 % і достовірно рідше у ІТП - 17,3 %. Серед осіб, що померли раптово, 69,0 % мали стаж більше 10 років.
Таким чином, наведені дані свідчать про те, що випадки гострих серцево-судинних захворювань частіше зустрічаються серед робітників важкої фізичної праці. У них визначальну роль при розвитку гострих ускладнень грає фактор стажу. В той час, як у ІТП визначальним фактором є вік. Найбільш загрозливими щодо розвитку невідкладних кардіологічних станів є групи гірників віком 40-49 років і 50-59 років.
Вирішальними чинниками, які впливають на наслідки захворювання при невідкладних кардіологічних станах, є своєчасність надання медичної допомоги та її якість. Дослідження показали, що перша медична допомога надається медпрацівниками підземних пунктів, якщо вони є. Далі, при необхідності, викликається РПГ. Невідкладна допомога ними надається у термін від 1 до 5 годин. Відсоток госпіталізованих гірників у лікувальні заклади протягом 1 години після розвитку захворювання склав 55,0, протягом 2-х годин - 25,5 %, протягом 3-х годин - 11,5 % і на протязі більше ніж 3 години – 8 %.
При проведені аналізу обсягу й характеру надання невідкладної допомоги встановлено, що лише в 1/2 випадків вона відповідає вимогам. При цьому використовується широкий спектр ефективних препаратів в адекватних дозуваннях, своєчасно і ефективно проводяться реанімаційні заходи. У 45,7 % випадків невідкладна допомога надавалася не в повному обсязі, застосовувалися недостатньо ефективні препарати, призначалися неадекватні стану хворого дози. У 11,4 % випадків відзначене використання небажаних препаратів.
Термін і об'єм надання невідкладної кардіологічної допомоги визначає її ефективність. Так, за результатами виїздів лікарів РПГ поліпшення стану хворого досягнуте в 51,4 % випадків, неповний ефект відзначений у 34,4 %, відсутність ефекту - у 2,9 %, погіршення стану - у 5,8 % і смерть - у 0,5 % випадків. Причиною смертельних випадків були ІХС і ГПМК. Привертає увагу те, що 13,8 % гірників померли ще до прибуття медичних працівників. Це були гірники основних підземних професій, які померли на робочому місці. Причинами цього є несвоєчасна і недостатня ефективність невідкладної допомоги, а також несвоєчасний виклик медичної бригади ДВГРС.
Викладене потребує удосконалення якості надання допомоги гірникам, а також вивчення стану серцево-судинної системи у них при доборі на роботу.
Оцінка якості діагностики серцево-судинних захворювань у гірників вугільних шахт. Результати експертної оцінки даних попередніх медоглядів свідчать про те, що відсоток активного виявлення осіб із серцево-судинною патологією не перевищує 3 %. В той час, як результати вивчення інформації, отриманої з тих же карт попередніх медичних оглядів осіб, уже визнаних придатними до роботи в шахті, свідчать про наявність у них більш значної частоти серцево-судинної патології. Відсоток осіб із наявністю тих або інших передпатологічних і патологічних відхилень у серцево-судинній системі склав 37,4 % (підвищений АТ - 16,6 %, неспецифічні зміни на ЕКГ - 20,8 %).
При клініко-функціональному обстеженні молодих чоловіків 1 групи, які ще не працю-вали у шахті, виявлено значний відсоток передпатологічних змін у серцево-судинній системі. На біль у ділянці серця скаржилося 20,0 %. Стільки ж мали пограничний АТ. У досить значної кількості осіб було два і більше факторів ризику. Серед них переважали обтяжена спадковість - 36,0 % і шкідливі звички, такі, як систематичне вживання спиртних напоїв (63,0%) і паління (74,1 %).
