АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського

Чуба Павло Степанович

УДК: 616.36-002-022.6-056.83

ПЕРЕБІГ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ

У ОСІБ, ЯКІ ВЖИВАЮТЬ

НАРКОТИЧНІ РЕЧОВИНИ

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник

член-кореспондент АМН України, Заслужений діяч науки і техніки, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Возіанова Жанна Іванівна, Національний медичний університетім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Вовк Алла Дмитрівна, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, завідувач відділом вірусних гепатитів з блоком СНІДу

доктор медичних наук Кириченко Павло Дмитрович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, асистент кафедри інфекційних хвороб

Провідна установа

Івано-Франківська державна медична академія, кафедра інфекційних хвороб, МОЗ України, м. Івано-Франківськ

Захист відбудеться “_1_” ___липня___ 2002 року о __1500_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 01015, м. Київ-15, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського за адресою: 03038, м. Київ-38, узвіз Протасів яр, 4.

Автореферат розісланий “_31_” ____травня_____ 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Клименко Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В Україні захворюваність на вірусні гепатити (ВГ) із парентеральним шляхом передачі залишається стійко високою [Марієвський В.Ф., Руденко А.О., Щербінська А.М., 1999; Бобильова О.О., Бережнов С.П., Ситенко М.А. та ін., 2000; Козлова И.А.,

Колос Л.А., Кракевич А.В. и др. 2001]. Усе більшу частку серед хворих на ВГ становлять особи, які ін'єкційно вживають наркотики [Бобильова О.О., Бережнов С.П., Мухарська Л.М. та ін., 2000; Гураль А.Л., Мариевский В.Ф., Сергеева Т.А. и др., 2001]. Наркоманія в Україні набула рис епідемії. Кількість офіційно зареєстрованих хворих на наркоманію перевищила 65 тисяч осіб [Москаленко В.Ф., Вієвський А.М., Табачніков С.І., 2000]. Враховуючи те, що прогнозується подальше поширення саме ін'єкційного шляху введення наркотиків, слід очікувати збільшення кількості хворих на ВГ, які вживають наркотики. Основну частину цих хворих становлять підлітки та молоді люди віком до 30 років [Гураль А.Л., Мариевский В.Ф., Сергеева Т.А. и др., 2001]. ВГ займають перше місце серед інфекційних причин захворювань печінки у наркоманів і мають свої особливості. Уживання протягом тривалого часу наркотичних речовин, особливо кустарних препаратів, виготовлення яких потребує введення додаткових, нерідко токсичних інгредієнтів, призводить до системного ураження внутрішніх органів і, насамперед, печінки [Циклин Д.Б., Ланцева Н.А., 1991; Герасименко А.И., Летарцева Л.Н., 1997; Логинов А.С., Ильченко Л.Ю., Царегородцев Т.М. и др., 1999]. Суттєві зміни відбуваються і в імунній системі [Гамалея Н.Б., 1990; Sawant S.G., Couch D.B., 1995; Flores L.R., Wahl S.M., Bayer B.M., 1995]. Усе вищевикладене змінює клінічні прояви, перебіг та прогноз ВГ в осіб, які вживають наркотичні речовини, а також потребує змін у тактиці лікування. Має свій вплив і той чинник, що багато хто з цих хворих продовжує вживати наркотики в гострий період ВГ.

Разом із тим, в сучасній літературі ця проблема висвітлена недостатньо. Існуючі дані часто суперечливі. Відсутні відомості про клінічні прояви та перебіг ВГ в залежності від терміну вживання наркотиків та виду наркотику. Нема чітких уявлень про тактику лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України – “Розробити критерії діагностики і принципи лікування гострих ВГ, які мають перебіг в асоціації з іншими захворюваннями дигестивної системи” (Держреєстраційний номер 01.9.10053018).

Мета і задачі дослідження: на основі вивчення перебігу ВГ у осіб, які вживають наркотичні речовини, в залежності від їх виду та тривалості вживання, розробити тактику ведення цих хворих та можливі критерії, що дозволять виявляти прихованих споживачів наркотичних речовин серед хворих на ВГ.

Основні завдання роботи:

1. Вивчити наркологічний анамнез у всіх хворих на ВГ, які госпіталізуються до інфекційного центру Центральної міської клінічної лікарні м. Києва.

2. Вивчити особливості клінічних проявів, етіологію, динаміку лабораторних показників та результатів інструментальних методів дослідження у хворих на ВГ, які не вживають наркотичні речовини (контрольна група), та у хворих з наявним наркологічним анамнезом (основна група) з урахуванням виду та тривалості вживання наркотичних речовин.

3. Вивчити відмінності перебігу ВГ в осіб, які вживають наркотичні речовини в залежності від етіології ВГ.

4. Вивчити найбільш характерні закономірності, які відрізняють перебіг ВГ у хворих, які вживають наркотики і пацієнтів контрольної групи.

5. Розробити критерії, які дозволяють виявляти прихованих споживачів наркотичних речовин серед хворих на ВГ.

6. Визначити особливості тактики ведення хворих на ВГ, які вживають наркотики.

Об'єкт дослідження: перебіг вірусних гепатитів з парентеральним шляхом передачі.

