МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

Мохамад Наджі Ахмад Абу Халіл

УДК 617.52-089.528-001-45

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ МИРНОГО ЧАСУ

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького (ректор – академік АМН України, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Казаков Валерій Миколайович).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Матрос-Таранець Ігор Миколайович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Митченок Віктор Іванович, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри пропедевтики хірургічної стоматології і пластичної хирургії

доктор медичних наук, професор Маланчук Владислав Олександрович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, МОЗ України, м.Львів, кафедра ортопедичної і хірургічної стоматології факультету післядипломної освіти

Захист дисертації відбудеться “22”жовтня 2002 р. об 1100 годині на засіданні спеціалізованної вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024 м.Полтава, вул.Шевченка, 23)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії (36024 м.Полтава, вул.Шевченка, 23)

Автореферат розісланий “18” вересня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Дев'яткіна Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки вогнепальні поранення повсюдно все частіше зустрічаються в практиці цивільних хірургів, що пов'язано з погіршенням криміногенної ситуації, поширенням і відносною доступністю великої кількості видів вогнепальної зброї та збільшенням випадків її застосування в злочинних цілях. Особливу актуальність даній проблемі додає різке зростання числа міжетнічних конфліктів і активізація транснаціональних екстремістських терористичних угрупувань, що спостерігається в останні роки (Гринев М.В., Воробьев В.В., 1996; Светловский А.А. и соавт., 1997; Макаренко Т.И. и соавт., 1999; Маланчук В.А. и соавт., 1999; Dodge G.G. et al., 1994; Fleuridas G. et al., 1998; Inci I. et al, 1998; Rocca A. et al., 1998; Missliwetz J. et al.; 1999; Ugboko V.I. et. al., 1999).

В Україні проблема вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки (ВПЩЛД) представлена окремими повідомленнями, що відображають одиничні спостереження з практики (Ковальков В.Ф. и соавт., 1992; Пухлик С.М., Богданов К.Г., 1997; Лобинцев В.Г. и соавт., 1998; Трофименко Н.П. и соавт., 1999).

Виявлення найбільш раціональних схем комплексної діагностики і лікування вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки мирного часу і вдосконалення окремих компонентів лікувально-діагностичного процесу з метою оптимізації відновлення функції м'язів обличчя є реальним шляхом поліпшення якості лікування даної категорії хворих.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом теми кафедри хірургічної стоматології: “Оптимізація системи діагностичних, лікувальних і реабілітаційних заходів у хворих з травматичними ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки” (№ Державної реєстрації 0100 U 000018). Здобувач є виконавцем зазначеної теми наукового дослідження.

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності лікування і функціональної реабілітації постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки мирного часу.

Поставлені наступні задачі:

1. Встановити роль окремих видів ушкоджень в формуванні інфраструктури вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки в промисловому мегаполісі м.Донецька.

2. Отримати диференційовані по видах вогнепальних поранень клініко-статистичні дані, що характеризують медико-соціальний та демографічний статус постраждалих, умови та обставини поранень, клінічні, рентгенологічні прояви і особливості надання медичної допомоги на етапах лікування, кількість і структуру ускладнень, причини летальності, терміни стаціонарного лікування поранених і втрати ними працездатності.

3. Виявити міру зміни функціонального стану м'язів обличчя у постраждалих з поєднаними вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки. Встановити рівень функціональної реабілітації постраждалих до того часу, коли клінічно визначається загоєння вогнепальних ран і зрощення переломів, а також у віддалені терміни після поранення.

4. Встановити найбільш раціональні методи та інформативні параметри діагностики функціональних розладів м'язів обличчя при вогнепальних ушкодженнях, рекомендувати їх до практичного застосування для індивідуального вибору методу лікування, контролю його ефективності і визначення ступеня функціональної реабілітації постраждалих.

5. Запропонувати та впровадити в практику охорони здоров'я раціональну схему лікувально-діагностичних заходів при вогнепальних пораненнях щелепно-лицевої ділянки мирного часу на підставі результатів дослідження.

Об'єкт дослідження: вогнепальні поранення щелепно-лицевої ділянки мирного часу.

Предмет дослідження: характер, структура і тенденції динаміки щелепно-лицевого травматизму в мирний час; особливості клінічного перебігу і лікування вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки; характер, структура ускладнень і наслідків вогнепальних поранень, особливості надання медичної допомоги на етапах лікування; функціональний стан жувальних і мімічних м'язів обличчя постраждалих з вогнепальними пораненнями на етапах лікування.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, рентгенологічні методи обстеження постраждалих з травматичними ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки. Клініко-статистичні методи аналізу травматизму і математичні методи обробки результатів клінічних досліджень.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в умовах промислового мегаполіса України м.Донецька отримана диференційована клініко-статистична інформація, що комплексно характеризує сучасні вогнепальні поранення щелепно-лицевої ділянки, які було отримано в мирний час.

Запропонована нова класифікація вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки мирного часу, що грунтується на оцінці тяжкості та поширеності ушкоджень.

Застосований нових підхід до кількісної оцінки ступеня функціональної реабілітації постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки, що передбачає різнобічну оцінку біоелектричної активності м'язів обличчя за допомогою мультипараметрального комп'ютерного аналізу результатів електроміографичних досліджень.

Встановлена діагностична та прогностична цінність методів електроміографічних досліджень та інформативність окремих параметрів біоелектричної активності м'язів обличчя при вогнепальних пораненнях щелепно-лицевої ділянки.

