АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО - СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ШЕВЧЕНКО Віктор Олександрович

УДК 616.127 – 005.8 – 06 - 089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПОСТІНФАРКТНИХ АНЕВРИЗМ

ЛІВОГО ШЛУНОЧКА

14.01.04 – серцево – судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (м.Київ)

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, завідувач кафедри госпітальної хірургії № 2 Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця

МОЗ України.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук Мохнюк Юрій Миколаєвич, професор кафедри факультетської хірургії Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України.

доктор медичних наук, професор Гусак Володимир Корнійович, директор Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України (м.Донецьк).

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Запорізький державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться “29” травня 2001 р. о 14 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 при Інституті серцево- судинної хірургії АМН

України (03110), м.Київ, узвіз Протасів Яр, 11.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту серцево- судинної хірургії АМН України, м.Київ, узвіз Протасів Яр, 11.

Автореферат розісланий “28” квітня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Руденко А.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Актуальність теми. За останні 10 років в кардіохірургії досягнуті значні успіхи в лікуванні атеросклерозу (М.М.Амосов і співавт.,1988; Р.С.Акчурін і співавт.,1996; Г.В.Книшов і співавт., 2000; D. Tixier і співавт.,1995). Поряд з цим серцево–судинні захворювання і, насамперед, ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією з основних причин смерті населення в економічно розвинених країнах (відповідно 22,8 і 18,1%). (А.С.Никоненко і співавт.1999; B.F. Waller і співавт., 1992). Постінфарктна аневризма лівого шлуночка (ПАЛШ) формується в середньому у 20% хворих, що перенесли трансмуральний інфаркт міокарда (ІМ). За даними патологоанатомічних досліджень її виявляють в популяції з частотою 0,2%, що в 4 рази більше, ніж клапанні пороки серця ревматичної этіологїї (А.Л.Сиркін,1991; M. Heras та співавт.,1992; B.F. Wallerта та співавт., 1992).

Госпітальна летальність при хірургічному лікуванні хворих з ПАЛШ значно вище аналогічного показника у пацієнтів з ІХС у цілому і становить (9,4 ± 5,2)% при операціях усунення ПАЛШ у поєданні з аорто-коронарним шунтуванням (АКШ) або без такого та (11±5,6)% – при усуненні аневризми в поєднанні з іншими операціями на серці (В.І.Урсуленко, 1999; A.J. Bogers та співавт.,1988; U. Tebbe, H. Kreuzer,1989). Показники госпітальної летальності мало залежать від особливостей хірургічної техніки. В той же час, розбіжність у поглядах щодо показань до хірургічного лікування цих хворих свідчить про те, що поліпшення результатів лікування залежить від удосконалення критеріїв відбору хворих для оперативного лікування. Важливе значення має вибір оптимального методу хірургічного втручання. У той же час, показання до диференційованого застосування тих чи інших методів операцій з приводу ПАЛШ не визначені.

Мета та задачі дослідження. Мета роботи - поліпшення безпосередніх і віддалених результатів хірургічного лікування ПАЛШ шляхом удосконалення передопераційної оцінки функціонального стану лівого шлуночка (ЛШ) і методів виконання операції.

Для виконання поставленої мети потрібне розв’язання наступних задач:

1. Розробити метод визначення життєздатності асинергічних ділянок міокарда у хворих з ПАЛШ та оцінити його інформативність.

2. На основі оцінки показників центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки й життєздатності міокарда ЛШ оптимізувати методику хірургічного лікування хворих з ПАЛШ.

3. Розробити алгоритм оперативного лікування хворих з ПАЛШ, беручи до уваги фактори ризику, удосконалити методи й технічні засоби для виконання цих операцій.

4. Вивчити безпосередні та віддалені результати оперативного лікування хворих з ПАЛШ з використанням розроблених методик.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблені тактика і диференційований підхід до визначення обсягу висічення ЛШ при ПАЛШ.

Вперше використана і встановлена інформативність ехокардіографії в поєднанні з добутаміновою пробою для визначення меж нежиттєздатного міокарда ЛШ, який потрібно видалити.

Обґрунтована оптимальна послідовність виконання окремих етапів операцій, .запропоновані нові й удосконалені існуючі способи виконання окремих етапів операцій і технічні пристрої, які використовують при реваскуляризації міокарда у пацієнтів з ІХС, ускладненою ПАЛШ, переконливо доведена їх функціональна спроможність (посвідчення на галузеві раціоналізаторські пропозиції МОЗ України № 703, 979, 1010, 1059).

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження сприятимуть поліпшенню діагностики та лікування пацієнтів з ІХС, ускладненою ПАЛШ.

Запропоновані нові методи реконструкції коронарного русла, модифіковані окремі етапи операцій, удосконалене обладнання для їх проведення, розширені можливості хірургічної реваскуляризації міокарда при найбільш тяжкому перебігу ІХС з ураженням дистальних відділів вінцевих артерій (ВА).

Результати дисертаційної роботи впроваджені в практику кардіохірургічних центрів України – Інституту серцево–судинної хірургії АМН України, Інституту хірургії та трансплантології АМН України, Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, Центральної міської клінічної лікарні м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою автора, який здійснив патентний пошук, вивчив літературу за темою, зібрав клінічний матеріал, проаналізував його за допомогою сучасних методів статистичної обробки інформації.

Дисертант особисто брав участь під час виконання більшості оперативних втручань з приводу постінфарктної аневризми лівого шлуночка.

Дисертант приймав участь в розробці хірургічного інструментарію, методів оперативних втручань.

