АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КАЛАБУХА ОЛЕНА АНАТОЛІЇВНА

УДК: 616.25–008.8–079.4

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ ЕКСУДАТИВНИХ ПЛЕВРИТІВ ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО, НЕСПЕЦИФІЧНОГО ТА ПУХЛИННОГО ПОХОДЖЕННЯ У ХВОРИХ РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУП

14.01.26 - фтизіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор М'ясніков Віктор Георгійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Бялик Йосип Борисович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. акад. Ф.Г. Яновського АМН України, головний науковий співробітник відділення фтизіатрії.

доктор медичних наук, професор Панасюк Олексій Варфоломійович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини, професор кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії та пульмонології.

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра фтизіатрії з курсом пульмонології (Київ).

Захист відбудеться "25" березня 2002 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. акад. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр,7)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр,7)

Автореферат розісланий "23" лютого 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Висока частота плевральних випотів при різноманітних захворюваннях легень потребує чітко окреслених критеріїв диференційної діагностики етіології процесу. При плевритах різного походження об'єм та характер плеврального вмісту можуть бути подібними; в той же час, єдині, за причиною, плеврити можуть давати різну клінічну картину (Лайт Р.У., 1996; Соколов В.А. с соавт., 1998). Раннє встановлення етіології ексудативних плевритів дає змогу своєчасно почати адекватну терапію, забезпечуючи тим самим зниження кількості ускладнень, скорочення терміну лікування та підвищення його ефективності (Перельман М.И. с соавт., 1990; Фещенко Ю.І. з спіавт., 1996). Тому залишається актуальним пошук методів, що дозволили б покращити та полегшити диференційну діагностику плевритів (Ходош Э.М. с соавт., 1995; Трубников Г.П. с соавт., 1995).

Найбільш ефективним та інформативним на сучасному етапі є морфологічний метод, який, у більшості випадків, дозволяє точно судити про етіологію захворювання (Гетьман В.Г. с соавт., 1989; Дужий І.Д., 1996, 2000). Але, в зв'язку з необхідністю спеціальної підготовки медперсоналу, а також наявності відповідного технічного забезпечення, його застосування, найчастіше, є неможливим у лікувальних установах загального профілю. Тому видається доцільним простежити та оцінити залежність змін широко розповсюджених клінічних та лабораторних показників, доступних до визначення в умовах терапевтичних стаціонарів лікувальних закладів загального профілю, від етіології процесу.

Існують дані про значний вплив віку хворого як на перебіг ексудативного плевриту, так і на його етіологічну діагностику (Слепуха И.М., 1982; Борисова З.А., 1991; Mesia R., 1995). Однак, дослідження вікового впливу на перебіг та диференційну діагностику плевритів мають характер розрізнених повідомлень або ж застарілі, тому здається доцільним провести всебічне дослідження та аналіз вікових особливостей ексудативних плевритів різної етіології ( Ященко Б.П. с соавт., 1976; Тюхтин Н.С., 1981; Богуш Л.К. с соавт., 1987).

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Робота виконана у межах галузевої програми наукових досліджень МОЗ України в процесі виконання НДР ІПТ-29.6, № державної реєстрації 0196UO10572 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Мета дослідження. Підвищення ефективності диференційної діагностики етіології плевральних випотів на основі статистичного аналізу застосовуваності загальнодоступних методів обстеження хворих.

Задачі дослідження:

1)

2)

3)

4)

О`бєкт дослідження. Ексудативні плеврити туберкульозного, неспецифічного та пухлинного походження у хворих різних вікових груп.

Предмет дослідження. Вплив вікового фактору на перебіг та диференційну діагностику ексудативних плевритів; застосування загальновживаних методів обстеження хворих для диференційної діагностики плевральних випотів.

Методи дослідження. У роботі були використані методи загально-клінічного обстеження хворих ексудативним плевритом, цитологічне та гістологічне дослідження плевральної рідини і біоптатів плеври, математична обробка отриманих результатів з подальшою статистичною оцінкою їх інформативності.

Наукова новизна.

На відміну від відомих досліджень, які проводилися у межах даної проблеми, вперше:

·

·

·

·

Практичне значення.

