ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ

ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

СІМОНОВ Сергій Сергійович

УДК: 616.24–002–08:355.257.6:615.015.003

ФАРМАКОЕКОНОМІЧНІ АСПЕКТИ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ ПНЕВМОНІЇ У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ СТРОКОВОЇ СЛУЖБИ

14.01.27 — пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (директор – академік АМН України, доктор медичних наук, професор Ю.І. Фещенко).

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович, завідувач відділенням технологій лікування неспецифічних захворювань легень Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мостовий Юрій Михайлович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пірогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх захворювань;

доктор медичних наук, професор Петренко Василь Іванович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології.

Провідна установа: Дніпропетровська медична академія МОЗ України, кафедра факультетської терапії з курсом ендокринології.

Захист відбудеться 23.10.2001року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий 22.09.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Позалікарняна пневмонія (ПП) в усіх країнах світу, незалежно від рівня їх розвитку, продовжує залишатися серйозною соціальною, економічною та медичною проблемою (Ю.І. Фещенко, 1999, 2001; О.Я. Дзюблик і співавт., 2000; E.A. Halm, 2000; N.C. Dean N.C. et al., 2000). Серед інфекційних захворювань вона займає провідне місце за такими показниками як захворюваність і смертність, а також є причиною значних економічних витрат (Ю.І. Фещенко, 1997, 2000; Ю.М. Мостовий Ю.М., 1998; Ю.І. Фещенко і співавт., 2000; C. Feldman, 1999; J.I Harwell, 2000).

ПП є одним з найбільш поширених захворювань і серед військовослужбовців, особливо строкової служби (М.П. Бойчак, 1996; М.Ф. Стефанюк, 1999; А.И. Синопальников і співавт., 2000) Так, в деяких округах із всіх госпіталізованих в стаціонар військовослужбовців хворі на ПП складають до 30 %. Крім того, це захворювання призводить до значних втрат працездатності військовослужбовців збройних силах України, яка в окремі роки досягала 13,4 % від загальної втрати працездатності і 89,4 % від втрати працездатності, яка пов'язана із захворюваннями органів дихання.

В даний час в медичну практику стали більше впроваджувати елементи економічного аналізу (N.E. Cahill, 1998; P.G. Ambrose P.G. et al., 1999). Відбувається це в силу ряду причин і перш за все тому, що незалежно від того на скільки багате суспільство, ресурсів на медицину виділяється недостатньо і конкурентний запит на них залишається необмеженим. Одним із найважливіших підрозділів економіки охорони здоров'я є фармакоекономіка, суть якої полягає в економічному аналізі результатів і вартості медичних (лікувальних, діагностичних та профілактичних) програм для визначення доцільності їх подальшого застосування (M.F. Drumond, 1996; S. Finder, 1997). За останні роки відмічають ріст фармацевтичних витрат, що збільшує значимість економічних аспектів фармакотерапії. Витрати лікувальних установ на придбання лікарських засобів звичайно складають 15 – 20 % від їх бюджету, із них на антибактеріальні препарати припадає 30 – 60 % (P. Jewesson, 1994, 1995).

Надзвичайно важливі фармакоекономічні дослідження і при виборі раціональної тактики антибактеріальної терапії хворих на ПП, яка є основою лікувальних заходів у даного контингенту хворих (О.Я. Дзюблик і співавт., 1999; J.R. Lave et al., 1996) . Це в першу чергу пов'язано з тим, що ринок лікарських препаратів насичений великою кількістю антибіотиків з різною ефективністю і вартістю.

Фармакоекономіка є специфічною для кожної країни. Специфіка заключається не в різних підходах до планування, проведення фармакоекономічних досліджень, аналізі даних і представленні результатів цих досліджень, а в різній зниці в епідеміології захворювань, вартості лікарських препаратів, вартості медичних послуг і в джерелах фінансування системи охорони здоров'я в даній країні (L.S. Stratchounski , O.L. Rozenson, 1998). Крім того, в любій країні, існують свої особливості застосування антибактеріальних препаратів, що пов'язано з етіологічною структурою захворюваності, доступністю антибіотиків, прийнятими підходами до лікування. В зв'язку з цим, зарубіжні фармакоекономічні дані не коректно безпосередньо переносити в систему охорони здоров'я України, тому проведення локальних фармакоекономічних досліджень є одним із методів отримання достовірних результатів. ВНа даний час в Україні, в тому числі і в її збройних силах, не розроблена методологія призначення антибіотиків у хворих на ПП, яка б враховувала не тільки клінічну ефективність, але і економічні витрати, які зумовлені їх застосуванням.

Таким чином, залишається актуальним питання фармакоекономічної оптимізації антибактеріальної терапії хворих на ПП.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відділенні технологій лікування НЗЛ Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України і є фрагментом науково-дослідної роботи “Вивчити механізми формування порушень мікробіоценозу кишечнику у хворих негоспітальною пневмонією в процесі антибактеріальної хіміотерапії та розробити оптимальні схеми лікування на основі фармако-економічних аспектів із застосуванням пробіотиків” (шифр теми: А.99.02, № держреєстрації: 0199V000440).

Мета дослідження — оптимізація антибактеріальної терапії на основі фармакоекономічного аналізу у військовослужбовців строкової служби хворих на позалікарняну пневмонію.

Завдання дослідження:

1. Вивчити ефективність різних режимів емпіричної пероральної антибактеріальної монотерапії у військовослужбовців строкової служби хворих на позалікарняну пневмонію з нетяжким перебігом.

