Академія медичних наук України

Інститут онкології

Зубов Олександр Дем`янович

УДК 616.441-006-076

Діагностика та лікування кіст щитовидної залози з використанням ультразвукового дослідження

14.01.23. - Променева діагностика, променева терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2001 р.

Дісертація є рукописом

Работу виконано у відділі хірургії Діагностичної служби Донецького обласного

клінічного теріторіального медичного об'єдення (ДС ДОКТМО)

Науковий керівник: Медведєв Володимир Єгорович

доктор медичних наук, професор,завідувач відділу променевої

діагностики та інтервенційної радіології Інституту онкології АМН України

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Епштейн О. В.,

завідувач лабораторії променевої діагностики Інституту ендокринології та обміну речовин

ім. В.П. Комісаренка АМН України

Доктор медичних наук, професор

Тащієв Р. К,

професор кафедри онкології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Захист відбудеться "_21__"_червня__2001р. о_13.30__годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституту Онкології АМН України

за адресою: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту Онкології АМН України.

Київ - 22, вул. Ломоносова, 33/43, тел. 266-75-76

Автореферат розіслано “_17__”_травня___2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Синюта Б.Ф.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Висока частота захворювань щитовидної залози (ЩЗ), особливо в Україні, значною мірою пов'язана з радіонуклідною забрудненістю навколишнього середовища внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, що обумовлює необхідність розробки й впровадження більш ефективних методів діагностики та лікування цієї патології.

Кісти щитовидної залози (КЩЗ), частота виникнення яких складає до 19% від кількості всіх захворювань ЩЗ (О.Е. Озерова с соавт., 1986; В.П.Станкявичус, 1987.), до теперішнього часу вивчені мало. У літературі є лише поодиноки відомості про їх типи та особливості, мало вивчені ультразвукові та цитологічні ознаки різних етіологічних груп. Немає також чітких даних і про характер васкуляризації кістозної стінки та паренхіми, що прилягає до неї.

Сьогодні у ряді випадків аспірація вмісту кістозної порожнини застосовується як альтернативний оперативному втручанню метод лікування КЩЗ (А.А. Филатов с соавт., 1990; Е.В. Эпштейн с соавт., 1992; W.M. Burch 1979; W. Reske et al., 1983 та інші). Разом з тим, дані досліджень стосовно вибору оптимального засобу контролю за пересуванням пункційної голки залежно від розташування КЩЗ та особливостей кістозної стінки є суперечливими, немає чітких критеріїв вибору безпечної траєкторії пункційного каналу та використання методу допплерівського картування для знаходження безпечного акустичного вікна. Великий (до 80%) відсоток рецидивів після аспірації (W.M. Burch, 1979), не дозволяє вважати її достатньо ефективною лікувальною маніпуляцією. У літературі є лише поодинокі повідомлення про застосування методики склерозування стінок кіст шляхом введення етанолу у порожнину доброякісних кістозно трансформованих вузлів (КТВ) ЩЗ з метою зменшення частоти рецидивів (G. Verde et al., 1994), але відсутні відомості про етанолову склерозуючу терапію інших типів КЩЗ. Нарешті, залишається ще не вивченим питання про морфологічні та ехографічні зміни, що розвиваються у ЩЗ після аспірації та введення у кістозну порожнину етанолу.

Лазерна фотокоагуляція сьогодні використовується в лікуванні абсцесів печінки, кіст підшлункової залози, відшарування сітчастої оболонки ока, проте можливості застосування високоенергетичного лазерного впливу з метою лікування КЩЗ у літературі не відображені.

Разом з тим, здатність високоенергетичного лазерного випромінення викликати некроз тканини в зоні дії з подальшим утворенням рубця дозволяє висунути припущення про можливість застосування лазерної фотокоагуляції у лікуванні КЩЗ.

Тому використання мінімально інвазивних методів діагностики та лікування КЩЗ має неабияку актуальність.

Мета роботи. Підвищення ефективності лікування кіст щитовидної залози шляхом черезшкірних пункційних втручань під ультразвуковим контролем.

Завдання дослідження

1. Вивчити роль УЗ-дослідження з цитологічним аналізом аспіраційного та біопсійного матеріалу в диференційній діагностиці КЩЗ.

2. Оцінити можливості застосування кольорового допплерівського картування в діагностиці КЩЗ.

3. Розробити методику етанолової склерозуючої терапії КЩЗ різних типів та локалізацій.

4. Розробити методику лазерної фотокоагуляції стінок КЩЗ.

5. Оцінити лікувальний ефект пункційних втручань для КЩЗ різних типів на основі вивчення безпосередніх та відддалених результатів лікування.

6. Розробити критерії вибору тактики лікувальних втручань під УЗ-контролем (аспірація кістозного вмісту, одно- та двохетапне етанолове склерозуванння, лазерна фотокоагуляція) залежно від типу та характеру КЩЗ, особливостей перебігу захворювання, стану здоров'я пацієнта.

7. Вивчити ехосеміотику структурних та функціональних змін, що виникають після черезшкірних втручань на щитовидній залозі.

Наукова новизна результатів дослідження.

1. Вперше в Україні та країнах СНД розроблено критерії діагностики КЩЗ різних типів, що враховують результати УЗ-дослідження (УЗД) з кольоровим допплерівським картуванням, візуального та цитологічного аналізу аспірату з кістозної порожнини.