Автор запровадив у клініку оригінальні методи передопераційного обстеження хворих з ПАЛШ, що дозволило поліпшити безпосередні та віддалені результвти хірургічного лікування.

Дисертант здійснив аналітичне опрацювання отриманих результатів, їх текстове та графічне оформлення.

Результати робіт співавторів по публікаціях до дисертації не включені.

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковані 28 друкованих праць, у тому числі 3 статті у провідних наукових часописах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань і збірках наукових праць. Отримані 4 посвідчення на галузеві раціоналізаторські пропозиції МОЗ України. Публікації цілком відбивають отримані результати. Перелік опублікованих робіт додається.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана за монографічним типом, складається з всупу, 5 глав, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертаційна робота викладена на 140 сторінках машинописного тексту, містить 24 таблиці і 20 малюнків. Список використаних джерел складається з 237 джерел ( 87 вітчизняних авторів, 150 закордонних ).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження 108 хворих з ПАЛШ, оперованих в Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН України за період з 1980 по 1999 р. Усі пацієнти чоловіки з різними тривалістю захворювання і ступенем ураження м'язу серця. Вік пацієнтів від 40 до 65 років, у середньому (53,4 7,2 ) року. Залежно від локалізації ПАЛШ хворі розподілені на три клінічні групи. До 1–ї групи включені 35 (32,4%) хворих, у яких аневризма локалізувалася у передньоперегородковій ділянці ЛШ; до 2–ї групи – 56 (51,9%) хворих з аневризмою у передньо–перегородковій та верхівковій ділянках; до 3–ї групи – 17 (15,7%) хворих з аневризмою у бічній та задній стінці. Пацієнти усіх груп співставні за віком.

Поряд з загальноклінічними методами обстеження усім пацієнтам проводили електрокардіографію (ЕКГ), ультразвукове сканування серця та коронаровентрикулографію. Основною ознакою ПАЛШ вважали порушення регіонарної кінетики стінки ЛШ у вигляді різних видів асинергії. Оскільки аналогічні симптоми притаманні також функціональній аневризмі, спричиненій виникненням ділянок “приголомшеного” і “сплячого” міокарда, для виявлення минущих порушень скорочувальної функції, доцільності резекції та визначення її меж ми оцінювали величину інотропного резерву міокарда за результатами проби з добутаміном і постекстрасистолічною потенціацією (ПЕСП) скорочення. Статистичну обробку результатів здійснювали з використанням IBM PC AT 486, критерію Ст’юдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Тривалість захворювання становила від 10 міс до 12 років. Понад 70% хворих раніше перенесли два ІМ. Основними скаргами пацієнтів були біль за грудиною та в ділянці серця, задишка під час незначного фізичного навантаження.

В анамнезі у 22 (20,4%) хворих було указання на перенесений один ІМ, у 78 (72,2%) – два ІМ, у 8 (7,4%) – три ІМ. Першою ознакою захворювання у 28 (25,9%) пацієнтів був гострий ІМ, у решти – стенокардія. За загальноприйнятою класифікацією нестабільна стенокардія діагностована у 7 (6,5%) хворих, стабільна стенокардія II функціональний клас (ФК) – у 19 (17,6 %), III ФК – у 57 (52,8 %), IV ФК – у 25 (23,1%). Хронічна недостатність кровообігу (ХНК) I стадії виявлена у 39 (36,2%) пацієнтів, ІІА– IIБ стадії – у 69 (63,8%). Міокардіальний індекс становив від 7,8 до 14,2.

З супутніх захворювань переважала гіпертонічна хвороба, яку діагностували у 79 (73,1%) пацієнтів. Виразкова хвороба виявлена у 16 (14,8%) пацієнтів. У 46 хворих за даними ультразвукового дуплексного сканування виявлене склеротичне ураження інших судинних басейнів: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок діагностований у 29 (26,9%) хворих, судин головного мозку – у 19 (17,6%). За результатами ультразвукової допплерографії у 3 (2,8%) хворих діагностований стеноз клапана аорти I ступеня, у 18 (17,2%) – відносна недостатність мітрального клапана I ступеня, у 10 (9,3%) – II ступеня.

Тромби в порожнині ЛШ виявлені з використанням ехокардіографії та рентгеноконтрастної вентрикулографії у 37 (34,3%) пацієнтів. Площа аневризми, визначена за методом ультразвукового дослідження і вентрикулографії, становила від 12 до 41% поверхні ЛШ, у середньому (28,1±3,0)%.

Одним з найважливіших було питання про ступінь ураження ВА у обстежених хворих, оскільки в усіх аневризма була коронарогенної этіології. Під час селективної коронарографії ураження однієї судини виявлене у 14 (12,9%) хворих, двох– у 28 (29,9%), трьох і більше – у 66 (61,1%).

В усіх хворих виявлене ураження передньої міжшлуночкової артерії (ПМША), у тому числі у 94,4 % – гемодинамічно значущий стеноз; у 80 (74,1%) – правої вінцевої артерії (ПВА), у 55 (50,9%) – огинаючої артерії (ОА), у 4 (3,7%) – стовбура лівої вінцевої артерії (ЛВА).

Усунення аневризми без втручання на ВА здійснене у 26 (24%) хворих з ураженням однієї або двох ВА в ділянці ПМША та діагональної гілки (ДГ), яка включена в зону висічення аневрізми. В інших спостереженнях аневризмектомію поєднували з втручанням на ВА. Найпоширенішим типом операції була аневризмектомія в поєднанні з аутовенозним АКШ з накладенням від 1 до 5 шунтів.

