МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

ГУЛЮК АНАТОЛІЙ ГЕОРГІЙОВИЧ

УДК 616.315-007.254-08

МЕТОДИ ПОЕТАПНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

ХВОРИХ З ВРОДЖЕНОЮ РОЗЩІЛИНОЮ

ВЕРХНЬОЇ ГУБИ І ПІДНЕБІННЯ

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Полтава - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України та в Інституті стоматології АМН України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Куцевляк Валерій Ісайович,

Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри дитячої стоматології, дитячої щелепно-лицевої хірургії та імплантології

Доктор медичних наук, професор Малєвич Олег Євгенович,

Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Доктор медичних наук, професор Бердюк Ігор Васильович,

Запорізький інститут удосконалення лікарів, професор кафедри хірургічної та терапевтичної стоматології

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра хірургічної стоматології

Захист відбудеться “28” січня 2003 р. об 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23

Автореферат розісланий “25” грудня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

професор Дев'яткіна Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вроджена розщілина верхньої губи і піднебіння залишається найбільш поширеною і частою вадою розвитку. При цьому відмічається тенденція до збільшення частоти народження дітей з вказаною малформацією як в Україні, так і у всьому світі (Харьков Л.В. та співавт., 2001; Hagberg C. et al, 1998; Rosche C. et al., 1998).

Народження дитини з розщілиною верхньої губи і піднебіння супроводжується рядом медико-соціальних проблем, які, на думку багатьох авторів, визначають необхідність постійного вдосконалення методів реабілітації вказаного контингенту хворих (Бердюк І.В., Гребенченко О.І., 2001; Andrews-Casal M. et al., 1998; Broder H.L. et al., 1998).

При визначенні строків оперативного лікування хворих з вродженими розщілинами орієнтуються, в основному, на бажання досягнути найшвидшої косметичної і мовної реабілітації не дивлячись на можливість розвитку деформації верхньої щелепи (Маланчук В.О. та співавт., 1996).

Незважаючи на вдосконалення методів ортодонтичної підготовки і хірургічного відновлення уражених органів, необхідність проведення повторних оперативних втручань після первинної хейлопластики залишається досить високою, цей показник досягає майже 100 % при двосторонніх сполучених формах пороку (Давидов Б.Н. і співавт., 1996; Мilliken J.B., 1995; Rifley W., Thaller S.R., 1996; Grasseesshi M.F., 1997).

Усунення залишкових і вторинних деформацій носа у пацієнтів з розщілинами залишається актуальною задачею хірургії вроджених пороків розвитку (Gubisch W., 1995; Thompson H.G., Reinders F.X., 1995; McComb H.K., Coghlan B.A., 1996; Trenite G.J. et al., 1997).

Продовжує також обговорюватися питання про строки і об'єм первинної і вторинної ринопластики при вродженій розщілині (Бердюк І.В., Гребенченко О.І., 2001). Перспективним, на нашу думку, є дослідження впливу реконструкції м'язів верхньої губи на розвиток супутніх і вторинних деформацій носа (Horswel B.B., Pospisil O.A., 1995; Joos U., 1995; Park C.G., Ha В., 1995). У той же час Mazzola R.F. (1996) вказує на те, що жодна первинно проведена ринопластика не дає задовільних результатів у віддалені строки після операції.

Залишається джерелом дискусії і ідеальна методика лікування вродженої розщілини піднебіння (Lin K.Y. et al., 1999). Автори багатьох описаних методик хірургічного лікування заявляють про досягнення мети лікування, але досі немає єдиної думки про те, яка з них є найбільш довершеною (Thaller S.R., 1995; Ninkovic M. et al., 1997; Emory R.E.jr et al., 1997). Актуальною задачею, на думку ряду авторів, є усунення післяопераційних і залишкових дефектів твердого піднебіння (Hudson J.W. et al., 1995; Vandeput J.J. et al., 1995; Caubet-Biayna J. et al., 1996; Folk S.N. et al., 1997). Ороназальні сполучення, що утворилися в післяопераційному періоді або були залишені навмисно, значно погіршують анатомічні і функціональні результати лікування (Vedung S., 1995; Lohmander-Anderskov A. et al., 1997). На думку Grobbelaar A.O. (1995), Schonweiler B. і співавт. (1996), проблеми з артикуляцією і мовою після первинних оперативних втручань залишаються у 25 % - 92 % прооперованих. При цьому збільшення незадовільних функціональних результатів лікування знаходиться в прямій залежності від строків проведення первинної операції (Haapanen M.L., 1992, 1995; O'Gara et al., 1994).

Найбільш перспективними, на нашу думку, є дослідження, присвячені вивченню ролі відновлення правильного положення м'язів м'якого піднебіння (Мамедов А.А., 1998; Fara M., Dvorak J., 1970; Millard D.R. jr., 1980; Kuehn D.R., Moon J.B., 1995; Tachimura T. et al., 1997; Koch K.H.H. et al., 1997; Huang M.H.S. et al., 1998).

Таким чином, хірургічне лікування вродженої розщілини верхньої губи і піднебіння залишається актуальною проблемою відновної хірургії, вирішення якої дозволить покращити результати медико-соціальної реабілітації хворих з вказаною патологією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до держбюджетних НДР кафедри хірургічної стоматології Одеського державного медичного університету “Розробка системи поетапної реабілітації хворих з вродженими дефектами щелепно-лицевої області”. Автор є виконавцем фрагменту наукових досліджень вказаної теми, № держреєстрації 0196U017671 і НДР Інституту стоматології АМН України “Епідеміологія вродженої і придбаної стоматологічної патології серед населення України, визначення регіонарних тенденцій розвитку захворюваності і шляху її профілактики”, № держреєстрації 0196U001805. Автор є виконавцем фрагменту наукових досліджень вказаної теми. Автором проведені клінічні та епідеміологічні дослідження, їх аналіз та зроблені висновки, написана частина тексту.