2. Вперше зроблено опис та вивчено динамику УЗ-картини зони пункційних втручань у ЩЗ після малоінвазивних лікувальних заходів. Обгрунтовано можливість застосування таких способів черезшкірного пункційного лікування КЩЗ під УЗ-контролем, як одно- та двохетапне етанолове склерозування, лазерна фотокоагуляція стінок кістозної порожнини. Встановлено критерії вибору оптимальної тактики лікування КЩЗ.

3. Вперше в Україні та країнах СНД визначено ефективність, можливість розвитку ускладнень та віддалених наслідків черезшкірних пункційних лікувальних втручань при КЩЗ.

Практичне значення роботи.

Виділено найбільш розповсюджені типи КЩЗ. Застосування запропонованих ультразвукових, допплерографічних та цитологічних критеріїв диференційної діагностики останніх забезпечує можливість вибору адекватного способу черезшкірного пункційного втручання, сприяє поліпшенню результатів лікування.

Розроблено нові методи лікування КЩЗ: одно- і двохетапне етанолове склерозування та лазерна фотокоагуляція стінок кістозної порожнини; визначено критерії вибору адекватного методу лікування, виходячи з типу та характеру КЩЗ, особливостей перебігу захворювання.

Подано рекомендації щодо вибору траєкторії пункційного каналу залежно від типів КЩЗ та їх локалізації.

Проаналізовано ризик та характер можливих ускладнень при малоінвазивному лікуванні КЩЗ, запропоновано заходи щодо їх профілактики, описано особливості виконання пункцій раніше оперованих КЩЗ.

Результати роботи можуть бути використані в ендокринологічних, хірургічних, онкологічних клініках для визначення типу кісти, вибору оптимальної тактики лікування КЩЗ.

Особистий внесок автора в роботу. Автором особисто винонані всі УЗ-обстеження ЩЗ у 153 хворих, у тому числі з кольоровим допплерівським картуванням, проведені всі без винятку пункційні даігностичні та лікувальні маніпуляції, оцінена їх ефективність, проведена статистична обробка отриманих результатів. Особисто написано та підготовлено до друку 17 наукових робіт за темою дисертації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації докладалися та обговорювалися на 20th International Meeting on Clinical Hyperthermiа (November 5-9, 1997 Baden-Baden, Germany), .- 16th Annual Meeting of the European Society of Hyperthermic Oncology.(April 4-6, 1997 Berlin, Germany), 10 th International Conference Society for Minimally Invasive Therapy (September 3-5, 1998 London, UK), 5th International Workshop on Interventional Radiology. (June 25-27, 1998 Praque, Czech Republic), Першому Українському Конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (1-3 червня 1999 р. м. Київ,.), Республіканській науково-практичній конференції "Радіологія голови та шиї. Нейрорадіологія" (20-21 травня 1998 р., м. Одеса), Науково-практичній конференції "Кардіоваскулярна та інтервенційна радіологія" (14-15 вересня 1998 р., м. Слов'янськ, Донецька обл.), Науково-практиццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццццї лікарні N2, Діагностичного Центру м. Дніпропетровська, Харківської обласної дитячої лікарні. Оформлено та впроваджено 4 раціоналізаторські пропозиції на методики діагностики та лікування КЩЗ.

Публікації результатів дослідження За матеріалами дисертації опубліковано 5 статей у центральних журналах, 4 статті у збірниках, 8 тез доповідей у збірниках матеріалів українських і міжнародних з'їздів, симпозіумов, конгресів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що містить 223 джерела, з яких 126 праць вітчизняних та 97 іноземних авторів, ілюстрована 14 таблицями і 23 рисунками. Основний матеріал викладено на 144 сторінках машинопису.

Основний зміст роботи

Матеріали й методи дослідження. Результативність малоінвазивних втручань на КЩЗ під УЗ-контролем вивчено у 153 хворих на КЩЗ, серед яких було 29 чоловіків та 124 жінок віком від 16 до 78 років.

Діагноз КЩЗ ставився на основі УЗД. Дослідження проводили на універсальних ультразвукових сканерах "Dornier AI-5200, "Aloka 630," "Ultramark 8" з використанням лінійного або конвексного датчика з частотою випромінення 7,5 або 10 МГц. У 64 (41.8%) пацієнтів проводили оцінку характеристик кровотоку в зоні інтересу за даними кольорового допплерівського картирування (КДК).

