АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ТОРБЕНКО ВІРА В'ЯЧЕСЛАВІВНА

УДК 616.98:578.835.15:616 – 036.22

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ СУЧАСНОГО ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НАГЛЯДУ ЗА ПОЛІОМІЄЛІТОМ В УМОВАХ ЙОГО ЕРАДИКАЦІЇ

14.02.02 – епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київському інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Громашевського АМН України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, старший науковий співробітник ЗадорожнаВ.І., Інститут епідеміології та інфекційних хвороб АМН України, завідувач лабораторії поліомієліту та інших ентеровірусних інфекцій

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Щербінська А.М., Інститут епідеміології та інфекційних хвороб АМН України, завідувач лабораторії загальної вірусології

доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Доброштан Є.В., Інститут громадського здоров'я МОЗ України, завідувач відділення організації санітарно-епідеміологічної служби.

Провідна установа:

Український науково-дослідний протичумний інститут ім. І.І. Мечнікова МОЗ України, Одеса, лабораторія особливо небезпечних природновогнищевих інфекцій.

Захист відбудеться 27.02.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.02 по захисту докторських дисертацій при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (02038, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 4)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (02038, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 4)

Автореферат розісланий 26.01.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Л.С. Красюк

Актуальність роботи.

Загальні тенденції суспільного прогресу призводять до змін у природі, які неоднозначно впливають на здоров'я людини. Поліомієліт є, з одного боку, антропонозною, а з іншого – керованою інфекцією. Тому особливості його епідемічного процесу зумовлені, передусім, низкою соціально – економічних чинників.

Епідеміологічний нагляд за поліомієлітом, запроваджений ВООЗ з метою виявлення “дикого” поліовірусу на етапі його ліквідації, передбачає, передусім, обстеження хворих віком до 15 років з гострими в'ялими паралічами (ГВП). Вивчення забрудненості поліовірусами абіотичних об'єктів не є обов'язковим, внутрішньотипове дослідження природи поліовірусів (вакцинні чи “дикі”), ізольованих з навколишнього середовища, майже не проводиться. Зважаючи на поліморфізм клінічних проявів поліовірусної інфекції, інтенсивну циркуляцію вакцинних поліовірусів серед людей та в об'єктах довкілля, їх схильність до реверсії у бік набуття вірулентних властивостей тощо, при такому підході неможливо обгрунтовано встановити, які саме клінічні форми слід відносити до випадків, підозрілих на поліомієліт, які критерії постановки цього діагнозу, об'єктивно оцінити епідемічну ситуацію та визначити особливості епідемічного процесу в сучасних умовах. Той факт, що ізолювати поліовіруси із проб фекалій, носоглоткових змивів або спиномозкової рідини у хворих з класичною клінікою поліомієліту вдається далеко не завжди, не дозволяє виключити діагноз у разі негативних вірусологічних даних. У той же час, навіть при виділенні поліовірусу від хворого із схожою на поліомієліт клінікою, не можна однозначно розцінювати цей випадок, як поліомієліт, оскільки ізоляція поліовірусу може бути випадковою знахідкою, а клінічні прояви обумовлені іншими причинами. Широке застосування оральної поліовірусної вакцини (ОПВ) інколи є причиною вакциноасоційованого поліомієліту як у щеплених, так і у нещеплених осіб, клінічний перебіг якого не відрізняється від поліомієліту, викликаного “диким” поліовірусом. Таким чином, проблема поліовірусної інфекції залишається актуальною і потребує подальшого дослідження, незважаючи на великі зусилля, спрямовані на ліквідацію поліомієліту.

Мета роботи полягала у тому, щоб визначити ефективність існуючого епідеміологічного нагляду за поліомієлітом щодо виявлення випадків цього захворювання в умовах широкого застосування ОПВ і надати рекомендації по його вдосконаленню.

Для реалізації вказаної мети було поставлено такі задачі:

1. Визначити епідеміологічні характеристики нейроінфекційних захворювань, коли не можна виключити поліовірусної етіології (розподіл захворюваності у часі та за віковими групами).

2. Вивчити циркуляцію поліовірусів серед хворих з нейроінфекціями та частоту ізоляції їх від хворих на ГВП, серозні менінгіти та неврити лицевого нерву.