Отримані результати функціонально-діагностичних досліджень розширюють і поглиблюють існуючі уявлення про стан м'язів та нервів обличчя в умовах патології, а також дозволяють об'єктивно оцінювати результати реконструктивно-відновного лікування постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки.

Практичне значення отриманих результатів. Використання результатів клінічних і клініко-статистичних досліджень дозволяє раціонально організовувати лікувально-діагностичний процес при наданні ургентної допомоги потерпілим з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки, встановлювати медичний і трудовий прогноз у постраждалих, визначати показання до госпіталізації, встановлювати міру її терміновості, мету та раціональну тривалість в залежності від виду і тяжкості вогнепального поранення.

В результаті досліджень визначена практична цінність мульти-параметрального електроміографічного дослідження біоелектричної активності м'язів обличчя для вибору методу лікування і встановлення ступеня функціональної реабілітації постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки мирного часу.

Застосування раціональних схем лікувально-діагностичних заходів при вогнепальних пораненнях щелепно-лицевої ділянки мирного часу дозволяє досягти бажаних анатомічних, функціональних та косметичних результатів, знизити число ускладнень та летальність, зменшити терміни лікування і реабілітації постраждалих.

Облік аналізу результатів клінічних, клініко-статистичних та функціонально-діагностичних досліджень дозволяє лікувально-консультативним та медико-соціальним експертним комісіям встановити ступінь і терміни втрати працездатності у постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки мирного часу.

Впровадження в практику. Результати наукових розробок впроваджені в практичну діяльність клінік щелепно-лицевої хірургії м.Києва, м.Полтави, м.Луганська, м.Одеси, м.Харкова, м.Донецька, щелепно-лицевих відділень м.Маріуполя, м.Макіївки, м.Горлівки, м.Краматорська і використовуються в учбовому процесі кафедри хірургічної стоматології Донецького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів глибокий інформаційний пошук, сформулював мету та задачі дослідження. Дисертант особисто брав участь в лікуванні постраждалих з вогнепальними та невогнепальними ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки. Ним самостійно виконані клініко-статистичні і функціонально-діагностичні дослідження, систематизація, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, зроблені наукові висновки та розроблені практичні рекомендації для охорони здоров'я.

У роботах, що опубліковані в спіавторстві конкретна особиста участь здобувача полягає в аналізі архівних історій хвороб постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки за 10 років, підборі і аналізі джерел літератури, лікуванні постраждалих, виконанні функціонально-діагностичних досліджень, інтерпретації результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на I(VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (м.Київ, 1999), міжнародній електронній конференції “Високі технології в медицині” (м.Донецьк, 2000), міжнародній конференції “Стоматологія на рубежі тисячоліть” (м.Одеса, 2000), V міжнародній конференції по квантовій медицині (м.Донецьк, 2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Ортопедична стоматологія та ортодонтія на сучасному етапі розвитку” (м.Полтава, 2001), VI міжнародній конференції щелепно-лицевих хірургів та стоматологів (м.С.-Петербург, 2001), міжнародній конференції “Вітчизняна стоматологія на рубежі сторіч” (м.Полтава, 2001), засіданні Донецької обласної спілки хірургів-стоматологів (м.Селідово, 2001).

Матеріали дисертації обговорені на міжкафедральному засіданні кафедр стоматологічного профілю Донецького державного медичного університету ім.М.Горького (м.Донецьк, грудень 2001), на засіданні апробаційної ради “Стоматологія” Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава, лютий 2002)..

Публікації. По матеріалах дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них один розділ в монографії, 13 статей в журналах, ліцензованих ВАК України, 3 - в матеріалах тез міжнародних конференцій.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках комп'ютерного тексту і складається з списку умовних скорочень, вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, в який увійшли 120 вітчизняних та 36 іноземних автори. Фактичні дані приведені в 10 таблицях, ілюстровані 81 малюнком (37 діаграмами, 44 фотографіями).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Проведений детальний клінічний аналіз історій хвороби 35 постраждалих з вогнепальними травматичними ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-лицевої хірургії Донецького державного медичного університету ім.М.Горького на базі Центральної міської клінічної лікарні №1 м.Донецька з 1992 р. по 2001 р.

Всім потерпілим здійснювався комплекс діагностичних і лікувальних заходів відповідно з тактичними установами клініки щелепно - лицевої хірургії Донецького медичного університету (Матрос-Таранец И.Н., 1998; Матрос-Таранец И.Н. и соавт., 2000, 2001).

Функціонально-діагностичні дослідження проведені у 14 постраждалих з поєднаними вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки в термін 14 діб (тобто після загоєння вогнепальних ран), 35 діб, 49 діб після поранення (тобто після зрощення переломів). У 9 постраждалих функціонально-діагностичні дослідження проведені через 1 рік після поранення під час контрольних оглядів.

Усього проведено 272 електроміографічних (ЕМГ) – досліджень, проаналізовано 554 електроміограми.

Контрольними значеннями параметрів електроміограм під час їх мультипараметрального комп'ютерного аналізу були дані, що отримані при обстеженні 200 практично здорових людей (100 чоловіків і 100 жінок) у віці 19-25 років.

Дослідженню підлягали скелетні і мімічні м'язи обличчя, що найбільш активно функціонують під час відкривання, закриття рота та акту жування, а також найбільш доступні для неінвазивних електроміографічних досліджень.

Біоелектрична активність м'язів обличчя досліджувалася за допомогою апаратурно-програмного комплексу "Multiliner, version 1.03" виробництва фірми Erich JAGER GmbH. & CoKG (ФРН).