Всім пацієнтам виконували пункцію КЩЗ тонкою голкою під УЗ-контролем. 56 (36.6%) пацієнтам з КЩЗ проведено сцинтиграфічне дослідження. Оскільки у 7 (4.6%) пацієнтів було виявлено множинні (2-4) КЩЗ, кожну з яких вивчали та піддавали лікувальному впливу, загальна кількість об'єктів нагляду та малоінвазивних втручань, тобто кіст, серед 153 пацієнтів склала 164. Тонкоголкову аспірацію (ТГА) КЩЗ під безперервним ультразвуковим контролем виконували в амбулаторних умовах з дотриманням правил асептики, без анестезії, з попередньою профілактичною розмовою з пацієнтом. Втручання на оперованій ЩЗ, а також при використанні променів лазера виконували під місцевою анестезією (лідокаїн, ксилонест у стандартних дозах). Для ТГА використовували одноразовий шприц об'ємом 2-5 мл з голкою 20-25 G. У 72 випадках з метою полипшення візуалізації пункцій використовували голки, оброблені за оригінальною методикою (РП N3129, видано 12.06.92). Пункцію виконували способом "вільної руки" (free hand), за винятком 3 (2,0%) пацієнтів з оперованою раніше ЩЗ, коли використовували спрямовуючі пункційну голку насадки. У кожному конкретному випадку обирали безпечну найкоротшу траєкторію доступу до зони інтересу. При визначенні безпечного акустичного вікна у 56 (36,6%) пацієнтів враховували дані кольорового допплерівського картування. Цитологічний аналіз вмісту кістозної порожнини проводили з метою верифікації ехографічного діагнозу, визначення типу КЩЗ та встановлення можливості малігнізації.

Тактику лікування КЩЗ обирали, виходячи з даних анамнезу, клінічної картини, результатів УЗД із застосуванням у ряді випадків КДК, даних цитологічних досліджень. У зв'язку з тим, що в 11 (6.7%) солітарних кістах цитологічно було виявлено малігнізацію, то пацієнтам рекомендували оперативне втручання, а ТГА цих кіст розцінювали як діагностичну маніпуляцію. Вказані кісти виключено з аналізу ефективності лікування пункційними методами. Малоінвазивному лікуванню було піддано 153 КЩЗ, при цьому виконано 175 лікувальних втручань, з них у 100 випадках проведено аспірацію вмісту кістозної порожнини, у 38 - одноетапне, в 16 - двохетапне етанолове склерозування (РП N3525, видано 08.01.98), у 21 - лазерну фотокоагуляцію (РП N3524, видано 08.01.98) з використанням високоенергетичного хірургічного Nd-YAG лазерного апарату Fibertom 4100. Спосіб одноєтапного етанолового склерозування полягав у тому, що після повної аспірації КЩЗ через ту ж голку в кістозну порожнину вводився 96% етиловий спирт в об'ємі, який складав 2/3 від об'єму аспірату. Рух спирту в порожнині кісти й адекватне положення кінця голки оцінювалося за допомогою КДК. Після 30-секундної експозиції спирт аспірували. При двохетапному етаноловому склерозуванні на першому етапі через пункційну голку аспірували 1/2 об'єму кісти, вводили в порожнину 96% етанол в об'ємі, необхідному для одержання в порожнині 40% концентрації спирту. На другому етапі (після експозиції) вміст кісти аспірували повністю, і в її порожнину на 30 секунд вводили 96% етанол в об'ємі, який складав 2/3 від об'єму кісти, після чого спирт аспірували.

Лазерну коагуляцію кістозної стінки виконували таким чином. Після позиціювання та вибору безпечного акустичного вікна визначали точку входження пунційної голки. Траєкторію пункційного каналу і напрямок лазерного випромінення обирали таким чином, щоб вони не екстраполювалися на крупні кровоносні судини. Під місцевою анестезією очним скальпелем надсікали шкіру і поверхневу фасцію шиї. При паренхіматозному розташуванні кісти її пунктирували голкою діаметру 12G, вміст аспірували, потім, не виймаючи голки, знімали шприц, у просвіт голки вводили світловід лазера до повного контакту зі стінкою кісти. З метою запобігання нагрівання голки і термічного пошкодження тканин її підтягали на 3-4 мм, не виходячи за межі капсули ЩЗ. Фотокоагуляція стінок кістозної порожнини проводилася через торцевий світловід у постійному режимі. При субкапсулярно розташованих кістах або при великій товщині підшкірної жирової клітковини в зоні маніпуляції голку видаляли повністю, залишаючи світловід у паренхімі. Оптимальною потужністю вважали 5 Вт, час експозіції визначали з розрахунку 200 Дж на 1 мл об'єму кісти. З метою гемостазу по ходу пункційного каналу видалення світловода здійснювали при випроміненні 3 Вт.

УЗД з метою оцінки ефективності пункційного втручання та його віддалених наслідків проводилося через 7 днів, 3 та 12 місяців після лікувальної маніпуляції.

Регрес КЩЗ вважали повним у випадку відсутності через 12 міс. клінічних симптомів КЩЗ, негативних наслідків лікувального втручання та відсутності при УЗД ознак кістозної порожнини. Частковим регресом (поліпшенням) вважали наявність через 12 міс. у місці втручання ознак кістозної порожнини об'ємом не більше 1 мл, що не мала клінічних проявів. Рецидивом вважали виникнення на місці втручання кісти об'ємом більше 1 мл або такой, що мала клінічні прояви.

У випадку появи клиничних ознак рецидиву проводили додаткове УЗД. Подальшу тактику лікування визначали індивідуально на основі даних анамнезу, УЗД та цитологічного аналізу аспірату.

Результати досліждень обробляли традиційними методами параметричної та непараметричної статистики на персональному комп'ютері з використанням пакету програм “Statgraphic”, “Stadia”.

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз одержаних даних показав, що максимальний рівень захворюваності КЩЗ припадає на вік від 36 до 55 років. Переважна більшість осіб, схильних до цієї патології, це жінки (81.0%). В останніх найбільш часто КЩЗ виникають у віці 45-55, у чоловіків - у 35-45 років.