3. Проаналізувати зв'язок між показниками щепленості дітей проти поліомієліту та рівнями захворюваності на нейроінфекції населення різних вікових груп.

4. Оцінити вплив кампаній масової імунізації ОПВ на рівень захворюваності населення на ГВП та серозні менінгіти.

5. Розробити рекомендації щодо підвищення ефективності епідеміологічного нагляду за поліовірусною інфекцією.

Наукова новизна досліджень

Вперше в умовах ерадикації поліомієліту вивчено етіологічну роль поліовірусів у формуванні захворюваності на нейроінфекції. Визначено епідеміологічні характеристики нейроінфекцій, коли не можна виключити поліовірусну етіологію, загалом та окремих їх нозологічних форм (серозних менінгітів, невритів лицевого нерву та гострих в'ялих паралічів): розподіл захворюваності в часі (багаторічна, помісячна динаміка та нерегулярні коливання) і за віковими групами. Встановлено вплив кампанії масових щеплень проти поліомієліту на рівень захворюваності на поліомієліт та інші нейроінфекції, на інтенсивність циркуляції поліовірусів. Доведено низьку ефективність запровадженого з 1998 року епідеміологічного нагляду за поліомієлітом. Розроблено критерії оцінки випадку, підозрілого на поліомієліт, а також критерії постановки діагнозу “поліомієліт”, “вакциноасоційований поліомієліт”, “поствакцинальна реакція”. Визначено напрямки епідеміологічного нагляду, спрямовані на підвищення ефективності виявлення “дикого” поліовірусу. На прикладі м. Києва доведено низьку ефективність масової імунізації проти поліомієліту стосовно підвищення рівня колективного імунітету дітей тих вікових груп, що підлягали імунізації, та досить високу ефективність – у дорослого населення, яке було імунізоване природним шляхом у результаті широкої циркуляції вакцинних поліовірусів. Встановлено наявність зв'язку між щепленнями ОПВ під час днів імунізації (ДІ) і виникненням випадків ГВП та інших нейроінфекційних захворювань у щеплених та осіб, що з ними спілкувалися.

Практичне значення роботи

Запропоновані у роботі підходи до епідеміологічного нагляду за поліомієлітом повинні забезпечити максимально повне виявлення випадків, підозрілих на поліомієліт, з метою об'єктивної реєстрації захворюваності на поліомієліт, як паралітичних, так і непаралітичних його клінічних форм. Це, у свою чергу, дасть реальну інформацію про особливості епідемічного процесу поліомієліту на сучасному етапі, що є підставою для вдосконалення профілактичних і протиепідемічних заходів боротьби з цією інфекцією. Визначення критеріїв діагностики вакциноасоційованого поліомієліту, а також ускладнень, пов'язаних із застосуванням ОПВ, сприятиме повному обліку таких випадків, дозволить оцінити ризик небажаних ускладнень в умовах широкого застосування цієї вакцини. Запропонована система епідеміологічного нагляду за поліомієлітом є досить чутливою щодо виявлення циркуляції поліовірусу, у тому числі “дикого”, що відповідає задачам ВООЗ на етапі, що передує глобальній ерадикації поліомієліту.

Основні положення, що виносяться на захист

1. Циркуляція поліовірусів за умови проведення заходів специфічної профілактики, спрямованих на ерадикацію поліомієліту.

2. Значення проблеми вакциноасоційованого поліомієліту на фоні широкого застосування ОПВ.

3. Ефективність існуючого епідеміологічного нагляду за поліовірусною інфекцією.

4. Підходи до виявлення ймовірних випадків поліомієліту, критерії постановки діагнозу “поліомієліт” та обсяг вірусологічних досліджень, спроможних виявити поліовірус у разі його циркуляції або завозу з інших територій.

Апробація роботи

Основні положення дисертації доповідалися на науковій конференції, присвяченій 90-річчю з дня народження А.П. Чумакова (Москва, 1999 р.), пленумі невропатологів, психіатрів та наркологів України (Луганськ, 2000 р.), на підсумкових нарадах-семінарах головних районних епідеміологів м. Києва, на семінарах для епідеміологів, інфекціоністів, педіатрів та неврологів у міському управлінні охорони здоров'я м. Києва (1997-2000 рр.).

Апробація дисертації відбулася 01.11.2000 р. на засіданні наукового семінару в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України.