Використовувалися нашкірні електроди з контактною поверхнею діаметром 5 мм, з гнучким екранованим дводротовим кабелем.

ЕМГ дослідження проводили за стандартною принциповою схемою.

Електроміографію максимального повільного скорочення (ЕМГ МПС) власне жувальних і скроневих м'язів проводили при максимально можливому стисненні щелеп в положенні центральної оклюзії. Сумарну ЕМГ МПС двочеревцевого та щелепно-під'язикового м'яза (м'язів дна порожнини рота) проводили при максимально можливому відкриванні рота. Сумарну ЕМГ МПС кругового м'яза рота, щічного м'яза та квадратного м'яза нижньої губи (м'язів, оточуючих рот) визначали при максимально можливому стисненні губ. Визначали та аналізували наступні параметри ЕМГ МПС: паттерн (загальний вигляд) ЕМГ; частоту; амплітуду потенціалу дії (АПД); час наростання крутості амплітуди (ЧНКА); крутість наростання амплітуди (КНА); тривалість потенціалу дії (ТПД); кількість поліфазних потенціалів (КПП).

Функціональну ЕМГ (ФЕМГ) власне жувальних м'язів і м'язів дна порожнини рота записували при виконанні жувальної проби під час розжовування 5,0 ядра волоського горіха до виникнення ковтального рефлексу (16-18с). У ФЕМГ виділяли низькоаплітудну початкову частину, високоамплітудну основну частину, низькоамплітудну завершальну частину. Визначали та аналізували наступні параметри ФЕМГ: паттерн, час активності (Та), час спокою (Тn), коефіцієнт активності К=Та:(Та+Тn)х100%, площа під кривою ФЕМГ (Int). Жувальні хвилі високоамплітудної частини ФЕМГ підлягали аналізу також, як ЕМГ МПС.

Проведення стимуляційної електроміографії (СЕМГ) м'язів ротової щілини починали з вибору режиму електростимуляції. Дослідження починали з мінімального амперажу (0,05 mA), збільшуючи його до появи почуття поколювання, в цей момент реєстрували сенсорний поріг. Збільшуючи ампераж стимулюючого струму досягали першого скорочення м'яза і появи потенціалу дії (ПД) на моніторі, в цей момент реєстрували моторний поріг. Збільшуючи ампераж стимулюючого струму домагалися появи стійкої амплітуди ПД. Реєстрували і аналізували наступні параметри М-відповіді: величину сенсорного порога (СП) і моторного порога (МП), максимальний стимул (МС), латентний період (ЛП), амплітуду (А), тривалість (Т).

Параметри ЕМГ МПС, ФЕМГ та СЕМГ, визначені для м'язів лівого та правого боків підсумовували та знаходили їх середнє арифметичне.

Отримані дані клініко – статистичних і функціонально – діагностичних досліджень оброблялися методом варіаційної статистики [Поляков И.В., Соколова Н.М. 1975].

Результати клінічних досліджень. Під нашим спостереженням за період з 1992 по 2001 рр. перебували 35 постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки.

Чоловіків було 31(88,6%), жінок - 4(11,4%), вік постраждалих - від 16 до 64 років. Спостерігався наступний розподіл числа постраждалих по вікових групах: 15-20 років - 8,6%, 21-30 років - 48,6%, 31-40 років - 20,0%, 41-50 років - 11,4%, 51-60 років - 5,7%; старше за 60 років - 5,7%.

Вогнепальні поранення були отримані при наступних обставинах. Внаслідок розбійного нападу, замаху на життя та при інших кримінальних обставинах - 23(65,7%); при виконанні службових обов'язків (з охорони правопорядку, при затриманні злочинців, охороні об'єктів) - 5(14,3%); 4(11,4%) постраждалих поранилися при спробах самогубства; випадково на полюванні поранилися 2(5,7%) людини; внаслідок необережного поводження із зброєю - 1(2,8%).)

Поранилися з автомата - 1(2,8%) чоловік, з нарізного пістолета - 5(14,2%), з мисливської рушниці - 13(37,1%), з газово-дробового пістолета - 6(17,1%), з саморобної зброї - 9(25,7%) постраждалих, внаслідок вибуху саморобного вибухового пристрою - 1(2,8%).

Ушкодження м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД) різної тяжкості спостерігалося у всіх 35(100%) постраждалих, в т.ч. ізольовані ушкодження м'яких тканин (ПМТ) - у 18(51,4%), переломи нижньої щелепи (ПНЩ) - у 13(37,1%), переломи верхньої щелепи (ПВЩ) - у 9(25,7%), переломи вилицево-орбітального комплексу (ПВК) - у 6(17,1%), переломи кісток носа (ПКН) - у 3(8,6%), черепно-мозкова травма (ЧМТ) різної тяжкості - у 15(42,9%), ушкодження інших органів та систем - у 11(31,4%).

Серед поранених, що мали ЧМТ, ізольовані ПМТ були у 2(5,7%); ПНЩ - у 3(8,6%); ПВК - у 3(8,6%); множинні переломи кісток лицевого черепа - у 7(20,0%); ушкодження інших органів та систем - у 3(8,6%). В інфраструктурі ЧМТ переважав струс головного мозку - 9(25,7%); забій головного мозку спостерігався у 5(14,3%); переломи кісток основи черепа - у 3(8,6%); переломи кісток склепіння черепа - у 1(2,8%); ушкодження шийного відділу хребта - у 1(2,8%) потерпілого. У 3(8,6%) випадках ВПЩЛД ушкоджувалося очне яблуко; у 3(8,6%) - середнє та внутрішнє вухо; у 5(14,3%) - верхні кінцівки ( у 4(11,4%) - кисть; у 1(2,8%) - ліктьовий суглоб); органи грудної порожнини ушкоджувалися у 2(5,7%) випадках, черевної - у 1(2,8%).