Ехоструктура ЩЗ і УЗ-картина кістозної порожнини у пацієнтів досліджуваної групи відповідали наведеним у літературі.

Результатами цього дослідження встановлено можливість шлахом УЗД з ТГА розрізняти серозний, колоїдний, геморагичний або гнійний зміст, визначати швидко зростаючі кісти, розглядати кістозну порожнину як продукт дегенерації вузла або результат крововиливу в паренхіму ЩЗ. Це відповідає даним літератури. УЗД із застосуванням КДК дозволили встановити особливості кровопостачання кіст ЩЗ різної етіології.

На основі наших досліджень було визнначені такі особливості КЩЗ різних груп:

Істинні колоїдні кісти: у порожнині кісти візуалізуються дрібні гіперехогенні включення, які дещо зсуваються при перкусії. Допплерографічно виявляються 1-2 живильнісудини.

Істинні серозні кісти: мають правильну форму, можуть досягати великих розміров, включення, як правило, відсутні. Визначається наявність 1-2 живильних судин.

Порожнини КТВ: оточені залишковою тканиною вузла, у порожнині кісти можуть візуалізуватися включення, що являють собою згустки фібрину або ділянки вузлової тканини. Кістозна порожнина у деяких випадках може мати внутрішні перегородки різної товщини, кількість яких варіює. Характерною є наявність 3-4 живильних судин і нетипова для паренхіми ЩЗ васкуляризація залишкової вузлової тканини, хаотичне розгалуження судин та зменьшення їх діаметру, зниження швидкості кровотоку аж до повної ішемії.

Геморагічні кісти: відрізняються неправильною формою і розмитими контурами, можуть мати включення - згустки фібрину; живильні судини відсутні.

Для нагноєння кіст характерними є низька ехогенність кістозної порожнини, наявність поліморфних включень, які повільно пересуваються при перкусії.

Активний кровотік і розсипний тип розташування дрібних кровоносних судин у папілярних розростаннях стінки кісти і пристінкових утвореннях є непрямими ознаками малігнізації.

Дослідження змін кровопостачання стінок малігнізованих кіст ЩЗ дотепер не проводилися. Згідно з одержаними нами даними, можливість малігнізації в КЩЗ може визначатися відповідно до характеру васкуляризації пристінкових утворень та залишкової вузлової тканини (для КТВ). Р. Лагалла зі співавт. (1994) вказують на зміни у характері васкуляризації вузлів ЩЗ (без кістозної трансформації) при малігнізації

Аспірату, який одержували в результаті ТГА КЩЗ, у 154 (93.9%) було достатньо для цитологичного аналізу. У 10 (6.1%) випадках діагностичну пункцію виконували повторно. УЗД із застосуванням кольорового допплерівського картування разом з візуальним та цитологічним аналізом аспірату з КЩЗ дозволили виділити 4 групи кіст: істинні - колоїдні 11 (7.1%) та серозні – 55 (33.5%); псевдокісти - геморагічні 35 (21.3%) кісти та порожнини КТВ 63 (38.4%).

Малігнізацію виявлено в істинних серозних кістах (9.1% від КЩЗ цього типу) та кістозно трансформованих вузлах (9.5% від КЩЗ цього типу ). Отримані дані про малігнізацію в істинних серозних кістах не співпадають з результатами досліджень W. Reske і співавт. (1985), які вказують на відсутність ії у КЩЗ цього типу, і підтверджують висновки М.Г. Абрамова та співавт. (1985) і О.Є. Озерової та співавт. (1986 р.) про можливість злоякісної неоплазії істинних кіст та кістозно-трансформованих вузлів. Виявлені розбіжності частоти малігнізації істинних серозних кіст і КТВ є статистично не достовірними (р.>0,05).

Найбільшу кількість нагноєння (11.4%) було виявлено серед КЩЗ геморагічного характеру. Для порожнин КТВ та істинних серозних кіст ця цифра склала відповідно 3.2% та 3.6%. Ознак нагноєння істинних колоїдних кіст не було.

Гігантські (об'ємом 10 мл і більше) кісти, виявлені у пацієнтів досліджуваної групи, були або істинними серозними (10 кіст), або ж геморагічними (2 кісти). Серед колоїдних кіст та КТВ гигантських не зустричалось.

Порівняльний аналіз ефективності аспірації, одно- та двохетапного склерозування й лазерної фотокоагуляції (табл. 1) дозволяє виявити такі закономірності.

Таблиця 1 Ефективність малоінвазивного лікування КЩЗ різної етиології

Вірогідно максимальну (р< 0,05) кількість рецидивів – 17 (17,0%) - відзначено при ТГА. Значно менша, ніж за даними літератури (до 80%), кількість рецидивів після аспірації пояснюється тим, що у роботі лікувальне втручання обмежувалось аспірацією вмісту кістозної порожнини, головним чином, за наявності кіст, не схильних до рецидиву, а більшість КЩЗ, схильних до рецидиву, піддавалися склерозуючому лікуванню.

Лікувальний ефект аспірації кістозного вмісту істинних колоїдних та геморагічних кіст (повний + частковий регрес відповідно 100.0% і 92,0%), вірогідно (р<0,05) вищий за такий у серозних кіст (66,7%) і КТВ (85,3%).

