МІНІСТРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

СУХОНОСОВА ОЛЬГА ЮРІЇВНА

УДК616.831-053.2-06

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ВІДДАЛЕНИХ НАСЛІДКІВ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ У ДІТЕЙ РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУП

14.01.15 - Нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2001

Дисертацiєю є рукопис

Роботу виконано у Харкiвській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, завiдувач кафедри невропатології та дитячої неврології Харкiвської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України;

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Дзяк Людмила Антонівна, завiдувач кафедри неврології та нейрохірургії Дніпропетровської медичної академiї МОЗ України;

Доктор медичних наук Волошина Наталія Петрівна, доцент кафедри нервових хвороб Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Провiдна установа: Київська медична академiя пiслядипломної освiти ім. П.Л. Щупика МОЗ України. Кафедра нервових хвороб №1.

Захист дисертацiї вiдбудеться "18" квітня 2001 р. о 10.00 год. на засiданнi спецiалiзованої Вченої ради Д 64.609.01. при Харкiвській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харкiв, вул. Корчагiнцiв, 58).

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Харкiвської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Автореферат розiслано "16" березня 2001 р.

Вчений секретар

спецiалiзованої Вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.Г. Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Травматичні ушкодження головного мозку - одна з найважливіших проблем медицини, інтерес до якої зберігається протягом багатьох років, тим більше, що вони залишаються однією з головних причин летальності, частої інвалідизації, у тому числі і серед дитячого населення.

У формуванні віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми (ЧМТ) істотну роль відіграє віковий чинник. Однак, більшість праць, присвячених цьому питанню стосуються або дорослих , або осіб похилого і старечого віку. (Волошин П.В., 1984-1999; Дубенко Є.Г., 1989-1999; Дзюба А.Н., 1992-1999; Дзяк Л.А., 1995-2000; Головченко Ю.І., 1997-2000; Курако Ю.Л., 1989-1999; Маньковський М.Б., 1987-1999; Михайлов Б.В., 1985-2000; Назаренко В.Г., 1991-1999; Панченко Є.М., 1992-1996; Руденко А.Ю., 1989-2000; Скочій П.Г., 1986-1998; Тайцлін В.Й., 1984-2000; Хобта В.Д., 1996-1999).

В останні роки питанням неврології дитячого віку присвячується більше досліджень (Волошина Н.П., 1996-2000; Деменко В.Д., 1995-2000; Євтушенко С.К., 1995-2000; Зінченко А.П., 1997-1999; Кушнір Г.М., 1995-2000; Мартинюк В.Ю., 1995- 2000; Мерцалов В.С., 1995-2000; Bruse D. A., 1995-1999; Rivara F. P., 1998-1999).

Однак зіставлення частоти випадків ЧМТ у дітей із кількістю досліджень у даній галузі свідчить про недостатню увагу до даної важливої проблеми. Питання віддалених наслідків ЧМТ у дітей і підлітків висвітлено лише в поодиноких роботах. Водночас, серед хворих цієї категорії ЧМТ зустрічається частіше, ніж у дорослих, і становить 21-50% усіх випадків травматичних ушкоджень. У 63-72% дітей, що перенесли ЧМТ, виникають різні синдроми віддаленого періоду, що ведуть до соціально-навчальної, а потім і до трудової дезадаптації. (Сумеркіна М.М., 1991; Молодецьких Т.Д., 1984-1998; Кирдан К.П., 1986-1996; Баргак Я.Д., 1989-1995).

Дотепер не визначено чіткі ознаки, що характеризують перебіг травматичної хвороби головного мозку у дітей різних вікових груп. Маловивченими є структурні порушення в речовині мозку, зміни його біоелектричної активності та церебрального кровообігу. Практично не визначалися корелятивні взаємозв’язки між клінічними проявами хвороби і даними комп'ютерної томографії, транскраніальної ультразвукової доплерографії, реоенцефалографії і електроенцефалографії, не встановлено також прогностичні критерії перебігу наслідків ЧМТ у дітей різних вікових груп, недостатньо розроблено питання реабілітації. Все це визначає актуальність даної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до державних програм "Профілактика захворювань і формування здорового способу життя населення України на період до 2000 року", “Діти України”, планової НДР кафедри невропатології і дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти на тему: “Структурно-функціональні взаємовідношення у віддаленому періоді ЧМТ у дорослих і дітей”( реєстр. № 0198U002299).

Мета дослідження. Поліпшення діагностики клінічних проявів віддалених наслідків ЧМТ у дітей різних вікових груп з визначенням структурних порушень, стану церебрального кровообігу, біоелектричної активності головного мозку, з установленням їх корелятивних взаємозв’язків та розробленням прогностичних критеріїв перебігу травматичної хвороби головного мозку в обстеженої категорії хворих.

Задачі дослідження: 1. Установити клінічні особливості віддалених наслідків черепно-мозкових травм (ВН ЧМТ) у дітей різних вікових груп.

2. Визначити характер структурних порушень головного мозку за даними комп’ютерної томографії і eхоeнцефалоскопії в обстежених хворих.

3.Оцінити стан церебральної гемодинаміки і біоeлектричної активності головного мозку в дітей у віддаленому періоді ЧМТ.

4.Вивчити корелятивні взаємозв’язки між клінічними і параклінічними даними у віддалений період ЧМТ у дітей.

5.Розробити прогностичні критерії перебігу травматичної хвороби головного мозку у даної категорії хворих.

Об'єкт дослідження - віддалені наслідки ЧМТ у дітей.