За матеріаліми дисертації опубліковано 5 друкованих робіт.

Результати досліджень та пропозиції в значній мірі знайшли відображення в наказах МОЗ України від 15.04.1998 р. № 96 "Про удосконалення заходів щодо попередження захворювань на поліомієліт в Україні" та від 14.07.1998 р. № 196 "Про посилення заходів щодо попередження захворювань на поліомієліт в Україні", наказі Головного управління охорони здоров'я м. Києва від 01.12.1998 р. № 401 "Про посилення заходів щодо попередження захворювань на поліомієліт в м. Києві".

Обсяг та структура дисертації

Матеріали дисертації викладені на 147 сторінках машинописного тексту, ілюстровані 16 таблицями та 31 рисунком. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків та бібліографії, яка містить 250 використаних джерел.

100 % аналітичної роботи автором виконано самостійно. Приносимо щиру подяку співробітникам вірусологічної лабораторії Київської міської санепідстанції за допомогу при виконанні роботи.

Матеріали та методи досліджень

У роботі представлено матеріали вивчення епідемічного процесу поліовірусної інфекції в м. Києві за період 1995 - 1999 рр., які грунтуються на аналізі 1507 випадків нейроінфекцій. При виконанні роботи використані епідеміологічні, вірусологічні, серологічні та статистичні методи дослідження. Вивчено щеплювальний статус 192 хворих з діагнозом ГВП, зареєстрованих в Україні в 1998 – 1999 рр.. Рівні віруснейтралізуючих антитіл проти поліомієліту проаналізовано у 201 хворого з підозрою на поліомієліт та у 1350 здорових дітей різного віку. Проаналізовано результати вірусологічного дослідження проб молокопродуктів, овочів з полів зрошення, дитячого харчування та продукції дитячої молочної кухні (всього 1107 зразків), 60 проб води ріки Дніпро, відібраних у місцях водозабору вище м. Києва.

Для визначення середніх багаторічних рівнів та тенденції захворюваності вивчених нозологічних форм використовувалися комп'ютерні програми “Srednie” та “Tendentia”. Представлені на рисунках інтенсивні показники захворюваності, розраховано на 100 тисяч населення. Середні геометричні титри віруснейтралізуючих антитіл на рисунках приведено у зворотніх одиницях.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Особливості епідемічного процесу поліовірусної інфекції

Проблеми забезпечення населення поліомієлітною вакциною, що виникли на початку 90-х років, призвели до зниження у 1992 р. показників охоплення щепленнями дітей віком 1 – 2 роки (нижче 70 %), зростання частки серонегативних осіб, зниження титрів специфічних антитіл. Тож, коли в 1994 р. на фоні незадовільного стану охоплення щепленнями у населення різко зросли середні геометричні титри (СГТ) антитіл до поліовірусів усіх 3 типів і значно зменшилась частка серонегативних, найбільш ймовірною причиною цьому могла бути активна циркуляція “диких” поліовірусів. На користь такого припущення свідчать і вірусологічні дані: якщо у 1992 р. частка поліовірусів серед ентеровірусів, ізольованих від хворих з різними діагнозами, становила 4,2 %, у 1993 р. – їх виділено не було, то в 1994 р. цей показник становив 40,9 %. Аналогічна ситуація спостерігалась і з циркуляцією поліовірусів в об'єктах довкілля: у 1992 р. їх частка серед ізольованих ентеровірусів дорівнювала 30,8 %, у 1993 р. – 40,0 %, а у 1994 р. – 55,6 %. Зниження рівнів охоплення щепленнями ОПВ дітей перших 2 років життя сприяло посиленню циркуляції поліовірусів, що призвело до зростання захворюваності на поліомієліт: у 1993 р. в м. Києві було зареєстровано 1 випадок, а у 1994 р. – 12 випадків цього захворювання. Однак дані офіційної статистики того часу є далеко неповними. Підтвердженням цьому є той факт, що із 14 випадків, зареєстрованих в Україні в 1994 р., 12 виникли в м. Києві. Тобто в інших регіонах поліомієліт не виявляли, не діагностували і не реєстрували.