Виявлено статистично достовірну позитивну кореляцію між розміром кісти та ризиком її рецидиву після аспірації (r =0,49, p<0,1).

Одноетапне етанолове склерозування є ефективнішім (р<0,05) для геморагічних кіст (100%) порівняно з серозними (86,7%) та КТВ (94,1%).

При двохетапному етаноловому склерозуванні рецидиви спостерігалися в 1 випадку у серозних кіст (11.1%) та 1 випадку КТВ (14.3%), що вірогідно (р<0,05) нижче порівняно з ТГА.

Лазерна фотокоагуляція, згідно з результатами наведеного дослідження, є, за загальною кількістю позитивних ефектів – 100% - найбільш ефективним методом лікування КЩЗ (р<0,05).

Результати дослідження свідчать, що вище вказані методи малоінвазивних пункційних втручань є адекватними для лікування лише окремих видів доброякісних кіст ЩЗ.

Оскільки ефективність різних методів лікування для КЩЗ різного походження була не однаковою, нами визначені критерїї вибору оптимального методу лікування для конкретного випадку (рис. 1).

ІСТИННІ КОЛОЇДНІ КІСТИ. Оскільки у всіх вивчених випадках аспірація вмісту колоїдних кіст дозволила досягти лікувального ефекту (81.8% повний регрес), цей засіб лікування можна оцінити як достатній, а застосування етанолового склерозування та лазерної фотокоагуляції - зайвим. Підвищенню ефективності лікування, за нашими даними, сприяє промивання кістозної порожнини після її аспірації розчином діоксидину або фізіологічним розчином з анестетиком (новокаїн 0.5%).

ІСТИННІ СЕРОЗНІ КІСТИ. В істинних серозних кістах виявився найбільший відсоток рецидивів після аспірації (33,3%, з них гігантські - 23,3%). У зв'язку з цим для досягнення ефекту при лікуванні невеликих істинних серозних КЩЗ рекомендовано використовувати склерозування кістозної стінки шляхом введення етанолу до кістозної порожнини або лазерну фотокоагуляцію. Одноетапне етанолове склерозування дозволило досягти повного регресу в 86.7% випадків. Із 2 (13.3%) випадків рецидивів в одному об'єктом втручання одна кіста була гігантською (11 мл). Введення спирту у порожнину кісти на фоні гіпертиреозу може бути пов'язане з сильним болем, а при розташуванні кіст у безпосередній близькості до головного стовбура та гілок сонної артерії сприяти розвитку каротидного шоку. Тому етанолове склерозування вказаних кіст краще проводити у два етапи у зв'язку з тим, що при цьому способі лікування попередня алкоголізація внутрішньої поверхні стінок кісти 40% спиртом значно знижує больову реакцію.

Лазерна фотокоагуляція, за нашими даними, є найбільш ефективним засобом лікування істинних серозних кіст. Крім того, вона, як і введення етанолу, дозволяє досягти гемостатичного ефекту у випадку післяаспіраційної кровотечі в кістозну порожнину.

Гігантські (більше 10 мл) істинні серозні кісти найбільш часто (у 75% випадків) рецидивували після аспірації. Однак у зв'язку з великою площею кістозної стінки застосування як етанолової деструкції, так і лазерної фотокоагуляції пов'язане з великим ризиком виникнення ускладнень. Тому оптимальною тактикою лікування гігантських кіст є аспірація, а у випадку рецидиву - етанолове склерозування або лазерна фотокоагуляція рецидивних кіст меншого розміру.

Малігнізація Етап I. Визначення показань до малоівазивного лікування

Немає Є

Порушення зсідання крові

Немає Є

Малоінвазивне лікування показане Малоінвазивне лікування протипоказане

Етап II. Вибір методу малоінвазивного лікування

Клінічний стан пацієнта

Задовільний Вагітність, похилий вік, важкі супутні захворювання

Загноювання

Немає Є

Об'єм кісти

Менше 10 мл Понад 10 мл

Тип кісти

Порожнини КТВ Істинні серозні Геморагічні Істинні колоїдні

Геморагія у порожнину кісти

Є Немає

Локалізація

Близько до a. Carotis, v. jugularis, субкапсулярно Інтрапаренхіматозно

Двохетапна склеротерапія Одноетапна склеротерапія Лазерна фотокоагуляція Тонкоголкова аспірація вмісту

Рис. 1. Алгоритм вибору методу тактики малоінвазивного лікування кіст щитовидної залози з урахуванням даних УЗД і цитологічного аналізу аспіраційного та біопсійного матеріалу

ГЕМОРАГІЧНІ КІСТИ. Для визначення оптимальної тактики лікування геморагічних кіст необхідно допплерографічно встановити факт кровотечі у кістозну порожнину перед або після аспірації. Якщо кровотечі не було, то аспірація вмісту кісти є, за нашими даними, достатньою для досягнення лікувального ефекту. У нашому дослідженні всі кісти геморагічного характеру, що не мали кровотечі у кістозну порожнину, аспірували без подальшого додаткового лікування; у всіх випадках було досягнуто позитивного результату. У разі виявлення при допплерографії кровотечі у кістозну порожнину доцільним вважали 1-етапне етанолове склерозування або лазерну фотокоагуляцію.