Предмет дослідження - клінічні та параклінічні особливості віддалених наслідків ЧМТ у дітей в різні періоди дитинства.

Методи дослідження. Для досягнення встановленої мети та вирішення задач дослідження проводили клініко-неврологічне, нейроофтальмологічне дослідження, комп’ютерну томографію головного мозку (КТ), ехоенцефалоскопію (Ехо-ЕС), ультразвукову доплерографію (ТДГ), реоенцефалографію (РЕГ), електроенцефалографію (ЕЕГ). Одержані результати обробляли методами математичної статистики.

Наукова новизна дослідження. Проведено комплексне клініко-інструментальне обстеження хворих з віддаленими наслідками черепно-мозкових травм у різні періоди дитинства. Вивчено особливості ВН ЧМТ у дітей різних вікових груп. Отримані клінічні дані свідчать про те, що для дітей молодшого віку (до 10 років) характерні астенічний і лікворно-гіпертензійний синдроми, дітей 11-17 років - астенічний, вегетативно-дистонічний, епілептичний синдроми і рухові порушення.

Визначено структурні порушення в головному мозку, стан церебральної гемодинаміки і біоелектричної активності у досліджуваної категорії хворих. Вперше за допомогою комп'ютерної томографії визначено денситометричні і волюметричні показники у дітей різного віку. У дітей молодших вікових груп при КТ-дослідженні характерно легка внутрішня гідроцефалія, а старшого віку - зовнішня гідроцефалія і посттравматичні осередкові зміни півкульної локалізації.

У обстеженої категорії хворих вперше проведене ультразвукове дослідження стану церебральної гемодинаміки. Виявлено, що показники мозкового кровотоку істотно не змінюються в дітей усіх вікових груп, однак у старших хворих визначені зміни у каротидному басейні, що інколи супроводжуються асиметрією. За даними РЕГ у дітей молодшого віку переважає нормальний тип РЕГ-кривої, у пацієнтів старших груп - гіпертонічний і дистонічний типи. За даними ЕЕГ у дітей молодшого віку переважають дифузний і умовно нормальний типи ЕЕГ, а старшого віку - пароксизмальні порушення з дізфункцією діенцефальних структур. Проведена ЕЕГ із комп'ютерним визначенням відносної потужності спектрів біоелектричної активності головного мозку та індексу пароксизмальної активності.

Розроблено прогностичні критерії перебігу травматичної хвороби головного мозку в дітей. Доведено, що до несприятливих факторів належать: обтяженість анамнезу та преморбідного фону, недостатні терапевтичні та режимні заходи гострого періоду травми, виражені півкульні краніобазальні і стовбурові симптоми, структурні зміни, виявлені додатковими методами дослідження.

Практичне значення роботи. У результаті проведеного дослідження визначені клінічні особливості проявів віддалених наслідків ЧМТ у дітей різних вікових груп. Встановлено КТ-, ЕХО-ЕС-, ТДГ-, РЕГ- і ЕЕГ-показники, простежено їх корелятивні взаємовідношення. Вперше розроблено шкалу діагностичних та прогностичних критеріїв сприятливого і несприятливого типів перебігу травматичної хвороби головного мозку в різні періоди дитинства. Дані результати розширюють наше знання клініки, підвищують рівень діагностики, дозволяють удосконалити патогенетичну терапію та вторинну профілактику, прогнозувати перебіг ЧМТ у дітей різних вікових груп.

Методику комплексної клініко-інструментальної оцінки ВН ЧМТ впроваджено у практику міської дитячої лікарні №5 м. Харкова, дитячого відділення центральної клінічної лікарні №5 м. Харкова. За результатами дослідження подано заявку на винахід і одержано рішення про видачу патенту №20808 від 12.11.1999р. Матеріали дисертаційної роботи застосовуються в учбовому, науковому і лікувальному процесах кафедри невропатології та дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Автор самостійно виконала патентно-інформаційний пошук, аналіз вітчизняної та іноземної наукової літератури з досліджуваної проблеми, провела підбір тематичних хворих, здійснювала їх обстеження та лікування. Дисертантом самостійно виявлено клінічні, структурні і функціональні особливості віддаленого періоду ЧМТ у дітей різних вікових груп, установлено їхні взаємовідношення. На основі отриманих даних сформульовано критерії та розроблено шкалу сприятливого і несприятливого типів перебігу посттравматичних розладів головного мозку у дітей. Статистична обробка та аналіз отриманих даних, підготовка до друку публікацій, оформлення дисертаційної роботи здійснювалися здобувачем самостійно.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації повідомлені і обговорені на загальнолікарняній конференції в міській дитячій лікарні №5 м.Харкова (1998, 1999, 2000р.р.), дні дитячого невролога м.Харкова (1999, 2000р.р.), X з‘їзді педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 1999р.), науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Медицина на межі століть: відкриття та перспективи” (Харків, 1999 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 праць, у тому числі в академічних наукових журналах - 4, (4 самостійні).

Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладено на 150 сторінках машинописного тексту. Він складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків. Список використаної літератури включає 261 джерело, з них 193 вітчизняних і країн ближнього зарубіжжя, решта - іноземних. Робота ілюстрована 23 таблицями, 22 рисунками, 7 діаграмами.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне обстеження 120 дітей віком від 4 до 17 років з віддаленими наслідками ЧМТ. У групу порівняння увійшли 40 здорових дітей вказаного віку без клінічно значущих наслідків ураження нервової системи. Всіх дітей були розділено за віком на ідентичні підгрупи: 1-шу - діти до 6 років (дошкільний вік), 2-гу - діти 7-10 років (молодший шкільний вік), 3-тю - діти 11-14 років (ранній підлітковий вік), 4-ту - діти 15-17 років (підлітковий вік). Хлопчиків було 86 (71,7%), дівчаток – 34 (28,3%)

Встановлення та верифікація діагнозу здійснено відповідно до рекомендацій Міжнародної статистичної класифікації хвороб (МКХ-10).

