МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

КРІТ СВІТЛАНА ВАСИЛІВНА

УДК 618.14-006.36-089.87

РЕАБІЛІТАЦІЯ ЖІНОК ПІСЛЯ

КОНСЕРВАТИВНОЇ МІОМЕКТОМІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1.

Захист дисертації відбудеться “_29_”_березня_ 2002 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_19_”_лютого_2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом проблема гіперпластичних процесів матки виходить на одне з перших місць в структурі гінекологічних захворювань, зокрема і серед жінок репродуктивного віку, досягаючи в загальній структурі
30–40% (Є.В. Коханевич та співавт., 1998). Крім постійно зростаючої частоти цього захворювання, важливу роль відіграє і недостатня ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів, які не забезпечують нормалізації порушень в системі гомеостазу, що виникають при цьому. Серед основних причин такої негативної тенденції виділяють збільшення питомої ваги різних внутрішньоматкових втручань, починаючи з підліткового віку, зростання соматичної захворюваності, порушення імунологічної реактивності, негативний вплив екологічних і виробничих факторів та ін. (В.М. Запорожан, 1997;
А.Н. Стрижаков, 1998). Тим часом, порушення менструальної функції, висока частота безпліддя, значний рівень непрацездатності та інвалідизації у жінок із гіперпластичними процесами матки свідчать і про соціальну значущість проблеми (В.М. Беседін і співавт., 1998).

Розглядаючи різні лікувально-профілактичні заходи при міомі матки в репродуктивному віці, необхідно підкреслити той факт, що оперативне лікування застосовують в 50–55% випадків (В.И. Кулаков, 1998),надаючи пріоритету консервативно-пластичним операціям, передусім, у жінок репродуктивного віку (Л.В. Адамян і співавт., 1996). Проблему хірургічного лікування міоми матки висвітлено у великій кількості публікацій, над її розв’язанням працює багато наукових колективів. Проте, одним із найактуальніших питань цього наукового напрямку є віддалені наслідки перенесеного хірургічного лікування, зокрема й консервативної міомектомії. Не викликає сумнівів той факт, що ефективність проведеної терапії багато в чому залежить від якості проведених реабілітаційних заходів, які складаються не лише з лікування основного захворювання, але й з профілактики рецидивів. Разом із тим, в сучасній літературі відсутні практичні рекомендації щодо ведення хворих, які перенесли консервативну міомектомію, хоч їх необхідність очевидна.

Все вищеозначене спонукало нас до проведення наукових досліджень з метою пошукушляхів зниження рівня захворюваності та тимчасової непрацездатності жінок репродуктивного віку після консервативної міомектомії. Не менш важливими є також питання збереження репродуктивного здоров’я молодих жінок, бо, як відомо лейоміома матки призводить до його порушення. Видалення пухлини не викликає нормалізації порушень гомеостазу, які виникли в результаті захворювання, тому потреба в ефективній програмі реабілітації жінок після консервативних міомектомій, яка направлена на відновлення нормального функціонування організму,очевидна.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (№ державної реєстрації 01964010590).

Мета роботи і задачі дослідження. Метою роботи стало зниження частоти рецидивів, супутньої генітальної патології та збереження репродуктивної функції у жінок після консервативної міомектомії шляхом розробки і впровадження у клінічну практику комплексу реабілітаційних заходів.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі задачі:

1. Дослідити процентне співвідношення ріних об’ємів оперативних втручань з приводу міоми матки.

2. Провести порівняльний клінічний аналіз груп хворих, що перенесли різні об’єми оперативних втручань з приводу міоми матки.

3. Вивчити особливості клінічного перебігу раннього та віддаленого післяопераційного періоду у жінок після консервативної міомектомії.

4. Встановити взаємозв’язок між імунологічними, ендокринологічними та ехографічними показниками у жінок, що перенесли консервативні міомектомії.

5. Розробити, впровадити та оцінити ефективність комплексу реабілітаційних заходів, спрямованих на зниження частоти рецидивів та супутньої генітальної патології після органоберігаючих операцій на матці.

Об’єкт дослідження – жінки репродуктивного віку, хворі на міому матки.

