ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

СТЕПАНОВА Наталя Михайлівна

УДК 616.611-002-085+577.158.1

обгрунтування та ефективність системної

ензимної і сінглетно-кисневої терапії

У ХВОРИХ НА системний червоний вовчак

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному універси-теті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ігнатенко Григорій Анатолійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики – сімейної медицини

доктор медичних наук, доцент Бурмак Юрій Григорович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, доцент кафедри внутрішніх хвороб факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Національний медичний університет ім. --О.О. -Бого-мольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутріш-ніх хвороб № 1, м. Київ

Захист відбудеться “30” листопада 2001 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м.Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1; тел. 54-85-57).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий “28 “жовтня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

Загальна характеристика роботи

Системний червоний вовчак (СЧВ) належить до дифузних хвороб сполучної тканини з ушкодженням багатьох органів внаслідок генетично обумовленої недосконалості імунорегуля-торних процесів [Коваленко В.М. та інш., 2000; Пасієшвілі Л.М. та інш., 2001; Ehrenstein M.R., 2000]. Частота СЧВ у популяції, в залежності від людської раси, складає до 30-250 випадків на 100000 населення за рік [Іванова М.М., Тареєва І.Є. та інш., 2001; Abraham M.A. et al., 2000]. Останнім часом в Україні спостерігається зростання кількості хворих з системни-ми захворюваннями сполучної тканини, в тому числі СЧВ [Дзяк Г.В. та інш., 1999; Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2001].

Актуальність проблеми. Ефективність лікування СЧВ почасти залишається незадовільною, прогноз несприятливим [Ганджа І.М. та інш., 1996; Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., 1998; Зборовський О.Б., Гонтар І.П., 2001 ], а кожне загострення СЧВ погрожує розвитком тяжких ускладнень [Колесник М.О. та інш., 2000; Насонов Є.Л. та інш., 2000; Козлова Л.К. та інш., 2001; Самойленко Л.Є. та інш., 2001].

У цей час в Україні при комплексному лікуванні хворих ревматичного і нефрологічного профілю використовуються поліферментні суміші (вобензим, флогензим), яким властива протизапальна, імунокорегуюча, антиоксидантна, антиагрегантна, гіполіпідемічна і протинабрякова дія [Кузьміна Г.П., 1999; Коваленко В.М. та інш., 2000; Синяченко О.В. та інш., 2000]. З активацією метаболізму макрофагів, нормалізацією потенціалу клітинних мембран, відновленням антиоксидантного стану організму, поліпшенням тканинного дихання, стимуляцією регенеративних процесів, зниженням активності запальних явищ, нормалізацією реологічних властивостей крові, відновленням легеневих функцій, імунокорекцією пов’язаний ефект сінглетно-кисневої терапії (СКТ), котра за останні роки знайшла своє застосування в нашій країні [Владимиров А.А. та інш., 2000; Волошин О.І. та інш., 2000; Думка М.Р., 2000; Ковальчук Л.Я. та інш., 2000]. СКТ успішно застосовується у разі аутоімунних захворювань [Синяченко О.В. та інш., 2001]. Можна висловити гіпотезу, відповідно до якої проведення системної ензимної терапії і СКТ у хворих на СЧВ сприятиме підвищенню загальної ефектив-ності лікування захворювання, поліпшенню стану нирок і легень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася згідно з основним планом НДР Донецького держав-ного медичного університету і є фрагментом конкурсних комплекс-них тем МОЗ України “Вивчити стан динамічного поверхневого натягу біологічних рідин у здорових людей і хворих з різними захворюваннями терапевтичного профілю” (№ 0197V002098) та “Виявити взаємозв’язок порушень імунітету і пуринового обміну у хворих на системний червоний вовчак, розробити методи корекції” (№0196V021509).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищення ефективності лікувальних заходів при СЧВ. У зв’язку з цим було поставлено такі задачі:

1. Оцінити загальну ефективність патогенетичної терапії хворих на СЧВ з використанням поліферментної суміші вобензим і сінглетного кисню в залежності від статі, віку, тривалості захворювання, характеру перебігу, активності і клініко-лабораторних ознак патологічного процесу.

2. Визначити міру впливу системної ензимної терапії та СКТ на клінічні прояви гломерулонефриту, пневмоніту та інших вісцеритів у хворих на СЧВ.

3. Порівняти вплив вобензимотерапії і загальновизнаного лікування СЧВ на лабораторні ознаки вовчакового нефриту (рівні протеїнурії, еритроцитурії, фібронектинурії, ?2-мікроглобулінурії) і показники функції нирок (кліренси креатиніну, сечовини, сечової кислоти, калію, натрію, магнію, хлору, кальцію, фосфору).

4. Вивчити вплив системної ензимотерапії на фізико-хімічний стан сечі у хворих на вовчаковий гломерулонефрит (ВГН) за даними динамічної міжфазної тензіометрії.

5. Установити динаміку показників малого кола кровообігу у хворих на СЧВ з ураженням легень під впливом СКТ і традиційного патогенетичного лікування захворювання.

6. Дослідити стан легеневого сурфактанту у хворих на вовчаковий пневмоніт за допомогою адсорбційної тензіореометрії конденсату вологи видихуваного повітря (КВВП) і впливання на ці параметри СКТ.

Об’єкт дослідження – хворі з різним клініко-лабораторним перебігом СЧВ і здорові люди (контроль).

Предмет дослідження – загальна ефективність загальновизна-ного патогенетичного лікування СЧВ і застосування поліфер-ментної суміші вобензим та сінглетного кисню, ефективність системної ензимотерапії ВГН і СКТ вовчакового пневмоніту.