Комплекс обстеження включав збір і оцінку скарг, даних анамнезу, дослідження соматичного, неврологічного статусу, лабораторні аналізи, нейроофтальмологічне обстеження, дані додаткових методів дослідження (КТ, ЕХО-ЕС, РЕГ, ТДГ, ЕЕГ).

Кожний отриманий показник оцінювали у відповідних одиницях, виражали в абсолютних числах і відсотках. При проведенні аналізу отриманих результатів і для встановлення вірогідності різниці між отриманими даними ми користувалися математичною формулою Ст’юдента, непараметричним критерієм U (Вілкоксона-Манна-Уїтні). Розходження вважалися вірогідними при p<0,05. Для оцінки зв'язку між рядами спостережень проводили кореляційний аналіз з обчисленням лінійного коефіцієнта парної кореляції Пірсона (r). Оцінюючі комплексний вплив декількох показників на один використовували метод множинної лінійної регресії. Математичне опрацювання отриманих результатів проводили за допомогою ПЭОМ типу IBM PC AT і пакета прикладного програмного забезпечення “Microsoft Office”.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У період перебування в стаціонарі хворі скаржилися на головний біль, запаморочення, нудоту, іноді блювання, порушення сну, підвищену стомлюваність, дратівливість і напади з непритомністю. Головний біль мав місце у 84 пацієнтів (70%). На висоті головного болю у 11 хворих (9,2%) відзначалися носові кровотечі. Запаморочення мало місце у 47 пацієнтів (39,2%).

Напади з явищами різкої слабкості, відчуттям жару, припливами, задишкою, зблідненням або почервонінням шкіри, пінявістю, серцебиттям, остудою, що тривали протягом від кількох секунд до кількох хвилин, відзначали 13 (10,8%) пацієнтів. Емоційна лабільність мала місце у 19 випадках (15,8%), на “потемніння” в очах, дзвін у вухах скаржилися 13 пацієнтів (10,8%).

Головні болі на висоті нападу і запаморочення супроводжувалися нудотою у 61 випадку (50,8%) і блюванням - у 49 випадках (40,83%).

На напади з непритомністю утратою свідомості, що супроводжувалися судомами скаржилися 21 пацієнт (17,5%). Рухові порушення, що виявляються утрудненням при русі в одній або двох кінцівках дошкуляли 17 дітей (14,2%). Порушення сну - важке засинання, неспокійний, переривчастий, поверхневий сон мали місце у 40 (33,3%) хворих, зміна циклу “сон-неспання” (сонливість вдень і безсоння вночі) - в 4 (3,3%). Скарги на підвищену стомлюваність висували 68 хворих (56,7%), на загальну слабкість - 25 (20,83%), дратівливість - 59 (49,2%), вразливість, плаксивість 28 (23,33%), зниження успішності у навчанні 18 (15%), ослаблення пам'яті - 23 (19,7%), зниження апетиту 27 (22,5%), зміна поведінки - 15 (12,5%).

Для дітей до 10 років найхарактернішими були загальні скарги: дратівливість, плаксивість, порушення сну, рухова розгальмованість, зниження апетиту, носові кровотечі, тоді як у старших дітей поряд із цими скаргами частіше траплялися запаморочення, нудота, блювання, напади задишки, потемніння в очах, дзвін у вухах, зниження успішності в школі.

У неврологічному статусі мали місце: обмеження обсягу рухів очних яблук у боки - у 41 хворого (34,2%), недостатність акта конвергенції - 65 (54,2%), позитивний симптом Манна - у 40 (33,33%), болісність тригемінальних точок - 37 (30,83%), незначна лицьова асиметрія - 23 (19,7%), ністагм у крайніх відведеннях - у 55 (45,83%), девіація язика - у 19 (15,83%), дисоціація сухожилькових рефлексів -у 51 (42,5%), патологічні рефлекси (Бабінського, Россолімо, Оппенгейма і Штрюмпеля) - у 31 (25,83%); вегетативні розлади (загальний і дистальний гіпергідроз, стійкий дермографізм, лабільність пульсу й артеріального тиску ) - у 42 (35%) пацієнтів.

У дітей молодшого віку (до 10 років) у неврологічному статусі частіше визначалися: нерівномірність очних щілин, обмеження руху очних яблук у боки, ністагм у крайніх відведеннях, патологічні рефлекси, асиметрія носо-губних складок, у дітей старшого віку - ін'єкції судин склер, сльозотеча, похитування у позі Ромберга, порушення дермографізму, лабільність пульсу й артеріального тиску.

При офтальмоскопії у більшості хворих не виявлено істотних відхилень від норми, тільки в 12 (10%) випадках визначено зміни очного дна у вигляді венозного повнокрів'я.

У складній клінічній структурі віддалених наслідків ЧМТ виділено домінуючі клінічні синдроми, що більше за інші виражали клінічну вагу захворювання. До таких належать синдроми: вегето-судинної дистонії, астенічний, лікворно-гіпертензійний, епілептичний, осередкових порушень.

