ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МАКАРОВ ВІТАЛІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 616.33.-0002.44-0.36.11-005.1:612.017.1]-089.

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

НА ГОСТРІ ВИРАЗКИ ТА ЕРОЗІЇ ШЛУНКА,

УСКЛАДНЕНІ КРОВОТЕЧЕЮ,

З УРАХУВАННЯМ ПОРУШЕНЬ ІМУНІТЕТУ

14.01.03 – хірургія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

Інститут загальної та невідкладної хірургії

АМН України, м. Харків, директор,

Харківський державний медичний

університет, завідувач кафедри госпітальної

хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Дуденко Володимир Григорович,

Харківський державний медичний

університет, професор кафедри

факультетської хірургії.

доктор медичних наук, професор

Бєлов Сергій Григорович,

Харківська медична академія післядипломної

освіти, професор кафедри хірургії та

проктології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

кафедра хірургії.

Захист відбудеться “28” березня 2002 р. о 13 30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. ).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розіслано “26” лютого 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом збільшується кількість випадків утворення гострих виразок та ерозій гастродуоденальної зони [Саєнко В.Ф. та співавт., 1997; Хохоля В.П., 1989; Meier R., 1999]. За даними різних дослідників гострі ерозії та виразки шлунка складають 12,9 – хворих із шлунково-кишковими кровотечами, а загальна летальність при ускладнених гострих ерозіях та виразках шлунка досягає  – 44 % [Куригін О.О., 1997; Hwang S.L., 1998].

Питання діагностики, вибору хірургічної тактики, методів консервативного лікування хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею, залишаються актуальними проблемами невідкладної хірургії [Зайцев В.Т. та співавт.,1999; Саєнко В.Ф. та співавт., 1997; Ohta Y., 1999].

Вибір лікувальної тактики у хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами повинен враховувати не тільки ступінь важкості крововтрати, але й порушення функцій життєвоважливих систем організму [Велігоцький М.М. та співавт., 1997; Шалімов О.О., Саєнко В.Ф., 1987; Хараберюш В.А. та співавт., 1998; Sang J.J., 1997].

Загальноприйнятою є консервативна тактика, а обсяг хірургічних втручань, їх обґрунтування залишається предметом дискусії [Дуденко В.Г. та співавт., 1999; Мамчич В.І. та співавт., 1995; Birk D., 1995]. Маловивченими залишаються зміни ультраструктури клітин шлунка в зоні гострої виразки та ерозії, ускладненою кровотечею [Зайцев В.Т. та співавт., 1997; Куригін О.О. та співавт., 1997].

Вивчення імунологічних показників та імунокорекція в лікуванні хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею, зберігають свою актуальність у зв’язку із значною кількістю ускладнень, які виникають на тлі вторинного імунодефіциту [Бойко В.В. та співавт., 2001].

Це стало підставою для вивчення проблеми гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею, та змін ультраструктури клітин шлунка в зоні гострої виразки та ерозії шлунка, змін імунітету при цій патології. У зв’язку із цим проблема імунокорекції, можливості використання методів хірургічного лікування, які б враховували зміни ультраструктури клітин шлунка в зоні гострої виразки та ерозії потребує подальшого вивчення та врахування при лікуванні хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проведені згідно з планом науково-дослідної роботи ХДМУ (№ державної реєстрації 01980002620). Внесок дисертанта в НДР полягає у визначенні критеріїв виникнення гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – поліпшення результатів лікування хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею.

Задачі роботи:

1. Вивчити ультраструктурні зміни в зоні ушкодження у хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею;

2. Вивчити особливості порушень імунітету у хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею;

3. Розробити комбінації лікарських засобів з використанням біоглобіну для консервативного лікування хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею, з урахуванням показників імунітету;

4. Визначити оптимальну тактику, обґрунтувати показання до хірургічного лікування та обсяг хірургічних втручань;

5. Розробити методи прогнозування виникнення гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею, у прооперованих хворих;

6. Вивчити результати запропонованого підходу до лікування хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею.

Об’єкт дослідження. Гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею.

Предмет дослідження. Особливості імунологічних змін у залежності від ступеня крововтрати, імуномодулююча терапія та особливості хірургічного лікування хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею.

