МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ДОВГАНЬ АНДРІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК: 618.217-1-056.22:616.23-24

СУЧАСНІ АСПЕКТИ ПРОФІЛАКТИКИ
І ТЕРАПІЇ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ВАГІНІТІВ

У ГЕСТАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2002

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, Заболотнов Віталій Олександрович, Кримський державний медичний університет
ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, чл.-кор. НАН і АМН України Галина Константиновна Степанківська, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

- доктор медичних наук, Вячеслав Володимирович Камінський, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №2

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Захист відбудеться 25.09.2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01030 м. Київ, вул. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01037 м. Київ, вул. Зоологiчна, 3).

Автореферат розісланий 27.08.2002 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останній час відмічається ріст неспецифічних запальних захворювань жіночих статевих органів, серед яких велика питома вага належить неспецифічним вагінітам. Необхідність проведення лікувальних і профілактичних заходів при даній патології обумовлена не тільки вираженою клінічною симптоматикою, а також встановленою прямою кореляційною залежністю між дисбіотичним станом вагінального мікроценозу і персистенцією мікроорганізмів в ендометрії. Остання сприяє збільшенню частоти передчасних пологів, звичного невиношування вагітності, а також впливає на формування мікробіоценозу новонародженого (Т.Є. Акопян 1996; В.В. Базаев та співав., 1996; А.С. Анкiрская 1997; В.Л. Биков, 1998; Р. Adinkra, 2000).

Для найбільш повної та інтенсивної боротьби з неспецифічними вагінітами необхідно знати сучасні мікробіологічні аспекти етіопатогенезу даної патології (С.И. Воронова, 2000).

Неспецифічні вагініти більшістю акушерів-гінекологів розглядаються як дисбактеріоз піхви, в основі якого лежить порушення мікробіоценозу. В нормі рН вагінального секрету складає 3,8-4,2, що обумовлено продукцією молочної кислоти штамами лактобацил, які визначають колонізаційну резистентність біотопа і перешкоджають надмірному росту інших 20-30 видів бактерій, які в нормі знаходяться в піхві в незначній кількості.

При дестабілізації екосистеми (гормональні порушення, антибіотикотерапія, імунологічні зрушення тощо) відбувається різьке зниження кількості лактобацил, збільшення рН піхвового секрету більше 4,5. При цьому створюються умови для масивного розмноження таких мікроорганізмів, як гарднерели, облігатно-анаеробні бактерії, вегетування яких ще більше пригнічує лактофлору і стимулує ріст різних умовно-патогенних мікроорганізмів (С.А. Шаповаленко, В.Н. Ларiна, 1997).

Широке і не завжди виправдане використання для лікування неспецифічних вагінітів антибактеріальних засобів привело до зміни біологічних властивостей мікроорганізмів і клінічної картини захворювання. Зявились резистентні до лікарських препаратів грампозитивні і грамнегативні бактерії (К.П. Кашкiн, З.О. Кареева, 1984; А.И. Ємельянова та співав., 1997; Ю.А. Гуркiн, И.Н. Гоготадзе, 2000).

Більшість сучасних антибактеріальних та антисептичних препаратів не мають імуностимулюючих властивостей, які необхідні для сучасної комплексної профілактики і лікування неспецифічних вагінітів.

В цьому звязку важливою задачою є пошук нових антисептичних засобів з широким спектром дії, які мають також імуностимулюючі властивості.

В цьому плані представляє інтерес новий антисептичний препарат мірамістин із групи поверхнево-активних сполук, які мають виражені антимікробні властивості та імуностимулюючу дію (Ю.С. Кривошеїн, В.А. Шатров, 1990; В.В. Свiстов, 1998). Це необхідно для місцевого застосування в профілактиці і лікуванні неспецифічних вагінітів.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики кафедри акушерства та гінекологї №1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського: “Стан імунологічного статусу і фібринолітичної системи, профілактика порушень, їх корекція і нові методи лікування у вагітних з екстрагенітальною і гінекологічною патологією (№ держ. реєстрації 0196 UО 14531, Проблема 1, шифр 1.27).

Мета роботи. Вивчити клініко-імунологічні особливості перебігу неспецифічних вагінітів в гестаційному періоді; провести порівняльну оцінку клінічної і бактеріологічної ефективності лікування і профілактичного призначення сучасного препарату мірамістину.

Задачі дослідження:

1. Виявити причинно-наслідкові взаємовідносини мікробної флори, системи місцевого імунітету, неспецифічної резистентності в розвитку неспецифічних вагінітів вагітних.

2. Вивчити особливості перебігу гестації у жінок з неспецифічними вагінітами залежно від виду проведення лікувальних заходів.

3. Експериментально обгрунтувати ефективність застосу-вання міра-міс-тину для лікування неспецифічних вагінітів вагітних.

4. Визначити ступінь ефективності використання мірамістину для лікування неспецифічних вагінітів, розробити, науково обгрунтувати і впровадити принципи його оптимального застосування на підставі обєктивних клініко-імунологічних показників.

5. Вивчити ефективність профілактичного застосування мірамістину у вагітних жінок з високим ступенем ризику розвитку неспецифічного вагініту.

6. На підставі комплексних клініко-імунологічних, біохімічних та бактеріологічних досліджень розробити практичні рекомендації по лікувальному і профілактичному застосуванню мірамістину та інших антибактеріальних препаратів в гестаційному періоді, спрямованих на зниження частоти акушерських ускладнень, покращення показників перинатальної захворюваності і смертності.

Об’єкт дослідження – 360 жінок в періоді гестації з неспецифічним вагінітом і високим ризиком його розвитку. В експерименті запальний процес та його лікування моделювали у 24 щурів і 24 морських свинок.

