МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ОЖОГАН Зіновій Романович

УДК 616.314. – 089.28/.29 – 633

Клініко-експериментальне обгрунтування ортопедичного методу лікування знімними мостоподібними протезами з дискретним часом фіксації

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Івано-Франківськ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі ортопедичної стоматології Івано – Франківської державної медичної академії МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Павленко

Олексій Володимирович, Київська медична

академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,

кафедра стоматології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Покровський

Марко Михайлович, Львівський державний медичний

університет ім. Данила Галицького МОЗ України,

кафедра стоматології дитячого віку, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Гризодуб

Василь Іванович, Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України, кафедра

ортопедичної стоматології та ортодонтії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, старший науковий

співробітник Лабунець Василь Аксентійович,

Інститут стоматології АМН України,

відділ ортопедичної стоматології, завідувач відділу

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України,

м. Полтава, кафедра пропедевтики ортопедичної стоматології

та ортодонтії

Захист дисертації відбудеться 24.01.2003 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий 14.12.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 20.601.01,

доктор медичних наук, професор М.А. Оринчак

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Часткова відсутність зубів займає найбільший відсоток серед патології зубо-щелепової системи, що потребує ортопедичного лікування [А.С. Щербаков и соавт., 1999; В.А. Лабунець, 2000; Н.Г. Аболмасов и соавт., 2000]. На даний час у ортопедичній стоматології використовуються незнімні та знімні конструкції зубних протезів для лікування даної патології, які мають свої особливості, покази до використання, переваги і недоліки [В.Н. Копейкин, 1993; С.И. Абакаров, 1994; Х.А. Каламкаров, 1996; Е.И. Жулев, 1998; А.С. Щербаков и соавт., 1999; Н.Г. Аболмасов, и соавт., 2000]. Відомо, що оклюзія змінюється на протязі певних періодів часу, а незнімний протез залишається без змін у функціональному плані, тобто фіксуючись у порожнині рота, фіксує в певному, заданому положенні тканини протезного ложа [В.Ф. Макєєв та ін., 1998]. Однак, більшість пацієнтів і лікарів віддають перевагу сучасним незнімним конструкціям мостоподібних, естетичних металокерамічних або металопластмасових протезів [Х.А. Каламкаров, 1989, 1996]. Поряд з цим, вказані конструкції мають такі недоліки, як невисока гігієнічність, травмування краю ясен, перевантаження опорних зубів, що призводить до виникнення вогнищевого або генералізованого пародонтиту [С.И. Абакаров, 1989; Н.Ф. Данилевский и соавт., 1993]. Мостоподібні протези виготовляються пацієнтам на якнайдовший термін часу, при цьому фіксуючи опорні зуби у певному положенні, а їх пародонт знаходиться у постійно напруженому стані. При тривалому користуванні мостоподібним протезом, погіршується його стан гігієни і в цілому порожнини рота, що сприяє зниженню факторів місцевого імунного захисту [А.М. Борисова и соавт., 1996; R.G. Nisngard, 1997]. У ортопедичній стоматології відсутні питання проведення диспансерного спостереження за незнімними конструкціями, а за останні роки розроблена значна кількість фіксуючих матеріалів, призначених для їх міцної фіксації [Е.И. Жулев, 1997; О.Д. Оджубейська та ін., 1999]. Однак, можливе виникнення ускладнень при застосуванні цих конструкцій та проблеми при необхідності їх знімання [В.М. Семенюк, 2000]. На даний час, відомі суцільнолиті мостоподібні протези, які можуть бути розбірними або знімними, мають кращі гігієнічні показники, але можуть використовуватись при малих включених дефектах зубних рядів [К. Леманн и соавт., 1999; А.А. Комлев, 2001].

На відміну від незнімних, знімні конструкції протезів є значно кращими у гігієнічному плані, передають жувальне навантаження на слизову оболонку і пародонт опорних зубів, однак до них триваліше проходить адаптація пацієнтів [Е.И. Жулев, 2000; А. Хоманн и соавт., 2002].

При ортопедичному лікуванні часткової відсутності зубів, досить часто виникає проблема вибору незнімної або знімної конструкції, однак альтернативи даним видам протезування немає. Тому, головним завданням ортопедичного лікування часткової відсутності зубів повинен бути профілактичний напрям та індивідуальний підхід до пацієнта. При цьому необхідно враховувати і проводити оцінку стану пародонту і твердих тканин опорних зубів у віддалені терміни після протезування, що є основою для розробки та обгрунтування використання знімних мостоподібних протезів з дискретним часом фіксації, з метою профілактики розвитку захворювань тканин пародонту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Роботу виконано в рамках науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стоматології Івано-Франківської державної медичної академії “Клініко-експериментальне обгрунтування удосконалених і нових методів ортопедичного лікування хворих з зубо-щелеповою патологією” (шифр ВМ 01.02.031.96т). Здобувач є керівником і співвиконавцем даної роботи.

Мета дослідження: розробити новий напрямок ортопедичного лікування часткової відсутності зубів знімними мостоподібними протезами з індивідуальною дискретністю часу фіксації та клінічно і експериментально обгрунтувати їх використання.