Мета дослідження. Поліпшення анатомо-функціональних результатів лікування хворих з вродженими розщілинами верхньої губи і піднебіння шляхом розробки концепції поетапного хірургічного лікування і оптимізації загоєння післяопераційної рани.

Задачі дослідження:

1. Дослідити динаміку частоти вроджених розщілин верхньої губи і піднебіння в Одеській області з 1992 до 1999 року.

2. Вивчити взаємозв'язок особливостей імунограм і метаболічної системи регуляції кислотно-лужного гомеостазу у дітей з різними результатами загоєння післяопераційної рани.

3. Вивчити роль ефекторних реакцій імунітету та змін біохімічної системи регуляції в розвитку післяопераційних ускладнень та можливість корекції виявлених змін премедикацією феназепамом.

4. Провести ретроспективний аналіз результатів хірургічного лікування хворих з вродженими сполученими розщілинами верхньої губи, раніше оперованих за методикою Tennison-Обухової-Лімберга.

5. Вдосконалити методику уранопластики у дітей з вродженими сполученими розщілинами за рахунок переорієнтації м'язів м'якого піднебіння.

6. Вдосконалити методику первинної хейлопластики у дітей з сполученими розщілинами верхньої губи за рахунок одномоментної мукоперіостеопластики альвеолярного відростка.

7. Вдосконалити метод поетапної хейлопластики у дітей з двосторонньою сполученою несиметричною розщілиною верхньої губи.

8. Дослідити ефективність вдосконаленого методу уранопластики.

9. Удосконалити методику хірургічного лікування післяопераційних дефектів піднебіння з використанням васкуляризованих клаптів.

10. Розробити концепцію поетапного хірургічного лікування хворих з вродженими розщілинами верхньої губи та піднебіння та впровадити запропонований комплекс лікувальних заходів в практичну охорону здоров'я.

Об'єкт дослідження: хворі на вроджені розщілини верхньої губи та піднебіння.

Предмет дослідження: частота вроджених розщілин верхньої губи та піднебіння, взаємозв'язок особливостей імунограм і метаболічної системи регуляції кислотно-лужного гомеостазу, вплив премедикації і чинників операційного стресу на показники кислотно-лужного гомеостазу, вплив окремих етапів оперативного втручання на наслідки загоєння післяопераційної рани, анатомічні особливості верхньої губи та піднебінного апоневрозу, клінічні особливості залишкових та вторинних дефектів і деформацій, ефективність розроблених та вдосконалених методів хірургічних втручань.

Методи дослідження: за допомогою епідеміологічних методів (частота народження дітей з вродженими розщілинами верхньої губи та піднебіння) вивчали частоту вроджених вад обличчя, імунологічні та біохімічні методи (показники імунологічного статусу, показники кислотно-лужного гомеостазу) використовувалися з метою вивчення особливостей імунограм і метаболічної системи регуляції гомеостазу), функціональні (бальна оцінка мови, порогова аудіометрія, реографія, фіброскопія) - для вивчення функціональних особливостей піднебінно-глоткового комплексу, антропометричні - (антропометричні показники глотки, піднебіння, верхньої губи та носа на окремих етапах хірургічного лікування) - для вивчення залишкових та вторинних дефектів та деформацій верхньої губи та піднебіння.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблений комплекс хірургічних втручань, що забезпечують можливість поетапного лікування вроджених розщілин верхньої губи і піднебіння, заснований на відновленні системно-функціональних особливостей уражених органів, який забезпечує послідовність у виконанні окремих етапів лікування. Вдосконалені методики первинної хейлопластики, що включають одномоментну періостеопластику альвеолярного відростка, поетапного відновлення верхньої губи при двосторонніх формах пороку, які базуються на використанні тяги кругового м'яза рота як чинника, що забезпечує репозицію міжщелепної кістки. Доведена необхідність репозиції м'язів піднебінного апоневрозу при проведенні первинної уранопластики. Розроблений ряд оперативних втручань, використання яких забезпечує можливість поліпшення естетичних і функціональних результатів у осіб, раніше оперованих з приводу вроджених розщілин верхньої губи. Розроблені оперативні втручання які базуються на використанні васкуляризованих клаптів піднебіння для усунення післяопераційних дефектів твердого піднебіння і подовження м'якого піднебіння у раніше оперованих хворих.

Вперше отримані результати, що доводять роль метаболічної системи регуляції в розвитку післяопераційних ускладнень. Вивчені особливості метаболічної системи регуляції у хворих з вродженими розщілинами і їх взаємозв'язок з показниками імунограм. Доведена можливість використання феназепама як засобу інтегральної корекції метаболічної системи регуляції і ефекторних імунологічних механізмів.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонована концепція поетапного відновлення верхньої губи і піднебіння при вроджених розщілинах знайшла практичне підтвердження і послужила основою для розробки і удосконалення ряду оперативних втручань, виконання яких забезпечує послідовність в здійсненні окремих стадій хірургічного лікування і сприяє зменшенню кількості ускладнень і поліпшенню анатомо-функціональних результатів лікування. Встановлений взаємозв'язок імунних і біохімічних змін з післяопераційними ускладненнями послужив базою для розробки методів профілактики післяопераційних ускладнень загоєння рани. Розроблено і вдосконалено методи усунення післяопераційних дефектів твердого і деформацій м'якого піднебіння, що розширюють можливість використання місцевих тканин.

