МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

КОКАЛКО МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.65-089.5

АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

ТРАНСУРЕТРАЛЬНИХ РЕЗЕКЦІЙ

ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Дисертація виконана на кафедрі анестезіології, реаніматології та урології Буковинської державної медичної академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Коновчук Віктор Миколайович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, реаніматології та урології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Чепкий Леонард Петрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини катастроф

доктор медичних наук, професор Лісецький Віталій Адамович, Українська військова медична академія, професор кафедри анестезіології та реаніматології

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист дисертації відбудеться 11.04.2002 р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 10.03.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність захворювання на гіперплазію передміхурової залози (ГПЗ) досягає 50% у чоловіків 50-60-річного віку, 74% у 60-70-річному віці і 92-94% у 70-80-річному віці. Терапевтичні засоби лікування ГПЗ ефективні лише на ранніх стадіях гіперплазії, відкрита трансабдомінальна аденомектомія – травматична і не у всіх хворих можлива. Серед хірургічних методів лікування оптимальною є трансуретральна резекція передміхурової залози (ТУРПЗ), яка на 4-й Міжнародній Нараді по Доброякісній Гіперплазії Простати (Париж, 1997) визнана “золотим стандартом”. ТУРПЗ поєднує мінімальну травматичність з високою ефективністю (ліквідація симптоматики, покращення акту сечовипускання). Короткий післяопераційний та реабілітаційний періоди зменшують час перебування пацієнта в стаціонарі, що дає значний економічний ефект. Проте, при проведенні ТУРПЗ можливе виникнення ускладнень. Зокрема: інтраопераційні кровотечі (5-15%), неутримання сечі (0,8%), еректильна імпотенція (15,7%), ретроградна еякуляція (68%), синдром трансуретральної резекції (ТУР-синдром – до 10%). Проявами ТУР-синдрому можуть бути психічні порушення – летаргія, затьмарена свідомість, кома, або навпаки збудження, неспокій, судоми; ознаки набряку мозку – головний біль, нудота, блювання, порушення зору; з боку серцево-судинної системи - спочатку підвищення артеріального тиску, а потім глибока гіпотензія, порушення серцевого ритму (брадикардія, шлуночкова аритмія, зупинка серця); набряк легень; порушення системи гемокоагуляції – ДВЗ-синдром, тромбоемболія легеневої артерії; з боку сечовидільної системи – гостра ниркова недостатність. Синдром трансуретральної резекції є основною причиною розвитку важких ускладнень та летальності, що вимагає від анестезіолога детального вивчення причин порушення гомеостазу, розробки заходів щодо профілактики та лікування ТУР-синдрому. Причиною розвитку ТУР-синдрому є швидке всмоктування в судинне русло безелектролітної рідини, що зрошує операційне поле. Виникає гіпонатріемія внаслідок гемодилюції, що маніфестує клінічні прояви гіпотонічної гіпергідратації. Моніторинг за діяльністю життєво важливих систем хворого під час знеболювання та в ранньому післяопераційному періоді, експериментальні дослідження показали, що основними “органами-мішенями”, на які діє гіпотонічна гіпергідратація є серцево-судинна система, головний мозок, легені, нирки. Тому, для ефективного виявлення проявів ТУР-синдрому та його лікування пропонують формувати бригади, до складу яких входять: анестезіолог, офтальмолог, кардіолог, невропатолог, нефролог.

З метою профілактики ТУР-синдрому ведеться пошук оптимальних за своїми властивостями зрошувальних рідин. Проводиться моніторинг всмоктування зрошувальної рідини в судинне русло, застосовують резектоскопи із керованим тиском зрошувальної рідини, регламентується час оперативного втручання. Проте, не зважаючи на вжиті заходи, частота розвитку ТУР-синдрому залишається високою (7-10%). Вагомий внесок у розробку анестезіологічного забезпечення урологічних операцій внесли провідні вітчизнянні вчені І.П. Шлапак, Л.П. Чепкий, А.І. Трещинський, В.В. Суслов, О.Ф. Возіанов, С.П. Пасєчніков та ін.

Вище наведені факти свідчать про необхідність вдосконалення анестезіологічного забезпечення ТУРПЗ, розробки методів профілактики та лікування синдрому трансуретральної резекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри анестезіології, реаніматології та урології “Вивчення стану окремих функціональних систем у хворих з високим операційним ризиком, важкими екзо- та ендотоксикозами з метою корекції, диференційованого застосування екстра- та інтракорпоральних методів детоксикації” № держ. реєстрації 01.00v005005. Автором особисто виконано розділ стосовно особливостей впливу трансуретральних резекцій передміхурової залози на функціональний стан нирок, систему гемокоагуляції та гемодинаміки, що викладено у матеріалах дисертації.

Мета дослідження. Розробити програму анестезіологічного забезпечення трансуретральних резекцій передміхурової залози, яка дозволить суттєво знизити розвиток ТУР-синдрому.

Завдання дослідження:

1.Вивчити зміни центральної та периферичної гемодинаміки під час трансуретральної резекції передміхурової залози.

2.Дослідити вплив трансуретральної резекції передміхурової залози на функціональний стан нирок.

3.Вивчити вплив трансуретральної резекції передміхурової залози на систему гемостазу.

4.Розробити патогенетично обґрунтований спосіб корекції порушень гемодинаміки та водно-електролітного обміну при проведенні трансуретральної резекції передміхурової залози.

5. Апробувати та впровадити в практику програму анестезіологічного забезпечення трансуретральних резекцій передміхурової залози, визначити її ефективність.

Об'єкт дослідження. Хворі, яким проводиться трансуретральна резекція передміхурової залози.

Предмет дослідження. Динаміка змін центральної та периферичної гемодинаміки, фунціонального стану нирок та системи гемокоагуляції під впливом трансуретральної резекції передміхурової залози.

