Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця

ГОРБАТЮК Ольга Михайлівна

удк 616.681–053.2–089

СУЧАСНЕ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ХІРУРГІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ЯЄЧКА І СІМ'ЯНОГО КАНАТИКА,

ЯКІ СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ ІШЕМІЧНИМ СИНДРОМОМ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.09 — дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, Данилов Олександр Андрійович, завідувач кафедри дитячої хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Офіційні опоненти:

Провідна установа:

Захист дисертації відбудеться 16.05.2002 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою 01057, м. Київ вул.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057, м. Київ вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий02.04.2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.м.н., доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність роботи полягає в можливості покращення результатів лікування дітей з хірургічною патологією пахвинно-калиткової області вродженого й набутого характеру, яка супроводжується розладами васкуляризації органу та розвитком ішемічного синдрому яєчка різного ступеня вираженості.

Хірургія яєчка і сім'яного канатика у дітей — це насамперед хірургія вроджених і набутих захворювань органа, тобто всього того, що утворює комплекс його патологічних змін, які підлягають хірургічній корекції.

За даними ВООЗ у 24% всіх безплідних шлюбів винні чоловіки (Возиа-

нов А.Ф., Горпинченко И.И., 1994; Zepnick H. et al., 1990; Chloparol R.P. et al., 1993). Найчастішими причинами чоловічого безпліддя називають пахвинні грижі (Васильев В.И., 1990; Грицуляк В.Б., 1999; Donnel S.C. et al., 1995; Tiryaki T. et al., 1998), водянки яєчка і сім'яного канатика (Прокопова Л.В., Трегуб И.Т., 1979; Джарбусынов Б.У. и соавт., 1988; Knight P.I., Vassy L.E., 1984), травматичні ушкодження чоловічих статевих органів (Момотов А.Г. и соавт., 1994; Андрусик В.І., 1997; Kukadia A.N. et al., 1996), ураження гідатид (Акулович А.И. и соавт., 1995; Skoglund R.W., 1970), запальні захворювання (Соловьев А.Е. и соавт., 1980; Кравченко М.І., 1993; Шабад А.Л. и соавт., 1994; Горпиченко И.И., Малышкин И.Н., 1997), крипторхізм (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Burger H.G., Baker H.W.G., 1987) та неадекватні оперативні втручання при них, тобто ті патологічні стани, які є “масовими” серед дитячого населення і хірургічна корекція яких займає перше місце в плановій хірургії дитячого віку.

У генезі багатьох захворювань яєчка одним з ушкоджуючих чинників, які починають і надалі супроводжують розвиток патологічного процесу, є ішемія органа (Грицуляк Б.В., Паращин В.М., 1983; Горюнов В.Г. и соавт., 1995; Астраханцев А.Ф., Крупнов Н.М., 1996; Ergun S., 1992; Hendrix A.I. et al., 1997). Ішемія буває тотальна, або часткова, постійна, тимчасова, або переривчаста. Розлади регіонального кровообігу і гемомікроциркуляції чоловічої статевої залози супроводжують такі захворювання, як пахвинні грижі, гідро- і фунікулоцеле, травматичні ушкодження і запальні захворювання яєчка.

Крім порушення васкуляризації, яєчко в умовах названої патології і під час її хірургічної корекції зазнає додаткового травмування, негативної дії гіпокінезії і зміни температурного режиму (Кирпатовский И.Д., 1989; Москаленко В.З. и соавт., 2000; Окулов А.Б., 2001; Katayama T., 1965; Steinberger A., 1991).

Аналіз вітчизняної та іноземної літератури показав, що ще й сьогодні результат хірургічного лікування хлопчиків із вродженими вадами розвитку (ВВР) і набутою патологією статевих органів оцінюється за наявністю або відсутністю рецидиву захворювання та його гнійно-запальних ускладнень (Соловьев А.В. и соавт., 1980; Терещенко А.В. и соавт., 1986; Жила В.В. и соавт., 1989; Нестеренко Ю.А., Ярыгин В.А., 1990; Ekberg O., 1983; Cox I.A., 1985). Функціональний стан яєчка, а іншими словами — можлива незадовільна якість подальшого життя чоловіка, — в оцінці результатів оперативного втручання в більшості випадків не враховується. Про це красномовно свідчать наступні цифри: пахвинні грижі у хлопчиків ускладнюються розвитком атрофії яєчка від 3–5% (Долецкий С.Я., 1984; Нестеренко Ю.А., Ярыгин В.А., 1990; Hommonnai Z.T. et al., 1980) до 30% випадків (Васильев В.И., 1990; Шуляренко В.А. и соавт., 1997), гідро- і фунікулоцеле — приблизно у 17–20% випадків (Лебедев Н.Б., 1985; Джарбусынов Б.У. и соавт., 1988; Holder T.M., Ashcraft K.W., 1980), крипторхізм — у 28–35% випадків (Люлько А.И. и соавт., 1993; Ерохин А.П., Воложин С.И., 1995; Burger H.M.D., Kretsen D.M.D., 1989), варикоцеле — у 35–45% випадків (Курносов А.В., 1979; Стехун Ф.И., 1983; Корпухин И.В., 1987; Панцулая Е.Г. и соавт., 1992; Antupas S. et al., 1994), а орхоепідидиміти і травматичні ураження яєчка — до 90% випадків (Люлько А.В. и соавт., 1981; Тарасов Н.И., 1983; Кравченко М.І., 1993; Андрусик В.І., 1997; Anderson K.A. et al., 1983).