2. Визначити ефективність ступінчастої антибактеріальної терапії у військовослужбовців строкової служби хворих на позалікарняну пневмонію з тяжким перебігом.

3. Провести фармакоекономічне дослідження застосування макролідів і пеніцилінів у військовослужбовців строкової служби хворих на позалікарняну пневмонію з нетяжким перебігом.

4. Провести фармакоекономічний аналіз використання цефалоспоринів ІІ – ІІІ поколінь, захищеного амінопеніциліну і традиційної комбінованої антибактеріальної терапії у військовослужбовців строкової служби хворих на позалікарняну пневмонію з тяжким перебігом.

5. На основі отриманих даних розробити рекомендації по вибору антибактеріальних препаратів для лікування військовослужбовців строкової служби хворих на позалікарняну пневмонію різного ступеню тяжкості.

Об'єкт дослідження: позалікарняна пневмонія різного ступеню тяжкості у військовослужбовців строкової служби.

Предмет дослідження: клінічна ефективність і безпечність різних режимів антибактеріальної терапії та економічна доцільність їх використання при позалікарняній пневмонії ПП різного ступеню тяжкості у військовослужбовців строкової служби.

Методи дослідження: з метою фармакоекономичної оцінки ефективности лікування хворих на ПП застосовували клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні, біохімічні та фармакоекономічні методи досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів.

Доведена висока ефективність емпіричної пероральної антибактеріальної монотерапії у військовослужбовців строкової служби хворих на ПП з неетяжким перебігом.

Показано, що у військовослужбовців строкової служби хворих на ПП з тяжким перебігом ПП (третяьої категоріяї) найбільш доцільно застосовувати емпіричну монотерапію цефалоспорином ІІ – ІІІ поколіньня або захищеним амінопеніциліном. Ефективність таких лікувальних заходів не поступається традиційній комбінованій 1 – 2-курсовій антибактеріальній терапії.

Вперше проведено фармакоекономічне дослідження за допомогою методу “мінімізація вартості” антибактеріальної терапії у військовослужбовців строкової служби хворих на ПП з нетяжким перебігом із застосуванням макролідів (мідекаміцин, азитроміцин), захищеного амінопеніциліну (амоксицилін/клавуланова кислота) і традиційної терапії бензилпеніциліном, в результаті якого встановлено, що суттєві відмінності в загальній вартості лікування зумовлені як різницею між вартістю антибіотиків, так і різницею між вартістю введення антибіотиків.

Вперше проведено фармакоекономічний аналіз методами “вартість-ефективність” і “мінімізація вартості” емпіричної антибіотикотерапії з використанням цефамандолу, цефтриаксону, амоксицилін/клавуланової кислоти і традиційної комбінованої 1 -– 2-курсової антибактеріальної терапії у хворих на ПП з тяжким перебігом, в результаті якого доказана фармакоекономічна доцільність проведення ступінчастої монотерапії амоксицилін/клавулановою кислотою.

Практичне значення результатів роботи, впровадження в практику. Встановлена доцільність проведення емпіричної пероральної антибіотикотерапії у військовослужбовців строкової служби хворих на ПП з нетяжким перебігом і ступінчастої терапії у хворих на ПП з тяжким перебігом.

Показаноа доцільність застосування фармакоекономічного аналізу для оптимізації антибактеріальної терапії у військовослужбовців строкової служби хворих на ПП.

Отримані результати фармакоекономічного аналізу можуть бути використані для розробки формулярної системи антибіотикотерапії хворих на ПП в збройних силах України.

Результати досліджень впроваджені в практику роботи Головного військового клінічного госпіталю (ГВКГ) МО України, відділень Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України, відділень Республіканської Клінічної лікарні нафтопереробної промисловості МОЗ України.

Основні положення роботи включені в матеріали лекцій, які доповідались на Українських школах по антибіотикотерапії.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником усіх викладених в роботі положень. За безпосередньою участю автора був проведений клінічний відбір 177-хи хворих і виконані фармакоекономічні дослідження різних режимів антибіотикотерапії в залежності від тяжкості перебігу захворювання. В динаміці проаналізовані дані клінічного спостереження, результати мікробіологічних і рентгенологічних методів дослідження. Автором в повному обсязі проведений аналіз ефективності лікувальних заходів, статистична обробка матеріалів і узагальнення результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідали і обговорювали на науково-практичних конференціях по "Клінічнійа мікробіологіїя та антимікробнійа терапіїя" (м. Харків, 1998, 1999, 2000 і 2001 рр.), конференції по “Раціональномуе застосуваннюя антибіотиків” (м. Київ, 2000 р.), 5-й і 6-й Українських школах по антибіотикотерапії (м. Дніпропетровськ, 2000, 2001 рр.), науково-практичних конференціях "Актуальні питання клінічної фармакології" (м. Київ, 2001 р., м. Одеса, 2001 р.), конференції "Актуальні питання терапії" (м. Вінниця, 2001 р.), засіданнях Київського міського наукового товариства терапевтів (м. Київ, 1999, 2000 рр.), науково-практичній конференції Інституту фтизіатрії і пульмонології (м. Київ, 2000 р.), конференціях лікарів ГВКГ (м. Київ, 1998, 1999, 2000 і 2001 рр.).