Госпіталізація постраждалих з ВПЩЛД здійснювалася в профільні відділення відповідно до домінуючого за ступенем тяжкості поранення. У щелепно – лицеве відділення госпіталізовані 18(51,4%) поранених, у нейрореанімаційне відділення - 7(20,0%), у реанімаційне відділення - 3(8,6%), у хірургічне відділення - 6(17,1%), у офтальмологічне відділення - 1(2,8%).

З урахуванням результатів клінічного, лабораторного, рентгенологічного обстеження та консультацій суміжних фахівців складався індивідуальний план комплексного хірургічного та консервативного лікування.

При аналізі клінічних спостережень нами умовно виділено 4 групи постраждалих в залежності від ступеня тяжкості вогнепального поранення.

Найменш важкими були ушкодження ЩЛД у 15(42,8%) постраждалих 1 групи з ізольованими вогнепальними ранами м'яких тканин обличчя і шиї, у 12(34,3%) з них загальний стан при надходженні розцінювався як середньої тяжкості, у 3(8,6%) - як задовільний. За локалізацією ізольовані вогнепальні рани м'яких тканин розподілилися таким чином: ділянка шиї - 4(11,4%), середня зона обличчя - 7(20,0%), шия - нижня зона обличчя - 1(2,8%), шия - нижня - середня зона зона обличчя - 3(8,6%). Одна анатомічна ділянка обличчя ушкоджувалася у 1(2,8%) пораненого, 2 - у 5(14,3%), 3 - у 6(17,1%), 4 - у 2(5,7%), 5 - у 1(2,8%) поранених. ПХО ран у 12(34,3%) завершувалася накладенням швів на шкіру. Повторно оперовані 7(20,0%) чоловік, яким виконано видалення сторонніх тіл (куль, відламків, дробу), що залишилися в рані, в середній термін 20+2 діб з моменту поранення.

Рани зажили первинним натягом, повністю відновлені функція жування, мова та естетично прийнятні риси обличчя у 12 (34,3%) (80% постраждалих 1 групи з вогнепальними ранами м'яких тканин). Нагноєння ран спостерігалось у 3 (8,6%). Середній термін стаціонарного лікування постраждалих з ранами м'яких тканин становив 21+3 діб.

У 3(8,6%) постраждалих (2 група) спостерігалися вогнепальні переломи однієї з кісток лицевого черепа без супутніх ушкоджень інших органів та систем. Перелом гілки нижньої щелепи спостерігався у 1(2,8%) постраждалого, верхньої щелепи - у 2(5,7%). Стан при надходженні в клініку розцінювався як середньої тяжкості. Свідомість не була порушена, гемодінамика залишалася стабільною, дихання вільним. Спостерігалася наступна локалізація ушкоджень лицевого черепа: осколковий перелом НЩ в ділянки гілки - у 1(2,8%), твердого піднебіння з дефектом кісткової тканини - у 2(5,7%). При лікуванні ПНЩ використовувалося двощелепне шинування з міжщелепним витягненням. Рани зажили без нагноєння, у всіх постраждалих відновлена працездатність, функції жування і мови, естетично прийнятні риси обличчя. Середній термін стаціонарного лікування постраждалих з пораненням однієї з щелеп становив 21±3 діб. Двом постраждалим з дірчастими дефектами твердого піднебіння проведено усунення дефекту пластикою місцевими тканинами. Загальний термін стаціонарного лікування становив 35±3 діб.

У 8 (22,9%) постраждалих 3-й групи спостерігалися переломи кісток лицевого черепа в поєднанні з черепно-мозковими травмами та ушкодженнями інших органів та систем. Стан даної категорії постраждалих при надходженні в клініку розцінювався, як тяжкий, що було зумовлено шоком I-II ступеня, черепно-мозковою травмою. Крім значних ушкоджень м'яких тканин обличчя та шиї в межах 3-4 анатомічних ділянок спостерігалися осколкові двосторонні переломи НЩ у 4(11,4%) постраждалих, перелом вилицево-орбітального комплексу - у 2(5,7%), розтрощення очного яблука - у 3(8,6%), вогнепальні переломи кісток кінцівок - у 1(2,8%), поранення середнього та внутрішнього вуха - у 1(2,8%), грудної клітки - у 1(2,8%) потерпілого. Внаслідок поранення виникли виражені порушення життєво важливих функцій та свідомості до рівня помірного оглушення. У 7(20,0%) постраждалих встановлений струс головного мозку важкого ступеня, у 1(2,8%) - перелом основи черепа, у 1(2,8%)- ушкодження оболонок спинного мозку в шийному відділі. Ведучою причиною тяжкості перебігу травматичної хвороби була черепно-мозкова травма. Нейрохірургічна допомога обмежувалася проведенням діагностичних та консервативних лікувальних заходів. Після відносної стабілізації показників вітальних функцій потерпілим даної категорії виконувався остеосинтез НЩ міні-пластинами - у 3(8,6%), остеосинтез вилицевої кістки, ревізія верхньощелепної пазухи - у 2(5,7%). 1(2,8%) пораненому з ПНЩ та 1(2,8%) з ПВЩ проводилося двощелепне шинування з міжщелепним витягненням. Ускладнення розвинулося у 3(8,6%) (37,5% - в групі 3) пацієнтів: хронічний травматичний остеомієліт НЩ - 1(2,8%), несправжній суглоб НЩ – у 1(2,8%), хронічний травматичний остеомієліт вилицевої кістки - у 1(2,8%). Один поранений з вогнепальним ПНЩ, ушкодженням шийного відділу хребта та сторроннім тілом в ділянці оболонок спинного мозку помер на 29 добу, причина смерті - набряк мозку. Термін стаціонарного лікування при первинній госпіталізації даної категорії постраждалих становив 27+6 діб. 4(11,4%) поранених потребували реконструктивних оперативних втручань у 2-3 етапи, загальний термін стаціонарного лікування - 58+4 діб. Стійка втрата працездатності наступила у 4 (11,4%) постраждалих: 3(8,6%) - інваліди III гр., 1(2,8%) - інвалід II гр.