Предмет дослідження. Предметом для бактеріологічних, біохіміч-них та імунологічних досліджень були виділення з піхви у пацієнток із неспецифічними вагінітами або з високим ступенем ризику його виникнення, в яких з лікувальною і профілактичною метою застосовувався мірамістин .

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети використовувались наступні методи дослідження: при експериментальних дослідженнях – оцінка перебігу раньового процесу, бактеріального засіву рани; pН раньового середовища, визначався НСТ-тест; при клінічних дослідженнях – поряд з рутинними загальноклінічними і біохімічними дос-лідженнями, проводилось бактеріологічне вивчення піхвового вмісту, оціню-вався стан місцевого імунітету та перекисного окислення ліпідів (ПОЛ).

Наукова новизна одержаних результатів. Після вивчення стану місцевої імунобіологічної реактивності у вагітних із запальними процесами піхви визначені нові особливості патогенезу неспецифічних вагінітів вагітних. Зрушення, що спостерігалися нами, у змісті імуноглобулінів А, М і G дають підставу думати, що неспецифічний запальний процес сприяє більше транссудації імуноглобулінів із сироватки крові, чим їхньому місцевому синтезу.

Установлено, що в динаміці клінічного перебігу неспецифічного вагініту існує взаємозв’язок між характером мікрофлори піхви при запальному процесі, станом місцевої імунологічної резистентності, зміною метаболічних процесів у піхвовому вмісті.

Новим є те, що в пацієнток групи ризику по виникненню вагініту виявлені порушення місцевої системи неспецифічної резистентності зниження функціональної активності кліток піхвового епітелію.

Уперше встановлено, що в результаті проведення лікувальних заходів відбувається виражена експресія рецепторів до Fc- фрагмента імуноглобуліну G і Сз- фрагменту компліменту піхвового вмісту, що сприяє модуляції місцевої клітинної і гуморальної імунної відповіді, активізації репаративних процесів у піхвовому епітелії.

Після вивчення особливостей бактеріального засіву та імунологічної реактивності піхвового епітелію у вагітних з неспецифічними вагінітами уперше визначена ефективність призначення мірамістина, науково обґрунтована і розроблена сучасна методика його застосування для лікування і профілактики неспецифічних вагінітів вагітних.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи мають теоретичне і практичне значення для сучасних уявлень про особливості клініки і патогенезу неспецифічних вагінітів вагітних, а висновки і практичні рекомендації розкривають перспективу для впровадження мірамістину з метою патогенетичного лікуванняя і профілактики рецидивів вагінітів в практичній охроні здоровя.

Правильне трактування виявлених нами порушень в мікрофлорі піхви дає можливість своєчасно діагностувати початкові прояви та адекватно знижувати тяжкість запального процесу та його наслідки, контролювати ефективність проведеної терапії, прогнозувати перебіг захворювання.

Широке використання в практичній охороні здоровя розроблених методів лікування неспецифічних вагінітів і профілактики їх рецидивів мірамістином дозволяє скорочувати строки лікування, підвищувати економічну ефективність при лікуванні даної патології.

Особистий внесок здобувача. Одержані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором проаналізована наукова літера-тура і патентна інформація, яка характеризує сучасні погляди на класи-фіка-цію, етіологію і патогенез неспецифічних вагінітів, проаналізовані і статистично оброблені результати клінічних та експериментальних досліджень, написані всі розділи дисертації, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації.

Всі дослідження виконані дисертантом самостійно за спеціально розробленою програмою на клінічних базах кафедр акушерства та гінекології №1 і 2, мікробіології Кримського державного медичного університету, в Клінічному Обєднанні Центра Охорони Материнства і

Дитинства м. Сімферополя. Проведені у 360 жінок в гестаційному періоді клініко-імунологічні-біохімічні дослідження, здійснені при безпосередній участі дисертанта і за допомогою співробітників клінічних кафедр акушерства та гінекології №1 і 2, мікробіології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, в Клінічному Обєднанні Центра Охорони Материнства і Дитинства м. Сімферополя, родопомічних закладах Автономної Республіки Крим.

За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць. Із них в співавторстві – 5. Основний вклад в цих працях належить дисертанту.

Апробація роботи. Матеріали дисертації повідомлені та обговорені на республіканській конференції "Нові методи діагностики СНІДу, інших вірусних і бактеріальних інфекцій в практиці інфекційної і протиепі-демічної служби" (м. Ялта, 1996); на республіканській нараді "Шляхи зниження гінекологічної захворюваності" (м. Сімферополь, 1997); на засіданнях Кримського республіканського наукового товариства акушерів-гінекологів (м. Сімферополь, 1997-2001); проблемній комісії Кримського медичного університету (м. Сімферополь, 1999, 2001); на Кримській республіканській науково-практичній конференції "Профілак-тика токсико-септичних захворювань у жінок" (м.Сімферополь, 2000); на ХІ зїзді акушерів-гінекологів України (м. Київ, 2001).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1 і №2, кафедри акушерства, гінекології та перинаталогії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського і Клінічного Обєднання “Центра охорони материнства і дитинства” м. Сімферополя.

