Міністерство охорони здоров’я України

Тернопільська державна медична

академія ім. І. Я. Горбачевського

КАДУБЕЦЬ ВІТАЛІЙ ЯРОСЛАВОВИЧ

УДК:616.839-089.87-06:616.137.87-004.6

ПОПЕРЕКОВА СИМПАТЕКТОМІЯ ПРИ

РЕКОНСТРУКЦІЇ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОЇ

ОКЛЮЗІЇ АОРТО-СТЕГНОВОГО СЕГМЕНТА

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Венгер Ігор Касіянович,

Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України,

професор кафедри шпитальної хірургії.

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії;

лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Сухарєв Іван Іванович, Інститут хірургії і трансплантології АМН України, керівник відділу хірургії судин, головний судинний хірург МОЗ України.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра шпитальної хірургії.

Захист відбудеться “ 25 ” квітня 2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі,1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Руська,12).

Автореферат розісланий “ 20 ” березня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діагностика і хірургічне лікування атеросклеротичної оклюзії дистального відділу черевної аорти та артерій аорто-стегнового сегмента – одна з найскладніших проблем сучасної хірургії судин (Покровский А.В. и соавт., 1990; Сухарев И.И. и соавт., 1997; Dormandy J.A., 1993; Gorbunov V.F. et al., 1995).

Широке розповсюдження атеросклеротичного ураження дистального відділу черевної аорти і артерій нижніх кінцівок, безперервно прогресуючий перебіг даного захворювання, рання інвалідизація, значна питома вага в структурі летальності переконливо диктують необхідність оптимізації діагностичної програми, вдосконалення хірургічної тактики і методів оперативних втручань та розробки нових способів лікування хворих (Шалимов А.А. и соавт., 1987; Савельев В.С. и соавт., 1997; Кобза І.І., 1997; Bell P. et al., 1992; Norgen L., 1994; Mydre H.O. et al., 1996; Magherusan M. et al.,1996).

Переваги хірургічного лікування атеросклеротичної оклюзії аорто-стегнового сегмента на сьогоднішній день не являються предметом дискусії. Основною операцією є артеріальна реконструкція. Але всупереч досягненням сучасної хірургії судин, рівень незадовільних наслідків реконструктивних операцій продовжує залишатися високим. Близько 25 % післяопераційних ускладнень пов’язані з неправильним вибором методу та об’єму хірургічного лікування (Белов Ю.В., 1999; Hiemer W. et al., 1993).

З метою підвищення ефективності реконструктивних операцій на аорті і магістральних артеріях нижніх кінцівок та зростання якості життя пацієнтів застосовують додаткові способи покращення реваскуляризації нижніх кінцівок і збільшення шляхів відтоку дистальніше зони реконструкції. Серед цих способів значного поширення набула поперекова симпатектомія (Лурье Ф.Е., 1991; Кохан Е.П. и соавт., 1997, 1998; Генык С.Н. и соавт., 1998; Шор Н.А. и соавт., 1998; Каримов З.З. и соавт., 1999).

Аналіз літературних даних показує неоднозначність поглядів, які стосуються виконання поперекової симпатектомії. Якщо одні автори (Белов Ю.В., 1994; Greenstein D. et al., 1994) вважають її неефективною і недоцільною, то інші (Кохан Е.П. и соавт., 1997; Schott G.D., 1994) вбачають у ній важливу ланку комбінованого хірургічного лікування атеросклеротичної оклюзії аорто-стегнового сегмента.

Існуючі розбіжності в оцінках ефективності поперекової симпатектомії свідчать найперше про те, що існує цілий ряд запитань, які потребують подальшого вивчення. Одним з них і, ймовірно, найважливішим є питання про визначення показів до втручань на симпатичній нервовій системі, у вирішенні якого немає єдності навіть серед прихильників гангліоектомії. Існуючі на даний час методи прогнозування наслідків операції грунтуються на різних критеріях, прогностична значимість яких неоднакова, що часто зумовлює незадовільний результат десимпатизації артеріального русла нижніх кінцівок.

При встановленні показів до поперекової симпатектомії не беруться до уваги особливості центральної гемодинаміки та вегетативної нервової системи. Передопераційний відбір хворих для гангліоектомії в залежності від типу центральної гемодинаміки та вегетативної нервової системи дасть можливість підвищити ефективність реконструкцій аорто-стегнового сегмента і зменшити кількість операцій, які не приносять хворим відчутного полегшення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена вченою радою Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України ( протокол № 14 від 29 червня 1999 року ) і є фрагментом планової наукової роботи кафедри шпитальної хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України “Попередження та лікування післяопераційних тромбогеморагічних і шовних ускладнень в хірургії” (номер державної реєстрації 0195 U009228). Автором особисто виконано розділ науково-дослідної роботи: “Поперекова симпатектомія при реконструкції атеросклеротичної оклюзії аорто-стегнового сегмента”, матеріали якого викладені в дисертації.

Мета дослідження. Покращити функціональні результати реконструктивних операцій при атеросклеротичній оклюзії аорто-стегнового сегмента шляхом диференційованого доповнення їх поперековою симпатектомією.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження. Атеросклеротична оклюзія аорто-стегнового сегмента.