Методи дослідження – загальноклінічні (розпитування, фізичне обстеження), клінічні лабораторні (аналізи крові, сечі, проба Нечипоренка, визначення ЛЄ-клітин у крові), біохімічні (рівні загального білка і його фракцій, холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої, низької і дуже низької густини в крові, креатиніну, сечовини, сечової кислоти та неорганічних електролітів у крові й сечі з підрахуванням їх кліренсів), імунологічні (визначення циркулюючих імунних комплексів та імуноглобулінів у крові), імуноферментні (дослідження фібронектину і ?2-мікроглобуліну в сечі, антитіл до нативної дезоксирибонуклеїнової кислоти в сироватці), фізико-хімічні (параметри динамічної міжфазної тензіометрії КВВП), інструментальні (ехокардіографія, пневмота-хографія), статистичні (одно- і багатофакторний дисперсійний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено вплив системної ензимотерапії на клініко-лабораторні ознаки ВГН (наявність нефротичного синдрому, макрогематурії, артеріальної гіпертензії, ниркової недостатності, протеїнурії, еритроцитурії, фібронектинурії, ?2-мікрогло-булінурії), оцінено впливання поліферментної суміші вобензим на азото- та електролітовидільну функцію нирок і динамічний поверхневий натяг (ПН) сечі. Вперше визначено вплив СКТ на показники гемодинаміки малого кола кровообігу у хворих на СЧВ (розміри правого шлуночка, тиск у легеневій артерії, загальний легеневий судинний опір) і фізико-хімічні параметри КВВП (ПН, в’язкоеластичність, релаксація). За темою дисертації одержано патент на винахід “Спосіб стимуляції функціональної актив-ності Т-лімфо-цитів” та посвідчення на дві раціоналізаторські пропозиції.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтовано застосування системної ензимної терапії при ВГН і СКТ при вовчаковому пневмоніті, розроблено їх схеми лікування і дози. Установлено чинники, що впливають на ефективність даних методів лікування СЧВ, визначено показання до використання поліферментної суміші вобензим та сінглетного кисню у такої категорії хворих. Доведено доцільність міжфазної тензіореометрії сечі і КВВП для контролю за ефективністю системної ензимної і СКТ при СЧВ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику лікувальних установ Донецької області (узагальнений акт впровадження обласного управління охорони здоров’я), Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання, Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України (м.Донецьк), Луганської і Харківської обласної клінічної лікарень, а також у педагогічний процес двох медичних вузів.

Особистий внесок пошукувача. Внесок автора в одержані резуль-тати досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих на СЧВ, обгрунтуванні системної ензимотерапії та СКТ у хворих на ВГН і вовчаковий пневмоніт, розробці схем ліку-вання, виявленні побічних дій і протипоказань до їх призна-чення. Пошукувач самостійно провела аналіз одержаних даних, ста-тис-тичну обробку результатів і впровадила їх в практику. Дисертант--кою не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної терапії, факультетської терапії і міжнародного медичного фізико-хімічного центру Донецького державного медичного університету (квітень, 2001 р.). Основні положення дисертаційної роботи обговорені на наукових конференціях молодих учених і фахівців (Донецьк, 2000), засіданні Донецького обласного товариства терапевтів ім. В.П. Образцова (Донецьк, 2000), Українській науково-практичній конференції “Ефективність valkion-терапії у клінічній практиці” (Київ, 2000), міжнародному науковому симпозіумі “Surface Science in Medicine and Biology” (Донецьк, 2000), III конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових робіт, серед яких 2 розділи в книзі, 9 журнальних статей, 1 патент на винахід, 5 робіт у збірниках наукових праць; 1 – в матеріалах наукових форумів, 4 роботи надруковані у спеціаль-них виданнях, визнаних ВАК України, виконані пошукувачем самостійно.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 144 сторінках тексту і вона складається зі вступу, 5 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, котрий містить 224 найменування (117 кирилицею і 107 латиницею), а також додатку. Роботу ілюстровано 47 таблицями і 10 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Під наглядом перебувало 86 хворих на СЧВ у віці від 15 до 55 років (в середньому 34,2±1,39 років). Число обстежених склали 7 (8,1%) чоловіків і 79 (91,9%) жінок, котрі за віком виявилися майже однаковими (?2=2,30, р=0,680), хоча старше 50 років було 13 (16,5%) жінок і жодного чоловіка. Не відрізнявся і середній вік хворих (kS=1,16, р=0,247, kF=0,99, p=0,427).

Тривалість захворювання в обстежених хворих складала від 6 місяців до 26 років (в середньому 6,7±0,69 років), причому у жінок вона виявилась вдвічі більшою (kS=3,42, р=0,001, kF=12,40, p=0,007).

За характером перебігу СЧВ і ступенем активності захворювання чоловіча і жіноча групи були майже однотипними (відповідно ??=0,24, р=0,889; ??=0,49, р=0,782).

У чоловічій групі частіше виявляли міозит і міалгії (відповідно у 71,4% і 21,5%, ??=8,41, р=0,004). Специфічність цієї ознаки для чоловіків склала 76,9%, а для жінок – 23,1%, в свою чергу відносна значущість – відповідно 42,2% і 1,2%. При оцінці частоти вісцеритів у хворих на СЧВ різної статі виявилося, що пневмоніт розкрито у 100,0% чоловіків і лише у 32,9% жінок (??=12,20, р<0,001), гепатит – відповідно у 71,4% і 21,5% (??=8,41, р=0,004). Якщо відносна значущість таких ознак СЧВ, як пневмоніт і гепатит у чоловіків групі склала 56,7% і 42,2%, то в жінок – відповідно 2,0% і 1,2%. За частотою розвитку нефриту, міокардиту, ендокардиту, перикардиту, плевриту і спленомегалії чоловіча і жіноча групи між собою не відрізнялися. До того ж вони були майже однакові за частотою виявлення лейкопенії (??=0,13, р=0,715), анемії (??=0,20, р=0,652), тромбоцитопенії (??=0,02, р=0,882), гіпер-?-глобулінемії (??=0,78, р=0,377), ЛЕ-клітин (??=1,29, р=0,256), антитіл до н-ДНК (??=1,24, р=0,266). ЦІК (??=0,19, р=0,666).