Матеріали дисертації і розроблені методи впроваджені в наукові дослідження і застосовуються на кафедрах акушерства та гінекології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Інформаційно-методичні матеріали, раціоналізаторські пропозиції і дані результатів наукових досліджень впроваджені в практичну діяльність родопомічних закладаів м. Сімферополя (клінічні пологові будинки №1 і №2, Клінічне Обєднання “Центр охорони материнства і дитинства”, республіканська клінічна лікарня ім. М.О. Семашка), родопомічних закладах Автономної Республіки Крим, на клінічних базах кафедр акушерства та гінекології Запоріжського, Вінницького, Донецького, Львівського медичних університетів, Тернопільської, Буковинської медичних академій, Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Результати досліджень впроваджені в навчально-педагогічний процес кафедр акушерства та гінекології Кримського, Запоріжського, Вінницького, Донецького, Львівського медичних університетів, Тернопільської, Буковинської медичних академій, Харківської медичної академії післядипломної освіти в лекційному курсі і при проведенні практичних і семінарських занять зі студентами 4-6 курсів, в інтернатурі і на курсах удосконалення лікарів.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць (7 – у виданнях, затверджених ВАК України), із яких – 3 статті в наукових журналах, 4 – статті в збірніках наукових праць, 1 – матеріали з`їзду, видані методичні рекомендації. Розроблено і впроваджено 1 раціоналізаторська пропозиція.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 126 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури (розділ 1), 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списка використаних джерел: 174 назви, із них 60 на іноземних мовах.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. З метою порівняння терапевтичної активності мірамістину нами було використано загальноприйнятий антисептик хлорофіліпт (1%-спиртовий розчин), який також відноситься до групи поверхнево - активних сполук і має бактерицидну дію на грампозитивну і грамнегативну флору.

Експериментальні дослідження проводились у віварії Кримського державного медичного університету. В якості експериментального матеріа-лу були використані 24 щури і 24 морські свинки, які були розділені на 6 груп: 1, 2, 3 – морські свинки і 4, 5, 6 щури. В 2-й і 5-й групах лікування інфіко-ва-них ран виконували 1% спиртовим розчином хлорофіліпту, в 3-й і 6-й – лікували 0,01% розчином мірамістину, а в 1-й і 4-й групах (контрольних) – лікування не проводилось. Моделювання шкірно-мязової рани розмі-ром 180-200 мм2 виконувалось в області спини в суворій відповідності до існуючих правил, інструкцій і наказів по використанню лабораторних тварин. В рану вносили 1 млрд. мікробної суспензії патогенного стафіло-коку штама № 209-Р в 0,9% розчину натрію хлориду. Процес лікування представляв собою зрошення і фіксацію до ранової поверхні марлевих серветок, змочених вищевказаними препаратами. Лікувальний процес починався на 3-й день з моменту інфікування і виконувався 2 рази на добу.

Для вирішення поставлених в роботі мети і задач проведені медико-бактеріологічні, імунологічні і біохімічні дослідження у 360 жінок, які звернулися в жіночу консультацію і перебували на стаціонарному лікуванні і в відділеннях клінічних пологових будинків №1 і №2 м. Сімферополя.

У всіх пацієнток були виключені інфекції, що передаються статевим шляхом.

Було обстежено 360 жінок, які розподілені на 6 групп. Першу контрольну групу склали 60 вагітних жінок при відсутності вагініту; другу – 60 вагітних з неспецифічними вагінітами, проліковані хлорофіліптом; третю – 60 вагітних з вагінітами, проліковані мірамістином; четверту – 60 жінок в періоді гестації з високим ступенем ризику розвитку неспецифічного вагініту і без проведення профілактичних заходів; пяту – 60 жінок в періоді гестації з високим ступенем ризику розвитку неспецифічного вагініту і з профілактичним призначенням хлорофіліпту; шосту – 60 жінок в періоді гестації з високим ступенем ризику розвитку неспецифічного вагініту і з профілактичним призначенням мірамістину.

Контрольні та обстежені групи зрівнювалися за віком, паритетом, перебігом гестації.

Матеріалом для бактеріологічних досліджень служило виділення із піхви. Перед проведенням дослідження протягом доби жінки не виконували туалет піхви, у них не було статевих контактів, не застосовувались антибактеріальні і протизапальні засоби. Мікробіологічний контроль проводився в динаміці лікування.

Наряду з рутинними загальноклінічними дослідженнями у всіх жінок вивчався стан місцевого імунітету на підставі дослідження піхвового ексудату.

При проведенні лікувальних заходів 0,01% розчин мірамістину або 1,0% розчин хлорофіліпту призначали у вигляді ванночок з експозицією в 5 хвилин один раз на день протягом 6 днів.

З профілактичною метою вказані препарати призначались курсами в терміни гестації 16-18, 20-22, 26-28 і 32-34 тижні вагітності в вигляді ванночок один раз на добу. Протягом курсу проводилось 3 процедури.

Дані про обстежених жінок заносились в спеціально розроблені карти для пацієнток. При проведенні дослідження були застосовані клінічні методи, які включали: антропометричні дані, професійні шкідливості, спадковість, особливості менструальної і дітородної функції, перенесені гінекологічні захворювання; при наявності хронічної екстрагенітальної патології уточнювався її вид, час розвитку захворювання, тривалість захворювання, ступінь тяжкості, наявність і ступінь вираженості недостатності функції системи або органу. В процесі гестації пацієнтки були проконсультовані терапевтом, нефрологом, дерматовенерологом.

При кількісній характеристиці мікрофлори оцінку загального бактеріального засіву вагінального відокремлення проводили за 4-х бальною системою обліку за числом мікробних клітин в одному полі зору при мікроскопії з імерсією (А.С. Анкирская, 1997).

Виділення та ідентифікація аеробних та анаеробних мікроорганізмів виконували із виділень піхви за загальноприйнятою методикою. Культуральне дослідження (посів) вагінального виділення проводили на факультативно анаеробну групу мікроорганізмів і мікроаерофіли.