Методи дослідження. Зміни центральної та периферичної гемодинаміки визначали за методом тетраполярної реографії у традиційному та покращеному положенні для літотомії.

Дослідження функціонального стану нирок проводились впродовж доби до, та доби після оперативного втручання. Концентрацію натрію, калію в плазмі крові та сечі визначали за методом полум'яної фотометрії, вміст креатиніну – за методом Поппера по кольоровій реакції Яффе, концентрацію осмотично-активних речовин – кріоскопічним методом. Надалі розраховували показники ниркових функцій.

Дослідження системи гемокоагуляції проводили напередодні та в першу добу після операції. Визначали згортання крові та фібринолітичну систему крові. Стан тромбоцитарно-судинного гемостазу оцінювали за відсотком адгезивних тромбоцитів, а також за індексом спонтанної агрегації тромбоцитів. Загальний коагуляційний потенціал крові, ферментативний і неферментативний фібриноліз в плазмі крові визначали за допомогою наборів реактивів (азореактивів) фірми "Simko Ltd" (Україна).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджено, що при виконанні ТУРПЗ за умов інтраопераційної корекції гомеостазу виникають зміни в системі кровообігу, які характеризуються підвищенням діастолічного та середньодинамічного артеріального тиску, збільшенням ударного та хвилинного об'єму крові, ударної та хвилинної роботи лівого шлуночка. Встановлено, що в процесі інтраопераційного моніторингу показник хвилинної роботи лівого шлуночка може виступати критерієм прогнозу розвитку синдрому трансуретральної резекції.

Виявлено, що за умов неускладненого перебігу ТУРПЗ в післяопераційному періоді спостерігається зниження реабсорбції та збільшення екскреції натрію, підвищення виведення його кожним функціонуючим нефроном. За розвитком ТУР-синдрому у відповідності до тяжкості стану пацієнтів відмічається зменшення діурезу, зниження екскреції натрію, осмотично активних речовин, їх кліренсу, що обумовлено, в першу чергу, пригніченням швидкості клубочкової фільтрації. Запропоновано класифікацію тяжкості перебігу ТУР-синдрому за клінічними ознаками, показниками діяльності серцево-судинної системи та функціонального стану нирок:

- легкий ступінь – незначні клінічні ознаки ТУР-синдрому (психічний дискомфорт, легке відчуття нудоти, зниження частоти серцевих скорочень у порівнянні із початковими показниками, зменшення хвилинної роботи лівого шлуночка в межах 15-25%), які не вимагають додаткової корекції та за умови дотримання середньої тривалості операції проходять самостійно;

- середній ступінь – помірні клінічні ознаки ТУР-синдрому (ознаки збудження, нудота, брадикардія до 50 ударів за 1 хв, зниження систолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст., зменшення хвилинної роботи лівого шлуночка в межах 25-40%, зниження SaO2 до 80%), своєчасно проведена корекція яких (М-холінолітики, салуретики, вазопресори) дозволяє за короткий період часу стабілізувати стан хворого;

- тяжкий ступінь – тяжкий загальний стан (різке збудження або навпаки загальмованість, блювання, резистентне до вазопресорів зниження систолічного артеріального тиску, виражена брадикардія, зменшення хвилинної роботи лівого шлуночка більше ніж на 40%, зниження SaO2 менше 80%, розвиток набряку мозку та легень, у подальшому – виникнення гострої ниркової недостатності), котрий вимагає тривалого інтенсивного лікування і спостереження в умовах реанімаційного відділення.

Вперше показано, що чинником виникнення ТУР-синдрому є зниження резервних можливостей волюморегулюючої функції нирок, яке можливо з'ясувати напередодні оперативного втручання шляхом застосування об'ємного навантаження з наступним розрахунком кліренсу натрію. Виявлено, що ТУРПЗ впливає на систему гемостазу, що характеризується підвищенням загального потенціалу гемокоагуляції за зменшення протизгортаючої активності плазми крові при адекватній вторинній активації плазмового фібринолізу, підвищенням концентрації у сечі продуктів деградації фібрин/фібриногену за збільшення інтенсивності згортання крові, що вказує на розвиток локальної внутрішньосудинної гемокоагуляції на рівні гломерулярних судин нирок. Доведено, що застосування після трансуретральної резекції передміхурової залози нефракційонованого гепарину, нікотинової кислоти і тренталу усуває явища хронометричної і структурної гіперкоагуляції за рахунок нормалізації процесів утворення протромбіназного комплексу, пригнічення фібриногенезу та зниження функціональної активності тромбоцитів за збільшення інтенсивності ферментативного фібринолізу.

Вперше застосована кінетотерапія при проведенні ТУРПЗ, як елемент анестезіологічного забезпечення з метою профілактики ТУР-синдрому.

Застосована програмована інтраопераційна інфузія гіпертонічного розчину натрію хлориду з метою трансформації гіпотонічної гіпергідратації у ізотонічну, запропонований спосіб профілактики і лікування синдрому трансуретральної резекції (Патент України №23246 А від 19.05.1998).

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених всебічних досліджень та аналізу 964 спостережень розроблена, патогенетично обґрунтована і впроваджена в практику урологічного відділення Чернівецької обласної клінічної лікарні програма анестезіологічного забезпечення ТУРПЗ. В основу програми покладено використання програмованої інтраопераційної корекції гіпонатріемії, кінетотерапія, визначення групи ризику в доопераційному періоді (шляхом виявлення прихованих порушень волюморегулюючої функції нирок) та використання показників хвилинної роботи лівого шлуночка як критерія прогнозу розвитку ТУР-синдрому.