Задачі дослідження:

1. Розробити метод лікування часткової відсутності зубів з використанням знімних мостоподібних протезів та на основі діагностики стану пародонту і твердих тканин опорних зубів визначити терміни індивідуальної дискретності фіксації.

2. Вивчити взаємозв'язок між функцією жування та станом пародонту при частковій

відсутності зубів.

3. Провести аналіз ускладнень, які виникають при користуванні незнімними конструкціями зубних протезів, а також при їх зніманні.

4. За допомогою теоретичних математичних методик провести аналіз стану пародонту опорних зубів після фіксації мостоподібних протезів та обгрунтувати використання запропонованих методів лікування.

5. Розробити покази і обгрунтувати конструктивні особливості та методики лікування знімними мостоподібними протезами з дискретним, індивідуальним часом фіксації.

6. Розробити, вивчити фізико-механічні властивості і клініко-експериментально обгрунтувати використання матеріалів для фіксації запропонованих знімних мостоподібних протезів.

7. На основі клінічних, імунологічних та мікробіологічних показників довести переваги запропонованого методу ортопедичного лікування над традиційним використанням незнімних мостоподібних протезів.

Об'єкт дослідження – пацієнти з частковими дефектами зубних рядів, з клінічно здоровим пародонтом та генералізованим пародонтитом, експериментальні тварини (щури-самці).

Предмет дослідження – стан пародонту та твердих тканин опорних зубів при застосуванні незнімних і знімних мостоподібних протезів для лікування часткової відсутності зубів.

Методи дослідження. Проводили клінічне, інструментальне, лабораторне, рентгенологічне обстеження стану тканин пародонта при частковій відсутності зубів. Дослідження залишкових явищ у пародонті проведено на основі теоретичних, біомеханічних досліджень; стану тканин пародонту – методами гнатодинамометрії, кількості ясенної рідини, ехоостеометрії; рівні sIgA та IgG – методом імуноферментного аналізу за допомогою моноспецифічних сироваток, спектр мікрофлори – за морфолого-культуральними і біохімічними властивостями; фізико-механічні властивості цементів – за стандартними методиками визначення міцності при стисненні (за ГОСТ 4651-82) та відриві (ГОСТ 14760-69); токсиколого-гігієнічні властивості запропонованих фіксуючих матеріалів: показник гістотоксичності – методикою вивчення клітинних культур, стан сполучної тканини при імплантації зразків – мікроскопічними та макроскопічними методами, структуру поверхні фіксуючих матеріалів та твердих тканин опорних зубів – методом атомно-силової мікроскопії.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше сформульовано альтернативний незнімному і знімному протезуванню метод лікування часткової відсутності зубів, спрямований на врахування фізіології пародонту і твердих тканин опорних зубів та профілактику захворювань пародонту. На основі цього, вперше запропоновано індивідуальний підхід до лікування часткової відсутності зубів із використанням знімних мостоподібних протезів з дискретним часом фіксації.

Внаслідок проведеного вивчення періодичності функціонування пародонту при частковій відсутності зубів у залежності від виду дефекту зубного ряду та стану пародонту зубо-щелепової системи, встановлено, що на стан пародонту впливає характер вживаної їжі, а також величина дефектів зубних рядів.

На основі проведеного аналізу ускладнень, які виникають при зніманні незнімних мостоподібних протезів, встановлено необхідність перероблення конструкцій протезів або переходу від незнімного до знімного протезування. В результаті проведених біомеханічних, теоретичних досліджень вивчено інтегральні характеристики жорсткості періодонту, а також проаналізовано залишкові явища у пародонті при фіксації незнімних мостоподібних протезів.

Вивчення фізико-механічних властивостей сучасних фіксуючих матеріалів дозволило розробити композиції склоіономерних цементів для періодичної фіксації знімних мостоподібних протезів. Вперше застосована методика атомно-силової мікроскопії для вивчення нанорельєфу поверхні склоіономерних цементів довела переваги запропонованих композицій.

Запропоновано конструкцію знімного мостоподібного протеза з періодичним часом фіксації, як проміжний варіант між незнімним та знімним протезуванням та комплексний, профілактичний підхід до використання і термінів фіксації даних мостоподібних протезів. Розроблено методику знімання таких протезів, поділ даного клінічного етапу в залежності від термінів та важкості його проведення. Для створення стійких оклюзійних співвідношень та досягнення естетичного ефекту запропоновано конструкцію комбінованого мостоподібного протеза.

Доведено, що після фіксації мостоподібних протезів необхідним є диспансерне спостереження за пацієнтами та проведення профілактичного лікування. На основі клінічних і лабораторних методів дослідження вперше встановлено, індивідуальні терміни фіксації знімних мостоподібних протезів, які залежать від початкового стану пародонту опорних зубів.

Доведено, що при клінічно здоровому пародонті профілактичне знімання мостоподібних протезів необхідно проводити через 12 місяців після протезування, на основі зниження витривалості пародонту до навантажень опорних зубів, кількості ясенної рідини та показників ехоостеометрії, титрів лізоциму, sIgA та IgG. Запропоновано методику і проведено вивчення антиколонізаційних властивостей слизової оболонки порожнини рота при застосуванні мостоподібних протезів. Вперше встановлено, що профілактичне знімання мостоподібних протезів сприяє значному покращенню стану пародонту опорних зубів у порівнянні з групою пацієнтів із незнімними протезами у віддалені терміни після протезування.