Мікробіологічний контроль ефективності проведеної терапії проводився в динаміці (кожні 2-3 дні), в порівнянні з вихідними показниками (1 доба до початку лікування).

Оцінку неспецифічної резистентності піхвового ексудату проводили за загальноприйнятими показниками фагоцитарної активності нейтрофільних лейкоцитів.

В якості обєкта фагоцитозу використовували стандартні частки латекса діаметром 1 мкм. Фагоцитарну активність нейтрофілів оцінювали на підставі підрахунку фагоцитарного числа (ФЧ) і фагоцитарного індекса (ФІ).

Для оцінки киснезалежних механізмів бактерицидності нейтрофілів використовували цитохімічний метод визначення оксидазної активності фагоцитарних клітин – НСТ-тест.

Для вивчення рецепторного апарата нейтрофілів (рецептори до Fc-фрагмента імуноглобуліна G і С3 фрагмента комплементу) використо-вува-ли реакції розеткоутворення нейтрофілів людини та еритроцитів барана.

Визначення концентрації сироваткових імуноглобулінових основних класів піхвового ексудату проводили методом локального гемолізу в гелі за C. Mancini et al. (1966). Вміст імуноглобулінів А, М, G в сироватці встановлювали прямою радіальною імунодифузією в агарі з використанням моноспецифічних антисироваток.

Визначення кількості продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) із піхвового відокремлення при вагінітах грунтувалось на модифікованому методі В.В. Гаврилова і М.М. Мишкорудної (1983).

Обробку одержаних даних проводили методом варіаційної статистики з використанням t – критерія Стюдента (істотними вважали відмінності при Р0,05), а також за непараметричним критерієм Вілкоксона-Манна-Уїтні для незвязаних сукупностей. Знайдена достовірність для середніх результатів різних груп заносилась в спеціально розроблені таблиці.

Основні результати дослідження. Результати проведених нами досліджень свідчать про те, що в місцевій етіотропній терапії неспецифічних вагінітів пріоритет повинен бути відданий антисептичним препаратам, які на відміну від антибіотиків, рідко викликають загальнотоксичну дію, мають слабкий алергизуючий, мутагенний і тератогенний ефект.

Розглядаючи клінічний перебіг запального процесу у піддослідних тварин слід відмітити, що використання 0,01% розчину мірамістину дозволило вже з 2 доби терапії добитися очищення рани на 85% від гнійного відокремлення, більше ніж на 50% ранової поверхні зявились активні грануляції. На 4-5 добу рана була вистелена розовою грануляційною тканиною. При застосуванні 1% спиртового розчину хлорофіліпту зниження кількості гнійного відокремлення в рані і появи скудних розових грануляцій на краях ранової поверхні зафіксовано лише з 4 дня після початку лікування. Очищення рани і розові грануляції зявлялись тільки в наступні 2-3 доби.

Результати клініко-експериментальних спостережень показали, що під впливом 0,01% мірамістину відмічається більш раннє зменшення набряку тканин і знищення патогенного збудника. Середні строки загоєння під впливом 1% спиртового розчину хлорофіліпту складали 7,21,3 доби, а при застосуванні 0,01% мірамістину 4,20,9 доби, отже, використання мірамістину прискорює одужання, в середньому, на 3 доби.

При порівнянні терапевтичного ефекту хлорофіліпту і мірамістину відмічено, що при застосуванні останнього у 90% експериментальних тварин посіви були стерильними на 3-6 добу, а мікробний засів гнійних ран знизився вже з 1-ї доби лікування. Тоді як, при використанні 1% спиртового розчину хлорофіліпту стерильні посіви на 6-у добу були тільки у 50% тварин, а достовірне зниження патогенної мікрофлори відбулося лише з 3-ї доби терапії.

Оцінка ефективності антисептиків виявила, що застосування мірамістину дозволяє в більш ранні строки ліквідувати виникаючі зміни бактерицидних властивостей нейтрофілів, що позитивно відображається на перебігу інфікованого процесу, в порівнянні з хлорофіліптом. При використанні 0,01% мірамістину бактерицидні властивості нейтрофілів ранової поверхні відновлювалися вже до 3 доби терапії. У щурів показник НСТ-тесту склав 7,08+1,42% (в контролі 5,93+0,43%) та у морських свинок – 9,31+1,72% (в контролі 9,44+0,85%). Відновлення показника НСТ-тесту в експеримен-тальних групах тварин при терапії хлорофіліптом відмічено лише на 9 добу: у щурів 5,94+0,83% та у морских свинок 9,02+0,74%.

Після одержання підбадьорюючих результатів експеримен-тальних досліджень ми приступили до оцінки лікувального ефекту застосування 0,01% мірамістину у жінок з неспецифічними вагінітами. Для цього застосовані бактеріологічні, імунологічні і біохімічні методи дослідження.

При розвитку вагініту в періоді гестації, в порівнянні з контрольною групою, нами зафіксовано достовірне збільшення числа жінок, які мали перед першими майбутніми пологами викидні (P<0,05). Це дало нам підставу вважати, що наявність в анамнезі викидня/викиднів перед першими майбутніми пологами, є фактором ризику виникнення вагініту.

Клінічні симптоми вагініту повністю усувались під впливом мірамістину через 4,200,40 доби, а при застосуванні хлорофіліпту – 6,800,35 доби. Проведені клінічні спостереження свідчать про те, що під впливом 0,01% розчину мірамістину, в порівнянні зі 1% спиртовим розчином хлорофіліпту, середні строки лікування неспецифічних вагінітів скорочувались на 2,610,43 доби. Призначення мірамістину було ефективним у 56 (93,3%) пацієнток, а хлорофіліпту – у 50 (83,3%) пацієнток (P<0,05).