Для ВГН у чоловіків не була характерна макрогематурія, в той час як відносна значимість цієї ознаки СЧВ у жінок склала 6,3% (??=0,47, р=0,493). Чоловіча і жіноча групи обстежених хворих мало відрізнялися між собою за наявністю чи відсутністю нефротичного синдрому (??=0,09, р=0,759), артеріальної гіпертензії (??=0,38, р=0,536) і хронічної ниркової недостатності (ХНН) (??=1,71, р=0,190).

Для вивчення у крові рівнів загального білка і його фракції, холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої, низької і дуже низької густини, в крові і сечі концентрацій небілкових азотистих продуктів (креатиніну, сечової кислоти) і неорганічних електролітів (натрію, калію, кальцію, магнію, хлору, фосфору) з підрахунком їх кліренсів, вмісту фібронектину і ?2-мікро-глобуліну в сечі, титрів антитіл до н-ДНК застосовували апарати “Cone-Progress-Plus” (Фінляндія) і “Conе-Specific”(Фінляндія), “Sanofi” (Франція).

З метою визначення фізико-хімічних параметрів біологічних рідин на межах “рідина-газ” або “рідина-рідина” було використано метод висячої краплі, який покладено в основу апарату “ADSA-Toronto” (Канада). При цьому оцінювались реологічні властивості КВВП, що складаються з еластичної частини (що визначається тільки зворотними процесами в моно шарі) і в’язкої (пов’язаною з втратою енергії внаслідок релаксаційних процесів на межі поділу або поблизу міжфазної межі). Використовувалася швидка стресорна деформація розширення поверхні (при t=12000 сек) з визначенням модуля в’язкоеластичності (ВЕ). Після розширення краплі ПН КВВП повільно релаксував, тобто повертався до свого початкового значення. Час релаксації (ЧР) характеризував здатність моношару відновлювати початковий стан (відображав кінетику адсорбції з розчину і процеси перебудови станів адсорбційних молекул в умовах майже рівноважного моношару).

Дослідження динамічного ПН сечі проведено за допомогою адсорбційного тензіометра “MPT2-Lauda” (Німеччина). Результати ПН подавалися у вигляді тензіограм – кривих залежності ПН від часу (t), на яких комп’ютер визначав точки, що відповідали t=0,01 сек (ПН1), t=1 сек (ПН2) і t?? (ПН3) – рівновагомий (статич-ний) ПН.

За допомогою ехокардіографа “Hewlett Packard” (США) визначили такі показники: кінцевий діастолічний розмір правого шлуночка (КДРпш), товщину передньої стінки правого шлуночка в діастолу (ТПСпш), систолічний тиск у легеневій артерії (СТла), діастолічний тиск у легеневій артерії (ДТла), загальний легеневий судинний опір (ЗЛСО), час укорочення кровотоку в легеневій артерії (Чла), що давало змогу оцінювати гемодинаміку малого кола кровообігу.

Результати фізико-хімічного дослідження КВВП порівнювали з показниками об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ), одержаними за допомогою пневмотахографа “Pneumoscreen-II-Jaeger” (Німеччина).

В якості контролю біохімічні показники в крові, параметри гемодинаміки малого кола кровообігу і бронхіальну прохідність вивчено у 15 практично здорових людей віком від 16 до 59 років, а фізико-хімічні параметри КВВП – у 31 особи (6 чоловіків і 25 жінок віком від 15 до 59 років).

Статистичну обробку одержаних результатів досліджень проведено на персональному комп’ютері за допомогою одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм “Microsoft Excel”, “STADIA.6.1/prof” і “statistica”). Оцінювали середні значення показників (М), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (kS), Фішера (kF), Хі-квадрат (??) і Крускал-Уолліса (kKU), вірогідність статистичних показників (р).

Отримані результати та їх обговорення. Серед хворих, котрі перебували під наглядом, 81% в клініці одержував глюкокортикоїдні гормони, 40% – імунодепресанти цитотоксичної дії, 34% – НПЗП (переважно інгібітори циклооксигенази-2), 27% – СКТ, 19% – системну ензимотерапію вобензимом, 16% – антиагреганти, 12% – антикоагулянти, 6% – амінохіноліни. Вобензим застосовували в початковій дозі 15-24 др/добу. СКТ здійснювали за допомогою апарату “Valkion-Polyvalk AB” (Швеція). На протязі 20 днів призначали вживання активованої води та інгаляції активованим повітрям (щодня двічі на добу). Об’єм води поступово збільшували від 100 до 200 мл, а час інгаляцій від 3 до 15 хвилин. У разі нефротичного синдрому активовану воду не застосовували, а при стійкому підвищенні артеріального тиску, з-поміж інших гіпотензивних засобів через день додатково використовували салуретики.

Ефективність проведених лікувальних заходів оцінювали через 3-11 тижнів. У 2% хворих констатовано погіршення перебігу захворювання, у 13% – без змін, у 70% – поліпшення, у 15% – значне поліпшення. Під “значним покращанням” розуміли зменшення активності патологічного процесу на два ступені, зникнення нефротичного синдрому, макрогематурії і серозитів, зменшення (на порядок і більше) протеїнурії, відновлення показників геодинаміки малого кола кровообігу і бронхо-про-хід-ності, поліпшення функції нирок і серця, нормалізацію темпе-ратури тіла, артеріального тиску і лабораторних показників крові.