Методи дослідження. Клінічний аналіз крові, коагулограма, біохімічний та імунологічний аналіз крові, ультрамікроскопічне дослідження, ендоскопічне дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено ступінь деструкції клітин шлунка в зоні гострого ушкодження в залежності від характеру та ступеню крововтрати. Вивчено особливості імунологічних змін в залежності від ступеня крововтрати у даної категорії хворих. Запропонований новий метод корекції вторинного імунодефіциту з використанням нового імуномодулятора – біоглобіну (П. № 31867 А). Розроблений спосіб прогнозування виникнення гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею, з урахуванням змін клінічних та лабораторних показників у хворих, прооперованих на органах черевної порожнини, з використанням шкали бальних оцінок, та удосконалений спосіб їх профілактики. Наведений спосіб оперативного втручання з використанням органозберігаючої методики, який враховує ультраструктурні зміни в зоні ушкодження та локалізацію.

Практичне значення одержаних результатів. Полягає в розробленому доповненні до консервативної терапії хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею, – додатково до традиційної консервативної терапії використання біоглобіну (один раз на добу по 7мг/кг протягом тижня) (П. № 31867 А).

У розробці методу прогнозування кровотечі з гострих виразок та ерозій шлунка в ранньому післяопераційному періоді, в основу якого покладено зміни об’єктивних даних лабораторних досліджень та клінічних показників на основі шкали бальних оцінок.

У вдосконалені способу профілактики гострих виразок та ерозій гастродуоденальної зони, ускладнених кровотечею, в післяопераційному періоді. У хворих, у яких відмічався ризик виникнення гострих виразок та ерозій, на фоні традиційної терапії (інфузійна, антибактеріальна та інше), враховуючи імуномодулюючу дію внутрішньом’язово вводили біоглобін – перші дві доби по 14 мг/кг, з третьої по сьому добу – по 7 мг/кг один раз на добу.

У розробці способу висічення гострої виразки, розташованої на задній стінці. Запропоновано виконання гастротомії, висічення виразки в межах слизово-м’язового шару та зашивання слизово-м’язової пластинки синтетичними атравматичними матеріалами, які надалі могли б резорбуватися. Використання даного способу дозволяє підвищити ефективність гемостазу у даної категорії хворих та уникнути неспроможності швів у післяопераційному періоді (рац. пропозиція № 169(36) від 09.02. 2000 р. ХДМУ).

Результати дослідження впроваджені в роботу хірургічних стаціонарів Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України м. Харкова, Харківської міської лікарні № 28, Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги імені професора О.І. Мещанінова та Мереф’янської ЦРЛ.

Особистий внесок здобувача. Наведені в дисертаційній роботі дані отримані самостійно. Автором особисто проводився відбір клінічного матеріалу, особисто або за безпосередньої його участі розроблені та впроваджені в практику способи консервативного лікування з використанням біоглобіну, способу прогнозування та профілактики виникнення в післяопераційному періоді гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею, спосіб висічення гострих виразок шлунка, ускладнених кровотечею. Самостійно проведена статистична обробка одержаних результатів, сформульовані основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації. Результати досліджень подані дисертантом у журнальних статтях, написаних особисто та у співавторстві.

Апробація роботи. Матеріали дисертації були представлені на засіданні кафедри госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету, на міжнародному російсько-германському симпозіумі “Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков” (травень 2000 року, Москва), на Республіканській науково-практичній конференції “Достижения в клинике внутренних болезней в канун ХХІ века” (листопад 2000 року, Харків), на міжнародній науково-практичній конференції “Лекарства – человеку”(грудень 2000 року, Харків).

Публікації. За матеріалами дисертації є вісім наукових робіт, три з них у фахових виданнях України, патент на винахід, інші – матеріали конференцій, журнальні статті.

Обсяг та структура дисертаційної роботи. Робота складається із вступу, літературного огляду, опису матеріалів та методів, двох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій та переліку літературних джерел. Текст її поданий на 166 сторінках машинописного тексту. Бібліографічний покажчик включає 250 найменувань робіт вітчизняних та іноземних авторів, з них – 209 авторів України та країн СНД, 41 – іноземних. Робота ілюстрована 26 малюнками та 30 таблицями. Загальний обсяг таблиць та ілюстрацій становить 25 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Робота складається з клінічної частини, яка включає дані щодо змін ультраструктури клітин шлунка в зоні гострого ушкодження, змін лабораторних показників у хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею, консервативні засоби лікування з використанням біоглобіну при лікуванні хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею. Застосування засобів прогнозування та попередження виникнення кровотечі в післяопераційному періоді з гострих виразок та ерозій шлунка, та використання запропонованого способу висічення гострої виразки шлунка, ускладненої кровотечею.