Предмет дослідження. Покази до виконання поперекової симпатектомії при реконструктивних операціях на аорто-стегновому сегменті.

Методи дослідження. Інструментальні – тетраполярна грудна реографія для дослідження центральної гемодинаміки, венозна оклюзійна плетизмографія для оцінки стану периферичної гемодинаміки, варіаційна пульсографія (кардіоінтервалографія) з математичним аналізом структури серцевих скорочень для визначення типу вегетативної нервової системи, аорто-артеріографія та морфометрія для дослідження колатерального кровобігу і мікроциркуляторного русла, визначення проникливості капілярної стінки за методом І.К. Венгера (1984), дослідження швидкості локального внутрішньошкірного кровобігу за методом M.Mutanobu (1982) в модифікації Л.Я. Ковальчука (1983, 1984). Лабораторні – ліпідограма, імунограма, визначення лактату і АТФ у сироватці крові.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено критерії передопераційного відбору хворих для виконання поперекової симпатектомії при реконструкції аорто-стегнового сегмента, які базуються на комплексному вивченні особливостей вегетативної нервової системи, центральної та периферичної гемодинаміки.

З’ясовано механізми зміни типу центральної гемодинаміки після аорто-стегнових реконструкцій. Виявлено взаємозв’язок між типами вегетативної нервової системи і центральної гемодинаміки. Встановлено залежність ступеня розвитку колатеральної сітки артерій і мікроциркуляторного русла від типу вегетативної нервової системи та центральної гемодинаміки.

Вивчено фактори агресивного перебігу атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок у взаємозв’язку з вегетативним статусом.

Практичне значення одержаних результатів. Результати даного дослідження поглиблюють і розширюють знання про центральну та периферичну гемодинаміку і вегетативну нервову систему, їх взаємодію та реакцію-відповідь на реконструкцію аорто-стегнового сегмента.

Встановлений взаємозв’язок між типами вегетативної нервової системи і центральної гемодинаміки та виявлені механізми зміни типу центральної гемодинаміки після аорто-стегнових реконструкцій дають можливість передбачити реакцію серцево-судинної системи на реваскуляризацію нижніх кінцівок і вчасно вжити відповідних лікувальних заходів щодо попередження можливих ускладнень.

Уточнено покази і протипокази до виконання поперекової симпатектомії, які перевірено шляхом порівняльного аналізу результатів лікування хворих, яким реконструкції аорто-стегнового сегмента доповнювали гангліоектомією, і де останню не виконували. Це дає можливість покращити результати реваскуляризації нижніх кінцівок.

Встановлена залежність ступеня розвитку колатеральної сітки і мікроциркуляторного русла від типу вегетативної нервової системи та центральної геодинаміки спрощує дослідження морфології периферичного судинного русла нижніх кінцівок, дозволяє використовувати неінвазивні методики.

Вивчені фактори агресивності атеросклеротичного процесу дають змогу розробити комплекс заходів для прицільної патогенетичної їх корекції медикаментозними та хірургічними способами.

Результати даної дисертації впроваджені в практичну роботу судинних відділів Тернопільської і Львівської обласних клінічних лікарень та відділу серцево-судинної хірургії центральної міської клінічної лікарні м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено аналіз літературних джерел. Здобувач самостійно проводив дослідження центральної і периферичної гемодинаміки, вегетативної нервової системи, приймав участь в оперативних втручаннях, провів відбір, аналіз і статистичну обробку фактичного матеріалу, написав всі розділи дисертації. Висновки та практичні рекомендації сформульовані сумісно із науковим керівником.

У наукових працях, опублікованих у співавторстві, автору належить огляд літератури, статистична обробка даних, отриманих ним при клінічному дослідженні хворих.

В актах впровадження, де викладається суть нововведення, використано клінічний матеріал автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднені та обговорені на 1-му, 3-му і 5-му Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997; 1999; 2001), на Всеукраїнських наукових конференціях хірургів (Івано-Франківськ, 1999; Тернопіль, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць. Серед них – 7 статей в фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені українською мовою на 153 сторінках комп’ютерного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу “Клінічна характеристика та методики обстеження хворих”, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який включає 222 бібліографічних описи (з них 143 – кирилицею і 79 – латиницею) та додатків. Робота ілюстрована 27 таблицями і 12 рисунками. Список літератури, ілюстрації та додатки займають 38 сторінок тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі представлений аналіз обстеження і хірургічного лікування 283 хворих з атеросклеротичною оклюзією аорто-стегнового сегмента, з ІІБ і ІІІА стадіями хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок. Всі пацієнти були розподілені на два періоди спостереження. Перший період – 134 хворих, другий період – 149 хворих. Розподіл на періоди умовний і пов’язаний з новим підходом до вибору об’єму оперативного лікування хворих в другому періоді, розробленим на основі аналізу результатів лікування пацієнтів в першому періоді.

Серед хворих чоловіки становили більшість – 272 (96,11 %) особи, тоді як жінок було лише 11 (3,89 %). Більшість пацієнтів (64,66 %) були у віці 40 – 60 років.