Застосування розробленого алгоритму досліджень сприятиме підвищенню ефективності диференційної діагностики плевральних випотів різної етіології і лікування хворих на плеврит в умовах терапевтичних стаціонарів різного рівню, починаючи від дільничних.

Основні результати проведених досліджень впроваджені в практичну роботу Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Українського науково-практичного центру екстренної медичної допомоги та медицини катастроф, Новозбур`ївської туберкульозної лікарні Херсонського облздраввідділу. Результати роботи увійшли до матеріалів практичних занять на курсах вдосконалення лікарів, що проводяться на кафедрі фтизіатрії КМАПО МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто виконувався: літературний та патентний пошук, планування досліджень, збір, аналіз, електронний облік, статистична обробка матеріалів та інтерпретація результатів роботи. Усіх згадуваних у роботі хворих, які перебували у І фтизіатричному відділенні, автор лікувала особисто. Здобувачем повністю було виконано формулювання всіх наукових положень роботи, її графічне і стилістичне оформлення.

Висловлюємо щиру вдячність директору Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського, академіку АМН України, д.мед.н., професору Ю.І.Фещенку за надану можливість набору клінічного матеріалу у клініках Інституту, а також завідувачу відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського, д.мед.н., професору Б.В.Радіонову за організаційну допомогу в проведенні досліджень.

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень були представлені на І Міжнародному Конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997), ХХ ювілейній конференції молодих вчених КМАПО МОЗ України (Київ, 1997), ІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998). Матеріали дисертації доповідалися на ІІ Українській конференції молодих вчених-медиків (Донецьк, 2000), а також на науково-практичних конференціях КМАПО МОЗ України (Київ, 1999; Київ, 2000; Київ, 2001). Результати роботи увійшли до матеріалів практичних занять на курсах вдосконалення лікарів, що проводяться на кафедрі фтизіатрії КМАПО МОЗ України.

Публікації. Результати досліджень, виконаних у рамках дисертації, опубліковані в 8 наукових роботах, 5 з них розміщені у виданнях за переліком ВАК України.

Структура дисертації. Робота складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури, який налічує 159 джерел. Дисертація викладена на 139 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 30 таблицями і 5 малюнками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об`єкт і методи дослідження. Розробка базувалася на даних обстеження 165 хворих на синдром плеврального випоту, що знаходилися у 1 терапевтичному відділенні та 1 і 2 хірургічних клініках Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України з 1992 по 2001 рр. Групи хворих формувалися методом суцільної вибірки за часом вступу до стаціонару і за ознакою діагнозу випітного плевриту. У всіх обстежених осіб заключний діагноз був встановлений морфологічним методом шляхом цитологічного та (або) гістологічного дослідження біоптатів плеври, що були отримані при трансторакальній біопсії, переважно, під час виконання торакоскопії.

Обстеження хворих включало комплекс діагностичних заходів, що передбачали традиційні методики загальноклінічного обстеження (анамнез, фізикальне обстеження) рентгенологічні методи (рентгенографія в прямій, бічній, при необхідності - косих проекціях, томографія, багатовісева рентгеноскопія), дослідження крові (загальний, біохімічний аналіз, коагулограмма), мікробіологічні дослідження мокроти, пункції плевральної порожнини з наступними лабораторними дослідженнями видаленого випоту (клінічні, біохімічні, мікробіологічні, цитологічні), торакоскопію з біопсією плеври і наступним цитологічним і гістологічним дослідженням біоптату.

Дослідження проводилося у чотири етапи.