Отримані в ході виконання даної роботи результати реалізуються на практиці при комплексному лікуванні хворих з вродженими розщілинами верхньої губи та піднебіння в Одеській МКЛ № 11, Інституті стоматології АМН України, Херсонській обласній лікарні. Результати досліджень включені в цикл лекцій, а також використовуються при проведенні практичних занять на кафедрах хірургічної стоматології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Донецького державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії, Одеського державного медичного університету. За матеріалами дисертації виданий інформаційний листок "Методика лечения врожденного незаращения верхней губы и неба" (№ 139-91), отримані патенти введені до Реєстру галузевих нововведень (Реєстр № 46/12/00).

Особистий внесок здобувача в виконання роботи полягає в її обгрунтуванні, плануванні і проведенні всіх клінічних, імунологічних, біохімічних і функціональних досліджень, їх обробці, аналізі і написанні дисертації. Основні наукові і прикладні результати дисертації опубліковані в роботах, в тому числі у вигляді статей в спеціалізованих наукових журналах. В усіх основних публікаціях автору належить постановка задачі, обгрунтування програми досліджень, участь у дослідженнях і їх організації, обговорення отриманих результатів, формулювання висновків і підготовка матеріалів до друку. Автор приймав безпосередню участь в хірургічному лікуванні всіх хворих.

У працях, що опубліковані в співавторстві, особистий внесок здобувача полягає в проведенні клінічних досліджень, їх аналізі та в формулюванні висновків, написанні частини тексту.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені на I (VIII) з'їзді асоціації стоматологів України (м. Київ, 30 листопада - 2 грудня 1999), на I Республіканській конференції “Сучасна стоматологія і щелепно-лицьова хірургія” (м. Київ, 15-16 січня 1998), на конференції, присвяченій 70-річчю Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава, 1991), на XII Українському біохімічному з'їзді (м. Київ, 1997), на VII з'їзді стоматологів України (м. Київ, 1989), на науковій конференції Одеського НДІ стоматології (м. Одеса, 1996), на науково-практичній конференції "Актуальні питання стоматології" (м. Одеса, 1997) на науково-практичній конференції Одеського НДІ стоматології (м. Одеса, 1993), 3-му Міжнародному симпозіумі "Передовые технологии лечения на стыке веков" 23-24 листопада 2000 р. (м. Москва).

Публікації. Всього опубліковано 32 роботи за темою дисертації, з них статей у наукових фахових журналах що рекомендовані ВАК - 20, тез з'їздів та конференцій - 9, за матеріалами дисертації отримано 1 авторське свідоцтво, 2 патенти України.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 304 сторінках комп'ютерного тексту і складається із вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел - 206 найменувань, серед яких 147 іноземних. Робота ілюстрована 95 малюнками, 37 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкти та методи дослідження. Структура прооперованих хворих з вродженими розщілинами верхньої губи і піднебіння. Аналіз кількості прооперованих хворих і характеру вроджених вад проводився за даними операційних протоколів клініки щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології АМН України та ОДМУ за період з 1992 по 1999 роки. Хворі розподілялися за видом патології на 4 основні групи, відповідно класифікації ВОЗ. Окремо відмічали регіон мешкання. Підраховували абсолютну кількість прооперованих хворих з тим або іншим видом вроджених розщілин верхньої губи та піднебіння, а також середньостатистичні показники. Достовірність відмінностей серед і між вказаними групами розраховували з використанням параметричних і непараметричних методів статистичного аналізу за допомогою програми Sigma Stat (США, 1994).

За період 1992-1999 рр. всього було прооперовано 527 хворих. Серед даної кількості у 123 (23,3 %) пацієнтів з вродженими вадами розвитку (ВВР) щелепно-лицевої системи відмічені ізольовані розщілини верхньої губи, у 133 (25,2 %) - ізольовані розщілини піднебіння. 207 (39,3 %) операцій проведено з приводу сполучених розщілин верхньої губи і піднебіння і 64 (12,1 %) операції склали інші види природжених розщілин. Серед загальної кількості прооперованих хворих 169 були жителями м. Одеси, 220 - Одеської області і 138 - інших областей і регіонів України.

При односторонніх хейлопластиках використовувалися модифіковані методики Обухової Л.М., Tennison (1973), D.R. Millard і Козіна І.А. (1974, 1985), а при двосторонніх - модифікації D.R. Millard (1960), W.M. Manchester (1965), Козіна І.А. (1974) з одномоментною періостеопластикою альвеолярного відростка. Ретроспективний аналіз даних показав, що найбільша кількість таких операцій була проведена в 1993 і 1998 роках. При пластиці піднебіння використали модифіковані методики уранопластики Семенченко Г.І., Вакуленко В.І. (1977) та von Langenbeck і Veau-Wardill-Kelner.

Методи клінічного дослідження. Клінічні дослідження проводилися у 527 хворих з вродженими розщілинами верхньої губи та піднебіння на всіх етапах хірургічного лікування та включали:

·

· вивчення характеру та результатів загоєння післяопераційної рани;

· вивчення клінічних особливостей залишкових та вторинних дефектів та деформацій носа, верхньої губи та піднебіння.

Методи функціонального дослідження:

·

· вивчення слуху до (233 хворих) та після (106 хворих) уранопластики методом порогової тональної аудіометрії за Семенченком Г.І., Вакуленком В.І., Деребалюк Л.Я. (1977);

· вивчення гемодинаміки піднебіння в до- і післяопераційному періоді (у 18 хворих) за результатами реографії (Гулюк А.Г., 1998);

· вивчення функції піднебінно-глоткового комплексу після уранопластики (у 43 хворих) за методикою фіброскопії (Мамедов А.А., 1996);

· вивчення функції піднебінно-глоткового комплексу методом "дуття" (Семенченко Г.І. та співавт., 1977) (у 98 хворих).

Методи антропометричного дослідження:

·

· вивчення розмірів верхньої губи та носа у 30 хворих з вторинними та залишковими деформаціями (Вакуленко В.І. та співавт., 2001).