Одержати об'єктивну інформацію про долю хворих з ускладненнями після операцій на пахвинному каналі і яєчку вкрай складно, тому що в літературі, в основному, висвітлюють успіхи лікування. Робіт ж, присвячених невдачам, практично нема.

Наші знання в області репродуктивної функції яєчка у дітей при названій патології залишаються фрагментарними і недостатньо глибокими. Досягнуті останнім часом успіхи у вивченні даної проблеми дозволили розширити уявлення стосовно деяких аспектів патогенезу даних захворювань, зрозуміти окремі питання функціонального стану яєчка при них, позначити нові шляхи лікування (Райцина С.С., 1985; Дрюк Н.Ф. и соавт., 1985; Горбатюк Д.Л. та співавт., 1995; Potts W.I. et al., 1990; Turner T.T. et. al., 1993). Проте частота і види ускладнень з боку інкреторної та екскреторної функції яєчка, що спостерігаються при хірургічній патології чоловічої статевої залози у дітей, наполегливо вимагають вирішення ще нерозв'язаних питань.

До останнього часу не вивчена ступінь ішемії яєчка дитини при різних видах хірургічної патології пахвинно-калиткової області, стан його мікроциркуляторного русла, стінки капіляра — однієї з основних морфологічних структур гематотестикулярного бар'єра (ГТБ), морфофункціональні зміни в специфічних елементах яєчка, хірургічні та фармакологічні аспекти захворювань необлітерованого вагінального паростка очеревини (PV), закритої і відкритої травми яєчка, гнійно-запальних захворювань органа — орхоепідидимітів (ОЕ).

У зв'язку з цим відсутня чітка патогенетично обґрунтована хірургічна тактика при більшості з цих захворювань, успішне лікування яких є найважливішим напрямком профілактики чоловічого безпліддя. Не розроблені принципи відновлення порушеного кровотоку чоловічої статевої залози і навколишньої ділянки як під час операції, так і в післяопераційному періоді. Не запропоновані заходи диспансерного спостереження за дітьми з патологією статевих органів.

Очевидно, що назріла необхідність в оптимізації лікувальної тактики, в розробці й упровадженні науково обґрунтованого алгоритму дії хірургів при патології пахвинно-калиткової області у дітей.

Беручи до уваги те, що в останні роки в Україні позначається стійка тенденція до збільшення кількості андрологічних хворих (Возіанов О.Ф., 1997; Zerpik H. et al., 1990), проблема лікування дітей з хірургічною патологією калитки і її органів, крім медико-біологічної, набуває і надзвичайну соціальну значущість (Огус И.Я., Соловьев А.Е., 1978; Цветков Д., Цветкова П., 1999; Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., 2000; Окулов А.Б., 2001).

Усе вище викладене визначило характер даного дослідження, його цільові установки й основні задачі.

Зв'язок роботи з науковими темами. Робота є розділом планової НДР кафедри хірургії з курсом оперативної хірургії і топографічної анатомії КМАПО “Хірургічні, фармакологічні та фізичні фактори в регулюванні раневого процесу та можливі шляхи використання виявлених ефектів у клінічній практиці”, віддзеркалює науково-дослідні і практичні розробки кафедри дитячої хірургії та результати ініціативних розробок автора. Номер держреєстрації 0196V023576.

Мета і задачі дисертаційного дослідження — підвищення ефективності лікування дітей з хірургічною патологією яєчка і сім'яного канатика, що супроводжується розвитком ішемічного синдрому чоловічої статевої залози, на основі вивчення хірургічних і морфофункціональних аспектів патології та розробки основних принципів патогенетичної терапії, направленої на максимальне збереження органу.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1) розробити основні принципи комплексного лікування дітей з хірургічною патологією яєчка і сім'яного канатика, що супроводжується розвитком ішемічного синдрому органа;

2) вивчити особливості морфофункціональних змін яєчка при його експериментальній ішемії, травмуванні та гіпокінезії та одномоментної дії на орган цих негативних чинників;

3) вивчити особливості морфофункціональних змін яєчка у дітей з патологією необлітерованого вагінального паростка очеревини, при орхоепідидимітах та травмі чоловічої статевої залози;

4) вивчити особливості кровопостачання яєчка та ступінь його ішемії шляхом здійснення реотестикулографії (РТГ);

5) провести прижиттєву діагностику розладів кровопостачання яєчка у дітей з його хірургічною патологією методами дуплексного сканування з кольоровим допплерівським картируванням (ДСКДК) та енергетичного допплерівського картирування (ЕДК);

6) розробити хірургічні способи корекції різних захворювань яєчка і сім'яного канатика у дітей, що направлені на забезпечення максимального збереження чоловічої статевої залози;

7) розробити схему основних післяопераційних заходів, направлених на відновлення гемомікроциркуляції яєчка і ліквідацію ішемічного синдрому, захист ГТБ і сперматогенного епітелію, урегулювання метаболічних процесів в тканинах органу;

8) вивчити результати хірургічного лікування дітей з патологією пахвинно-калиткової області і дати об'єктивну оцінку розробленій лікувальній про-грамі.

Об'єкт дослідження — захворювання органів пахвинно-калиткової ділянки у дитячому віці.