На ЕКГ зареєстровані: низька амплітуда зубця Р - у 6,7 %, НБПНПГ (16,4%), високо-амплітудні зубці T (24,4 %) і R (10,7 %), змінений інтервал Q-T (17,8 %), СРРШ (9,3 %), збільшений зубець Tv1 (20,0 %).
За даними ВЕМ, не відзначено відчуття дискомфорту в ділянці серця. При ЕКГ-контролі відсутні ішемічні зсуви сегмента ST, порушення ритму серця. За рівнем фізичної працездатності серед них виділені дві підгрупи: перша (60,0 %) характеризувалася високим рівнем фізичної працездатності. Досягнута потужність навантаження у них склала 200 Вт, обсяг виконаної роботи - 7000-8000 кгм, що поєднувалося з низьким рівнем енергетичних витрат, високими показниками максимального споживання кисню (МСК) 56,5-64,3 мг/млґкг, рівнем фізичної працездатності - 27,3-43,0 кгм/(мл/хв). У другій підгрупі осіб показники ВЕМ були значно гірші: досягнута на висоті навантаження частота серцевих скорочень була нижчою за субмаксимальну, обсяг виконаної роботи менший майже в 2 рази (4050-5400 кгм), що поєднувалося з більш низькими показниками максимального споживання кисню і рівня фізичної працездатності. На ЕхоКГ середні величини, що безпосередньо вимірюються, і розрахункові показники у більшості обстежених відповідали нормі у осіб такого віку. У 36,6 % маса міокарда була збільшеною і склала в середньому (163,3±0,7) г. У 10,0 % осіб був помірно збільшений загальний холестерин (>5,2 ммоль/л).
Стан серцево-судинної системи у гірників вугільних шахт. Вивчення серцево-судинної патології у гірників у процесі періодичних медоглядів (за даними лікарів) показало, що вона складає лише 2-5 %, включаючи усі форми: ІХС - 0,8 %, АГ - 1,1 %, погранична АГ - 1,7 %, НЦД - 1,2 %. Водночас результати досліджень, отримані в процесі проведення періодичних медоглядів гірників шахт “Шахтарська-Глибока” (Шахтарськантрацит), ім.Леніна (Артемвугілля), ім. А.Ф.Засядька, ім. Свердлова (Свердловантрацит), значно відрізняються від тих, що зазначені у заключних актах. Так, частота випадків ІХС склала - 23,6%, АГ - 18,7 %, ПАГ - 29,7 % і НЦД - 52,4 %.
Клініко-функціональне обстеження гірників двох різних за віком і стажем груп (2 і 3 групи) свідчить про істотні розходження у стані їх серцево-судинної системи, що залежать не тільки від віку, але і тривалості роботи в вугільних шахтах. Так, кількість осіб, які скаржилися на біль у ділянці серця у 2-ій групі склала 7,2 %, у 3-й групі - 40,7 %. Кількість позитивних і сумнівних відповідей за питальником Роуза в 2 групі дорівнювала 16,2 %, у 3 групі – у 2,5 рази більше. Підвищений артеріальний тиск, виявлений у 25,0 % гірників 2-ї групи й у 56,3 % 3-ї групи. Серед гірників обох груп була значна кількість осіб із наявністю трьох і більше факторів ризику, серед яких превалювали такі, як артеріальна гіпертензія, обтяжена спадковість з серцево-судинних захворювань, шкідливі звички.
На ЕКГ була виявлена закономірність: частота змін різних показників і збільшення їх діагностичної значимості наростали відповідно з збільшенням стажу і віку гірників. Так, у молодих гірників 2 групи здебільшого зареєстровані неспецифічні зміни, які склали 46,4 %. Серед них найчастіше зустрічалися НБПНПГ, високоамплітудні зубці R і T, СРРШ, синдром Tv1>Tv6. Відмінною рисою 3-ї групи гірників було те, що поряд з аналогічними неспецифічними змінами у них зареєстровані в такому ж значному відсотку патологічні зміни (25,9 %). До них віднесені: гіпертрофія лівого шлуночка (13,3 %), дистрофічні зміни у серцевому м'язі (7,2 %) і різні блокади ніжок пучка Гіса (7,2 %).