Матеріали дослідження використовуються в педагогічному процесі (лекції та практичні заняття для студентів VI курсу, лікарів-інтернів за спеціальністю “анестезіологія” і “медицина невідкладних станів”) на кафедрі анестезіології, реаніматології та урології, кафедрах терапевтичного і хірургічного профілю Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено аналіз літературних джерел, здійснено розробку основних теоретичних положень роботи, самостійно проведено анестезіологічне забезпечення операцій. Здобувач оволодів методами знеболювання трансуретральних операцій, дослідження гемодинаміки, функціонального стану нирок та системи гемостазу під час операцій, розробив програму анестезіологічного забезпечення трансуретральних резекцій, самостійно провів набір і обробку фактичного матеріалу, написав всі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації, підготував матеріали до опублікування.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на: науково-практичній конференції на тему: “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” (Львів, лютий 1997), 2-му Міжнародному симпозіумі на тему: “Хірургічні проблеми і екологія” (Чернівці, 1998), ІІІ Конгресі анестезіологів України (Одеса, 2000), пленумі правління асоціації анестезіологів України (Ялта, 2001) та на підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 1998, 1999, 2000, 2001).

Публікаціі. Основні положення дисертації висвітлені у 7 наукових працях, в тому числі у 4 наукових статтях, що опубліковані у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримані 1 патент і 1 рацпропозиція, за матеріалами роботи опубліковано нововведення, що внесено у Державний реєстр галузевих нововведень.

Структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, описання матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення власних досліджень, висновків, рекомендацій щодо практичного використання здобутих результатів, списку використаних джерел літератури (279 бібліографічних описів), 23 таблиць та 24 рисунків. Дисертація викладана на 147 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів анестезіологічного забезпечення хірургічного лікування (ТУРПЗ) 964 хворих (чоловіки у віці 52-87 років) із діагнозом гіперплазія передміхурової залози ІІ-ІІІ ст. Аналіз результатів проведених знеболювань у перших 95 пацієнтів (1997 р.) показав, що ТУР-синдром розвинувся у 5 хворих (8,7%) без супутньої патології і у 4 хворих (10,4%) із супутньою патологією. Проявами синдрому трансуретральної резекції були гемодинамічні розлади, порушення функції нирок, центральної нервової системи, системи гемокоагуляції, що вимагало проведення відповідної корекції. Проведення дослідження впливу ТУРПЗ на центральну та периферичну гемодинаміку (119 хворих), функціональний стан нирок (92 хворих), систему гемостазу (74 хворих) дозволило запропонувати програму анестезіологічного забезпечення трансуретральних операцій. Впровадження програми у 869 пацієнтів (1998-2000 рр.) спричинило зниження випадків ТУР-синдрому до 0,7%.

Для анестезіологічного забезпечення операцій у всіх випадках проводили епідуральну анестезію (використовували 2% розчин лідокаїну в середньому 360-420 мг). Для попередження гіпотонії до розчину анестетика додавали вазопресор - 1 мг мезатону. Ефективність анестезії визначали за наявністю сенсорної та часткової моторної блокади.

Стан центральної гемодинаміки у хворих визначали методом тетраполярної реографії із використанням 6-канального поліграфа “BIOSET – 6000” із мікропроцесорним керуванням та 2-канальним осцилоскопом із блоком пам'яті “MS – 6000”. Сатурацію крові киснем визначали постійно впродовж виконання анестезії та під час ТУРПЗ за допомогою портативного пульсоксиметра. Визначення основних показників центральної гемодинаміки проводилось на гідравлічному операційному столі спочатку у традиційному літотомічному положені (нижні кінцівки зігнуті в кульшових суглобах під кутом 100-110?, колінних – 75-85?), а потім у покращеному положеннях для літотомії (на відміну від літотомічного положення головний кінець припіднятий під кутом 30?).

Забір крові для дослідження системи гемокоагуляції виконували напередодні операції та в першу добу після операції. Визначались часові характеристики згортання крові та фібрінолітичну систему крові (тромбоцитарно-судинний і коагуляційний гемостаз, протизгортаюча і фібринолітична системи, проводився запис тромбоеластограми за допомогою тромбоеластографа типу “Тромб – 1”). Стан тромбоцитарно-судинного гемостазу оцінювали за відсотком адгезивних тромбоцитів, а також за індексом спонтанної агрегації тромбоцитів. Загальний коагуляційний потенціал крові, ферментативний і неферментативний фібриноліз в плазмі крові визначали за допомогою наборів реактивів (азореактивів) фірми "Simko Ltd" (Україна).

З метою прогнозування розвитку ТУР-синдрому проводили більш глибоке вивчення волюморегулюючої функції нирок. Впродовж 30 хв напередодні операції проводили інфузію ізотонічного розчину натрію хлориду (10 мл/кг) із наступним визначенням екскреції натрію (за 4 год) і розрахунку його кліренса.

З метою профілактики можливої гіпонатріемії всім хворим під контролем концентрації натрію в плазмі крові під час операції проводили внутрішньовенну інфузію гіпертонічного розчину натрію хлориду в дозі 0,015-0,03 ммоль/кг/хв (В.М.Коновчук, 1998).

Результати досліджень опрацьовували методами статистичного аналізу з визначенням критерію Ст'юдента за допомогою програм “Excel-7” на PC IBM 586.