Вплив ПЕСП скорочення на функцію асинергічних ділянок міокарда вивчений у 34 пацієнтів з ПАЛШ. У 18 з них шлуночкові екстрасистоли виникли під час введення контрастної речовини в порожнину ЛШ під час виконання рентгеноконтрастної вентрикулографиї; у 16 – ультразвукового дослідження серця. Контрольним вважали синусовое скорочення, що передувало екстрасистолі, постекстрасистолічним – перше синусовое скорочення після однієї чи кількох екстрасистол за умови тривалості компенсаторної паузи не менше 11/2 інтервалу R–R попередніх синусових скорочень (R.I. Hamby та співавт.,1975).

В 11 (61,1%) пацієнтів ПАЛШ локалізувалася у верхівковому та передньобічному сегментах, у 3 (16,7%) – у верхівковому та діафрагмальному, у 4 (22,2%) – у передньобічному, верхівковому та діафрагмальному сегментах.

При ПЕСП в усіх хворих відзначали збільшення кінцевого діастолічного об'ему (КДО), ударного об’єму, фракції викиду ФВ, швидкості циркулярного вкорочення волокон міокарда (Vcf) та зниження кінцевого систолічного об'ему (КСО) в порівнянні з цими показниками в контролі, проте, під час аналізу середніх величин виявлені достовірні позитивні зміни лише ФВ – (43,0±4,1)%, в контролі – (32,1±3,6) % (Р < 0,05), Vcf – відповідно (0,68±0,09) та (0,44±0,07) c–1 (Р < 0,05) і ФВ сегмента, що скорочується – (67,6±7,9) та (45,2±5,8)% (Р < 0,05) (табл. 1)

Внаслідок ПЕСП значно зменшилася довжина зон гіпо– та акінезії на тлі збільшення відносної довжини нормокінетичних ділянок. Довжина зон дискінезії практично не змінилася. Значно збільшився ступінь вкорочення радіусів переважно акінетичних зон, що містяться в басейнах кровопостачання стенозованих судин. У зв’язку з розташуванням таких зон поряд з ділянками необоротно зміненого міокарда (зони дискінезії, в яких відсутня реакція на ПЕСП) переглянуті межі раніше запланованої резекції та прийняте рішення про одночасну хірургічну реваскуляризацію у 6 (33,3%) хворих.

Таблиця 1.

Показники внутрішньосерцевої гемодинаміки та скорочувальної функції міокарда

у хворих з ПАЛШ за даними рентгеноконтрастної вентрикулографії |

Величина показника (Мm)

Показник | Контрольне скорочення | ПЕСП скорочення

КДО, мл | 202,3±21,4 | 228,8±26,9

КСО, мл | 135,7±18,2 | 121,4±16,8

УО, мл | 73,1±10,3 | 80,7±11,1

ФВ, % | 32,1±3,6 | 43,4±4,1 *

Vcf, c–1 | 0,44±0,07 | 0,68±0,09 *

ФВскор.сегм., % | 45,2±5,8 | 67,6±7,9 *

Примітка. –різниця показників достовірна у порівнянні з такими у контрольній групі (Р < 0,05).

Під час ультразвукового дослідження серця для оцінки впливу ПЕСП на стан регіонарної скоротливості використовували шестисегментну модель ЛШ: в апікальному двокамерному перетині (еквівалент правої передньої косої проекції вентрикулограми) виділяли передньобазальний, передньососочковий, передньоапікальний, нижньоапікальний, нижньососочковий, нижньобазальний сегменти.

Незважаючи на те, що при ПЕСП відмічали помітне зменшення довжини зон асинергії та кількості асинергічних сегментів міокарда за даними як рентгеноконтрастної вентрикулографії, так і ехокардіографії, наведені способи оцінки життєздатності міокарда мають ряд недоліків і незручні у використанні. По–перше, стабільну екстрасистолію спостерігали лише у 22 (20,4%) пацієнтів, а екстрасистоли під час введення контрастної речовини в порожнину ЛШ – у 18 (16,6%). Решті хворих була потрібна програмована стимуляція передсердь (нав'язування більш частого ритму з наступним позачерговим стимулом) під час виконання вентрикулографії чи ехокардіографії. По–друге, додаткові труднощі створює наявність політопної екстрасистолії, саме через це ми були змушені під час виконання ехокардіографії обмежитися одним перетином ЛШ, оскільки результати контрольного та ПЕСП скорочення були б неспівставні для екстрасистол з різним інтервалом зчеплення та постекстрасистолічним інтервалом. Єдиною тактикою в такій ситуації є непрогнозоване збільшення тривалості дослідження і паралельна реєстрація ЭКГ для ідентифікації екстрасистол (виконання якої без грудних відведень, що заважають візуалізувати серце, іноді вкрай утруднене).

Проведена оцінка сегментарної скоротливості міокарда ЛШ під час ехокардіографічної проби з добутаміном у 28 пацієнтів з ПАЛШ. На відміну від клінічного застосування, під час виконання проби, за якою визначають життєздатність міокарда, використовують більш низькі дози добутаміну. У 18 (64,3%) хворих проба була припинена при інфузії 10 мкг/(кг хв), у 10 (35,7%) –15 мкг/(кг хв). З метою діагностики застосовують максимальну дозу 40 мкг/(кг хв), одже для виконання таких проб є багато протипоказань (W. Krahwinkel та співавт.,1987), зокрема серцева недостатність. Оскільки ознаки недостатності кровообігу відзначали у 95,3% хворих і мобілізацію інотропного резерву спостерігали при застосуванні більш низьких доз добутаміну, протипоказаннями до проведення проби були нестабільна стенокардія, стеноз понад 75 % стовбура ЛВА, ХНК III стадії (за класифікацією Стражеска – Василенка), виражений стеноз клапана аорти (градієнт тиску не менше 20 мм рт.ст.), наявність стійкої тахіаритмії.