У 1996 р. за рекомендаціями ВООЗ в Україні було проведено 2 тури ДІ. Проте, всупереч прогнозу, ця акція дала парадоксальні результати. Після неї у дитячого населення м. Києва відбулося зниження рівнів специфічних антитіл до всіх типів поліовірусів, причому найбільш значне (в 4 – 5 разів до різних типів) - у віковій групі до 3 років, тобто саме у тих дітей, які були додатково щеплені під час ДІ. Вивчення впливу ДІ на колективний імунітет дорослого населення до та через 4 міс. після масової імунізації показало, що СГТ антитіл до поліовірусів типів 1 і 2 зросли відповідно в 2,3 і 1,5 рази, до поліовірусу типу 3 - на 15 % (рис.1).

Таким чином, кампанії масових щеплень неоднозначно впливають на стан колективного імунітету до поліомієліту. Механізм пригнічення імунітету у дитячого населення пояснюється тим, що отримані раніше дітьми планові щеплення ОПВ стимулюють утворення в кишечнику секреторних IgA, що заважає приживленню вакцинного вірусу під час ДІ. Дорослі особи, які в останнє були щеплені ОПВ у дитинстві, мають незначні рівні специфічних секреторних IgA або не мають їх взагалі. Тож активізація циркуляції вакцинних поліовірусів під час та після проведення ДІ помножує ймовірність потрапляння їх до організму дорослих з подальшим розвитком імунної відповіді.

Парадоксальний вплив ДІ 1996 р. на колективний імунітет дитячого населення також може бути зумовлений невдалим вибором часу їх проведення (вересень – жовтень, тобто той період року, для якого характерна інтенсивна (сезонна) циркуляція ентеровірусів та підвищена захворюваність на гострі респіраторні і кишкові інфекції). За таких умов вакцинні віруси можуть не приживлятися, викликати різного роду реакції чи ускладнення (від діареї до вакциноасоційованого поліомієліту), і не призводити до адекватної імунної відповіді.

Нейроінфекції як можливий прояв поліовірусної інфекції, та рекомендований обсяг епідеміологічного нагляду за поліомієлітом

З 1998 р. в країні запроваджено запропонований ВООЗ епідеміологічний нагляд за поліомієлітом, який передбачає реєстрацію випадків поліомієліту, виходячи із представлених у таблиці критеріїв. Досвід 1998 – 1999 рр. показує, що протягом його дії ні в м. Києві, ні в Україні не вдалося виявити жодного випадку поліомієліту, викликаного “диким” поліовірусом. Враховуючи активну міграцію населення, у тому числі із неблагополучних відносно поліомієліту країн, цей факт є досить сумнівним. З часу запровадження в м. Києві системи епідеміологічного нагляду, яка передбачає реєстрацію захворювань, підозрілих на поліомієліт, тільки у дітей віком до 15 років, значно зменшилась частка хворих на ГВП з позитивними результатами ізоляції поліовірусів та інших ентеровірусів (з 1-4 % у 1996 та 1997 рр. до 0,25 % у 1998 р., та жодного виділеного штаму у 1999 р.). У той же час від хворих з діагнозами “серозний менінгіт” та “енцефаліт” ці віруси вдавалося ізолювати частіше (у 1998 р. від 5,5 % хворих). Зазначене є підтвердженням недосконалості діючого нині епідеміологічного нагляду за поліомієлітом.

Таблиця.

Критерії постановки діагнозу "поліомієліт"

№ п/п Критерій

1 Вік хворoго – до 15 років

2 Наявність паралічу (за виключенням невриту лицевого нерву), який розвинувся гостро, тобто протягом 1-3 днів має в'ялий характер

3 Ізоляція із проб фекалій дикого поліовірусу

4 Наявність залишкових явищ паралічу через 60 днів від його початку

Для встановлення обгрунтованого обсягу епідеміологічного нагляду за поліовірусною інфекцією, передусім, необхідно визначитися із переліком діагнозів, які можуть приховувати різні клінічні форми поліомієліту. З цією метою порівнювали епідеміологічні особливості поліовірусної інфекції та тих нейроінфекцій, коли не можна виключити поліовірусної етіології. При аналізі захворюваності на нейроінфекції загалом виявилося, що в багаторічній динаміці вона розподілялася нерівномірно. Протягом року найвищі її рівні спостерігалися з серпня по грудень. Незвичайно високий рівень було зареєстровано в серпні-листопаді 1998 р.. Для з'ясування, за рахунок яких саме нозологічних форм виникають сезонні і нерегулярні коливання, було проаналізовано розподіл захворюваності у часі за основними нозологічними формами: серозні менінгіти, неврити лицевого нерву та гострі в'ялі паралічі.