Предмет дослідження – функціональний стан репродуктивної системи, імунологічний та ендокринологічний статус, динаміка змін ехографічних показників у ранньому та віддаленому періодах після консервативної міомектомії.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, імунологічні, ендокринологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено взаємозв’язок між клінічними, ехографічними, імунологічними та ендокринологічними показниками у жінок репродуктивного віку з міомою матки до консервативної міомектомії, та протягом двох років після операції. Це дозволило розширити дані про патогенез міоми матки та основні причини рецидивів захворювання. Крім того, одержані дані дозволили науково обгрунтувати необхідність підвищення ефективності реабілітаційних заходів в жінок після консервативної міомектомії.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені порівняльні аспекти різних варіантів оперативних втручань у жінок з міомою матки в репродуктивному віці. Уточнені ряд клінічних моментів перебігу раннього та віддаленого післяопераційного періоду після консервативної міомектомії. Показана необхідність контролю за ефективністю проведених лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів e у жінок з міомою матки з використанням ехографічних, імунологічних та ендокрино-логічних показників.

Розроблені та впроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти рецидивів та супутньої генітальної патології після консервативних міомектомій на основі використання гормональної та антигомотоксичної терапії.

Особистий внесок здобувача. Планування та виконання наукових досліджень проведено безпосередньо автором за період 1999–2001 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та ехографічне дослідження 120 жінок репродуктивного віку з міомою матки, з яких 60 перенесли консервативні міомектомії. Автором розроблена методика реабілітації жінок з міомою матки після консервативної міомектомії.

Лабораторні, ехографічні та клінічні дослідження виконані безпосередньо дисертантом та за його участю.

Автором розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти рецидивів та супутньої генітальної патології у жінок після консервативних міомектомій. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційної роботи доповідені та обговорені на ІV пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ, вересень 2000 р.); на засіданні акушерів-гінекологів Черкаської (травень 2001 р.), та Київської (червень 2001 р.) областей; на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (вересень 2001 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукові роботи, 3 з яких – в журналах та часописах, затверджених ВАК України, причому 3 – самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 106 сторінках машинопису, що складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 105 вітчизняних та 82 зарубіжних джерела. Робота ілюстрована 27 таблицями та 11 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методика досліджень. Для розв’язання поставленої задачі було обстежено 120 жінок, прооперованих з приводу міоми матки, яких було розділено на чотири групи по 30 жінок:

І група – прооперовані в обсязі консервативної міомектомії та яким було здійснено загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи;

ІІ група – прооперовані в обсязі надпіхвальної ампутації матки;

ІІІ група – прооперовані в обсязі екстирпації матки;

ІV група – прооперовані в обсязі консервативної міомектомії які проходили реабілітацію за нашою методикою.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні та реабілітаційні заходи проводили згідно рекомендацій Є.В. Уваровой (1996); вони полягали у використанні антибактеріальної, гормональної, вітамінотерапії, а також у прийомі біостимуляторів та антиоксидантів.

Запропонована нами схема лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів складається з наступних моментів:

-

-

-

-

-

Наукове обгрунтування такої схеми лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів полягає в тому, що можна нормлізувати ендокринологічний статус шляхом використання препарату “фемоден” ще до оперативного лікування; відсутність побічних ефектів від довготривалого використання антибактеріальної терапії. Препарат “траумель” має виражений знеболювальний та протизапальний ефекти; препарат “коензим-композитум” сприяє,згідно з даними літератури, нормалізації окисно-відновних та ферментативних процесів, а препарат “ехінацея-композитум” має імуномодулюючі властивості.

Для оцінки одержаних клінічних результатів в спеціально розробленій карті обстеження зареєстровані дані про спадковість, захворювання в анамнезі (дитячі інфекції, соматичні та гінекологічні захворювання, оперативні втручання та ін.).

Вивчено особливості встановлення та характер менструальної та генеративної функції жінок, а також соматичний та соціальний статус.

Під час огляду звертали увагу на тип будови тіла, конституційні особливості, стан молочних залоз, ступінь розвитку підшкірної клітковини, стан шкіри та слизових оболонок, кістково-м’язової та серцево-судинної, ендокринної, нервової систем, органів дихання, травлення та сечовиділення.

Оцінювали характер розвитку жіночих статевих органів, тип оволосіння, стан малих та великих статевих губ, розміри клітора, складчастість вагіни, стан шийки матки та додатків.