При мікроскопічному дослідженні піхвового вмісту відмі-чалось достовірне зменшення середнього показника рН середо-вища, а також зменшення кількості дріжджових грибів, лейкоцитів, макрофагів. Рецидиви вагініту відмічені при застосуванні міраміс-ти-ну у 5 пацієнток (8,3%), а при застосуванні хлорофіліпту у 11 (18,3%). Вказані відмінності досягають статистично достовірного рівня (P<0,05).

Запальні та імунологічні зміни в ендометрію, плаценті приво-дять до формування плацентарної недостатності та ускладненого перебігу вагітності і пологів, в результаті третина дітей народжуєть-ся з ознаками внутрішньоутробної гіпотрофії, і ще третина в стані гіпоксії різного ступеня тяжкості (Б.М. Венцківский та співавт., 1996; И.Б. Вовк та співавт, 2000). Результати проведених нами досліджень підтвердждують ці дані і свідчать про те (рис. 1), що частота передчасних пологів, передчасного відходження навколоплодних вод, хронічної фетоплацентарної недостат-ності, гнійно-септичних ускладнень в післяпологовому періодї у пацієнток, пролікованих мірамістином, істотно не відрізняються від частоти усклад-нень в групі вагітних без вагініту (P>0,5) і спостерігаються статистич-но достовірні відмінності з групою пацієнток, пролікованих хлорофіліптом (P<0,05).

Гнійно-септичні захворювання новонароджених в нашому дослідженні відмічені в контрольной групі вагітних в 5,0%, в групі жінок після проведеної терапії хлорофіліптом з приводу неспецифічного вагініту – в 11,7%, в групі жінок після проведеної терапії мірамістином з приводу неспецифічного вагініту – в 8,3%.

Використання мірамістину приводить до очищення піхви, як від аеробної, так і анаеробної флори майже в 3 рази швидше, ніж при застосуванні хлорофіліпту (рис.2). Після проведених досліджень виявлена виражена активність мірамістину у відношенні анаеробної та аеробної флори, міцелію дріжджового грибка й особливо В-стрептококів. Застосування 0,01% розчину мірамістину, в порівнянні із загальноприйнятим 1% розчином хлорофіліпту, сприяє більш швидкому (до 6 доби терапії) відновленню піхвового біоценозу.

Таким чином, встановлено, що використання з лікувальною метою 0,01% розчину мірамістину супроводжується активною позитивною динамікою клінічного лікування в звязку з імуностимулюючими властивостями препарату.

Після лікування мірамістином непотрібно відновлення нор-мальної мікрофлори піхви, що, як правило, рекомендується після застосування інших антисептичних та антибактеріальних засобів.

Результати проведених досліджень свідчать, що у пацієнток з вагінітами відбуваються порушення місцевої системи неспецифічної резистенції. У піхвовому відокремленні збільшується ФЧ до 49,212,17% (в контролі 27,911,12%; Р<0,05), ФІ до 8,410,61 (в контролі 4,840,19; Р<0,05) і показник НСТ-тесту нейтрофілів до 37,112,22% (в контролі 17,830,94%; Р<0,05).

Використання для лікування вагінітів мірамістину дозволяє активно стимулювати відновлення рецепторного апарату нейтрофілів і, як наслідок, їх фагоцитарної активності. Застосування мірамістину з лікувальною метою дозволяє в 2,3 рази швидше відновлювати функціонально-бактерицидну активність нейтрофілів. До 6-ї доби проведеного лікування показник функціонально-бактерицидної активності нейтрофілів піхвового ексудату в групі пацієнток із застосуванням 1% розчину хлорофіліпту склав 78% від вихідного рівня, тоді как у пацієнток, яким з метою лікування застосовували 0,01% розчин мірамістину, відмічалось зниження кількості НСТ-позитивних нейтрофілів до 48,9% від вмісту формазан-позитивних нейтрофілів на початку захворювання (Р<0,05).

При використанні 0,01% мірамістину рецепторна активність нейтрофілів піхвового ексудату, (здатність експресувати рецептори до СЗ компонента комплементу) на кінець лікування була на 2% вище, ніж при використанні 1% хлорофіліпту (Р<0,05) (табл.1).

Застосування 0,01% розчину мірамістину сприяло відновленню рецепторного апарату нейтрофілів до вихідного рівня на кінець лікувальних заходів і вираженій експресії рецепторів до Fс-фрагмента імуноглобуліну G (з 9,010,42% до 17,801,22%; Р<0,05) і Сз-фрагмента комплементу піхвового вмісту (з 6,310,43% до 14,211,24%; Р<0,05), тоді як у пацієнток контрольних груп позитивна динаміка була менш виражена.

У жінок із запаленнями піхви використання з лікувальною метою розчину мірамістину сприяло активній нормалізації чинників гуморального імунітету, в порівнянні з показниками, одержаними у вагітних, яким проводилось лікування 1,0% розчином хлорофіліпту. Так, вміст імуноглобуліну А у пацієнток з вагінітами після лікування хлорофіліптом склав 2,830,08 г/л, а при застосуванні мірамістину 2,600,07 г/л (Р<0,05).

При вивченні концентрації імуноглобуліну М при запаленні піхви під впливом мірамістину відмічено, що вміст його на 5 добу склав 0,08 г/л, а при застосуванні хлорофіліпту – 0,670,06 г/л (Р<0,05).