Причинами припинення проби були: поява нових зон асинергії чи збільшення існуючих порушень кінетики – у 16 (57,2%) пацієнтів, виникнення стійких порушень ритму – у 6 (21,4%), ішемічні зміни на ЕКГ – у 3 (10,7%), зниження артеріального тиску – у 3 (10,7%).

Виявлені зміни показників регіонарної скоротливості міокарда у хворих з ПАЛШ при застосуванні добутаміну (табл. 2.).

Таблиця 2.

Реакція показників регіонарної скоротливості ЛШ

у хворих з ПАЛШ при внутрішньовенній інфузії добутаміну

Показник | Вихідний | Після інфузії добутаміну в дозі, мкг/(кг хв)

5 | 10 | 15

Разом сегментів | 448 | 448 | 448 | 160

Дискінетичних | 80 | 78 | 72 | 24

Акінетичних | 86 | 73 | 55 | 17

Гіпокінетичних | 53 | 55 | 65 | 23

Нормокінетичних | 229 | 242 | 256 | 96

Індекс регіонарної

скоротливості | 2,06±0,11 | 1,97±0,09 | 1,89±0,10 * | 1,78±0,09**

Примітка. Різниця показників достовірна у порівнянні: * – з вихідними; ** – з такими при інфузії

5 мкг/(кг хв) (P < 0,05).

Після інфузії добутаміну спостерігали значне зниження індексу регіонарної скоротливості міокарда внаслідок зменшення абсолютної кількості та відносної величини акінетичних сегментів, що свідчило про збереження їх істотного інотропного резерву, тобто життєздатності. Кількість зон дискінезії зменшувалася несуттєво, гіпокінетичних сегментів – навіть збільшувалась. Найбільш часто трансформувалися суміжні з зонами дискінезії та стоншення міокарда ділянки -–периферичні зони, уражені при раніше перенесеному ІМ.

Ділянки життєздатного міокарда по периферії “причинного” ІМ під час виконання проби з добутаміном виявлені у 17 (60,7%) хворих з ПАЛШ, ПЕСП – у 7 (43,8%). Всім цим хворим здійснена операція. Після операції стан сегментарної скоротливості повторно оцінювали у спокої за тими же протоколами (відповідно 16 – і 6–сегментна моделі ЛШ). Результат визначення життєздатності вважали позитивним, якщо після операції кінетика стінки відповідного сегменту ЛШ поліпшувалася на 1 бал і більше у порівнянні з вихідною; негативним – якщо вона погіршувалась або за відсутності змін. За отриманими даними визначали чутливість і специфічність ПЕСП і проби з добутаміном щодо виявлення ділянок життєздатного міокарда (табл. 3).

Таблиця 3

Чутливість і специфічність ПЕСП і ехокардіографічної

проби з добутаміном щодо виявлення життєздатностіміокарда у хворих з ПАЛШ

Метод | Кількість хворих | Чутливість, % | Специфічність, %

ПЕСП під час виконання ехокардіографії | 7 | 80 | 84

Інфузія добутаміну | 17 | 86 | 92

Отже, чутливість і специфічність проби з добутаміном у виявленні життєздатного міокарда дещо вищі, ніж під час виконання ехокардіографії з використанням ПЕСП, проте співставлення отриманих даних вимагає застережень. По–перше, під час виконання обох методів при визначенні цих показників не зважали на якість здійснення реваскуляризації; по–друге, використання шестисегментної моделі ЛШ під час виконання ПЕСП не дозволило оцінити динаміку регіонарної скоротливості всього ЛШ, що впливало на результат. Якщо взяти до уваги наявність протипоказань до проведення проби з добутаміном, дослідження впливу ПЕСП на регіонарну скоротливість можна використовувати в клінічній практиці для визначення життєздатності міокарда не як метод вибору, а як засіб відчаю при неможливості застосування інших способів.

При використанні обох методів спостерігають більш або менш виражену мобілізацію інотропного резерву життєздатного міокарда, що проявляється зменшенням довжини зон асинергії та кількості асинергічних сегментів міокарда, збільшенням ударного об’єму ЛШ, збільшенням загальної ФВ і ФВ сегменту міокарда, що скорочується. Проте під час ПЕСП збільшення ударного об’єму і ФВ ЛШ досягається за допомогою як інотропної стимуляції міокарда, так і використання механізму Франка – Старлінга, у той час як проба з добутаміном дозволяє, по–перше, оцінити тільки величину інотропного резерву міокарда; по–друге, її можливо відтворити; по–третє, відмічають значний дозозалежний ефект; по–четверте, відповідність використаної сегментарної моделі ЛШ схемі його кровопостачання.

Таким чином, за результатами отриманих нами даних, ехокардіографічна проба з інфузією добутаміну є досить чутливою й специфічною у діагностиці життєздатності міокарда у хворих з ПАЛШ і може бути рекомендована як метод вибору.