Завданням першого етапу роботи була оцінка інформативності клініко-лабораторних методів досліджень у встановленні етіології плевральних випотів. Ретроспективно було взято до обліку результати загальноклінічного обстеження 135 хворих із вже встановленим морфологічним діагнозом. Відповідно до установленого заключного діагнозу хворі були розподілені на 4 групи по ознаці етіопатогенетичного фактора у виникненні плевриту (неспецифічний, туберкульозний, раковий, мезотеліома). У якості критеріїв ідентичності були обрані: наявність синдрому плеврального випоту, обстеження в умовах стаціонару, постановка заключного діагнозу на підставі морфологічного дослідження біоптату плеври. У першу групу ввійшли 49 хворих, причиною плевриту в який виявився туберкульозний процес; у другу групу (34) – неспецифічний запальний процес; у третю (29) – пухлинне ураження, у четверту (23) – мезотеліома плеври. Результати обстеження піддавалися комп'ютерному обліку з використанням системи керування базами даних MS-Access, статистичному аналізу з використанням системи MS-Excel і інтегрованого програмного середовища Stark 3.3. До розрахунків було взято вік, давність захворювання, особливості анамнезу, температура тіла, кількість проведених плевральних пункцій і видаленого випоту, сторона ураження, дані загального аналізу крові, дані біохімічного аналізу крові, дані досліджень плеврального випоту.

На другому етапі досліджень вивчалися особливості перебігу ексудативних плевритів у різних вікових групах хворих залежно від етіології процесу. Ті ж 135 пацієнтів були розподілені на 6 груп за віком. В 1 групу входили хворі до 29 років включно – 18 осіб, в 2 групу (30-39 років) – 30 осіб, в 3 групу (40-49 років) – 32 особи, в 4 групу (50-59 років) – 18 осіб, в 5 групу (60-69 років) – 21 особа, в 6 групу (понад 70 років включно) – 16 осіб. Проводився ретроспективний аналіз результатів загальноклінічного обстеження цих хворих до виконання торакоскопії. Враховувалися основні результати клінічного обстеження, загального та біохімічного аналізу крові, а також морфологічного дослідження видаленого плеврального випоту. Дані були статистично оброблені з розрахунком коефіцієнта Стьюдента і відповідним порівнянням між групами.

Третім етапом дослідження передбачалося визначення найбільш діагностично значимих видів обстеження і розрахунок схеми диференційної діагностики плевральних випотів. З цією метою, на підставі отриманих раніше результатів дослідження залежності даних загальноклінічного обстеження від віку хворих та морфологічного діагнозу, були вибрані параметри, за якими спостерігалася статистично значима різниця та які виявили кореляційну залежність відповідно з умовами дослідження. Результати обстеження за вибраними параметрами були піддані дисперсійному непараметричному аналізу Фрідмана та аналізу таблиць спряженості виду 2хК та КхL. Оцінювали наявність та величину взаємного впливу дисперсій за кожним значущим показником; виходячи з отриманого результату, формували діагностичний алгоритм.

На заключному етапі було обстежено 30 хворих із синдромом плеврального випоту. Група також формувалася методом суцільної вибірки за часом вступу до стаціонару і за ознакою діагнозу випітного плевриту. Проводилося обстеження у вибраному обсязі з розрахунком етіологічного діагнозу за розробленим алгоритмом. Розрахований діагноз порівнювався з заключним діагнозом, встановленим морфологічним методом шляхом гістологічного дослідження біоптатів плеври, отриманих при торакоскопії. За отриманим результатом оцінювали діагностичну ефективність створеного алгоритму етіологічної диференційної діагностики синдрому плеврального випоту.

Результати досліджень та їх аналіз. Першим етапом роботи був аналіз інформативності результатів загальноклінічного обстеження хворих на синдром плеврального випоту у визначенні етіології патологічного процесу. З огляду на подібні у всіх групах скарги (задишка, слабість, пітливість, сухий непродуктивний кашель) та дані фізикального обстеження (несиметрична дихальна екскурсія, блідість, підвищена вологість шкірних покровів, притуплення перкуторного тону й ослаблення дихання на стороні ураження, а також жорстке, у більшості випадків, дихання на іншому протязі, помірна тахікардія, акцент II тону на легеневій артерії), оцінка можливості застосування загальноклінічних проявів для диференціальної діагностики етіології випітного процесу проводилася по декількох з них, у яких попередньо спостерігалися достатньо істотні відмінності.

Виявилося, що достовірної кореляційної залежності між віком хворих і етіологією плевриту немає. Проте, розходження у віковому складі хворих раковим плевритом (53,867 3,703) років і плевритами туберкульозного (40,842 3,018) років і неспецифічного (34,571 6,015) років походження статистично значимі, що засвідчило важливість врахування вікового фактору у розрахунку етіологічного діагнозу.

