МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ОБІДНЯК Василь Зіновійович

УДК 616.314-08923/23

КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ

УДОСКОНАЛЕНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ ВИГОТОВЛЕННЯ ПОВНИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ НА НИЖНІЙ ЩЕЛЕПІ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано–Франківській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Павленко Олексій Володимирович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

кафедра стоматології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Покровський Марко Михайлович,

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України,

кафедра стоматології дитячого віку, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Лабунець Василь Аксентійович,

Інститут стоматології АМН України, відділ ортопедичної стоматології та

матеріалознавства, завідувач відділу

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України,

кафедра пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії

Захист дисертації відбудеться " 07 ” лютого 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 в Івано-Франківській державній медичній академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий „_30___” грудня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 20.601.01,

доктор медичних наук, професор М.А. Оринчак

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Після повної втрати зубів зубощелепна система піддається інволютивним процесам, що призводить до значних функціональних та морфологічних змін [Артюшкевич А.С., 1998; Brennan D.S., 2002]. Зазнають атрофії скелет щелепно-лицевої ділянки, жувальні та мімічні м’язи, внаслідок чого змінюються анатомічна форма і топографічне взаємовідношення м’яких і твердих тканин обличчя. Внаслідок цього погіршуються функції жування, травлення, дихання, мова та естетика. Відбуваються також зміни у скронево-нижньощелепному суглобі. Зникають звичні нервово-рефлекторні зв’язки в системі жувального апарату і виникають нові [Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1999; Paton G. et al., 2002 ].

Значні функціональні та естетичні вади пригнічують людину, спричиняючи дискомфорт у повсякденному житті. Повна відсутність зубів у віці 40 років і старше зустрічається у 15% осіб [Варес Э.Я., 1993]. Інші автори вказують, що люди з повною відсутністю зубів становлять 12-18% від загальної кількості осіб, що потребують ортопедичного лікування [Єрис Л.Б., 2000; Семенова О.А., 1997].

В осіб літнього і старечого віку потреба в повному знімному протезуванні зростає і складає 35,5-70% [Заксон М.Л. и соавт., 1986; Block M.S. et al., 2002].

Отже, потреба у виготовленні повних знімних протезів велика і з віком зростає. Але далеко не всі, хто отримав вказані протези, користуються ними. Багато вчених вважають, що кількість пацієнтів, котрі не користуються повними знімними протезами, коливається від 16,9% до 26% [Єрис Л.Б., 2000; Шепенко А.Г., 1998].

Звикання до повних знімних протезів залежить, в першу чергу, від їх якості, функціональної повноцінності, яка знаходиться в прямій залежності від їх стійкості на щелепах під час жування і інших функцій, а також від рівномірної передачі жувального тиску на підлеглі тканини. Більшість фахівців визнає, що це - основна умова успішної адаптації [Василенко В.М. и соавт., 1992; Menghini G. et al., 2002].

Суттєвим фактором, що забезпечує фіксацію і стабілізацію повних знімних протезів, є вираженість альвеолярних відростків. Чим більша площа і краща форма альвеолярного відростка, тим краща фіксація протезів; чим більша зона постійної опори, тим краща стабілізація протезів. А це, насамперед, залежить від висоти, ширини і форми альвеолярних відростків [Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1999; Копейкин В.Н., 1993].

У практиці протезування беззубих щелеп постійні труднощі, переважно, виникають при вирішенні проблеми фіксації протезів на нижню щелепу. Тому виготовлені протези на нижню щелепу часто не задовільняють пацієнтів [Иванников В.И., 1992; Petrumgaro P.S., 2002]. Насамперед, це залежить від клінічних умов та анатомо-функціональних особливостей будови беззубої нижньої щелепи.

Несприятливі клінічні умови завдають додаткових труднощів як на етапах виготовлення протезів, так і в процесі користування ними. До небажаних факторів, що створюють несприятливі клінічні умови, належать виразна рівномірна атрофія альвеолярного відростка нижньої щелепи, його нерівномірна атрофія, які призводять до стоншення і загострення (особливо у фронтальній ділянці), а також різні кісткові виступи, зокрема в ділянці внутрішньої косої лінії. За даними багатьох авторів, ІІ-й і ІV-й типи атрофії альвеолярного відростка (за Келлером) вважаються найбільш несприятливими для протезування [Аболмасов Н.Г. и соавт., 2000; Collins T.A. et al., 1995].

З метою оптимізації протезування були запропоновані методи підготовки протезного ложа з використанням алопластичного матеріалу (імплантатів). Результати післяопераційних ускладнень підштовхнули багатьох авторів до пошуку матеріалів, що володіють високою біосумісністю і створюють відповідні клінічні умови для функціонування повних знімних протезів [Абоянц Р.К. и соавт., 1996; Потапчук А.М., 2001; Zorzano L.A. et al., 1995].

Враховуючи вищенаведене, підвищення ефективності протезування при несприятливих клінічних умовах на нижній щелепі за допомогою реконструкції атрофованого альвеолярного відростка є проблемою актуальною, що і стало безпосереднім предметом наших досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи “Клініко-експериментальне обгрунтування удосконалених і нових методів ортопедичного лікування хворих із зубощелеповою патологією”, що виконується на кафедрі ортопедичної стоматології Івано-Франківської державної медичної академії (ВН 01.02.031.96 т). Здобувач є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи.