На тлі проведеного лікування лихоманка зменшилася або зовсім зникла в 94% від загальної кількості хворих, артрит чи артралгії – у 88%, міозит чи міалгії – у 95%, еритема – у 67%, капілярити – у 86%, лімфаденопатія – у 47%, синдром Рейно – у 35%, алопеція – у 33%, виразковий стоматит – у 100%, ознаки нефриту – у 30%, міокардиту – у 36%, ендокардиту – у 37%, перикардиту – у 70%, пневмоніту – у 49%, плевриту – у 79%, гепатиту – у 64%, спленомегалії – у 67%, церебрального васкуліту – у 67%. В процесі терапії лейкопенія зникла у 30% обстежених пацієнтів, анемія – у 25%, тромбоцитопенія – у 50%, гіпер-g-глобулінемія – у 42%, ЛЕ-клітини в крові – у 75%, анти-н-ДНК – у 74%, ЦІК – у 82%.

На загальну ефективність лікування хворих на СЧВ не впливали стать обстежаних пацієнтів (kKU=0,1, p=0,727), їх вік (kKU=4,2, p=0,124), тривалість захворювання (kKU=3,3, p=0,195), перебіг СЧВ (kKU=3,4, p=0,813), ступінь активності патологічного процесу (kKU=3,4, p=0,180).

Хворих методом випадкової вибірки поділено на 3 групи. До 1-ої групи увійшли 47 пацієнтів, котрі одержували загальновизнану терапію СЧВ без вобензиму і СКТ, до 2-ої – 16 осіб, відносно яких у комплексному лікуванні використали поліферментні суміші, до 3-ої (23 хворих), котрим проведено СКТ. За статтю не відрізнялися між собою як 1-а–2-а групи (??=1,36, р=0,243), 1-а–3-я (??=1,80, р=0,180), так і 2-а–3-я (??=0, р=0,960). Ці порівнювані групи були також аналогічні між собою і за віком (відповідно ??=3,59, р=0,464; ??=0,08, р=0,999; ??=2,65, р=0,618), тривалістю хвороби (відповідно ??=0,05, р=0,975; ??=0,23, р=0,891; ??=0,06, р=0,970), характером перебігу СЧВ (відповідно ??=0,50, р=0,777; ??=0,11, р=0,948; ??=0,73, р=0,695) і активністю патологічного процесу (відповідно ??=0,06, р=0,970; ??=0,01, р=0,995; ??=0,09, р=0,957). Виділені групи хворих на СЧВ були однаковими за клінічними ознаками захворювання: критерії ?? складали від 0 (р=0,960-0,986) відносно суглобового і м’язового синдромів до 1,27 (р=0,260) відносно виразкового стоматиту при порівнянні 1-ої і 2-ої груп. Обстежені групи мало відрізнялися наявністю тих чи інших вісцеритів. В порівнянні з 1-ою і 2-ою групами можна відмітити більш часту діагностику в 3-ій групі міокардиту (відповідно у 51,1%, 56,3% і 73,9% обстежених, ??=3,32, р=0,068 і ??=1,32, р=0,250) . Крім того, у 2-ій групі трохи частіше мав місце церебральний васкуліт (відповідно у 14,9%, 31,3% і 13,0% обстежених, ??=2,07, р=0,150 і ??=1,92, р=0,166). За характером лабораторних ознак СЧВ групи були абсолютно рівнозначними.

Лише серед хворих 1-ої групи констатовано погіршення перебігу захворювання (у 4%). В свою чергу значне поліпшення помічено у 9% хворих 1-ої групи, 25% 2-ої і 22% 3-ої. В цілому, розбіжності щодо ефективності лікувальних заходів в усіх аналізованих групах були недостовірні, складаючи ??=3,45, р=0,327 (1-а–2-а групи), ??=2,96, р=0,397 (1-а–3-я), ??=0,196, р=0,907 (2-а–3-я).

На тлі лікування еритема шкіри зникла або значно змен-шилася у 80% хворих 2-ої групи і тільки у 57% і 64% 1-ої і 3-ої (відповідно ??=0,83, р=0,361 і ??=0,39, р=0,531), лімфаденопатія – у 66,7%, 42% і 44% (відповідно ??=0,38, р=0,537 і ??=0,27, р=0,604), синдром Рейно – у 17%, 100% і 40% (відповідно ??=2,27, р=0,132 і ??=1,55, р=0,214). Значить, констатовано деяке поліпшення перебігу СЧВ на тлі вобензиму, хоча результати ці виявилися недостовірними.

Перебіг міокардиту, ендокардиту, перикардиту, плевриту, гепатиту, спленомегалії і церебрального васкуліту серед пацієнтів окремих груп був приблизно однаковим. Звертала на себе увагу динаміка ознак нефриту і пневмоніту. Так, у хворих 1-ої групи поліпшення з боку нирок констатовано у 13% обстежених, у той час у 2-ій і 3-ій – відповідно у 77% і 39%. Аналогічні позитивні результати лікування пневмоніту зафіксовано відповідно у 24%, 40% і 91% хворих. В результаті порівняння динаміки ниркового синдрому в 1-ій і 2-ій групах критерій ?? склав 4,14 (р=0,042), а легеневого синдрому в 1-ій і 3-ій групах – ??=4,73 (р=0,030). При порівняльній оцінці цих показників між 2-ою і 3-ою групами такі критерії виявилися недостовірними (відповідно ??=1,01, р=0,314 і ??=2,55, р=0,110). Можна було констатувати чіткий позитивний вплив системної ензимної терапії на перебіг ВГН, а СКТ – на ознаки пневмоніту.