Предмет дослідження: особливості перебігу вірусних гепатитів у осіб, які вживають наркотики, з урахуванням етіології гепатиту, виду наркотику та терміну наркотизації.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, серологічні, інструментальні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведено комплексне вивчення впливу різних факторів на перебіг ВГ у осіб, які вживають наркотики (етіологія ВГ, вид наркотику, тривалість вживання наркотичних речовин). Встановлені подібність та розходження в залежності від ведучого ушкоджуючого фактора, можливість виявлення прихованої наркоманії у хворих на ВГ і обґрунтована тактика ведення хворих на ВГ, які вживають наркотичні речовини, яка полягає, насамперед, в створенні спеціалізованих стаціонарів закритого типу з введенням в штат посади нарколога.

Практичне значення одержаних результатів. На значному клінічному матеріалі вивчено клінічний перебіг ВГ в осіб, які вживають наркотики. Запропоновані критерії, які дозволяють виявляти приховану наркоманію у хворих на ВГ і, таким чином, диференційовано підходити до тактики ведення пацієнтів. На основі одержаних результатів, організований перший в Україні спеціалізований стаціонар для лікування хворих на ВГ, які вживають наркотики.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно вивчені й проаналізовані дані літератури, проведено планування роботи, підбір хворих, клінічні спостереження, інструментальні дослідження, здійснено аналіз отриманих результатів, статистичну обробку цифрових даних, формулювання висновків і практичних рекомендацій. Дисертант безпосередньо брав участь в організації і удосконаленні роботи стаціонару для лікування хворих на ВГ, які вживають наркотичні речовини.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були оприлюднені на науково-практичній конференції “Інфекційні хвороби в практиці терапевта. Сучасні методи діагностики та терапії” (м. Харків, 2001), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Вірусні гепатити. СНІД” (м. Запоріжжя, 1999), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (м. Мукачеве, 1998), міжнародній науково-практичній конференції інфекціоністів і епідеміологів Збройних Сил України (м. Київ, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації було опубліковано 12 робіт, з них 7 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 5 тез конференцій. Подано до друку два інформаційні листи.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, характеристики методів дослідження і загальної характеристики хворих, двох розділів власних досліджень, узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який містить 237 джерел, в тому числі 66 іноземною мовою. Повний обсяг дисертації складає 185 сторінок друкованого тексту, з яких основний текст займає 142 сторінки. Дисертація містить 32 рисунки, 56 таблиць, 6 витягів з історій хвороб.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Результати даної роботи базуються на клінічних спостереженнях і обстеженні 519 хворих на ВГ, які перебували на стаціонарному лікуванні в інфекційному центрі Центральної міської клінічної лікарні м. Києва. Основну групу склали 363 хворих на ВГ чоловічої статі віком 15-25 років, які ін'єкційним шляхом вживали наркотичні речовини. Для більшої однорідності групи, жінки, а також пацієнти більш старших вікових категорій, враховуючи незначну їх кількість (відповідно менше 8,0% і 7,8%), не були включені до основної групи.

Контрольну групу склали 156 хворих на ВГ чоловічої статі віком 15-25 років з відсутністю будь-яких свідчень чи об'єктивних ознак уживання наркотиків в анамнезі і під час перебування в стаціонарі, а також зловживання алкоголем.

Етіологічну розшифровку ВГ проводили за допомогою імуноферментного методу, шляхом визначення наступних маркерів: HBsAg, HBeAg, анти-HBcоr IgM, анти-HBs, анти-HBe, анти-HCV, анти-HDV, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM. Усім хворим у динаміці проводилось лабораторне й інструментальне обстеження. Показники біохімічного аналізу крові, білкових фракцій, коагулограми визначали за загальноприйнятими методиками. Ультразвукове дослідження (УЗД) проводилось на апараті “Aloka-630S” (Японія) із використанням датчиків частотою

3,5 і 5 МГц за стандартною методикою.

Шляхом довірчої співбесіди, заповнення спеціально розробленого запитальника та виявлення об'єктивних ознак уживання наркотичних речовин, з'ясовувався наркологічний анамнез.

Результати досліджень та їх обговорення. Обстеження хворих основної групи виявило надзвичайне етіологічне розмаїття. У більшості хворих (58,4%) був виявлений мікст-гепатит, насамперед, ГВ+ГС (52,1%). Рідше зустрічались моноінфекції: ГВ (29,7%) і ГС (11,8%). У більшості пацієнтів (94,2%) з діагнозом ГВ+ГС був підтверджений гострий ГВ (анти-Cor IgM +).

Потрібно зазначити, що при формуванні контрольної групи хворих на ГВ+ГС виникли складнощі. З 263 хворих на ГВ+ГС чоловічої статі віком 15-25 років, які знаходились на стаціонарному лікуванні в період з 1994 по 1997 рік, тільки у 26 (9,9%) не було виявлено факту вживання наркотиків в анамнезі чи під час перебування в стаціонарі.

Найбільше було хворих віком 17-21 рік: в основній – 70,8%, в контрольній групі – 59,0%.

Вивчення соціальних аспектів хворих основної й контрольної груп виявило в першій групі значно більший відсоток хворих, які не працюють – відповідно 57,6% і 37,8% (р<0,001).

Незважаючи на молодий вік, 35,3% хворих основної групи і 19,2% хворих контрольної групи мали супутню патологію (р<0,01). Серед супутніх захворювань в обох групах переважали хронічні захворювання дигестивної системи. Це такі захворювання, як хронічний гастродуоденіт, хронічний холецистит, хронічний панкреатит, виразкова хвороба. У хворих основної групи значно частіше виявлялись гострі та хронічні бактеріальні запальні процеси різної локалізації (пневмонія, флебіт, флегмона, абсцес, епідидиміт, періостит, стоматит, стрептодермія та ін.).