Мета дослідження - підвищити ефективність протезування хворих із повною відсутністю зубів шляхом використання удосконаленої технології виготовлення протезів на нижню щелепу залежно від стану тканин протезного ложа.

Завдання дослідження.

1. Вивчити ефективність користування повними знімними протезами, виготовленими за останні роки мешканцям м.Івано-Франківська та області.

2. Обгрунтувати необхідність проведення реконструкції атрофованого альвеолярного відростка нижньої щелепи для покращання фіксації протезів.

3. Довести важливість використання поліуретану для хірургічної підготовки до протезування повними знімними протезами та розробити удосконалену технологію виготовлення їх.

4. Клінічно обгрунтувати доцільність використання удосконаленої технології зміни форми беззубого альвеолярного відростка нижньої щелепи.

Об’єкт дослідження – мешканці м. Івано-Франківська та області, хворі з різними типами атрофії беззубих щелеп .

Предмет дослідження – стан тканин протезного ложа при повній відсутності зубів; якісні характеристики конструктивних матеріалів для імплантатів; удосконалені конструкції повних знімних протезів.

Методи дослідження. Для вивчення потреби та визначення ускладнень проведеного протезування проводили епідеміологічні дослідження на теренах Прикарпаття. Здійснювали механіко-математичні розрахунки навантажень у системі “протез - протезне ложе”; для розрахунку оптимального профілю альвеолярного відростка вирішували рівняння другого роду. Проводили вивчення фізико-хімічних характеристик біологічно інертного поліуретану для імплантації (міцність при ударі, згині, розтягуванні, відносну твердість) та його біостабільність і нешкідливість шляхом токсико-гігієнічних та морфологічних досліджень. Поряд із клінічним аналізом особливостей анатомо-топографічного стану альвеолярних відростків щелеп, клініко–рентгенологічним аналізом отриманих результатів до і після їх реконструкції визначали жувальну ефективність протезування. Проводили вивчення місцевих чинників неспецифічної резистентності організму шляхом дослідження в ротовій рідині активності лізоциму та концентрації цитокінів і секреторного Ig A в процесі протезування та динаміки змін основних показників клітинного і гуморального імунітету.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі клініки та дослідження діагностичних моделей беззубих щелеп на прикладі мешканців Івано-Франківської області виявлено, що основними причинами, за яких пацієнти не користуються повними знімними протезами на нижню щелепу, є психоемоційні, механічні, незадовільна фіксація протезів і меншою мірою - токсико-алергічні фактори.

Вперше на підставі аналізу клінічних особливостей беззубого альвеолярного відростку нижньої щелепи проведено обгрунтування необхідності математичного моделювання його оптимального профілю. Визначено шляхи оптимізації проведення клініко–лабораторних етапів протезування беззубої нижньої щелепи (використання безпосередньо формуючого повного знімного протезу).

Пріоритетними визнані дані про можливость використання матеріалу “Біогерм” для реконструкції атрофованого альвеолярного відростка беззубої нижньої щелепи.

Вперше в клінічних умовах обгрунтовано, що за наявності інволютивних процесів альвеолярного відростка нижньої щелепи при атрофії другого і четвертого класів за Келером, доцільно використовувати повне знімне протезування з попередньою хірургічною підготовкою атрофованого альвеолярного відростка матеріалом “Біогерм” на перевагу загальноприйнятим методам протезування.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено клінічні показання до застосування вдосконалених технологій та визначено оптимальні клініко-лабораторні етапи виготовлення повних знімних протезів на нижню щелепу.

Розроблені і апробовані методики протезування беззубої нижньої щелепи при складних клінічних умовах, що надають можливість збільшити показники ефективності і термін користування протезами. Клінічно обгрунтовано необхідність механіко-математичних розрахунків навантажень у системі “протез - протезне ложе” для розрахунку оптимального профілю альвеолярного відростка, що може бути основою для планування і проведення реконструкції беззубого альвеолярного відростка нижньої щелепи. Запропоновано і впроваджено розрахунки розмірів і форми виготовлення імплантатів та раціональні способи імплантації, що значно розширює клінічні покази до їх застосування.

Впровадження результатів досліджень. Результати дослідження впроваджені в ортопедичних відділень Івано-Франківської обласної та міської стоматологічних поліклінік. Матеріали роботи включені в навчальний процес та практичну роботу Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедр ортопедичної, хірургічної стоматології, стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківської державної медичної академії, кафедри ортопедичної стоматології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано наукову літературу з вивченням актуальності теми та стану питань, що досліджуються, проведено інформаційний пошук, сформульовані мета та задачі дослідження. Опановані необхідні методики обстеження пацієнтів. Самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження хворих, первинна обробка даних клінічних і лабораторних досліджень. Проведено механіко-математичні розрахунки навантажень у системі “протез - протезне ложе”. Підготовлено зразки для експериментальних досліджень, що виконувались в Інституті хімії високомолекулярних сполук НАН України. Клінічні спостереження проведено на кафедрі ортопедичної стоматології Івано-Франківської державної медичної академії. Здобувачем здійснено хірургічні, ортопедичні і лабораторні етапи субперіостальної імплантації, та статистична обробка одержаних результатів дослідження і підготовка їх до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні результати і положення дисертації висвітлено та обговорено на науково-практичній конференції “Нові методики та технології в ортопедичній стоматології” (м. Львів, 1999), V науково-практичній конференції імунологів та алергологів (м. Київ, 2000), Міжнародній конференції “Вітчизняна стоматологія на рубежі століть” (м.Полтава, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні методи реабілітації ортопедичних та ортодонтичних хворих” (м.Полтава, 2002), на кафедрі стоматології КМАПО ім.П.Л.Шупика (м.Київ, 2002) та кафедрі ортопедичної стоматології ІФДМА (Івано-Франківськ, 2002).