Матеріали і методи дослідження. Клінічний розділ досліджень базується на вивченні результатів лікування 154 хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею, які знаходилися на лікуванні в клініці Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (директор, д.мед.н., проф. Бойко В.В.), та міській клінічній лікарні швидкої невідкладної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова (головний лікар, к.мед.н, доцент Зайцев О.О.) з 1990 по 2000 роки.

У зв’язку із впровадженням розроблених методів лікування хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею, з метою порівняння лікувального ефекту пацієнти були розподілені на основну та контрольну групи. Для порівняння лабораторних показників виділили групу (17 осіб) – донори віком від 18 до 36 років, які не хворіли на хронічні захворювання.

Основна група. Представлена 74 випадками виникнення гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею, у хворих, які знаходились на лікуванні у 1997–2000 роках, із застосуванням запропонованих засобів лікування додатково до загальноприйнятої тактики.

Контрольна група. Ретроспективно проаналізовані результати лікування 80 хворих з даною патологією, яким проводилася гемостатична та противиразкова терапія, оперативні втручання проводилися без врахування змін ультраструктури клітин шлунка у зоні гострого ушкодження; вони лікувалися з 1990 по 2000 роки.

Контрольна та основна групи були репрезентативні, що дозволило проводити адекватні статистичні дослідження та інтерпретацію одержаних результатів в обох групах. Серед обстежених контрольної групи було 53 (66,25 %) чоловіка та 27 (33,75 %) жінок. 64,9 % (48 хворих) основної групи були чоловіки, 35,1 % (26 хворих) – жінки. Віковий склад контрольної групи коливався в межах 16-82 роки, основної – 16-79 років.

Згідно з класифікацією О.О. Шалімова та В.Ф. Саєнка (1987) за ступенем важкості крововтрати хворі контрольної групи були розподілені в такий спосіб:

1)

2)

3)

Пацієнти основної групи в залежності від ступеня крововтрати розподілялися:

1)

2)

3)

Ці дані свідчать, що переважна кількість хворих контрольної (51,25 %) та основної груп (52,7 %) мали крововтрату важкого ступеня.

Визначення дефіциту циркулюючої крові виконувалося за методом М.І. Боровського та Н.С. Жукової. Клінічний, біохімічний аналізи крові та коагулограма визначалися за уніфікованими лабораторними методиками. Визначення субпопуляцій Т- та В-лімфоцитів виконувалося за методом проведення непрямої реакції поверхневої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл, рівень імуноглобулінів у крові визначали за допомогою методу радіальної імунодифузії за G. Mancini. Визначення ультраструктурних змін проводилося електронним мікроскопом ЕМВ-100 БР, ультраструктурні зрізи виготовлялися на ультрамікротомі УМПТ-6, ендоскопічне дослідження виконувалося фіброгастроскопом Д-3 Olimpus.

Статистична обробка результатів дослідження проводилася за допомогою персонального комп’ютера РС-АТ ІВМ 586 з використанням методу варіаційної статистики, кореляційного, дисперсного та дискретно-динамічного аналізу. Використовувалися модифікації пакетів прикладних програм Statistica 5,0; Stst-grf.

Результати дослідження та їх обговорення. У зоні гострої виразки, ускладненої кровотечею, при проведенні ультрамікроскопічного дослідження спостерігалося різке зниження синтезу мукоїдного секрету з одночасною гіперсекрецією соляної кислоти, що створювало умови для розвитку деструкції поверхневих епітеліоцитів, головних і паріетальних екзокриноцитів слизової оболонки шлунка. Цьому сприяли порушення мікроциркуляторного річища: спостерігалася деструкція зовнішніх мембран мітохондрій, цитоплазматична мембрана з боку просвіту капіляра у значної кількості клітин мала осередкову деструкцію, через дефекти плазматичної мембрани спостерігався вихід цитоплазматичних органел у просвіт капіляра.