Епідеміологічні методи дослідження:

·

Методи біохімічного та імунологічного дослідження. В ході передопераційного обстеження проводили дослідження таких біохімічних та імунологічних показників.

1. Імунологічного статусу за методикою Ванічкіна А.А. та співавт. (1990), які включали визначення таких показників (у 60 дітей):

·

· відносна (%) і абсолютна (тис./мкл) кількість Т-лімфоцитів - за тестом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУЛ);

· відносна (%) і абсолютна (тис./мкл) кількість В-лімфоцитів - за тестом розеткоутворення з еритроцитами миші (М-РУЛ);

· оцінка субпопуляции Т-лімфоцитів, що мають хелперну (Етф-р РУЛ) і супрессорну (Етф-ч РУЛ) активність з навантажувальним тестом Е-розеткоутворення лімфоцитів після їх інкубації з теофіліном;

· фагоцитарна активність нейтрофілів (фагоцитуючих клітин) з клітинами дріжджів, фіксованих підігріванням (Д-РУК);

· вміст імуноглобулінів А, G, М класів в плазмі крові (г/л).

2. Як засіб попереднього аналізу імунного статусу, використовували тест з внутрішньошкірною ін'єкцією 0,1 мл правцевого анатоксину (Гулюк А.Г.,1986).

3. Визначали біохімічні показники кислотно-лужного гомеостазу в змішаній слині і плазмі крові (у 20 хворих):

·

· активність глутатіонзалежних ферментів (глутатіон-пероксидаза (Пахомова В.А. і співавт.,1982), глутатіонредуктаза (Путіліна Ф.Е. і співавт., 1982), глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа (Kornberg A., Horecker B., 1970) і фруктозодіфосфатази (нмоль/с/мл) (Bergmeyer H.U.,1970).

Результати дослідження та їх обговорення. Ми провели дослідження динаміки частоти народження дітей з вродженими розщілинами верхньої губи та піднебіння в Одеській області за 1992-1999 роки. Аналіз даних показав, що, незважаючи на зниження загальної народжуваності в Одеській області, відмічається тенденція до щорічного збільшення частоти народження таких дітей. Так кількість дітей з вродженими вадами обличчя дорівнює 1:768 у 1992 році та 1:624 у 1999 році - за сім років збільшення частоти вади становило 18,23%, при цьому збільшується кількість новонароджених з множинними пороками (табл. 1).

Розвиток хірургії вроджених розщілин обличчя до останнього часу проходив в напрямі розробки найбільш довершених способів оперативного втручання. Але, незважаючи на це, післяопераційні ускладнення в ряді випадків значно погіршують результати лікування цих хворих. Ряд авторів зв'язує розвиток ускладнень з особливостями імунологічного статусу хворих з розщілинами обличчя. Однак питання вивчення характеру імунологічної реакції і трактування отриманих даних залишається досить складним.

Таблиця 1

Частота аномалій розвитку серед новонароджених Одеської області

за період 1992-1999 р.р.

Роки Абсолютна кількість новона-роджених Число дітей з аномаліями розвитку Кількість новонароджених на кожен випадок пороку розвитку Кількість дітей с вродженими розщілинами обличчя

Розщілини верхньої губи і піднебіння З них зі сполученими пороками

1992 27678 511 (1,87%) 1:54 36 (70%) 2 (5,5%)

1993 25504 518 (2,03%) 1:49 32 (6,2%) 2 (6,25%)

1994 25018 496 (1,9%) 1:50 27 (5,4%) 3 (11,1%)

1995 23406 524 (2,23%) 1:45 28 (5,3%) 3 (10,7%)

1996 22273 540 (2,42%) 1:41 28 (5,2%) 1 (3,5%)

1997 20633 487 (2,36%) 1:42 33 (6,8%) 1 (3,0%)

1998 19043 517 (2,69%) 1:37 23 (4,4%) 3 (13%)

1999 19969 555 (2,78%) 1:36 32 (5,8%) 6 (18,7%)

Всього 183524 4148 (2.26%) 1:44 239 (5,76%) 21 (8,8%)

Як показують дослідження Булатовської Б.Я. та співавт.(1971), Уракової Л.М. (1977), Нагірного Я.П. (1990), Музичиної А.А. (1996), Гаврилової О.А. і співавт. (1998), Шайтор В. і співавт. (1998); Харькова Л.В., Носко С.А. (1998); Котова Г. А., Муратова І.В. (1999), значну роль в досягненні оптимальних анатомо-функціональних результатів лікування грає стан центральної нервової системи, імунологічної резистентності і метаболічної системи регуляції. На думку вказаних авторів, несправедливо було б стверджувати, що лише морфологічні зміни мовного апарату до і після операції визначають повноту реабілітації дітей з вказаною патологією. Зокрема, вказується на те, що фонові зміни ефекторних імунологічних механізмів, перекісного окислення ліпідів і ряду біохімічних показників в значній мірі визначають якість загоєння післяопераційної рани і таким чином впливають на остаточні результати лікування. Проведені нами дослідження особливостей імунного статусу хворих з вродженими розщілинами верхньої губи і піднебіння в різні вікові строки показали, що у хворих дітей визначається зростаюче з віком підвищення рівня імуноглобуліну G. Разом з тим, рівень інших класів імуноглобулінів фактично не змінюється. Нарівні з підвищенням рівня імуноглобуліну G, вікові зміни лімфоцитів основних класів мають протилежний характер. Підвищення рівня імуноглобуліну G також супроводжує активацію Т-хелперів. На нашу думку, приведені дані свідчать про те, що з віком активується первинна ланка імунологічної реакції. Це повинно супроводжуватися активацією наступних ланок ефекторних імунологічних механізмів. Однак у обстежених дітей відмічається значне зменшення абсолютної кількості лімфоцитів класів Е-РУЛ і М-РУЛ. Таким чином, можна зробити висновок про те, що наявність вродженого пороку з віком сприяє розвитку відносного імунодефіциту. Однак дослідження тільки імунологічних реакцій, на нашу думку, не дає можливості об'єктивно оцінити механізми змін, що є (рис. 1, 2).