Публікація результатів досліджень. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, з них - 3 статті в журналах, рекомендованих ВАК України, 2 – у матеріалах і тезах конференцій, отримано один деклараційний патент України.

Обсяг та стуктура дисетрації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 143 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загальна кількість – 333, із них 169 – кирилицею, 164 – латиною) та додатків; ілюстрована 17 таблицями і 28 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Активна потреба в протезуванні визначалась при епідеміологічному обстеженні 1100 мешканців м. Івано-Франківська та області.

З метою клінічного обгрунтування удосконаленої технології виготовлення повних знімних протезів обстежено 76 хворих із повною втратою зубів та 17 практично здорових осіб з інтактним зубним рядом. Пацієнти були розділені на наступні групи: 1 група – хворі з несприятливими умовами для протезування. Їм виготовляли протези за стандартною методикою (20 осіб); 2 група – хворі з несприятливими умовами для протезування (56 осіб), які були розподілені на підгрупи 2а і 2б: в підгрупі 2а – хворим перед протезуванням проводили ремоделювання альвеолярного відростка шляхом підокістного введення біостабільного імплантату “Біогерм” (21 особа); в підгрупі 2б – до її складу ввійшли хворі, в яких наявна велика кількість гострих кісткових виступів, витоншена слизова оболонка; за таких клінічних умов показано виготовлення протезів зі зняттям диференційованого відбитку і поєднанням базисних пластмас із м’якими підкладками з пластмаси ПМ-01 або Мукопрену (35 осіб). 3 група – особи з повним зубним рядом, практично здорові (з відсутніми соматичними захворюваннями на момент досліджень) - 17 осіб. Вказаним групам пацієнтів проведено вивчення жувальної ефективності з використанням фізіологічних жувальних проб за Рубиновым И.С. (1965), рентгенографію верхньої і нижньої щелеп, пальпаторне дослідження беззубої альвеолярної частини, вивчення діагностичних моделей; досліджено показники рівнів лізоциму, цитокінів – інтерлейкінів (ІЛ) -1b, -4, -8, та імуноглобулінів основних класів – sIg A, Ig G, Ig M (методом імуноферментного аналізу) у ротовій рідині; число CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-лімфоцитів у крові (методом непрямої імунофлуоресценції).

На базі Інституту хімії високомолекулярних сполук НАН України (зав. відділу полімерів - д.біол.н., член-кореспондент НАН України Н.А.Галатенко) проведено комплексні фізико-хімічні (міцність при ударі, згині, розтягуванні, відносну твердість) і токсико-гігієнічні випробування зразків поліуретану для використання в ортопедичній стоматології та хірургії. Гістотоксичність досліджуваного поліуретану вивчали методом тканинної культури (підшкірна клітковина білих безпородних щурів) та морфологічно; подразнюючу дію матеріалу – на кроликах породи Шиншилла, сенсибілізуючу – на білих безпородних щурах.

Проводили механіко-математичні розрахунки навантажень в системі “протез - протезне ложе”; для розрахунку оптимального профілю альвеолярного відростка вирішували рівняння другого роду.

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження проводили із використанням стандартного пакету програми “Statistica 5”.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Із 1100 обстежених мешканців м.Івано-Франківська та області потреба в протезуванні складає 86,9%; причому, у віці 35-54 роки відмічається тенденція до збільшення знімних конструкцій (59,1%) порівняно з групою осіб молодого віку (12,3%). У осіб старше 55 років потреба у повному знімному протезуванні сягає 61,9%.

Оцінюючи ускладнення, що виникають при користуванні повними знімними протезами, встановили, що велика їх кількість виникає при користуванні повними знімними протезами на нижній щелепі: 36,72% проти 63,28% без ускладнень, в той час, як при користуванні протезами на верхню щелепу згадані показники складають відповідно 28,13% проти 71,87%. Слід зауважити, що частота виникнення механічних та психоемоційних ускладнень домінувала у пацієнтів, які користувались протезами на нижній щелепі: відповідно у 24,22% та 7,81% випадків.

Вивчаючи клінічні умови протезування у 76 хворих, отримано наступні дані: атрофія на нижній щелепі (за класифікацією Келлера) спостерігається від маловираженої у 6 осіб (7,89%) до значної рівномірної атрофії альвеолярного відростка у 61 пацієнта (80,26%); виражену атрофію у фронтальній ділянці діагностовано у 8 осіб (10,52 %). Натомість сприятливі умови для протезування повними знімними протезами (третій і перший клас за Келлером) зустрічаються відповідно у 4 і 3 хворих, що становить 5,26% та 3,94% (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів за типом атрофії беззубих щелеп

Стать | Кількість хворих | Тип атрофії за Шредером | Тип атрофії за Келлером | Податливість за Супплі

І | ІІ | ІІІ | І | ІІ | ІІІ | IV1 | 2 | 3 | 4 | 5

чол. | 35 | 10 | 24 | 1 | 3 | 30 | 2 | 3 | 16 | 12 | 6 | 0 | 1

жін. | 41 | 3 | 32 | 6 | 0 | 31 | 2 | 5 | 14 | 16 | 8 | 2 | 1

всього | 76 | 13 | 56 | 7 | 3 | 61 | 4 | 8 | 30 | 28 | 14 | 2 | 2

Як показали результати обстежень, характер атрофії альвеолярного відростка нижньої щелепи, стан протезного ложа виявилися несприятливими для прогнозу протезування. Така несприятливість пов’язана з невеликою площею протезного ложа та відсутністю умов анатомічної ретенції. Крім того, зі зменшенням площі протезного ложа зменшується сила присмоктування протеза, а з перевагою атрофії у фронтальній ділянці він має тенденцію зміщуватися допереду.