Характер лікувальних заходів (фактично використання вобензиму і синглетного кисню) не мав істотного впливу на розвиток лейкопенії, анемії, тромбоцитопенії, гіпер-?-глобулінемії, наявність вовчакових клітин, антитіл до нативної ДНК і рівень циркулюючих імунних комплексів.

З метою аналізу ефективності системної ензимотерапії на перебіг ВГН, 69 хворих на СЧВ з ураженням нирок поділили на дві групи. 1-у (основну А) склали 13 осіб, які в комплексному лікуванні одержували вобензим, а 2-у (контрольну А) – 56 пацієнтів, котрим лікування поліферментною сумішшю не проводили. Обидві групи хворих не відрізнялися між собою за статтю (??=0,01, р=0,945), віком (??=0,74, р=0,947), тривалістю захворювання (??=0,05, р=0,978), характером перебігу СЧВ (??=0,50, р=0,780), активністю патологічного процесу (??=0,20, р=0,905), наявністю нефротичного синдрому (??=0,20, р=0,992), макрогематурії (??=0,01, р=0,945), артеріальної гіпертензії (??=0,06, р=0,803), ознаками ХНН (??=0,36, р=0,549), методами лікування: критерій ?? складав від 0,01 (р=0,921) до 0,60 (р=0,439).

В процесі лікування нефротичний синдром, макрогематурія та артеріальна гіпертензія зникли відповідно у 50%, 60% і 47% хворих, ознаки ХНН зникали або зменшилися у 13%. При цьому таку позитивну динаміку зафіксовано відповідно у 100% хворих 1-ої групи і 39% 2-ої (??=1,71, р=0,190), 100% і 50% (??=0,47, р=0,494), 50% і 46% (??=0,01, р=0,929), 43% і 4,0% (??=0,57, р=0,448).

Ефективність лікування ВГН не залежала від статі хворих (kKU=2,5, р=0,115), але на неї суттєво впливали вік пацієнтів (kKU=32,1, р<0,001), тривалість захворювання (kKU=47,1, р<0,001), характер перебігу СЧВ (kKU=23,0, р<0,001), ступінь активності патологічного процесу (kKU=16,6, р<0,001), наявність артеріальної гіпертензії і нефротичного синдрому (відповідно kKU=7,9, р=0,019 і kKU=13,1, р=0,001).

Установлено достовірний зворотний кореляційний зв’язок між ефектив-ністю лікування ВГН і початковими вихідними показниками систолічного (r=-0,398, р=0,003) і діастолічного артеріального тиску (r=-0,436, р=0,001), загального периферичного судинного опору (r=-0,436, р=0,001), добової протеїнурії (r=-0,397, р=0,003), рівнів еритроцитурії (r=-0,380, р=0,04), фібронектинурії (r=-0,336, р=0,011), креатинінемії (r=-0,491, р<0,001) і клубочкової фільтрації (r=-0,345, р=0,009). Від параметрів лімфоцитурії і ?2-мікро-глобулінурії результати лікування не залежали (відповідно r=-0,193, р=0,151; r=-0,128, р=0,650).

На показники фібронектинурії лікування як у 1-ій, так і в 2-ій групі істотного впливу не виявлено. Так, в основній групі на момент надходження хворих у клініку рівень фібронектину в сечі складав 0,55±0,037 мкг/мл, тоді як на кінець спостереження – 0,47±0,028 мкг/мл (р>0,05), а в контрольній групі – відповідно 0,53±0,019 мкг/мл і 0,50±0,027 мкг/мл (р>0,05). В той же час, незалежно від проведених терапевтичних заходів, показники лімфоцитурії в обох групах достовірно знижувалися (відповідно 2,7±0,24?103 кл/мл і 1,3±0,11??103 кл/мл, 2,6±0,15??103 кл/мл і 1,9±0,18??103 кл/мл).

Лише використання в комплексному лікуванні вобензиму значно впливало на показники еритроцитурії і ??-мікро-глобулінурії. Якщо у хворих контрольної групи рівень еритроцитів у сечі до і після лікування відповідно складав 4,6±0,37??103 кл/мл і 3,7±0,41??103 кл/мл (р>0,05), то в основній групі – 4,9±0,62??103 кл/мл і 1,2±0,15??103 кл/мл (р<0,001), а ?2-мікро-глобуліну – відповідно 0,06±0,003 мг/л і 0,05±0,005 мг/л (р>0,05), 0,06±0,005 мг/л і 0,04±0,002 мг/л (р<0,01).

Як в основній, так і в контрольній групі тільки вихідні показники кліренсу магнію не відрізнялися від таких у здорових людей. Решта параметрів кліренсо-вих тестів була достовірно знижена. Незалежно від проведеної терапії, на кінець лікування помічено відновлення кліренсів сечової кислоти (в 1-ій групі з 8,8±0,66 мл/хв до 10,1±0,67 мл/хв, а в 2-ій групі – з 8,6±0,50 мл/хв до 10,3±0,72 мл/хв) і хлору (відповідно з 2,9±0,35 мл/хв до 4,0±0,26 мл/хв і з 3,1±0,10 мл/хв до 4,1±0,15 мл/хв). На показники кліренсу натрію лікування в 1-ій і 2-ій групах не впливали (відповідно в основній групі показники дорів-ню-вали 1,6±0,12 мл/хв у момент госпіталізації хворих і 1,9±0,32 мл/хв на кі-нець спостереження, а в контрольній групі – 1,6±0,09 мл/хв і 1,7±0,14 мл/хв).