При проведенні ВЕМ у гірників 2-ї групи досягнута потужність 150 Вт, обсяг виконаної роботи склав 4000 кгм, МСК - 53,7 мг/млґкг, фізична працездатність - 18 кгм/хвґкг. На ЕКГ на висоті навантаження зареєстрований підйом сегмента ST (14,2 %), його депресія (7,2 %), шлуночкові екстрасистоли (17,8 %), високоамплітудні зубці Т (7,2 %). Ці зміни були розцінені як прояви функціональних порушень. Результати ВЕМ у гірників 3-ї групи свідчили про погіршення функціонального стану серцево-судинної системи. У порівнянні з 2-ю групою вірогідно нижче (p<0,05) були потужність навантаження (124,6 Вт) і МСК (39,7 мг/млґкг). Кількість осіб, що не досягли розрахункової потужності навантаження, дорівнювалась 40,6 %, проти 18,0 % у 2-ій групі. На ЕКГ на висоті навантаження виявлена депресія сегмента ST>1 мм і тривалістю більше ніж 0,08 с (18,0 %), інверсія зубця T (3,6 %), порушення ритму серця (14,2%) у вигляді шлуночкових екстрасистол 4-ох градацій за Б. Лауном, ці зміни стали підставою для припинення проби. У 25,2 % осіб пробу зупинили через приступ стенокардії. Визначення рівня фізичної працездатності показало, що у 65,7 % гірників 2-ї групи він відповідав величинам, характерним для чоловіків такого ж віку, у 21,6 % був задовільним і у 12,7 % - поганим. У 25,2 % осіб 3-ї групи відзначений високий рівень фізичної працездатності, а у 52,3 % гірників обсяг виконаної роботи був у 3 рази нижчий, ніж у 2-ій групі. Рівень їх фізичної працездатності оцінювався як поганий і дуже поганий.
Враховуючи значну частоту порушень ритму серця, ішемічних змін на ЕКГ у гірників в процесі проведення ВЕМ для більш повної кількісної і якісної характеристики аритмій, виявлення безбольової ішемії і оцінки витривалості до професійного навантаження, 24 гірникам проведено добове холтерівське моніторування ЕКГ у виробничих умовах. У 70,8 % гірників виявлені порушення ритму серця й епізоди безбольової ішемії. ШЕ "високих" градацій, включаючи політопні, парні, ранні виявлені в поодиноких випадках. У 12,5 % гірників ШЕ мали мінливий характер. Часті монотипні ШЕ зареєстровані в 33,3 % випадків. В одного гірника діагностовано постійну форму синусової тахікардії. Число осіб із патологічно значущою депресією сегмента становило 12,5 %. Пік ектопічної активності відзначений у другій половині робочої зміни. Комплексна оцінка взаємозв'язку між показниками ВЕМ і ХМ ЕКГ при обчисленні коефіцієнта парної кореляції показала, що ішемічні зміни сегмента ST, зареєстровані при ВЕМ, тісно корелюють з тими ж показниками, отриманими в процесі ХМ ЕКГ у підземних умовах безпосередньо в процесі виконання робочих операцій (r=+0,9, р<0,001). ШЕ, зареєстровані при ВЕМ, тісно корелюють із частотою ШЕ на 1000 R-R, виявлених при ХМ ЕКГ (r=+0,57, р<0,05).