При розгляді тривалості спостереження клінічних проявів захворювання статистично значимих розходжень, як і достовірної взаємної обумовленості, по групах не відзначалося, проте при неспецифічному плевриті спостерігалася чітка тенденція до меншого терміну від початку захворювання до постановки діагнозу (4,429 0,812) тижнів порівняно з туберкульозним (13,368 3,239) тижнів, пухлинним (10,800 2,381) тижнів плевритами та мезотеліомою (10,714 1,774) тижнів. Дана тенденція підтверджувалася високими значеннями інформативності різниці величини давності захворювання в 2 групі з аналогічними величинами в інших групах.

У оцінці значення анамнестичних даних обсяг створених вибірок не дозволяв судити про достовірність розходжень при традиційних способах опрацювання даних через значні величини стандартної похибки середньої величини. Проте, використання непараметричних коефіцієнтів дозволило виявити достовірні розходження по особливостях анамнезу в залежності від етіології плевриту. Зокрема, перенесений раніше туберкульоз спричиняв достовірний вплив на частоту виникнення як туберкульозних, так і обумовлених мезотеліомою плеври випітних процесів. Також виявився достовірний зв'язок тубконтакту в анамнезі з виникненням усіх випітних процесів, крім пухлинного. В той же час, є підстави брати під сумнів туберкульозну етіологію плевриту в процесі диференціальної діагностики його походження на підставі наявності відомостей про контакти даного хворого з хворими – бациловиділювачами. Крім того, виявився достовірним зв'язок неспецифічного плевриту з НЗЛ в анамнезі (r = 0,630) і ракового плевриту – із перенесеним або наявним пухлинним процесом (r = 0,520), про що повідомлялося і раніше, проте математичного обгрунтування у вищевказаному обсязі не давалося.

Оцінюючи зміни температури тіла пацієнтів у процесі захворювання, ми виявили достовірні відмінності у процентному співвідношенні величини температури тіла від початку захворювання до надходження в клініку, в залежності від походження плевриту: фебрільна лихоманка обумовлювалася неспецифічним процесом (відзначена висока кореляція, r=0,830), відсутність підвищення температури статистично значимо супроводжувала мезотеліому плеври і, у меншому ступені, плеврити метастатичного походження; для туберкульозного плевриту найбільше характерними виявилися субфебрільні значення.

Відмінності в кількості виконаних плевральних пункцій виявилися статистично значимі, проте достовірної різниці у кількості видаленого випоту не спостерігалося. Оскільки відзначена достовірна кореляція між кількістю виконаних пункцій і давниною процесу, ми пояснюємо зазначену різницю різною тривалістю захворювання і не вважаємо за можливе використовувати дані параметри в диференціальній діагностиці.

Достовірної кореляції між стороною ураження і походженням плевриту, в більшості випадків, не виявлено. Проте слід зазначити, що при туберкульозі ураження було переважно одностороннім (94,7 %), без чіткого превалювання однієї зі сторін ( зліва – 42,1 %, справа – 52,6 %); двостороннє ураження найбільше часто спостерігалася серед неспецифічних плевритів (14,3 %), при ураженні однієї сторони переважала лівостороння локалізація (57,1 %); пухлинні плеврити частіше спостерігалися справа (57,2 %); при мезотеліомі плеври не відзначено двосторонніх випотів, правостороння і лівостороння локалізації спостерігалися майже з однаковою частотою (відповідно 46,7 % та 53,3 %). З огляду на невелику кількість спостережень і невисокі значення коефіцієнта інформативності, отримані відомості, щодо сторони ураження, в диференціальній діагностиці плевральних випотів вважаємо за можливе використовувати як орієнтовні.