Тільки у хворих на тлі системної ензимотерапії спостеріга-лося достовірне зниження кліренсів креатиніну (відповідно 83,4±7,09 мл/хв і 110,2±8,10 мл/хв), сечовини (42,9±0,37 мл/хв і 60,7±0,64 мл/хв), калію (9,7±0,85 мл/хв і 16,5±1,53 мл/хв) та фосфору (12,3±1,94 мл/хв і 25,8±2,25 мл/хв). Якщо перші три тести під кінець лікування залишалися все ще зниженими, то останній уже не відрізнявся від значень у контролі. Щодо кліренсу кальцію, то він, навпаки, мало змінювався в основній групі (р>0,05), складаючи 1,9±0,26 мл/хв до і 2,3±0,43 мл/хв після лікування (в контрольній групі відповідно 2,0±0,17 мл/хв і 3,3±0,20 мл/хв, р<0,01).

Показники ПН1, ПН2 і ПН3 сечі у здорових людей відповідно склали 69,5±0,32 мН/м, 66,3±0,53 мН/м і 59,7±0,67 мН/м. При ВГН параметри рівновагомого ПН майже не змінювалися, а ПН в ділян-ці коротких і середніх часів існування поверхні достовірно підвищу-ва-лися. На кінець спостереження за хворими 1-ої групи конста-товано цілковите відновлення показників динамічної міжфазної тензіометрії сечі, тоді як у 2-ій групі воно не відбувалося. В основній групі ПН при t=0,01 с до лікування складав 73,3±0,78 мН/м, а після – 70,2±0,55 мН/м (р<0,05), тоді як у контрольній групі – відповідно 73,1±0,24 мН/м і 73,0±0,27 мН/м (р>0,05). В свою чергу, в основній групі ПН сечі при t=1 с до і після лікування становив 70,7±0,95 мН/м і 66,8±0,62 мН/м, а в контрольній – 70,4±0,37 мН/м і 70,1±0,41 мН/м (р>0,05).

33 хворих на СЧВ, у яких в результаті фізичного, рентге-нологічного та інструментальних методів дослідження (електро-кардіографія, пневмотахо-графія, ехокардіографія) були виявлені зміни з боку легень, поділені на дві групи: до 1-ої (основної Б) увійшло 14 осіб, які в комплексному лікуванні одержували СКТ, а до 2-ої (контрольної Б) – 15, яким при-зна-чали таке ж лікування, але без сінглетного кисню. Обидві групи хворих не мали між собою різниці за статтю (??=0,11, р=0,744), віком (??=0,45, р=0,978), тривалістю захворювання (??=0,01, р=0,993), характером перебігу СЧВ (??=0,30, р=0,862), активністю патологічного процесу (??=0,16, р=0,924), методами медикаментозного лікування (критерії ??=0,75-0,07, р=0,388-0,799).

На ефективність лікування вовчакового пневмоніту чинили вплив вік хворих (kKU=9,6, р=0,008), але вона не залежала від їх статі (kKU=0,4, р=0,512), тривалості захворювання (kKU=1,0, р=0,615), характеру перебігу СЧВ (kKU=5,0, р=0,083) та активності процесу (kKU=4,4, р=0,113). Результати лікування мали зворотний кореляційний зв’язок з початковими параметрами об’єму форсованого видиху за першу секунду (r=-0,461, р=0,011) та ЗЛСО (r=-0,479, р=0,008), а позитивну – з Тла (r=+0,395, р=0,032). Від показників кінцевого КДРпш і ТПСпш, СТла і ДТла ефективність лікування майже не залежала (відповідно r=-0,174, р=0,631; r=-0,146, р=0,543; r=-0,242, р=0,204; r=-0,341, р=0,067).

У хворих на СЧВ ТПСпш і ДТла статистично достовірно не змінювалися, в той час як установлено збільшення КДРпш (на 8,0%), СТла (на 18,2%) і ЗЛСО (на 60,1%) при зниженні Чла (на 24,4%). В процесі лікування КДРпш як у 1-ій, так і в 2-ій групах не змінювався (відповідно 2,7±0,04 см і 2,7±0,05 см, 2,7±0,02 см і 2,7±0,01 см). Якщо в контрольній групі залишалися без достовірної динаміки параметри СТла (відповідно 24,5±0,65 мм рт.ст. і 24,2±0,74 мм рт.ст.), ЗЛСО (218,7±13,68 дин?см?с–5 і 187,3±15,15 дин??см?с–5) і Чла (113,3±5,47 мс і 119,2±6,14 мс), то в основній групі на кінець спостереження зареєстровано їх відновлення (відповідно 24,8±1,42 мм рт.ст. і 21,1±1,01 мм рт.ст., 223,8±21,56 дин??см?с–5 і 152,7±14,20 дин??см?с–5, 111,2±10,26 мс і 141,8±11,32 мс).

В якості контролю за лікуванням вовчакового пневмоніту про-ведено міжфазну (адсорбційну) тензіометрію КВВП у хворих основної і контрольної груп. Показники ПН у здорових людей склали 56,3±1,15 мН/м, кут нахи-лу кривих тензіограм – 313,0±19,46 мНм–1с1/2, ВЕ – 24,8±2,16 мн/м, ЧР – 462,9±25,45 с. При СЧВ відмічається зменшення ПН (на 12%), збільшення кута нахилу і ВЕ (відповідно на 23% і 75%). У хворих контрольної групи на кінець спостереження не помічено будь-яких істотних змін фізико-хімічних параметрів вологи видихуваного повітря, тоді як на тлі СКТ констатовано нормалізацію ПН (49,2±1,37 мН/м до лікування і 54,8±1,21 мН/м після), кута нахилу кривих тензіограм (відповідно 384,2±30,56 мНм–1с1/2 і 325,3±31,68 мНм–1с1/2) і ВЕ (43,8±2,15 мН/м і 28,6±1,87 мН/м).