Перше рангове місце посідає астенічний синдром - 111хвор. (92,5%), 2-ге - лікворно-гіпертензійний 70 (58,3%), 3-те - вегетативно-судинний 42 (35%), 4-е - епілептичний 21 (17,5%), 5-е - осередкових порушень 16 (13,3%). В 65 випадків (54,2%) мало місце поєднання 2-х, а в 36 (30%) -3-х і в 2 (1,6%) - 4-х синдромів.

У дітей 6-10 років траплялося поєднання астенічного і лікворно-гіпертензійного синдромів. Вираженість осередкових порушень, епілептичного синдрому залежала від вікової групи: у дітей 11 - 17 років вони були більше виражені, що свідчить про більші компенсаторні можливості мозку в хворих раннього віку і поряд із цим про ослаблення механізмів адаптації і компенсації предпубертатного і пубертатного віків.

Аби оцінити стан лікворовмісних просторів і структур речовини головного мозку у дітей із ВН ЧМТ застосовували комп'ютерну томографію і ехоенцефалоскопію.

Проведені комп'ютерно-томографічні дослідження показали, що у 30 хворих (25%) комп'ютерні томограми не відрізнялися від нормальних. У 6 (5%) хворих спостерігали ізольоване розширення IV шлуночка. У 30 хворих (25%) відзначено ознаки розширення шлуночкової системи й у 9 (7,5%) - розширення субарахноїдальних просторів великих півкуль мозку. У 31 дитини (25,83%) діагностовано змішану гідроцефалію. Привертає увагу наявність у 14 хворих (11,67%) гіподенсивних посттравматичних осередків, які локалізувалися, переважно, у скроневій, лобово-скроневій і скронево-тім'яної долях. У 17 випадках (14,16%) виявлено кіркову і підкоркову атрофії мозку.

У пацієнтів молодших вікових груп переважали нормальна томографічна картини і легка симетрична гідроцефалія, тоді як у старших дітей превалювали внутрішня помірна і зовнішня гідроцефалія, ізольоване розширення IV шлуночка й осередкові зміни.

Аналіз даних, отриманих при проведенні волюметричного дослідження, засвідчив що об'єм незміненої мозкової речовини V(30-60ЕН) у групі контролю вірогідно більший - 94,8%, чим у хворих із віддаленими наслідками ЗЧМТ - 81,75%. Сукупність об'ємів ліквору і трофічнозміненої тканини V(0-29ЕН) вірогідно нижча у групі контролю - 7,8%, порівняно з групою дітей із віддаленими наслідками ЧМТ- 18,6%.

При ехоенцефалоскопії виявлено: зсув М-Ехо понад 2 мм - у 4 пацієнтів (3,33%); розширення III шлуночка більш як на 5 мм - у 39 хворих (32,37%); наявність додаткових комплексів - у 12 (9,96%); нормальну ЕХО-ЕС-картину - у 69 хворих (57,27%). Отже, у 51 (42,33%) хворого ЕХО-ЕС дозволила виявити патологічні ознаки. При цьому вірогідних розходжень у ЭХО-ЭС картині в дітей різних вікових груп не виявлено.

При проведенні РЕГ у віддалений період ЧМТ у дітей було виявлено характерні зміни РЕГ-кривих. У 48 (40%) обстежених відзначено дистонічний тип кривої, для якого характерна нестійкість судинного тонусу у вигляді чергування через нерівні проміжки часу нормального, підвищеного або зниженого тонусу. У 12 (10%) хворих стан церебральної гемодинаміки характеризувався переважно деяким зниженням пульсового кровонаповнення мозку, підвищенням тонусу церебральних судин великого і середнього калібру. У 14 (11,67%) хворих виявлено ознаки підвищення кровонаповнення мозку, підвищення тонусу мозкових судин капілярного русла, утруднення венозного відтоку з порожнини черепа. Міжпівкульну асиметрію наповнення відзначено у 10 хворих (8,33%). Перелічені зміни мали місце у 50 обстежених (41,67%) у каротидному басейні, а у 42 (35%) - у вертебро-базилярному басейні. У 28 дітей (23,24%) істотних відхілень від вікової норми не виявлено.

У групі пацієнтів до 10 років частіше відзначалося нормальне кровопостачання головного мозку і порушення церебральної гемодинаміки у вертебро-базилярному басейні, тоді як у хворих 11-17 років - дистонія судин і зміни РЕГ-кривої у каротидному басейні.

Як випливає з нашого дослідження, вираженість змін кровопостачання головного мозку залежить від віку і важкості клінічних проявів синдромів віддаленого періоду ЧМТ. Поряд із дистонічним типом РЕГ-кривої при вегето-судинній дистонії, за гіпертензійно-гідроцефального синдрому на РЕГ визначається підвищення тонусу судин, утруднення венозного відтоку і підвищення пульсового кровонаповнення. Асиметрія на РЕГ корелює в клініці з руховими порушеннями та епілептичним синдромом.

Результати, отримані у ході проведення ТДГ, дозволяють говорити про те, що середні значення лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) при посттравматичних розладах у більшості випадків вірогідно не відрізняються від нормальних. Показники мозкової гемодинаміки у 23 дітей (19,2%) істотно не відрізнялися від нормальних. У 22 (18,3%) хворих вони перевищували нормальні, у 24 (20%) - були нижче за норму. У 52 (43,3%) пацієнтів визначалися зміни кровотока у внутрішній сонній артерії (ВСА), у 45 (37,5%) - у вертебро-базилярному басейні.