Основні результати дослідження. Показники гемодинаміки до проведення епідуральної анестезії (контрольний період) та під впливом епідуральної анестезії із застосуванням мезатону в традиційному положенні для літотомії набували наступних змін: ударний об'єм крові збільшувався на 7,3 мл ± 1,1 мл (?, р<0,05), проте, хвилинний об'єм крові мав тенденцію до зменшення, що пов'язано із достовірним зниженням частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 13,9 уд/хв ± 2,3 уд./хв (?, р<0,05). Ударна робота лівого шлуночка зростала на 5,09 Дж ± 1,1 Дж (?, р<0,05), хвилинна робота навпаки зменшувалась на 1,2 кДж ± 0,7 кДж Дж (?, р<0,05) за рахунок уповільнення ЧСС на 14,1 ударів за 1 хв. Ударна потужність лівого шлуночка достовірно не змінювалась, разом з тим витрати енергії на переміщення одного літру крові зменшувались на 1,3 у.о. ± 0,8 у.о (?, р<0,05) (рис. 1). Систолічний артеріальний тиск знижувався на 7,8 мм рт.ст. ± 0,9 мм рт.ст. (?, р<0,05), діастолічний – на 3,4 мм рт.ст. ± 0,7 мм рт.ст. (Д, р<0,05), що суттєво не вплинуло на показники пульсового артеріального тиску. Швидкість кровотоку в аорті зростала на 6,9 мл/с ±0,8 мл/с (?, р<0,05), а швидкість вигнання ударного об'єму крові на 35 мл/с ± 3,4 мл/с (?, р<0,05). Надбання негативного значення показника вегетативного індекса свідчило про збільшення впливу парасимпатичної нервової системи на кардіогемодинаміку. Загальний периферичний опір судин достовірних змін не набував.

Таким чином, наведені результати свідчать, що епідуральна анестезія в традиційному положенні пацієнта (положення для літотомії) характеризується помірним зниженням середнього артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, збільшенням ударного об'єму крові, зменшенням хвилинної роботи лівого шлуночка та активацією парасимпатичної нервової системи.

Рис. 1 Вплив корегованої епідуральної анестезії на показники гемодинаміки в традиційному положенні для літотомії

Показники центральної та периферичної гемодинаміки в покращеному літотомічному положенні до проведення епідуральної анестезії (контрольний період) та під впливом епідуральної анестезії із застосуванням мезатону набували наступних змін: середньодинамічний артеріальний тиск зменшувався на 12,7 мм рт.ст. ± 0,33 мм рт.ст. (?, р<0,05), частота серцевих скорочень уповільнювалась на 11,9 уд./хв ± 0,88 уд./хв (?, р<0,05). Показник ударного об'єму крові достовірних змін не набував, проте хвилинний об'єм крові зменшувався на 0,3 л/хв±0,11 л/хв (?, р<0,05) за рахунок негативного хронотропного ефекту. Ударна робота та ударна потужність лівого шлуночка достовірно не змінювались, разом з тим, хвилинна робота знижувалась на 1,1 кДж ± 0,11кДж (?, р<0,05), а витрати енергії на переміщення одного літру крові зменшувались на 2,4 у.о.+0,8 у.о.(?, р<0,05), що обумовлено негативним хронотропним ефектом та більш низьким значенням діастолічного тиску у порівнянні із контрольним періодом. Показник загального периферичного опору судин достовірних змін не набував. Вегетативний індекс у контрольному періоді наближався до нульового значення, що вказує на вегетативну рівновагу регуляції серцево-судинної системи в покращеному положенні для літотомії.

Порівняння основних гемодинамічних показників під час ТУРПЗ в традиційному і покращеному положенні для літотомії після проведення епідуральної анестезії (табл. 1) показали однакову спрямованість змін систолічного та діастолічного артеріального тиску (зниження на 7,4% і 10,1% відповідно), за незмінним показником пульсового тиску. Систолічний артеріальний тиск у покращеному положенні для літотомії на 30й хв операції у порівнянні із традиційним змінювався не суттєво, а зменшення діастолічного артеріального тиску склало 21,3% (?, р<0,05), що відобразилось на показнику пульсового тиску, який навпаки підвищувався на 17,1 мм рт.ст. ± 1,9 мм рт.ст (?, р<0,05). Показники ударного та хвилинного об'єму крові у традиційному літотомічному положенні збільшувались відповідно на 10,7% і 6,3% (?, р<0,05), що вірогідно зумовлено збільшенням кінцеводіастолічного тиску (КДТ). Ударна робота лівого шлуночка в покращеному положенні для літотомії зменшувалась на 23,8 Дж ± 1,8 Дж (Д, р<0,05), хвилинна робота - на 1,3 кДж ± 0,11 кДж (Д, р<0,05), що обумовлено зниженням середнього артеріального тиску та ударного об'єму крові. Витрати енергії лівого шлуночка зменшувались на 2,7 у.о. ± 0,56 у.о.(Д, р<0,05), що підкреслює більш економну роботу серцевого м'язу. Середньодинамічний артеріальний тиск при цьому зменшився на 8,6 мм рт.ст. ± 0,33 мм рт.ст. (?, р<0,05). Частота серцевих скорочень достовірних змін не набувала. Зниження в покращеному положенні для літотомії показників ударного об'єму крові на 10,9 мл ± 0,63 мл (?, р<0,05) і хвилинного – на 1,0 л/хв ± 0,23 л/хв (?, р<0,05) сприяло зменшенню на 1 ? 3 хвилинної роботи лівого шлуночка.

Таким чином, позитивний вплив на показники гемодинаміки запропонованого положення в порівнянні з традиційним дозволив назвати його “покращеним”. Подальший аналіз показав, що проведення трансуретральних резекцій в традиційному положенні для літотомії супроводжувалось розвитком ТУР-синдрому у 8,7% випадків, у покращеному положенні - у 3,6% випадків. В подальшому ТУРПЗ проводились лише у запропонованому положенні.