Продукти, утворені в процесі деструкції клітин слизової оболонки за наявності підвищеної кількості соляної кислоти, викликали лізис оточуючих тканин та формування або збільшення розмірів виразкового дефекту. Таким чином, у зоні гострої виразки шлунка, ускладненої кровотечею, відмічалися значні деструктивні зміни. Цей факт виявився обґрунтуванням до обов’язкового висічення гострої виразки.

Враховуючи те, що зміни ультраструктурної організації поверхневих епітеліоцитів, головних і паріетальних екзокриноцитів слизової оболонки шлунка у зоні гострої ерозії, ускладненої кровотечею, знаходилися у межах фізіологічної компенсації, а описані зміни мали оборотний характер, вважали можливим прошивання гострих ерозій шлунка, ускладнених кровотечею, з обов’язковим проведенням курсу противиразкової терапії в післяопераційному періоді.

Показники глюкози сироватки крові, сечовини, концентрація хлору змінювалися лише при крововтраті ІІІ ступеня важкості у хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею.

Зміни показників гемоглобіну, еритроцитів, дефіциту циркулюючої крові, гематокриту, густини крові, концентрації калію сироватки крові, показників загального білка та білкових фракцій, часу зсілості крові та рекальцифікації, фібринолітичної активності, толерантності плазми до гепарину, концентрації фібриногену, показників протромбінового індексу, відмічалися при всіх ступенях важкості крововтрати, що у свою чергу було враховано і використано для вибору лікувальної тактики.

Враховуючи дані клітинного та гуморального імунітету, відмічено, що ступінь змін імунологічних показників у хворих з гострими виразками шлунка, ускладненими кровотечею, пов’язаний з обсягом крововтрати.

Зміни імунологічних показників у хворих з першим ступенем важкості крововтрати (перша група) зображено в таблиці 1.

Як свідчать дані наведені у табл. 1 серед досліджуваних І групи при надходженні до клініки, на тлі зниження Т-лімфоцитів CD3+ майже на 20 % та Т-хелперів CD4+ майже в 2 рази, відмічалося збільшення кількості Т-супресорів CD8+ на 5 % відповідно до групи порівняння. При цьому імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+ має сув у лівий бік (0,8 ± 0,1), що вказує на формування вторинного імунодефіциту. В-лімфоцити CD22+ – (10,3 ± 1,0)% (при Р < 0,01), Іg А – (0,9 ± 0,4)г/л та Іg М – (0,8 ± 0,01)г/л, підвищення Т-супресорів, які мають на собі рецептори до імуноглобуліну G приводить до його підвищення – (21,5 ± 2,0)г/л при Р < 0,01, що свідчить про односпрямованість змін цитогенетичної та антитілоутворюючої здібності лімфоцитів. Зміни вищеперелічених показників свідчать про формування вторинного імунодефіциту на фоні виникнення гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею.

Таблиця 1

Зміни імунологічних показників у хворих з гострими виразками

та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею І ступеня важкості

Імунологічні показники | Група порівняння | Доба перебування хворих у стаціонарі | Р

1 доба | 3 доба | 7 доба

Т-лімф., CD3+, % | 62,4 3,2 | 46,0 2,5 | 51, 4 5,1 | 58,4 2,3 | Р< 0,01

Т-хелпери CD4+, % | 42,1 1,1 | 18,0 1,0 | 28,0 2,3 | 38,5 1,3 | Р< 0,01

Т-супр.CD8+, % | 18,0 1,4 | 23,0 3,0 | 20,4 1,5 | 18,5 1,8 | Р< 0,01

CD4+/CD8+ | 2,2 0,4 | 0,8 0,1 | 1,4 0,14 | 2,1 0,15 | Р< 0,01

B-лімф.,CD22+, % | 16,8 1,6 | 10,3 1,0 | 14,8 1,2 | 16,0 1,6 | Р< 0,01

Ig А г/л | 2,1 0,2 | 0,9 0,4 | 1,2 0,3 | 1,9 0,4 | Р< 0,01

Ig М г/л | 0,95 0,05 | 0,8 0,01 | 1,1 0,01 | 1,1 0,02 | Р< 0,01

Ig G г/л | 12,4 1, 2 | 21,5 2,0 | 20,8 2,1 | 10,5 1,5 | Р< 0,01

У хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею першого ступеня важкості, спостерігалася збільшення кількос-ті Т-супресорів на тлі зменшення загальної кількості лімфоцитів і Т-хелпе-рів та зміни гуморальної ланки імунітету, але після проведення курсу гемостатичної та противиразкової консервативної терапії імунологічні зміни практично досягали показників групи порівняння на сьому добу лікування.