Встановлено, що стан пародонту опорних зубів при 1 та 2 ступені генералізованого пародонтиту при використанні мостоподібних протезів погіршується відповідно через 9 та 6 місяців, після їх фіксації. Доведено, що профілактичне знімання мостоподібних протезів при генералізованому пародонтиті сприяє покращенню стану пародонту опорних зубів, покращується стан місцевих факторів імунного захисту і відповідно ступінь колонізації мікроорганізмами порожнини рота і протезів.

При допомозі методики атомно-силової мікроскопії вперше проведено вивчення нанорельєфу поверхні твердих тканин опорних зубів з використанням незнімних і знімних мостоподібних протезів та доведено позитивний вплив запропонованого методу лікування.

Вперше встановлено, що при використанні мостоподібних протезів необхідно оцінювати стан пародонту додатковими методами обстеження, для визначення його погіршення та обгрунтування проведення профілактичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів.

На основі клінічних, додаткових, лабораторних методів обстеження, одержано дані про стан пародонту і твердих тканин опорних зубів, які обумовлюють диференційований підхід до лікування часткової відсутності зубів.

Розроблена конструкція знімного мостоподібного протеза з періодичним часом фіксації та встановлені покази до його використання і терміни фіксації у залежності від стану пародонту опорних зубів (Деклараційний патент України № 38834 А від 15.05. 2001).

Розроблено склади стоматологічних цементів для фіксації знімних мостоподібних протезів, які забезпечують добру фіксацію мостоподібних протезів та мають нижчі показники міцності на стиснення та на відрив (Деклараційний патент України № 45093 А від 15.03.2002).

Розроблено конструкцію комбінованого мостоподібного протеза, яка полягає в комбінації конструкційних матеріалів із різними показниками міцності та мікротвердості (метал, кераміка, пластмаса), що забезпечує високі естетичні та функціональні його характеристики (Деклараційний патент України №39019 А від 15.05 2001).

Розроблено методику знімання мостоподібних протезів, яка сприяє меншій травматизації маргінального пародонту та попереджує виникнення ускладнень на даному клінічному етапі (рац. пропозиція № 9/2467 від 7.02.2002).

Розроблено спосіб вивчення антиколонізаційних властивостей слизової оболонки ясен і порожнини рота, яка дає змогу оцінити ступінь колонізації мікрофлори при застосуванні різних видів зубних протезів (Деклараційний патент України № 37874 А від 15.05.2001).

На основі аналізу віддалених результатів використання знімних мостоподібних протезів запропоновано проводити диспансерне спостереження за пацієнтами, станом пародонту опорних зубів та здійснювати профілактичне їх знімання і комплексне лікування через 12 місяців при клінічно здоровому пародонті або початковій стадії пародонтиту, а при генералізованому пародонтиті – через 6-9 місяців після фіксації.

Результати роботи впроваджені в лікувальний процес ортопедичного відділення стоматологічної поліклініки та кафедри ортопедичної стоматології Івано-Франківської медичної академії, Івано-Франківської міської та обласної стоматологічних поліклінік, Полтавської обласної клінічної стоматологічної поліклініки, кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії Української медичної стоматологічної академії, кафедри ортопедичної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кафедр стоматології та ортопедичної стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри ортопедичної стоматології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, відділу ортопедичної стоматології Інституту стоматології АМН України, кафедри ортопедичної стоматології та ортодонтії Харківської медичної академії післядипломної освіти. Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі кафедр ортопедичної, терапевтичної стоматології, на кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти лікарів Івано-Франківської державної медичної академії, а також кафедри ортопедичної стоматології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії Української медичної стоматологічної академії, кафедри ортопедичної стоматології та ортодонтії Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри ортопедичної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова та кафедри стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача полягає у виборі напрямку, формулюванні мети і задач роботи, об'єму та методів дослідження, виборі контингенту пацієнтів дослідних і контрольних груп. Основним є внесок автора у проведенні клінічних, лабораторних та інструментальних методів обстеження, виборі напряму і проведенні теоретичних та експериментальних досліджень. Особистий внесок здобувача полягає у розробці всіх позицій запропонованого методу лікування часткової відсутності зубів з використанням знімних мостоподібних протезів з періодичним часом фіксації, який залежить від стану пародонту опорних зубів і спрямований на профілактику виникнення або загострення дистрофічно-запальних захворювань пародонта. Автором сформовано базу даних, проведено статистичну обробку результатів дослідження, узагальнення результатів роботи, оформлено дисертацію. Провідною є участь здобувача у підготовці результатів проведених досліджень до публікацій.

Біомеханічні дослідження інтегральних характеристик жорсткості періодонту та залишкових явищ при фіксації мостоподібних протезів проведені автором спільно із співробітником Івано-Франківського відділу моделювання демпфуючих систем Інституту прикладних проблем механіки і математики НАН України, кандидатом фізико-математичних наук, доцентом І.П.Шацьким (завідувач відділу, канд. тех. наук, В.М. Шопа). У наукових розробках, що опубліковані в статтях, спільно з Шацьким І.П., участь здобувача є визначальною і полягає у проведенні літературного пошуку, формулюванні мети і задач дослідження, аналізі отриманих результатів та формулюванні висновків.