Уже після доби терапії мірамістином, у пацієнток з неспецифічними вагінітами відмічається зниження вмісту імуноглобуліну G у піхвовому ексудаті до 10,220,76 г/л, а при лікуванні хлорофіліптом до 11,400,75 г/л. На 5-у добу терапії ці показники склали, відповідно, – 7,250,53 г/л і 9,420,67 г/л (Р<0,05).

Таблиця 1

Здатність нейтрофілів піхвового ексудату експресувати рецептори до С3 компонента комплементу (%)

Групи

вагітнихПоказник здатності нейтрофілів експресувати рецептори до С3 компонента комплементу | До лікування | 1 доба
терапії | 3 доба
терапії | 6 доба
терапії | 1. Контроль,

n =60 | 13,280,34 |

13,280,34 | 13,280,34 | 13,280,34 | 2. При терапії хлорофіліптом, n =60 | 6,340,48 |

7,120,73 | 8,120,89 | 11,231,08 | 3. При терапії мірамістином,
n =60 | 6,310,43 |

8,070,79 | 11,421,08 | 14,211,24 | Достовірність Р | Р1:2,3<0,05 | Р1:2,3<0,05 | Р1:2,3<0,05; Р2:3<0,05 | Р1:2<0,05; Р2:3<0,05 | Інфекційний процес в піхві визначав інтенсифікацію ПОЛ. Зміни рівня ПОЛ поєднувалось із збільшенням частоти акушерських ускладнень та ускладнень у новонароджених в неонатальному періоді: хронічна фетоплацентарна недостатність склала 15%, в контролі – 8,3%; гнійно-септичні захворювання – 8,3%, в контролі – 5,0%; гнійно-септичні захворювання новонароджених – 11,3%, в контролі – 5,0%. На 3-ю добу терапії 1% розчином хлорофіліпту рівень продуктів ПОЛ достовірно не змінився 0,0510,001 ум. од., тоді як при лікуванні неспецифічного вагініту 0,01% мірамістином відмічалось зниження даного показника до 0,0410,002 ум. од. (Р<0,05). В результаті терапії на 6-у добу у пацієнток, пролікованих 1% розчином хлорофіліпту, відбувалося зменшення кількості продуктів ПОЛ на 11,8% від вихідного рівня (0,0450,001 ум.од.), а в групі жінок, які отримували мірамістин, зниження продуктів ПОЛ відмічалось на 23,3% (0,0390,01 ум.од) (Р<0,05).

При профілактичному використанні мірамістину в періоді гестації відмічено більш виражене зниження засіву мікрофлори із піхви. Відсоток засіву патогенної та умовно-патогенної флори в асоціаціях скоротився майже в два рази, з 30% до 16,6%.

Одержані в ході дослідження результати свідчать про ефективність профілактиного призначення мірамістину. В групі вагітних з підвищеним ризиком виникнення вагініту при використанні з профілактичною метою мірамістин вагініти розвинулись в 6,7% випадків, в той час як у вагітних, які застосовували хлорофіліпт – в 18,3% (P<0,05), а в групі вагітних із чинниками ризику по розвитку вагініту, без проведення профілактики – в 40,0% (P<0,05).

Зменшення частоти запального пошкодження піхви при застосуванні мірамістину, в порівнянні з групою вагітних без проведення профілактичних заходів, визначило достовірне зниження частоти акушерських ускладнень: майже в чотири рази пізнього мимовільного викидня (з 6,7% до 1,7%); більше ніж в три рази передчасних пологів (з 11,7% до 3,3%); передчасного відходження навколоплодних вод (з 10% до 6,7%); в два рази гнійно-септичних ускладнень (з 6,7% до 3,3%); більше ніж в три рази гнійно-септичних захворювань новонароджених (з 10,0% до 3,3%).

При профілактичному використанні мірамістину в гестаційному періоді, в порівнянні із жінками групи ризику виникнення вагініту без профілактики, відмічалось зменшення кількості НСТ-позитивних нейтрофілів поверхні піхвового епітелію, в середньому, на 16,3% (Р<0,05). Одержані результати свідчать про відсутність позитивного впливу на показник НСТ-тесту профілактичного призначення хлорофіліпту (Р>0,5) (табл. 2).

Таблиця 2

Показник НСТ-теста у піхвовому ексудаті у жінок групи ризику в періоді гестаці залежно від виду профілактики вагініту (%)

Групи

жінок | Сроки обстеження пацієнток при

профілактичному використанні антисептиків | 16 тижнів | 28 тижнів | 34 тижнів | 38 тижнів | Післяпо-логовий період | 1.Без профілактики, n=60 |

22,591,90 |

21,931,74 |

21,951,42 |

22,271,73 |

21,491,96 | 2.Профілак-тика хлорофі-ліптом, n=60 |

22,471,96 |

21,671,38 |

20,991,74 |

21,421,73 |

21,431,42 | 3.Профілак-тика міраміс-тином, n=60 |

23,442,01 |

18,361,22 |

18,851,44 |

17,991,42 |

17,830,94 | Достовірність PР1,2:3>0,5 | Р1,2:3<0,05 | Р1,2:3<0,05 | Р1,2:3<0,05 | Р1,2:3<0,05 | Отримані дані свідчать про те, що у вагітних групи ризику по виникненню вагініту не відмічалось достовірних змін рівня секреторних імуноглобулінів А і G, тоді як вміст імуноглобулінів М піхвового ексудату значно збільшувався (табл. 3). Важливість вивчення рецепторного апарата нейтрофілів обумовлена тим, що він забезпечує звязування цих клітин з мікроорганізмами та імунними комплексами, в склад яких входять імуноглобуліни М і G. Профілактичне використання розчину мірамістину у цій групі жінок сприяє нормалізації чинників гуморального імунітету, в порівнянні з показниками, одержаними у вагітних, що отримували лікування 1,0% розчином хлорофіліпту.