На противагу цьому нами встановлено, що протезне ложе верхньої беззубої щелепи було більш сприятливим для протезування, про що свідчить той факт, що перший тип атрофії за Шредером спостерігали у 17,10% випадків, другий – у 73,68%. Отримані нами дані співпадають із дослідженнями як вітчизняних, так і зарубіжних науковців [Босая Л.Ф., 1986; Єрис Л.Б., 2000; Kindberg H. et al., 2001].

Важливу роль у процесі протезування відіграє форма альвеолярного відростка. При обстеженні нижньої беззубої щелепи найчастіше зустрічалась трикутна форма із загостреною вершиною альвеолярного відростка - у 48,68% випадків, трапецієподібну або зрізаний конус діагностовано у 27,63% осіб, шипоподібну - у 11,84%, сплощену – у 7,89%. Дуже низький відсоток (3,96%) виявлено півовальної форми альвеолярного відростка (рис. 1).

Рис. 1. Різновиди форм альвеолярного відростка нижньої щелепи.

Таким чином, описані вище результати дають змогу стверджувати про велику потребу в протезуванні повними знімними протезами, особливо на нижній щелепі. При цьому результати лікування безпосередньо залежать від клінічних умов та технології виготовлення протезів.

З метою поліпшення умов до протезування нами була запропонована ідея, що полягала в наступному: за рахунок алопластичного матеріалу (імплантату) здійснити ремоделювання архітектоніки альвеолярної частини нижньої щелепи.

Для впровадження в клініку алопластичного матеріалу проведено відповідні токсико-гігієнічні дослідження, що підтвердили доцільність використання матеріалу “Біогерм” (Інститут хімії високомолекулярних сполук НАН України).

Дані результатів, проведеного дослідження матеріалу “Біогерм”, на базі Інституту хімії високомолекулярних сполук НАН України, вказують на позитивні показники відносної твердості, міцності при згинанні, руйнівної напруги при розриві, відносного видовження при розриві, що свідчить про можливість обробки матеріалу ріжучими інструментами та здатність його витримувати навантаження (табл. 2).

В умовах експерименту, проведеного на білих безпородних щурах та кроликах породи Шиншилла, встановлено, що досліджуваний поліуретан не володіє гістотоксичним впливом на навколишні тканини (індекс гістотоксичності складає 0,79±0,01). Водночас після введення витяжки з матеріалу “Біогерм” білим щурам підшкірно чи закапування її в кон’юнктивальний мішок піддослідних кроликів не виявили макроскопічних ознак запальної реакції у місці введення, що свідчить про відсутність подразнюючої та сенсибілізуючої дій поліуретану.

Таблиця 2

Фізико-хімічні характеристики матеріалу “Біогерм”

Властивості матеріалу | Параметри

1. Життєздатність вихідної композиції

2. Час полімеризації при температурі 500С

3.Вміст гель-фракції

4. Міцність при ударі (товщина покриття 50-60 мкм)

5. Відносна твердість

6.Міцність при згинанні (товщина покриття 50-60 мкм)

7. Руйнівна напруга при розриві

8. Відносне видовження при розриві | 30 хв

24 год

99,5%

45 кг.см

0,72

32 мм

120 кгс/см2

35%

З метою мікроскопічного вивчення реакцій навколишніх тканин на введення поліуретану досліджували препарати м’язової тканини, забраної у 15 білих безпородних статевозрілих щурів через 14, 30, 90 та 180 днів після імплантації зразків матеріалу.

Зазначені дослідження свідчать про відсутність подразнюючої дії “Біогерму” на тканини, що підтверджується фактом стоншення сполучнотканинної капсули навколо матеріалу в динаміці експерименту (від 123,0±13,1 мкм – на 14 день спостереження до 62,7±2,2 мкм – на 180), зменшенням рядності фібробластів (відповідно від 6,2±0,8 мкм до 2,0±0,1 мкм) та їх профільного розміру (відповідно від 2,5±0,3 мкм до 1,7±0,1 мкм). Водночас відмічали тенденцію до зменшення показників макрофагально-капсулярних (у динаміці - від 8,8±0,72% до 6,8±0,32%) та судинно-капсулярних співвідношень (від 10,5±0,98 до 6,1±0,91%).

При проведенні на рівні світлової мікроскопії морфометричного дослідження стабільності поліуретану по відношенню до впливу біологічних середовищ відмітили відсутність у всі терміни спостереження морфологічних проявів явищ як внутрішньої, так і зовнішньої біодеструкції.

Таким чином, проведені токсико-морфометричні дослідження довели, що досліджуваний біостабільний поліуретан не має біодеструкції, не викликає асептичного запалення з боку оточуючих тканин, не володіє подразнюючою та сенсибілізуючою діями, є нетоксичним, що дозволяє запропонувати його до використання в хірургічній практиці як імплантат постійного терміну дії.