Дослідження фізико-механічних властивостей матеріалів для фіксації мостоподібних протезів та їх токсиколого-гігієнічне обгрунтування проведені автором спільно з співробітниками відділу токсикології полімерів медичного призначення Інституту хімії високомолекулярних сполук АН України (завідувач – доктор біологічних наук, професор Галатенко Н.А.)

Дослідження нанорельєфу поверхні фіксуючих матеріалів та твердих тканин опорних зубів проведені автором спільно з співробітниками відділу електронно-зондових методів структурного аналізу напівпровідникових матеріалів і систем Інституту фізики напівпровідників НАН України (завідувач – доктор фіз.-мат. наук, ст. наук. співроб. Прокопенко І.В., зам. – канд. фіз. - мат. наук, ст. наук. співроб. – Литвин П.М.).

Отримано патенти у співавторстві з Павленко О.В., Галатенко Н.А., в яких здобувачу належить ідея винаходу, визначальною є участь у розробці, проведенні збору матеріалу, описі винаходу, оформленні матеріалів до друку. У патенті з Шутак О.В. та Павленко О.В. здобувачу належить ідея та наукове обгрунтування винаходу, проведено консультативну допомогу при формулюванні основних положень. У патенті з Никифорчин У.Р., Рожко М.М., Куцик Р.В., Никифорчин Р.М., Палійчук І.В., Орнат Г.С., Бугерчук О.В. здобувачу належить участь у розробці, аналізі літератури та підготовці до друку.

Апробація результатів дисертації.

Основні результати дисертаційного дослідження викладені на конференції “Актуальні питання стоматології” (Одеса, 11-12 вересня 1997), Twenty second annual meeting of the European prosthodontic association (Turku, Finland, 27-29.08.1998), науково-практичній конференції “Нові методики та технології в ортопедичній стоматології” (Львів, 18.11.1999), І (VIII)-ому з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 30 листопада – 2 грудня 1999), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми ортопедичної стоматології та ортодонтії” (Полтава, 17-18 травня 2000), IV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології, клінічної та лабораторної імунології (Київ, 20-22 листопада 2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Ортопедична стоматологія та ортодонтія на сучасному етапі розвитку” (Полтава, 22-23 лютого 2001), Міжнародній конференції “Вітчизняна стоматологія на рубежі століть (традиції, проблеми та перспективи розвитку)” (Полтава, 9 листопада 2001), підсумковій науково-практичній конференції Івано-Франківської державної медичної академії (Івано-Франківськ, 26 грудня 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні методи реабілітації ортопедичних і ортодонтичних хворих” (Полтава, 21-22 лютого 2002). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр ортопедичної, терапевтичної, хірургічної, дитячої стоматології та стоматології факультету післядипломної освіти ІФДМА ( 21 червня 2002 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 35 друкованих робіт, серед яких 27 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (25 статей одноосібних) та 4 – в тезах конференцій. Отримано 4 патенти України, впроваджено 1 раціоналізаторська пропозиція.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 286 сторінках машинописного тексту, її основний текст займає 191 сторінку. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, описання об'єкту і методів дослідження, шести розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Дисертація ілюстрована 26 таблицями та 52 рисунками. Список використаних літературних джерел включає 212 наукових робіт кирилицею, і 118 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі мети і задач дослідження нами було обстежено та проведено ортопедичне лікування 497 пацієнтів. З метою визначення циклічності функціонування пародонту та взаємозв'язку функції пародонту з видами дефектів зубних рядів, патологією тканин пародонту і характером вживаної їжі було обстежено 200 осіб, серед яких – 90 чоловіків (45%) і 110 (55%) жінок, вік яких становив від 25 до 72 років. Їх було розділено на дві групи: перша – 40 обстежених з клінічно здоровим пародонтом і відсутністю дефектів зубних рядів і друга – 160 обстежених з різними видами дефектів зубних рядів та різним станом пародонту зубо-щелепової системи.

З метою вивчення ускладнень при користуванні незнімними мостоподібними протезами, а також стану зубо-щелепової системи після їх знімання було обстежено 60 осіб.

Для клінічного, імунологічного та мікробіологічного обгрунтування розробленого та запропонованого методу ортопедичного лікування із використанням знімних мостоподібних протезів з дискретним часом фіксації, було обстежено 197 пацієнтів, яких розділили на дві групи, залежно від методу протезування. Перша група (контрольна) включала 102 пацієнти, яким було проведено ортопедичне лікування з використанням незнімних мостоподібних протезів. Другій групі пацієнтів (95 чоловік) проводили ортопедичне лікування знімними мостоподібними протезами з визначенням індивідуального періодичного часу фіксації. Крім цього, кожна група пацієнтів була розділена на три підгрупи, в залежності від початкового стану пародонту опорних зубів: із клінічно здоровим пародонтом, з 1 ступенем важкості генералізованого пародонтиту, та з 2 ступенем важкості. Серед пацієнтів, яким виготовили незнімні протези було 30 з клінічно здоровим пародонтом, 40 – з 1 ступенем генералізованого пародонтиту і 32 – з 2 ступенем. Запропонованими знімними мостоподібними протезами з дискретним часом фіксації було проведено лікування 30 пацієнтів з клінічно здоровим пародонтом, 35 – з 1 ступенем генералізованого пародонтиту і 30 – з 2 ступенем. Також, нами було обстежено 40 здорових людей для визначення в нормі показників імунного захисту порожнини рота і кількості ясенної рідини. Всім пацієнтам клінічні та лабораторні дослідження проводили перед та після протезування, а також через 1, 3, 6, 9, 12, 18 і 24 місяці.