Проведені дослідження підтверджують, що у пацієнток з наявністю факторів ризику по виникненню вагініту відбувається порушення місцевої системи неспецифічної резистентності, оскільки в умовах гіпоксії та інтоксикації розвиваються порушення функціональної активності клітини. Завдяки імуностимулюючим властивостям 0,01% розчину мірамістину його використання з профілактичною метою приводить до відновлення імунологічного статусу піхвового епітелію.

Установлено, що у жінок в періоді гестації з чинниками ризику виникнення вагініту є патологічна активація ПОЛ. Використання мірамістину з профілактичною метою сприяло нормалізації структурно-функціонального стану мембран клітин піхвового епітелію, які мають
істотний вплив на швидкість обмінних процесів. Після профілактичного впливу 1% розчином хлорофіліпту в 28 тиждень вагітності рівень продуктів ПОЛ склав 0,0450,001 ум. од., а при використанні мірамістину – 0,0400,001 ум.од. (P<0,05). До 38-и тижнів вагітності при профілактичному впливу цих антисептиків показники продуктів ПОЛ, відповідно, склали 0,0440,001 ум.од. і 0,0370,002 ум. од. (P<0,05).

Таблиця 3

Вміст імуноглобуліну М у піхвовому ексудаті у жінок групи ризику в періоді гестації залежно від виду профілактики вагініту (г/л)

Групи жінок | Сроки обстеження пацієнток при

профілактичному використанні антисептиків | 16 тижнів | 28 тижнів | 34 тижнів | 38 тижнів | Післяпо-логовий період | 1.Без профілактики, n=60 |

0,640,08 |

0,710,05 |

0,680,08 |

0,620,06 |

0,600,08 | 2.Профілак-тика хлорофіліптом, n=60 |

0,650,04 |

0,660,07 |

0,570,07 |

0,530,08 |

0,560,06 | 3.Профілак-тика міраміс-тином, n=60 |

0,700,05 |

0,480,06 |

0,490,06 |

0,480,08 |

0,470,09 | Достовірність PР1,2:3>0,5 | Р1,2:3<0,05 | Р1,2:3<0,05 | Р1,2:3<0,05 | Р1,2:3<0,05 |

Відновлення рівня ПОЛ дозволяє ефективно усунути дисбаланс, що виник в системі перекисного окисления ліпідів і зменшити частоту виникнення акушерських ускладнень, покращити перинатальні наслідки. При застосуванні мірамістину відмічено достовірне зниження частоти акушерських ускладнень: майже в чотири рази пізніх мимовільних викиднів – з 6,7% до 1,7%; більше ніж в три рази передчасних пологів – з 11,7% до 3,3%; в два рази післяпологових гнійно-септичних ускладнень – з 6,7% до 3,3%; більше ніж в три рази гнійно-септичних захворювань новонароджених – з 10,0% до 3,3%.

Застосування мірамістину з лікувальною метою, враховуючи полімікробний характер вагінітів, трудомісткість і дороговизну бактеріологічного дослідження та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків в щоденній практиці, патогенетично виправдано, ефективно та зручно. Проведені дослідження свідчать, що мірамістин є активним по відношенню до грампозитивних і грамнегативних аеробних та анаеробних мікробів, має антикандидозну дію. Одержані результати переконливо свідчать про доцільність застосування мірамістину, як профілактичного засобу для попередження вагінальної інфекції у вагітних з високим ступенем ризику розвитку вагінітів та про його хорошу переносимість.

В И С Н О В К И

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – патогенетичне обгрунтовання і розробка методів профілактики та лікування неспецифічного вагініту антисептиком мірамістином в гестаційному періоді.

1. Експериментально доведено, що мірамістин приводить до швидкого очищення гнійної рани від патогенної та умовно-патогенної мікрофлори; має стимулюючий вплив на стан місцевого імунітету, наслідком чого є підсилення функціонально-бактерицидної активності нейтрофілів ранового ексудату. Вже на третю добу терапії відмічається відновлення НСТ-тесту до фізіологічних значень: у щурів – до 7,081,42% та у морських свинок – до 9,311,72%.

2. Порівняльне вивчення перебігу запального процесу в експерименті свідчить, що 0,01% розчин мірамістину приводить до загоєння інфікованих ран на 3-4 доби швидше, ніж 1% спиртовий розчин хлорофіліпту.

3. При лікуванні вагініту 0,01% розчином мірамістину, в порівнянні з 1% розчином хлорофіліпту, відмічається виражений антибактеріальний ефект, швидке відновлення піхвового біоценозу (до 6 доби терапії). Це дозволило повністю усунути клінічні симптоми вагініту на 2,610,43 доби швидше, ніж при застосуванні хлорофіліпту.

4. Терапевтичне використання мірамістину приводить до більш швидкої нормалізації структурно-функціонального стану мембран клітин піхвового епітелію, які мають істотний вплив на швидкість обмінних процесів. Вже на 3-у добу лікування мірамістином відбувається відновлення метаболічних процесів у піхвовому епітелію. Нормалізація рівня ПОЛ відбувається в 2 рази швидше, ніж у пацієнток, пролікованих хлорофіліптом.

5. При неспецифічних вагінітах у вагітних в мікробному пейзажі наряду з коковою флорою значне місце займають умовно-патогенні та анае-роб-ні мікроорганізми, є виражений дефіцит лактобацил. У цих вагітних виявлено дефіцит клітинної і гуморальної ланки імунітету, зниження активності місцевих неспецифічних чинників захисту і рецепторного апарата нейтрофілів, що диктує необхідність проведення як антибактериальної, так і імунокоригируюючої терапії.