У плані реалізації поставленої мети провели теоретично обгрунтоване математичне моделювання умов фіксації і стабілізації повного знімного протеза на нижню щелепу, яке виявило пряму залежність вказаних факторів від форми тканин протезного ложа.

З огляду на проведені математичні розрахунки оптимальної форми беззубого альвеолярного відростка, запропоновано удосконалену технологію виготовлення повних знімних протезів на нижню щелепу (Деклараційний патент на винахід № 40982 А, кл А61С8\00, бюл. №7 2001р. Спосіб протезування беззубих щелеп із використанням імплантата “Біогерм”).

Суттєвою відмітною ознакою в удосконаленій технології виготовлення повних знімних протезів є методика збільшення альвеолярного відростка біологічно інертним матеріалом та створення оптимального профілю повним знімним безпосереднім формуючим протезом, що забезпечує технічний результат, який виражений в покращанні клінічних умов для фіксації і стабілізації повних знімних протезів.

Для об’єктивності дослідження впливу повних знімних протезів на стан альвеолярних відростків було проведено вивчення діагностичних моделей, яке полягало у вимірюванні висоти та ширини їх у різні періоди лікування. Дослідження проводилось до лікування, в день накладання протезів та через 12 і 24 місяці.

Отримані результати вказують на те, що ремоделювання альвеолярного відростка шляхом субперіостальної імплантації біостабільного поліуретану “Біогерм” створює більш сприятливу і щадну дію на тканини протезного ложа, що проявляється утримуванням форми і висоти альвеолярного відростка впродовж усього терміну користування протезами. А це, своєю чергою, створює умови для покращання фіксації і стабілізації протезів та збільшення строків користування ними.

Відомо, що найважливішим завданням ортопедичного лікування повної втрати зубів є відновлення жувальної ефективності [Гветадзе Р.Ш., 1996]. Проведено вивчення жувальної ефективності в процесі користування різними за конструкцією і способом виготовлення повними знімними протезами із використанням індексу В.А. Кондрашова.

З огляду на отримані результати можна зробити висновок, що в день накладання протезів жувальна ефективність і жувальний індекс у хворих, яким виготовлялись повні знімні протези за різними технологіями, були неоднаковими. Найвищі показники досліджуваних величин спостерігались у групах 2а і 2 б. Натомість у пацієнтів, яким проводили протезування за традиційними технологіями, вказані показники були найнижчими.

Відмічено, що реконструкція архітектоніки альвеолярного відростка шляхом збільшення площі контакту з протезом уможливлює продовження періоду повноцінного функціонування повних знімних протезів. Про це свідчить той факт, що через один місяць після протезування показники ефективності жування достовірно зросли у пацієнтів, яким для покращання фіксації проводили субперіостальну імплантацію матеріалу “Біогерм”, та у хворих, яким виготовляли протези з м’яким базисом у визначених ділянках (p<0,05), проте найбільший їх рівень залишався у групі 2а. Через 12 місяців користування протезами зростання ефективності жування в усіх групах досягло максимального значення. Найвищий показник у цей період, як і раніше, відмічався у групах 2а і 2б. У першій групі жувальна ефективність відновлювалась лише до 82,9±3,1% при індексі Кондрашова 32,6±1,8. Аналізуючи дані, відмічається той факт, що досягнутий рівень жувальної ефективності в групі 2а утримувався до кінця проведення спостережень. В інших групах через 2 роки користування протезами виявляється спад ефективності жування.

Імунна система, поряд з нервовою та ендокринною, відповідає за взаємозв’язок живих організмів із навколишнім середовищем та внутрішні міжклітинні взаємодії [Возианов А.Ф. и соавт., 1998]. У процесі втрати зубів відбуваються інволютивні зміни з боку місцевих чинників імунітету слизової оболонки ротової порожнини та деяких факторів загальної реактивності організму [Вигдерович В.А. и соавт., 1990]. Для вивчення напруженості імунної системи у хворих при повній втраті зубів нами були досліджені sІgА, ІgG, ІgМ; рівні лізоциму, титри цитокінів (ІЛ-1b, ІЛ-4, ІЛ-8) у ротовій рідині та спектр CD3+, CD4+, CD8+, CD19+ у крові.

Усі хворі з повною втратою зубів були розподілені на 2 групи дослідження. Першу групу (20 хворих) складали пацієнти, яким для виготовлення повних знімних протезів використовували стандартні методи протезування; другу групу (21 особа) формували хворі, яким перед виготовленням протезів проводили підготовку протезного ложа шляхом підокістної імплантації матеріалу “Біогерм”. Контрольні дані були отримані під час обстеження 17 практично здорових осіб з інтактним зубним рядом.

Аналіз отриманих нами результатів виявив чіткий зв’язок між втратою зубів і рівнями лізоциму та імуноглобулінів ротової рідини. Повна відсутність зубів характеризується зменшенням концентрації лізоциму (129,35±12,67 мкг/мл проти 76,28±7,14 мкг/мл – у осіб з інтактним зубним рядом, p<0,01) та секреторного Ig A (0,271±0,056 г/л проти 0,182±0,027 г/л, p<0,05) в ротовій рідині на тлі підвищеного вмісту Ig G (0,065±0,015 г/л проти 0,098±0,016 г/л, p<0,05) та Ig M (2,708±0,432 мкг/л проти 4,025±0,036 мкг/л, p<0,05).