Ультразвукове дослідження проводилось за допомогою апарату “Асuson” що працює в режимі реального часу. Спочатку ехографію проводили за загальноприйнятою методикою з наповненим сечовим міхуром та за допомогою трансабдомінального датчика (частота 3,5 МГц). Потім, після випорожнення сечового міхура, проводили трансвагінальне сканування з використанням датчика 7,5 МГц. Після проведення звичайної ультразвукової біометрії, яка складалась з вимірювання трьох розмірів матки та яєчників, проводили вивчення ендометрію (М-ехо), звертали увагу на розмір порожнини матки та структуру ендометрію.

Гормональні дослідження проводили радіоімунологічним методом, вони полягали у вивченні в плазмі крові вмісту естрадіолу, прогестерону, тестостерону, фолікулостимулювального гормону (ФСГ), лютеїнізувального гормону (ЛГ) та кортизолу за допомогою наборів КІТ фірми “СЕА-ІRE SORY” (Франція).

Для оцінки імунного статусу хворих вивчали рецептори моноцитів (до
FС – фрагменту IgG та С-3 компоненту комплемента): ЕА-РОМ і ЕАС-РОМ. Для виявлення рецепторів периферичної крові використовували тест розеткоутворення з еротроцитами барана, навантаженими імуноглобуліном класу G (еритроцит-антитіло – ЕА-частки). В зв’язку з тим, що лейкоцити є

клітинами з властивостями прилипання, для розеткоутворення застосовували методику з використанням середовищ клітин на предметному склі.

Крім того, вивчали субпопуляції Т-лімфоцитів: СD3+; СD4+; СD8+, та співвідношення СD4+/СD8+. В основі методу лежить виявлення антигенів (маркерів), що є на поверхні лімфоцитів субпопуляцій, які нами вивчалися. Широковідомим високоінформативним способом ідентифікації субпопуляцій імуноцитів є мітка клітин моноклональними антитілами, спрямованими проти частин молекулярних структур поверхневих мембран лімфоцитів. В ході постановки реакції до цих антигенів приєднуються мітка-флюорохром з наступною апаратною, або візуальною реакцію люмінесценції помічених лімфоцитів, та підрахунок їх кількості. Нами використаний метод мембранної імунофлюоресценції з використанням гібринонних моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференційованих антигенів та антигенів активації серії LT. Науково-виробничого об’єднання “Сорбент” (Інститут імунології РАМН, Москва), специфічність яких підтверджена на V міжнародному робочому з’їзді по диференційованих антигенах лейкоцитів людини (3–7 листопада 1993 року, Бостон, США).

Для постановки реакції мононуклеарні клітини виділяли з гепаринизованої крові, центрифугованої на градієнти фікол-верографін (щільність 1,077) з наступним дворазовим відмиванням S 0,01 М в фосфатно-сольовому буфері
РВS (рН 7,2–7,4) і доведенням кількості лімфоцитів (в камері Горяєва) до 3,0–5,0.1012 мл. В 0,1 мл суспензії лімфоцитів вносили 10,0 мкл слідуючої серії моноклональних антитіл та інкубували 30 хвилин в холодильнику. Після інкубації клітини дворазово відмивали в фосфатно-сольовому буфері РВS, добавляли 50 мкл розчину F (ав’)2 – ферментів овечих антитіл до LgG мишей, мічених ФІТУ з наступною інкубацією 30 хв. в холодильнику. Потім клітини знову дворазово відмивали в фосфатно-сольовому буфері РВS та фіксували 2% розчином нейтрального формаліну. Після трьохразового промивання проводили підрахунок клітин, які експресують в той чи інший антиген на люмінесцентному мікроскопі.

Вивчення вмісту імуноглобулінів А, М і G в цервікальному слизі проводилось з використанням комерційних наборів фірми “ФВВОТТ” до складу яких входять моноспецифічні антисироватки до класів імуноглобулінів, які вивчаються.

При додаванні антисироваток до тестованих зразків утворюються імунні комплекси. Для осаду імунних комплексів використовували поліетиленгліколь, а утворення комплексів реєстрували на прикладі світлорозсіювання. Кількісне вивчення виконано з допомогою імуноферментного аналізу.

Антитіла проти АМГФ та ПАМГ – 1 в концентрації 15 мкг/мл вносили в
96 – містні полівінілхлоридні планшети, інкубували 2 год. при t 37 оС, після чого планшети відмивали проточною водою. Потім в планшети вносили по 100 мкл антитіл і тестували сироватки в серійних розведеннях, проводили повторні інкубації протягом 1 год. при температурі 37 оС, після чого розчиняли по 100 мкл кролячих антитіл проти АМГФ та ПАМГ-1 з пероксидазой в розведенні 1:2000. Знову інкубували протягом години, потім красили. Підрахунок результатів проводили з допомогою приладу “Multiscan MCC” (Фінляндія).