Сегментарну оклюзію аорто-стегнового сегмента виявили у 52 (18,37 %) пацієнтів, багатоповерхове ураження артерій нижніх кінцівок – у 231 (81,63 %). У 104 (36,75 %) ураження аорто-стегнового сегмента носило двобічний характер, в 179 (63,25 %) випадках діагностовано однобічну оклюзію вказаного сегмента. В структурі супутніх захворювань переважала патологія серцево-судинної системи – ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба.

Всім хворим, представленим в даній роботі виконано реконструкцію аорто-стегнового сегмента. З метою покращення шляхів відтоку в 231 (81,63 %) пацієнта аорто-стегнові реконструкції доповнювали операціями на стегно-підколінно-гомілковому сегменті. В першому періоді спостереження 73 (54,48 %) хворим, а в другому – 95 (63,76 %), виконано поперекову симпатектомію. Гангліоектомію виконували перед формуванням проксимального анастомозу аорто-стегнової реконструкції. Для повноти десимпатизації перед накладанням дистального анастомозу здійснювали периартеріальну десимпатизацію стегнової артерії за Лерішем.

Вивчали стан центральної гемодинаміки методом тетраполярної грудної реографії за W. Kubicek і співавт. в модифікації Ю.Т. Пушкаря і співавт. (1977, 1986) з урахуванням рекомендацій І.А. Гундарова (1984). Стан периферичної гемодинаміки оцінювали за результатами венозної оклюзійної плетизмографії. Вегетативний статус досліджували методом варіаційної пульсографії (кардіоінтервалографії) з наступним математичним аналізом структури серцевих скорочень за методикою Р.М. Баєвського (1979, 1984).

Рівень і протяжність атеросклеротичної оклюзії та стан колатерального кровобігу оцінювали за даними аорто-артеріограм. Мікроциркуляторне русло вивчали за допомогою морфометричного методу з використанням електронної мікроскопії.

Проникливість капілярної стінки визначали за методом І.К. Венгера (1984). Швидкість локального внутрішньошкірного кровобігу досліджували за методом M. Mutanobu (1982) в модифікації Л.Я. Ковальчука (1983, 1984).

Стан холестерино-ліпідного обміну, концентрацію лактату і АТФ вивчали за допомогою набору реактивів фірми “Boehringer”.

Кількість Т-, В- і О-лімфоцитів визначали за допомогою тесту розеткоутворення, субпопуляції Т-лімфоцитів – за їх чутливістю до теофіліну. Вміст імуноглобулінів оцінювали методом радіальної імунодифузії і преципітації в агарі.

Весь одержаний при виконанні досліджень цифровий матеріал опрацьований методом варіаційної статистики. Статистичний аналіз виконували з використанням критерію Ст’юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Атеросклеротична оклюзія аорто-стегнового сегмента зменшує об'єм васкуляризації нижніх кінцівок і сприяє збільшенню гемодинамічного навантаження на серцевий м’яз.

Під час виконання реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті при відновленні кровобігу по магістральних артеріях нижніх кінцівок виникає зрив адаптації центральної гемодинаміки (ЦГ), яка встано-вилася в період роботи міокарда в умовах порушеного периферичного кровообігу, що обумовлює не завжди прогнозовану відповідь серцево-судинної системи на реконструкцію черевного відділу аорти і її термінальних гілок.

Особливості реакції ЦГ при атеросклеротичній оклюзії аорто-стегнового сегмента вивчали ряд дослідників (Гусак В.К. и соавт., 1990; Федоров В.В. и соавт., 1991; Губка А.В. и соавт., 1996; Becquemin J.P., 1987). Поряд з цим не виявлені умови і причини, що сприяють формуванню відповіді серцево-судинної системи на реваскуляризацію нижніх кінцівок.

Досліджуючи центральну гемодинаміку в першому періоді спостереження у 134 хворих, ми встановили переважання частки пацієнтів з гіперкінетичним типом, який діагностовано у 36,57 % випадках, що у 2,9 рази частіше, ніж у групі контролю (12,50 %). Стосовно інших типів ЦГ, то еукінетичний виявлено у 40,30 % а гіпокінетичний – у 23,13 % хворих, що, відповідно, в 1,3 і 1,5 рази менше, ніж у контрольній групі (відповідно – 51,79 % і 35,71 %).

Після проведення реконструкції аорто-стегнового сегмента в 73 (54,48 %) хворих тип центральної гемодинаміки змінювався. Кількість пацієнтів з гіпер- і гіпокінетичним типами після операції зросла, відповідно, на 5 (10,20 %) і 12 (38,71%), а з еукінетичним зменшилася на 17 (31,48 %) осіб.

З’ясовано, що на формування післяопераційного типу ЦГ впливає стан серцевого м’яза, ємкість периферичного артеріального русла нижніх кінцівок та особливості вегетативної нервової системи (ВНС).