Були виявлені значимі зміни окремих параметрів загального аналізу крові, характерні для плевритів, обумовлених тим або іншим патологічним процесом. Зокрема, значне підвищення ШОЕ спостерігалося при пухлинних плевритах (33,8 4,1) мм/год, проте достовірна відмінність даного параметра відзначена тільки в порівнянні з таким у 1 групі (16,5 3,4) мм/год, Т = 3,194, у порівнянні з іншими групами можливо лише відмітити відповідну тенденцію. Достовірно зниженим виявився рівень гемоглобіну в крові хворих мезотеліомою: (122,1 4,5) г/л у порівнянні з 1 групою – Т = 2,795. Статистично значиме зниження кількості еритроцитів спостерігалося у пацієнтів із пухлинними плевритами і мезотеліомою плеври (r = 0,450). Кількість лейкоцитів суттєво не змінювалася. У відношенні лейкоцитарної формули слід зазначити чіткий статистично значимий зсув формули вліво при плевритах неспецифічного генезу: юні – ((0,857 0,159) %, r = 0,350; паличкоядерні – (10,286 1,392) %, r = 0,420), а також, при туберкульозних плевритах, лімфоцитопенію ((18,632 1,321) %, r = -0,610) та моноцитоз ((9,436 0,431) %, r = 0,610).

Щодо біохімічного дослідження крові, слід зазначити чітке підвищення концентрації фібриногену (781,667 41,088) мг% у хворих пухлинним плевритом, що мало достовірний зв'язок із причиною захворювання (r=0,6). Достовірні відмінності у всіх групах спостерігалися за рівнем продуктів паракоагуляції, про що свідчили результати етанолового тесту і визначення фібриногену Б. Найбільш вираженою паракоагуляція була при пухлинних ((46,7 2,1) % та (60,0 5,1) % відповідно) плевритах, дещо в меншому ступені - при мезотеліомі плеври ((21,4 1,4) % та (50,0 5,2) %). Дані особливості, імовірно, обумовлені виробленням пухлинами тромбопластиноподібних речовин і формуванням хронічного синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Розходження у величинах протромбінового індексу і концентрації загального білку виявилися несуттєвими.

МБТ в харкотинні були виявлені у п'ятої частини хворих туберкульозом, що свідчить про необхідність використання даного тесту тільки в комплексі з іншими діагностичними заходами. Урахування даного показника доцільне і в плані негативного результату. При порівнянні туберкульозного плевриту з іншими групами (Т = 2,191), незважаючи на порівняно невеличку частоту спостереження зазначеного параметра, він, безумовно, статистично значимий і обов'язково повинний враховуватися при математичному опрацюванні клініко-лабораторної симптоматики плевритів.

Таким чином, найбільш інформативними параметрами загальних лабораторних досліджень виявилися ШОЕ, показники загального аналізу крові (еритроцити, юні та паличкоядерні лейкоцити, лімфоцити, моноцити), паракоагуляції (етаноловий тест, фібриноген Б), концентрації фібриногену і наявності МБТ у мокроті.

При розгляді морфологічного складу плеврального вмісту найбільш характерною виявилася картина неспецифічного плевриту: підвищення кількості лейкоцитів за рахунок статистично значимого превалювання нейтрофілів ((12,000 0,214) в п/з, r = 0,550), відсутність еозинофілів при незначній кількості еритроцитів і мезотелію. Для туберкульозного плевриту виявився достовірним високий вміст лімфоцитів ((30,842 0,440) в п/з, r = 0,440) при відносно невеликій кількості інших клітинних елементів. При плевриті пухлинного походження спостерігався достовірно високий вміст еритроцитів ((22,067 1,450) в п/з, r = 0,530) і мезотелію (8,467 0,185) в п/з при відносно високій кількості лімфоцитів, що, проте, не набуло статистичної значимості. При мезотеліомі плеври спостерігалися ті ж тенденції, які були менш виразними.

Виявлення атипових клітин було високо інформативним для хворих на пухлинний плеврит. При мезотеліомі плеври також виявлялися атипові клітини, проте, у даній групі зазначений параметр виявився статистично не значимим, хоча й важливим. Аналогічно виявлення епітеліоїдних клітин було характерним для плевритів запального походження, неспецифічного і особливо специфічного. Відмінності між цими групами і групами зі злоякісними плевритами виявилися достовірними у всіх зіставленнях.