Таблиця 1

Динаміка змін показників гемодинаміки при виконанні трансуретральної резекції передміхурової залози (х±Sx)

№ п/п Показники гемодинаміки Традиційне положення, n=57 Покращене положення, n=62

початок ТУРПЗ 30а хв ТУРПЗ Початок ТУРПЗ 30а хв ТУРПЗ

1. АТс, мм рт.ст. 129,5±2,12 128,1±1,17 120,1±1,19** 124,4±1,13*, **

2. АТд, мм рт.ст. 79,4±1,15 93,2±0,98* 71,3±1,17** 73,2±0,88**

3. АТп, мм рт.ст. 49,9±0,81 34,7±0,74* 49,1±0,83 51,8±0,71*, **

Продовження таблиці 1

4. САТ, мм рт.ст. 96,1±0,78 104,8±0,92* 87,5±0,77** 90,7±0,89*, **

5. ЧСС, с-1 71,2±1,14 65,3±1,03* 69,4±1,18 70,1±0,99**

6. ВІ, у.о. -11,5±0,03 -42,7±2,7* -2,7±0,03** -4,4±0,09*, **

7. УОК, мл 69,1±1,7 71,3±1,3 58,1±1,7** 63,7±1,4*, **

8. ХОК, л/хв 5,0±0,09 4,7±0,05* 4,0±0,07** 4,4±0,07*, **

9. УІ, мл/м2 31,84±0,19 32,75±0,17* 26,77±0,17** 29,35±0,18*, **

10. СІ, л/хв/м2 2,35±0,06 2,16±0,05* 1,85±0,04** 2,03±0,07*

11. ШВУОК, мл/с 314±9,7 297±5,4 253±8,2** 277±6,2*, **

12. ВЕЛШ, у.о. 12,5±0,13 13,7±0,14* 11,0±0,11** 11,6±0,12*, **

13. ШКА, мл/с 66,7±1,5 68,8±0,99 56,1±1,41** 61,5±1,01*, **

14. УРЛШ, Дж 90,3±0,80 102,1±0,88* 68,7±0,70** 78,3±0,91*, **

15. ХРЛШ, кДж 6,3±0,07 6,7±0,06* 4,8±0,08** 5,4±0,07*, **

16. УПЛШ, Вт 4,0±0,07 4,1±0,03 2,9±0,05** 3,3±0,04*, **

17. ЗПОС, дін с см-5 1538±119,1 1784±112,3 1750±108,4 1649±98,9

18. ППОС 41,7±0,78 48,3±0,88* 47,5±0,77** 44,7±0,89*, **

19. SaO2, % 97,1±0,88 95,2+0,89 96,8±0,88 97,0±0,91

Примітки: *- достовірність змін показників гемодинаміки на 30йхв оперативного втручання, р<0,05; ** - достовірність змін показників гемодинаміки в покращеному положенні для літотомії в порівнянні з традиційним, р<0,05.

Наступним етапом роботи було вивчення змін гемодинаміки під час оперативних втручань, перебіг яких ускладнювався синдромом трансуретральної резекції різного ступеня тяжкості. Аналіз показників гемодинаміки за умов розвитку ТУР-синдрому показав, що у хворих із легким ступенем ТУР-синдрому показники систолічного, пульсового та середньодинамічного артеріального тиску у традиційному та покращеному положенні для літотомії в порівнянні з висхідними вірогідно не змінювались. Діастолічний артеріальний тиск збільшувався на 11,3% (?, р<0,05). З'являлась тенденція до уповільнення частоти серцевих скорочень. Ударний об'єм крові у традиційному та у покращеному положенні знижувався відповідно на 11,3 мл ± 0,9 мл (?, р<0,05). Хвилинна робота лівого шлуночка зменшувалась на – 1,1 кДж ± 0,3 кДж (?, р<0,05). Насичення крові киснем залишалось у межах вікової норми. Розвиток ТУР-синдрому середнього ступеня тяжкості супроводжувався зниженням систолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст., уповільненням частоти серцевих скорочень на 19,3 ударів за 1 хв ± 0,7 ударів за 1 хв (Д, ?<0,05), зменшенням хвилинної роботи лівого шлуночка на 38,4% (?, р<0,05), зниженням SaO2 до 81%.

Аналіз отриманих результатів дозволив виділити хвилинну роботу лівого шлуночка, як найбільш інформативний показник гемодинаміки для визначення небезпеки розвитку ТУР-синдрому.

Дослідження впливу ТУРПЗ на функціональний стан нирок проводилось у хворих із неускладненим перебігом операції (без розвитку ТУР-синдрому) та з ознаками ТУР-синдрому різного ступеня тяжкості. Визначали стан волюморегулюючої, осмо- та іонорегулюючої функції та водовидільної діяльності нирок. В основі розрахунків, що характеризують функціональний стан нирок лежать показники водовидільної діяльності (табл. 2).

Таблиця 2

Стан водовидільної діяльності нирок у хворих із різним ступенем ТУР-синдрому

№ п/п Показ-ники І група ІІ група ІІІ група ІV група

Контроль n=35 ТУРПЗ, n=35 Контроль n=27 ТУРПЗ, n=27 Контроль n=23 ТУРПЗ, n=23 Контроль n=7 ТУРПЗ, n=7

1. Діурез, мл/хв 0,9±0,08 0,9± 0,07 1,0±0,09 0,8± 0,07* 0,9±0,07 0,6± 0,09* 0,8±0,15 0,4± 0,18*

2. Сcr, мл/хв 117±4,1 105±4,2 115±4,4 75±4,3* 118±5,3 70±5,2* 115±5,9 23±6,1*

3. Ucr /Pcr,у.о. 137±4,3 130+4,6 141±4,7 70±4,7* 140±5,3 110±5,4* 139±6,3 88±6,9*

4. RH2O мл/хв 106±2,3 104±2,6 113±3,1 75±3,1* 115±3,3 46±4,2* 114±3,9 15±4,1*

5. RH2O% 9,23± 0,03 99,19± 0,03 99,11± 0,04 98,85± 0,05* 99,22± 0,04 98,91± 0,05* 99,31± 0,06 98,23± 0,06*

Примітка: Сcr – швидкість клубочкової фільтрації; * - достовірність змін показників функціонального стану нирок після ТУРПЗ р<0,05);