Предмет дослідження — особливості перебігу та шляхи підвищення ефективності лікування захворювань органів пахвинно-калиткової ділянки у дітей.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених задач використовували загальне клініко-лабораторне обстеження хворих дітей і спеціальні апаратні методи, вели динамічні спостереження за хворими; для обробки одержаних даних застосовували математичні методи, зокрема, кореляційний аналіз. Окрім цього проводили гістологічні, електронномікроскопічні ті гістохімічні дослідження біоптатів яєчок хворих дітей; в експериментах на тваринах здійснювали моделювання патологічних станів, що вивчаються, та гістологічні, електронномікроскопічні та гістохімічні дослідження яєчок експериментальних тварин.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі шляхом застосування комплексу сучасних об'єктивних методів дослідження та комплексного лікування здобуті наступні нові дані:

- вперше на клітинно-субклітинному рівні виявлені структурні зміни судинної, гермінативної, сполучнотканинної систем яєчка у дітей з вродженими і набутими захворюваннями органа;

- виділена наявність двох стадій морфологічних змін яєчок у дітей — компенсаторно-адаптаційних і незворотних порушень;

- встановлено, що хірургічні захворювання яєчка і сім'яного канатика у дітей, що перебігають з розладами васкуляризації і розвитком ішемічного синдрому органа, є поліетиологічними, але монопатогенетичними;

- вперше встановлено, що порушення сперматогенезу у дітей з даною патологією пов'язані зі змінами судин спочатку венулярної ланки, потім — артеріол і капілярів;

- обґрунтована доцільність використання активної хірургічної тактики у комплексному лікуванні хворих з патологією пахвинно-калиткової області;

- вперше розроблений і впроваджений в практику дитячої хірургії спосіб хірургічної корекції вроджених пахвинних гриж у новонароджених і дітей першого року життя, при якому не здійснюється широка мобілізація і відсікання грижового мішка, а останній перев'язується, розсікається по довжині і залишається на місці;

- вперше розроблений і впроваджений спосіб хірургічної корекції пахвинних гриж, який відрізняється тим, що додатково укріплюються грижові ворота за рахунок формування дуплікатури очеревини над ними і здійснюється пластика глибокого пахвинного кільця;

- вперше розроблений і впроваджений в практичну діяльність спосіб лікування травматичних ушкоджень яєчка і сім'яного канатика у дітей шляхом транслімфатичного внутрішньояєчкового введення антибіотика;

- вперше здійснена прижиттєва діагностика судинних розладів яєчка у дітей з його хірургічною патологією методами ДСКДК і ЕДК;

- вперше розроблена схема комплексного лікування дітей з хірургічною патологією чоловічих статевих органів, що направлена на максимальне збереження його функцій;

- вперше доведена необхідність проведення післяопераційної терапії дітей, що прооперовані на калитці та її органах, з метою відновлення їх гемомікроциркуляції, захисту ГТБ і сперматогенного епітелію;

- вперше доведена доцільність проведення диспансеризації дітей з даною патологією, як метода профілактики можливих ускладнень з боку чоловічої статевої залози.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених досліджень мають прикладне значення для лікування дітей з хірургічною патологією калитки і її органів, що перебігають із розвитком ішемічного синдрому яєчка, та прогнозування результатів лікування.

Здобуті експериментальні й клінічні дані є патогенетичним обґрунтуванням при визначенні лікування даного контингенту хворих, служать первинною базою даних для розробки нових способів хірургічного втручання та лікувальних схем післяопераційного ведення хворих. Розроблені та впроваджені в практику дитячої хірургії способи хірургічної корекції захворювань яєчка і сім'яного канатика, що супроводжуються розвитком ішемії, поширили арсенал існуючих оперативних методів при різних хірургічних захворюваннях калитки і її органів. Запропоновані способи хірургічної корекції цих патологічних станів яєчка та післяопераційного ведення даних хворих дозволили зменшити кількість та важкість ускладнень під час операції і в післяопераційному періоді. Лікування хірургічних захворювань яєчка і сім'яного канатика доцільно проводити в фазу компенсаторно-адаптаційних змін морфологічної структури яєчка, тобто в віці до 1 року в разі планової хірургічної допомоги і терміново — при наявності ургентної патології, а при гнійно-запальних захворюваннях і травмі — в перші 6–12 годин від початку захворювання.

Запроваджені способи хірургічної корекції патології пахвинно-калиткової області дозволили суттєво зменшити кількість і важкість інтра- і післяопераціоних ускладнень. В післяопераційному періоді слід проводити консервативне лікування, направлене на відновлення гемомікроциркуляції оперованого яєчка та захист ГТБ і сперматогенного епітелію. З цією метою, доцільним є призначення аспірину, кверцетину та його похідних, рибоксину, вітамінів та симптоматичних препаратів на протязі 14 днів, а також сеансів

ГБО.

Диспансерний нагляд за дітьми, які страждають на хірургічні захворювання калитки та її органів, необхідно проводити постійно, починаючи з моменту виявлення патології і в післяопераційному періоді впродовж 5 років, незалежно від клінічних проявів та скарг хворих.

Результати дослідження впроваджені у хірургічних відділеннях дитячих клінічних лікарень №1 і №2 м. Києва, Київської обласної дитячої лікарні, дитячих лікарень №2 і №3 м. Дніпропетровська, обласної дитячої лікарні м. Вінниці, м. Житомира, у дитячих поліклініках Шевченківського, Ватутинського, Дніпровського, Харківського, Мінського районів м. Києва, використовуються у педагогічному процесі на кафедрах дитячої хірургії, хірургії, урології та патологічної і топографічної анатомії КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Ідея, мета і задачі дослідження були сформульовані дисертантом. Нею був проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел і визначені актуальні проблеми по темі дисертації.

Автором виконані забір і опрацювання експериментального і клінічного матеріалу.

Гістохімічні та гістологічні дослідження експериментального і клінічного матеріалу виконані в морфологічній лабораторії кафедри топографічної анатомії і оперативної хірургії КМАПО (зав. — д.м.н., професор М.І.Симорот).