За даними коронарографії в усіх хворих поряд з ПАЛШ виявлене ураження ПМША, у 80% – також ПВА. Ураження ДГ та ОА виявляли дещо рідше (відповідно у 78 та 55% спостережень). У більшості (61,2%) хворих виявлене ураження трьох ВА і більше. Міокардіальний індекс становив від 7,8 до 14,2, ФВ ЛШ – у середньому 36,9%.

При обгрунтуванні показань і протипоказань до виконання оперативного втручання слід зважати на фактори, що можуть вплинути на результат операції. Ми використовували спеціальну карту ризику оперативного втручання в умовах застосування штучного кровообігу для пацієнтів з ІХС, ускладненою ПАЛШ. Ступінь ризику оперативного втручання (І–IV) визначали за сумою балів, що відповідала кількості факторів ризику у хворого.

З наведених у карті факторів ризику найбільш значущі ФВ ЛШ, ФК за класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів (NYHA), сумарне звуження ВА, КДО ЛШ. У 80,4% оперованих хворих в основному відзначали ІІ і ІІІ ступінь ризику.

Важливе значення в хірургічному лікуванні таких хворих мають технічні аспекти операції. Нами розроблені і впроваджені:–

спосіб хірургічного лікування ІХС шляхом розширення дистальних відділів ВА і включення їх у кровоток;–

спосіб ендартеректомії з ВА за допомогою артеріотомії на протязі та з використанням венозної латки з шунта;–

силовий шприць для балонної дилатації середніх і дистальних відділів ВА під час операції;–

перфоратор судинний для формування отворів у корені аорти;

(посвідчення про раціоналізаторську пропозицію МОЗ України № 703, 979, 1010, 1059 за 1988–1990 р.).–

латексний резервуар для визначення залишкового об’єму ЛШ під час його висічення.

Застосування зазначених методів дозволило збільшити “операбельність” і значно поліпшити результати лікування ІХС у поєднанні з ПАЛШ.

Всім хворим операцію здійснювали з застосуванням штучного кровообігу, холодової та хімічної кардіоплегії. Оскільки у більшості пацієнтів поряд з ПАЛШ виявляли стенозуюче ураження ВА, у 76% з них аневризмектомію ЛШ намагалися поєднувати з максимально повною реваскуляризацією міокарда. Шунтували від 1 до 5 ВА. Лише у 26 (24%) хворих здійснена тільки аневризмектомія. Аневризмектомію завжди виконували після шунтування ВА, пластику ЛШ закінчували вже на серці, що скорочується. Така послідовність дозволяла скоротити тривалість перетискання аорти і провести ефективну профілактику повітряної емболії.

Залежно від розмірів аневризми та її локалізації застосовували різні способи пластики ЛШ. Лінійний шов накладений в 40,8% спостережень, в основному у хворих 3–ї групи, у яких аневризма була розташована на задньобічній поверхні ЛШ. Найчастіше (у 48,1% пацієнтів) застосовували спосіб пластики ЛШ з накладанням циркулярного шва. При цьому штучно формували верхівку ЛШ, відновлювали його нормальну геометрію, що сприяло максимальному зменшенню зони міокарда, що не скорочується, збереженню нормальної спрямованості скорочень, що, на нашу думку, найбільш сприятливе для нормальної роботи серця.

З ускладнень раннього післяопераційного періоду найбільш часто (у 14,8% спостережень) спостерігали різні види аритмії, інфікування операційної рани (у 15,7%), гостру серцеву недостатність (в 11,1%), післяопераційну кровотечу (в 11,1%). Розлади центральної нервової системи відмічені у 7,4% хворих, печінково–ниркова недостатність – у 2,8%. Рестернотомія з приводу післяопераційної кровотечі виконана у 5 хворих. В одного з них кровотеча виникла з аутовенозного шунта на місці накладання лігатури, що зісковзнула, ще в одного – на місці шва ЛШ. У 3 хворих джерело кровотечі не знайдене, операція завершена ретельним гемостазом дрібних судин. Померли в ранньому післяопераційному періоді 5 (4,6%) хворих від тяжкої серцевої недостатності, спричиненої гострим ІМ.

Добрий і задовільний результат хірургічного лікування хворих з ПАЛШ до моменту виписки з стаціонару встановлений у 90 (83,4%) пацієнтів, незадовільний – у 13 (12%).

(Таблиця 4).

Таблиця 4.

Результати хірургічного лікування хворих з післяінфарктною аневризмою лівого шлуночка до моменту виписки з клініки.

Группа хворих |

Результат операції | Вид оперативного втручання | Загалом в

групі

Аневризмектомія | Аневризмектомія +АКШ

абс | % | абс | % | абс | %

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8

I (n =35) Добрий 6 17,1 14 40 20 57,1

Задовільний 3 8,6 7 20 10 28,6

Незадовільний 0 0 4 11,4 4 11,4

Смерть 1 2,9 0 0 1 2,9

II (n =56) Добрий 5 8,9 15 26,8 20 35,7

Задовільний 7 12,5 18 32,1 25 44,6

Незадовільний 1 1,8 6 10,7 7 12,5

Смерть 2 3,6 2 3,6 4 7,2

III (n = 17) Добрий 0 0 12 70,6 12 70,6

Задовільний 1 5,8 2 11,8 3 17,6

Незадовільний 0 0 2 11,8 2 11,8

Смерть ________________________________________________________________________________

В цілому абс %

(n = 108 ) Добрий 52 48,2

Задовільний 38 35,2

Незадовільний 13 12

Смерть 5 4,6

_________________________________________________________________________________

Віддалені результати оперативного лікування оцінювали на підставі анкетного опитування, а також повторного амбулаторного чи стаціонарного обстеження пацієнтів. Крім цього, брали до уваги всі відомості про хворих. У віддалені строки – від 1 до 3 років, у середньому (1,9 0,4) року простежена доля 73 (70,9%) пацієнтів. У різні строки після операції в стаціонарі обстежені 52 (50,5%) хворих. Всім проведені різні неінвазивні дослідження серця, в 11 (21,2%) – також коронаровентрикулографія з метою визначення стану аортокоронарних шунтів і скоротливості ЛШ.