RH2O – абсолютна реабсорбція води; І група – хворі без проявів ТУР-синдрому;

Ucr /Pcr – концентраційний індекс креатиніну; ІІ група – хворі із легким ступенем ТУР синдрому;

ІІІ група – хворі із середнім ступенем ТУР синдрому;

RH2O% - відносна реабсорбція води; IV група – хворі із тяжким ступенем ТУР синдрому

У хворих І групи (неускладнений перебіг) трансуретральна резекція суттєво не вплинула на водовидільну діяльність нирок. Розгляд процесів, відповідальних за водовидільну діяльність нирок у хворих із легким ступенем ТУР-синдрому (ІІ група) показав, що не зважаючи на зменшення абсолютної реабсорбції води у канальцях нирок на 28-33% (?, р<0,05) діурез не збільшувався, а навіть зменшувався на 0,19-0,21 мл/хв (?, р<0,05), що обумовлено значним зниженням швидкості клубочкової фільтрації. Аналогічна тенденція спостерігалась у хворих ІІІ групи (середній ступінь тяжкості ТУР-синдрому). Проте, інтенсивність змін набувала більш значного характеру. Так, післяопераційний діурез в цій групі хворих знижувався на 33-37% (?, р<0,05) із відповідними за спрямуванням, але більш значними кількісними змінами швидкості клубочкової фільтрації та реабсорбції води.

Післяопераційний діурез у хворих ІV групи зменшувався на 0,4±0,17 мл/хв (?, р<0,05), що становить 47-54%, швидкість клубочкової фільтрації знижувалась на 88±13,1 мл/хв (?, р<0,05), тобто на 78% від початкового значення. Динаміка змін концентраційного індексу креатиніну, як і у попередніх групах (ІІ, ІІІ) підтверджувала пригнічення канальцевого транспорту води на протязі нефрону.

Таким чином, існує залежність між ступенем тяжкості ТУР-синдрому та активністю водовидільної діяльності нирок. В основі виявлених порушень започатковане зменшення швидкості клубочкової фільтрації.

Зміни іоно- та волюморегулюючу функції нирок під впливом трансуретральної резекції передміхурової залози мали наступий характер: у хворих І групи в післяопераційному періоді (І доба) екскреції натрію збільшувалась на 3-5% (?, р<0,05), що обумовлено інтраопераційною корекцією гіпонатріемії. В цьому випадку зниження реабсорбції натрію на 3,4±2,1 ммоль/хв (?, р<0,05) зумовило більш високий рівень його екскреції. Збільшення під впливом ТУРПЗ екскреції натрію в перерахунку на 100 мл клубочкового фільтрату свідчить про підвищення виведення цього катіону кожним функціонуючим нефроном. Не дивлячись на деяке збільшення екскреції натрію, його кліренс не змінювався. Це доводить, що у хворих І групи ТУРПЗ суттєво не вплинула на волюморегулюючу функцію нирок. У хворих із легким, середнім та тяжким ступенем ТУР-синдрому, на відміну від І групи, екскреція натрію навпаки знижувалась, що відобразилось і на розрахунковому показнику кліренса. Якщо врахувати, що концентрація натрію в плазмі крові досліджуваних груп хворих, завдяки корегуючій терапії практично не змінювалась, то можна твердити, що зниження кліренса натрію знаходилось в залежності від інтенсивності його екскреції. Відповідно, при легкому ступеню розвитку ТУР-синдрому кліренс зменшувався на 0,16±0,03 мл/хв (15-17%), середньому ступеню - на 0,41±0,04 мл/хв (41-45%) і при тяжкому - на 0,61±0,07 мл/хв (?р<0,05), що вказує на зв'язок розвитку ТУР-синдрому із станом волюморегулюючої функції нирок.

Аналіз стану осмо- та волюморегулюючої функції нирок у контрольному періоді свідчить про відсутність характерних змін, які могли би бути критерієм прогнозування виникнення ТУР-синдрому. Тому було проведено дослідження волюморегулюючої функції нирок у відповідь на збільшення об'єму позаклітинної рідини внутрішньовенним введенням ізотонічного розчину натрію хлориду. Впродовж 30 хв проводили інфузію ізотонічного розчину натрію хлориду (10 мл/кг) із наступним визначенням екскреції натрію (за 4 год) та розрахунку його кліренса. Відбір хворих для даного дослідження (60 пацієнтів) проводився за методом випадкової вибірки. Більшість хворих (І група -54 чол.) вивели впродовж 4 год 75% або більше від проведеного ізотонічного навантаження, у 3 хворих (ІІ група) цей показник знаходився в межах 51-74% і у 3 хворих (ІІІ група) він був нижче 50%. Розрахунок кліренсу натрію, який у більшій мірі, ніж екскреція натрію, об'єктивізує стан волюморегулюючої функції нирок, показав, що хворі І групи виводили більше ніж 2,6 мл/хв об'єму позаклітинної рідини, ІІ групи – в межах 1,9-1,7 мл/хв, а ІІІ групи – менше 0,96 мл/хв. Як показали подальші спостереження, ТУР-синдром виник у 1 хворого І групи, тривалість операції складала понад 60 хв (n=54), у 2 пацієнтів ІІ групи (n=3), тривалість операції складала 50-60 хв, у всіх без винятку пацієнтів ІІІ групи (n=3), тривалість операції складала біля 35 хв у 2 хворих і 40-50хв в 1 хворого. У зазначених випадках розвивася ТУР-синдром переважно легкого ступеню, в одного пацієнта розвинувся ТУР-синдром тяжкого ступеню.

Таким чином, факторами ризику виникнення ТУР-синдрому, крім відомих, є стан волюморегулюючої функції нирок, який можливо з'ясувати напередодні оперативного втручання проведенням “об'ємного навантаження” внутрішньовенним введенням ізотонічного розчину натрію хлориду у кількості 10 мл/кг протягом 30 хв.