Зміни імунологічних показників у хворих другої групи (з другим ступенем важкості крововтрати) наведені в таблиці 2.

Показники клітинного та гуморального імунітету були значно змінені в першу добу, та на сьому добу перебування хворих в стаціонарі не досягали показників групи порівняння (при Р < 0,01, Т-лімф.CD3+ (48,2 1,5) %, Т-хелпериCD4+ (28,3 2,4) %, Т-супресориCD8+ (20,5  2,0) %; CD4+/CD8+ (1,4 0,1) %, В-лімфоцитиCD22+ (12,1 1,1)%, ІgА (1,2 0,1) г/л, ІgМ (0,9 0,01) г/л, ІgG (12,8 0,8) г/л).

Дані зміни показників імунітету свідчать про необхідність доповнити традиційну консервативну терапію індивідуально підібраними імуномодуляторами у хворих цієї групи.

Таблиця 2

Зміни імунологічних показників у хворих з гострими виразками
та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею ІІ ступеня важкості

Імунологічні показники | Група порівняння | Доба перебування хворих у стаціонарі | Р

1 доба | 3 доба | 7 доба

Т-лімф., CD3+, % | 62,4 3,2 | 32,3 2,4 | 46, 4 1,5 | 48,2 1,5 | Р< 0,01

Т-хелпери CD4+, % | 42,1 1,1 | 19,0 0,61 | 21,4 1,2 | 28,3 2,4 | Р< 0,01

Т-супр.CD8+, % | 18,0 1,4 | 26,0 2,3 | 21,2 2,1 | 20,5 2,0 | Р< 0,01

CD4+/CD8+ | 2,2 0,4 | 0,7 0,1 | 1,1 0,1 | 1,4 0,1 | Р< 0,01

B-лімф.,CD22+, % | 16,8 1,6 | 8,1 0,8 | 10,2 1,0 | 12,1 1,1 | Р< 0,01

Ig А г/л | 2,1 0,2 | 0,7 0,2 | 1,2 0,2 | 1,2 0,1 | Р< 0,01

Ig М г/л | 0,95 0,05 | 0,4 0,01 | 0,5 0,01 | 0,9 0,01 | Р< 0,01

Ig G г/л | 12,4 1,2 | 18,0 0,7 | 18,3 0,9 | 12,8 0,8 | Р< 0,01

Більш значні порушення показників імунологічної системи спостерігалися у хворих з гострими виразками шлунка, ускладненими кровотечею третього ступеня (3 група). Дані представлені у таблиці 3.

Таблиця 3

Зміни імунологічних показників у хворих з гострими виразками

та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею ІІІ ступеня важкості

Імунологічні показники | Група порівняння | Доба перебування хворих у стаціонарі | Р