За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт у профільних періодичних виданнях, які атестовані ВАК України. Отримано 1 позитивне рішення про видачу патенту України. Опублікованао 1 наукова робота у тезах наукового конгресу.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 140 139 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи досліджень”, двох розділів з викладенням результатів власних досліджень, їх обговорення, висновків і практичних рекомендацій. Список використаної літератури нараховує 283 джерела, з них — 245 іншомовних. Робота проілюстрована 15 22 таблицями та 10 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення задач дослідження проведено обстеження 177 військовослужбовців строкової служби хворих на ПП, яким проведено лікування в пульмонологічному відділенні ГВКГ. Всі пацієнти — чоловіки віком від 18 до 21 року, середній вік — (19,1 ± 0,4) роки. Основні критерії включення пацієнтів у дослідження — наявність клінічних та рентгенологічних ознак ПП, відсутність попередньої антибактеріальної терапії. Діагноз ПП встановлювали на основі даних клінічного, рентгенологічного та лабораторних методів досліджень. Згідно критеріям, які запропоновані С.В. Навашиним та співавторами (1998), в залежності від тяжкості перебігу захворювання всі обстежені були поділені на дві групи. До складу I-ї групи включили 104 хворих на ПП з нетяжким перебігом , а до II-ї — 73 хворих на ПП з тяжким перебігом.

Призначення хворим на ПП антибактеріальних препаратів проводили емпірично до отримання результатів бактеріологічного дослідження. В залежності від застосовуваного антибіотика хворих I-ї групи розподілили на 4 підгрупи. До 1-ї підгрупи включили 30 осіб, яким для антибактеріальної терапії використали мідекаміцин — 16-членний макролідний антибіотик. Середня тривалість антибактеріального лікування хворих складала (11,7 ± 0,8) днів. Хворих 2-ї підгрупи (26 хворих) лікували протягом 3 днів азитроміцином — 15-членним макролідним антибіотиком. До складу 3-ї підгрупи включили 19 осіб, яким произначиливели пероральну антибактеріальну терапію амоксицилін/клавулановою кислотою — захищеним b-лактамним антибіотиком. Середня тривалість лікування хворих цієї підгрупи складала (9,9 ± 0,6) днів. До 4-ї підгрупи включили 29 осіб, яким призначили бензилпеніцилін (традиційно найбільш використовуваний антибіотик для лікування хворих на ПП в ГВКГ) — внутришньом'язово по 500000 ОД 6 разів на день. Середня тривалість антибактеріального лікування хворих складала (11,1 ± 0,5) днів, традиційно найбільш використовуваний антибіотик для лікування хворих на ПП в ГВКГ. Підгрупи були повністю співставні за всіма показниками дослідження: вік хворих, клініко-рентгенологічні прояви захворювання, результати лабораторних аналізів, тривалість антибактеріальної терапії та перебування хворих в стаціонарі. Наявний лише 1 виняток — тривалість лікування азитроміцином хворих 2-ї підгрупи. Проте, 3-денний курс терапії цим антибіотиком цілком відповідає за своєю ефективністю 10-денному курсу лікування іншими пероральними антибактеріальними препаратами (А.Я. Дзюблик, 1998).

В залежності від застосованого антибіотика хворих II-ї групи розподілили на 4 підгрупи. До 1-ї підгрупи включили 21 хворого, яким провели ступінчасту терапію амоксицилін/клавулановою кислотою. Антибіотик призначали внутрішньовенно- (в/в) крапельно по 1,2 г 3 рази на добу протягом (2,7 ± 0,6) днів і перорально по 625 мг 3 рази на добу протягом (6,9 ± 1,2) днів. Середня тривалість антибактеріального лікування хворих цієї підгрупи складала (9,6 ± 1,9) днів. До 2-ї підгрупи включили 18 осіб, яким для лікування використали цефамандол — цефалоспориновий антибіотик ІІ покоління. Ступінчасту терапію цефамандолом застосували в середньому протягом (9,6 ± 1,7) днів. При цьому (3,5 ± 0,8) днів антибіотик вводили в/в струйуминно і (6,1 ± 1,1) дня — в/м. До 3-ї підгрупи включили 18 осіб, для їх лікування використали цефтриаксон ѕ цефалоспориновий антибіотик ІІІ покоління, який призначали внутрішньовенно/в струйминно по 2,0 г 1 раз на добу. Тривалість антибактеріальної терапії в середньому складала (8,3 ± 1,8) діб. До 4-ї підгрупи включили 16 осіб, яким для лікування застосували традиційну для ГВКГ 1 -– 2 курсову комбіновану терапію 2 -– 3 антибіотиками. Для першого курсу застосували 19 антибіотиків, з них найбільш часто ампіокс (у 4 хворих), гентаміцин (у 7), метронідазол (у 6), бензилпеніцилін (у 2), тобраміцин (у 2), цефазолін (у 2) та еритроміцин (у 2). Тривалість лікування першим курсом антибіотиків в середньому складала (10,1 ± 3,7) днів. У 5 хворих в зв'язку з неефективністю антибактеріальної терапії був проведений другий курс — індивідуальною у кожного хворого комбінацію 2 – 3 антибіотиків. Використали 8 препаратів, з них лише тобраміцин призначили 3 і ципрофлоксацин — 2 пацієнтам. Кожний із решти антибіотиків був застосований тільки у одного хворого. Усі антибактеріальні препарати призначали в оптимальних дозах протягом 3 – 14 днів. Тривалість другого курсу лікування у пацієнтів цієї підгрупи в середньому складала (8,3 ± 4,2) днів. Таким чином, весь курс традиційної антибіотикотерапії тривав (18,4 ± 5,8) днів. Всі підгрупи II-ї групи були повністю співставні за всіма показниками, які аналізувались: — демографічними, клініко-лабораторними, тривалістю антибактеріальної терапії та перебування хворого в ГВКГ.