Найбільше змінена ЛШК у середній мозковій артерії (СМА). У 12% дітей після важких ЧМТ із клінікою внутрішньочерепної гіпертензії відзначено збільшення ЛШК по СМА з дефіцитом кровотоку 10-17% на фоні підвищення тонусу церебральних артерій і збільшенням індексу RI до 0,78-0,80. Причому, односторонній дефіцит кровотоку по СМА був гомолатеральним осередковому ураженню мозку з ішемією півкулі.

Другий варіант порушення церебральної гемодинаміки - зменшення ЛШК по СМА, зареєстроване у 20 % випадків із дефіцитом кровотоку від 5% до 50%. Помірний дефіцит кровотоку (5-25%) відзначено у дітей із гіпотонією стінок артерій і зниженням індексу периферичного опору до 0,36-0,45. Значне зниження ЛСК (до 50%) відзначено у 1 хворого після важкої травми головного мозку із субарахноїдальним крововиливом. Ці порушення були гомолатеральними півкулі, у якій зареєстровані атрофичні зміни на КТ.

У дітей до 10 років частіше, ніж у віковій групі 11-17 років відзначалася нормальна доплерографічна картина (24,53 % і 14,9% відповідно), а також зниження ЛШК (24,5% і 16,4%). Зміни частіше визначалися у вертебро-базилярному басейні. Для пацієнтів 11-17 років характерна дистонія судин і порушення кровотоку в басейні ВСА.

Таким чином, результати, отримані при вивченні стану церебральної гемодинаміки за даними РЕГ і ТДГ у дітей із віддаленими наслідками перенесеної ЧМТ показали різний ступінь вираженості цереброваскулярних порушень, який залежить від можливостей колатерального кровообігу і компенсаторних механізмів регуляції мозкового кровотоку. У дітей молодших вікових груп компенсаторні механізми більше виражені, ніж у старших хворих.

Аналіз ЕЕГ показав, що при візуальній оцінці електроенцефалографічних даних загальномозкові зміни проявляються дезорганізацєю ритмів, регресією -ритму, переваженні повільних - і -хвиль, у більшості дітей відзначалася ареактивність при проведенні функціональної проби з фотостимуляцією. У 13 дітей (10,83%) зафіксовано епілептичну активність при проведенні проби з гіпервентиляцією - гіперсинхронні коливання - і -ритмів до 200-250 мк із поширенням -ритму в передні відведення, у ряді випадків - пік-хвилі і множинні пік-хвилі. Епілептиформні феномени реєструвалися генералізовано без чіткого осередку ураження. Причому у молодшій віковій групі епілептична активність виявлялася у виді комплексів гостра-повільна хвиля, гострих гіперсінхроних - і -хвиль до 250 мкВ одиничних на фоновому записі і генералізованих при проведенні проби з гіпервентиляцією. У середньої і старшої вікових групах переважала епілептична активність у вигляді гострих -хвиль до 250 мкВ, комплексів пік-хвиля і множинних пік-хвиль. Виявлені особливості епілептичної активності в різних вікових групах можна пояснити, мабуть, особливостями дозрівання різних структур головного мозку.

Таким чином, ВН ЧМТ на ЕЕГ проявилися у 17 (14,17%) випадках локальними змінами, що корелювало в клініці з епілептичним синдромом і синдромом рухових порушень, у 42 (35%) випадків - порушеннями основної кіркової ритміки, характерними для вираженого астенічного синдрому, у 39 (32,5%) - кірково-підкорковими порушеннями, які відповідають клінічним синдромам лікворної гіпертензії і вегето-судинної дистонії.

Якісний аналіз проводили з оцінкою відносної потужності спектра ЕЕГ. Нормативними вважали дані, отримані при обстеженні дітей контрольної групи. Відносну потужність їх спектра ЕЕГ характеризують високі значення в ділянці -ритму і незначної вираженості інших складових ЕЕГ, у тому числі і -ритму, спектральна потужність якого не досягає високих значень. Пароксизмальна активність практично відсутня. У 30% випадків показники відносної потужності спектра були такими, як у контрольній групі. У частини хворих середні значення потужності спектрів - і -ритмів наближалися до нормальних, при існуванні пароксизмів -ритмів або “екзальтації” -ритму.

Таким чином, застосування спектрального аналізу ЕЕГ у дітей із віддаленими наслідками ЧМТ, дає можливість оцінити особливості функціонального стану головного мозку в різні вікові періоди, ступінь залучення у патологічний процес стовбурових структур.

На підставі проведених досліджень, з урахуванням різноманіття скарг, клінічних проявів, КТ-, ЕХО-ЕС-, РЕГ-, ТДГ-, ЕЕГ-даних у дітей із віддаленими наслідками ЧМТ усіх пацієнтів з певною часткою умовності було поділено на дві клінічні групи: із сприятливим і несприятливим типом перебігу посттравматичних розладів. Критеріями такого поділу служили: вираженість і тривалість симптоматики, наявність або відсутність осередковості у неврологічному статусі, резистентність до терапії, органічні або функціональні порушення за даними додаткових методів дослідження, або їхнє поєднання.

У групу із сприятливим перебігом посттравматичних розладів (перша клінічна група) увійшли 66 хворих (55%), - 45 хлопчиків (68%) і 21 (32%) дівчинка віком 4 - 17 років. Групу хворих із несприятливим перебігом посттравматичних розладів (друга клінічна група) склали 54 дитини (45%), - 41 хлопчик (76%) і 13 дівчаток (24%), того ж віку. Середній вік хворих із сприятливим перебігом посттравматичних розладів склав 6,770,42 років, а з несприятливим - 7,650,44 років.