Аналіз впливу водного навантаження на показники серцево-судинної системи та функції нирок дозволив припустити наявність зв'язку між показниками хвилинної роботи лівого шлуночка та кліренсом натрію. З метою виявлення характера зв'язку було проведено кореляційний аналіз і отримано коефіцієнт кореляції: rxy= (Уxy – n ? x ? y) / n ? уx ? уy = 0,56. Визначення коефіцієнту регресії (Rx/y = rxy ? уx /уy = 0,56 ? 0,73/11,75 = 0,035; Rу/х = rxy ? уу /ух = 0,56 ? 11,75/0,73 = 9,19) дозволяє за допомогою рівняння регресії розраховувати значення у, які відповідають певним значенням х та навпаки: yi = 9,19xi + 54,78 xi = 0,035yi – 0,46

Результати кореляційного аналізу підтвердили наявність помірного прямого зв'язук між показниками хвилинної роботи лівого шлуночка та кліренсом натрію.

Пошкодження судин під час ТУРПЗ та інтраопераційна кровотеча призводять до активації системи гемостазу, що підвищує ризик розвитку тромбогеморагічних ускладнень у післяопераційному періоді. З метою профілактики останніх було проведено дослідження системи гемокоагуляції у хворих до оперативного втручання (контрольна група) та наступної після операції доби (групи А, В, С). Реакція системи гемостазу у хворих груп А і В була прямопротилежною: якщо у групі А спостерігалось значне подовження хронометричних характеристик гемокоагуляції (час рекальцифікації плазми крові, активований парціальний тромбопластиновий час, протромбіновий і тромбіновий час), то у пацієнтів групи В, навпаки, спостерігалось їх суттєве скорочення, що обумовило наступний розподіл хворих (достовірність міжгрупових різниць, тобто і правомірність розподілу хворих на групи А і В, підтверджувалась результатами дисперсійного аналізу):

·

· основні групи (А і В), до яких увійшли хворі, котрим у післяопераційному періоді призначали нефракційонований гепарин (за умов відсутності кровотечі з операційної рани);

· додаткова група (С), до якої увійшли хворі, котрим у післяопераційному періоді поряд із гепарином призначали інші препарати (нікотинова кислота, трентал).

У хворих групи порівняння А час рекальцифікації плазми крові перевищував такий в осіб контрольної групи в 1,7 раза, що вказує на затримку утворення протромбіназного комплексу за внутрішнім шляхом коагуляційного гемостазу. Порушення процесів внутрішнього механізму гемокоагуляції підтверджується подовженням активованого парціального тромбопластинового часу на 60,0%. Водночас спострігалось подовження протромбінового часу у 2,1 раза, що вказує на порушення зовнішнього шляху згортання крові, а підвищення тромбінового часу у 1,8 раза свідчить про одночасне погіршення процесів фібриногенезу. Отже, у хворих групи порівняння А відбувається порушення усіх трьох фаз гемокоагуляції, а зниження протизгортаючого потенціалу крові підтверджується зменшенням активності антитромбіну ІІІ на 25,9%.

Таким чином, зміни в системі регуляції агрегатного стану крові у хворих групи порівняння А свідчать про розвиток субклінічної форми внутрішньосудинної гемокоагуляції, що вказує на доцільність застосування додаткових засобів корекції гемостазу. Одним із лікарських препаратів, який здатний запобігти надмірній активації первинного гемостазу є нефракційонований гепарин. Використання цього препарату попереджає надмірну активацію вторинного гемостазу, призводить до підвищення неферментативного фібринолізу і зменшує інтенсивність інтраваскулярного фібриногенезу. Подальші дослідження показали, що застосування гепарину у хворих групи А призводило до зменшення часу рекальцифікації плазми крові на 39,7% (103,13±4,98 cек; p<0,001; n=30), викликало скорочення протромбінового часу майже в 2 рази (22,75±1,44 cек; p<0,001; n=30) і практично нормалізувало фібриногенез - тромбіновий час скорочувався на 50,8% (8,42±0,34 cек; p<0,001; n=30) і не відрізнявся від контрольних даних. Позитивний вплив нефракційонованого гепарину на механізми внутрішнього шляху утворення протромбіназного комплексу підтверджувалось зменшенням активованого парціального протромбінового часу (34,22±1,36 cек; p<0,001; n=30). Одночасно відбувалось підвищення відсотку адгезивних тромбоцитів (34,11±2,36%; p<0,001; n=30) та індексу їх спонтанної агрегації (3,16±0,21 відносних одиниць; p<0,001; n=30), що вказує на перехід регуляції агрегатного стану крові на рівень первинного гемостазу, який забезпечує не тільки гемостатичні але й репаративні процеси. Позитивний вплив гепарину на процеси регуляції агрегатного стану крові підтверджувався збільшенням плазмової концентрації фібриногену в 1,7 раза (3,56±0,30 г/л; p<0,001; n=30). Варто зазначити, що нефракційонований гепарин практично нормалізував сумарну фібринолітичну активність плазми крові (6,03±0,44 Е440/мл за год; p<0,001; n=30) за рахунок підвищення ензиматичного лізису фібрину (3,67±0,24 Е440/мл за год; p<0,001; n=30), але при цьому зростала інтенсивність і неферментативного фібринолізу (2,36±0,70 Е440/мл за год; p<0,001; n=30). Факт пригнічення внутрішньосудинної гемокоагуляції підтверджувався зменшенням концентрації в плазмі крові розчинних комплексів фібрин-мономеру майже в 5 разів (1,24±0,13 мкг/мл; p<0,001; n=30) за одночасного зниження вмісту в сечі продуктів деградації фібрин/фібриногену (0,32±0,09 мкг/мл; p<0,001; n=30).