Фармакоекономічне дослідження антибактеріальної терапії у хворих на ПП військовослужбовців строкової служби включало в себе порівняльну оцінку клінічної ефективності, безпечності, та загальної вартості цих режимів лікування.

Клінічну ефективність терапії дослідження визначали за результатами аналізу комплексу клініко-рентгенологічних показників

Оцінку загального стану та клінічних ознак ПП проводили до призначення антибіотика, через 72 год, на 7-й, 10-й і 15-й день після початку лікування. Визначали температуру тіла, частоту дихання, вираженість задишки та ціанозу, наявність та властивості кашлю і мокроти, аускультативні прояви захворювання. До початку лікування та на 10 – 15-й день лікування всім хворим виконували клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження крові (визначали рівень білірубіну та креатиніну, активність аланінаминотрансферази), а також рентгенологічне обстеження (рентгенографія або флюорографія органів грудної клітки в 2-х проекціях). Для виявлення основних етіологічних агентів ПП використовували мокроту, яка була отримана після глибокого відкашлювання до прийому їжі та до початку проведення антибактеріальної терапії. Доцільність подальшого проведення мікробіологічного дослідження матеріалу визначали по результатам аналізу покрашеного по Граму мазка мокроти — наявність не менше 25 лейкоцитів та не більше 10 епітеліальних клітин в полі зору (х100). Кількісну оцінку мікробної популяції, яка вегетує в мокроті, проводили кількісним методом по Dixon та Miller (1965) в модифікації Л.Г. Сєліної (1980) на відповідні щільні поживні середовища. Діагностично значимими вважали результати дослідження мокроти при виявлені в ній потенційного патогену в титрі не менше 106 КУО/мл (С.В. Навашин и соавт., 1998).

Клінічно ефективним препарат вважали, якщо повністю зникали (одужання) або значно зменшувалась (покращання) вираженість симптомів захворювання та рентгенологічної картини захворювання після завершення дослідження.

Безпеку терапії оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ, їх тяжкості та появою клінічно значимих змін лабораторних показників. В якості небажаного явища приймали любе несприятливе явище (в тому числі і клінічно значиме відхилення лабораторних показників), яке виникло у пацієнта під час проведення клінічного дослідження незалежно від того, пов'язано воно чи ні з прийомом даного препарату дослідження. Для кожного небажаного явища у відповідності з визначеними критеріями оцінювали зв'язок з препаратом дослідження (сумнівний, можливий, ймовірний, неможливо оцінити, відсутній) та ступінь тяжкості (легкий, середній, тяжкий).

Для оцінки загальної вартості лікування з дня призначення препаратів дослідження до дня виписки хворого із ГВКГ для кожного пацієнта проводили реєстрацію таких показників: ін'єкції, інфузії, інгаляції; медикаментозна терапія, в тому числі препарати дослідження; лікувально-діагностичні процедури; консультації спеціалістів; тривалість госпіталізації з приводу ПП. Оцінювали тільки пряму медичну вартість. Побічна та нематеріальна вартості не визначались. Показники вартості лікувально-діагностичних процедур, та вартість консультацій спеціалістів на момент завершення дослідження були надані співробітниками відділуом економіки ГВКГ. Дані про вартість медичних препаратів на момент закінчення дослідження були взяті із “Медіндекс —довідника з медичного забезпечення ” (2000). Показники вартості наведені в українських гривнях.

Для оцінки клінічної ефективності препаратів дослідження та проведення фармакоекономічного аналізу використали результати обстеження пацієнтів, які закінчили курс лікування препаратів дослідження, а також тих, які припинили прийом препаратів дослідження по причині їх неефективності та/або розвитку серйозних небажаних явищ. Для аналізу безпечності та переносимості препаратів дослідження використали результати обстеження всіх рандомізованих пацієнтів, які прийняли хоча б одну дозу препарату дослідження, незалежно від того, закінчили вони дослідження чи ні.

Статистичний аналіз результатів досліджень проводили методами варіаційної статистики. Достовірність змін показників в процесі дослідження для кожної групи перевіряли з використанням парного t-критерію Стьюдента (С.М. Лапач и соавт., 2000).

Результати досліджень та їх обговорення

Аналіз результатів клініко-лабораторних та рентгенологічних досліджень свідчить, що проведена антибактеріальна терапія у хворих на ПП з нетяжким перебігом призвела до позитивних результатів у (96,7 ± 3,3) % (одужання — (90,0 ± 5,5) %, покращання — (6,7 ± 4,4) %) хворих 1-ї підгрупи, у (96,2 ± 3,7) % (одужання — (88,5 ± 6,3) %, покращання — (7,7 ± 5,2) %) хворих 2-ї підгрупи, у 100 % (одужання — (94,7 ± 5,1) %, покращання — (5,3 ± 5,1) %) хворих 3-ї підгрупи та у (96,5 ± 3,4) % (одужання — (86,2 + 6,4) %, покращання — (10,3 ± 5,6) %) хворих 4-ї підгрупи. Ці показники підтверджують практично однакову (р > 0,05) ефективність лікувальних заходів, які були проведені в процесі дослідження у всіх підгрупах хворих I-ї групи. Між цими підгрупами дослідження не виявили достовірних відмінностей в частоті виникнення небажаних явищ в процесі проведеного лікування не виявлено. Всі наявні небажані явища були незначно вираженими та не вимагали відміни або ж корекції призначеної терапії. Найбільш часто у хворих виявляли транзиторне підвищення рівня аланінамінотрансферази.