Дослідження Форман Г.В. (1989) показали, що кислотно-лужна рівновага є одним з універсальних і інформативних біохімічних параметрів, що відображають реакцію організму на різні навантаження і рівень його біохімічної адаптації.

Рис.1. Динаміка концентрації сироваткових імуноглобулінів в різних вікових групах у хворих з вродженими розщілинами обличчя.

Рис.2. Динаміка імунологічних показників у хворих з вродженими розщілинами обличчя в різних вікових групах.

На думку Великого Н.Н., Пархомця П.К. (1976, 1978), Великого Н.Н. (1984), Мельничук Д.А., Скорик Л.В., Суліма І.М. (1984), на ранніх компенсованих етапах змін кислотно-лужної рівноваги для забезпечення постійності внутрішньоклітинного рН включаються гомеостатичні молекулярні механізми в тканинах і рідинах організму, направлені на зв'язування надлишку протонів при ацидозі і прискорення утворення органічних кислот при дефіциті іонів водню у випадку алкалозу. При цьому автори стверджують, що метаболічний гомеостаз являє собою сукупність певних змін в спрямованості й інтенсивності обміну вуглеводів, ліпідів, амінокислот, нуклеотидів, що мають місце безпосередньо в клітинах, у відповідь на порушення кислотно-лужної рівноваги. Внаслідок досліджень особливостей імунограм і метаболічної системи регуляції кислотно-лужного гомеостазу у дітей з різними результатами хірургічного лікування вродженої розщілини піднебіння нами було встановлено, що при порівнянні імунологічних показників в групах з різними результатами загоєння післяопераційної рани відмічене достовірне зниження загальної кількості лімфоцитів периферичної крові, співвідношення Т-хелпери/Т-супресори і збільшення концентрації сироваткового імуноглобуліну А у хворих з нормальним загоєнням рани. У дітей цієї групи із зниженим рівнем Т-хелперної активності спостерігалося підвищення змісту тіолів і, відповідно, співвідношення тіоли/дісульфіди в слині, що свідчило про підвищення редокс-стану, який сприяє посиленню функціонування глутатіонової системи захисту тканин від ліпоперекислів. Про це також свідчило і підвищення активності глутатіонпероксидази і глутатіонредуктази в ротовій рідині дітей. Тенденція до підвищення активності фруктозодіфосфатази також відображає регуляторний вплив на активність цього ферменту зростання відновних властивостей організму. Висловлене припущення підтверджується збільшеними показниками відношення окислених метаболітів до відновлених у дітей з ускладненим загоєнням післяопераційної рани.

Таким чином, можна передбачити, що дітям з розщілинами верхньої губи і піднебіння властивий стан компенсованого алкалозу. Вказані дані підтверджуються також дослідженнями Гаврілової О.А. і співавт. (1998). Це приводить до тривалого напруження компенсаторних механізмів, супроводиться посиленням Т-хелперної активності і активацією ефекторних механізмів імунітету. При цьому у хворих з відносно більш низьким вмістом лімфоцитів і менш вираженою Т-хелперною активністю спостерігається активація реакцій ліпідного обміну, властивих метаболічному ацидозу. У хворих з більш високою Т-хелперною активністю і відносно більш низьким вмістом імуноглобулінів сироватки крові відмічали активацію реакцій, характерних для компенсаторних процесів при метаболічному алкалозі. У дітей з ускладненим перебігом післяопераційного періоду також активується утворення органічних кислот, що свідчить про більш глибокі зсуви кислотно-лужної рівноваги.

Виявлені нами особливості імунологічного статусу хворих з вродженими розщілинами верхньої губи і піднебіння визначили необхідність використання імунокоректорів. Сучасні засоби імунофармакотерапії дозволяють коректувати імунологічний статус за допомогою імуностимуляторів або імунодепресантів.

Основним недоліком вказаних методів імунофармакотерапії є відсутність диференційованого підходу до корекції окремих ланок імунологічного статусу. Використання сучасних імуномодуляторів засноване на тотальному придушенні або стимуляції імунологічних реакцій. У зв'язку з цим адекватна корекція імунітету можлива тільки при його системних ураженнях.

З іншого боку, імунологічна резистентність є однією з ланок гомеостазу (Лебедєв К.Д., Понякіна І.Д., 1990). Отже, будучи частиною адаптаційно-компенсаторної системи організму, імунологічний статус знаходиться під регуляторним впливом гіпоталямо-надниркової системи. Таким чином, вважається перспективним дослідження можливості опосередкованого регулювання імунологічних реакцій впливом на центральну нервову систему транквилизирующих засобів. Доцільність використання транквілізаторів у хворих з вродженими розщілинами обличчя зумовлена також підвищеним рівнем секреції глюкокортикоідів (Гулюк А.Г., 1986) і необхідністю премедикації перед майбутньою операцією. Внаслідок дослідження впливу премедикації феназепамом на імунологічний статус хворих з вродженими розщілинами верхньої губи і піднебіння нами було встановлено, що по характеру змін імунограми дія феназепама була подвійною. Імуностимулюючою в І групі хворих, фонова імунограма у яких характеризувалася достовірно більш низьким абсолютним і відносним вмістом В-лімфоцитів, незначним зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів і вмістом нижче за норму концентрації імуноглобулінів класів А і М. В цілому вказані особливості імунограм цієї групи дозволяють зробити висновок про незначну імунодепресію на фоні посилення хелперно-супресорної активності. Незначна імунодепресивна дія феназепама була відмічена в ІІ групі хворих, фонова імунограма яких характеризувалася достовірним збільшенням вмісту Т-лімфоцитів і більшою активністю Т-хелперів. Відмічалося достовірне зниження фагоцитарної активності нейтрофілів і зниження концентрації імуноглобулінів класів А, М і G (табл. 2, 3).