Ультраструктурні дослідження виконані в електронномікроскопічній лабораторії ЦНДЛ НМУ ім. О.О.Богомольця (зав. — д.б.н., професор Л.О.Стеченко).

При цьому особисто автором проведено зіставлення результатів морфологічних досліджень з результатами клінічних обстежень дітей.

Підбір хворих та їх клінічне обстеження, призначення лікування, хірургічна корекція різноманітної патології, динамічні спостереження за хворими в післяопераційному періоді виконані самостійно дисертантом.

Автор розробила і впровадила нові способи хірургічної корекції патології пахвинно-калиткової ділянки, які направлені на максимальне збереження функції яєчка, включаючи новонароджених і грудних дітей.

Ультразвукові допплерівські дослідження проведені в медичному центрі “Simens” за допомогою директора центру В.В.Сокрути. При цьому особисто автором проведений збір клінічного матеріалу і аналіз отриманих результатів, а також зіставлення цих досліджень з даними інших обстежень.

Автору належить і розроблена схема післяопераційного ведення хворих. Доведена доцільність і ефективність використання в післяопераційному періоді препарату “Кверцетин”, як тестикулопротектора.

Особисто автором проведений аналіз результатів клінічних та експериментальних досліджень із застосуванням сучасних статистичних програм, на підставі якого підготовлені до друку всі наукові праці і заявки на винаходи, всі розділи дисертації, сформульовані висновки і здійснено впровадження результатів наукових досліджень в клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і були обговорені на наукових засіданнях кафедри дитячої хірургії КМАПО (1997, 1998, 1999, 2000, 2001 рр.), відділу дитячої урології Київського НДІ урології і нефрології (1998, 1999, 2000 рр.), симпозіумі з міжнародною участю “Бесплодие. Вспомагательные репродуктивные технологии” (Київ, 1995 р.), науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри хірургії КМАПО (Київ, 1997 р.), науково-практичній конференції андрологів і сексопатологів України (Одеса, 2000 р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання ангіології” (Львів, 2000 р.), міжнародній науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2001 р.), Російському науковому форумі “Хирургия 2001” (Москва, 2001 р.), конференціях лікарів дитячого територіального медичного об'єднання Дніпровського (1996–2001 рр.), Шевченківського (1996–2001 рр.) і Мінського (1996–2001 рр.) районів м. Києва.

Обговорення дисертаційної роботи на засіданні міжкафедральної апробаційної ради КМАПО ім. П.Л.Шупика з фаху “Дитяча хірургія” відбулося 26 червня 2001 р. (протокол №6).

Публікації. По темі дисертації опублікована 31 робота, в тому числі 26 робіт в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, і 5 тез доповідей у матеріалах міжнародних і республіканських наукових товариств, симпозіумів, форумів.

Отримано 3 патенти України на винаходи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із змісту, переліку умовних скорочень, вступу, аналітичного огляду літератури, глави “Матеріал і методи дослідження”, 7 розділів результатів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.

Повний обсяг дисертації — 280 сторінок друкованого тексту українською мовою.

Робота ілюстрована 27 таблицями, 86 малюнками. У списку літератури наведено 327 джерел інформації, в тому числі 194 джерела, опублікованих у країнах СНД, і 133 роботи закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для реалізації поставленої мети і задач в роботі використаний експериментальний та клінічний матеріал.

Експериментальні дослідження представлені аналізом біопсійного матеріалу статевих залоз собак, кролів та щурів, яким здійснювалось хірургічне моделювання негативних станів, що діють на яєчко в умовах різноманітної хірургічної патології.

Вивчені також біоптати яєчок 3 цуценят 10-, 12- та 18-місячного віку з наявною вродженою косою пахвинно-калитковою грижею.

Експериментальний матеріал поділений на 6 груп (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл експериментальних тварин за характером досліджуваного

матеріала та терміном дослідження

Досліджувані групи Експериментальний матеріал Кількість тварин (а:в:с) * по строках дослідження Всього

14 днів 1 міс. 3 міс. 6 міс.

І група Моделювання часткової ішемії та вивчення морфофункціонального стану яєчка в умовах часткової ішемії 5:3:2 5:3:2 5:3:2 5:3:2 20:12:8

ІІ група Моделювання травми яєчка та вивчення морфофункціонального стану його в умовах дії травмуючого чинника 5:3:2 5:3:2 5:3:2 5:3:2 20:12:8

ІІІ група Моделювання гіпокінезії яєчка та вивчення клітинно-cубклітинної характеристики органу в умовах дії на нього гіпокінезії 5:3:2 5:3:2 5:3:2 5:3:2 20:12:8

ІV група Вивчення морфофункціонального стану яєчка та особливості змін в його структурах в умовах одномоментної дії на нього часткової ішемії, травми та гіпокінезії 5:3:2 5:3:2 5:3:2 5:3:2 20:12:8

V група Вивчення біоптатів сім'яників цуценят з наявною вродженою косою пахвинно-калитковою грижею 5:3:2 5:3:2 5:3:2 5:3:2 0:0:3

VІ група Контрольні спостереження 5:3:3

ВСЬОГО 20:12:8 20:12:8 20:12:8 20:12:8 85:51:38

В першій групі вивчались клітинно-субклітинна характеристика та особливості змін сперматогенного епітелію, судин яєчка, інтерстиціальної тканини в умовах часткової ішемії органа. В другій групі вивчався морфофункціональний стан та особливості змін в яєчку в умовах його травматичних уражень. До третьої групи увійшли тварини, яким була змодельована гіпокінезія статевої залози та вивчався її стан на клітинно-субклітинному рівні в умовах дії цього негативного чинника. В четвертій групі вивчався морфологічний стан основних структур сім'яника тварин в умовах одномоментної дії на нього ішемії, травмуючого чинника та гіпокінезії.