Аналіз клініко-рентгенологічних і лабораторних даних дозволив зробити висновок, що антибактеріальна терапія, яку провели у хворих на ПП з тяжким перебігом, дала змогу досягти позитивних результатів у (95,2 ± 4,7) % хворих 1-ї підгрупи (одужання — (28,5 ± 9,9) %, покращення — (66,7 ± 10,3) %), у (94,1 ± 5,6) % хворих 2-ї підгрупи (одужання — (22,2 ± 9,8) %, покращення — (71,9 ± 10,6) %), у (94,1 ± 5,6) % хворих 3-ї підгрупи (одужання — (38,9 ± 11,5) %, покращення — (55,2 ± 11,7) %. Ці показники свідчать про однакову ефективність (p > 0,05) лікувальних заходів в 1 – 3-й підгрупах. В 4-й підгрупі перший курс антибіотикотерапії був достовірно менш ефективним, ніж в решти підгруп (p < 0,05). — позитивні результати лікування були досягнуті у (68,8 ± 11,6) % хворих (одужання — (18,8 ± 9,8) %, покращення — (50,0 ± 12,5) %). Призначення другого курсу антибіотиків 5 пацієнтам дозволило досягти такої ж ефективності лікування (p > 0,05) хворих 4-ї підгрупи, як і у хворих 1 – ѕ 3-ї підгруп ? позитивні результати у (93,8 ± 6,8) % пацієнтів (одужання — (25,0 ± 10,8) %, покращення — (68,8 ± 11,6) %). Достовірних відмінностей між підгрупами в частоті виникнення небажаних явищ в процесі антибіотикотерапії не виявили. Усі відмічені небажані явища були слабо вираженими і не призвели до відміни або корекції лікування.

Отримані дані свідчать про високу ефективність пероральної антибактеріальної терапії у військовослужбовців строкової служби хворих на ПП з нетяжким перебігом, у яких застосування мідекаміцину, азитроміцину і амоксицилін/клавуланової кислоти дозволяє досягти позитивних результатів в більш ніж у 90 % випадків. Настільки ж ефективною виявилась і традиційна для ГВКГ парентеральна терапія бензилпеніциліном. Використання Лікування цихми антибіотиками ів у ххворих на ПП з нетяжким перебігом призводить до виникнення з однаковою частотою та вираженістю небажаних явищ. Про високу та практично однакову ефективність та безпечність застосування цих режимів антибіотикотерапії свідчать і співставні віддалені результати лікування.

У хворих з тяжким перебігом ПП найбільш ефективними були ступінчаста монотерапія амоксицилін/клавулановою кислотою, парентеральна ступінчаста монотерапія цефамандолом і парентеральна монотерапія цефтриаксоном. Проведені дослідження дають підставу зробити висновок про те, що у військовослужбовців строкової служби хворих на ПП з тяжким перебігом, при відсутності виражених супутніх захворювань і тяжких ускладнень ПП, достатнім є використання монотерапії цефалоспоринамиом ІІ – ІІІ поколіньня або захищеними амінопеніцилінамиом. Лише при наявності клініко-епідеміологічних даних про можливу роль у виникненні ПП атипових збудників (в першу чергу Legionella pneumophila) вказані антибіотики слід комбінувати з макролідами.

Незадовільні результати першого курсу традиційної терапії 2 – 3 антибіотиками зумовлені тим, що антибіотики, які застосовувались часто були неактивними у відношенні до збудників захворювання, а вибір цих препаратів був зумовлений їх наявністю в ГВКГ на момент початку лікування хворого.

При проведенні фармакоекономічного дослідження у хворих І-ї групи використовували метод “мінімізація вартості”, так як були наявні вибір якого зумовлений всі умови для його використання — відсутністю статистично достовірнихі відмінностейі в клінічній ефективності, безпечності та переносимості порівнювальних режимів антибактеріальної терапії (Л.С. Страчунский, 1997;О.Л. Розенсон, 2000). Для цього проводили порівняння тільки вартості цих режимів лікування.

В підгрупах дослідження проводили порівняння загальноїу вартоістіь лікування, яку поділили на відповідні рівні: І рівень ѕ вартість всієї антибактеріальної терапії, ІІ рівень ѕ вартість іншої медикаментозної терапії (без вартості всієї антибіотикотерапії), ІІІ рівень ѕ загальна вартість лікування.

До першого рівню включили вартість антибіотика дослідження, вартість засобів введення антибіотика, вартість трудових витрат середнього медичного персоналу на введення антибіотика, а також вартість додаткової антибактеріальної терапії у випадку неефективного лікування антибіотиком дослідження.

До другого рівню включили вартість іншої медикаментозної терапії (з урахуванням вартості засобів введення і трудових витрат).

До третього рівню включили суму витрат на всю медикаментозну терапію, лабораторні і діагностичні дослідження, а також на консультації фахівців.