У 9(25,7%) постраждалих (4 група) на рівні зі значними вогнепальними пораненнями органів щелепно-лицевої ділянки спостерігалися важкі ураження головного мозку, грудної та черевної порожнин, кісток кінцівок. Стан даної категорії постраждалих при надходженні розцінювався як надто важкий. Тяжкость стану визначалася травмою ЦНС, розладами функцій дихання, серцево-судинної системи внаслідок поранення життєво-важливих органів і наявністю масивних кровотеч. Порушення рівня свідомості виникало як наслідок торпидної фази шоку, внаслідок прямої поразки ЦНС або в їх сукупності. Поєднанi поранення органів голови та інших частин тіла відносилися до категорії найбільш важких уражень, коли травматична хвороба ускладнюється синдромом “взаємного обтяження”. Переломи НЩ спостерігалися у 7(20,0%), ВЩ - у 7(20,0%), вилицевового комплексу - у 5(14,3%), кісток носа - у 3(8,6%). Розтрощення очного яблука - у 1(2,8%), ушкодження середнього вуха - у 1(2,8%), грудної порожнини - у 1(2,8%), кісток кінцівок - у 2(8,7%), органів черевної порожнини - у 1(2,8%). У 8(22,9%) постраждалих були ЧМТ: струс головного мозку – у 3(8,6%), забій головного мозку - у 5(14,3%). Ускладнення розвинулися у 7 (20,0% всіх поранених (77,8% постраждалих 4 групи)); значні дефекти м'яких та кісткових тканин обличчя - у 5(14,3% (55,6%)); хронічний остеомієліт НЩ та кісток середньої зони обличчя - у 2(5,7% (22,2%)); слинна нориця - у 1(2,8% (11,1%)).

В результаті лікування вдалося досягти часткового відновлення функції органів щелепно-лицевої ділянки. Середній термін первинного стаціонарного лікування даної категорії постраждалих становив 33+8 діб, було потрібне проведення від 5 до 8 етапів реконструктивного оперативного лікування із загальним терміном госпіталізації 71+6 діб. Стійка втрата працездатності наступила у 6(17,1% (66,7%)) поранених: стали інвалідами ІІ гр. - 5(14,3%), І гр.- 1(2,8%) постраждалий.

Динаміка функціонального стану м'язів обличчя у постраждалих з вогнепальними переломами кісток лицевого скелета. На 14-у добу після вогнепального поранення спостерігається виражене пригноблення БЕА м'язів обличчя, що складає за окремими параметрами: частота - 26,0-49,4%; АПД - 4,0-14,3%; ЧНКА - 16,3-29,7%; КНА - 16,1-40,6%; ТПД - 11,2-57,2%; ППД - 2,2-29,4%; КПП - 9,8-21,7% від контрольних значень. У найбільшій мірі страждає функціональний стан м'язів, оточуючих рот, менше інших - м'язів дна порожнини рота.

До 35-ї доби спостерігається деяке поліпшення стану БЕА м'язів, які підлягали обстеженню, що полягає в збільшенні значень окремих параметрів до наступного рівня, по відношенню до контрольних: частота - 37,9-59,5%; АПД -10,7-57,1%; ЧНКА - 39,1-59,3%; КНА - 37,2-46,9%; ТПД - 46,0-58,9%; ППД - 9,5-35,3%; КПП - 27,3-35,9%.

На 49-у добу, до моменту, коли клінічно визначається зрощення кісток лицевого черепа, спостерігається відновлення рівня БЕА м'язів, які підлягали обстеженню, що не досягає, проте, контрольних значень параметрів, що враховуються: частота - 41,2-75,5%; АПД - 18,7-64,3%; ЧНКА - 51,2-63,7%; КНА - 43,1-50,0%; ТПД - 46,6-63,7%; ППД - 17,5-47,3%; КПП - 38,0-42,6%.

Значне пригноблення БЕА м'язів обличчя на 14-у добу після ВПЩЛД та низька міра функціонального стану м'язів , оточуючих рот до 49-ї доби підтверджується і результатами СЕМГ- величини параметрів М-відповіді в ході лікування змінюються таким чином: знижуються СП з 368,2 % до 179,7%; МП з 274,5% до 185,5%; МС з 152,6% до 133,6%; ЛП з 175,0% до 121,4%. Збільшуються: А - з 52,1% до 64,6%; Т - з 56,5% до 65,0% від контрольних значень.