1 доба | 3 доба | 7 доба

Т-лімф., CD3+, % | 62,4 3,2 | 20,9 2,0 | 20,9 1,3 | 24,0 1,1 | Р< 0,01

Т-хелпери CD4+, % | 42,1 1,1 | 7,5 0,3 | 7,5 0,6 | 10,0 1,4 | Р< 0,01

Т-супр.CD8+, % | 18,0 1,4 | 28,0 1,1 | 23,0 1,3 | 23,0 1,1 | Р< 0,01

CD4+/CD8+ | 2,2 0,4 | 0,3 0,1 | 0,32 0,1 | 0,4 0,1 | Р< 0,01

B-лімф.,CD22+, % | 16,8 1,6 | 5,0 0,5 | 5,2 0,5 | 5,2 0,5 | Р< 0,01

Ig А г/л | 2,1 1,2 | 0,5 0,1 | 0,53 0,1 | 0,55 0,1 | Р< 0,01

Ig М г/л | 0,95 0,05 | 0,48 0,02 | 0,57 0,02 | 0,57 0,02 | Р< 0,01

Ig G г/л | 12,4 1,2 | 15,3 1,1 | 15,42 1,2 | 15,5 2,4 | Р< 0,01

Наведені дані свідчать, що у хворих цієї групи в першу добу перебування у стаціонарі максимально знижені Т-лімфоцити CD3+ (20,9 2,0) %, Т-хелпери CD4+ (7,5 0,3) %, відмічається збільшення Т-супресорів CD8+ (28,0 1,1) %; зменшується кількість В-лімфоцитів CD22+ майже в три рази, CD4+/CD8+ становить (0,3 0,1) %, ІgА (0,5 0,1) г/л, ІgМ (0,48 0,02) г/л, ІgG (15,3 1,1) г/л.

На сьому добу лікування показники клітинної та гуморальної ланки імунітету залишалися значно зміненими. Різке зниження хелперної активності Т-лімфоцитів на тлі збільшення загальної кількості Т-супресорів приводило до тривалої толерантності імунної відповіді. Хворим цієї групи необхідне також проведення імунокорекції додатково до традиційної консервативної терапії.

Нами вивчено взаємозв’язок між клінічними і лабораторними даними та виникненням кровотечі з гострих виразок та ерозій шлунка в післяопераційному періоді.

Чутливість прогностичних критеріїв складала 88,0 %, специфічність – 86,7 %. За допомогою електронно-обчислювальної техніки визначали основні критерії серед клінічних та лабораторних даних, які зустрічалися найчастіше у хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею, що виникали в післяопераційному періоді. Діагностична цінність визначена певною кількістю балів, які присвоювалися кожному критерію. За наявності двох та більшої кількості критеріїв ризику бали сумувалися. При виникненні кровотечі з гострих виразок та ерозій сума балів була 6 та більше.

З метою вивчення імуномодулюючої дії імуномодуляторів використовувалися такі препарати: перша група – 18 хворих – додатково до консервативної терапії, що проводилася, використовувався Т-активін у дозі 0,1 мг/кг, друга група – 18 хворих – додатково до стандартної консервативної терапії використовували біоглобін – один раз на день внутрішньом’язово 7 мг/кг протягом семи діб. На даний спосіб лікування отриманий патент України на винахід № 31867 А.

Дослідження проводилися на сьому добу лікування, оскільки за даними ряду авторів саме в цей час відбувається відновлювання імунологічних змін у даної категорії хворих.

При використанні біоглобіну отримано виражену активацію реактивності як загальної популяції Т-лімфоцитів рівні СD3+ досягли (68,6±1,86)%, так і субпопуляцій Т-хелперівCD4+ (42,4 ± 1,47)%, і Т-супресорівCD8+ (17,3±0,58)% .

При використанні Т-активіну СD3+ досягли (48,6 ± 3,28) %, Т-хелпери CD4+ (38,4 ± 2,04) %, Т-супресори CD8+ (20,18 ± 1,12) % .

Показники гуморальної ланки імунітету досягали значень показників групи порівняння, у хворих з важким ступенем крововтрати лише при використанні біоглобіну.

Оперативне втручання було виконано 20 хворим контрольної групи (25 %) у зв’язку з неефективністю лікування чи рецидивом кровотечі.

Гастротомія та прошивання гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею, виконані у 15 випадках, селективна ваготомія використовувалася у 8 випадках, стовбурова ваготомія – у 4 в поєднанні з пілоропластикою. У 1 пацієнта з важкою супутньою патологією (ішемічна хвороба серця, стенокардія, порушення серцевого ритму) виконувалося лише прошивання лівої шлункової артерії з урахуванням джерела кровотечі, що був прооперований за життєвими показниками. Одному хворому виконано проксимальну резекцію шлунка з численними ушкодженнями кардіального та субкардіального відділів шлунка. Резекцію малої кривини шлунка було виконано в одному випадку. Резекцію шлунка (Більрот ІІ) було виконано в 1 пацієнта, висічення гострої виразки – в одному випадку. У одного хворого контрольної групи на фоні рецидиву кровотечі в післяопераційному періоді після прошивання гострих виразок та ерозій шлунка було виконано гастректомію.

Одинадцять хворих (14,86 %) основної групи були прооперовані.