За даними ЕхоКГ, у молодих гірників із невеликим стажем роботи виявлені збільшена маса міокарда, стовщення міжшлуночкової перегородки (1,2 мм) і задньої стінки лівого шлуночка (1,1 мм). Загальна кількість цих змін склала 40,7 %. За сукупністю ознак більшість із них (33,4 %) віднесено до фізіологічної (робочої) гіпертрофії і лише у 7,6 % випадків - до патологічної. При цьому гіпертрофія поєднувалась зі збільшенням таких показників, як діаметр лівого передсердя, КДР, КДО, КСО, а клінічно проявлялась ГХ. У 3-й групі значна кількість гірників також мала збільшені об'ємні показники: КСО, КДО, УО, які клінічно супроводжувалися різними формами серцево-судинної патології (ІХС, АГ). Зросла і кількість осіб із патологічно значущою збільшеною масою міокарда: у 25,6 % - вона була розцінена як помірна гіпертрофія, у 18,2 % - як значна. Усі гірники з помірною гіпертрофією страждали АГ або ПАГ.
Показники ліпідного обміну у 85,2 % гірників 2-ї групи були в межах норми. 14,8 % мали помірно підвищений загальний холестерін (>6,2 ммоль/л). У одного гірника цієї групи він супроводжувався підвищенням фракції бета-ліпопротеїдів. У 3-й групі підвищений загальний холестерін мали 18,5 % гірників (>6,6 ммоль/л), який поєднувався з підвищенням фракції бета-ліпопротеїдів. Слід зауважити, що ці зміни супроводжувалися зниженням пероксидазної активності крові, а рівень малонового діальдегіду був підвищений у 1,5 рази.
Визначення ступеня індивідуального ризику розвитку серцево-судинних захворювань у гірників. Вивчення ролі виробничих чинників у формуванні серцево-судинних захворювань у гірників показало, що вони істотно впливають на розвиток і перебіг серцево-судинних захворювань. Була виявлена закономірність: чим старша за віком і підземним стажем група, тим більшу роль відіграють виробничі чинники на формування серцево-судинної патології. При виключенні домінуючого впливу стажу й віку шляхом розбивки всіх гірників на групи згідно з віком і стажем роботи (1 група - вік менше 35 років, підземний стаж 1-7 років; 2 група - вік менше 35 років, підземний стаж 8 і більше років; 3 група - вік 35-44 роки, підземний стаж 11 і менше років; 4 група - вік 35-44 роки, підземний стаж 12-16 років; 5 група - вік 35-44 роки, підземний стаж 17 і більше років; 6 група - вік 45 і більше років, підземний стаж 1-24 роки; 7 група - вік 45 і більше років, підземний стаж 25 і більше років), була встановлена закономірність, яка виявилась у тому, що в молодих (вік до 35 років), з малим стажем роботи (підземний стаж менше 10 років) гірників найбільш тісний зв'язок з серцево-судинними захворюваннями має фактор “обтяженої спадковості”. Він серед факторів ризику становить 40-60 %. Друге, а в окремих групах і перше місце, займає індекс Кетле - 10-30 %. Виробничі чинники займають 3 місце і складають 10-20 % і 4 місце (< 10 %) належить “іншим” ФР. У гірників старших вікових груп паралельно зі збільшенням підземного стажу зростає і вагомість професійно-виробничих чинників. Їхня питома вага в старшій за віком і стажем групі (вік і 45 років, підземний стаж і 25 років) досягає 50-55 %, відтісняючи на другий план інші фактори. Важливо зазначити, що зі збільшенням віку і підземного стажу не тільки збільшується питома вага сумарної частки “фракції виробничого чинника ризику” серед усіх чинників ризику, але і змінюється її структура, тобто значущість її складових компонент. Для кожної групи виділені найбільш суттєві виробничі чинники ризику. Так, у гірників з малим підземним стажем встановлений більш тісний зв'язок розвитку серцево-судинних захворювань із температурою повітря робочої зони і його відносною вологістю. Зі збільшенням виробничого стажу ці фактори поступаються першим місцем важкості праці і її складовим (кут нахилу, товщина пласта, глибина горизонту). Використовуючи результати регресійного аналізу маємо можливість оцінити ступінь ризику розвитку їх для будь-якої за віком і стажем групи за допомогою розроблених рівнянь регресії. Так, для групи гірників основних підземних професій у віці до 35 років із підземним стажем 1-7 років ступінь ризику обчислюється в такий спосіб:
Ризик = 0,03 + 0,15 ґ "ГХ у матері" + 0,08 ґ "глибина горизонту 1001 м" + 0,08 ґ "товщина пласта Ј 90 см" + 0,19 ґ "індекс Кетле і 29",
де фактори ризику приймають значення "1", якщо вони є, і "0" - якщо відсутні.