Математичні методи дослідження були виконанні згідно рекомендацій
А.П. Мінцера (1987) з використанням комп’ютера “Pentium ІІІ”. Достовірність різниці і середніх значень визначали з допомогою критеріїв Сифенте і Фішера. Графіки оформляли з допомогою програми “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Відповідно до мети і задач наукового дослідження попередньо було вивчено структуру різних варіантів оперативних втручань у жінок репродуктивного віку. За матеріами історій хвороби гінекологічного відділення пологового будинку № 2 м.Черкаси за останні 5 років (1996–2000 рр.). При цьому ми спирались на дані сучасної літератури про необхідність диференційованого підходу до обсягу оперативних втручань у жінок репродуктивного віку. Одержані дані свідчать про те, що частіше всього проводилась екстирпація матки (59,7%), в 30,2% – суправагінальна ампутація матки, а консервативна міомектомія - в 10,1% спостережень.

На підготовчому етапі був виконаний порівняльний аналіз різних варіантів оперативного лікування міоми матки. Серед основних особливостей клінічної характеристики обстежених жінок звертає на себе увагу високий рівень внутрішньоматкових втручань з приводу незапланованої вагітності (І група – 23,3%, ІІ група – 30%, а в ІІІ групі – 80%), супутньої соматичної захворюванності (І група – 63,3%, ІІ група – 80%, ІІІ група – 90%) та генітальної патології (І група – 60%, ІІ група – 76,7%, ІІІ група – 93,3%). Описані відмінності за групами зумовлені віковими характеристиками, а також різною тривалістю захворювання (І група – 3,1+0,3 року, ІІ група – 5,8+0,5 року, ІІІ група – 7,1+0,6 року). Одержані дані дозволили нам погодитись з думкою провідних фахівців країни про необхідність визначення основних факторів ризику та етіопатогенетичних моментів під час вибору об’єму оперативного втручання (В.М. Запорожан,
Є.В. Коханевич).

На нашу думку, особливої уваги заслуговують анамнестичні дані про проведеня діагностичних та лікувальних заходів у жінок,що вивчалися. Як свідчать одержані результати, кількість фракційних вишкрібів була достовірно вища у хворих, що перенесли субтотальні та тотальні гістеректомії (96,7% в
ІІІ групі, 76,7% в ІІ групі проти 26,7% в І групі, р<0,01). Серед інших варіантів проведеної раніше терапії можна виділити значний рівень протизапального лікування, гормональної та антибіотикотерапії з незначною перевагою в ІІ і
ІІІ групах.

Показання до оперативного лікування міоми матки є предметом дискусій у вітчизняній та зарубіжній літературі протягом останніх років. Одержані нами результати вказують на високу частоту больового синдрому у жінок, що у майбутньому перенесли консервативні міомектомії (53,3% в І групі порівняно з 40% в ІІ групі, р<0,05 та 33,3% в ІІІ групі, р<0,01); швидкій ріст пухлини (20% в ІІ групі і 23,3% в ІІІ групі порівняно з 10% в І групі, р<0,01). Це дозволяє зробити припущення, що основним показанням до консервативних міомектомій у жінок молодого віку є больовий синдром. В той час, як в двох останніх групах, крім цього,показанням до операції є геморагічний синдром та швидкий ріст пухлини. На наш погляд, це слід враховувати при розробці комплексу реабілітаційних заходів у пацієнток, що перенесли консервативні міомектомії.