Таким чином, ефект внаслідок проведених лікувальних заходів при СЧВ спостерігається у 85% випадків, причому він не залежить від статі і віку хворих, тривалості і характеру перебігу захворю-вання, а також початкового ступеня активності патологічного процесу. На загальну ефективність терапії СЧВ досить слабко впливають вобензим і сінглетний кисень, але системна ензимотерапія суттєво поліпшує результати впливання на ВГН, а СКТ – на перебіг пневмоніту. Системна ензимотерапія більш чітко впливає на нефротичний синдром, макрогематурію, артеріальну гіпертензію і ХНН. Її проведення позитивно діє на показники еритроцитурії і ?2-мікроглобулінурії, кліренси креатиніну, сечовини, калію і фосфору, чого не спостерігається на тлі традиційного лікування без поліферментної суміші. Системна ензимотерапія при ВГН відновлює фізико-хімічний стан сечі в результаті позитивного впливу на рівень у ній сурфактантів і поверхнево-інактивних речовин. Використання СКТ в комплексі лікувальних заходів відносно хворих на вовчаковий пневмоніт дозволяє зменшити легеневу гіпертензію, поліпшити стан легеневого сурфактанту, що підтверджується відновленням фізико-хімічних властивостей конденсату вологи видихуваного повітря. Метод міжфазної (адсорбційної) тензіореометрії сечі і вологи видихуваного повітря може бути використаний з метою контролю за ефективністю лікувальних заходів вовчакового нефриту і пневмоніту, зокрема, за проведенням системної ензимної і СКТ.

ВИСНОВКИ

1. У разі СЧВ ефект внаслідок проведених лікувальних заходів спосте-рігається у 85% хворих, причому він не залежить від їх статі і віку, тривалості і характеру перебігу захворювання, а також початкового ступеня активності патологічного процесу.

2. У хворих на СЧВ системна ензимотерапія поліпшує резуль-тати впливання на ознаки гломерулонефриту (нефротичний синд-ром, макрогематурію, функцію нирок), а сінглетно-киснева – на пе-ре-біг пневмоніту. При цьому побічна дія такого лікування відсутня.

3. Використання в комплексній терапії ВГН поліферментної суміші вобензим позитивно впливає на показники еритроцитурії і ?2-мікрогло-булінурії, кліренси креатиніну, сечовини, калію і фосфору, чого не спосте-рігається на тлі традиційного патоге-нетичного лікування захворювання.

4. Системна ензимотерапія у хворих на ВГН відновлює фізико-хімічний стан сечі (динамічний поверхневий натяг) внаслідок впливання на співвідношення в ній рівнів сурфактантів і поверхнево-інактивних речовин.

5. Застосування сінглетно-кисневої терапії у хворих на вовчаковий пневмоніт дозволяє зменшити систолічний тиск у малому колі кровообігу і загальний легеневий судинний опір, підвищувати час укорочення кровотоку в легеневій артерії, відновлювати поверхневий натяг і в’язкоеластичність вологи видихуваного повітря.

6. Метод міжфазної (адсорбційної) тензіореометрії сечі і конденсату вологи видихуваного повітря може бути використаний для контролю за ефективністю лікувальних заходів вовчакового нефриту і пневмоніту, зокрема, за проведенням системної ензимної і сінглетно-кисневої терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на СЧВ системна ензимотерапія з використанням поліферментної суміші вобензим показана в усіх випадках ВГН, а сінглетно-киснева терапія за допомогою апарата “Valkion-Polywalk AB” – у разі вовчакового пневмоніту.

2. Незалежно від клініко-лабораторного перебігу СЧВ і паралельного застосування глюкокортикоїдних гормонів і цитостатиків, початкова доза вобензиму складає 15-24 др/добу, а підтримуюча (протягом 2-3 місяців – 9-12 др/добу).

3. У хворих на СЧВ сінглетно-кисневу терапію проводять щодня двічі на добу протягом 20 днів, призначаючи активовану воду (з підвищенням дози від 100 до 200 мл) та інгаляції активованим повітрям (з подовженням тривалості процедури від 3 до 15 хвилин).

4. У випадках нефротичного синдрому активовану воду не призначають, а у разі стійкого підвищення артеріального тиску додатково застосовують сечогінні препарати з групи салуретиків.

Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації

1. Степанова Н.М. Основы системной энзимотерапии. Глава 2 / В кн.: Системная энзимотерапия нефритов / Под ред. О.В. Синяченко, В.Н. Коваленко. Г.А. Игнатенко. – Донецк: Донеччина, 2000. – С.35-48.

2. Егудина Е.Д., Степанова Н.М. Системная энзимотерапия волча-ночного гломерулонефрита. Глава 13 / Под ред. О.В. Синя-ченко, В.Н. Коваленко. Г.А. Игнатенко. – Донецк: Донеччина, 2000. – С.167-184.

3. Степанова Н.М. Системна ензимотерапія вовчакового гломе--ру-ло--нефриту //Буковинський мед.вісник. – 2000. – №3. – С. 154-157.

4. Синяченко О.В., Степанова Н.М., Ігнатенко Г.А., Деяк С.І., Білоконь А.М., Звягіна Т.В. Ефективність системної ензимотерапії хворих на системний червоний вовчак // Український ревмат. журн. – 2000. – Т. 1, № 1. – С.41-43.

5. Щербаков К.С., Левада И.Н., Степанова Н.М. Применение иммунодепрессантов в комплексном лечении нефритов // Арх. клин. эксп. мед. – 2000. – Т. 9, №1. – С.8-13.