Виявилося, що підйом захворюваності на нейроінфекції влітку – восени 1998 р. був зумовлений, переважно, серозними менінгітами, рівень яких у 2,2 рази перевищив показник 1997 р. Найбільше зростання захворюваності (у 3,3 рази) зареєстровано серед дитячого населення.

Ймовірною причиною такої ситуації, на наш погляд, могли бути проведені весною того року тури “підчищаючої” імунізації, що спричинили активізацію циркуляції поліовірусів і могли призвести до виникнення захворювань у дітей та у нещеплених дорослих. На користь цього припущення свідчить зростання в 1998 р. частоти виділення поліовірусів від таких хворих, 47,1 % з них мали клініку серозного менінгіту. На етіологічний зв'язок серозних менінгітів з поліовірусною та іншими ентеровірусними інфекціями вказує і виражений сезонний розподіл цих захворювань. У період 1995 – 1999рр. в м. Києві понад 66 % серозних менінгітів реєстрували в червні – вересні (рис. 2).

Разом з тим 70 % невритів лицевого нерву виникло протягом жовтня – квітня, що не співпадає з сезонною активізацією циркуляції поліовірусів (рис. 3). Зважаючи на виключну рідкість понтинної форми поліомієліту, яка має клінічний перебіг невриту лицевого нерву, і спричиняється, переважно, іншими причинами, що не виключає можливої випадкової ізоляції поліовірусу, вважати ці захворювання випадками, підозрілими на поліомієліт, та проводити у кожному з них вірусологічні дослідження недоцільно.

Показник сезонності ГВП у період 1995 – 1999 рр. становив 47,8 %. Переважна більшість захворювань була зареєстрована в серпні-листопаді (рис. 4). Мало виражена сезонність ГВП в деякій

мірі зумовлена незначною кількістю цих захворювань, що не дозволяє статистично достовірно вивчити це питання. Однак, враховуючи характерну для паралітичних форм поліомієліту клініку ГВП, ці захворювання слід вважати випадками, підозрілими на поліомієліт, і проводити повне вірусологічне і серологічне їх обстеження та відповідну диференційну діагностику.

Було вивчено вікові групи ризику щодо поліомієліту. Виявилося, що частіше нейроінфекції спостерігаються у осіб віком до 30 років (15,0 випадків на 100 тисяч населення цієї вікової групи), у т.ч. найвищі рівні захворюваності реєструються у вікових групах до 1 року та 7-14 років (27,8 та 18,2 осіб на 100 тисяч дітей відповідного віку). Особи старші 30 років хворіють значно рідше (8,7 випадки на 100 тисяч населення цієї вікової групи).

При аналізі динаміки вікової структури хворих на нейроінфекції встановлено, що питома вага ГВП та серозних менінгітів у загальній сумі нейроінфекцій з віком поступово зменшується: від 80 % у віковій групі до 1 року до 60 % у віці 21-30 років та 15 % серед осіб старше 56 років.

На підтвердження етіологічного зв'язку з поліовірусами певної частки серозних менінгітів та ГВП у осіб віком до 30 років свідчить зворотня залежність між рівнем цих захворювань та СГТ антитіл до поліовірусів у здорових осіб. Так, у віковій групі до 1 року при найнижчих рівнях СГТ антитіл до поліовірусів реєструвалися найвищі рівні вказаних захворювань. Аналогічна залежність спостерігалася у вікових групах до 30 років, тоді як у старших осіб такої залежності не відмічено.

При обстеженні хворих з нейроінфекціями поліовіруси найчастіше ізолювали від пацієнтів з клінікою серозного менінгіту (2,8 % від числа обстежених) та гострого в'ялого паралічу (2,1 %). У хворих з невритами лицевого нерву цей показник мав нижчі значення (1,1 %).

Серед виділених поліовірусів переважав поліовірус типу 2 (62,7 %). Частка поліовірусів типів 1 і 3 становила відповідно 10,7 % і 26,7 %. Частка штамів, ізольованих із проб фекалій, дорівнювала 79,2 %, із носоглоткових змивів - 12,5 %, із спиномозкової рідини - 8,3 %.