Запропонований метод використання знімних мостоподібних протезів полягає у індивідуальному визначенні стану пародонту опорних зубів, колонізації мікроорганізмами мостоподібних протезів та визначенні факторів місцевого імунного захисту. Фіксація даних протезів здійснюється при допомозі запропонованих композицій склоіономерних цементів. При достовірному зниженні даних показників проводиться знімання мостоподібних протезів, комплексне профілактичне лікування за традиційними методиками на протязі 7-10 днів, гігієнічна обробка протезів та наступна фіксація даних протезів. У віддалені терміни проводиться визначення наведених показників, диспансерне спостереження за пацієнтами та повторне комплексне лікування

Клінічні методи обстеження пацієнтів. При постановці діагнозу користувались класифікацією захворювань пародонта, запропонованою М.Ф.Данилевським (1994). Клінічно обстеження стану пародонту проводили, визначаючи ступінь рухомості опорних зубів, глибину патологічних пародонтальних кишень, ступінь кровоточивості ясен та ступінь атрофії і стан кісткової тканини альвеолярного відростка за даними внутрішньоротової рентгенографії та ортопантомографії. Вимірювання витривалості пародонту зубів до навантаження проводили з допомогою п'єзоелектричного гнатодинамометра ВИЗИР Э 1000, який здійснює реєстрацію сили, що виникає при змиканні зубів-антагоністів до больового відчуття. На основі визначення стійкості капілярів ясен (В.И.Кулаженко, 1960) у ділянці верхівок коренів зубів, отримували інформацію про функціональний стан судинної системи пародонту опорних зубів. Ясенну рідину отримували за методом Brill i Krasse, а її кількість визначали шляхом зважування, яке проводили на торсійних вагах, з ціною поділки 0,1 мг (Э.С. Халитова, 1991). Остеометричні дослідження стану кісткової тканини щелеп здійснювали за допомогою ехоостеометра ЕОМ - 01 - ц в режимі абсолютних вимірювань, за методикою Т.Д.Заболотного (1990), яка дає змогу судити про сумарний час проходження ультразвукового імпульсу від передаючої діагностичної головки по м'яких тканинах до кістки, по кістці і від кістки по м'яких тканинах до прийомної діагностичної головки. Визначення активності лізоциму проводили за методом О.В.Бухаріна, з використанням добової культури Micrococus lysodeicticus, вимірювали оптичну щільність на фотоелектрокалориметрі, а по отриманих даних, у калібрувальних таблицях знаходили показник концентрації лізоциму. Рівні sIgA та IgG вивчалися за методом імуноферментного аналізу апаратом Stat Fax – 303 Micro Strip Reader (USA) із допомогою моноспецифічних сироваток.

Вивчення якісного і кількісного складу факультативно-анаеробної мікрофлори, колонізованої на оральній та вестибулярній поверхнях мостоподібних протезів і прилягаючих ділянок слизової оболонки ясен. Забраний матеріал засівали на м'ясопептонний (МПА) і кров'яний агар (КА), середовище Ендо і середовище Сабуро з мальтозою. Інтенсивність росту мікроорганізмів оцінювали за допомогою спеціального приладу для підрахунку числа колоній на поживних середовищах, а характер мікрофлори визначали за морфолого-культуральними і біохімічними властивостями (Э. Джавец и соавт., 1982). У пацієнтів, котрим протезування здійснювали знімними мостоподібними протезами з індивідуальним терміном фіксації, забір матеріалу проводився напередодні знімання протезів. Також, для вивчення рівня антиколонізаційної резистентності СОПР проводили визначеня інтенсивності колонізації епітеліальних клітин мікроорганізмами і визначали середній антиколонізаційний коефіціент (САК) за розробленою нами методикою (патент № 37874 А від 15.05.2001). Суть методу полягає в тому, що перед зняттям мазка-відбитка проводять ретельне полоскання порожнини рота теплою водою, розподіл епітеліоцитів здійснюється на 4 групи, а рівень антиколонізаційної резистентності оцінюють за середнім антиколонізаційним коефіцієнтом (САК), який визначають за формулою:

4a+3b+2c+1d

САК = ——————, де

X

a, b, c, d – кількість епітеліоцитів у кожній групі;

4 – антиколонізаційний коефіцієнт групи “a” , до якої входять епітеліоцити з адсорбованими на них до 20 мікроорганізмів; 3 – антиколонізаційний коефіцієнт групи “b” , до якої входять епітеліоцити з адсорбованими на них від 21 до 50 мікроорганізмів; 2 – антиколонізаційний коефіцієнт групи “с” , до якої входять епітеліоцити з адсорбованими на них від 51 до 100 мікроорганізмів; 1 – антиколонізаційний коефіцієнт групи “d” , до якої входять епітеліоцити з адсорбованими на них більше 100 мікроорганізмів; Х – загальна кількість епітеліоцитів. Оцінку рівня антиколонізаційної резистентності здійснюють таким чином: САК =3 – високий, =2 САК=3 – задовільний, САК <2 – низький. Даний спосіб дає можливість уникнути негативного впливу нефіксованих епітеліальних клітин на показник рівня адсорбції мікроорганізмів, має підвищену точність та ефективність.