У всіх чотирьох досліджуваних групах моделювання вищеназваних патологічних станів було здійснено на однаковій кількості тварин — 8 собаках, 12 кролях та 20 щурах.

В п'ятій групі досліджуваних тварин вивчався морфофункціональний стан та особливості змін в яєчку на біопсійному матеріалі 3 цуценят різного віку, які мали вроджену косу пахвинно-калиткову грижу.

Контрольні спостереження склали 11 неоперованих тварин (3 собаки, 3 кроля, 5 щурів), у яких досліджували морфологічний стан неушкоджених яєчок.

Терміни спостереження у всіх досліджуваних групах були: 14 днів, 1 міс., 3 міс., 6 місяців.

Клінічний матеріал включав комплексне вивчення обстежених в динаміці 608 хлопчиків різного віку з вродженою (пахвинні та пахвинно-калиткові грижі, гідро- та фунікулоцеле, вроджені кісти яєчка та сім'яного канатика) та набутою патологією яєчка і сім'яного канатика (травматичні ушкодження, неспецифічні орхоепідидиміти, перекрути гідатид, пухлини), які лікувались в клініці дитячої хірургії в 1996–2001 рр. Розподіл хворих за видами нозології та віком наданий в табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих за видом патології та віком

№ з/п Діагнози Вік Всього

3–6 міс. 7–12 міс. 1 р. 1 міс.–3 р. 3 р. 1 міс.–5 р. > 5 р.

1. Пахвинні та пахвинно-калиткові грижі 19 37 56 59 32 203

2. Водянки яєчка та сім'яного канатика 14 19 39 39 32 143

3. Кісти сім'яного канатика 19 23 39 22 16 119

4. Травма яєчка та сім'яного канатика 6 9 26 23 16 80

5. Орхоепідидиміти (в т. ч. ураження гідатид) — 2 10 15 36 63

ВСЬОГО 58 90 170 158 132 608

Експериментальних тварин з наявною та змодельованою патологією яєчка і сім'яного канатика досліджували в динаміці — на 14 день, через 1 місяць, 3 місяці, 6 місяців експерименту.

Після макроскопічної оцінки досліджуваного яєчка (визначення кольору, розмірів, консистенції і т. ін.) орган фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну або суміші Буена після проводки скрізь спирти і заливали у парафін.

Гістологічними методами (забарвлення гематоксилін-еозином та за Ван Гізоном, а напівтонкі зрізи — толуідиновим синім), досліджували біоптати яєчок з метою визначення патологічного процесу в ньому і судження про стан кровопостачання.

Для гістологічного дослідження після фіксації та проводки крізь спирти концентрації 50°–100° шматочки тканин вмішували у парафін і робили зрізи на мікротомі МПС-2 товщиною 5–7 мкм. На світооптичному рівні в яєчку вивчали стан інтерстиціальної тканини, стан та товщину власної оболонки сім'яних канальців, підтримуючих клітин Сертолі, інтерстиціальних ендокриноцитів, сперматогенного епітелію, судин гемомікроциркуляторного русла. Вимірювали зовнішній діаметр артеріол, капілярів і венул, обчислювали їх кількість в препараті. Проводили порівняльний аналіз вмісту в 1 мм2 сім'яників щурів звивистих сім'яних канальців і інтерстиціальної тканини (в %).

Враховуючи, що гістологічні зміни клітин яєчка обумовлені конкретними захворюваннями, порівнювали між собою стан тканин і клітин яєчок в досліджуваних групах та з контрольними спостереженнями. При світовій мікроскопії всі вимірювання і підрахунки проводили на гістологічних препаратах за допомогою мікроскопа МБІ — 15 зі збільшенням ґ800, ґ400, ґ200. В основу комплексу морфометричних досліджень були покладені системні підходи у вивченні паренхіматозних органів, а також методичні розробки по морфометрії яєчка.

Застосували також гістохімічні методи дослідження за Хейлом-Мюллером, Ритером-Олессоном та Гоморі, за допомогою яких виявляли нейтральні і кислі мукополісахариди, кислу фосфатазу, які накопичуються в ішемізованих тканинах паренхіматозних органів.

На ультраструктурному рівні вивчали стан внутрішньоклітинних органел та включень в клітинах сперматогенного епітелію, підтримуючих клітинах, судинну стінку, стан формених елементів крові.

Загальну оцінку стану мікроциркуляції органу проводили шляхом підрахування кількості функціонуючих капілярів, артеріол і венул в 1 мм2 тканини, виявлення діапедезу еритроцитів, наявності агрегації еритроцитів та пристіночних тромбів.

Для електронної мікроскопії шматочки паренхіми яєчка занурювали у розчин фіксатора — 2,5% розчин глутаральдегіду на фосфатному буфері (рН-7,2) на годину з дофікcацією 1% розчином OsO4 1 годину при кімнатній температурі або 2% розчином OsO4 2 години на холоді. Зневоджувалися шматочки тканини у спиртах висхідної концентрації і заливалися в аралдит і епон-812. Ультратонкі зрізи товщиною 25–30 нм одержували на ультратомі ІКВ 8810 А ІІІ. Зрізи контрастували 2% розчином оцтовокислого ураніла в 70° етанолі 10 хвилин і цитратом свинцю 15 хвилин. Матеріал продивлялися в електронному мікроскопі ЕВМ — 100Л та ЕВМ — 100ЛМ при прискореній напруженості 75 кв. Фотографування здійснювали на ядерні пластівки в діапазоні збільшення 6/33ґ10.