У результаті досліджень доведено залежність активності циркуляції поліовірусів та відповідність їх типів, що превалюють у певний проміжок часу, в об'єктах довкілля та у людській популяції. Так, у 1996 р. виявлено зростання, у порівнянні із іншими роками, циркуляції поліовірусів і серед хворих, і у об'єктах довкілля. Причому і від хворих і із проб об'єктів довкілля ізолювали, переважно, поліовірус типу 2. Зазначене свідчить про неможливість забезпечити повноту епідеміологічного нагляду без визначення циркуляції збудника в об'єктах довкілля. Для підвищення ймовірності виділення “дикого” поліовірусу, стеження за мінливістю в процесі циркуляції вакцинних поліовірусів найбільше значення слід приділяти побутовим стічним водам, стічним водам інфекційних стаціонарів та, як фактору передачі збудника інфекції, воді відкритих водойм.

Вплив імунізації живою поліовірусною вакциною на ризик виникнення ГВП.

Запровадження з 1998 р. системи епідеміологічного нагляду за ГВП дозволило досить повно виявляти паралітичні захворювання, пов'язані у часі з імунізацією ОПВ.

Із 65 випадків ГВП у дітей віком до 15 років, зареєстрованих у 1998 р. 16 (24,6 %) виникли протягом 35 днів після щеплення. У 1999 р. цей показник був дещо нижчим і становив 13,4 %. Той факт, що в 1998 р. такі випадки спостерігалися у 1,8 рази частіше, ніж у 1999 р., ймовірно пояснюється проведенням у 1998 р. 2 додаткових турів масових щеплень: 62 % випадків ГВП співпали у часі з проведенням цієї акції. Переважна більшість хворих (45,5 %) були у віці до 1 року, 18,2 % - у віці 2 роки, 15,2 % - 3 роки. У 21,2 % пацієнтів захворювання виникло після отримання першої дози ОПВ, у 24,2 % - після другої дози. Залишкові паралічі у хворих, нещодавно щеплених ОПВ, реєструвалися в 1,7 рази частіше, ніж у решти хворих (39,4 % проти 22,6 %).

Частота ізоляції вакцинних поліовірусів від таких дітей становила 30,3 %, тоді як від хворих, що не отримували ОПВ, не було ізольовано жодного поліовірусу. Наведені факти свідчать на користь того, що ГВП, які співпадають у часі із щепленням ОПВ, у більшості випадків етіологічно пов'язані з вакцинними вірусами. Однак діагноз “вакциноасоційований поліомієліт”, за критеріями ВООЗ, було встановлено лише 30 % таких хворих.

В останні роки в Україні кількість випадків вакциноасоційованого поліомієліту значно перевищує розрахункову величину (3,5 випадків на 1 млн. щеплених у 1999 р. проти розрахункового показника – 1 випадок на 1 млн. щеплених). При цьому не враховуються такі прояви поліовірусної інфекції у реціпієнтів ОПВ, як серозні менінгіти (при відсутності інших причин) та неврити лицевого нерву із залишковими явищами, які за умови виділення штаму вакцинного поліовірусу слід кваліфікувати, як вакциноасоційований поліомієліт. ГВП без залишкових явищ у зазначеної категорії хворих при відсутності інших причин слід розцінювати як поствакцинальну реакцію.

Як приклад, у роботі описано 3 різні випадки захворювань, пов'язані у часі із щепленнями ОПВ, коли діагноз вакциноасоційованого поліомієліту офіційно встановлено не було:

·

· випадок невриту лицевого нерву у дитини , що отримала ОПВ, з залишковим паралічем через 60 днів від його появи.

· ГВП у особи, що не була щеплена, але спілкувалася із щепленою ОПВ дитиною.

Таким чином, проблема вакциноасоційованого поліомієліту не вичерпується тільки випадками ГВП у щеплених осіб.

ВИСНОВКИ

1. Існуюча система епідеміологічного нагляду за поліомієлітом, запропонована у 1998 р., грунтується лише на виявленні випадків ГВП у дітей до 15 років та їх вірусологічному обстеженні і не враховує всіх особливостей сучасного епідемічного процесу цієї інфекції. При обстеженні хворих з нейроінфекціями поліовіруси найчастіше ізолювали від пацієнтів з клінікою серозного менінгіту (2,8 % від числа обстежених) та гострого в'ялого паралічу (2,1 %).