Висічення гострих виразок виконано у 4 хворих, висічення гострої виразки та прошивання ерозій виконано у 2 хворих. Використовувалася селективна ваготомія у 4 випадках, селективна проксимальна ваготомія – 2 випадки. В усіх випадках при застосуванні висічення гостра виразка розташовувалася на задній стінці шлунка.

Прошивання гострих виразок було виконано у 3 хворих. Прошивання гострої виразки у поєднанні з розривом кардії виконано у 2 пацієнтів. Прошивання гострої виразки використовувалося лише у хворих з важкою супутньої патологією чи за наявністю технічних ускладнень при оперативному втручанні. При хірургічному лікуванні поодиноких гострих ерозій використовували їх прошивання.

При розташуванні гострої виразки на задній стінці шлунка нами запропоновано виконання гастротомії, висічення гострої виразки в межах слизово-м’язового шару та зашивання слизово-м’язової пластинки синтетичними атравматичними матеріалами, які надалі могли б резорбуватися. Використання даного способу дозволяє підвищити ефективність гемостазу у даної категорії хворих та уникнути неспроможності швів у післяопераційному періоді (рац. пропозиція № 169(36) від 09.02. 2000 року ХДМУ).

При хірургічному лікуванні поодиноких гострих виразок ми надавали перевагу висіченню виразок, оскільки за нашими спостереженнями та даними літератури при прошиванні гострої виразки рецидив кровотечі відмічався частіше, ніж при висіченні. Але у важких хворих та при технічних ускладненнях нами використовувався спосіб прошивання гострих виразок 8-подібними швами на атравматичній голці. Для попередження прорізання тканини виразку прошивали впоперек до напрямку розташування складок слизової оболонки шлунка. Використовували антимікробну синтетичну нитку, що розсмоктується, “Капромед МГ”.

Висічення чи прошивання виконували в першу чергу серед інших етапів оперативного втручання з метою зупинення кровотечі, а ваготомію – в другу чергу з індивідуалізацією її виду в залежності від ступеня оперативного ризику. Вважаємо декомпресію шлунка трансназальним поліхлорвініловим зондом, який забезпечує зниження внутрішньо-шлункового тиску, надійним засобом контролю за стабільністю гемостазу та забезпеченням можливості медикаментозного впливу на шлункову слизову оболонку в післяопераційному періоді.

У хворих, прооперованих з приводу гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею, у яких у післяопераційному періоді прогнозувався ризик розвитку рецидиву кровотечі (сума балів за запропонованою схемою прогнозування була 6 та більше), на тлі консервативних засобів проводили внутрішньом’язове введення біоглобіну (перші дві доби післяопераційного періоду – по 14,0 мг/кг, наступні п’ять діб - по 7,0 мг/кг). Ця схема використання імуномодулятора обумовлена тим, що біоглобін у дозі 14 мг/кг підсилює ефект впливу на Т- і В-лімфоцити, які значно пригнічені в першу та другу добу післяопераційного періоду.

У наших дослідженнях були виділені дві групи пацієнтів: перша група – хворі, яким проводилася традиційна терапія – 10 хворих контрольної групи, друга група – пацієнти, у лікуванні яких використовувалася запропонована терапія – 10 пацієнтів основної групи. У хворих першої групи при ретроспективному вивченні історій хвороб сума балів не досягала 6 за запропонованою системою прогнозування. У пацієнтів другої групи сума балів знаходилася в межах 6-8.

Імунологічні показники хворих цих груп визначалися на 6-7 добу післяопераційного періоду так, як саме в цей час спостерігається відновлення імунітету після оперативних втручань.

Зміни клітинного та гуморального імунітету хворих першої групи становили СD3+ – (42,0 ± 0,5) %, Т-хелпери CD4+ – (24,0 ± 0,5) %, Т-супресори CD8+ – (24,6 ± 0,4) %, CD22+ – (12,9 ± 0,1) %, ІgA – (1,2 ± 0,2) г/л, ІgM – (1,3 ± 0,4) г/л, IgG – (14,1 ± 0,2) г/л.

Зміни клітинного та гуморального імунітету хворих другої групи становили СD3+ – (60,00,5) %, Т-хелпери CD4+ – (40,0 ± 0,7) %, Т-супресори CD8+ – (18,0 ± 0,1) %, CD22+ – (16,0 ± ,2) %, ІgA – (1,3 ± 0,6)г/л, ІgM – (1,0 ± 0,3) г/л, IgG – (9,0 ± 0,3) г/л.