Для пацієнтів з післяопераційним гіперкінетичним типом ЦГ характерна гіпертонічна хвороба і стабільна стенокардія напруги І-го функціонального класу. У них майже у 80 % випадків під час операції було включено в кровобіг обидві артерії стегна. А для пацієнтів з післяопераційним гіпокінетичним типом ЦГ характерна стабільна стенокардія напруги ІІ і ІІІ-го функціональніх класів. Більше ніж у 80 % випадків серед цієї категорії хворих у кровобіг була включена тільки глибока артерія стегна.

Вегетативна нервова система займає провідне місце в забезпеченні гомеостазу організму (Хаулике И., 1978; Данилов А.Б. и соавт., 1988). Безперечним є її вплив на серцеву діяльність, тонус судин, та периферичний судинний опір. Тому, для ангіохірургії є важливим вивчення впливу вегетативної нервової системи на формування типу центральної гемодинаміки і на вибір об'єму операції при атеросклеротичній оклюзії аорто-стегнового сегмента та магістральних артерій нижніх кінцівок.

При вивченні вегетативного статусу – із 134 обстежених хворих симпатотонічний тип вегетативної нервової системи був виявлений у 69 (51,49 %), а ваготонічний – у 65 (48,51 %) випадках.

Нас найбільше цікавило чи існує взаємозв'язок між типами вегетативного гомеокінезу і ЦГ. Ми розуміли, що доопераційні показники ЦГ не можуть бути співставлені з показниками вегетативного статусу пацієнтів, оскільки атеросклеротична оклюзія аорто-стегнового сегмента зумовлює функціонування серцево-судинної системи в нефізіологічних умовах. Більш доцільним є використання наближених до фізіологічної норми параметрів гемодинаміки після реваскуляризації нижніх кінцівок.

Це положення підтверджують результати дослідження, отримані до реконструкції аорто-стегнового сегмента. Так, із 49 хворих з доопераційним гіперкінетичним типом ЦГ у 36 (73,47 %) було виявлено переважання симпатичного компоненту у ВНС і тільки в 13 (26,53 %) – парасимпатичного компоненту. До реваскуляризації серед 54 хворих з еукінетичним типом ЦГ симпатотонія встановлена у 25 (46,30 %), а ваготонія – у 29 (53,70 %) осіб. При обстеженні 31 пацієнта з доопераційним гіпокінетичним типом ЦГ симпатотонічний тип ВНС діагностовано у 18 (25,81 %), а ваготонічний – в 23 (74,19 %) випадках.

Співставлення доопераційних показників ударного (УІ) і серцевого (СІ) індексів вище вказаних груп хворих з показниками вегетативного гомеокінезу виявило між ними низький кореляційний зв'язок (r = - 0,11 – + 0,14).

Але картина докорінно стає іншою після реконструкції аорто-стегнового сегмента. Для пацієнтів з післяопераційним гіперкінетичним типом ЦГ характерний симпатотонічний тип ВНС, для хворих з післяопераційним гіпокінетичним типом ЦГ – ваготонічний тип ВНС. У пацієнтів з післяопераційним еукінетичним типом ЦГ виявляється як симпато-, так і ваготонічний тип ВНС (рис. 1).

При співставленні показників УІ і СІ різних післяопераційних типів ЦГ з показниками вегетативного гомеокінезу встановлено високий ступінь кореляційного взаємозв'язку. Особливо тісний взаємозв'язок встановлено між гіперкінетичним типом ЦГ і активністю симпатичного відділу вегетативної нервової системи. У цих хворих виявлено високий ступінь кореляційного зв'язку між УІ і СІ з одного боку та амплітудою моди (АМо) і індексом напруги (ІН) з другого (r = + 0,71 – + 0,83).

Необхідно відмітити, що тип ВНС при реконструктивних операціях не змінився в жодному випадку.

Таким чином, тип вегетативної нервової системи бере участь у формуванні певного післяопераційного типу центральної гемодинаміки і повинен враховуватися при виборі об'єму операції перед реконструкцією аорто-стегнового сегмента.

Рис.1. Взаємозв’язок між типами центральної гемодинаміки та вегетативної нервової системи на прикладі пацієнтів з доопераційним гіперкінетичним типом ЦГ.

Реконструкція аорто-стегнового сегмента у ранньому післяопераційному періоді в 4,9 – 6,4 % випадках ускладнюється тромбозом артерій гомілки та стопи (Зырянов Б.Н., 1979; Князев М.Д. и соавт., 1980). До причин його виникнення відносять зростання перфузійного регіонарного тиску на рівні капілярів, що спостерігається після реваскуляризації (Storen E.J.et al., 1974). Однак патогенез даного процесу не обмежується тільки цим, він складніший і остаточно не з’ясований (Зимон И.М. и соавт., 1987; Wlodarczyk A., 1987). Атеросклеротичне ураження змінює об’єм судинного русла і еластичність судинної стінки, що зумовлює порушення регіонарної гемодинаміки і вказує на необхідність досліджень в цьому напрямку.

Методом оклюзійної венозної плетизмографії на рівні гомілок ми дослідили стан периферичного кровобігу у взаємозв’язку з особливостями центральної гемодинаміки пацієнтів. При розподілі пацієнтів на групи згідно з типом ЦГ виявлено, що показники оклюзійної венозної плетизмографії відповідають їм і відрізняються між собою.Особливо наглядні відмінності встановлено між групами з гіпер- та гіпокінетичним типами ЦГ.