Поверхнева ультраструктура зразків поверхонь опорних зубів, вивчалась при допомозі атомно - силового мікроскопа (АСМ) Digital Instruments Nanoscope IIIa (Е.Ф. Венгер и соавт., 2001). Порівнювали зразки поверхні твердих тканин інтактних зубів, під знімними мостоподібними протезами через 12 і 18 місяців після фіксації, та опорних зубів під незнімними протезами через 12 і 24 місяці після фіксації. Також досліджували нанорельєф поверхні зразків склоіономерного цементу Ketac-Cem та запропонованих нами композицій даного фіксуючого матеріалу. Вимірювання проводились у природних умовах в режимі періодичного контакту 100 нм G-сканером, з використанням кремнієвих зондів з номінальним радіусом вигину 10 нм. Мініатюрний зонд растрово сканує поверхню з допомогою п'єзо-транслятора з субангстремною точністю. В кожній точці сигнали зонда реєструються і передаються на комп'ютер, а виміряна значна кількість даних оцінюється комп'ютером, щоб відтворити зображення досліджуваного зразка. При допомозі атомно-силової мікроскопії можна проводити картографування поверхні з атомарним розрішенням зразків (органічних речовин, живих клітин і т.д.) при різних умовах - у вакуумі, на повітрі або в рідкому середовищі.

При проведенні біомеханічних досліджень тіло зуба моделювали засобами статики та кінематики абсолютно твердого тіла, для описання стану періодонту використана модель тонкого пружно деформованого прошарку. Експериментальним матеріалом для визначення пружних характеристик періодонту слугували пародонтограми для різця, навантаженого боковою силою (К.Джонсон, 1989; А.Д. Шварц, 1994). Також, на основі законів біомеханіки проведено вивчення залишкових явищ опорних зубів у різних напрямах після фіксації мостоподібних протезів.

Міцністні характеристики цинк-фосфатних, полікарбоксилатних, склоіономерних цементів та запропонованих композицій фіксуючих матеріалів для фіксації знімних мостоподібних протезів із дискретним часом фіксації, з додаванням 5 і 10%, як добавки-наповнювача олігоефіруретандіізоціаната, досліджувались за стандартними методиками: міцність при стисненні циліндричних зразків d ср. = 1,112см. і розміром 12Ч15 мм визначали за ГОСТ 4651-82, а міцність при відриві на металевих грибках ш 24 - згідно ГОСТ 14760-69. Випробування проводили на розривних машинах Р-5 при швидкості руху зажимів V= 40 мм/с.

Для обгрунтування в якості матеріалів для фіксації запропонованих знімних мостоподібних протезів проведено комплексні токсиколого – гігієнічні дослідження зразків композиційних матеріалів на основі склоіономерного цементу (Ketac-Cem) із різним вмістом олігоефіруретандіізоціанату. Дослідження проводились згідно “Методичних вказівок по токсиколого-гігієнічним дослідженням полімерних матеріалів і виробів на їхній основі медичного призначення”, (Н.А. Галатенко, 1998). При цьому було досліджено 3 групи зразків матеріалів: 1 – зразки композицій на основі склоіономерного цементу (Ketac-Cem), котрі містять 5 мас.% олігоефіруретандіізоціанату, 2 – зразки композицій на основі склоіономерного цементу (Ketac-Cem), котрі містять 10 мас.% олігоефіруретандіізоціанату, 3 – зразки склоіономерного цементу Ketac-Cem (контрольна група). При виконанні даного фрагменту роботи було використано методику клітинних культур, які є модельною тест-системою і прискореним методом у токсикологічному експерименті. Для визначення впливу досліджуваної речовини на ріст культури тканини, витяжку з неї вносили в середовище культивування, і на основі отриманих даних (параметрів) вираховували показник гістотоксичності. Вивчення подразнюючого впливу проводилось на трьох групах кролів породи Шиншилла, а вивчаючи сенсибілізуючу дію, експеримент проводили на білих безпородних щурах. При цьому, в дослідних групах використовували 20 тварин на кожен термін витяжок, в контрольній – по 10 тварин. Для вивчення сполучнотканинних реакцій на отримані зразки композицій на основі склоіономерного цементу (Ketac-Cem) з додаванням 5 і 10% олігоефіруретандіізоціанату до маси основи, було проведено субкутальну підсадку стверділих композицій дослідним безпородним щурам.

Для об'єктивної оцінки ступеня вірогідності отриманих результатів дослідження використано варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів на персональному комп'ютері Pentium III із застосуванням пакету статистичних програм “Microsoft Excel - 97” і “Statistica-5,0”. Статистичну обробку результатів дослідження проводили, обчислюючи середню арифметичну величину (М), середню похибку середньої арифметичної величини (m), та визначаючи показник достовірності розбіжностей за Стьюдентом та достовірність різниць результатів (Р). Якщо, коефіцієнт вірогідності був меншим за 0,05, результати вважали достовірними. Наявність корелятивного зв'язку визначали за коефіцієнтом рангової кореляції.