З усіх показників, що свідчили про стан після операції, ми обрали два: ФВ ЛШ та ФК як найбільш демонстративні. У хворих усіх груп середні величини ФВ ЛШ мали тенденцію до збільшення в порівнянні з такими до операції. Подібна закономірність відзначена під час аналізу динаміки середніх величин ФК. У віддалені строки після операції аневризмектомії добрий результат відмічений у 50 (68,5%) пацієнтів, переважно тих, кому здійснювали аневризмектомію в поєднанні з АКШ, що, можливо, зумовлене адекватною реваскуляризацією міокарда. Задовільний результат лікування відзначений у середньому у 16,4% спостережень без істотних розбіжностей між групами.

Добрий і задовільний віддалений результат відзначений у 62 (84,9%) пацієнтів, незадовільний – у 7 (9,6%), 4 (5,5%) хворих померли.

Таким чином, значна частота (понад 84%) добрих і задовільних віддалених результатів хірургічного лікування ПАЛШ свідчить про правильність обраної тактики лікування. Підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих сприяло також використання нових інструментів, пристроїв і методик виконання окремих етапів операцій.

В И С Н О В К И

1. Використання ехокардіографічної проби з добутаміном для оцінки життєздатності асинергічних ділянок міокарда ЛШ у хворих з ПАЛШ дозволяє оптимізувати визначення обсягу висічення нежиттєздатних ділянок міокарда у 92% хворих.

2. ПАЛШ, обсяг якої перевищує 25% КДО, справляє значний несприятливий вплив на функціональний стан системи кровообігу, незалежно від умов кровопостачання життєздатного міокарда, і потребує висічення.

3. Для запобігання виникнення синдрому “малого шлуночка” після висічення ПАЛШ його КДО повинен бути не менше 50% від доопераційного, незалежно від його величини.

4. Оптимальним методом пластики ЛШ після висічення аневризми є моделювання його верхівки за допомогою циркулярного дворядного шва, що забезпечує найкращий гемодинамічний та клінічний ефект операції.

5. Основними факторами ризику оперативного втручання з приводу ПАЛШ є: звуження коронарного русла понад 50%, величина міокардіального індексу понад 10, довжина зони асинергії понад 50% його периметру, кінцево-діастолічний тиск (КДТ) ЛШ вище 20 мм рт. ст., наявність тромбів в порожнині ЛШ. За наявності 3 факторів ризику і більше частота найближчих незадовільних результатів хірургічного лікування ПАЛШ перевищує 50%.

6. Використаний нами алгоритм оперативного лікування ПАЛШ, за яким першим етапом виконували реконструкцію ВА, другим – аневризмектомію з пластикою ЛШ, дозволяє зменшити ризик виникнення ІМ у подальшому до 7,4% та гострої серцевої недостатності –до 11,1%, знизити хірургічну летальность до 4,6%.

7. Для поліпшення результату хірургічного лікування ІХС розроблені та впроваджені:–

спосіб хірургічного лікування ІХС шляхом розширення дистальних відділів ВА і включення їх в кровоток;–

спосіб ендартеректомії з ВА за допомогою артеріотомії на протязі та з використанням венозної латки з шунта;–

силовий шприць для балонної дилатації середніх і дистальних відділів ВА під час операції;–

перфоратор судинний для формування отворів у корені аорти.

8. Удосконалені нами методи передопераційного обстеження та хірургічного лікування хворих з ПАЛШ дозволили досягти добрих і задовільних результатів до моменту виписки з стаціонару у 83,4% з них, у віддалений період – у 84,9%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оптимізації визначення обсягу висічення ПАЛШ перед операцією доцільно проводити ехокардіографію і пробу з дробним введенням добутаміну, що дозволяє чітко визначити межі нежиттєздатного міокарда у 92% спостережень.

2. Незалежно від умов кровопостачання життєздатного міокарда ЛШ виконання аневризмектомії показане при аневризмі об’ємом від 25 до 50% КДО ЛШ як гемодинамічно значущій. Для попередження виникнення синдрому “малого шлуночка” після висічення ПАЛШ КДО ЛШ не повинен бути меншим 50% його величини до операції.

3. Хірургічне лікування ПАЛШ доцільно починати з реконструкції всіх ВА, далі виконувати аневризмектомію з моделюванням верхівки ЛШ за допомогою циркулярного дворядного шва.

4. Передопераційне обстеження з комплексною оцінкою морфо–функціонального стану коронарного русла та міокарда ЛШ, правильний відбір хворих для операції, її оптимальна етапність поряд з удосконаленням методів операції та інструментів дозволили поліпшити найближчі і віддалені результати хірургічного лікування ПАЛШ.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1 Состояние постэкстрасистолической потенциации у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка // Врачеб. дело.- 1990.- № 5.- С. 28 – 32. (Співавт.: В.Г.Мишалов, М.В.Костылев, Г.А.Григораш ).