Так, в обстежуваних з гіперкінетичним типом ЦГ у порівнянні з гіпокінетичним типом ЦГ об’ємна швидкість кровобігу в гомілці в стані спокою (Fс) більша як в групі контролю так і в групі хворих у 1,3 рази, максимальна об’ємна швидкість кровобігу після 3-хвилинної ішемії (Fм) в контролі більша в 1,3 рази, у хворих – в 1,7 рази, час появи Fм після припинення 3-хвилинної ішемії в контрольній групі менший в 1,2 рази, у хворих – в 1,4 рази. Венозна ємкість (ВЕ) незначно відрізнялася у пацієнтів з вказаними типами центральної гемодинаміки, але її показники у групі з гіперкінетичним типом ЦГ були дещо вищими.

При порівняльному аналізі показників оклюзійної венозної плетизмографії у хворих трьох груп з відповідними показниками у групах контролю виявлено такі закономірності. Показники Fс і ВЕ під впливом атеросклеротичної оклюзії аорто-стегнового сегмента зменшилися у хворих всіх трьох груп в 1,2 рази в порівнянні із контрольними результатами. Більш значні зміни встановлено при дослідженні Fм. У хворих з гіперкінетичним типом ЦГ Fм в порівнянні з контрольною групою менша в 1,7 рази, в обстежуваних з еукінетичним типом ЦГ – в 1,8 рази, з гіпокінетичним типом ЦГ – в 2,2 рази. А час (FмxС), який необхідний для появи максимального об’ємного кровобігу в гомілці після ішемії, у пацієнтів з гіпер-, еу- і гіпокінетичним типами ЦГ збільшувався, відповідно, в 3,2, 3,3 і 3,8 рази в порівнянні з контрольними показниками.

Таким чином, показники оклюзійної венозної плетизмографії в значній мірі відображають ураження атеросклеротичним процесом артеріального русла нижніх кінцівок та вказують на тісний взаємозв’язок периферичної гемодинаміки з певним типом центральної гемодинаміки і характеризують зміни кровобігу в гомілці після реваскуляризації нижніх кінцівок.

В першому перiодi спостереження, не враховуючи стану ЦГ та особливостей ВНС, у 73 (54,48 %) хворих реконструкцiя аорто-стегнового сегмента була доповнена поперековою симпатектомiєю (ПС). В ранньому пiсляоперацiйному перiодi в 7 (5,22 %) пацiєнтiв розвинувся тромбоз периферичних судин при функцiонуючому алошунті. Основна частка пацієнтів припадала на осіб з ваготонією і гіпокінетичним типом ЦГ, яким виконана ПС. Такий стан речей спонукав нас до вивчення особливостей периферичного судинного русла в залежностi вiд типу ВНС і ЦГ. При аналiзi аорто-артерiограм було виявлено, що у хворих із симпатотонiєю i пiсляоперацiйним гiперкiнетичним типом ЦГ колатеральна сiтка розвинута краще, нiж у пацiєнтiв з ваготонiєю i гiпокiнетичним типом ЦГ.

Оскiльки на рентгенограмах досить важко пiдрахувати кiлькiсть дрiбних артерiй i колатералей, то ми використали морфометричний метод дослiдження мiкроциркуляторного русла. Так, у хворих з переважанням симпатотонiчного компоненту у ВНС i пiсляоперацiйним гiперкiнетичним типом ЦГ кiлькiсть функцiонуючих капiлярiв на 1 см2 при включеннi в кровобiг обидвох артерiй стегна становить 2352 94, при включеннi тiльки глибокої артерiї стегна – 2063 81. У пацiєнтiв з ваготонiчним типом ВНС i пiсляоперацiйним гiпокiнетичним типом ЦГ – 1891 76 i 1656 68, вiдповiдно.

Виходячи з вище сказаного, ми вважаємо, що поперекову симпатектомію як підготовчу маніпуляцію перед реконструкцією аорто-стегнового сегмента слід виконувати у пацієнтів із симпатотонічним типом ВНС і гіпер- та еукінетичним типами ЦГ, оскільки у даної категорії хворих для виконання гангліоектомії існують сприятливі передумови у вигляді розвинених колатералей і мікроциркуляторного русла та адекватних гемодинамічних показників.

В другому періоді спостереження поперекова симпатектомія при реконструкції аорто-стегнового сегмента виконана у 95 пацієнтів із симпатотонічним типом ВНС. З них – у 64 (67,37 %) хворих в післяопераційному періоді виявлено гіперкінетичний тип ЦГ і в 31 (32,63 %) – еукінетичний тип ЦГ. ПС виконували перед формуванням проксимального анастомозу аорто-стегнової реконструкції.

Встановлено, що ПС, яка доповнює реконструктивні операції на аорто-стегновому сегменті у хворих із симпатотонічним типом ВНС і гіпер- та еукінетичним типами ЦГ в ранньому післяопераційному періоді сприяє зменшенню числа післяопераційних тромбозів алошунта (протеза) і периферичних артерій, викликає швидку позитивну динаміку клінічних ознак, покращує метаболізм в тканинах нижніх кінцівок, зменшуючи вміст лактату і збільшуючи рівень АТФ у регіонарній крові.