Отримані результати пояснюються тим, що у хворих із повною втратою зубів наявні розлади в системі локальних макрофагів, клітинному і гуморальному імунітетах [Ветра Я.Я. и соавт., 2000]. Вище наведені причини призводять до зриву синтезу поліморфноядерними та мононуклеарними фагоцитуючими клітинами лізоциму [Aurer A. et al., 1999]. Наслідком чого є розлади захисних бар’єрних механізмів у ротовій порожнині, що сприяє проникненню мікроорганізмів, персистенції запального процесу та деструкції альвеолярної кістки.

У процесі протезування пацієнтів із використанням матеріалу “Біогерм” відмітили нормалізацію наявного дисбалансу щодо рівнів лізоциму та імуноглобулінів ротової рідини. У той час, як використання традиційних методик протезування суттєвого впливу на концентрацію лізоциму не чинили, у хворих, яким проводили підокістне введення поліуретану, титри вказаного чинника неспецифічної резистентності на третій місяць дослідження зросли у 1,72 рази (p<0,05).

На нашу думку, дана динаміка є, власне, проявом феномену “бактеріальної спадковості”, внаслідок якого відновлюються порушення рівноваги взаємовідношень макро- і мікроорганізмів, що слугує своєрідним тригером до прогресування остеорезорбційних процесів альвеолярної кістки, опосередковану активацією Т-клітинної імунної відповіді через виділення остеокластактивуючих факторів (IL-1, IL-6, TNF)[Ковальчук Л.В., 1997].

Рівні секреторного Ig A у вказаної групи пацієнтів зросли більш як в півтора рази; на противагу цьому, у хворих, яким проводили традиційне протезування, даний показник зріс у 1,28 разів (p<0,05). Через три місяці після імплантації матеріалу “Біогерм” відмічалося достовірне зниження концентрації в ротовій рідині рівнів Ig G (у 1,38 разів) та Ig M (майже вдвічі).

Отже, використання імплантаційного матеріалу “Біогерм” поряд із повними знімними протезами, згідно з отриманими даними, забезпечує стійке відновлення концентрації лізоциму ротової рідини та стабільну нормалізацію досліджуваних нами імуноглобулінів через 3 місяці після протезування, що покращує якість лікування, а отож і тривалість користування протезом. Такі зміни, на нашу думку, досягаються шляхом активації функції макрофагів та коригування Т-лімфоцитарних популяцій складником “Біогерму” - левамізолом. Тому використання “Біогерму” зумовлює запуск двоєдиного механізму зупинки деструкції кісткової тканини через блокування остеокластактивуючих факторів (Т-клітинна ланка), відновлення спектру імуноглобулінів, а також синтезу лізоциму (макрофагальна ланка) ротової рідини.

При дослідженні клітинної ланки імунітету у хворих із повною втратою зубів спостерігається зменшення загальної кількості Т-лімфоцитів (58,76±7,23% проти 70,30±8,66% у осіб з інтактним зубним рядом, p<0,05), популяційний дисбаланс серед Т-клітин (зменшення числа Т-хелперів – 32,81±4,34% проти 45,82±6,80% (p<0,05) - на тлі збільшення супресорних/цитотоксичних CD8+-клітин – 47,25±3,63% проти 32,14±4,82%, p<0,05).

Проведене вивчення змін показників субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів хворих із повною втратою зубів при різних схемах протезування, довело, що найефективнішим методом є поєднане застосування традиційних шляхів протезування з використанням реконструкції альвеолярного відростка матеріалом “Біогерм”. Нормалізація показників, а саме: підвищення рівня загальних Т-лімфоцитів (СD3+) - у 1,19 рази за рахунок збільшення Т-хелперів (СD4+) - у 1,33 рази на тлі зменшення Т-супресорів (СD8+), при вказаному методі лікування була найвищою.

Рецептор CD4+ несуть клітини, описані як Т-лімфоцити із хелперними (індукторними) властивостями [Piattelli A. et al., 1996]. До їх функції належить розпізнавання антигену, що представлений антиген-презентуючими клітинами, продукція лімфокінів та, як наслідок, запуск і регуляція всіх Т-клітинно-залежних імунних реакцій [Ветра Я.Я., Иванова Л.В., Крейле И.Э., 2000]. Тому їх збільшення у хворих з повною втратою зубів, яким поряд із традиційними методами протезування використовували підготовку, реконструкцію альвеолярного відростка матеріалом “Біогерм”, є позитивним свідченням правильності обраного нами методу протезування.

Враховуючи провідну роль цитокінів на різних етапах запального процесу в ротовій порожнині при пародонтиті, наступній втраті зубів, резорбції кісткової тканини та реакціях відторгнення імплантатів, у процесі виконання даного наукового дослідження вивчали вміст ряду цитокінів – інтерлейкіну-1 бета (ІЛ-1b), інтерлейкіну-4 (ІЛ-4), інтерлейкіну-8 (ІЛ-8) – у ротовій рідині обстежуваних осіб.

Встановлено, що рівні ІЛ-1b, ІЛ-4 та ІЛ-8 у ротовій рідині практично здорових осіб із збереженим зубним рядом і у хворих із повною втратою зубів практично не відрізняються.