Гігантські геморагічні кісти на першому етапі лікування аспірували. При рецидиві кісти застосували більш ефективні методи лікування, тобто критерії вибору тактики лікування були такими ж, як і при істинних гігантських серозних кістах.

КІСТОЗНО ТРАНСФОРМОВАНІ ВУЗЛИ. Порожнини КТВ після аспірації рецидивували у 5 (14,7%) випадках. Застосування 1- та 2-етапної склеротерапії та лазерної фотокоагуляції підвищило результативність лікувального пункційного втручання успіх склав відповідно 94,1%, 85,7% та 100%. Слід відзначити меншу ефективність етанолового склерозування КТВ порівняно з результатами такого лікування КЩЗ іншої етіології. Згідно з нашою точкою зору, цей факт пояснюється дифузією значної частини спирту у паренхіму залози через рихлу стінку кісти порожнини і, внаслідок цього, меншим склерозуючим ефектом. Крім того, така дифузія може спричинити небажані наслідки - болючі відчуття в місці пункції та запаморочення. Лазерна фотокоагуляція КТВ у всіх випадках призвела до 100% лікувального ефекту. Слід зазначити, що введення в кістозну порожнину етанолу або її лазерна фотокоагуляція призводять до пригнічуючої дії на залишкову вузлову тканину. Це виявляється у зменшенні її розмірів та підвищенні ехогенності. У зв'язку з вищевикладаним, при обранні тактики лікування КТВ доцільно віддавати перевагу етаноловому склерозуванню і лазерній фотокоагуляції перед простою аспірацією. Також при цьому, на нашу думку, слід віддавати перевагу лазеру у зв'язку з його більшою ефективністю; однак необхідно зазначити, що недоліком вказаного методу є необхідність анестезії, більший ризик ускладнень і потреба у складному, вельми коштовному обладнанні та персоналі із спеціальною підготовкою.

За наявності у ЩЗ кіст з нагноєінням будь-якої етіології, як показали проведені дослідження, досягнути успіху дозволяє аспірація вмісту, після чого слід негайно промити порожнину діоксидином. Якщо після усунення запалення виникали рецидивні кісти, застосовували склеротерапію і лазерну фотокоагуляцію.

У 13 (8.4%) випадках пункційні втручання проводилися на оперованій ЩЗ. Нами візначені особливості ультразвукової картини цього органа, це артефакти від рубців або повітряних пухирців, гіперехогенність зони операції внаслідок потовщення капсули ЩЗ і фасцій шиї, зсув або вікарна гіпертрофія оперованої ЩЗ, візуалізація лігатури та лігатурних фістул. Зазначеним пацієнтам пункції виконували під місцевою анестезією, використовували біопсійну насадку на датчик, просвіт голки під час пункції закривали мандреном.

Після лікування у 26 випадках (16.5%) у зоні втручання ехографічно візуалізувалася нормальна паренхіма; після аспірації порожнини КТВ у 29 (18.5%) випадках візуалізувався зірчастої форми рубець (така картина формувалася одразу ж після втручання і не змінювалася протягом року); у решті випадків у зоні втручання візуалізувалися структури, форма та ехогенність яких залежала від типу кісти, способу лікування; ці структури зникали протягом 3-6 місяців.

Значних ускладнень, що вимагали б додаткового лікувального втручання, а також віддалених негативних наслідків від застосування запропонованих методів лікування не виявлено, що вказує на можливість широкого впровадження в практику ТГА, одно- та двохетапного етанолового склерозування й лазерної фотокоагуляції при лікуванні кіст ЩЗ.

Висновки

1. Проведення УЗД з тонкоголковою аспірацією дозволяє провести диференціацію КЩЗ на малігнізовані та доброякісні, а останні, у свою чергу, на істинні (з колоїдним або серозним вмістом) та псевдокісти (геморагічні та порожнини кістозно трансформованих вузлів).

2. Допплерографічними ознаками істинної кісти є наявність 1-2 живильних судин; кістозно трансформованих вузлів - 3-4 живильних судин і незвичної васкуляризації залишкової вузлової тканини; для геморагічних кіст наявність живлячих судин не є характерною ознакою. Активний кровотік та розсипний тип розташування дрібних кровоносних судин у папілярних розростаннях стінки кісти та пристінкових утвореннях слід розцінювати як імовірні ознаки малігнізації.

3. Регрес доброякісних кіст щитовидної залози може бути досягнутий шляхом застосування одного або кількох розроблених нами видів малоінвазивного лікування під УЗ-контролем – аспірації, одно- або двохетапного етанолового склерозування, лазерної фотокоагуляції, вибір яких базується на врахуванні клінічного стану пацієнта, типу та локализації кісти, ризику можливих ускладнень.

4. Позитивний лікувальний ефект аспірації вмісту кістозної порожнини спостерігається при істинних колоїдних кістах у 100%; істинних серозних - у 66.7%; геморагічних – у 92.0%; кістозно-трансформованих вузлах – у 85.3% випадків

5. Ефективність розробленої методики одноетапного етанолового склерозування складає для істинних серозних кіст 86.7%; для геморагічних кіст - 100%; для кістозно трансформованих вузлів - 94.1%.

6. Ефективність запропонованої методики двохетапного етанолового склерозування при лікуванні істинних серозних кіст - 88.9%, КТВ - 85.7%.