Наступним етапом досліджень став аналіз особливостей перебігу ексудативних плевритів у різних вікових групах хворих залежно від етіології процесу. В першій групі (рис. 1)

Рис. 1. Залежність між віком хворих на випітний плеврит та його етіологічним фактором

діагностувався переважно плеврит туберкульозної етіології – у 11 хворих (61,2 %), у 6 хворих (33,3 %) було виявлено неспецифічний плевральний випіт, мезотеліома спостерігалася у 1 пацієнта (5,6 %), пухлинний плеврит серед хворих даної вікової групи не зустрічався. В другій групі хворих також переважав туберкульозний плеврит – 17 випадків (56,7 %), неспецифічний плеврит діагностувався у 6 випадках (20,0 %), виявлено у порівнянні з 1 групою більшу кількість мезотеліом – 3 (10,0 %) та пухлинних плевритів – 4 (13,3 %). Туберкульозний плеврит частіше зустрічався і у третій групі хворих – 11 випадків, що складало 34,4 %, трохи рідше виявлявся пухлинний плеврит – у 9 осіб (28,1 %). Плевральні випоти спричинені мезотеліомою (6 випадків) та неспецифічним процесом (6 випадків) були представлені в 3 групі порівно, що становило відповідно по 18,7 %. У четвертій групі нозології розподілилися майже порівну: неспецифічний та туберкульозний плеврити по 5 випадків (29,4 %), мезотеліома була виявлена у 4 осіб (23,5 %) та пухлинний плеврит у 3 пацієнтів (17,7 %). У п’ятій віковій групі розподіл відносно етіології захворювання відрізнявся від попередніх тим, що на перше місце вийшли плеврити пухлинного походження – 9 (42,9 %), порівну були представлені випоти неспецифічного походження та мезотеліома – по 5 випадків (23,8 %), туберкульозний процес був діагностований у 2 хворих, що становило 9,5 %.

У шостій віковій групі несуттєво переважали неспецифічні плеврити – 5 випадків (31,3 %), мезотеліома та пухлинні випоти по 4 випадки (25,0 %) і туберкульозний процес зустрічався у 3 хворих (18,7 %).

Аналіз анамнестичних даних виявив наступні тенденції. Серед наймолодших хворих (1 група) у 5 з 18 осіб (27,8 %) виявленню плевриту передували застудні захворювання. Взагалі у хворих перших трьох груп переважала відсутність особливостей анамнезу. У старших пацієнтів (3 – 6 групи) майже у половини такі особливості відзначалися. Також слід зазначити, що пухлинний анамнез найчастіше був у хворих 4 і 5 груп (50 – 69 років), знижуючись у найстарших пацієнтів.

Щодо сторони ураження, якихось значимих закономірностей не спостерігалося. Серед хворих 5 групи у кожного сьомого спостерігалося двостороннє ураження, більш, ніж вдвічі рідше представлене у пацієнтів інших груп.

Протікання хвороби з виразною лихоманкою виявилося властивим у молодому віці. Не спостерігалося підвищення температури тіла у 37,5 % хворих 3 групи (40 – 49 років). У переважної більшості хворих усіх груп спостерігався субфебрилітет (крім 1 групи, де частота субфебрильної температури склала 22,3 %).

Було відзначено, що достовірна відмінність за середнім віком між сусідніми групами не спостерігалася, в зв'язку з чим ми пробували змінити розділення на групи у різних варіантах. Однак виявилося, що інші способи групування, відмінні від рекомендованих ВООЗ, не сприяли зниженню "інформаційного шуму", а лише позбавляли розподіл досліджуваних величин нормального закону.

Давність захворювання із збільшенням віку підвищувалася від (4,83+1,17) тижнів у хворих віком до 29 років до (13,56+3,50) тижнів у осіб віком понад 70 років. Слід відзначити, що значна (понад 40 %) відмінність у тривалості захворювання відносно суміжних груп спостерігалася після досягнення хворими віку понад 50 років.

У результатах загального аналізу крові достовірних відмінностей за загальними показниками не спостерігалося. Тенденції полягали у відносному зниженні, зі збільшенням віку, параметрів як червоного, так і білого паростків крові. В той же час, у лейкоцитарній формулі спостерігався статистично значимий так званий "зсув уліво" у хворих перших двох і, в меншому ступені – третьої групи.