Таблиця 2

Вплив премедикації феназепамом на імунологічний статус

хворих I групи з розщілинами піднебіння

Імунологічні показники До премедикації (n=6) Після премедикації (n=6) Ступінь змін показника (%) Р

Лейкоцити10 9 /л 9.51±2,03 7,07±1,08 -25,65 =0,30

Лімфоцити тис./л 1,97±0.42 2,85±0,48 +44,67 =0,20

Лімфоцити % 21.0±1,82 42,0±2,12 +100,0 =0,03

Е-РУЛ тис./л 1,65±0.37 2,28±0,38 +38,18 =0,26

Е-РУЛ % 82.0±4,54 80,0±3,65 -2,43 =0,77

Етф-рРУЛ тис./л 1.15±0,23 1,44±0,24 +25,22 =0,02

Етф-рРУЛ % 58.0±3,83 51,0±6,40 -12,07 =0,35

Етф-чРУЛ тис./л 0.45±0,13 0,84±0,21 +86,66 =0,13

Етф-чРУЛ % 25.0±2,38 29,0±2,59 +16,0 =0,08

Етф-рРУЛ Етф-чРУЛ 2,40±0,35 1,87±0,42 -21,72 =0,35

М-РУЛ тис./л 0.25±0.08 0,29±0,08 +16,0 =0,70

М-РУЛ % 9,0±1,73 10,5±2,21 +16,66 =0,57

Д-РУК тис./л 2,67±0,77 1,82±0,39 -31,83 =0,35

Д-РУК % 38,0±9,42 41,5±4,03 +9,21 =0,70

Ig А г/л 0,45±0,02 0,43±0,01 -4,44 =0,35

Ig G г/л 8.18±2.83 10,36+1,34 +26,65 =0,50

Ig M г/л 0.50±0,09 0,64 ±0,14 +28,0 =0,35

Таблиця 3

Вплив премедикації феназепамом на імунологічний статус

хворих II групи з розщілинами піднебіння

Імунологічні показники До премедикації (n=6) Після премедикації (n=6) Ступінь змін показника (%) Р

Лейкоцити 109/л 7,24±0,71 8,38±0.76 +15,74 =0,29

Лімфоцити тис./л 2,67±0,56 2,08±0,39 -22.09 =0,34

Лімфоцити % 39,67±8,88 25,83±5,10 -34,88 =0.18

Е-РУЛ тис./л 2,06±0,41 1,42±0,21 -31,06 =0.18

Е-РУЛ % 77,33±3,81 71,0±4.83 -8,18 =0.29

Етф-рРУЛ тис./л 1.62±0,34 0,99±0,18 -38,88 =0,10

Етф-рРУЛ % 60,67±2.76 48,0±2,78 -20,88 =0,006

Етф-чРУЛ тис./л 0.44±0,14 0,43±0.06 -2.27 =0,92

Етф-чРУЛ % 16.67±5,38 23,0±3,82 +37,97 =0.34

Етф-рРУЛ Етф-чРУЛ 5,84±1,45 2,40±0,42 -58.90 =0,07

М-РУЛ тис./л 0,32±0.05 0,23±0.08 -28,12 =0,34

М-РУЛ % 13,33±1.91 10,0±1,78 -24,98 =0.22

Д-РУК тис./л 1.40±0.33 2,04±0,40 +45,71 =0,29

Д-РУК % 30,0±3,01 34.0±6,42 +13,33 =0.56

Ig А г/л 0,26±0,09 0,26±0,07 0 =0

Ig G г/л 6,07±0,87 5,08±1,32 -16,31 =0.56

Ig M г/л 0,31±0,08 0,41±0,07 +32,25 =0,34

Різний тип реакції у відповідь на премедикацію за 3-5 днів до операції був зумовлений особливостями початкового стану імунологічного статусу. Внаслідок порівняння перелічених даних можна зробити висновок, що премедикація феназепамом викликає нормалізацію імунологічного статусу, що характеризується зменшенням відмінностей імунограми обстежених дітей від норми. Таким чином, премедикація феназепамом знижує напруження хелперно-супресорної регуляції імунологічного статусу і сприяє інтегральній модуляції ефекторних механізмів імунітету у хворих з вродженими розщілинами обличчя.

Враховуючи, що для дітей з вродженими розщілинами обличчя характерне фонове напруження основних адаптаційних механізмів, дослідження впливу премедикації та чинників операційного стресу на показники кислотно-лужного гомеостазу представляє інтерес з точки зору вивчення патогенезу післяопераційних ускладнень у даного контингенту хворих. При порівнянні показників кислотно-лужного гомеостазу у дітей з різними наслідками загоєння післяопераційної рани нами було встановлено, що премедикація викликає подібні зміни тіолової системи (табл. 4, 5). Збільшення вмісту тіолів під впливом премедикації було виявлене у всіх обстежених хворих. Однак активація компенсаторних механізмів для підтримки рН організму при впливі премедикації була більш оптимальною у дітей з нормальним загоєнням післяопераційної рани (І група). У дітей з ускладненим загоєнням післяопераційної рани (часткове або повне розходження країв післяопераційної рани з утворенням дефекту піднебіння) (ІІ група), в результаті премедикації відмічене більш виражене напруження компенсаторних механізмів.