Клінічні неврологічні симптоми у дітей із ВН ЧМТ оцінювали з урахуванням наявності і вираженості півкульних краніобазальних і стовбурових симптомів. Півкульні краніобазальні симптоми: відсутність порушень - сухожильні і шкіряні рефлекси нормальні по обидва боки, немає патологічних рефлексів і парезів кінцівок; початкові порушення - зниження або відсутність черевних рефлексів, одностороннє підвищення сухожильних рефлексів, помірно виражені патологічні знаки з одного боку, легкий моно- або геміпарез, невиражені мовні порушення; виражені порушення - виражені моно- геміпарези, парези черепних нервів, мовні порушення, епілептичні припадки. Стовбурові симптоми: відсутність порушень - немає анізокорії, немає ністагму, збережені корнеальні рефлекси, живі реакції зіниць на світло; початкові порушення - корнеальні рефлекси знижені з одного чи обох боків, спонтанний ністагм, незначна анізокорія; виражені порушення - виражена анізокорія, тонічний ністагм, зниження реакції зіниць на світло з одного чи двох боків, помірний парез погляду вгору, двосторонні патологічні знаки.

Для сприятливого типу перебігу посттравматичних розладів характерні: преморбідний фон і перинатальний анамнез не обтяжені, гостра травма легкого ступеня, усі пацієнти пройшли стаціонарні й амбулаторні курси лікування. У дітей із несприятливим перебігом посттравматичних розладів обтяжений преморбідний фон, перенесено, як правило, ЧМТ середнього і важкого ступеня ваги, у гострому періоді не дотримували суворого постільного режиму, одержали курс симптоматичної терапії, не проходили регулярних амбулаторних курсів лікування.

У процесі проведеного дослідження встановлено, що в дітей відзначається залежність частоти несприятливих наслідків від ступеня важкості травми головного мозку і її локалізації. Прогностично більш несприятливою є травма лобово-скроневих відділів. А той факт, що діти не одержали адекватної медикаментозної терапії і не дотримували режимних заходів, зробило, мабуть, недостатнім фармако-метаболічний захист мозку від гіпоксії, і позначилося на ступені і стійкості компенсаторних церебральних функцій у посттравматичному періоді. Ретроспективний аналіз віку одержання травми, показав, що найбільш несприятливим є період так званих “вікових кризів” - 6-7 років і 13-14 років, вік місце фізіологічної напруженості компенсаторних механізмів.

За даними об'єктивного обстеження, у неврологічному статусі дітей із несприятливим перебігом посттравматичних розладів визначаються півкульні краніобазальні і стовбурові симптоми, тоді як у дітей із сприятливим перебігом посттравматичних розладів, немає подібних порушень або є їх початкові прояви. Додаткові методи дослідження показують, що прогностично несприятливим є поєднання органічних і функціональних порушень, тоді як для сприятливого типу перебігу характерні тільки функціональні порушення. В останньому випадку для томографічної картини характерне незначне розширення шлуночкової системи. Для несприятливого перебігу посттравматичних розладів у дітей молодших вікових груп властиві ознаки зовнішньої і внутрішньої гідроцефалії, а старших - посттравматичні осередкові зміни півкульної локалізації. Встановлено вірогідну різницю між волюметричними показниками. Так, у групі хворих із сприятливим типом перебігу V(0-29) становить 90,86%, V(30-60) 934,5, а в групі з несприятливим - ці показники відповідно дорівнюють 181,9 і 814. Отже, їх можна використовувати як об'єктивні критерії при визначенні типу перебігу посттравматичних розладів головного мозку у дітей. За даними РЕГ, у хворих молодшого віку із сприятливим перебігом посттравматичних розладів переважав нормальний тип РЕГ-кривої, у пацієнтів старших груп -гіпертонічний, тоді як у дітей усіх вікових груп із несприятливим типом перебігу переважав дистонічний тип. При сприятливому перебігу посттравматичних розладів за даними ТДГ мозковий кровоток істотно не змінюється у хворих усіх віків, тоді як для несприятливого типу перебігу характерне порушення кровопостачання в каротидному басейні, а в дітей старших вікових груп зміни у ньому супроводжуються асиметрією. Значення співвідношення систолічної і діастолічної лінійної швидкості кровотоку (1,280,01 і 1,320,015) можна використовувати як діагностичний критерій перебігу посттравматичних розладів.

За даними ЕЕГ у дітей молодших вікових груп при сприятливому перебігу визначали дифузний і умовно нормальний тип ЕЕГ, тоді як для дітей із несприятливим перебігом цієї ж групи - дифузні зміни, а у старших групах - пароксизмальні зміни з порушенням функцій діенцефальних структур, що корелювало в клініці з осередковою неврологічною симптоматикою.

У процесі дослідження у дітей із віддаленими наслідками ЧМТ вдалося установити несприятливі ознаки патології у функціонуванні головного мозку, до числа яких належать: стійка міжпівкульна асиметрія (більш 25%), переважно в діапазоні 2-5 Гц; репрезентованість домінуючої активності до 5 років нижче 6 Гц, до 8 років - нижче 7Гц, що свідчить про зниження частоти домінуючого ритму, що можна пояснити затримкою дозрівання кіркових структур; після 6-літнього віку порівняння спектрального аналізу фонової кривой до 3-хвилинної гіпервентиляції і через 1 хвилину після її закінчення виявило відносне зниження частоти домінуючого ритму до 1-2 Гц, появу спалахів - і -активності, що свідчать про порушення кірково-підкіркових взаємозв’язків.