Ознаки хронічного ураження печінки були виявлені у 41,0% хворих основної групи і лише у 2,6% пацієнтів контрольної групи (р<0,001).

Вивчення тривалості вживання наркотиків у пацієнтів основної групи виявило, що у переважної більшості (66,9%) хворих термін уживання наркотиків становив не більше одного року. 4,4% хворих інфікувались після одиничних ін'єкцій наркотичних речовин. Більшість хворих (58,1%) вживала наркотики періодично. Найбільше пацієнтів з тривалим терміном вживання наркотиків було серед хворих на мікст-гепатити. Між тривалістю вживання наркотиків і наявністю супутньої патології виявлено середнього ступеню позитивний кореляційний зв'язок. Такі захворювання, як пневмонія, короста, кандидозний стоматит, гострий епідидиміт, флегмона кисті, оперізуючий герпес зустрічались виключно у хворих із терміном уживання наркотиків більше року. Наявність ознак хронічного ураження печінки тісно корелювала з тривалістю вживання наркотиків. Більше 90% хворих із терміном уживання наркотиків понад два роки мали ознаки хронічного ураження печінки. Вивчення наркологічного анамнезу хворих основної групи показало, що основними наркотичними речовинами, які вживали хворі, були героїн (49,3%) і екстракт макової соломки (ЕМС) (31,4%). Решта (19,3%) хворих вживали ефедрон, амфетаміни, чергували прийом різних наркотичних речовин, або додавали до наркотичних речовин психотропні медичні препарати.

Термін наркотизації, у хворих, які вживали ЕМС і пацієнтів, які вживали героїн суттєво не відрізнявся. У хворих, які вживали ЕМС частіше виявлялась супутня патологія й ознаки хронічного ураження печінки, ніж у пацієнтів, які вживали героїн.

У 37,2% хворих, незважаючи на постійний контроль із боку медперсоналу, виявлено факт уживання наркотиків під час перебування в стаціонарі. У 33,3% хворих відмічались, в тій чи іншій мірі, прояви абстинентного синдрому. 24,8% хворих скаржились тільки на безсоння, а у 75,2% абстинентний синдром був більш значним і проявлявся ще й артралгіями, міалгіями, болем у животі, ринореєю, діареєю та деякими іншими симптомами. Перші прояви абстинентного синдрому у більшості хворих (58,7%) з'явились у перші три дні перебування в стаціонарі. Тривалість проявів абстиненції коливалась від двох днів до двох тижнів.

Як у хворих контрольної групи, так і у пацієнтів основної групи найчастіше спостерігався середньотяжкий перебіг хвороби (табл. 1). У хворих на ГС, в порівнянні з хворими на ГВ та ГВ+ГС, частіше зустрічався легкий перебіг і не було жодного випадку тяжкого перебігу хвороби.

Таблиця 1

Етіологія й тяжкість перебігу хвороби

Перебіг хвороби Контрольна група Основна група

ГВ (n=85) ГВ+ГС (n=37) ГС (n=34) ГВ (n=108) ГВ+ГС (n=178) ГС (n=43)

n % n % n % n % n % n %

легкий 2 2,4 2 5,4 6 17,6 1 0,9 8 4,5 8 18,6

середньотяжкий 75 88,2 32 86,5 28 82,4 98 90,8 154 86,5 35 81,4

тяжкий 8 9,4 3 8,1 0 0 9 8,3 16 9,0 0 0

Відсутність достовірних відмінностей у розподілі хворих на ГВ, ГВ+ГС та ГС в залежності від виду наркотику та тривалості вживання наркотиків дозволила провести співставлення отриманих результатів у пацієнтів основної групи з різною етіологією ВГ. Порівняння проводилось тільки у хворих із середньою тяжкістю хвороби, як найчисельнішої групи. Перебіг хвороби у хворих на ГВ та ГВ+ГС мало чим відрізнявся. Серед виявлених відмінностей, в останніх спостерігались більші розміри печінки та селезінки і рідше відмічалась нормалізація розмірів печінки на момент виписки. Що стосується хворих на ГС, то на відміну від хворих на ГВ та ГВ+ГС, у них була меншою тривалість жовтяничного періоду, швидше зникали прояви інтоксикації, спостерігались нижчі рівні загального білірубіну та його прямої фракції, АлАТ, АсАТ, тимолової проби, а також більш швидка динаміка їх зниження.

Перед тим, як проводити співставлення отриманих результатів у хворих основної і контрольної груп, необхідно було виявити, чи впливає на перебіг хвороби тривалість наркотизації та вид наркотику, який вживають хворі.