Таблиця 4

Вміст окислених і відновлених тіолів, метаболітів гліколізу і циклу трикарбонових кислот (мкмоль/мл) та активність глутатіонзалежних ферментів (нмоль/с/мл) в слині дітей І групи до і після премедикації

Показники, що досліджуються До премедикації (n=20) Після премедикації (n=20)

SH-групи 0,079±0,003 0,132±0,026*

SS-групи 0,316±0,053 0,289±0,026

SH/SS-група 0,270±0,06 0,460±0,040*

Піруват/лактат 0,950±0,43 1,130±0,870*

Піруват/малат 3,500±0,100 3,050±1,950

Оксалоацетат/малат 8,200±1,810 7,950±1,050

Глутатіонпероксидаза 2,100±0,560 1,670±0,014

Глутатіонредуктаза 0,054±0,007 0,107+0,053

Глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа 0,742±0,371 0,530±0,2б5

Примітка: * достовірні відмінності груп, що порівнюються.

Таблиця 5

Вміст окислених і відновлених тіолів, метаболітів гліколізу і циклу трикарбонових кислот (мкмоль/мл) та активність глутатіонзалежних ферментів (нмоль/с/мл) в слині дітей II групи до і після премедикації

Показники, що досліджуються До премедикації (n=20) Після премедикації (n=20)

SH-групи 0,053±0,011 0,790±0,026

SS-групи 0,473±0,053 0,420±0,105

SH/SS-група 0,130±0,0200 0,310±0,170*

Піруват/лактат 1,160±0,620 2,080±1,010

Піруват/малат 3,110±0,940 7,000±2.510

Оксалоацетат/малат 10,550±4,250 12,450±2,090

Глутатіонпероксидаза 1,400±0,050 1,820±0,112

Глутатіонредуктаза 0,154±0,330 0,073±0,013

Глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа 0,477±0,159 0,795±0,106

Примітка: * достовірні відмінності груп, що порівнюються.

Наступне за премедикацією оперативне втручання з приводу усунення вроджених пороків приводило до подальшого напруження компенсаторних механізмів. У дітей з нормальним загоєнням післяопераційної рани компенсація виявлялася збільшенням редокс-стану, тоді як у дітей з ускладненим загоєнням рани спостерігали компенсаторне збільшення відношення окислених і відновлених метаболітів і активацію утворення органічних кислот, що свідчило про більш глибокі фонові зсуви кислотно-лужної рівноваги.

Таким чином, ключовим механізмом розвитку післяопераційних ускладнень загоєння рани у хворих з вродженими розщілинами лиця є напруження адаптаційних механізмів, що виявлялося в змінах ефекторних реакцій імунітету і біохімічної системи регуляції. Оперативне втручання спричиняло додаткове напруження адаптаційних механізмів і сприяло зриву адаптації і розвитку ускладнень. Патогенетично виправдане призначення феназепама в комплексі передопераційної підготовки сприяло зменшенню ступеня напруження адаптаційних реакцій, нормалізувало метаболічні та імунологічні реакції і знижувало імовірність розвитку ускладнень.

Незважаючи на вдосконалення методів ортодонтичної підготовки і хірургічного відновлення уражених органів, необхідність проведення повторних оперативних втручань після первинної хейлопластики залишається досить високою. Цей показник досягає майже 100% при двосторонніх сполучених формах вади (Trotman C.F., Ross R.B., 1993; Milliken J.B., 1995; Rifley W., Thaller S.R., 1996; Grasseesshi M.F., 1997; Sloan G.M., 2000; Honnebier H.B. et al., 2000; Rutjens C.F. et al., 2001; Russel K.A. et al., 2001).

Задовільний функціональний результат не може бути досягнутий без правильної анатомічної реконструкції уражених відділів. Достатнього косметичного результату неможливо добитися без забезпечення нормального функціонування відновлених анатомічних утворень (Козін І.А., 1996; Биков В.Л., 1996; Fara M., 1975; Poppelreuter S., et al, 2000; Guyette T.W et al.,2000).

На думку Horswel B.B., Pospisil J.A. (1995), Joos U. (1995), Park C.G., Ha В. (1995), найбільш перспективними в плані відновлення анатомо-функціональних результатів лікування є реконструкція м'язів верхньої губи і усунення супутніх і вторинних деформацій.

Внаслідок дослідження клініко-анатомічних особливостей передопераційного статусу хворих з вродженими розщілинами верхньої губи нами було встановлено, що клінічні прояви вроджених розщілин верхньої губи характеризувалися комплексом анатомічних змін як кістково-хрящової основи уражених органів, так і м'язових їх утворень. При цьому характер порушень змінювався з віком, був індивідуальним і не міг прогнозуватися в момент проведення первинної ринохейлопластики. Отже, первинна ринохейлопластика не може бути абсолютно радикальною. У особливому ступені це торкається спроб первинного усунення супутньої деформації носа. У зв'язку з цим основною задачею первинної хейлопластики є створення оптимальних умов для розвитку уражених органів.

Ведучим компонентом при проведенні первинної хейлопластики є найбільш повноцінне відновлення кругового м'яза рота. Вказана особливість проведення первинної хейлопластики за нашими даними зумовлена анатомічними особливостями кругового м'яза рота у пацієнтів з різними формами пороку. Виявлений нами взаємозв'язок між ступенем первинної деформації уражених органів і станом м'язових структур в зоні ураження дозволяє припустити, що найбільш повноцінне відновлення кругового м'яза рота створює умови для повноцінного розвитку всього комплексу тканин.

Продовжує залишатися джерелом дискусії і ідеальна методика лікування розщілин піднебіння (Lin K.Y. et al., 1999). Автори багатьох описаних методик хірургічного лікування заявляють про досягнення мети відновлення, але досі немає єдиної думки про те, яка з них є найбільш довершеною. На думку Мамедова А.А. (1998), Fara M., Dvorak J. (1970), Millard D.R. (1980), Kuehn D.R., Moon J.B. (1995), Tachimura T. і співавт.(1997), Koch K.H.H. (1998), Huang M.Y.S. і співавт. (1998), найбільш перспективною в плані відновлення функціональних особливостей м'якого піднебіння є реконструкція піднебінного апоневрозу у хворих з розщілиною. Проведені нами інтраопераційні дослідження анатомічних особливостей піднебінного апоневрозу підтверджують відомості Fara M., Dvorak J., (1970) про те, що положення, а отже і функція м'язів м'якого піднебіння практично протилежні нормальним (рис. 3).