Аналіз обсягу оперативного втручання відносно додатків матки виявив, що у жінок І групи в більшості випадків (83,3%) була проведена консервативна міомектомія без додатків, а в ІІІ групі з такою ж частотою (83,3%) – екстирпація матки з додатками. Найбільші коливання вказані показники мали місце у жінок
ІІ групи. Причому, тут переважає два варіанти: 43,3% була проведена надпіхвова ампутація матки з додатками, а в 30% – без додатків. Оцінюючи клінічний перебіг раннього післяопераційного періоду, слід відмітити той факт, що частота післяопераційних ускладнень була значно нижчою в І групі (анемія (23,3% в
ІІІ групі та 10% в ІІ групі порівняно з 6,7% в І групі, р<0,01) інфекція в рані (10% в ІІІ групі та 6,7% в ІІ групі проти 3,3% в І групі, р<0,05)). Тому, як показали результати порівняльного аналізу різних варіантів оперативного лікування міоми матки, найбільший інтерес в плані реабілітації та профілактики можливих ускладнень та радикального лікування основним питанням є профілактика клімактеричних порушень та супутньої соматичної патології. На наш погляд, одержані результати дозволяють виділити в самостійну наукову задачу необхідність вдосконалення використаного лікування у жінок, що перенесли консервативні міомектомії, особливо в плані збереження у них репродуктивного здоров’я.

Результати проведеної клінічної характеристики жінок, що перенесли консервативні міомектомії та одержували різні методики реабілітації (І група – загальноприйняту, ІV – запропоновану нами), свідчать про відсутність достовірної різниці серед основних клініко-анамнестичних даних. Це дозволяє зробити висновок про додержання принципу рандомізації під час відбору жінок в групи.

Віддалені наслідки консервативно-пластичних операцій в сучасній гінекології достатньо широко вивчаються в вітчизняній та зарубіжній літературі. Під час аналізу одержаних результатів був використаний методичний підхід, згідно з яким спочатку оцінювались клініко-функціональні та лабораторні дані при використані загальноприйнятого відновного лікування. Далі була проведена аналогічна оцінка ефективності запропонованої нами методики реабілітації.

Аналізуючи клінічний перебіг віддаленого періоду після консервативної міомектомії (2 роки), необхідно зазначити, що порівняно з даними до операції, знизилась частота больового синдрому (з 53,3% до 6,7%) (Рис.1), порушень менструального циклу (з 50,0% до 20,07%) (Рис.2), нейроендокринної симптоматики (з 36,6% до 10%), патологічних змін шийки матки (з 6,7% до 3,3%), клінічних проявів екстрагенітальних захворювань (з 33,3% до 26,7%) та супутніх анемій (з 46,7% до 20%).

Рис. 1. Зміна частоти больового синдрому

1-

2-

2.1 - 1 місяць;

2.2 - 3 місяці;

2.3 - 6 місяців;

2.4 - 12 місяців;

2.5 - 18 місяців;

2.6 - 24 місяці.

Рис. 2. Зміна частоти порушень менструального циклу

1-до операції;

2-післяопераційний період;

2.1 - 1 місяць;

2.2 - 3 місяці;

2.3 - 6 місяців;

2.4 - 12 місяців;

2.5 - 18 місяців;

2.6 - 24 місяці.

Одним з найінформативніших методів оцінки ефективності проведеної консервативної міомектомії є ехографічне дослідження. Одержані нами дані у жінок І групи вказують на зменшення показника ширини тіла матки протягом двох років після операції (в середньому на 33,1%). При аналізі двох інших ехографічних розмірів тіла матки (довжина та передньо-задній розмір) відмічається зменшення цих значень (довжина на 44,1% і передньо-задній розмір на 38,2%). Крім того ми рахуємо доцільним проведення ехографічної оцінки розмірів яєчників. При цьому було встановлено, що через 2 роки після консервативної міомектомії на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, зменшились середні розміри яєчників (довжина на 29,1%, ширина на 37,4%, передньо-задній розмір – на 39,4%).

Для адекватної оцінки ефективності загальноприйнятих реабілітаційних заходів, була проведена порівняльна оцінка основних ендокринологічних показників в динаміці менструального циклу. Такий підхід, на думку багатьох авторів дозволяє найбільш інформативно проаналізувати одержані дані. Нами було виявлено, що до оперативного втручання у жінок І групи в першу фазу менструального циклу мало місце достовірне збільшення вмісту естрадіолу (до 410,3+27,8 нмоль/л, р<0,05), тестостерону (до 2,8+0,2 нмоль/л, р<0,05), ФСГ (112,4+10,2 нмоль/л, р<0,05), кортизолу (312,8+21,2 нмоль/л, р<0,05) при незмінному рівні прогестерону (р<0,05).

В лютеїнову фазу було визначено достовірне зниження вмісту прогестерону (14,1+1,2 нмоль/л, р<0,05) та ЛГ (61,3+5,2 нмоль/л, р<0,05) на фоні одночасного підвищеного вмісту тестостерону (2,9+0,2 нмоль/л, р<0,05) і кортизолу (372,4+20,8 нмоль/л, р<0,05).