Аналіз перебігу хвороби у хворих на ГВ, ГВ+ГС та ГС в залежності від виду наркотику (ЕМС, героїн) не виявив достовірних відмінностей більшості показників. Що стосується терміну наркотизації, то з його збільшенням у хворих на ГВ, ГВ+ГС та ГС основної групи спостерігались подібні зміни перебігу хвороби. Так, у хворих на ГВ та ГВ+ГС частіше був відсутнім переджовтяничний період, а також спостерігалась тенденція до зменшення тривалості останнього. При цьому хвороба частіше починалась гостро з диспепсичних розладів або підвищення температури тіла. У хворих на ГВ, ГВ+ГС та ГС із збільшенням терміну наркотизації, збільшувався відсоток пацієнтів, у яких спостерігалось в жовтяничному періоді підвищення температури тіла, виражені диспепсичні розлади, а також прояви абстинентного синдрому, була більшою інтенсивність і тривалість жовтяниці і частіше спостерігались загострення хвороби. З тривалістю вживання наркотиків корелював ступінь збільшення печінки. Із збільшенням терміну вживання наркотиків у всіх хворих спостерігалась тенденція до збільшення тривалості інтоксикації, росту рівня загального білірубіну, тимолової проби, кількості паличкоядерних нейтрофілів та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

Відсутність суттєвих відмінностей у перебігу хвороби в основній групі в залежності від виду наркотику, а також однакова спрямованість змін у хворих із різним терміном уживання наркотиків, дозволили, при порівнянні з хворими контрольної групи, не враховувати ці чинники. Необхідно зазначити, що повністю простежити перебіг хвороби вдалося не у всіх хворих основної групи. Значна їх частина (45,6% проти 23,7% хворих контрольної групи, р<0,001) виписались зі стаціонару в розпалі хвороби чи періоді ранньої реконвалесценції з причини порушення лікарняного режиму чи самовільного залишення стаціонару.

Порівняння клінічних даних і результатів обстеження хворих на ГВ основної і контрольної груп виявило ряд суттєвих відмінностей. У хворих основної групи, частіше був відсутнім переджовтяничний період (12,0% проти 4,0% у хворих контрольної групи, р<0,05), а у випадку наявності, він був коротшим, ніж у хворих контрольної групи (відповідно 4,9±0,8 і 8,0±1,1 днів, р<0,05). У хворих основної групи частіше спостерігався гострий початок захворювання (47,7% проти 20,8% у хворих контрольної групи, р<0,01), а також псевдогрипозний (12,8% проти 4,2% у хворих контрольної групи, р<0,05) і диспепсичний (15,1% проти 5,5% у хворих контрольної групи, р<0,05) варіанти переджовтяничного періоду і рідше астеновегетативний варіант (10,5% проти 15,3% у хворих контрольної групи, р<0,05). Як видно з рис. 1, в періоді розпалу хвороби у хворих основної групи частіше виявлялись наступні симптоми: безсоння, артралгії (р<0,001), підвищення температури тіла (р<0,01), сонливість, головний біль, біль і важкість у правому підребер'ї, діарея (р<0,05), а також частіше спостерігалась значно збільшена (р<0,05) та ущільнена печінка (р<0,001). У хворих основної групи рідше спостерігалась нормалізація розмірів печінки на момент виписки (8,2% проти 23,7% у хворих контрольної групи, р<0,01).

Рис. 1. Розподіл симптомів періоду розпалу у хворих на ГВ

При порівнянні результатів УЗД у хворих на ГВ основної і контрольної груп, виявлено, що у перших частіше спостерігались більші розміри печінки (передньо-задній розмір правої долі становив відповідно 15,8±0,3 см та 15,0±0,2 см, р<0,05) та селезінки (максимальна площа селезінки становила відповідно 89,5±6,2 і 73,7±4,4 см2, р<0,05). Значно частіше у хворих основної групи виявлялось підвищення ехогенності паренхіми печінки (28,15% проти 2,1% у хворих контрольної групи, р<0,001). У хворих основної групи були вищі показники загального білірубіну та тимолової проби (табл. 2), а також спостерігалась більш повільна зворотна динаміка показників загального білірубіну, АлАт, АсАТ і тимолової проби. У хворих основної групи частіше спостерігались загострення хвороби, ніж у пацієнтів контрольної групи (відповідно у 14,3% і 3,9% хворих, р<0,05).

Таблиця 2

Лабораторні показники періоду розпалу у хворих на ГВ

Лабораторні показники Основна група (n=98) Контрольна група (n=76)

Загальний білірубін (мкмоль/л) 153,45±11,13** 122,65±10,65**

Пряма фракція білірубіну 112,70±10,94 91,69±10,11

АлАТ (од/л) 1840,52±134,46 2079,42±151,48

АсАТ (од/л) 1039,04±68,29 1040,79±73,79

Тимолова проба (од) 12,08±1,08* 7,19±0,92*

Загальна кількість лейкоцитів крові (ґ109/л) 6,74+0,45 5,79±0,33

Паличкоядерні нейтрофіли (%) 3,73+0,61 3,16±0,52

Лімфоцити (%) 33,81+2,19 34,39±2,42

ШОЕ (мм/год) 4,47+0,60 4,26±0,66

Примітки: * р<0,001; ** р<0,05.

Порівняння клінічних даних і результатів обстеження хворих на ГВ+ГС основної і контрольної груп виявило подібні відмінності. Переджовтяничний період був відсутній у 16,4% хворих основної групи і у жодного пацієнта контрольної групи. Тривалість переджовтяничного періоду у хворих основної групи була меншою, ніж у пацієнтів контрольної групи (відповідно 4,2±0,6 і 7,1±1,1 днів, р<0,05). Характеризуючи переджовтяничний період, необхідно вказати на значно частіший гострий початок хвороби у хворих основної групи (58,3% проти 34,4% у хворих контрольної групи; р<0,05). Достовірної різниці в частоті виявлення окремих варіантів переджовтяничного періоду не було, проте у хворих основної групи дещо частіше, ніж у хворих контрольної групи, спостерігався псевдогрипозний (відповідно у 18,1% і 9,4% хворих) і диспепсичний (відповідно у 15,7% і 6,25% хворих) варіанти. Як видно з рис. 2, в періоді розпалу хвороби у хворих основної групи частіше виявлялись наступні симптоми: безсоння, артралгії (р<0,001), сонливість, блювота (р<0,01), підвищення температури тіла, головний біль, біль у правому підребер'ї, діарея (р<0,05). Також частіше спостерігалась значно збільшена (р<0,05) та ущільнена (р<0,001) печінка.