У хворих при використанні біоглобіну в післяопераційному періоді імунологічні показники клітинної ланки досягали практично норми, відмічалися незначні зміни гуморальної ланки.

Врахування імунологічних змін, використання імуномодулюючої терапії додатково до консервативних засобів і в післяопераційному періоді, використання запропонованих засобів хірургічного лікування, що враховують зміни ультраструктури клітин шлунка в зоні гострої виразки та ерозії, дало змогу знизити кількість рецидивів кровотечі з 31,25 % в контрольній групі до 22,9 % в основній групі, знизити загальну летальність з 12,5 % у контрольній групі до 6,7 % в основній групі.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове рішення актуальних проблем лікування хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею, що виявляється в удосконаленні засобів консервативного лікування з використанням біоглобіну та способу висічення гострої виразки шлунка.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

АНОТАЦІЯ

Макаров В.В. – Особливості хірургічного лікування хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею, з урахуванням порушень імунітету. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія – Харківський державний медичний університет, Харків, 2002.

Підставою дисертаційної роботи було вивчення лікування та аналіз історій хвороб 154 хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею. У ході дослідження були вивчені імунологічні зміни у хворих в залежності від обсягу крововтрати, запропонований новий метод консервативного лікування хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею, з використанням біоглобіну по 7мг/кг протягом тижня 1 раз на добу, проведене вивчення ультраструктурних змін в зоні гострої виразки та ерозій шлунка, яке дало можливість визначитися зі способом оперативного втручання, враховуючи зміни ультраструктури клітин шлунка у зоні ушкодження, вивчені критерії виникнення гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею, в післяопераційному періоді у хворих, прооперованих на органах черевної порожнини, вдосконалений спосіб профілактики виникнення кровотеч в післяопераційному періоді, описані способи оперативних втручань з використанням органозберігаючих методик.

Ключові слова: гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею, біоглобін, імунітет, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Макаров В.В. – Особенности хирургического лечения больных с острыми кровоточащими язвами и эрозиями желудка с учетом изменений иммунитета.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия – Харьковский государствен-ный медицинский университет, Харьков, 2002.

Основанием диссертационной работы было изучение лечения и анализ историй болезней 154 больных с острыми кровоточащими язвами и эрозиями желудка. В ходе исследования было проведено изучение ультраструктурных изменений в зоне острых эрозий и язв желудка. Полученные данные свидетельствуют, что данные изменения в зоне острой эрозии находились в границах физиологической компенсации и имели обратимый характер. Это позволило применять при хирургическом лечении острых эрозий прошивание с проведением противоязвенной терапии в послеоперационном периоде. В зоне острых язв отмечались необратимые деструктивные изменения, имелась тенденция к расширению зоны деструкции. Это явилось обоснованием применения иссечения при хирургическом лечении острых язв. При изучении иммунологических изменений у больных в зависимости от объема кровопотери выявлены следующие изменения: при первой степени кровопотери отмечались незначительные изменения в клеточном и гуморальном звене иммунитета, которые нормализовались на фоне традиционной консервативной терапии. У больных со второй и третьей степенью кровопотери отмечалось значительное снижение Т-хелперной и значительное увеличение Т-супрессорной активности в клеточном звене иммунитета со значительными сдвигами в гуморальном звене иммунитета. Изменения иммунитета не достигали нормы на фоне традиционной терапии. Предложен новый метод консервативного лечения больных с острыми язвами и эрозиями желудка, осложненными массивной кровопотерей, с использованием биоглобина по 7мг/кг на протяжении недели 1 раз в сутки. С учетом проведенного изучения ультраструктурных изменений в зоне острой язвы и эрозии желудка предложен метод иссечения острой язвы желудка, расположенной на задней стенке, который позволяет повысить надежность гемостаза и направлен на предупреждение несостоятельности швов в зоне иссечения в послеоперационном периоде. Изучены критерии возникновения острых кровоточащих язв и эрозий желудка в послеоперационном периоде у больных, прооперированных на органах брюшной полости. Предложен способ профилактики возникновения кровотечений в послеоперационном периоде, описаны способы оперативных