7. Лазерна фотокоагуляція стінок кістозної порожнини дозволяє досягти лікувального ефекту у всіх пацієнтів.

8. Через 12 місяців після лікувального пункційного втручання у зоні розташування КЩЗ, за даними ехографії, не виявляється змін порівняно зі здоровою паренхімою, за винятком аспірованих порожнин КТВ, на місці яких наявні ультразвукові ознаки рубцювання.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Зубов А.Д., Чирков Ю.Э., Момот Н.В. Опыт чрескожных вмешательств под контролем сонографии и компьютерной томографии в условиях диагностического центра.- Український журнал малоiнвазивної та эндоскопiчної xiрургiї.-1997.- V. 1.- N 4.- C. 19-23.

2. Зубов А.Д. Лазерная фотокоагуляция кист щитовидной железы под сонографическим контролем // Променева дiагностика, променева терапiя. Зб.наук. робiт АРУ. Вип.3.- Київ, 1998.- С. 18.

3. Зубов А.Д. Особенности лечебных пункционных вмешательств под сонографическим контролем по поводу кист и узлов на оперированной ранее щитовидной железе. “Вопросы здравоохранения Донбасса”., Выпуск 2.- Донецк.- 1998.-C. 49-56.

4. Зубов А.Д. Особенности тактики лечения кист щитовидной железы различной этиологии. “Вопросы здравоохранения Донбасса”., Выпуск 2.- Донецк.- 1998.-C. 57- 63.

5. Зубов А.Д., Чирков Ю.Э., Стрюк М.П. Пункционные биопсии щитовидной железы, печени, почек под допплерографическим контролем // Перший Український Конгрес фахiвцiв з ультразвукової дiагностики. Зб.наук. робiт. - Київ, 1999.- с. 149-150

6. Зубов А.Д. Малоинвазивная терапия кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы.// Клінічна хірургія.-1999.- N 3. C. 31- 35.

7. Зубов А.Д. Эффективность малоинвазивного лечения под ультразвуковым контролем кист щитовидной железы различной этиологии // Прил. к журн.“Архив клинической и экспериментальной медицины.”.-1999 р. -т 3.-Выпуск N 1.- C 80-83.

8. Зубов А.Д., Кузьменко А.Е., Нестеров Н.А. Лечение кист щитовидной железы с использованием Nd-YAG лазера // Актуальні проблеми лазерної медицини. Матеріали науково-практичної конференції.- Одеса, 1999 р.- С.8-11.

9. Зубов А.Д. Тонкоигольная аспирация кист щитовидной железы под ультразвуковым контролем. Прил. к журн. “Архив клинической и экспериментальной медицины”-1999 р.-Т. 3.- Выпуск N 2.- C. 43- 45.

10. Зубов А.Д. Контролируемая УЗИ малоинвазивная терапия кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы // "Променева діагностика, променева терапія" Зб. наук. роб. АРУ.- Вип. 6.- Київ, 1999.- С. 74-79.

11. Зубов А.Д. Роль допплерографии в конроле малоинвазивного лечения геморрагических кист щитовидной железы // Перший Український Конгрес фахiвцiв з ультразвукової дiагностики. Зб.наук. робiт. - Київ, 1999.- с. 135-136.

12. Зубов А.Д. Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы под допплерографическим контролем // Променева дiагностика, променева терапiя. Зб.наук. робiт АРУ. Вип.8.- Київ, 2000.- С. 71

13. Зубов А.Д. Лечение кист щитовидной железы с использованием Nd-YAG – лазера // Клінічна хірургія.-2000.- N 5. C. 28-30

14. Zubov A.D., Chyrkov Y., Strjuk M. Percutaneous Treatment of Nodes of the Thyreoid Cland under Ultrasound Control with Use of the Nd- YAG Laser.- Zeitschrift fur Onkologie. - 1997.- V. 29.- N 4a.- S.11

15. Zubov A.D., Tchirkov Y., Stryuk M., Paniotov P., Senchenko O. Laser Photocoagulaion of thyroid neoplasms.- 16th Annual Meeting of the European Society of Hyperthermic Oncology.-Berlin, 1997.- A13

16. Zubov A.D., Chyrkov J., Mikhalsky V. Intersticial Thermoterapy of Tumorous Thyroid Formations // Society for MIT. 10th International conference.- London, 1998 . Р. 68

17. Zubov A., Chyrkov Y. Percutaneous тreatment of thyreoid cland nodes under ultrasound control using Nd YAG laser device.- 5th International Workshop on Interventional Radiology. Abstracts. – Praque, 1998- p.29.

Анотація

Зубов О.Д. Діагностика та лікування кіст щитовидної залози з використанням ультразвукового дослідження. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23.-Променева діагностика, променева терапія. Інститут онкології АМН України. Київ, 2001 р.

У дисертаційнії роботі розглянуто питання діагностики та лікування доброякісних кіст щитовидної залози (КЩЗ).

В основу роботи покладено результати дослідження 153 хворих зі 164 КЩЗ. Описано ехосеміотику кіст різних типів з урахуванням їх етиології та цитологічних особливостей. Розглянуто можливості кольорового допплерівського картування для диференційної діагностики кіст з патологією судин, з'ясування типу кіст, контролю пункційного втручання, вибору оптимального способу лікування та визначення прогнозу. Розглянуто підходи до проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії кіст, вибору безпечного акустичного вікна та оптимальної траєкторії пункційного каналу, а також найбільш інформативної ділянки для біопсії залежно від розташування та структурних особливостей кіст.