6. Игнатенко Т.С., Белоконь А.М., Егудина Е.Д., Степанова Н.М., Цыганок Т.В. Особенности динамических межфазных тензиограмм биологических жидкостей при системной склеродер-мии // Арх. клин. эксп. мед. – 2000. – Т. 9, №3. – С.372-374.

7. Синяченко О.В., Коваленко В.Н., Мухин И.В., Игнатенко Г.А., Степа-нова Н.М.. Евтушенко И.С. Системная ферментная терапия при хроническом гломерулонефрите // Тер. арх. – 2000. – Т. 72, №2. – С.46-49.

8. Степанова Н.М. Межфазная тензиометрия и реометрия конденсата выдыхаемого воздуха у больных системной красной волчанкой в процессе лечения // Український ревмат. журн. – 2001. – Т. 3, №1. – С.7-10.

9. Синяченко О.В., Щербаков К.С., Степанова Н.М., Левада И.Н., Белоконь А.М. Влияние синглетно-кислородной терапии на физико-химические свойства конденсата влаги выдыхаемого воздуха при хроническом гломерулонефрите // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2001. – Т. 25, №1. – С.34-36.

10. Синяченко О.В., Єгудіна Є.Д., Степанова Н.М., Левада І.М., Звягіна Т.В. Зміни динамічного поверхневого натягу сечі при вовчаковому гломерулонефриті // Лікарська справа. – 2001. – №4. – С. 63-66.

11. Игнатенко Т.С., Звягина Т.Е., Белоконь А.М., Егудина Е.Д., Степанова Н.М. Влияние артериального давления на динамическое поверхностное натяжение крови при системных болезнях соединительной ткани // Арх. клин. эксп. мед. – 2001. – Т. 10, №1. – С.32-36.

12. Патент на винахід 37041 А Україна, МКВ G01N33/50, А61N5/073. Спосіб стимуляції функціональної активності Т-лімфоцитів / Н.М. Степанова, О.В. Синяченко, І.В. Мухін (Україна). – № 2000031446; Заявл. 14.03.2000; Опубл. 16.04.2001; Офіц. Бюл. “Промислова власність”. – 2001. – № 3.

13. Степанова Н.М. Синглетно-кислородная терапия больных системной красной волчанкой // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. – Київ-Луганськ-Харків, 2001. – Т.35, №3. – С.181-187.

14. Мухін І.В., Степанова Н.М., Євтушенко І.С. Ефективність вобензиму в лікуванні хворих на хронічний гломерулонефрит // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук. праць. – Київ: Задруга, 2001. – С.60-64.

15. Степанова Н.М. Эффективность вобэнзимотерапии больных с волчаночным гломерулонефритом // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. науч. трудов. – Донецк, 2000. – Т. 4, №1. – С.224-227.

16. Синяченко О.В., Щербаков К.С., Степанова Н.М. Вплив valkіon-терапії на фізико-хімічні властивості конденсату вологи повітря, що видихується, при хронічному гломерулонефриті // Дослідження ефективності застосування valkІon-терапії: Зб. наук. праць. – Київ: Роlуvаlк, 2000. – С.22-23.

17. Степанова Н.М. Влияние valkіon-терапии на биофизиче-ское состояние конденсата влаги выдыхаемого воздуха у больных систем-ной красной волчанкой // Дослідження ефективності застосування valkІon-терапії: Зб. наук. праць. – Київ: Ро1уvа1к, 2000. – С.16.

18. Stepanova N.M. Restoration of interfacial urine tensiometry parameters in lupoid glomerulonephritis against the background of treating patients with wobenzyme International Workshop on Surface Science in Medicine and Biology: Abstracts. – Donetsk-Golm, 2000. – P. 60.

АНОТАЦІЯ

Степанова Н.М. Обгрунтування та ефективність системної ензимної і сінглетно-кисневої терапії у хворих на системний червоний вовчак. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2001.

Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності лікувальних заходів СЧВ. Оцінена загальна ефективність патогенетичної терапії хворих на СЧВ з використанням поліферментної суміші вобензим і сінглетного кисню. Доведено, що системна ензимотерапія поліпшує результати впливання на ознаки гломерулонефриту, а сінглетно-киснева – на перебіг пневмоніту. Використання в комплексній терапії вовчакового гломерулонефриту (ВГН) вобензиму позитивно впливає як на його лабораторні ознаки (показники еритроцитарної і ?2-мікро-глобулінурії) так і показники функції нирок (кліренси креатиніну, сечовини, калію і фосфору). Вивчено вплив системної ензимотерапії на фізико-хімічний стан сечі у хворих на ВГН за даними динамічної міжфазної тензіометрії. Установлено зміни стану малого кола кровообігу у хворих з ураженням легень під впливом СКТ. Обгрунтовано доцільність використання міжфазної тензіореометрії сечі і конденсату вологи видихуваного повітря для контролю за ефективністю лікувальних заходів ВГН і пневмоніту.

Ключові слова: системний червоний вовчак, системна ензимотерапія, сінглетний кисень.

АННОТАЦИЯ

Степанова Н.М. Обоснование и эффективность системной энзимной и синглетно-кислородной терапии больных системной красной волчанкой. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2001.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечебных мероприятий системной красной волчанки (СКВ), и прежде всего, основных ее висцеральных проявлений, таких как волчаночный гломерулонефрит (ВГН) и волчаночный пневмонит (ВП). Оценена общая эффективность патогенетичной терапии больных СКВ с использованием полиферментной смеси вобэнзим и синглетного кислорода, при этом установлено, что эффект от проводимых лечебных мероприятий наблюдался у 85% больных, причем он не зависил от их пола и возраста, продолжительности