Отримані клінічні дані свідчать про те, що для сприятливого перебігу ВН ЧМТ у дітей молодшого віку (від 4 до 10 років) характерний астенічний синдром, 11-17 років - сполучення астенічного і вегетативно-дистонічного синдромів.

Прогностичні критерії типів перебігу віддалених наслідків ЧМТ

Критерій | сприятливий тип | Бал | несприятливий тип | Бал

Ранній анамнез | Не обтяжений | 0 | Обтяжений | 1

Преморбідний фон | Не обтяжений | 0 | Обтяжений | 1

Ступінь важкості ЧМТ | Легкий | 1 | Середнього ступеня і важка | 2

3

Лікувальні і режимні заходи гострого періоду | Дотримувалися | 1 | Не дотримувалися | 2

Клінічні неврологічні симптоми | Немає або початкові прояви | 0

1 |

Виражені | 2

Додаткові методи дослідження | Функціональніпорушення | 1 | Функціональні і структурні порушення | 1

2

За несприятливого перебігу у дітей 4-10 років переважали астенічний і лікворно-гіпертензійний синдроми, розсіяна осередкова симптоматика. У хворих старших вікових груп превалювали синдром вегето-судинної дистонії, епілептичний та рухові порушення. Прогностично несприятливим є сполучення 3 і більше синдромів в однієї дитини.

На підставі отриманих даних нами розроблено критерії типів перебігу ВН ЧМТ, з урахуванням раннього анамнезу, преморбідного фону, ступеня ваги гострої травми, лікувальних і режимних заходів гострого періоду, клінічних симптомів і даних додаткових методів дослідження.

Як видно з таблиці оцінка до 5 балів відповідає сприятливому типу перебігу ВН ЧМТ, а більша (до 11) - несприятливому типу.

Таким чином, при постановці діагнозу віддалених наслідків ЧМТ у дітей слід враховувати анамнестичні дані, вік хворих, результати неврологічного огляду та інструментальних методів дослідження.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації теоретично обґрунтовано і наведено нове розв’язання наукової задачі визначення клінічних і параклінічних особливостей віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей різних вікових груп, а також прогнозування типу перебігу посттравматичних розладів, що визначає тактику лікування і заходи вторинної профілактики.

2. У структурі віддалених наслідків закритої черепно-мозкової травми у дітей за їх поширеністю можна виділити такі головні синдроми: астенічний синдром (92,5%), лікворно-гіпертензійний (58,3%), вегетативно-дистонічний (35%), епілептичний (17,5%), осередкових порушень (13,3%). Причьому у 54,2% випадків мало місце поєднання 2-х, у 30% - 3-х, у 1,6% - 4-х синдромів. У дітей молодшого віку переважає поєднання астенічного і лікворно-гіпертензійного синдромів, у старших дітей - астенічного і вегетативно-дистонічного.

3. За даними комп'ютерної томографії у дітей молодших вікових груп превалюють нормальні томографічні картини (26,4%) і легка симетрична гідроцефалія (18,9%), у старших - помірна внутрішня і зовнішня гідроцефалія (25,4%), ізольоване розширення тіла IV шлуночка (9%) та осередкові зміни (15%). При волюметрічному дослідженні встановлено, що об'єм незміненої мозкової речовини в групі контролю вірогідно більший (94,8%), ніж у хворих із ВН ЧМТ (81,75%). Сукупність об'ємів ліквору і трофічно зміненої тканини вірогідно менша у групі контролю (7,8%), ніж у групі дітей із ВН ЧМТ (18,6%).

4. За результатами РЕГ у дітей молодшого віку частіше трапляється нормальне кровопостачання головного мозку (41,5%) або порушення гемодинаміки у вертебро-базилярному басейні у вигляді гіпертонусу дрібних судин і венозного застою (39,6%). У дітей старших груп крім цього мають місце прояви судинної дістонії (46,3%), а також підвищення тонусу судин, утруднення венозного відтоку з порожнини черепа і зниження пульсового кровонаповнення, асиметрія кровотоку частіше у каротидному басейні (12%).

5. Доплерографічні показники у дітей молодшого віку вірогідно не відрізняються від нормативних, патологічні зміни зустрічаються частіше у вертебро-базилярному басейні. При зіставленні клінічних і доплерографічних ознак у старших дітей визначено, що високі значення лінійної швидкості кровотоку реєструються у середній мозковій артерії і корелюють з ознаками внутрічерепної гіпертензії, осередкові зміни супроводжуються асиметрією середньої лінійної швидкості кровотоку з переваженням його на боці ураження внаслідок переважно односторонньої ішемії півкулі мозку.

6. Оцінка функціонального стану головного мозку свідчать про те, що у молодшій віковій групі виявляються ознаки відставання формування кіркових структур (51,3%), порушення у формуванні кірково-підкіркових зв'язків. У старшій віковій групі частіше відзначають парадоксальні реакції при проведенні функціональних проб (21,6%), поява патологічної епілептичної активності (20,8%).

7. До прогностично значущих, таких що визначають сприятливий чи несприятливий тип перебігу травматичної хвороби, належать: обтяженість анамнезу і преморбідного фону, ступінь важкості ЧМТ, лікувальні і режимні заходи гострого періоду, тривалість і вираженість півкульних краніобазальних і стовбурових симптомів, резистентність до терапії, наявність структурних і функціональних змін за даними додаткових методів дослідження.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Сухоносова О.Ю. Комп’ютерно-томографічні критерії діагностики віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей. //Український вісник психоневрології. -1998.-Т.6, №3(18)- С.62-64.