На основі даних ультразвукового дослідження, візуального та цитологічного аналізу матеріалу, одержаного методом тонкоголкової аспірації, автор запропонував виділити 4 групи кіст щитовидної залози: істинні (ті, що мають епітеліальну вистілку) з серозним та колоїдним вмістом, псевдокісти - геморагічні (що утворюються як результат крововиливу в паренхіму залози) та порожнини кістозно-трансформованних вузлів.

Запропоновано способи лікування кіст щитовидної залози - аспірація вмісту, одно- та двохетапне етанолове склерозування, лазерна фотокоагуляція кістозної стінки, розроблено критерії їх вибору на основі типу та локалізації кісти. Оцінено ефективність запропонованих способів лікування для кіст різного походження. Описано УЗ-прояви змін, що виникають на місці кістозної порожнини після проведеного лікування. Визначено можливі ускладнення та засоби їх профілактики.

Ключові слова: щитовидна залоза, кіста, ультразвукове дослідження, тонкоголкова аспірація, склерозуюча терапія, лазерна фотокоагуляція.

Аннотация

Зубов А.Д. Диагностика и лечение кист щитовидной железы с использованием ультразвукового исследования. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23. – "Лучевая диагностика, лучевая терапия". Институт онкологии АМН Украины. Киев, 2001 г.

В диссертационной работе рассмотрены вопросы диагностики и лечения доброкачественных кист щитовидной железы (КЩЖ).

В основу работы положены результаты обследования и лечения 153 больных с 164 КЩЖ. Описана эхосемиотика кист разных типов, выделенных с учетом их этиологии и цитологических особенностей. Рассмотрены возможности цветного допплеровского картирования в дифференциальной диагностике кист и патологии сосудов, определении типа кист, контроле пункционного вмешательства, выборе оптимального способа лечения и определении прогноза. Рассмотрены подходы к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии кист, выбору безопасного акустического окна и оптимальной траектории пункционного канала, а также наиболее информативного участка для биопсии в зависимости от расположения и структурных особенностей кист.

На основе данных ультразвукового исследования, визуального и цитологического анализа материала, полученного методом тонкоигольной аспирации, автор предложил выделить 4 группы кист щитовидной железы: истинные (имеющие эпителиальную выстилку) с серозным и коллоидным содержимым, и псевдокисты – геморрагические (образующиеся как результат кровоизлияния в паренхиму железы) и полости кистозно-трансформированных узлов.

Предложены способы чрескожного пункционного лечения кист щитовидной железы – аспирация содержимого, одно- и двухэтапное этаноловое склерозирование, лазерная фотокоагуляция стенки кистозной полости – и разработаны критерии их выбора на основе типа и локализации кисты. Оценена эффективность указанных способов лечения для кист различного генеза. Описаны УЗ-проявления изменений, возникающих на месте подвергнутой лечению кистозной полости. Определены возможные осложнения и способы их профилактики.

Ключевые слова: щитовидная железа, киста, ультразвуковое исследование, тонкоигольная аспирация, склерозирующая терапия, лазерная фотокоагуляция.

Summary

Diagnostics and treatment of the cysts of thyroid gland by means sonography. Manuscript by O.D. Zubov.

The dissertation for obtaining a degree of the Candidate of Medical Sciences in the field of ray diagnostics and radiotherapy (14.01.23).- Institute of Oncology Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kyiv, 2001.

The questions of diagnostics and treatment of benign thyroid cysts are regarded in the dissertation work.

In a basis of work the results of research 153 patients with 164 cysts of the thyroid. Echo-symptoms of various types of cysts according to their etiology and cytologic features are described. The work describes possibilities of coloured dopplerography in the differential diagnostics between cysts and angiopathology, determninig the type of cysts, control for the puncture intervention, problem of choice of the optimal method of treatment and determining of prognosis.

The approaches for performing fine-needle aspiration for further biopsy of cysts, choice of the secure "acoustic window" and optimal direction of the puncture channel, and the most useful point for diagnostic information depending on localization and structural peculiarities of cysts are also regarded.

On the basis of the sonography investigation, visual and cytology tests of material, obtained by means of the fine-needle aspiration, author proposed to divide all benign cysts of the thyroid gland in 4 types: virtual cysts (i.e., covered with epithelial tissue from inside) - with colloid content, virtual cysts with serous content, haemorrhagic pseudocysts (i.e. those, which appear as a result of bleeding into thyroid parenchyma), pseudocysts, which are the result of node's transformation.

Author also proposed the methods of thyroid cyst therapy, such as- aspiration the content, one- or two step ethanol sclerotherapy, laser photocoagulation of the cyst wall, and the criteria of their choice depending on type and localization of the cyst are elaborated. The efficiency of proposed methods of treatment of cysts of various genesis is marked. The ultrasound signs of changes, which appear in the treated cyst are also marked. Both possible complications and methods of their prevention are determined.

Three intervention methods of diagnostics and treatment of thyroid cysts have been elaborated.

Key words: thyroid gland, cyst, ultrasound investigation, fine-needle aspiration, sclerotherapy, laser photocoagulation.