2. Профилактика и лечение реперфузионных повреждений миокарда при аорто- коронарном шунтировании с использованием внутрисосудистого и интраперикардиального применения неотона и финоптина // Укр.кардіол. журнал. – 1997.- № 2. – С.56 – 60. (Співавт.: В.Г.Мишалов, М.В.Костылев, В.И.Сморжевский ).

3. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка // Актуальні проблеми панкреато-гепатобіліарної та судинної хірургії. – Київ. 1998. – С. 262-265. (Співавт.: В.Г.Мишалов, М.В.Костылев).

4. Результаты хирургического лечения ИБС в сочетании с атеросклерозом в других сосудистых бассейнах // В кн.: “Серцево- судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево- судинних хірургів України” випуск 7, С.198-201, Київ, 1999 ISBN 5-8238-0639-6. (Співавт.: В.Г.Мишалов, А.В.Гончарук).

5. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка // В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. – Харьков. – 1998. – С.194 – 196 . (Співавт.: В.Г.Мишалов, Е.В.Шныркова).

6. Результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка // В кн.: Нові технології в хірургії. –Ужгород.- 1997.- С.134 – 135. (Співавт.: В.Г.Мишалов).

7. Силовой шприц для создания давления в баллонах- катетерах // Клин.хирургия.- 1989. -№ 7. – С.75. ( Співавт.: В.Г.Мишалов, А.И.Мараренко, В.И.Сморжевский, А.Н.Почечуев).

8. Сосудистый перфоратор // Клин. хирургия. – 1990. -№ 8. –С. 78. (Співавт.: В.Г.Мишалов, В.И.Сморжевский, А.И.Мараренко, А.И.Миронюк, Л.Н.Костенко).

9. Сочетание АКШ и интраоперационной дилатации сосудов – новое в реконструктивной хирургии коронарных сосудов // Тез.докл Всесоюз. конф. Молодых ученых с междунар. участием “Современные проблемы реконструктивной хирургии”. – М.,1988. – С.190. (Співавт.: В.Г.Мишалов, В.И.Сморжевский, Л.Н.Костенко ).

10. Оптимизация техники реконструктивных операций при ишемической болезни сердца // Там же. – С. 191. (Співавт.: В.Г.Мишалов, В.И.Сморжевский, Л.Н.Костенко ).

11. Опыт хирургического лечения ишемической болезни сердца // Конгр. кардиологов Центральной Азии Бишкек.1993. – С. 57. (Співавт.: В.Г.Мишалов, В.И.Сморжевский, А.И.Миронюк).

12. Наш досвід хірургічного лікування ішемічної хвороби серця // Тез.доп. IV з'їзду кардіологів України. – Дніпропетровськ. – 1993. – С. 100. (Співавт.: В.Г.Мішалов, В.И.Сморжевский, О.І..Мараренко, О.І.Миронюк, О.В.Шниркова, О.А.Атаманенко).

13. Хірургічне лікування поєднаних ушкоджень судин серця і периферії – новий напрям в серцево- судинній хірургії // 1 –й (ХVII з'їзд) хірургів України. – Львів, 1994. – С.276. (Співавт.: В.Г.Мішалов, О.І.Мараренко, В.Й.Сможевський, О.В.Шниркова, В.І.Тимунь, М.В.Рябоконь, О.І.Миронюк, Л.Д.Яценко).

14. Нове в хірургічному лікуванні післяінфарктних аневризм лівого щлуночка // Там же. – С. 275. (Співавт.: В.Г.Мішалов, М.В.Костилєв, О.В.Шниркова ).

15. Результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка // Тез.доп. 2 – ї наук. конф. Асоціації серцево – судин. хірургів України. – К., 1994. – С.105. (Співавт.: В.Г.Мишалов, М.В.Костылев. Е.В.Шныркова ).

16.Наш опыт хирургического лечения ишемической болезни сердца // Тез. доп. III наук. конф. Асоціації серцево- судинних хірургів України. – К.,1995. –С.90. (Співавт.: В.Г.Мишалов, В.И.Сморжевский, А.И.Миронюк , А.И.Мараренко, Е.В.Шныркова).

17. Результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка // Матеріали, присвячені 25 – річчю клініки судинної хірургії у Львові. – Львів. 1996. – С.99-100. (Співавт.: В.Г.Мишалов, М.В.Костылев, Е.В.Шныркова).

18. Наш опыт хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка // Тез.доп. 5 – ї наук. конф. Асоціації серцево- судинних хірургів України. – К., 1997. С.189. (Співавт.: В.Г.Мишалов, М.В.Костылев, Е.В.Шныркова).

19. Диастолическая функция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с сохраненной фракцией выброса // Там же. – С.97. (Співавт.: В.Г.Мишалов, М.В.Костылев, А.И.Мараренко ).

20. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы левого желудочка // II конгрес хірургів України. – Київ – Донецьк. 1998. –С.336. (Співавт.: В.Г.Мишалов ).

21. Тактика хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка // Тез. III Республиканской конференции сердечно – сосудистых хирургов. Минск.- 1998.- С. 10-12. (Співавт.: В.Г.Мишалов, Е.В.Шныркова).

22. Хирургическое лечение больных с ИБС, сочетающейся с атеросклеротическим поражением других сосудистых бассейнов // Тез.IV Всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов.- Москва- 1998.- С.251. (Співавт.: В.Г.Мишалов, Е.В.Шныркова, С.А.Иващенко).