Таким чином, нефракційонований гепарин у хворих з гіпокоагуляцією, яка розвинулась внаслідок внутрішньосудинного згортання крові, сприяє нормалізації гемостатичного потенціалу внаслідок прискорення тромбіногенезу і відновлення функціональної активності тромбоцитів.

У 15 хворих групи порівняння В до початку інтенсивної терапії спостерігалась гіперкоагуляція, що характеризувалось зменшенням часу рекальцифікації плазми крові на 35,7%, скороченням протромбінового (в 1,8 раза) і тромбінового (в 1,8 раза) часу. Активований парціальний тромбопластиновий час скорочувався відносно контрольних даних на 22,6%. Отже, гіперкоагуляційний стан у хворих цієї групи був зумовлений прискоренням утворення протромбінази, як за внутрішнім, так і за зовнішнім механізмами згортання крові. Крім того, спостерігалась інтенсифікація фібриногенезу. Збільшення загального потенціалу гемокоагуляції відбувалось за зменшення протизгортаючої здатності крові – активність антитромбіну ІІІ була на 10,9% нижчою, ніж в осіб контрольної групи. Водночас, у хворих групи В спостерігалась активація тромбоцитарної ланки первинного гемостазу, про що свідчило підвищення відсотку адгезивних тромбоцитів в 1,6 раза та майже дворазове зростання індексу їх спонтанної агрегації. Концентрація фібриногену в плазмі крові зменшувалась на 21,7%, але надмірної активації процесів фібринолізу не відбувалось, оскільки плазмова концентрація розчинних комплексів фібрин-мономеру достовірно від даних контролю не відрізнялась. Проте, вміст у сечі продуктів деградації фібрин/фібриногену зростав в 1,6 раза, що може свідчити про розвиток локальної інтрагломерулярної внутрішньосудинної гемокоагуляції, яка створює загрозу гострої ниркової недостатності.

Призначення хворим групи В нефракційонованого гепарину призвело до збільшення часу рекальцифікації плазми крові на 30,3%, але цей показник залишався меншим за контрольні величини на 16,2%. Водночас, протромбіновий час зростав в 1,6 раза і достовірно від даних осіб контрольної групи не відрізнявся а тромбіновий час підвищувався вдвічі і сягав даних контролю. Активований парціальний тромбопластиновий час збільшувався на 19,8% і був недостовірно меншим за контрольні величини (табл. 4).

Таблиця 4

Вплив комплексного лікування на загальний потенціал згортання крові

у хворих груп В та С (x±Sx)

Показники, що вивчались Контроль, n=35 Група порівняння В, n=15 1 група Основна група В, n=15 2 група Основна група С, n=10 3 група

Час рекальцифікації, сек 98,25±4,32 63,18±2,42 p<0,001 82,35±3,66 p<0,01 p1<0,001 76,21±2,10 p<0,001 p3<0,001

Протромбіновий час, сек 21,19±1,31 11,59±0,38 p<0,001 18,72±0,94 p1<0,001 19,49±0,97 p3<0,001

Тромбіновий час, сек 9,33±0,46 5,16±0,11 p<0,001 10,22±0,53 p1<0,001 11,82±0,65 p<0,01; p2<0,05; p3<0,001

Активований парціальний тромбопластиновий час, сек 38,42±1,25 29,72±1,04 p<0,001 35,60±1,45 p1<0,01 37,41±1,60 p3<0,001

Примітки:

р - ступінь достовірності різниць показників відносно контролю; р1 - ступінь достовірності різниць показників в 1 і 2 групах; р2 - ступінь достовірності різниць показників во 2 і 3 групах; р3 - ступінь достовірності різниць показників в 1 і 3 групах; n - число спостережень.

Отримані результати дозволяють заключити, що нефракційонований гепарин зменшує явища гіперкоагуляції внаслідок нормалізації інтенсивності фібриногенезу і переважного впливу на механізми зовнішнього шляху утворення протромбіназного комплексу, тоді як його ефекти на внутрішній механізм згортання крові виражені в меншому ступені.

Таким чином, за умов гіперкоагуляційного стану нефракційонований гепарин сприяє нормалізації хронометричних параметрів коагуляційного гемостазу, але при цьому відбувається надмірна активація тромбоцитарної ланки первинного гемостазу за відсутністю адекватної реакції з боку ферментативного фібринолізу.

З метою усунення цих небажаних ефектів нефракційонованого гепарину 10 хворим з гіперкоагуляцією (група С) в комплексне лікування включали трентал (0,1 г внутрішньовенно крапельно у 250 мл 5% розчину глюкози 1 раз на добу протягом 3 днів) і никотинову кислоту (1,0 мл 1% розчину 1 раз на добу протягом 3 днів). Застосування цього комплексу інтенсивної терапії (див. табл. 4) не впливало на час рекальцифікації плазми крові, який залишався меншим за контрольний рівень. Однак, активований парціальний тромбопластиновий час зростав на 25,9% і відповідав даним осіб контрольної групи. Протромбіновий час подовжувався в 1,7 раза і від контрольних даних не відрізнявся. Тромбіновий час збільшувався в 2,3 раза і навіть перевищував контрольні показники на 26,7%. Активність антитромбіну ІІІ зростала на 8,6% і досягала контрольного рівня, що свідчить про відновлення протизгортаючого потенціалу крові. Відсоток адгезивних тромбоцитів не відрізнявся від даних контролю (див. табл. 4).

Таким чином, включення в лікувальний комплекс никотинової кислоти і тренталу дозволяє усунути у хворих з гіперкоагуляційним станом негативні ефекти нефракційонованого гепарину: функціональна активність тромбоцитів нормалізується за збільшення інтенсивності ферментативного фібринолізу.

ВИСНОВКИ

1. Трансуретральна резекція передміхурової залози у