В структурі загальної вартості лікування хворих 1-ї підгрупи найбільш суттєвими були витрати на лабораторні та діагностичні дослідження. Частка цих витрат складала 77,5 % від загальної вартості лікування, витрати на всю медикаментозну терапію ѕ 21,1 %, а загальна вартість лікування антибіотиком дослідження ѕ 9,9 %. В той же час вартість антибіотика дослідження складала 97,8 % від вартості всієї антибіотикотерапії, яка в свою чергу складала 46,9 % від загальних витрат на всю медикаментозну терапію. В 2, 3 і 4-й підгрупах виявили таку ж закономірність. Витрати на лабораторні і діагностичні дослідження в цих підгрупах відповідно складали 68,5 %, 59,1 %, 58,0 % від загальної вартості лікування. Витрати на всю медикаментозну терапію складали в цих підгрупах 30,8 %, 40,1 %, 41,1 %, а загальна вартість лікування антибіотиком дослідження — 19,7 %, 32,9 %, 33,1 %, відповідно. При цьому витрати на всю антибіотикотерапію в 1-й підгрупі складали 46,9 % від витрат на все медикаментозне лікування, в 2-й — 63,9 %, в 3-й — 82,0 % і в 4-й —81,4 %. Слід відмітити, що в 4-й підгрупі більшу частину (77,3 %) витрат на лікування антибіотиком дослідження складали витрати на засоби для введення препарату та вартість трудових затрат середнього медичного персоналу.

Аналіз витрат на лікування хворих ПП з нетяжким перебігом (табл. 1) свідчить, що в 1-й та 4-й підгрупах вартість препарату дослідження найменша і вона достовірно (р < 0,05) відрізняється від такої в 2-й та 3-й підгрупах. Загальна вартість лікування антибіотиком дослідження хворих 4-ї підгрупи збільшилиась за рахунок додаткових витрат на введення антибіотика, що зумовило достовірне її зростання в порівнянні з такою в інших підгрупах.

Відсутність витрат на введення антибіотика хворим 1 – 3-ї підгруп та співставні додаткові витрати на лікування іншими антибіотики (в зв'язку з неефективністю лікування препаратом дослідження в 1-й та 3-й підгрупах) призвели до майже однакового приросту вартості всієї антибактеріальної терапії. При цьому відмінності між підгрупами порівняння зберігаються: вартість всієї антибіотикотерапії була найменшою у хворих 1-ї підгрупи в порівнянні з іншими підгрупами, у хворих 2-ї підгрупи — достовірно менша ніж в 3-й та 4-й, а у хворих 3-ї підгрупи — менша ніж у 4-й. Суттєвої різниці між вартістю іншої медикаментозної терапії, лабораторних і діагностичних досліджень, а також консультацій спеціалістів не виявлено (р > 0,05). В той же час загальна вартість лікування значно зростає за рахунок цих показників. Загальна вартість лікування в 1-й та 2-й підгрупах була достовірно меншою, ніж в 3-й та 4-й, а в 3-й підгрупі — меншою ніж в 4-й. Достовірних відмінностей між 1-ю та 2-ю підгрупами не виявлено, тому що вартість лабораторних і діагностичних досліджень була більшою в 1-й підгрупі.

Таким чином, результати аналізу за методом “мінімізація вартості” свідчать про фармакоекономічну доцільність застосування пероральної терапії мідекаміцином у хворих на ПП з нетяжким перебігом. Незважаючи на те, що вартість бензилпеніциліну практично така ж як і мідекаміцину, але враховуючи суттєві витрати на засоби введення бензилпеніциліну, фармакоекономічно недоцільно його використовувати для лікування цього контингенту хворих.

На першому етапі фармакоекономічного дослідження лікування хворих на ПП з тяжким перебігом проводили аналіз лікування антибіотиками дослідження хворих 1– 3-ї підгруп та першого курсу традиційної комбінованої терапії хворих 4-ї підгрупи. Для цього використовували метод "вартість-ефективність", . Ввибір методу фармакоекономічного аналізу "вартість-ефективність" на першому етапякогоі був зумовлений наявністю статистично достовірних відмінностей в клінічній ефективності в порівнювальних режимах антибактеріальної терапії одного і того ж захворювання. Результати аналізу представляли у вигляді коефіцієнту “вартість/ефективність”.

Таблиця 1

Витрати на лікування хворих на ПП з нетяжким перебігом, (M ± m) грн

Види витрат Підгрупа хворих Достовірність відмінностей показника між підгрупами, р < 0,05

1-а (п = 30) 2-а (п = 26) 3-я (п = 19) 4-а (п = 29)

Вартість антибіотика дослідження 26,2 ± 0,5 52,8 ± 2,3 105,4 ± 6,4 29,3 ± 2,9 р 1-2; р 1-3; р 2-3; р 2-4; р 3-4

Вартість засобів для введення антибіотика дослідження - - - 71,4 ± 4,1

Вартість трудових витрат середнього медичного персоналу на введення антибіотика дослідження - - - 28,6 ± 1,7

Загальна вартість лікування антибіотиком дослідження 26,2 ± 0,5 52,8 ± 2,3 105,4 ± 6,4 129,3 ± 8,0 р 1-2; р 1-3; р 2-3; р 2-4; р 3-4; р 1-4

Вартість всієї антибіотикотерапії (з урахуванням вартості інших антибіотиків у разі неефективності лікування препаратом дослідження) 26,8 ± 0,6 52,8 ± 2,3 105,5 ± 6,4 130,6 ± 8,3 р 1-2; р 1-3; р 2-3; р 2-4; р 3-4; р 1-4

Вартість іншої медикаментозної терапії 30,4 ± 7,0 29,8 ± 9,2 23,1 ± 3,2 29,8 ± 5,4