Моделювання стану яєчка в умовах патологічних впливів на нього різних негативних чинників здійснювалось в хірургічному експерименті.

Операції на собаках і кролях виконувались під фентаніл-дроперидол-гексеналовим знеболюванням. Фентаніл з дроперидолом в співвідношенні 1:1,5 вводили підшкірно, а 5% розчин гексеналу — внутрішньоочеревинно або внутрішньовенно.

Експерименти на щурах здійснювались під ефірним знеболюванням.

При хірургічному експерименті здійснювали такі втручання:

1) хірургічне моделювання часткової ішемії яєчка;

2) моделювання травматичних ушкоджень органу;

3) моделювання гіпокінезії яєчка;

4) моделювання умов одномоментної дії на орган часткової ішемії, травми та гіпокінезії.

Часткова ішемія сім'яника досягалась виключенням з кровотоку кремастерних судин і судин сім'явиносного протоку шляхом їх парціальної перев'язки та перерізання між лігатурами із збереженням тестикулярної артерії і вени, а також шляхом перев'язки яєчкових артерії і вени на 1/2 їх діаметра і судин сім'явиносної протоки. В цьому випадку у кровопостачанні органа брали участь судини м'язу, що піднімає яєчко, та частково — тестикулярні судини.

У собак і кролів застосовували пахвинний доступ до елементів сім'яного канатика, у щурів — серединну лапаротомію.

Моделювання ран яєчка виконували черезкалитковим доступом шляхом розсікання органу в середній його третині на 2/3 ширини, або шляхом висікання шматочка паренхіми, який складав 1/4 об'єму яєчка.

Гіпокінезія яєчка створювалась шляхом фіксації органа до дна калитки зовнішньою лігатурою, проведеною через шкіру калитки і нижній полюс яєчка.

Моделювання одночасної дії на яєчко часткової ішемії, травми та гіпокінезії здійснювали пахвинним доступом шляхом розміщення органа в пахвинному каналі.

Дослідження регіонарного кровотоку яєчок тварин проводили методом реотестикулографії (РТГ) зі шкіри калитки, а також з відкритого яєчка в залежності від розміщення електродів.

Реотестикулограму реєстрували реографічною приставкою РЧ–02 Львівського заводу РЕМА. Записувальним пристроєм був вітчизняний електроенцефалограф ЕЕГ4–02. Сила струму, який проходив через об'єкт, дорівнювала 2 мА, швидкість руху паперової стрічки — 30 і 60 мм/сек. РТГ в експерименті здійснювалась при травмі яєчка, ішемії органа, гіпокінезії. Контрольними були показники РТГ контрлатерального яєчка.

Експериментальні методи дослідження та їх кількість у різних тварин представлені в табл. 3.

Таблиця 3

Розподіл експериментального матеріалу за методами дослідження

та кількістю

№ з/п Методи дослідження Кількість досліджень Всього

Щури Кролі Собаки

1. Гістологічні: - гематоксилін-еозин - за Ван Гізоном - толуідиновий синій 85 50 10 51 20 10 37 17 5 173 87 25

2. Гістохімічні: - за Хейлом-Мюллером - за Ритером-Олессоном - за Гоморі 12 11 10 9 7 6 7 5 5 28 23 21

3. Електронномікроскопічні: - напівтонкі зрізи - ультратонкі зрізи 6 3 5 3 4 3 15 9

4. РТГ — 30 20 50

5. Математичні: - органометричні - морфометричні - статистичні 85 9 85 51 8 51 37 7 37 173 24 173

ВСЬОГО 366 251 184 801

При органометрії яєчок визначили їх масу, розміри, щільність тканин.

Морфометричні методи дослідження включали заміри зовнішніх діаметрів артеріол, капілярів, венул за допомогою морфометричної лінійки АМ-9–4, кількість їх в одиниці інтерстиціальної тканини, щільність сім'яних канальців в тканині яєчка.

Здобуті дані піддавались комп'ютерній статистичній обробці по програмі STAT, внаслідок якої визначали: розрахунок необхідної кількості спостережень, з визначенням середнього показника — М, середньої квадратичної погрішності — m, критерію вірогідності Ст'юдента, вірогідності різниць величин, що зрівнюються (З). Вірогідність різниць (З) визначали параметричним критерієм вірогідності Ст'юдента. Різниця оцінювалась як вірогідна при Р<0,05, або Р>0,05.

Хворим, які спостерігались та лікувались з приводу патології яєчка і сім'яного канатика віком від народження до 15 років, проводили клінічне обстеження — збір анамнезу, огляд та пальпаторне обстеження калитки, яєчок, сім'яного канатика і навколишньої ділянки, УЗД яєчок, дуплексне сканування з кольоровим допплерівським картируванням (ДСКДК), енергетичне допплерівське картирування (ЕДК), морфологічне дослідження клінічних біоптатів органа (табл. 4).

Таблиця 4

Розподіл хворих за методами дослідження, їх кількістю та віком

№ з/п Методи дослідження Кількість хворих Всього

3–6 міс. 7–12 міс. 1р.1міс.–3р. 3р.1міс.–5р. > 5р.