Виразні відмінності спостерігалися у результатах біохімічних досліджень крові хворих на випітний плеврит, що характеризували дискоагуляційні порушення. Найбільш виразні порушення у вигляді підвищеного вмісту розчинних фібрин-мономерних комплексів та продуктів паракоагуляції спостерігалися у вікових групах від 40 до 69 років. Слід при цьому особливо відзначити, що у хворих віком понад 70 років дискоагуляційні порушення за кількісними параметрами були менш виразними, ніж у наймолодших у даному дослідженні осіб.

Найбільша кількість плевральних пункцій на попередніх етапах лікування (1,48+0,33) виконувалася у хворих 5 групи (60-69 років). Однак відмінності у кількості пункцій в даній групі, порівняно з іншими, виявилися недостовірними. Щодо кількості видаленого ексудату, найбільшою вона виявилася у хворих 2 і 4 груп, хоча також достовірної різниці за цим показником у порівнюваних групах не спостерігалося.

Морфологічний склад випоту відрізнявся у вибраних групах досить істотно. При близькій загальній кількості лейкоцитів, у хворих молодшого віку в плевральній рідині переважали лімфоцити та нейтрофіли. Із зростанням віку статистично значимо збільшувався вміст еритроцитів та мезотелію, однак, стосовно останнього, кількість його знижувалася у найстарших пацієнтів. Така ж динаміка виявилася властивою і відносно епітеліоїдних та, меншою мірою, атипових клітин.

Аналізуючи наведені дані, слід, перш за все, відзначити особливості процентного співвідношення етіологічного фактору, що призвів до розвитку ексудативного плевриту. Так, за даними нашого дослідження, випіт туберкульозного походження спостерігався у 36,6 % хворих, неспецифічного – у 24,6 %, пухлинний плеврит – у 21,6 %, мезотеліома – у 17,2 %. Втім, ми не претендуємо на те, що наш показник є репрезентативним щодо генеральної сукупності, оскільки аналізували випадки захворювання, що лікувалися у вторинній ланці медичної допомоги, якою є клініки Інституту.

Узагальнюючи результати аналізу перебігу ексудативних плевритів у різних вікових групах хворих з урахуванням етіології процесу, ми відзначили наступні тенденції.

У хворих до 50 років із синдромом плеврального випоту:

·

·

·

·

·

У хворих старшого і похилого віку (понад 50 років) із синдромом плеврального випоту:

·

·

·

·

·

Таким чином, ми вважаємо, що вік хворих на синдром плеврального випоту має бути важливим фактором у плануванні етіологічної діагностики та лікувальної тактики, а також одною з відправних точок при створенні алгоритму диференційної діагностики плевральних випотів.

На наступному етапі було виконано узагальнення результатів наведених вище досліджень. Як виявилося при аналізі перебігу синдрому випітного плевриту у різних вікових групах відносно етіологічного фактору, крім того, що визначені особливості має кожна нозологічна одиниця, на них накладається і віковий вплив. На підставі наведених вище результатів дослідження залежності даних загальноклінічного обстеження від віку хворих та морфологічного діагнозу, були вибрані параметри, за якими спостерігалася статистично значима різниця та які виявили кореляційну залежність відповідно з умовами дослідження.

Було встановлено відсутність достовірних відмінностей у клінічних проявах плевриту, зумовленого мезотеліомою плеври та пухлинним процесом. В зв'язку з цим для подальшого аналізу хворі третьої та четвертої груп були об'єднані в одну, третю групу, за ознакою причини випітного плевриту – наявністю злоякісного процесу в плеврі.

Результати обстеження за вибраними параметрами були піддані дисперсійному непараметричному аналізу Фрідмана та аналізу таблиць спряженості виду 2хК та КхL.