2. Серед виділених поліовірусів переважав поліовірус типу 2 (62,7 %). Частка поліовірусів типів 1 і 3 становила відповідно 10,7 % і 26,7 %. Частка штамів, ізольованих із проб фекалій, дорівнювала 79,2 %, із носоглоткових змивів - 12,5 %, із спиномозкової рідини - 8,3 %.

3. Групу ризику щодо нейроінфекційних захворювань поліовірусної етіології становили особи віком до 30 років, що хворіли в 1,7 рази частіше, ніж особи старші 30 років (15,0 проти 8,7 на 100 тисяч осіб відповідного віку). Найчастіше хворіли діти віком до 1 року та 7 – 14 років (27,8 та 18,2 осіб на 100 тисяч дітей відповідної вікової групи).

4. В умовах м. Києва тури масових щеплень проти поліомієліту (1996, 1998 рр.) зумовили пригнічення титрів віруснейтралізуючих антитіл до поліовірусів усіх типів у дітей, що підлягали щепленням, і підвищення - у дорослих осіб.

5. З метою підвищення ефективності епідеміологічного нагляду за поліомієлітом слід запровадити виявлення, реєстрацію, повне вірусологічне (фекалії, спиномозкова рідина, носоглотковий змив) та серологічне обстеження і клінічну диференціацію всіх випадків гострого в'ялого паралічу та серозного менінгіту у осіб віком до 30 років. Доцільним є вірусологічне дослідження проб побутових стічних вод, стоків інфекційних стаціонарів та води поверхневих водойм.

6. На підставі аналізу випадків нейроінфекцій, пов'язаних у часі із щепленнями ОПВ, розроблено і науково обгрунтувано критерії постановки діагнозу “вакциноасоційований поліомієліт” та “поствакцинальна реакція”.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО БУЛИ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Торбенко В. В., Козлова І. А., Миколенко Н. І., Абдуллаєва М. В., Нечитайло М. Є., Задорожна В. І.. Роль ентеровірусів в етіології серозних менінгітів в м. Києві в 1998 р. // Дитячі інфекції: Укр. міжвід. зб. – К., 1999. – №. 25 – С. 140 – 146.

2. Торбенко В. В. До питання про критерії діагностики поліомієліту // Дитячі інфекції: Укр. міжвід. зб. – К., 1999. – № 26 – С. 161 – 165.

3. Торбенко В. В., Козлова І. А., Миколенко Н. І., Бєлік М. В., Гордон І. В., Новохацька В. Є., Черненко С. А., Задорожна В. І. Вплив активізації циркуляції поліовірусів в умовах зниження охоплення щепленнями на захворюваність поліомієлітом та стан специфічного колективного імунітету. // Дитячі інфекції: Укр. міжвід. зб. – К., 2000. – № 27 – С. 151 – 156.

4. Задорожна В. І., Мартинюк В. Ю., Мухарська Л. Н., Гриценко Л. М., Маричев І. Л., Торбенко В. В., Зубкова Н. Л., Доан С. І., Бура Т. О., Єктова Л. І., Куцева В. В. Серозні менінгіти ентеровірусної етіології // Український медичний альманах. – Луганськ, 2000. – Т.3. - №2. – С. 56 – 59.

5. Задорожная В.И., Торбенко В.В., Бондаренко В.И., Чудная Л.М., Лауген Э.А. К вопросу об эффективности эпиднадзора за ОВП/полиомиелитом в Украине // Актуальные проблемы медицинской вирусологии: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 90-летию со дня рожд. А.П. Чумакова.- М., 1999.- С.24.

АНОТАЦІЯ

Торбенко В.В. Оцінка ефективності сучасного епідеміологічного нагляду за поліомієлітом в умовах його ерадикації.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.02.02–епідеміологія. – Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2001 р.

Дисертацію присвячено оцінці ефективності існуючого епідеміологічного нагляду за поліомієлітом та пошуку шляхів його вдосконалення.