6. Використання мірамістину в лікуванні неспецифічних вагінітв вагітних сприяє відновленню рецепторного апарата нейтрофілів піхвового епітелію до вихідного рівня до кінця 3 доби лікування, вираженої експресії рецепторів до Fс- фрагмента імуноглобуліну G і Сз -фрагмента комплементу піхвового вмісту, що сприяло модуляції місцевої клітинної і гуморальної імунної відповіді, активізації репаративних процесів в піхвовому епітелію.

7. Завдяки імуноадювантній дії мірамістину підсилились місцеві захисні реакції, це супроводжувалось активною позитивною динамікою клінічного перебігу вагітності: більше ніж в два рази знизилась частота рецидивів вагінітів (з 18,3% до 8,3%); пізніх мимовільних викиднів – з 6,7% до 3,3%; передчасних пологів – з 6,7% до 3,3%; гнійно-септичних захворювань новонароджених – з 11,7% до 8,3%.

8. У пацієнток групи ризику по виникненню вагініту відбуваються порушення місцевої системи неспецифічної резистентності, гуморальної імунної відповіді, знижується функціональна активність клітин піхвового епітелію. При профілактиці неспецифічного вагініту мірамістином відбувається активна редукція НСТ-позитивних клітин піхвового ексудату; достовірно збільшується кількість рецепторів до Fс-фрагмента імуноглобуліну G піхвового ексудату; відновлюється рівень чинників гуморального імунітету, секреторних імуноглобулінів А і G; ефективно усуває дисбаланс, який виник в системі ПОЛ.

9. У вагітних групи ризику по виникненню неспецифічного вагініту при профілактичному призначенні мірамістину вагініти виникли в 6,7% випадків, при застосуванні хлорофіліпту – в 18,3% (тобто в 3 рази частіше), а без профілактики – в 40,0%. При застосуванні мірамістину відмічено достовірне зниження частоти акушерських ускладнень: майже в чотири рази пізніх мимовільних викиднів– з 6,7% до 1,7%; більше ніж в три рази передчасних пологів – з 11,7% до 3,3%; в два рази післяпологових гнійно-септичних ускладнень – з 6,7% до 3,3%; більше ніж в три рази гнійно-септичних захворювань новонароджених – з 10,0% до 3,3%.

10. Застосування мірамістину для профілактики і лікування неспецифічних вагінітів в періоді гестації патогенетично виправдано та ефективно, сприяє зниженню частоти акушерських і перинатальних ускладнень, завдяки його місцевій імунокоригуючій та антибактеріальній дії. Мірамістин можна рекомендувати для широкого впровадження в практичній охороні здоровя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи, що мірамістин не має місцевоподразнюючої дії та алергизуючих властивостей, тератогенного та ембріотоксичного ефекту, канцерогенних і мутагенних властивостей, і в звязку з його антисептичними та імуностимулюючими властивостями можна рекомендувати широке застосування даного препарату в гестаційному періоді.

2. Під час вагітності з метою лікування неспецифічного вагініту слід використовувати 0,01% розчин мірамістину у вигляді ванночок з експозицією в 5 хвилин один раз на день протягом 6 днів. Мірамістин має виражену антимікробну дію у відношенні грамнегативних і грампозитивних, аеробних та анаеробних бактерій, має протигрибкову дію на дріжджоподібні гриби, дерматофіти, ефективну у відношенні хламідій, трихомонад, гонококів, вірусу простого герпесу.

3. У жінок групи ризику виникнення вагініту з профілактичною метою 0,01% розчин мірамістину призначається курсами в терміни гестації 16-18, 20-22, 26-28 і 32-34 тижні вагітності в вигляді ванночок один раз на добу. Протягом курсу проводиться 3 процедури (раціональна пропозиція № 2356).

4. Ефективність проведених лікувально-профілактичних заходів необхідно оцінювати на підставі розроблених імуно-бактеріологічних показників: піхвового біоценозу, НСТ-тесту, рівня ПОЛ, рецепторів до Fс- фрагмента імуноглобуліну G і Сз -фрагмента комплементу піхвового вмісту.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ
ДИСЕРТАЦІЇ

1. Современные аспекты физиотерапии при неспецифических кольпитах // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крым. мед. университета им. С.И. Георгиевского. – 1998. – Т. 134, Ч. 2. – С. 205-208.

2. Современные взгляды на этиологию и патогенез неспецифических коль-питов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биоло-гических наук и практического здравоохранения: Труды Крым. мед. университета им. С.И. Георгиевского. - 1999. – Том 135, Ч.1.–С. 306-311.

3. Изменения гуморального иммунитета в процессе лечения неспецифического вагинита у беременных // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крым. мед. университета им. С.И. Георгиевского. - 2000. - Том 136. – С. 45-47 (Співавт.: Заболотнов В.А.).

4. Динамика основных микробиологических показателей у больных с неспецифическими кольпитами в процессе местной терапии // Таврический медико-биол. вестн. – 2000. - Т.3, №1-2. – С. 31-33.

5. Современные аспекты использования новых антибактериальных препаратов в терапии хронических бактериальных вагинозов // Таврический медико-биол. вестн. – 2000. - Т.3, №3-4. – С. 54-56.

6. Зміни активності нейтрофілів у динаміці місцевої терапії неспецифічних вагінітів вагітних // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2001. – №5. – С. 74-76 (Співавт.: Заболотнов В.А.)

7. Сравнительная характеристика антисептических препаратов в лечении неспецифических кольпитов // Проблемы, достижения и