Вартість лабораторних і діагностичних досліджень 210,2 ± 15,6 183,9 ± 12,5 189,6 ± 5,3 226,6 ± 25,3

Вартість консультацій спеціалістів 4,2 ± 0,7 2,0 ± 0,4 2,4 ± 1,4 3,4 ± 0,7

Загальна вартість лікування 271,3 ± 16,4 268,5 ± 13,6 320,6 ± 10,7 390,4 ± 12,9 р 1-2; р 1-3; р 2-3; р 2-4; р 3-4

На другому етапі проводили аналіз лікування антибіотиками дослідження хворих 1 – 3-ї підгруп та обох курсів традиційної комбінованої терапії антибіотиками хворих 4-ї підгрупи, при цьому застосовували метод "мінімалізація вартості", так як достовірних статистичних відмінностей в клінічній ефективності безпечності та переносимості антибіотиків в порівнювальних режимах терапії не виявили.

Проведене фармакоекономічне дослідження (табл. 2) продемонструвало суттєву перевагу ступінчастої терапії амоксицилін/клавулановою кислотою над іншими режимами антибактеріальної терапії ѕ співвідношення "вартість-ефективність" в 1-й підгрупі достовірно більш низьке. Застосування цефтриаксону економічно більш виправдане, ніж цефамандолу і першого курсу традиційної терапії, які мають однакове співвідношення вартість/ефективність. Витрати на всю антибактеріальну терапію були достовірно найменшими в 1-й підгрупі, а достовірно найбільшими ѕ в 2-й і 4-й підгрупах. В той же час вартість лікування без витрат на всю антибіотикотерапію була співставною (р > 0,05) в підгрупах порівняння та дорівнювала відповідно: (324,9 ± 35,2) грн., (342,2 ± 40,8) грн., (334,0 ± 37,6) грн., (449,5 ± 56,2) грн. Загальна вартість лікування в 2-й, 3-й та 4-й підгрупах виявилася більшою ніж в 1-й підгрупі — відповідно в 2,34, 1,35 і 2,27 рази. Таким чином, достовірна відмінність загальної вартості лікування в підгрупах зумовлена різницею витрат на всю антибіотикотерапію.

Використання фармакоекономічного аналізу методом “мінімізація вартості” також підтвердило доцільність використання ступінчастої терапії амоксицилін/клавулановою кислотою у хворих на ПП з тяжким перебігом. Застосування цефтриаксону мало економічні переваги над цефамандолом і традиційною 1 – 2 курсовою комбінованою терапією.

Проведені фармакоекономічні дослідження показали, що загальна вартість лікування військовослужбовців строкової служби хворих на ПП, головним чином, залежить від витрат на антибіотикотерапію. Застосування методів фармакоекономічного аналізу дозволяє визначити найбільш ефективну антибіотикотерапію при оптимальній її вартості.

Таким чином, проведені дослідження є об'єктивною підставою для формування політики застосування антибіотиків, розподілу медичних ресурсів та розробки формулярної системи антибактеріальної терапії у хворих на ПП військовослужбовців строкової служби збройних сил України.

Таблиця 2

Витрати на лікування хворих на ПП з тяжким перебігом, (M ± m) грн

Види витрат Підгрупа хворих Достовірність відмінностей показника між підгрупами, р < 0,05

1-а (n = 21) 2-а (n = 18) 3-я (n = 18) 4-а (n = 16)

Вартість антибіотиків дослідження 198,1 ± 15,9 892,6 ± 60,4 401,6 ± 22,2 432,0 ± 45,7 507,3 ± 88,4* р 1-2; р 1-3; р 1-4; р 2-3; р 2-4

Вартість засобів для введення антибіотиків дослідження 4,0 ± 0,5 24,8 ± 1,7 6,0 ± 0,3 79,0 ± 6,5 91,0 ±9,2* р 1-2; р 1-3; р 1-4; р 2-3; р 2-4; р 3-4

Вартість трудових витрат середнього медичного персоналу на введення антибіотиків дослідження 9,5 ± 1,2 52,7 ± 5,4 14,5 ± 2,1 190,2 ± 35,4 224,2 ± 41,6* р 1-2; р 1-3; р 1-4; р 2-3; р 2-4; р 3-4

Загальна вартість лікування антибіотиком (ами) дослідження 211,6 ± 8,1 970,1 ± 18,2 422,1 ± 13,1 701,2 ± 40,2 822,5 ± 42,1* р1-2; р1-3; р1-4; р2-3; р2-4; р3-4;

Співвідношення вартість/ефективність 222,3 ± 23,7 1030,9 ± 72,5 448,6 ± 38,6 1019,2 ± 107,9 р1-2; р1-3; р1-4; р2-3; р3-4;

Вартість всієї антибіотикотерапії (з урахуванням вартості інших антибіотиків у разі неефективності лікування препаратами дослідження) 237,6 ± 30,8 973,6 ± 62,0 424,6 ± 30,2 829,6 ± 94,5 р 1-2; р 1-3; р 1-4; р 2-3; р 3-4

Вартість інших медикаментів 49,6 ± 5,5 51,5 ± 6,3 54,2 ± 7,1 67,3 ±8,2

Вартість лабораторних і діагностичних досліджень 268,8 ± 22,6 284,5 ± 30,1 274,0 ± 24,2 375,4 ± 40,7