1. УЗД яєчок 18 25 30 40 50 163

2. ДСКДК — — 5 20 32 57

3. ЕДК — — 5 20 32 57

4. Біопсія яєчок: - гістологічні методи - гістохімічні методи - електронномікроскопічні 5 3 3 5 3 3 5 3 3 5 3 3 5 3 3 25 15 15

5. Математичні: - органометричні - морфометричні статистичні 38 3 38 71 3 71 180 3 180 196 3 196 90 3 90 575 15 575

ВСЬОГО 108 181 414 486 308 1497

Огляд та пальпація калитки, яєчок і сім'яного канатика є необхідними для постановки вірного діагнозу. Ad oculus виявляються набряк та збільшення калитки, наявність крововиливів, додаткових утворювань, колір шкіри калитки, садна і т.ін. Пальпаторно визначаються розміри яєчок, їх консистенція, рухомість, місцева температура, додаткові утворення та можливість їх вправлення в черевну порожнину, стан і розміри зовнішнього отвору пахвинного каналу.

Ультразвукове дослідження яєчок проводили на апараті “Алока-500”. Дослідження виконувались за допомогою датчика 4,0–5,0 МГц в горизонтальному і вертикальному положеннях хворого. У здорового органа чітко візуалізується його паренхіма, оболонки, додаток. Форма незміненого яєчка овальна, контури чіткі, рівні. Паренхіма його однорідна, незначно підвищеної ехогенності. Білкова оболонка гіперехогенна, з чіткими контурами, однакової товщини на всьому протязі. Додаток яєчка також гіперехогенний, однорідний. Як правило, при УЗД виявляється невелика кількість вільної рідини між спільною та власною оболонками органа у вигляді гіпоехогенного прошарку. При УЗД яєчок звертали увагу на розташування, розміри, контури органів, наявність утворень підвищеної або зниженої ехогенності. У випадку приєднання запалення відбувається зміна ехогенності в бік її підвищення.

Кольорове допплерівське картирування дозволило розширити можливості діагностики патології яєчка за рахунок візуалізації кровотоку з урахуванням швидкості, направленості і організованості потоку шляхом кодування інформації за допомогою кольору.

Дослідження проведені в науково-медичному центрі “Simens” на апараті ДСКДК потоків крові “Sanoline Versa Pro”. Під час обстеження одночасно спостерігали структурні зміни тканин органу і отримували інформацію про їх кровопостачання. В кадрі одночасно з двомірною інформацією передавалася кольорова кодована інформація. Кровотік, направлений до датчика, звичайно кодувався у червоний колір, а від датчика — в синій.

Під час обстеження дитини датчик апарату без тиску розміщували на шкірі пахвинної ділянки, в проекції тестикулярних судин. Для поліпшення контакту та усунення перешкод між датчиком і шкірою наносили контактний гель. Якщо локація яєчкових судин була утруднена, найчастіше у зв'язку з їх малими розмірами, переміщували датчик по ходу пахвинного каналу, намагаючись знайти оптимальне розташування судин, що вивчаються. Позиція датчика вважалася оптимальною, якщо одержували добрий акустичний допплерівський сигнал. Чітке озвучення судин забезпечувалося використанням мультичастотних датчиків 7,5–10,0 Мгц.

З метою порівняння отриманих результатів при обстеженні дітей вивчалася васкуляризація яєчок як із здорового боку, так і на боці захворювання.

При цьому стан кровопостачання органу на контрлатеральному боці розцінювався як контрольний.

Ознаками артеріального і венозного кровотоку яєчок у дітей є характерні шуми та такі параметри, як індекс резистентності (опору) RI та пульсаційний індекс PI. RI дозволяє зробити висновок про опір кровотоку в артерії, а PI вказує на величину пульсації судинної стінки. З метою вивчення стану внутрішньоорганних судин яєчка, які через свої малі розміри у дітей практично недоступні дослідженню, ми застосували метод енергетичного допплерівського картирування. Даний метод дозволив поліпшити візуалізацію судин зовнішніх оболонок яєчка, підкапсулярної судинної мережі і паренхіматозних судин, уявити їх просторово, одержати і оцінити “судинну мапу” органу. УЗД калитки і її органів у дітей віком до 3-х років практично було неможливим через неспокій малят, їх негативне відношення до обстеження та персоналу, побоювання незнайомої обстановки.

Клінічна біопсія яєчка здійснювалась з використанням мікрохірургічної техніки і інструментарію з метою мінімального травмування органу. Фіксацію, проводку, заливку біоптатів і виготовлення напівтонких і ультратонких зрізів виконували за загальноприйнятою методикою, що описана вище.

З метою підвищення радикальності лікування даного контингенту хворих в роботі застосована гіпербарична оксигенація (ГБО) за допомогою камери типу “Ока-МТ” в режимі 1,5 атм з експозицією 20–25 хвилин.

Отримані в ході клінічного дослідження результати піддавались математичній і статистичній обробці аналогічно експериментальним даним.

Результати власних досліджень. Характеризуючи аналіз літературних даних з вивчення стану інтактного яєчка, а також стану його структур в умовах часткової ішемії, травмування, гіпокінезії, варто зауважити, що протягом багатьох років цій проблемі на різних рівнях методичного підходу приділялась певна увага дослідників різного фаху. Цікавість до вивчення даного органу у дітей пояснюється надзвичайно важливістю його функцій, які забезпечують не тільки адекватну поведінку хлопчика, його статевий розвиток, але й підтримують оптимальний гомеостаз в організмі.

Через те, що не всі сторони патогенезу чоловічого безпліддя вивчені (Артифексов С.Б., Потемкина Т.Е., Артифексов А.А., 1991; Малишкін І.Н., 1995; Алексєєв О.М., 1998; Грицуляк В.Б., 1999; Zepnik H. et al., 1990; Saito S., Kumamoto Y., 1989), в даній роботі з'ясовувались актуальні питання впливу розладів кровопостачання яєчка та його мікроциркуляції на стан специфічних структур органу, які є дуже суперечливими, або зовсім не освітлені в літературі.