Рис. 2. Розподіл симптомів періоду розпалу у хворих на ГВ+ГС

У хворих основної групи рідше відбувалась нормалізація розмірів печінки на момент виписки (0,7% проти 15,6% у хворих контрольної групи, р<0,05). При порівнянні результатів УЗД у хворих на ГВ+ГС основної і контрольної груп виявлено, що у перших частіше спостерігались більші розміри печінки (передньо-задній розмір правої долі становив відповідно 16,6±0,2 см і 15,6±0,3 см, р<0,01) та селезінки (максимальна площа селезінки становила відповідно 92,8±4,7 см2 і 79,1±5,1 см2, р<0,05), а також значно частіше виявлялось різного ступеню підвищення ехогенності паренхіми печінки (відповідно у 41,5% і 6,25% хворих, р<0,001). У хворих основної групи були вищими показники загального білірубіну, прямої фракції білірубіну та тимолової проби (табл. 3). Окрім того, у хворих основної групи спостерігалась більш повільна зворотна динаміка показників загального білірубіну, АлАТ, АсАТ, тимолової проби. У хворих основної групи набагато частіше спостерігались загострення хвороби, ніж у пацієнтів контрольної групи (відповідно у 15,6% і 3,1% хворих, р<0,01).

Таблиця 3

Лабораторні показники періоду розпалу у хворих на ГВ+ГС

Лабораторні показники Основна група (n=152) Контрольна група (n=32)

Загальний білірубін (мкмоль/л) 129,0±10,12 102,38±15,01

Пряма фракція білірубіну 96,01±8,34 72,54±13,22

АлАТ (од/л) 1666,55±98,13 1706,55±209,32

АсАТ (од/л) 981,81±82,69 988,61±189,12

Тимолова проба (од) 13,72±0,94* 9,52±1,89*

Загальна кількість лейкоцитів крові (ґ109 /л) 6,32+0,40 5,61±0,77

Паличкоядерні нейтрофіли (%) 3,69+0,56 3,22±0,74

Лімфоцити (%) 36,04+2,71 32,63±3,45

ШОЕ (мм/год) 5,21+0,67 4,36±0,81

Примітка: * р<0,05.

Порівняння клінічних даних і результатів обстеження хворих на ГС основної і контрольної груп виявило дещо менше відмінностей. Переджовтяничний період у хворих обох груп мав подібний перебіг, але з тенденцією до частішого виявлення у хворих основної групи, ніж у пацієнтів контрольної групи, псевдогрипозного (відповідно у 15,4% і 8,0% хворих) і диспепсич-ного (відповідно у 15,4% і 8,0%) варіантів. Як видно з рис. 3, в періоді розпалу хвороби у хворих основної групи частіше виявлялись наступні симптоми: безсоння, артралгії (р<0,01), біль у право-му підребер'ї (р<0,05). Частіше спостерігалась значно збільшена та ущільнена печінка (р<0,01).

Рис. 3. Розподіл симптомів періоду розпалу у хворих на ГС

При порівнянні результатів УЗД у хворих на ГС основної і контрольної груп виявлено, що у перших частіше спостерігались більші розміри печінки (передньо-задній розмір правої долі становив відповідно 15,5±0,5 см і 14,2±0,4 см, р<0,05), а також значно частіше виявлялось різного ступеню підвищення ехогенності паренхіми печінки (відповідно у 32,3% і 8,7% хворих, р<0,05).У хворих основної групи були вищими показники тимолової проби та ШОЕ (табл. 4). Загострення хвороби спостерігались лише у пацієнтів основної групи (у 8,6%).

Таблиця 4

Лабораторні показники періоду розпалу у хворих на ГС

Лабораторні показники Основна група (n=32) Контрольна група (n=27)

Загальний білірубін (мкмоль/л) 91,17±11,85 89,73±14,54

Пряма фракція білірубіну 62,60±9,20 59,19±11,48

АлАТ (од/л) 1229,74±140,52 1305,21±198,47

АсАТ (од/л) 644,33+83,19 665,71±95,45

Тимолова проба (од) 8,12±1,83* 4,12±0,75*

Загальна кількість лейкоцитів крові (ґ109/л) 6,71±0,72 6,01±0,51

Паличкоядерні нейтрофіли (%) 3,33±0,57 2,79±0,10

Лімфоцити (%) 32,86±3,99 38,58±3,10

ШОЕ (мм/год) 7,60±1,41* 3,87±0,72*

Примітка: * р<0,05.

Таким чином, порівняння перебігу хвороби у хворих основної й контрольної груп, виявило, що пацієнти основної групи, незалежно від етіології ВГ, в розпалі хвороби частіше скаржились на різноманітні диспепсичні розлади, а також на безсоння, артралгію. У них частіше спостерігалась лихоманка, були більшими розміри печінки та селезінки, частіше виявлялось ущільнення печінки і значно рідше відбувалась нормалізація розмірів печінки на момент виписки.