Так, при виконанні ПС і включенні в кровобіг обох артерій стегна вміст лактату в регіонарній крові зменшувався на 15,43 %, кількість АТФ зростала на 12,50 %, а при функціонуванні лише глибокої артерії стегна рівень лактату знижувався на 8,54 %, АТФ підвищувався на 11,35 % в порівнянні з тими пацієнтами, в яких реваскуляризація не доповнювалася поперековою симпатектомією. Слід також зауважити те, що при функціонуванні лише глибокої артерії стегна і виконаній ПС ступінь регіонарної гіпоксії менший, ніж при прохідності обох артерій стегна без виконання ПС.

У віддаленому післяопераційному періоді після аорто-стегнових реконструкцій основною причиною тромбозу алошунта є прогресування атеросклеротичного процесу в басейні відтоку крові (Birinyi L.K., et al., 1989; O’Malley M.K., 1992; Colburn M. et al., 1993). Існує необхідність дослідження патогенетичних механізмів, які сприяють агресивності атерогенезу. В прогресуванні атеросклеротичного процесу безпосередню роль відіграє вегетативна нервова система.

Встановлено, що у хворих-симпатотоніків анамнез захворювання тривав 2,9 – 4,8 роки, а у ваготоніків – 4,5 – 9,2 роки. Аналіз вікового складу пацієнтів показав, що серед 67 осіб у віці до 50 років симпатотонічний тип ВНС виявлено у 58 (86,57 %) хворих, а ваготонічний – у 9 (13,43 %). Серед пацієнтів старших вікових груп у 56 (83,58 %) випадках вищу активність проявляв парасимпатичний компонент ВНС. Симпатотонія виявлена тільки в 11 (16,42 %) хворих. Отже, облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок у хворих із симпатотонічним типом ВНС проявляється в молодшому віці і характеризується коротшим анамнезом в порівнянні з пацієнтами-ваготоніками. Це говорить про те, що у симпатотоніків хвороба протікає злоякісніше.

Спостереження за хворими дало можливість виявити фактори, які в тій чи іншій мірі сприяли агресивності перебігу атеросклерозу в пацієнтів з переважанням симпатичного компонента у вегетативному гомеостазі. До них слід віднести особливості холестерино-ліпідного обміну, проникливості судинної стінки та імунного статусу. Встановлено залежність частоти виявлення певного типу гіперліпідемії від стану ВНС. Так, серед 69 хворих із симпатотонічним типом ВНС у 55 (79,71 %) випадках виявлено IIА і IIБ типи гіперліпідемії. У 12 (17,39 %) пацієнтів-симпатотоніків діагностовано III і IV типи гіперліпідемії. Ці дані узгоджуються з результатами досліджень А.В. Губки і А.С. Ніконенка (1996) у тому, що IIА і IIБ типи гіперліпідемії характерні для швидкопрогресуючого атеросклеротичного процесу. Із 65 пацієнтів з ваготонічним типом ВНС у 53 (81,54 %) виявлено III і IV типи гіперліпідемії. При цьому IV тип гіперліпідемії, який характерний для стабільного і повільнопрогресуючого перебігу атеросклерозу, діагностовано в 36 (55,38 %) хворих. IIА і IIБ типи гіперліпідемії виявлено лише в 6 (9,23 %) пацієнтів з переважанням парасимпатичного компонента ВНС.

Порушення холестерино-ліпідного обміну у хворих були причиною неоднорідності величин коефіцієнта атерогенності. Останній в пацієнтів з IIА і IIБ типами гіперліпідемії був у 2,5 рази (Р<0,001) вищим за контрольні показники. У хворих з III і IV типами гіперліпідемії він зростав у 1,7 рази (Р<0,01).

Підвищена проникливість стінки артерії сприяє транспорту в інтиму ліпопротеїдів низької щільності. За таких умов, на фоні підвищеного вмісту в плазмі крові холестерино-ліпідного комплексу, прогресує атеросклеротичний процес (Хмельницкий О.К., 1989). При дослідженні у хворих з різними типами ВНС проникливості капілярної стінки встановлено, що у симпатотоніків вона досягала рівня (50,14 1,28) ммоль/(кгxхв), а у ваготоніків – (38,43 1,62) ммоль/(кгxхв). В осіб контрольної групи із симпатотонічним типом ВНС проникливість капілярної стінки становила (35,71 1,12) ммоль/(кгxхв), а з ваготонічним – (32,38 1,54) ммоль/(кгxхв). Згідно отриманих результатів можна стверджувати, що переважання симпатичного компонента у ВНС сприяє посиленню проникливості ендотелію артерій і ураженню судин атеросклеротичним процесом. Це веде до швидкого прогресування хвороби.