Результати дослідження та їх обговорення. Головним завданням роботи було обгрунтування ефективності запропонованого нами напрямку розвитку ортопедичної стоматології при лікуванні часткової відсутності зубів із використанням знімних мостоподібних протезів з індивідуальним, дискретним часом фіксації. При цьому, метод комплексного лікування тканин протезного ложа базується на індивідуальному, диспансерному, профілактичному спостереженні за пацієнтами.

Одними із задач роботи були вивчення циклічності функціонування пародонту і чинників, які впливають на його стан та ускладнень, пов'язаних з використанням незнімних мостоподібних протезів. При вивченні функції жування у людей із збереженими зубними рядами і клінічно здоровим пародонтом та частковими дефектами зубних рядів встановлено, що час функціонування пародонту пропорційно залежить від виду дефекту зубного ряду, стану пародонту зубів та характеру вживаної їжі. У 55% обстежених 2 групи виявлено часткову відсутність зубів ІІІ-го класу за Кенеді, у 30% – ІІ-го класу, в 10% – І-го, і в 5% – ІV-го класу. При цьому включені дефекти у фронтальній ділянці (ІV клас) спостерігались у людей віком 30-35 років, а І, ІІ (дво- чи односторонні дистально необмежені), і ІІІ (дистально обмежені в боковій ділянці) – у віці пацієнтів, який коливався від 35 до 72 років. Встановлено, що дефекти ІІІ-го класу характерні для людей середнього віку в межах 35-55 років, а І-го і ІІ-го класів – у віці 40-72 роки. Отримані результати свідчать про помолодшання віку пацієнтів з одно- та двосторонніми дистально необмеженими дефектами зубних рядів, наявність яких є показом до використання знімних видів протезів. Також, необхідно відзначити, що в 97,5% обстежених часткова відсутність зубів поєднана із захворюваннями пародонту (генералізованим пародонтитом 1 та 2 ступенів важкості). Зокрема, при І-ому і ІІ-ому класах за Кенеді переважає 2 ступінь важкості генералізованого пародонтиту, відповідно 56,3% і 77,0% обстежених, а найкращий стан пародонту в пацієнтів із дефектами зубних рядів ІV-го класу, де виявлено 1 ступінь у 62,5% обстежених, а клінічно здоровий пародонт – у 25,0%.

У пацієнтів 1 групи з інтактними зубними рядами, час функції пародонту становить в середньому 75,13±1,32 хв/добу, а при наявності дефектів зубних рядів він збільшується від 81,9±1,88 хв/добу при IV-у класі за Кенеді до 110,0±2,92 хв/добу при I-у. Серед пацієнтів 2 групи із частковою відсутністю зубів час функціонування пародонту зростає і становить 91,9±1,19 хв/добу, а серед двох груп – 88,55±1,1 хв/добу. При оцінці стану пародонту зубів виявлено, що при 1 ступені важкості перебігу генералізованого пародонтиту час функціонування становить 81,2±0,86 хв/добу і зростає до 112,5±2,89 при 2-3 формі. Також, виявлено достовірну різницю (p<0,05) між показниками функціонування пародонту в пацієнтів з різними дефектами зубних рядів та інтактними зубними рядами. Встановлено сильний кореляційний зв'язок між показниками часу функції пародонту при І класі за Кенеді та 2 ступенем важкості ГП. Порівнюючи характер і консистенцію їжі при функції пародонту виявлено, що 80% обстежених із здоровим пародонтом вживають жорстку та середньої твердості їжу. При частковій відсутності зубів тільки 56,9% пацієнтів віддають перевагу жорсткій та середньої твердості їжі, а 43,13% – більш рідкій та м'якої консистенції. Також встановлено, що перевагу жорсткій та середньої консистенції їжі віддають обстежені з наявністю ІV і ІІІ класів за Кенеді, а більш рідку, м'яку їжу вживають з І і ІІ класами, і зокрема, перевагу м'якій консистенції їжі віддають люди з частковою відсутністю зубів і генералізованим пародонтитом 2 і 2-3 форми важкості. При аналізі отриманих результатів можна стверджувати про недостатню функцію жування та функціонування пародонту, що є однією із причин часткової відсутності зубів. Перевагу при ортопедичному лікуванні даної патології мають незнімні мостоподібні протези, які утримують опорні зуби в зафіксованому, незмінному положенні на протязі тривалого часу користування ними, навантажуючи і перевантажуючи пародонт під час жування. При цьому, можливе виникнення ускладнень після протезування, пов'язаних з прогресуванням захворювань пародонту або твердих тканин опорних зубів.