При лабораторному обстеженні у хворих основної групи була більшою гіпербілірубінемія та був вищий показник тимолової проби, а зворотна динаміка показників загального білірубіну, АлАТ і АсАТ була повільнішою. Частіше спостерігалось загострення хвороби. У хворих на ГВ та ГВ+ГС основної групи, окрім цього, частіше був відсутнім переджовтяничний період, а у випадку наявності останнього, він був значно коротшим, ніж у пацієнтів контрольної групи. Це пояснюється тим, що хворі, перебуваючи під дією наркотику, можуть не помічати, чи не приділяти уваги погіршенню самопочуття в переджовтяничний період, або пов'язують його з проявами абстинентного синдрому і початком хвороби вважають появу жовтяниці. Частим був гострий початок хвороби з підвищення температури тіла або диспепсичних розладів, що з урахуванням молодого віку пацієнтів нагадувало початок ГА.

Має свої особливості діагностування гострої печінкової недостатності у хворих на ВГ, які вживають наркотики. Розвиток останньої може провокуватись синдромом абстиненції чи черговим введенням наркотику на тлі тяжкого перебігу ВГ. З іншого боку, інколи буває важко зрозуміти, психоневрологічний стан хворого є проявом гострої печінкової енцефалопатії, наркотичного сп'яніння чи пов'язаний з абстинентним синдромом. Тому, оцінюючи стан хворого, в першу чергу необхідно орієнтуватись на об'єктивні ознаки – показники білково-синтетичної функції печінки.

Супутня ВІЛ-інфекція виявлялась, переважно, у хворих з терміном вживання наркотиків рік і більше та наявністю мікст-гепатиту.

Лікування ВГ саме по собі є складним завданням, і вдвічі складнішим на тлі такої супутньої патології як наркоманія. Необхідно враховувати наявність численної супутньої патології, хронічного токсичного ураження печінки, часту мікст-інфекцію декількома гепатотропними вірусами, а також стани, пов'язані з гострою та хронічною наркотичною інтоксикацією та абстинентним синдромом. Хворі часто не виконують рекомендації лікарів, порушують лікарняний режим, продовжують вживати наркотики або самостійно приймають психотропні препарати. В такій ситуації тільки в співпраці інфекціоніста та нарколога можливо знайти вірну тактику лікування. Саме це змусило підняти питання про необхідність відкриття спеціалізованого стаціонару для лікування даної категорії хворих. Спостереження за роботою стаціонару для лікування хворих на ВГ, які вживають наркотики, що функціонує з 1997 року в м. Києві, підтвердило обґрунтованість такого рішення.

ВИСНОВКИ

1. Пацієнти, які вживають наркотики, становлять значну частку (18,2%) серед хворих на ВГ. Переважно це чоловіки (92,0%) віком 15-25 років (92,2%), які, незважаючи на молодий вік, часто вже мають ознаки хронічного ураження печінки (41,0%) і різноманітну супутню патологію (35,3%), частота виявлення яких корелює з тривалістю вживання наркотиків.

2. В етіологічній структурі у хворих на ВГ, які вживають наркотики, переважає ГВ+ГС (52,1%). Рідше зустрічаються моноінфекції ГВ (29,7%) і ГС (11,8%) та інші мікст-гепатити (6,4%). Про небезпеку наркоманії свідчить те, що навіть короткочасне ін'єкційне вживання наркотиків призводить до інфікування – за нашими даними 66,9% хворих на ВГ з наявним наркологічним анамнезом мали термін наркотизації не більше одного року, а 4,4% хворих інфікувались після одиничних ін'єкцій наркотичних речовин.

3. У пацієнтів, які вживають екстракт макової соломки, у порівнянні з хворими, що вживають героїн, частіше виявляються ознаки хронічного ураження печінки та супутня патологія. Це може бути пов'язано з токсичною дією речовин, які використовуються в процесі виготовлення екстракту макової соломки. Суттєвих відмінностей у клінічній картині у хворих на ВГ у залежності від виду наркотику немає.

4. До особливостей клінічної картини у хворих на ГВ, ГВ+ГС та ГС, які вживають наркотики, належить частий гострий початок хвороби (відповідно у 47,7%, 58,3% і 30,8% хворих), наявність у більшості пацієнтів короткого переджовтяничного періоду (середня тривалість періоду становила відповідно 4,9±0,8; 4,2±0,6 і 4,9±1,6 днів), підвищення температури тіла, як у переджовтяничному, так і в жовтяничному періоді (відповідно у 62,2%, 58,55%, 43,75% хворих), численних диспепсичних розладів, а також значна гепатомегалія, яка зберігається і на момент виписки пацієнтів, значна гіпербілірубінемія, високий показник тимолової проби, часті загострення хвороби. Ці ознаки корелюють із тривалістю вживання наркотиків. Звертає на себе увагу наявність у хворих на ВГ, які вживають наркотики, різноманітних симптомів (міалгії, збудженості, лабільності артеріального тиску, ринореї, сльозотечі, підвищеного потовиділення тощо), не характерних для ВГ і пов'язаних з абстинентним синдромом та наркотичною інтоксикацією і які можуть бути додатковим критерієм для виявлення прихованих споживачів наркотичних речовин серед хворих на ВГ.

5. УЗД, проведене у хворих на ГВ, ГВ+ГС та ГС, які вживають наркотики, дозволяє виявити значний гепатолієнальний синдром у поєднанні з різного ступеня підвищенням ехогенності паренхіми печінки (відповідно у 28,15%, 41,5% і 32,3% хворих). Останнє у хворих на ГВ, ГВ+ГС та ГС контрольної групи майже не зустрічається (відповідно у 2,1%, 6,25% і 8,7% хворих).