Вартість консультацій спеціалістів 6,5 ± 1,2 6,2 ± 0,9 5,8 ± 0,7 6,8 ± 1,2

Загальна вартість лікування 562,5 ± 24,8 1315,8 ± 68,1 758,6 ± 51,2 1279,1 ± 115,8 р 1-2; р 1-3; р 1-4; р 2-3; р 3-4

Примітка: * — в чисельнику наведені витрати після першого курсу антибіотикотикотерапії, в знаменнику — після обох курсів антибіотикотерапії.ВИСНОВКИ

В результаті фармакоекономічного дослідження вирішене наукове завдання — оптимізація антибактеріальної терапії у військовослужбовців строкової служби, які хворіють на позалікарняну пневмонію різного ступеню тяжкості. Обґрунтована фармакоекономічна доцільність застосування пероральної антибіотикотерапії мідекаміцином у хворих на позалікарняну пневмонію з нетяжким перебігом та ступінчастої терапії амоксицилін/клавулановою кислотою у хворих на позалікарняну пневмонію з тяжким перебігом.

1. В сучасних умовах при виборі антибіотика для емпіричної терапії хворих на позалікарняну пневмонію необхідно враховувати результати місцевого мікробіологічного моніторингу збудників цього захворювання, та клінічну ефективність та безпечність даного антибіотика,, а також вартість його застосування.

2. Встановлено, що застосування мідекаміцину, азитроміцину, амоксицилін/клавуланової кислоти та бензилпеніциліну однаково високоефективне в лікуванні хворих на позалікарняну пневмонію з нетяжким перебігом. Достовірних відмінностей в безпеці та переносимості цих препаратів не виявлено. Суттєвий вплив на загальну вартість антибіотикотерапії мають витрати, що пов'язані з парентеральним введенням антибіотика. Результати фармакоекономічного аналізу методом “мінімізація вартості” свідчать про доцільність застосування пероральноїго введення терапії мідекаміциному у військовослужбовців строкової служби які хворихі на позалікарняну пневмонію з нетяжким перебігом.

3. У військовослужбовців строкової служби які хворихі на на позалікарняну пневмонію з тяжким перебігом (третя категорія (за умови відсутності виражених супутніх захворювань і тяжких ускладнень) найбільш доцільно застосовувати емпіричну монотерапію цефалоспорином ІІ – ІІІ покоління або захищеним амінопеніциліном. При цьому еЕфективність таких лікувальних заходів не поступається традиційній 1 – 2 курсовій комбінованій терапії 2 – 3 антибіотиками.

4. Ступінчаста терапія амоксицилін/клавулановою кислотою дозволяє досягти позитивних результатів лікування у (95,2 ±+ 4,7) % військовослужбовців строкової служби хворих на позалікарняну пневмонію з тяжким перебігом.

5. Фармакоекономічний аналіз за методами “вартість-ефективність” та “мінімізація вартості” показав перевагу ступінчастої терапії амоксицилін/клавулановою кислотою над парентеральним застосування цефамандолу, цефтриаксону та традиційною 1 – 2 курсовою комбінованою терапією 2-32 – 3 антибіотиками у військовослужбовців строкової служби хворих на позалікарняну пневмонію з тяжким перебігом.

6. Результати проведеного фармакоекономічного дослідження можуть бути використані при розробці формулярної системи антибактеріальної терапії хворих на позалікарняну пневмонію у Ззбройних силах Міністерства оборони України.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При вВибоірі антибіотика для емпіричної терапії хворих на позалікарняну пневмонію повинен проводитисянеобхідно враховувати не тільки на основі особливостіей клінічного перебігу захворювання, наявність супутньої патології, віку хворого, та даніих клінічної ефективності і безпечності препарату, але й вартіостьі антибактеріальної терапії.

2. При виборі антибактеріальної терапії хворим на позалікарняну пневмонію з нетяжким перебігом з фармакоекономічної точки зору перевагу слід надавати пероральному прийому макролідів (мідекаміцину).

3. При виборі антибактеріальної терапії хворим на позалікарняну пневмонію з тяжким перебігом з фармакоекономічної точки зору перевагу слід наддавати ступінчастій терапії захищеним амінопеніциліном (амоксицилін/клавулановою кислотою).

4. При розробці формулярної системи антибактеріальної терапії хворих на позалікарняну пневмонію необхідно враховувати результати фармакоекономічних досліджень.

СПИСОК НАУКОВИХ РАБОТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии больных с внебольничной пневмонией / А.Я. Дзюблик, А.А. Мухин, С.С. Симонов // Укр. хіміотер. журн. – 1999 - № 1 – С. 9-12.

2. Ступінчаста терапія амоксициліном/клавуланатом калію хворих з позагоспітальною пневмонією з тяжким перебігом / О.Я. Дзюблик, О.О. Мухін, С.С. Сімонов // Укр. хіміотер. журн. – 1999 - №3 – С.36-38.

3. Фармакоэкономические аспекты оптимизации антибиотикотерапии больных с пневмонией / А.Я. Дзюблик, А.А. Мухин, Г.Б. Капитан, В.Г.Слабченко, С.С. Симонов // Укр. хіміотер. журн. – 1999 - № 4 – С. 26-31.

4. Применение цефамандола при лечении больных внебольничной пневмонией с тяжелым течением / А.Я. Дзюблик, А.А. Мухин, С.С. Симонов, С.Н. Прокопчук // Укр. хіміотер. журн. – 2000 - № 1. – С. 36-38.

5. Порівняльна ефективність мідекаміцину та бензилпеніциліну в лікуванні хворих з