2.Сухоносова О.Ю. Реоэнцефалографические и допплерографические сопоставления при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы у детей разных возрастных групп //Український вісник психоневрології. -1999.-Т.7, №1(19)- С.101-103.

3.Сухоносова О.Ю. Клинико-электроэнцефалографические корреляции при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы у детей с разным типом течения посттравматических расстройств. //Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №1.- С.91-93.

4.Сухоносова О.Ю. Компьютерно-томографическая и электроэнцефалографическая характеристика посттравматической эпилепсии у детей. //Медицина на межі століть: відкриття та перспективи -Харків, 1999.-С.79-81.

5.Деменко В.Д., Сухоносова О.Ю. Диагностика отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей разных возрастных групп. //Врачебная практика. - 2000 - №1.-С.90-92.

6. Сухоносова О.Ю. Структурні зміни головного мозку у дітей з віддаленими наслідками ЗЧМТ (за даними комп’ютерної томографії) //Український радіологічний журнал. - 1999-Т.VII, вип.4.-С.377-382.

7.Деменко В.Д., Сухоносова О.Ю. Особливості клініки, діагностики і лікування травматичної хвороби головного мозку у дітей: Учбово-методичний посібник. - Харків.,1999. - 39с.

8.Спосіб визначення перебігу віддаленого періоду травматичної хвороби головного мозку у дітей (Заявка на винахід №99041933 від 06.04.1999р.)

АНОТАЦІЯ

Сухоносова О.Ю. Клінічні особливості віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей різних вікових груп. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.15 - Нервові хвороби. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. Харків, 2001.

Дисертацію присвячено вивченню клінічних і параклинічних особливостей віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей різних вікових груп. Визначено комп'ютерно-томографічні, ехоенцефалоскопічні, реоенцефалографічні, доплерографічні, електроенцефалографічні показники, їхні корелятивні взаємозв’язки при віддалених наслідках ЧМТ у різні вікові періоди. Встановлено критерії сприятливого і несприятливого типів перебігу посттравматичних розладів головного мозку. Доведено діагностичну цінність транскраніальної доплерографії і комп'ютерної томографії при віддалених наслідках ЧМТ. Отримані результати розширюють наше знання клініки, підвищують рівень діагностики, дозволяють удосконалити патогенетичну терапію і заходи вторинної профілактики.

Ключові слова: діти, різні вікові групи, віддалені наслідки черепно-мозкової травми, діагностика, прогнозування, типи перебігу.

АННОТАЦИЯ

Сухоносова О.Ю. Клинические особенности отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей разных возрастных групп. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - Нервные болезни. Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины. Харьков, 2001.

Диссертация посвящена изучению клинических и параклинических особенностей отдаленных последствий черепно-мозговой травмы (ОП ЧМТ) у 120 детей в возрасте от 4 до 17 лет. Все дети были разделены на возрастные группы: 1-ая - до 6 лет, 2-ая - 7-10 лет, 3-ья - 11-14 лет, 4-ая - 15-17 лет. Были проанализированы и сопоставлены основные жалобы, симптомы и синдромы у детей разных возрастов. Установлено, что для детей младших возрастных групп (до 10 лет) наиболее характерны общие жалобы: раздражительность, плаксивость, нарушение сна, двигательная расторможенность, снижение аппетита. У старших детей чаще встречались головокружение, тошнота, рвота, приступы одышки, звон в ушах, снижение успеваемости в школе. В неврологическом статусе у детей до 10 лет чаще отмечались: неравномерность глазных щелей, ограничение движений глазными яблоками в стороны, нистагм в крайних отведениях, патологические рефлексы, асимметрия носогубных складок, у детей старших возрастов - инъекции сосудов склер, слезотечение, пошатывание в позе Ромберга, нарушение дермографизма, лабильность пульса и артериального давления.

Выделены доминирующие клинические синдромы: астенический синдром - 111 (92,5%) больных, ликворно-гипертензионный - 70 (58,3%), вегетативно-дистонический 42 (35%), эпилептический 21 (17,5%), очаговых нарушений - 16 (13,3%). В 65 (54,2%) случаях имело место сочетание 2-х, а в 36 (30%) - 3-х и в 2 (1,6%) - 4-х синдромов. У детей младших возрастов превалирует сочетание астенического и ликворно-гипертензионного синдромов, у старших детей - астенического и вегетативно-дистонического.

Определены компьютерно-томографические (КТ), эхоэнцефалоскопические (ЭХО-ЭС), реоэнцефалографические (РЭГ), допплерографические (ТДГ), электроэнцефалографические (ЭЭГ) показатели, их коррелятивные взаимоотношения при отдаленных последствиях ЧМТ в разные возрастные периоды детства. У детей младших возрастных групп по данным КТ отмечается легкая симметричная гидроцефалия, старших - умеренная внутренняя и наружная гидроцефалия, очаговые изменения. По данным РЭГ у детей младшего возраста чаще встречается нормальное кровоснабжение головного мозга или нарушение гемодинамики в вертебро-базилярном бассейне в виде гипертонуса мелких сосудов и венозного застоя. Удетей старшего возраста имеют место проявления сосудистой дистонии, а также повышение тонуса сосудов, затруднение оттока из полости черепа и снижение пульсового кровенаполнения чаще в каротидном бассейне. Допплерографические показатели у детей младшего возраста не отличаются от нормальных, патологические изменения встречаются чаще в вертебро-базилярном бассейне. У старших детей регистрируются высокие значения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии. Оценка функционального состояния