Функція жування у постраждалих з ВПЩЛД до 49 доби після поранення відновлюється не в повній мірі. Та збільшується до 164,3%; Тп меншає до 72,5%; К збільшується на 51,3%; Int жув. знижується до 57,5%; Int дна рота досягає 174,5% від контрольних значень. Афiзiологiчнiсть жування у даної категорії постраждалих виражається в порушенні балансу періоду скорочення і релаксації жувальних м'язів, зниженні загальної БЕА м'язів, що підіймають нижню щелепу, та надмірному напруженні м'язів-антагоністів.

Таким чином функціональні можливості і функціональні резерви жувальних, скроневих м'язів, м'язів , оточуючих рот і дна порожнини рота в результаті ВПЩЛД значно знижуються. В ході лікування відбувається відносна нормалізація функціонального стану, який може бути об'єктивно і різносторонньо оцінений за сукупністю параметрів ЕМГ МПС, ФЕМГ та СЕМГ. До моменту, коли клінічно визначається зрощення кісток лицевого черепа, параметри, що характеризують БЕА м'язів обличчя, істотно знижені по відношенню до контрольних значень. Постраждалі з ВПЩЛД потребують подальшої функціональної реабілітації.

Міра функціональної реабілітації нейро-м'язового апарату обличчя встановлена при контрольних оглядах 9 постраждалих з поєднаними ВПЩЛД через 1 рік після поранення.

Більшість параметрів ЕМГ МПС не досягає меж кордонів контрольних значень. Частота досягає 57,6-87,5%; АПД - 37,9-84,3%; ЧНКА - 71,8-84,3%; КНА - 64,0-71,8%; ТПД - 64,6-85,4%; ППД - 37,8-63,3%; КПП - 69,9-77,2% від контрольних значень. Найбільшу міру відновлення БЕА виявили м'язи дна порожнини рота, в найменшій мірі відновилася БЕА м'язів, оточуючих рот.

Як свідчить аналіз даних СЕМГ, СП становить 141,0%; МП - 130,7%; МС -118,1%; ЛП - 113,3%; А - 82,4%; Т - 85,6% від контрольних значень відповідних параметрів.

При аналізі параметрів ФЕМГ встановлено, що Та становить 132,7%; Тп -84,5%; К - 128,0%; Int жув. 67,8%; Int дна рота 137,9% від контрольних значень.

Таким чином, через 1 рік після поранення у постраждалих з поєднаними ВПЩЛД залишається незавершеною функціональна реабілітація нейро-м'язового апарату обличчя, що виявляється афiзiологiчнiстю акту жування, зниженням функціональних можливостей і функціональних резервів жувальних та мімічних м'язів.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено нове рішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування та реабілітації постраждалих з вогнепальними пораненнями щелепно-лицевої ділянки мирного часу на основі диференційованої тактики хірургічного лікування і комплексного підходу до діагностики локальних функціональних м'язових порушень.

1. Вогнепальні ушкодження щелепно-лицевої ділянки мирного часу представляють самостійну актуальну медико-соціальну проблему. Серед поранених переважають чоловіки (88,6%) у віці до 40 років (77,2%). У травматогенезі ведучими є кримінальні обставини поранень (65,7%), за видом поранених снарядів переважають дробові поранення (79,9%), що поєднуються з ушкодженнями суміжних та віддалених органів та систем (48,6%), в тому числі з черепно-мозковими травмами (42,9%).

2. Отримані диференційовані по видах ушкоджень клініко-статистичні дані,що комплексно характеризують інфраструктуру вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки, доцільно використовувати для планування діяльністості ургентної служби щелепно-лицевих відділень, при визначенні показань до госпіталізації, ступінь її терміновості та раціональної тривалості, визначення медичного і трудового прогнозу у поранених та при експертизі характеру ушкоджень та ступеня втрати ними працездатності.

3. Функціональні можливості та функціональні резерви жувальних, скроневих м'язів, м'язів, оточуючих рот і дна порожнини рота в результаті поєднаних ВПЩЛД значно знижуються. У ході лікування відбувається відносна нормалізація функціонального стану м'язів обличчя, який може бути об'єктивне і різносторонньо оцінений за сукупністю параметрів ЕМГ МПС, ФЕМГ і СЕМГ. До моменту, коли клінічно визначається зрощення кісток лицевого черепа, параметри, що характеризують БЕА м'язів обличчя, істотно знижені по відношенню до контрольних значень.

Через 1 рік після поранення у постраждалих з поєднаними ВПЩЛД залишається незавершеною функціональна реабілітація нейро-м'язового апарату обличчя, що виявляється афізіологічністю акту жування, зниженням функціональних можливостей і резервів жувальних та мімічних м'язів.

4. Раціональними методиками та інформативними параметрами контролю функціонального стану нейро-м'язового апарату обличчя при вогнепальних пораненнях, які доцільно використати в клінічній практиці, є: електроміографія максимального довільного скорочення, (паттерн, амплітуда потенціалу дії, час наростання крутості амплітуди, крутість наростання амплітуди, площа потенціалу дії), функціональна електроміографія (К, площа під кривої амплітуди), стимуляцiйна електроміографія (сенсорний поріг, моторний поріг, латентний період, амплітуда і тривалість М-відповіді).