Рис. 3. Схема особливостей розташування м'язів піднебінного апоневрозу при розщілині:

I - нормальне піднебіння;

II - розщілина піднебіння;

1- m. tensor veli palatini;

2- m. levator veli palatini;

3- m. palatopharyngeus;

4- m. palatoglossus;

5- hamulus pterygoideus.

При нормальному з'єднанні м'язів обох сторін вони утворюють апоневроз, що підіймає м'яке піднебіння вгору і звужує серединний відділ глотки. У пацієнтів з розщілиною піднебіння кожний м'яз зміщує тільки свою половину м'якого піднебіння в неприродному напрямі - вгору і латерально. При цьому збереження хибної орієнтації м'язів при відновленні піднебіння погіршує клінічну ситуацію, що призводить до розвитку нового патологічного стану - піднебінно-глоткової недостатності. У зв'язку з цим виділення і переорієнтація м'язів піднебінного апоневрозу в трансверзальному напрямі з подальшою їх фіксацією по середній лінії може розглядатися як основний принцип лікування розщілин піднебіння.

Актуальною задачею комплексного хірургічного лікування вроджених розщілин верхньої губи і піднебіння є усунення залишкових дефектів переднього відділу твердого піднебіння і альвеолярного відростка (Hudson J.W. et al., 1995; Vandeput J.J. et al., 1995; Caubet-Biayna J. et al., 1996; Folk S.N. et al., 1997). Залишені навмисно ороназальні фістули значно погіршують анатомічні і функціональні результати лікування (Vedung S., 1995; Lohmander-Anderskov A. et al., 1997).

Утворення залишкових дефектів переднього відділу піднебіння і альвеолярного відростка є найбільш характерним прикладом нестачі пластичного матеріалу. Основні ускладнення, пов'язані з відновленням цієї ділянки піднебіння при первинній уранопластиці, визначаються необхідністю проведення ретротранспозиції піднебінних клаптів. Це призводить до зменшення і без того невеликого об'єму пластичного матеріалу в передньому відділі піднебіння і, як наслідок, - неможливо проведення одномоментного відновлення всього піднебіння.

Теза про найбільш повне використання пластичного матеріалу може бути реалізована в повній мірі при умові бачення проблеми хірургічної реабілітації хворих з вродженими розщілинами, як проведення послідовних оперативних втручань, кожне з яких забезпечує необхідні передумови для проведення подальших етапів хірургічного лікування.

Аналіз ефективності методик первинної ринохейлопластики, що використовуються до цього часу, показав, що потреба в повторних корегуючих операціях становить фактично 80-90%. При цьому об'єм повторного втручання визначається формою пороку і глибиною початкових анатомо-функціональних порушень. Як показали наші дослідження, спроби одномоментного усунення деформації носа при первинній хейлопластиці не виключають необхідності повторної корекції носа у віддалені терміни після первинного втручання. У ряді випадків спроби радикального усунення первинної деформації носа лише погіршують клінічну ситуацію у віці 9-14 років. Таким чином, етап повторної ринопластики в комплексі оперативних втручань при вроджених розщілинах верхньої губи і піднебіння набуває характеру обов'язкового. У зв'язку з перерахованими фактами, ми вважаємо недоцільним радикальне усунення супутньої деформації носа в комплексі з первинною хейлопластикою.

Як показали наші дослідження, перспективним є проведення періостеопластики альвеолярного відростка і переднього відділу піднебіння на етапі хірургічного відновлення верхньої губи. Вказана маніпуляція на етапі первинної хейлопластики створює передумови для подальших етапів хірургічного лікування (рис. 4). Наші клінічні спостереження дозволяють зробити висновок про те, що проведення хейлопластики з одномоментною періостеопластикою альвеолярного відростка і переднього відділу піднебіння значно спрощує задачу відновлення піднебіння при радикальній уранопластиці.

Рис. 4. Схеми етапів одномоментної хейлопластики з періостеопластикою альвеолярного відростка:

1-формування клаптів на медіальному фрагменті;

2-положення клаптів перед їх переміщенням в ділянку дефекту альвеолярного відростка;

3-формування клаптів на латеральному фрагменті;

4-накладення швів на носові клапті;

5-положення клаптів після пластики дефекту альвеолярного відростка;

а) клапоть з піднебінною живлячою ніжкою;

б) носовий клапоть.

Сполучені скрізні двосторонні розщілини верхньої губи займають особливе положення серед вроджених малформацій обличчя як за важкістю анатомо-функціональних порушень, так і за складністю ортодонтичних і хірургічних заходів, що проводяться (Бердюк І.В., 1999; Berkovitz S.A., 1996; Figueroa A.A. et al., 1996; Antoszewski В., Kruk-Jeromin J., 1997; Cutting З., 1998).

Незважаючи на вдосконалення методів первинної ортодонтичної підготовки і хірургічного відновлення верхньої губи і носа, необхідність проведення багаторазових повторних оперативних втручань у хворих з двосторонніми сполученими формами розщілин залишається досить високою (Milliken J.B., 1995; Takato T. et al., 1995; Rifley W., Thaller S.R., 1996).

Анатомічні порушення при даній формі пороку визначаються рядом взаємозумовлених обставин. Зокрема, основні клінічні особливості при цьому пов'язані з відсутністю формуючого впливу кругового м'яза рота і наявністю росткової зони, що забезпечує