Переконливо доведено низьку ефективність діючого епідеміологічного нагляду за поліовірусною інфекцією щодо виявлення випадків поліомієліту та циркуляції "дикого" поліовірусу. На підставі аналізу епідеміологічних характеристик різних нейроінфекційних захворювань обгрунтовано доцільний обсяг епідеміологічного нагляду. Найбільший інтерес, як ймовірні випадки поліомієліту, становлять серозні менінгіти та гострі в'ялі паралічі у осіб віком до 30 років. Висвітлено проблему захворювань, пов'язаних із застосуванням для профілактики поліомієліту оральної поліовірусної вакцини. Запропоновано критерії постановки діагнозу “вакциноасоційований поліомієліт”.

Ключові слова: поліомієліт, гострі в'ялі паралічі, епідеміологічний нагляд, оральна поліовірусна вакцина, нейроінфекційні захворювання.

Торбенко В.В. Оценка эффективности современного эпидемиологического надзора за полиомиелитом в условиях его эрадикации. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.02 – эпидемиология. Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев 2001 г.

Диссертация посвящена оценке эффективности существующего эпидемиологического надзора за полиомиелитом и поиску путей его усовершенствования. Освещена проблема вакциноассоциированного полиомиелита и заболеваний, связанных с вакцинацией оральной полиовирусной вакциной. В работе изложены особенности эпидемической ситуации заболеваемости полиомиелитом в Украине в 1992 – 1999 гг. Показано возможное влияние специфической профилактики на рост заболеваемости полиомиелитом. Рассмотрено субъективность подходов к выявлению подозрительных случаев и критериев постановки диагноза "полиомиелит" на уровень этого заболевания в разные годы в г. Киеве. Убедительно доказана низкая эффективность существующего эпидемиологического надзора за полиовирусной инфекцией в отношении выявления случаев полиомиелита и циркуляции "дикого" полиовируса.

Проанализировано распределение нейроинфекционных заболеваний по возрастным группам, во времени (в многолетней и годовой динамике), влияние на их уровень показателей охвата прививками против полиомиелита. Исследована возрастная динамика средних геометрических титров антител против полиомиелита, влияние массовой иммунизации на их уровни у детского и взрослого населения. Сделано предположение о возможной связи между необычайно выраженным сезонным подъемом заболеваемости серозными менингитами и турами массовой иммунизации против полиомиелита 1998 г.

Изучена циркуляция полио – и других энтеровирусов среди больных с различными нейроинфекциями в разные годы. Выявлено соответствие типов полиовирусов, циркулирующих у больных и в объектах окружающей среды.

На основании анализа эпидемиологических характеристик различных нейроинфекционных заболеваний обоснован целесообразный объем эпидемиологического надзора. Наибольший интерес в качестве возможных случаев полиомиелита представляют серозные менингиты и острые вялые параличи у лиц в возрасте до 30 лет.

Освещена проблема заболеваний, связанных с применением для профилактики полиомиелита оральной полиовирусной вакцины. Оценен риск возникновения заболеваний, связанных с вакцинацией против полиомиелита, в зависимости от возраста и порядкового номера прививки. Предложены критерии постановки диагноза "вакциноассоциированный полиомиелит".

Ключевые слова: полиомиелит, острые вялые параличи, эпидемиологический надзор, оральная полиовирусная вакцина, нейроинфекционные заболевания.

Torbenko V.V.. Valuation of effectiveness of modern poliomyelitis surveillance in condition of it's eradication. – Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical science by specialty 14.02.02 – epidemiology. Lev Gromashevsky Institute of Epidemiology and Infectious Diseases, Kyiv, 2001.

Thesis is devoted on valuation of effectiveness of existing surveillance on poliomyelitis and search of means it's perfecting.

It is demonstrated convincingly low effectiveness of existing surveillance on poliomyelitis cases discovering and “wild” poliovirus' circulation. It is grounded expedient surveillance scope on base of epidemiological characteristics of different neuroinfective diseases. The most interesting as probable poliomyelitis cases are aseptic meningitis and acute flaccid paralyses in till 30 years age persons. It is elucidated the problem of connect with using for poliomyelitis prophylactic oral poliovirus vaccine diseases. Criterions of vaccineassociated poliomyelitis diagnostic are proposed.

Key words: poliomyelitis, acute flaccid paralyses, surveillance, oral poliovirus vaccine, neuroinfective diseases.