6. Практика роботи інфекційного відділення для хворих на ВГ, які вживають наркотики, показала доцільність існування таких стаціонарів, що дозволяє забезпечити більш суворий контроль з метою виключення вживання хворими наркотиків і постійний нагляд нарколога.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У всіх хворих на ВГ (особливо мікст-гепатит ГВ+ГС) чоловічої статі молодого віку необхідно ретельно з'ясовувати наявність наркологічного анамнезу, проводити огляд усіх можливих місць введення наркотиків, а також спостерігати за їх поведінкою у стаціонарі для виключення вживання наркотиків.

2. Хворі на ВГ, які вживають наркотики, враховуючи часту мікст-інфекцію, повинні бути обстежені на всі доступні маркери ВГ.

3. Хворі на ВГ, які вживають наркотики, потребують більш поглибленого обстеження, враховуючи численну супутню патологію.

4. В обстеженні хворих на ВГ необхідно широко використовувати метод УЗД, який дозволяє виявляти ознаки хронічного ураження печінки.

5. Лікування хворих на ВГ, які вживають наркотики, необхідно проводити в спеціалізованих стаціонарах під постійним наглядом нарколога.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Возіанова Ж.І., Шкурба А.В., Сиротинський В.С., Чуба П.С. Клінічний перебіг вірусного гепатиту В та С у хворих, що вживають опіати // Інфекційні хвороби. – 1998. – №2. – С. 15-17. (Здобувач провів підбір тематичних хворих, клінічні спостереження та дослідження, безпосередньо брав участь в аналізі отриманих результатів, формулюванні висновків).

2. Возіанова Ж.І., Чуба П.С. Поширеність та особливості вірусних гепатитів у осіб, що вживають наркотики // Інфекційні хвороби. – 1999. – №4. – С. 51-54. (Здобувач провів пошук і аналіз вітчизняної й іноземної літератури за даною тематикою, узагальнення клінічного матеріалу, разом з науковим керівником сформулював висновки).

3. Возіанова Ж.І., Корчинський М.Ч., Сиротинський В.С., Чуба П.С. Проблема вірусних гепатитів-мікст // Сучасні інфекції. – 2000. – №1. – С. 30-35. (Здобувач узагальнив літературні дані і клінічний матеріал, який стосувався проблеми мікст-гепатитів в осіб, які вживають наркотики).

4. Чуба П.С. Соматичні розлади в осіб, що вживають наркотики // Інфекційні хвороби. – 2000. – №2. – С. 70-72.

5. Корчинський М.Ч., Шкурба А.В., Чуба П.С. Досвід застосування ультразвукового обстеження в комплексній діагностиці вірусних гепатитів // Сучасні інфекції. – 2000. – №2. – С. 46-48. (Здобувач узагальнив власний досвід ультразвукового обстеження хворих на ВГ, які вживають наркотики, здійснив аналіз даних літератури та брав участь у формулюванні висновків).

6. Чуба П.С. Діагностична цінність методу ультразвукового дослідження у хворих на вірусні гепатити, які вживають наркотики // Сучасні інфекції. – 2000. – №3. – С. 34-37.

7. Возіанова Ж.І., Чуба П.С., Чайковська Т.Р., Менюк Т.А., Федоренко С.В. Організація медичної допомоги хворим на вірусні гепатити, які вживають наркотики // Сучасні інфекції. – 2000. – №4. С. 59-61. (Здобувач безпосередньо брав участь в обґрунтуванні необхідності створення спеціалізованого стаціонару для хворих на ВГ, які вживають наркотики).

8. Возіанова Ж.І., Чуба П.С. Вірусні гепатити і проблема наркоманії // Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы. – Киев. – 2001. – С. 166-169.

9. Чуба П.С. Епідеміологічні особливості вірусних гепатитів у молодих осіб, що вживають наркотики // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. – Мукачеве. – 1998. – С. 137-138.

10. Чуба П.С. Вживання наркотиків і проблема вірусних гепатитів // Сборник научных трудов международной научно-практической конференции инфекционистов и эпидемиологов ВС Украины. – Киев. – 1998. – С. 364-365.

11. Печінка А.М., Сиротинський В.С., Чуба П.С. Вплив хронічної інтоксикації наркотиками на перебіг фульмінантної печінкової недостатності у хворих на вірусні гепатити // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. –

Запоріжжя. – 1999. – С. 86-87.

12. Чуба П.С. Зміни, що виявляються при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини у хворих на вірусні гепатити, які вживають наркотики // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, випуск 9., книга 4., – Київ. – 2000., С. 205-207.

АНОТАЦІЯ

Чуба П.С. Перебіг вірусних гепатитів у осіб, які вживають наркотичні речовини. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби. – Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2002.

На основі клінічного, лабораторного та інструментального обстеження хворих на вірусні гепатити (ВГ), які вживають наркотики, виявлені особливості перебігу хвороби в залежності від етіології ВГ (вірусний гепатит В, вірусний гепатит С, мікст-гепатит). Вивчено вплив на перебіг ВГ виду наркотику, який вживають хворі, та тривалості вживання наркотичних речовин. Показано можливості методу ультразвукового дослідження у виявленні ознак хронічного ушкодження печінки у хворих на ВГ, які вживають наркотики. Встановлено критерії, які дозволяють виявляти прихованих споживачів наркотичних речовин серед хворих на ВГ. Визначені особливості тактики ведення хворих на ВГ, які вживають наркотики. Зроблено висновок про необхідність створення для лікування даної категорії пацієнтів спеціалізованих відділень із наявністю в штаті посади нарколога.