Порівнюючи динаміку змін ендокринологічних показників у жінок І групи протягом двох років після операції, не спостерігається будь-якої достовірної різниці, порівняно з даними до операції.

Одержані нами результати повністю співпадають з даними вітчизняної та зарубіжної літератури про складність патогенезу міоми матки, що виражається в розвитку дисгормональних порушень починаючи з гіпоталао-гіпофізарної системи і до яєчників та наднирників. Оцінючи вплив загальноприйнятих реабілітаційних заходів на ендокринологічний статус жінок після консервативних міомектомій, можна стверджувати,що суттєва різниця в ендокринологічному

статусі цих жінок до та після оперативного втручання відсутня. На нашу думку, це пояснює недостатню ефективність запропонованої раніше методики реабілітації.

Згідно з сучасними уявленнями про патогенез міоми матки, ми орієнтувались на наявність суттєвих змін імунологічної реактивності у жінок з міомою матки в різні фази менструального циклу, що пояснюється специфічним впливом статевих гормонів на імуногомеостаз.

Найбільш інформативними показниками стану місцевого імунітету є показники імуноглобулінів основних класів в цервікальному слизі. Одержані дані вказують, що до операції у жінок І групи в фолікулярну фазу мало місце достовірне збільшення IgА (до 2,8+0,1 г/л, р<0,05), а в лютеїнову фазу – достовірне збільшення імуноглобулінів А (до 2,0+0,2 г/л, р<0,05) та G (до 2,9+0,2 г/л, р<0,05). Вивчення цих показників протягом двох років після операції показало відсутність достовірної різниці порівняно з доопераційним рівнем.

Аналізуючи стан системного імунітету, з-поміж широкого спектру рекомендованих показників, ми віддали перевагу вивченню рецепторного апарату основних імунокомпетентних клітин – моноцитів та лімфоцитів. На думку ряду авторів, саме ці показники є інформативнішими.

Наявна достовірна різниця між показниками до та після операції лише в
І фазу менструального циклу. Так, до оперативного втручання у жінок І групи мало місце достовірне зниження числа рецепторів моноцитів до FС – фрагмента IgG (29,4+1,6 %, р<0,05), С3 – компонента комплемента (24,7+1,2 %, р<0,05), лімфоцитів з рецепторами до СD3+ (до 47,2+3,1 %, р<0,05), до СD4+ (31,2+2,5 %, р<0,05) та імунорегуляторного індексу (1,0+0,1 %, р<0,05) за одночасного збільшення числа лімфоцитів з рецепторами СD8+ (до 30,8+2,0 %, р<0,05). Результати досліджень протягом двох років показали відсутність достовірної різниці з боку основних показників системного імунітету на фоні загальноприйнятих реабілітаційних заходів.

Підсумовуючи ефективність загальноприйнятої реабілітаційної методики, необхідно відмітити високий рівень рецидивів (10%), а також високу частоту супутньої генітальної (20%) та екстрагенітальної патології (36,7%). Одержані результати стали підгрунтям для розробки нової методики реабілітації на базі гормональної корекції з антигомотоксичною терапією. Враховуючи складність виявлених імуно-ендокринологічних порушень, а також високий рівень генітальної та соматичної захворюваності, ми вважаємо за необхідне використовувати комплексну дію медикаментозних засобів на основі ланки патогенезу міоми матки,а саме – нормалізувати ендокринологічні та імунологічні порушення,що виникають у хворих.

Частота основних клінічних проявів у жінок ІV групи достовірно не відрізнялась від показників І групи. Динамічний нагляд протягом 2-х років за жінками, що перенесли консервативні міомектомії, свідчить про зниження частоти больового синдрому в 2 рази, порушень менструального циклу в 3 рази, нейроендокринної симптоматики в 3 рази, клінічних проявів екстрагенітальних захворювань в 2,7 рази, супутніх анемій – в 6 раз та відсутність паталогічних змін шийки матки.