Так, при наявності в гірника усіх факторів ризику, що входять до рівняння регресії, ризик розвитку у нього серцево-судинного захворювання буде дорівнювати: Ризик = 0,03 + 0,15ґ1 + 0,08ґ1+ 0,08ґ1 + 0,19ґ1 = 0,53.
Тут ризик визначений у частках від 1 (одиниці). Щоб одержати ризик у відсотках, необхідно отримане значення помножити на 100 %, тобто у нашому прикладі: Ризик = 0,53ґ100 % = 53 %. Аналогічно обчислюється ступінь ризику розвитку серцево-судинних захворювань для інших за віком і стажем груп гірників. На підставі рівнянь регресії й аналізу результатів класифікації розроблені критерії прогнозування розвитку серцево-судинних захворювань у гірників. Ними стали інтервали ступеня ризику, які обчислюються за рівнянням регресії. Запропоновано 5 ступенів ризику розвитку серцево-судинних захворювань: 1) мінімальний; 2) помірний; 3) підвищений; 4) високий; 5) дуже високий.
Відповідно до них були визначені такі критерії розвитку серцево-судинних захворювань для різних за віком і стажем груп гірників:
1 група - ризик<0,3 - мінімальний; ризик і 0,3-помірний.
2 група - ризик<0,4 - помірний; ризик=0,4-0,49-підвищений;ризик і 0,5-високий.
3 група - ризик<0,4 - помірний; ризик=0,4-0,49-підвищений;ризик і 0,5-високий.
4 група - ризик<0,4 - помірний; ризик=0,4-0,59-підвищений;ризик і 0,6-високий.
5 група - ризик<0,4 - помірний; ризик=0,4-0,49-підвищений; ризик і 0,5-0,59 високий; ризик і 0,6-дуже високий.
6 група - ризик<0,5 - помірний; ризик=0,5-0,79 - підвищений; ризик і 0,8-0,89-високий; ризик і 0,9 - дуже високий.
7 група - ризик<0,5 - помірний; ризик=0,5-0,59 - підвищений; ризик і 0,6-0,79 -високий; ризик і 0,8 - дуже високий.
Система заходів попередження раптових серцево-судинних захворювань у гірників. На основі систематизації матеріалів досліджень, аналізу існуючої системи організації медичної допомоги робітникам підприємств вугільної промисловості й узагальнення наукової літератури розроблена система заходів попередження розвитку раптових ускладнень серцево-судинних захворювань у гірників. Суть її полягає у поліпшенні виявлення серцево-судинної патології на ранніх стадіях, недопущенні і максимальному попередженні їх подальшого розвитку й підвищенні ефективності невідкладної допомоги при гострих кардіологічних станах.
Підвищення якості діагностики серцево-судинних захворювань у гірників передбачає удосконалення методики проведення попередніх і періодичних оглядів. Це досягається сукупністю доступних методів: використанням більш інформативних методичних прийомів, показників і критеріїв, які дозволяють поліпшити діагностику серцево-судинних захворювань; застосовувати більш жорсткі критерії оцінки медичної і професійної придатності, останнє дозволяє реалізувати принцип індивідуального медичного добору і динамічного контролю за станом здоров'я гірників з урахуванням ступеня ризику розвитку і прогресування серцево-судинного захворювання. Впровадження у практику роботи лікувальних закладів, що обслуговують