5. Електроміографічнi дослідження з мультипараметральним комп'ютерним аналізом результатів дозволили об'єктивно та різносторонньо оцінити рівень функціональної реабілітації даної категорії постраждалих і визначити необхідність подальшого реконструктивно-відновлювального лікування. Отримані результати багатофакторної оцінки функціонального стану м'язів обличчя у постраждалих з ВПЩЛД можуть, в свою чергу, служити контрольними значеннями для визначення рівня реабілітації даної категорії постраждалих в подальших наукових дослідженнях і в практиці щелепно-лицевої травматології, а також в діяльності медико-соціальних експертних комісій та бюро судово-медичної експертизи.

6. У клінічній класифікації ВПЩЛД доцільне виділення чотирьох груп постраждалих за типами ушкоджень, відповідно до запропонованих нами критеріїв. 1 група - ізольовані вогнепальні ушкодження м'яких тканин. 2 група - вогнепальні поранення з переломом однієї з кісток лицевого черепа без супутніх ушкоджень інших органів і систем. 3 група - вогнепальні поранення з переломами однієї або двох кісток лицевого черепа в поєднанні з черепно-мозковою травмою і ушкодженням інших органів і систем. 4 група - вогнепальні поранення зі значними ушкодженнями м'яких тканин і з множинними ушкодженнями (трьох і більш) кісток лицевого черепа в поєднанні з важкою черепно - мозковою травмою і ушкодженням інших органів і систем: грудної і черевної порожнин, кісток кінцівок. Зміст та об'єм лікувально-діагностичних заходів в кожній клінічній групі значною мірою однотипні, що є основою розробки практичних рекомендацій для охорони здоров'я по наданню спеціалізованої допомоги постраждалим з ВПЩЛД, особливо при загрозі їх масового надходження в мирний час.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Клініко-статистичні дані, що відображають інфраструктуру та динаміку кількості ВПЩЛД, диференційовані по видах вогнепальних поранень дані про характер і умови розвитку ускладнень та незадовільних наслідків доцільно використовувати для планування і контролю діяльності ургентної служби щелепно-лицевих хірургічних відділень.

2. Дані про інфраструктуру ускладнень ВПЩЛД, терміни стаціонарного лікування та ступінь втрати працездатності постраждалими з різними видами ушкоджень необхідно враховувати при плануванні і здійсненні діяльності медико-соціальних експертних комісій, а також бюро судово-медичної експертизи.

3. У клінічній класифікації вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки доцільне виділення чотирьох груп ушкоджень в залежності від ступеня тяжкості вогнепального поранення, об'єму необхідних лікувально-діагностичних заходів і прогнозу можливих наслідків поранення.

До 1 групи відносяться ізольовані вогнепальні ушкодження м'яких тканин. Стан поранених при надходженні середньїо тяжкості, або задовільний. Показана щадна ПХО ран обличчя з відсіканням лише явно нежиттєздатних м'яких тканин, ревізією раневих каналів без їх розтину, видаленням легкодоступних сторонніх тіл, промиванням і дренуванням ранових каналів, накладенням швів на шкіру. Прогнозується нагноєння ран у 20% постраждалих. Повторні оперативні втручання необхідні 20% постраждалих. Видалення надалі сторонніх тіл, що залишилися невидаленими в процесі ПХО ран та не викликають функціональних і косметичних порушень, не показано. Прогнозується відновлення працездатності, функції жування, мови та естетично прийнятних рис обличчя. Термін стаціонарного лікування біля 21 доби.

До 2 групи відносяться вогнепальні поранення з переломом однієї з кісток лицевого черепа без супутніх ушкоджень інших органів та систем. Стан поранених при надходженні в клініку середньої тяжкості, свідомість не порушена, гемодинаміка стабільна, дихання вільне. Зміст та об'єм надання спеціалізованої допомоги включає ПХО ран м'яких тканин (як у постраждалих 1 групи), принципи лікування переломів кісток не відрізняються від таких при невогнепальних відкритих ушкодженнях. До 70% постраждалих потребують повторних реконструктивно-відновлювальних оперативних втручань. Прогнозується повне відновлення працездатності, функції жування та мови, естетично прийнятних рис обличчя. Середній термін стаціонарного лікування біля 21 доби.

До 3 групи відносяться вогнепальні поранення щелепно-лицевої ділянки з переломами однієї або двох кісток лицевого черепа в поєднанні з черепно-мозковою травмою і ушкодженням інших органів та систем. Стан постраждалих при надходженні в клініку тяжкий, шок I-II ступеня. Є значні ушкодження м'яких тканин в межах 3-4 анатомічних ділянок, вогнепальні осколкові переломи кісток лицевого черепа зі значним зміщенням відламків. Виражені порушення життєво важливих функцій. Спеціалізована допомога (ПХО ран та остеосинтез кісток лицевого черепа) надається після відносної стабілізації показників вітальних функцій. ПХО вогнепальних ран виконується як раннє, одномоментне, радикальне та вичерпне оперативне втручання з відсіканням явно нежиттєздатних шкіри та підшкірно-жирової клітковини з максимально можливим збереженням м'язової тканини, видаленням фрагментів кістки, що втратили зв'язок з окістям, легко доступних для видалення сторонніх тіл. Прогнозується розвиток ускладнень у 40% поранених. Термін стаціонарного лікування при первинній госпіталізації біля 27 діб. До 50% поранених потребують реконструктивних оперативних втручань в 2-3 етапи, загальний термін стаціонарного лікування до 60 діб. Прогнозується стійка втрата працездатності у 50% постраждалих.