Ключові слова: вірусний гепатит В, вірусний гепатит С, мікст-гепатит, наркотичні речовини, ультразвукове дослідження, лікування.

АННОТАЦИЯ

Чуба П.С. Течение вирусных гепатитов у лиц, употребляющих наркотические вещества. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 – инфекционные болезни. – Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2002.

Работа посвящена вопросам диагностики и лечения вирусных гепатитов (ВГ) у лиц, употребляющих наркотики. Цель работы: на основании изучения течения ВГ у лиц, употребляющих наркотические вещества, в зависимости от их вида и длительности употребления, разработать тактику ведения этих больных и возможные критерии, позволяющие выявлять скрытых потребителей наркотических веществ среди больных ВГ.

Изучение наркологического анамнеза у больных ВГ, которые находились на стационарном лечении в инфекционном центре Центральной городской клинической больницы г. Киева, показало, что инфицирование при инъекционном употреблении наркотиков является одной из основных причин увеличения количества больных парентеральным ВГ среди лиц молодого возраста. В результате проведения клинического, лабораторного и инструментального обследования 363 больных ВГ, употребляющих наркотики, были выявлены определенные особенности течения ВГ.

В этиологической структуре у больных ВГ, употребляющих наркотики, преобладают микст-гепатиты. У подавляющего большинства пациентов возрастной группы 15-25 лет с диагнозом гепатит В + гепатит С имеется наркологический анамнез. Большинство пациентов инфицируется после непродолжительного и несистематического употребления, преимущественно, героина или экстракта маковой соломки. Несмотря на молодой возраст, много больных ВГ, употребляющих наркотики, уже имеют признаки хронического поражения печени и сопутствующую патологию. Выявление последних коррелирует с продолжительностью употребления наркотиков. К особенностям клинической картины у больных, которые употребляют наркотики, вне зависимости от этиологии ВГ, относится частое острое начало заболевания, наличие у большинства пациентов короткого преджелтушного периода, повышение температуры тела, как в преджелтушном, так и в желтушном периоде, многочисленные диспепсические нарушения и разнообразные симптомы, связанные с абстинентным синдромом и наркотической интоксикацией. Характерными являются значительная гепатомегалия, которая сохраняется и на момент выписки пациентов, значительная гипербилирубинемия, высокий показатель тимоловой пробы, частые обострения заболевания. Эти признаки коррелируют с продолжительностью употребления наркотиков. У пациентов, употребляющих экстракт маковой соломки, в сравнении с больными, которые употребляют героин, чаще обнаруживаются признаки хронического поражения печени и сопутствующая патология. Существенных различий течения ВГ в зависимости от вида наркотика не выявлено.

Имеет свои особенности диагностирование острой печеночной недостаточности у больных ВГ, которые употребляют наркотики. Развитие последней может провоцироваться синдромом абстиненции или очередным введением наркотика на фоне тяжелого течения ВГ. С другой стороны, иногда тяжело понять, является ли психоневрологическое состояние больного проявлением острой печеночной энцефалопатии, наркотического опьянения или связано с абстинентным синдромом. Поэтому, оценивая состояние больного, в первую очередь, необходимо ориентироваться на объективные признаки – показатели белково-синтетической и дезинтоксикационной функций печени.

Сопутствующая ВИЧ-инфекция, выявляется, преимущественно, у пациентов с продолжительным сроком употребления наркотиков и наличием микст-гепатита.

Изменения, которые обнаруживаются при УЗИ у больных ВГ, употребляющих наркотики, отличаются от тех, которые находят у больных, не отягощенных наркологическим анамнезом. К наиболее характерным признакам, которые коррелируют с продолжительностью наркотизации, относится выраженный гепатолиенальный синдром, частое выявление повышенной эхогенности паренхимы печени. Реже обнаруживается расширение воротной и селезеночной вен, наличие увеличенных лимфатических узлов в воротах печени, асцит. Все эти изменения свидетельствуют о наличии хронического патологического процесса.

Выявленные эпидемиологические и клинические особенности течения ВГ у лиц, употребляющих наркотики, а также полученные результаты лабораторного и инструментального обследования, позволяют улучшить выявление скрытых потребителей наркотических веществ среди больных ВГ. Учитывая особенности поведения больных ВГ, употребляющих наркотики, продолжение ими употребления наркотиков в стационаре, и потребность в постоянном наблюдении нарколога, сделан вывод о необходимости создания для лечения даной категории больных специализированных отделений с наличием в штате должности нарколога и круглосуточной охраны.

Ключевые слова: вирусный гепатит В, вирусный гепатит С, микст-гепатит, наркотические вещества, ультразвуковое исследование, лечение.

ANNOTATION

Chuba P.S. Course of viral hepatitis in drug abusers. – Manuscript.

The thesis for candidate degree, specialty 14.01.13 – infectious diseases. – L.V. Gromashevsky Institute of Epidemiology and Infectious Diseases of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2002.

On the ground of clinical, laboratory and instrumental examinations of intravenous drug abusers with viral hepatitis were revealed features of course of disease in depends of etiology of