На відміну від даних С.Р.Исраилова (1990), який вивчав фактори ризику чоловічого безпліддя без порівняння груп хворих з різною етіологією захворювання, в даній роботі фактори ризику виникнення безпліддя наведені в залежності від виду і тривалості попереднього захворювання. Отримані дані уточнюють можливість виникнення безпліддя в майбутньому при наявності одного з захворювань яєчка в дитячому віці. Вроджені і набуті хірургічні захворювання калитки та її органів у дітей ми визначили як фактор ризику розвитку можливого безпліддя в подальшому.

В роботі вивчені особливості початкових і наступних стадій розвитку патологічних змін яєчка у даного контингенту хворих, що дозволило нам виділити як компенсаторно-адаптаційні, так і незворотні порушення в гемомікроциркуляторному русі яєчка, його специфічних структурах і в інтерстиціальній тканині.

На експериментально-клінічному матеріалі при вивченні біоптатів яєчка спочатку були виявлені зміни компенсаторно-адаптаційного характеру.

В ранні терміни експерименту і в початкових стадіях захворювання спостерігалась посилена звивистість судин, стінки яких були з вираженим набряком і звуженим просвітом. Наповнення судин кров'ю було нерівномірним.

Ендотеліальні клітини теж були набряклі, в деяких місцях мала місце проліферація ендотеліоцитів. Спостерігалось гофрирування еритроцитів в капілярах, що свідчило про наявність гіпоксії. Щільність артеріолярної мережі зменшувалась, кількість капілярів в одиниці площі біоптату також була зменшеною в порівнянні з контрольним препаратом. Кількість венул та їх діаметр в стадії компенсаторно-адаптаційних змін декілька збільшувались. В інтерстиціальній тканині відмічався екстра- та інтрацелюлярний набряк.

Спостерігалось зменшення шарів і злущення клітин сперматогенного епітелію в просвіт звивистих сім'яних канальців. Чотирьохшарова будова власної оболонки канальців зберігалась, проте порушувався паралелізм шарів. Мав місце набряк оболонки, за рахунок чого вона була потовщеною. Кількість сім'яних канальців в одиниці площі препарату зменшувалась. Клітини Сертолі були неправильної форми.

Через 1 місяць експерименту і у дітей віком 1 рік і старше внутрішньоорганні артеріоли малих калібрів і капіляри яєчка були частково облітеровані, з ділянками склерозу адвентиційно-м'язової оболонки. Ендотеліальні клітини зміненої форми, сплющені й набряклі.

Судини артеріальної ланки були нерівномірно наповнені, різних діаметрів. Венули були звужені, з застійними явищами. Кількість артеріол і капілярів в одиниці площі була суттєво зменшеною. Мало місце зменшення кількості венул та їх діаметрів в одиниці площі. У внутрішньоорганних судинах спостерігалась агрегація еритроцитів та тромбоцитів.

В інтерстиціальній тканині спостерігалась лімфоїдна інфільтрація паренхіми, мав місце початок утворення волокнистої сполучної тканини.

Звивисті сім'яні канальці були неправильної форми, із звуженим просвітом. Кількість їх в одиниці препарату була низькою. В просвіті канальців спостерігались десквамовані клітини сперматогенного ряду, мали місце деструктивні зміни в них. Власна оболонка звивистих сім'яних канальців мала ділянки склерозу. В клітинах оболонки був виражений екстра- і інтрацелюлярний набряк. Клітини Сертолі були розріджені, зменшені в розмірах, мали неправильну форму.

Описані вище структурні порушення в яєчках відповідали стадії незворотних змін.

При тривалому захворюванні внутрішньоорганні артеріоли і капіляри в більшості своїй були облітеровані, стінки їх склерозовані. Спостерігалась фібротизація периваскулярних проміжків. Мало місце посилення тромбоутворення. Щільність судинної мережі прогресивно зменшувалась, значно звужувався діаметр судин. Спостерігались деструктивні зміни ендотеліоцитів.

В інтерстиціальній тканині спостерігалась інфільтрація паренхіми, посилювалось утворення фіброзної тканини. Внаслідок її розростання зменшувався вміст сім'яних канальці в одиниці площі препарату.

Зовнішній діаметр сім'яних канальців прогресивно звужувався. В їх просвіті знаходилась велика кількість злущеного деструктивного сперматогенного епітелію, білкових мас. Багато звивистих сім'яних канальців були спустошеними. Власна оболонка сім'яних канальців майже на всьому протязі була склерозована, будова її порушена. Підтримуючі клітини мали малі розміри, були відшаровані, неправильної гіллястої форми. Мали місце деструктивні зміни сперматогенного епітелію.

Поступово кількість судин в одиниці площі біоптату зменшувалась, діаметр їх звужувався. Мали місце виражені склеротичні зміни в паренхімі яєчка. В багатьох препаратах були спустошені сім'яні канальці, кількість їх в одиниці площі препарату прогресивно зменшувалась. В інтерстиціальних клітинах органу зустрічались осередки некротичних змін.

Виявлені розлади місцевої гемодинаміки і мікроциркуляції в яєчку різного ступеня вираженості умовно розподілені нами на 3 групи змін:

- периваскулярні зміни (набряк, інфільтрація периваскулярних проміжків, їх фібротизація і склерозування, наявність крововиливів);

- судинні зміни (нерівномірність калібру судин, зменшення кількості функціонуючих артеріол і капілярів, порушення проникливості їх стінок, аж до утворення “локусів витікання”);

- внутрішньосудинні зміни (агрегація клітинних елементів крові, тромбоутворення, деструктивні зміни ендотеліоцитів).

До порушень регіонального кровообігу і