При обстеженні пацієнтів, котрі звернулись з приводу ускладнень користування незнімними мостоподібними протезами, протягом 6 місяців – 4 років після ортопедичного лікування прогресування пародонтиту спостерігалось у 49,8% пацієнтів, причиною розцементувань конструкцій (35,4%) було в значній мірі неправильне препарування опорних зубів, за рахунок створення надлишкової конусності контактних поверхонь у 21,5%, а ламання опорних зубів виявлено у 13,8%. У 18,5% серед тих, що звернулись виявлено передчасне розхитування опрних зубів із-за нераціонального вибору конструкції, а в 10,8% – відколення і тріщини облицювального матеріалу. Необхідно відзначити, що прогресування патологічного процесу в тканинах пародонту виявлено через 9-12 місяців, відколення облицювального матеріалу – найчастіше через 3-6 місяців після протезування, ламання опорних зубів у більш віддалені терміни – через 2,3-10 років, а розцементування – в межах 3, 6 місяців – 1,5-3 роки після фіксації мостоподібних протезів. Проведені оцінка та аналіз якості знімання мостоподібних протезів показали, що у 41,67% необхідним було видалення опорного зуба, який дистально обмежував включений дефект. Головними причинами такого явища були руйнування опорних зубів, ламання нижче рівня ясен, наявність періодонтальних змін. Наслідком цього, є перехід від ІІІ класу дефектів за Кенеді до ІІ у 56% пацієнтів і до І – у 12%; а також з ІІ у І – в 32%. У 95,0% пацієнтів виявлено пролежні слизової оболонки в ділянці проміжної частини після знімання, а в 96,7% відмічено незадовільний стан гігієни мостоподібних протезів.

Аналіз отриманих результатів свідчить про циклічність і необхідність тривалого функціонування пародонту та залежність його стану від консистенції їжі та часу жування. Використання НМП сприяє виникненню ускладнень зі сторони тканин протезного ложа, зокрема пародонту і твердих тканин опорних зубів, а після їх несвоєчасного знімання необхідним є зміна плану ортопедичного лікування. Вагому роль при виникненні даних ускладнень займає питання функціонування незнімних конструкцій протезів і термінів їх користування. Отримані результати стали важливою передумовою для розробки методу ортопедичного лікування знімними мостоподібними протезами із дискретним часом фіксації, з метою профілактики виникнення ускладнень зі сторони тканин протезного ложа.

При проведенні біомеханічних досліджень, проаналізовано інтегральні характеристики жорсткості періодонту і на їх основі запропонована методика оцінки пружних модулів тканини періодонту за даними експериментальних пародонтограм, яка дає можливість оцінити напруження в періодонті та переміщення зубів при заданому навантаженні. При цьому встановлено, що інтегральна жорсткість періодонтального прошарку в системі “зуб – періодонт – лунка” є прямо пропорційною модулям пружності біологічної тканини періодонту і площі поверхні кореня та обернено пропорційною товщині періодонту, а жорсткість зуба щодо повороту в періодонті зростає як куб довжини кореня. Отримано формули для обчислення нормальних і дотичних напружень в тканині періодонту через прикладені до зуба сили або через переміщення і кут повороту зуба, а також запропонована методика для знаходження модуля зсуву тканини періодонту за даними експериментальних пародонтограм. Проведено аналіз можливих залишкових відхилень опорних зубів при фіксації мостоподібних протезів у медіо-дистальній та вестибуло-оральній площині, а також роль пружності мостоподібного протеза на стан тканин пародонту. Встановлено, що при різних знаках осей початкових поворотів опорних зубів (за і проти руху годинникової стрілки) виникають найбільші залишкові напруження у періодонті, а при однакових знаках початкових відхилень – проявляється найістотніше порушення оклюзії. Ослабленню залишкових явищ сприяє здатність мостоподібного протеза пружно деформуватись, і тому доцільним є застосування розбірних та знімних конструкцій мостоподібних протезів.

У роботі, на основі попередніх отриманих результатів по вивченню циклічності функціонування пародонту, ускладнень при застосуванні НМП та біомеханічного аналізу виникнення залишкових явищ після фіксації незнімних протезів обгрунтовано доцільність і переваги використання запропонованих знімних мостоподібних протезів з індивідуальним, дискретним часом фіксації. При цьому, періодичне знімання мостоподібних протезів проводиться з профілактичною метою, частота якого залежить від стану тканин пародонту. Клінічно та експериментально обгрунтовано використання даних протезів з вибором індивідуального періодичного часу їх фіксації та запропоновано композиції склоіономерних цементів для періодичної їх фіксації. і конструкцію комбінованого мостоподібного протеза, яка враховує фізико-механічні властивості конструкційних матеріалів.

Особливість конструкції знімного мостоподібного протеза з періодичним часом фіксації полягає в тому, що проміжна частина в ділянці бокової групи зубів виготовляється у вигляді литого металевого базису із змодельованими індивідуально штучними зубами або фасетками. Протез фіксується в порожнині рота пацієнта на розроблені композиції СІ цементів, а профілактичне знімання здійснюється при достовірному зниженні клінічних та лабораторних показників, які визначають при обстеженні стану тканин пародонту. Показом до використання такої конструкції є наявність одно-чи двосторонніх дистально необмежених дефектів зубних рядів, можливість використання при “сумнівному” зубі, який обмежує дефект з дистальної сторони; при наявності часткової відсутності зубів, поєднаної з генералізованим пародонтитом 1 або 2 ступеня важкості; при непереносимості матеріалів для виготовлення часткових знімних пластинкових протезів; при клінічно здоровому пародонті для профілактики розвитку пародонтиту; в ситуаціях, коли важко вибрати метод лікування, перехідна форма між незнімним і знімним протезуванням (можна або знімний або незнімний протез, а пацієнти віддають перевагу завжди незнімному). Перевагами