Підтвердженням клінічної ефективності розробленої нами методики реабілітації є результати функціональних та лабораторних методів досліджень. При оцінці основних ехографічних показників слід відмітити, що до операції у жінок обох груп були достовірно збільшені, порівняно з контрольною групою, довжина (І група до 93,1 + 4,2 мм – р < 0,01; ІV група до 97,2 + 5,3 мм, р < 0,01), ширина (І група до 74,4 + 4,1 мм, р < 0,01; ІV група до 75,3 + 4,3 мм, р < 0,01), передньо-задній розмір (І група 76,3 + 3,1 мм, р < 0,01; ІV група 74,2 + 2,3 мм,
р < 0,01) тіла матки. При використанні загальноприйнятих реабілітаційних заходів довжина матки нормалізується через 3 місяці після операції (р>0,05), передньо-задній розмір – через один місяць (р>0,05), а ширина залишається достовірно збільшеною через 24 місяці після оперативного втручання (до 50,1 +
+ 3,4 мм – р>0,05). Порівняно з цим, в жінок ІV групи вже через місяць післяопераційного періоду нормалізувались, відносно контрольної групи, довжина (р>0,05), та передньо-задній розмір матки (р>0,05), а ширина – через
3 місяці (р>0,05). Зменшення ширини тіла матки у жінок, що одержували розроблену реабілітаційну методику, зв’язане з нормалізацією ендокринологічних, імунологічних та ферментативних процесів під впливом сукупного використання гормональної та антигомотоксичної терапії. Безсумнівно, цей момент є підтвердженням ефективності запропонованої методики реабілітації жінок, що перенесли консервативні міомектомії.

Результати ехографічних досліджень яєчників свідчать про відсутність достовірної різниці між групами в залежності від використаної методики післяопераційної реабілітації. Така закономірність пояснюється початково незначним рівнем патології яєчників, а також нормалізацією їх функцій після проведеного оперативного лікування та скерованої гормональної терапії.

Підсумовуючи результати проведених ендокринологічних досліджень, можна сказати, що у жінок ІV групи відбувається нормалізація вмісту естрадіолу, прогестерону, тестостерону, ЛГ, ФСГ та кортизолу протягом перших 1–3 місяців після проведеного оперативного лікування.

Результати проведених імунологічних досліджень дозволяють визначити позитивний вплив запропонованої методики на основі показників місцевого та системного імунітету.

Основним підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики реабілітації є відсутність рецидивів захворювання у жінок ІV групи; в 6,7% випадків була відновлена репродуктивна функція (жінкам проведений плановий кесарів розтин при доношеній вагітності). Крім того, частота супутньої генітальної патології, порівняно з І групою, знизилась в три рази, а супутньої соматичної захворюваності в - 1,6 рази.

Таким чином, як показали результати проведеного дослідження, реабілітація жінок після консервативних міомектомій має носити комплексний характер з використанням лікарських засобів, що дозволяють нормалізувати функцію гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниково-надниркової системи, а також стан місцевого імунітету та системного імунітету. Спільне використання гормональної та антигомотоксичної терапії за розробленою методикою дозволяє запобігти рецидивів основного захворювання, а також значно знизити частоту соматичної та супутньої генітальної патології. Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики є результати ехографічних, ендокринологічних, імунологічних та клінічних досліджень.

Все вищесказане дозволяє рекомендувати методику для широкого використання у медичній практиці.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У жінок репродуктивного віку приоритетними є органозберігаючі операції з приводу лейоміоми матки.

2. В зв’якку із системними порушеннями,що виникають при даному захворюванні, потрібна обов’язкова реабілітація хворих,що перенесли консервативні міомектомії.

Реабілітація жінок після консервативних міомектомій повинна включати слідуючі моменти:

-

-

-

-

-

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

АНОТАЦІЯ

Кріт С.В.

Реабілітація жінок після консервативної міомектомії.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 - акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Київ, 2002.

Проведено порівняльний клінічний аналіз різних об'ємів оперативних втручань у жінок репродуктивного віку в зв'язку з міомою матки. Вивчено особливості перебігу раннього та віддаленого післяопераційного періоду після консервативної міомектомії на основі клінічних, ехографічних, ендокринологічних та імунологічних досліджень

Науково обґрунтовано і впроваджено комплекс реабілітаційних заходів з використанням гормональної та антигомотоксичної терапії, що проводяться в ранньому та віддаленому періодах після органозберігаючих операцій на матці з приводу лейоміоми. Це дозволяє знизити частоту рецидивів та супутньої генітальної патології після консервативної міомектомії, відновити репродуктивну функцію молодих жінок.

Ключові слова: жінки репродуктивного віку, міома матки, оперативне лікування, реабілітація.