У хворих із атеросклеротичною оклюзією аорто-стегнового сегмента виявлено значні зміни клітинного та гуморального імунітету. Отримані дані вказують, що в пацієнтів з атеросклеротичним ураженням аорто-стегнового сегмента на фоні пригніченої опірності організму активізуються аутоімунні реакції, направлені на руйнування стінок артерій (перш за все – їх внутрішніх оболонок). При цьому встановлено достовірну різницю між показниками імунограми у пацієнтів із симпато- і ваготонією. Вказані зміни показників імунного статусу суттєвіше виражені у хворих із симпатотонічним типом ВНС. Це сприяє інтенсивнішому ураженню стінок артерій і швидшому прогресуванню хвороби при симпатотонії, ніж при ваготонії. Тому, симпатотонію слід вважати фактором агресивності перебігу атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок.

Таким чином, десимпатизація судинного русла нижніх кінцівок у пацієнтів-симпатотоніків сприятиме зниженню агресивності атеросклеротичного процесу, про що ми пересвідчились у віддаленому післяопераційному періоді другого періоду спостереження.

Віддалені результати реконструкції аорто-стегнового сегмента в другому періоді спостереження простежені від одного до п’яти років у 127 (91,37 %) хворих із 139, які були виписані із клініки без ускладнень в зоні реконструкції і з боку серцево-судинної системи в ранньому післяопераційному періоді. Серед цих 127 хворих реконструктивні операції доповнені поперековою симпатектомією у 84 (66,14 %), а в 43 (33,86 %) – гангліоектомія не виконувалася. Результати оперативного лікування оцінювали по тривалості функціонування алошунта (протеза) та по кількості анатомічно і функціонально збережених кінцівок.

Відсоток збереження прохідності алошунта (протеза) у віддаленому післяопераційному періоді у випадках, де реконструкція аорто-стегнового сегмента доповнювалася ПС, був вищий, ніж у пацієнтів, у яких остання не виконувалася (рис. 2).

Так, 5-річне функціонування алошунта (протеза) в групі пацієнтів, у яких виконувалася ПС, склало 82 % проти 69 % у хворих, в яких реконструктивні операції не доповнювалися маніпуляціями на симпатичних стовбурах (Р<0,001). При доповненні реконструкції аорто-стегнового сегмента поперековою симпатектомією потреба в ампутації нижньої кінцівки виникла у 7,14 % пацієнтів, тоді як при реконструкції без ПС – в 20,93 % випадках.

Аналіз віддалених результатів оперативних втручань за основним симптомом облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок – переміжною кульгавістю – у пацієнтів без ознак тромбозу алошунта (протеза) також виявив різницю між групами хворих, в яких реконструктивна операція доповнювалася ПС і де остання не виконувалася. У хворих з ПС дистанція безболісної ходьби зростала в 4,7 – 8,2 рази, а в пацієнтів, у яких гангліоектомія не виконувалася, – в 2,8 – 5, 3 рази.

Таким чином, доповнення реконструкції аорто-стегнового сегмента поперековою симпатектомією, для виконання якої використовуються критерії, що базуються на особливостях вегетативної нервової системи і центральної гемодинаміки, покращує результати хірургічного лікування хворих з атеросклеротичною оклюзією аорто-стегнового сегмента, зменшує рівень післяопераційних ускладнень, покращує якість життя пацієнтів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у встановленні критеріїв передопераційного відбору хворих для виконання поперекової симпатектомії при реконструкції аорто-стегнового сегмента, яка вирішена на основі комплексного вивчення особливостей вегетативної нервової системи, центральної та периферичної гемодинаміки і призначена для вибору оптимального об’єму хірургічного лікування облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для покращення хірургічного лікування хворих з атеросклеротичною оклюзією аорто-стегнового сегмента і зменшення рівня післяопераційних ускладнень реконструктивні операції необхідно доповнювати поперековою симпатектомією.

Критерії передопераційного відбору хворих для гангліоектомії базуються на визначенні у пацієнтів типу вегетативної нервової системи та центральної гемодинаміки. При цьому в першу чергу слід орієнтуватися на показники вегетативного гомеокінезу, які не змінюються при реконструкції аорто-стегнового сегмента.

Десимпатизація судинного русла нижніх кінцівок показана пацієнтам із симпатотонічним типом вегетативної нервової системи і гіпер- та еукінетичним типами центральної гемодинаміки, оскільки у даної категорії хворих:

– по-перше, для виконання гангліоектомії існують сприятливі передумови у вигляді розвинених колатералей і мікроциркуляторного русла та адекватних гемодинамічних показників;

– по-друге, десимпатизація судинного русла нижніх кінцівок сприятиме зниженню агресивності атеросклеротичного процесу.

Поперекову симпатектомію слід виконувати як підготовчу маніпуляцію перед формуванням проксимального анастомозу аорто-стегнової реконструкції.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Кадубець В.Я. Центральна гемодинаміка та вегетативний гомеостаз у визначенні показів до поперекової симпатектомії при реконструкції аорто-стегнового сегмента // Шпитальна хірургія.-2000.-№2.-С.13-16.

Особистий внесок автора полягає у визначенні особливостей центральної гемодинаміки і вегетативної нервової системи у хворих з атеросклеротичною оклюзією аорто-стегнового сегмента та в обґрунтуванні показів до виконання поперекової симпатектомії при аорто-стегнових реконструкціях.

2. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Кадубець В.Я. Роль вегетативної нервової системи в агресивності перебігу атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок // Вісник наукових досліджень.-2000.-№3.-С.40-42.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу результатів дослідження холестерино-ліпідного обміну, проникливості капілярної стінки та імунологічного статусу в залежності від типу вегетативної нервової системи у хворих з атеросклеротичною оклюзією аорто-стегнового сегмента.

3. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Кадубець В.Я. Вплив поперекової симпатектомії на результати реконструкцій аорто-стегнового сегмента // Шпитальна хірургія.-2000.-№4.-С.7-12.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу впливу поперекової симпатектомії на безпосередні та віддалені результати реконструкцій аорто-стегнового сегмента.

4. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Гощинський В.Б., Кадубець В.Я. Реконструкція аорто-стегнового сегмента при атеросклеротичній оклюзії у хворих з цукровим діабетом // Шпитальна хірургія.-2001.-№3(додаток).-С.45-47.

Особистий внесок автора полягає в розробці та обгрунтуванні диференційованого підходу до виконання поперекової симпатектомії при реконструкції аорто-стегнового сегмента у хворих з цукровим діабетом.

5. Береговий О.В., Гончарук А.К., Кадубець В.Я. Транскапілярний обмін у хворих облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок з різним типом вегетативної нервової системи // Галицький лікарський вісник.-1999.-№3.-С.84.

Особистий внесок автора полягає у дослідженні рівня проникливості капілярної стінки у хворих з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок.

6. Реваскуляризація нижніх кінцівок при атеросклеротичній оклюзії стегно-підколінного сегмента / Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Гончарук А.К., Левицький А.В., Венгер О.І., Кадубець В.Я. // Шпитальна хірургія.-1998.-№4.-С.18-22.

Особистий внесок автора полягає в обґрунтуванні показів до виконання поперекової симпатектомії при реконструкції стегно-підколінного сегмента.

7. Кадубець В.Я. Поперекова симпатектомія при реконструкції магістральних артерій нижніх кінцівок (огляд літератури) // Шпитальна хірургія.-1999.-№2.-С.137-142.

8. Венгер І.К., Кадубець В.Я. Особливості ліпідного обміну, вегетативного гомеостазу та тривалість функціонування алошунта (протеза) аорто-стегнового сегмента у віддаленому післяопераційному періоді // Вестник проблем биологии и медицины.-1997.-№8.-С.60-64.

Особистий внесок автора полягає у дослідженні вегетативної нервової системи і показників ліпідного обміну та проведенні аналізу результатів реконструкції аорто-стегнового сегмента у віддаленому післяопераційному періоді.

9. Кадубець В. Тип центральної гемодинаміки та післяопераційні ускладнення після реконструкції аорто-стегнового сегмента // Тези доповідей 1-ого Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.-Тернопіль,1997.-С.185-186.

10. Кадубець В. Шляхи покращення реконструкції стегно-підколінного сегмента в залежності від типу центральної гемодинаміки та вегетативного гомеостазу // Тези доповідей 3-ого Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.-Тернопіль,1999.-С.145.

11. Кадубець В. Критерії передопераційного відбору хворих для поперекової симпатектомії при реконструкції аорто-стегнового сегмента // Тези доповідей 5-ого Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.-Тернопіль,2001.-С.38.

АНОТАЦІЯ

Кадубець В.Я. Поперекова симпатектомія при реконструкції атеросклеротичної оклюзії аорто-стегнового сегмента. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Тернопільська держана медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України. – Тернопіль, 2002.

Дисертація присвячена встановленню критеріїв передопераційного відбору пацієнтів для виконання поперекової симпатектомії при реконструкції атеросклеротичної оклюзії аорто-стегнового сегмента, які базуються на особливостях вегетативної нервової системи і центральної та периферичної гемодинаміки. Вивчено реакцію-відповідь серцево-судинної системи на реваскуляризацію нижніх кінцівок. З’ясовано, що на формування типу центральної гемодинаміки після аорто-стегнових реконструкцій впливає стан серцевого м’яза, ємкість периферичного артеріального русла нижніх кінцівок і особливості вегетативної нервової системи.

Встановлено взаємозв’язок між типами центральної гемодинаміки та вегетативного гомеокінезу. У пацієнтів із симпатотонічним типом вегетативної нервової системи і гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки виявлено добре розвинену колатеральну артеріальну сітку з великою кількістю функціонуючих капілярів, а в хворих із ваготонічним типом вегетативної нервової системи і гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки – бідну колатеральну сітку артерій з малою кількістю функціонуючих капілярів. Досліджено фактори агресивності перебігу атеросклеротичного ураження нижніх кінцівок у взаємозв’язку з вегетативним статусом. У симпатотоніків ІІА і ІІБ типи гіперліпідемії, підвищена проникливість стінки артерій та активація на фоні пригніченої опірності організму аутоімунних реакцій спричиняють злоякісніший перебіг захворювання в порівнянні з ваготоніками.

На основі отриманих