Протезування хворих повними знімними протезами через 1 тиждень після даної процедури спричинює зростання в ротовій рідині рівнів як прозапальних (ІЛ-1b, ІЛ-8), так і протизапальних (ІЛ-4) цитокінів. У той час, як використання стандартних методів протезування жодних впливів на концентрацію вказаних вище імунотрансмітерів у віддалений період після протезування (3 місяці) не чинить, підокістне вживлення матеріалу “Біогерм” з метою підготовки протезного ложа обумовлює нормалізацію рівноваги між прозапальними та протизапальними цитокінами, що проявляється у збільшенні титрів ІЛ-4 – від 0,25±0,03 нг/мл до 0,45±0,04 нг/мл (p<0,001), зменшенні рівнів ІЛ-1b (від 0,99±0,08 нг/мл до 0,73±0,05 нг/мл, p<0,01) та ІЛ-8 (від 0,84±0,06 нг/мл до 0,81±0,08 нг/мл, p<0,01) у ротовій рідині.

Збільшення титрів ІЛ-1b, ІЛ-8 та ІЛ-4 у ротовій рідині через 1 тиждень після імплантації, на нашу думку, є свідченням відповіді імунної системи на вживлення тіла, що несе сторонню генетичну інформацію, з одного боку, та дією левамізолу, з іншого. Дані літератури свідчать, що пінополіуретанові композиції з пролонгованим імуномодулюючим ефектом (до яких відноситься матеріал “Біогерм) в умовах асептичного запалення значно активізують функцію макрофагів та Т-лімфоцитів, основних продуцентів вищезгаданих цитокінів [Борисова А.М. и соавт., 1996; Стойка Р.С., 1995]. Головну роль, очевидно, при цьому відіграє левамізол, який має здатність стимулювати продукцію ряду цитокінів, що характеризують, головним чином, Th1-шлях імунної відповіді.

Поряд із цим, тривалий вплив матеріалу “Біогерм” на цитокіновий профіль ротової рідини характеризується зменшенням титрів ІЛ-1b та ІЛ-8, одних із потенційних стимуляторів кісткової резорбції, та збільшенням концентрації протизапального ІЛ-4. Це, ймовірно, є свідченням активних репаративних процесів у ділянці імплантації, що забезпечують надійну фіксацію протезів.

Ряд наукових досліджень продемонстрували, що пролонгований імуномодуляторний ефект левамізолу при пластиці дефектів сполучної та кісткової тканин призводять до посилення ступеня диференціювання малодиференційованих клітинних елементів на всіх етапах асептичного запалення, сприяючи пришвидшенню процесів регенерації та остеогенезу [Борисова А.М. и соавт., 1986].

Динамічне спостереження за пацієнтами та проведення комплексу досліджень дало змогу дійти наступних висновків і запропонувати практичні рекомендації.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі подано теоретичне обгрунтування та нове клінічне вирішення наукового питання по протезуванню хворих із повною відсутністю зубів на нижній щелепі шляхом створення сприятливих умов для фіксації протезів із реконструкцією альвеолярного відростка матеріалом „Біогерм”, що підвищує жувальну ефективність, зменшує період адаптації до протезів, збільшує терміни користування ними та нормалізує показники імунологічної реактивності порожнини рота.

2. На підставі проведеного епідеміологічного дослідження виявлено, що:–

розповсюдженість повної втрати зубів у населення зростає з віком внаслідок інволютивних процесів, збільшення числа захворювань пародонту та ускладнень карієсу, супроводжується недосконалістю методів виготовлення повних знімних протезів, особливо на нижній щелепі;–

методи відновлення зубного ряду із використанням незнімних конструкцій на імплантатах мають обмежені покази.

3. Дані епідеміологічного обстеження мешканців м.Івано-Франківська та області свідчать про наявну значну потребу в протезуванні повними знімними протезами, особливо у віковій групі після 55 років (61,9±0,2%). Внаслідок складних анатомо-клінічних умов для протезування на нижній щелепі відмічено велику кількість ускладнень (у 78,4% обстежених осіб).

4. Особливості клінічної архітектоніки протезного ложа нижньої щелепи зумовлюють механіко-математичні розрахунки навантажень в системі протез-протезне ложе для моделювання покращання умов фіксації і стабілізації повного знімного протезу.

5. На основі проведених токсико-морфологічних досліджень в експерименті на біологічній моделі встановлено, що досліджуваний біостабільний поліуретан не володіє біодеструкцією, не викликає асептичного запалення з боку оточуючих тканин, не чинить подразнюючої та сенсибілізуючої дій, є нетоксичним. Це дозволяє запропонувати його для використання в якості алопластичного матеріалу при ремоделюванні порушень клінічної архітектоніки альвеолярної частини нижньої щелепи.

6. Клінічне впровадження вдосконаленої технології лікування при повній відсутності зубів на нижній щелепі із використанням матеріалу “Біогерм” свідчить про збільшення терміну користування протезами, поліпшення показників жувальної ефективності, нормалізацію місцевих (рівень імуноглобулінів і цитокінів в ротовій рідині) та загальних (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+) чинників імунітету.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для покращання умов фіксації та стабілізації повних знімних протезів на нижній щелепі рекомендується проводити реконструктивні заходи шляхом переведення ІІ, IV класів атрофії альвеолярного відростка за Келлером у І або ІІІ.

2. В якості алопластичного матеріалу при ремоделюванні архітектоніки нижньої щелепи доцільно використовувати “Біогерм”.

3. Для створення оптимальних параметрів протезного ложа слід переважно використовувати повний знімний безпосередній формуючий протез.