АNNOTATION

S.V. Krot Women Rehabilitation after Conservative Myomectomy.

Manuscript. Dissertation on competition of candidate’s degree of medicine.

Speciality 14.01.01 - Obstetrics and gynecology.

Kiev P.L.Shupik Medical Academy of Post-graduate Education of Ministry Helf of Ukraine.

Kyiv, 2002.

Comparative clinical analysis of various volumes of uterus myoma surgery on women of reproductive age has been made. Early and late postsurgical period features after conservative myomectomy were investigated, involving clinical, echographycal, endocrinological and immunological methods. A complex of rehabilitative measures has been scientifically grounded and introduced. This complex based on hormonal and antihomotoxical therapy aims at decrease of relapses and concomitant genital pathology after conservative myomectomy

Key words: women of reproductive age; uterus myoma; surgery; rehabilitation.

АННОТАЦИЯ

Крот С.В.

Реабилитация женщин после консервативной миомэктомии.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Специальность 14.01.01 - акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины.

Киев, 2002.

У женщин репродуктивного возраста с миомой матки оперативное лечение в 59,7% случаев проводится в объеме экстирпации матки, в 30,2% - суправагинальной ампутации матки и в 10,1% случаев объеме консервативной миомэктомии. Одним из наиболее нерешенных вопросов хирургического лечения миомы матки является изучение отдаленных последствий консервативной миомэктомии. В результате проведенных исследований нами выявлено, что клиническое течение отдаленного периода после операции на матке характеризуется значительным уровнем нарушений менструального цикла (20%), сопутствующих анемий (20%), нейроэндокринной симптоматикой (10%), болевым синдромом (6,7%), патологическими изменениями шейки матки (3,3%), а суммарная частота рецидивов составляет 10%. При этом эндокринологические нарушения у женщин на протяжении двух лет после операции характеризуется достоверным увеличением в І фазу менструального цикла содержания эстрадиола, тестостерона, ФСГ и кортизола, а во ІІ фазу – достоверным снижением уровня прогестерона и ЛГ. Состояние системного иммунитета после перенесенной консервативной миомэктомии характеризуется достоверной разницей только в І фазу менструального цикла, которая состоит в достоверном снижении рецепторов моноцитов к FC- фрагменту LgG, СЗ- компоненту комплемента, а так же снижении количества моноцитов с рецепторами СDЗ+ и СD4+ и иммунорегуляторного индекса при одновременном увеличении количества лимфоцитов с рецепторами СD8+.

Установленная взаимосвязь между клиническими, эхографическими, эндокринологическими показателями у женщин репродуктивного возраста до консервативной миомэктомии и на протяжении двух лет после операции позволила уточнить причины рецидивов заболевания и обосновать необходимость улучшения системы реабилитационных мероприятий. Нами разработана и внедрена методика реабилитации, которая состоит в сочетанном использовании гормональной и антигомотоксической терапии, что позволяет нормализовать функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы, а также состояние местного и системного иммунитета. Это подтверждает динамическое наблюдение за группой женщин, которые перенесли консервативную миомэктомию и получали разработанную нами

систему реабилитации. Нам удалось достигнуть снижения частоты болевого синдрома в 2 раза, нарушений менструального цикла – в 3 раза, нейроэндокринного синдрома – в 3 раза, клинических проявлений екстрагенитальной патологии – в 2,7 раза, сопутствующих анемий – в 6 раз при одновременном отсутствии рецидивов заболевания, снижении частоты сопутствующей генитальной патологии в 3 раза. Частота восстановления репродуктивной функции при этом составила 6,7%.

Все вышесказанное позволяет рекомендовать методику для широкого внедрения в практическую медицину.

Использование препарата "Фемоден" на протяжении 2–3 месяцев до и 6 месяцев после операции, препарата "Траумель" по 2,2 мл внутримышечно на протяжении первых трех дней после операции, а затем - интравагинально и на послеоперационный шов на протяжении 10 дней, препарата "Коэнзим-композитум" с 7 суток послеоперационного периода курсом пять инъекций по 2,2 мл внутримышечно и препарата "Эхинацея-композитум" по 1 иньекции в неделю на протяжении 6–7 недель позволяет улучшить отдаленные последствия консервативных миомэктомий.

Ключевые слова: женщины репродуктивного возраста, миома матки, оперативное лечение, реабилитация.