23. Выбор метода реваскуляризации миокарда у лиц пожилого возраста // Тезисы V Всесоюзного съезда геронтологов и гериартров. Киев. – 1988.- часть II. С.604. (Співавт.: В.Г.Мишалов, Л.Ф.Никишин, А.И.Мараренко, В.И.Сморжевский, А.И.Миронюк, Л.Н.Костенко, С.В.Смирнов).

24. Хірургічне лікування постінфарктних аневризм лівого шлуночка серця // В кн.: Матеріали IV з'їзду кардіологів України.- Київ.- 1993.-С.100. (Співавт.: В.Г.Мішалов,В.И.Сморжевський, О.І.Мараренко, О.І.Миронюк, Г.А.Григораш, М.В.Костилев).

25. Наш досвід хірургічного лікування ішемічної хвороби серця // Там же. С.96. (Співавт.: В.Г.Мішалов, О.І.Миронюк, В.И.Сморжевський, О.І.Миронюк, О.В.Шниркова, О.А.Атаманенко).

26. Сочетание аортокоронарного шунтирования и интраоперационной дилатации сосудов – новое в хирургическом лечении ишемической болезни сердца // XVI съезд хирургов УССР: Тез.докл.-Одесса; Киев, 1998.- С.223-224. (Співавт.: В.Г.Мишалов, А.И.Мараренко, Г.А.Григораш, А.И.Миронюк, Л.Н.Костенко, В.Й.Сморжевский, С.Н.Тимунь).

27. Аорто-коронарное шунтирование и интраоперационная дилатация сосудов в лечении ишемической болезни сердца // III съезд кардиологов УССР: Тез.докл. – Черновцы; Киев. 1988. – С.144 – 145. (Співавт.: В.Г.Мишалов, В.Й.Сморжевский, А.И.Миронюк, А.И.Мараренко, Л.Ф.Никишин, Л.Н.Костенко).

28. Силовой шприц для создания давления в баллон – катетерах // I – я науч.-практ. конф. “Изобретательство и рационализация на современном этапе развития здравоохранения”. – К., 1988.- С. 79. (Співавт.: А.И.Мараренко, В.И.Сморжевский, В.Г.Мишалов, А.Н.Почечуев).

АНОТАЦІЯ

Шевченко В.О. Хірургічне лікування постінфарктних аневризм лівого шлуночка.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.04. -серцево – судинна хірургія. Інститут серцево - судинної хірургії Академії медичних наук України, Київ. 2001 р.

На підставі комплексного клініко- інструментального дослідження з використанням даних електрокардіографії, велоергометрії, ультразвукового сканування серця та рентгенконтрастної коронаровентрікулографії вивчені найближчі та віддалені результати хірургічного лікування 108 хворих на ІХС, що ускладнилася формуванням ПАЛШ. Для визначення меж життєздатного міокарду при ПАЛШ використані постекстрасистолічна потенціація скорочення під час ультразвукового або рентгеноконтрастного дослідження серця та ехокардіографічна проба з добутаміном. На основі оцінки показників центральної, внутрішньосерцевої гемодинаміки та визначення життєздатного міокарду оптимізовано методику хірургічного лікування хворих; розроблено метод визначення обсягу резекції міокарду, запропоновані нові методи реконструкції коронарного русла, модифіковані окремі етапи існуючих операцій, розроблені та удосконалені технічні пристрої для їх провдення. Розроблені методи дозволили значно розширити можливості хірургічної реваскулярізації міокарду при найбільш тяжкому перебігу ІХС з ураженням дистальних відділів вінцевих артерій, скоротити перелік протипоказів до хірургічного лікування ПАЛШ та покращити його результати.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, постінфарктна аневризма лівого шлуночка, постекстрасистолічна потенціація скорочення, добутамінова проба, хірургічне лікування

THE SUMMARY

V.A.Shevchenko. Surgical treatment of postinfarct aneurism of left ventricle (PIALV). – Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on а speciality 14.01.04 - cardiovascular surgery. Institute of cardiovascular surgery of Academi of Medical Sciences of Ukraine. Kyiv, 2001.

Immediate and late results of surgical treatment of 108 patients with an IHD, complicated by PIALV, were studied, basing on complex clinic and instrumental investigation using data obtained by electrocardiography, stress-test, ultrasound examination of the heart and roentgencontrast coronaroventriculography.

Postekstrasystolik potentiation of contraction during performance of ultrasonic and roentgencontrast investigation of heart, echocardiographic test with dobutamin were applied for determination of the vital myocardium borders in PIALV. Method of surgical treatment of patients was optimized, the method of determination of myocardium revection was elaborated, new methods of coronary bed reconstruction were proposed, some stages of traditional operative procedures were modified with elaboration and improvement of technical deviels for their conduction, basing on estimation of central and intracardial hemodynamic indexes and determination of myocardium vital capacity. The methods elaborated have permitted to improve significantly the possibilities of surgical revascularization of myocardium in most severe course of IHD with affection of diatal portions of coronary arteries, to shorten the number of contraindications for the PIALV surgical treatment and improve its results.

Key words: ischemic heart dissease, postinfarction aneurysm of left ventricle, postextrasystolic potentiation of contraction, test with dobutamin, surgical treatment.

АННОТАЦИЯ

Шевченко В.А. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка.-Рукопись. Диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно- сосудистая хирургия. Институт сердечно- сосудистой хирургии Академии медицинских наук Украины, Киев.2001 г.

На основании комплексного клинико- инструментального обследования, с использованием электрокардиографии, ультразвукового сканирования сердца и рентгенконтрастной коронаровентрикулографии изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 108 больных ИБС осложненной постинфарктной аневризмой левого желудочка. Для определения