4. Доцільно проводити диспансеризацію пацієнтів, яким проведено протезування нижної беззубої щелепи удосконаленою методикою, із використанням комплексу клінічних та додаткових методів обстеження, а саме визначення жувальної ефективності, рентгенографію щелеп, пальпаторне дослідження беззубої альвеолярної частини, вивчення діагностичних моделей, дослідження показників рівнів лізоциму, цитокінів та імуноглобулінів у ротовій рідині.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Обідняк В.З. Динаміка рівнів лізоциму ротової рідини хворих із повною втратою зубів в процесі протезування їх повними знімними протезами із використанням імплантанту “Біогерм” //Галицький лікарський вісник. -2001. -№4. -С.78-80.

2. Обідняк В.З. Цитокіновий профіль ротової рідини хворих із повною втратою зубів в процесі протезування їх повними знімними протезами із використанням імплантатів //Український медичний альманах. -2001. -№4. -С.118-121.

3. Обідняк В.З., Галатенко Н.А. Токсико–морфологічні дослідження матеріалу для ремоделювання альвеолярного відростка // Український медичний альманах. -2002. -№2. -С.58-60.

Здобувачем проведено токсико-морфологічні дослідження, статистичну обробку одержаних результатів, узагальнення їх та формулювання висновків. Співавтором надана допомога на етапі опанування методикою проведення експериментальних досліджень і уточнення трактування результатів.

4. Обідняк В.З., Ожоган З.Р. Використання методики моделювання альвеолярного паростка при повній відсутності зубів //Матеріали науково-практичної конференції “Нові методики та технології в ортопедичній стоматології”. -Львів, 1999.- С.56-57.

Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури та результатів досліджень. Участь співавтора полягає у наданні допомоги в оформленні тезів до публікації.

5. Обідняк В.З., Ожоган З.Р. Рівні секреторного імуноглобуліну А (sIgA) та лізоциму у змішаній слині пацієнтів при повній втраті зубів //Матеріали V науково-практичної конференції Українського наукового товариства .-Київ, 2000. –С.65.

Участь Обідняка В.З. є основною і полягає у виборі теми, проведенні огляду літератури, опрацюванні даних, написанні тезів. Співавтор надавав допомогу при коректуванні тезів.

ПАТЕНТ

1. Обідняк В.З., Ожоган З.Р., Павленко О.В. Спосіб протезування беззубих щелеп із використанням імплантата “Біогерм” //Деклараційний патент України на винахід № 40982 А від 07.2001.

АНОТАЦІЯ

Обідняк В.З. Клініко-експериментальне обгрунтування удосконаленої технології виготовлення повних знімних протезів на нижній щелепі. –Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія.

Івано-Франківська державна медична акдемія; Івано-Франківськ, 2003.

У дисертації систематизовано погляди щодо проблеми ортопедичного лікування пацієнтів із повною втратою зубів; проведено епідеміологічне дослідження з метою виявлення активної потреби у протезуванні мешканців м. Івано-Франківська та області. На підставі математичного моделювання (шляхом вирішення рівнянь другого роду) обгрунтовано оптимальний профіль беззубого альвеолярного відростка нижньої щелепи. Проведено комплексне фізико-хімічне та токсико-гігієнічне дослідження матеріалу “Біогерм” із наступним використанням його для реконструкції атрофованого альвеолярного відростка. На основі клінічних, рентгенологічних та імунологічних методів обстеження встановлено ефективність використання удосконаленої технології виготовлення повних знімних протезів на нижню щелепу.

Ключові слова: повна втрата зубів, імплантати, тотальні знімні протези

АННОТАЦИЯ

Обидняк В.З. Клинико-экспериментальное обоснование усовершенствованной технологии изготовления полных съемных протезов на нижней челюсти. –Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология.

Ивано-Франковская государственная медицинская академия; Ивано-Франковск, 2003.

В диссертации систематизированы взгляды относительно проблемы ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов. С использованием эпидемиологических методов исследования изучена активная нуждаемость в протезировании жителей г. Ивано-Франковска и области, которая составила 86,9% и увеличивалась с возрастом пациентов.

Отмечена высокая частота возникновения осложнений, возникающих при использовании полных съемных протезов на нижнюю челюсть, которые проявлялись как на уровне психоэмоциональных реакций, так и на уровне органических изменений (атрофия) альвеолярного отростка.

Результаты исследования показали наличие неблагополучных условий для протезирования со стороны протезного ложа нижней челюсти у подавляющего большинства больных. Поэтому с целью улучшения условий, упомянутых выше, нами предложена идея ремоделирования архитектоники альвеолярной части нижней челюсти с использованием аллопластического материала.

Методом математического моделирования теоретически обосновано оптимальный профиль альвеолярного гребня нижней челюсти (путем решения уравнений второго рода).

На основании математических расчетов предложена усовершенствованная технология изготовления полных съемных протезов. Отличительной чертой упомянутой выше технологии является методика увеличения альвеолярного гребня биологически инертным материалом, формирование протезного ложа непосредственно полным съемным формирующим протезом.

Проведенное физико-химическое исследование свойств материала “Биогерм” позволило установить положительные показатели относительной твердости, прочности на изгиб, предельного напряжения и относительного удлинения при разрыве, что свидетельствует о возможности обработки материала режущими инструментами и годности к высоким напряжениям.

В условиях эксперимента, проведенного на белых безродных крысах и кроликах породы Шиншилла, установлено, что исследуемый полиуретан не имеет гистотоксического влияния на окружающие ткани, не приводит к