До 4 групи відносяться вогнепальні поранення щелепно-лицевої ділянки зі значними ушкодженнями м'яких тканин і з множинними ушкодженнями (трьох та більше кісткок лицевого черепа) в поєднанні з важкою черепно-мозковою травмою і ушкодженням інших органів та систем: грудної і черевної порожнин, кісток кінцівок. Стан при надходженні дуже тяжкий. Тяжкість стану визначається травмою центральної нервової системи, розладами функції дихання, серцево-судинної системи внаслідок поранення життєво важливих органів і наявністю масивних кровотеч. Травматична хвороба ускладнюється синдромом “взаємного обтяження”. Основні елементи та етапи хірургічного лікування відповідають таким у постраждалих 3 групи. У 60% постраждалих прогнозується утворення значних дефектів і деформацій м'яких та кісткових тканин обличчя, усунення яких планується на подальших етапах лікування. Прогнозується розвиток ускладнень у 80% постраждалих, стійка втрата працездатності у 70%. Термін первинного стаціонарного лікування біля 33 діб. Багатоетапне реконструктивне лікування із загальним терміном госпіталізації біля 70 діб.

4. Оцінку ефективності лікування і реабілітації постраждалих з ВПЩЛД необхідно провести, використовуючи різностороннє вивчення біоелектричної активності м'язів та нервів обличчя методами електроміографії максимального довільного скорочення, функціональної та стимуляційної ЕМГ з мультипараметральним аналізом результатів.

5. Результати клінічних, клініко-статистичних, рентгенологічних, функціонально-діагностичних досліджень доцільно використовувати при вивченні студентами медичних вузів та лікарями-курсантами факультетів післядипломної освіти розділу програми “Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки”.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Челюстно-лицевой травматизм в промышленном мегаполисе: современный уровень, тенденции, инфраструктура / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., Абу Халиль М.Н., Дадонкин Д.А. - Донецк, 2001. - 193с.

Окрема глава в монографії написана особисто за результатами власних досліджень.

2. Биоэлектрическая активность некоторых мышц лица в норме / Матрос-Таранец И.Н., Якуб Х.М., Абу Халиль М.Н., Алексеев С.Б., Калиновский Д.К., Дадонкин Д.А.// Современная стоматология.- 2000.- №3(11).- С.58-60.

Особистий внесок полягає в участі у функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

3. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области мирного времени / Матрос-Таранец И.Н., Слободяник О.Л., Абу Халиль М.Н., Алексеев С.Б., Калиновский Д.К., Дадонкин Д.А.// Вісник стоматології.- 2000.- №4(28).- С.33-36.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

4. Зміни біоелектричної активності жувальних мґязів унаслідок пропорційної біокерованої стимуляції при переломах нижньої щелепи / Матрос-Таранець І.М., Якуб Х.М., Алексєєв С.Б., Абу Халіль М.Н., Каліновський Д.К., Дадонкін Д.О. // Вісник стоматології. - 2000. - №5(29). - С.73-74.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

5. Применение многопараметрального компьютерного анализа электромиограмм для определения биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц у пострадавших с переломами нижней челюсти / Матрос-Таранец И.Н., Абу Халиль М.Н., Калиновский Д.К., Якуб Х.М., Алексеев С.Б., Дадонкин Д.А. // Вісник стоматології. - 2000. - №5(29). - С.165.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

6. Успешное излечение огнестрельного повреждения костей лицевого черепа, сочетающегося с черепно-мозговой травмой и оскольчатым переломом локтевого сустава / Матрос-Таранец И.Н., Ушич А.Г., Слободяник О.Л., Абу Халиль М.Н., Алексеев С.Б., Калиновский Д.К., Дадонкин Д.А. // Вісник стоматології. - 2000. - №3. - С.63-64.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

7. Анализ особенностей сочетанных огнестрельных ранений головы, грудной и брюшной полостей, конечностей в мирное время / Матрос-Таранец И.Н., Слободяник О.Л., Абу Халиль М.Н., Алексеев С.Б., Дадонкин Д.А., Калиновский Д.К. // Вісник стоматології. - 2001. - №1(29). - С.36-37.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

8. Структура и основные тенденции челюстно-лицевого травматизма в г.Донецке за период 1990-1999 гг. / Матрос-Таранец И.Н., Алексеев С.Б., Калиновский Д.К., Слободяник О.Л., Лавриненко С.В., Тарануха С.В., Абу Халиль М.Н., Дадонкин Д.А. // Травма. - 2001.- Т.2, №1. - С.23-30.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та клініко-статистичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

9. Анализ инфраструктуры челюстно-лицевого травматизма в г.Донецке за период 1990-1999 гг. / Матрос-Таранец И.Н., Алексеев С.Б., Калиновский Д.К., Абу Халиль М.Н., Дадонкин Д.А. // Вісник стоматології.- 2001.- №3(31).- С.37-40.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та клініко-статистичних дослідженнях.

10. Особенности функционального состояния жевательных и мимических мышц у здоровых людей по данным электромиографии максимального произвольного сокращения / Матрос-Таранец И.Н., Алексеев С.Б., Калиновский Д.К., Абу Халиль М.Н., Дадонкин Д.А. // Український стоматологічний альманах. - 2001.- №3(4). - С.26-28.

Особистий внесок полягає в участі у функціональних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

11. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области: инфраструктура, предпосылки возникновения, лечение / Матрос-Таранец И.Н., Алексеев С.Б., Калиновский Д.К., Абу Халиль М.Н., Дадонкин Д.А. // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2001. - Т.5, №1. - С.21-25.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних та клініко-статистичних дослідженнях.

12. Биоэлектрическая активность некоторых мышц лица при переломах нижней челюсти / Матрос-Таранец И.Н.,