На основі аналізу отриманих числових та графічних результатів обчислень, був сформований алгоритм етіологічної диференційної діагностики плевральних випотів за даними загальноклінічного обстеження (рис. 2). Виходячи з поставленого завдання – використання у диференційній діагностиці тільки тих діагностичних засобів, які наявні у арсеналі загальнотерапевтичної клініки, патогномонічних ознак неспецифічного, туберкульозного чи пухлинного походження випітного плевриту серед досліджених параметрів не було. Відповідно, у запропонованому алгоритмі ми не досягли 95-відсоткової (або у межах 2?) достовірності (розрахункова достовірність схеми (83,2 + 5,7) %). Однак, ми вважаємо, що отримана точність методу є достатньою для мотивованого направлення хворих з більш діагностично складною патологією до спеціалізованих лікувальних закладів вторинної ланки медичної допомоги.

Завершальним етапом роботи була апробація розробленого діагностичного алгоритму в клінічних умовах. Підсумкова ефективність розробленої схеми склала 83,3 %, при розрахунковій достовірності – (83,2 % + 5,7) %, що повністю відповідає завданням дослідження. Безумовно, розрахунковий алгоритм, як і будь-яка стандартизована медична система, носить орієнтовний характер і, для підвищення достовірності, він має бути обов'язково доповнений системою суто клінічних заходів.

У 5 хворих (16,7 %) застосування запропонованого алгоритму виявилося неефективним. Це спонукало нас до поглибленого вивчення перебігу патологічного процесу у цих хворих. Постановка заключного діагнозу вищевказаним п'яти хворим у прийнятний термін стала можливою завдяки раціональній організації лікувально-діагностичного процесу та своєчасному включенню до нього високо спеціалізованих діагностичних засобів. На основі аналізу процесу діагностики і лікування усіх хворих, що були залучені до даного дослідження, нами запропонована схема організації лікувально-діагностичного процесу у хворих на синдром плеврального випоту з використанням алгоритму етіологічної диференційної діагностики плевральних випотів на основі даних загальноклінічного обстеження (рис. 3). Згідно останньої, при вступі проводиться первинна діагностика одночасно із заходами невідкладної допомоги; за результатами обстеження, користуючись розробленим алгоритмом, встановлюється попередній діагноз. Хворим призначається етіотропна і патогенетична терапія, одночасно проводиться поглиблене обстеження. При відсутності позитивної динаміки від лікування чи появи сумнівів у правильності попереднього діагнозу, хворий направляється до спеціалізованого закладу для постановки морфологічного діагнозу. Далі, залежно від морфологічного діагнозу, лікування може бути продовжене як у спеціалізованому закладі, так і стаціонарах загальної лікувальної мережі.

Рисунок 2

Рис. 2. Алгоритм етіологічної диференційної діагностики плевральних випотів на основі даних загальноклінічного обстеження

Рис. 3. Схема організації лікувально-діагностичного процесу у хворих на синдром плеврального випоту

Таким чином, на основі обліку даних загальноклінічного обстеження 165 хворих на випітний плеврит з морфологічно встановленим етіологічним діагнозом, відбору найбільш інформативних показників з їх числа, шляхом відповідної статистичної обробки останніх, розроблений алгоритм етіологічної диференційної діагностики плевральних випотів на основі даних загальноклінічного обстеження з розрахунковою достовірністю (83,2 + 5,7) %. При клінічній апробації ефективність алгоритму склала 83,3 %. Базуючись на останньому, впроваджена схема організації лікувально-діагностичного процесу у хворих на синдром плеврального випоту, що забезпечило виконання основного завдання дослідження – підвищення ефективності диференційної діагностики етіології плевральних випотів у хворих на випітний плеврит при застосуванні загальнодоступних методів обстеження.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що проявляється в підвищенні ефективності диференційної діагностики плевральних випотів у хворих різних вікових груп при застосуванні загальновживаних методів обстеження. Виявлено віковий вплив на перебіг плевриту та виділено низку його особливостей; встановлено найбільш інформативні загальновживані методи обстеження для етіологічної діагностики плевральних випотів, на основі яких розроблено алгоритм диференційної діагностики та схему організації лікувально-діагностичного процесу у хворих на синдром плеврального випоту, що забезпечило виконання поставленої задачі.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

АНОТАЦІЯ

Калабуха О.А. Особливості перебігу та диференційної діагностики ексудативних плевритів туберкульозного, неспецифічного та пухлинного походження у хворих різних вікових груп. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.26 - фтизіатрія. – Інститут фтизіатрії і