МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

Покидько Марія Іванівна

УДК 617-089-168.1+616.34-007.272

ПАТОМОРФОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ НА ОСНОВІ ВИЗНАЧЕННЯ

ІНДИВІДУАЛЬНОЇ СУДИННОЇ

РЕАКТИВНОСТІ ОРГАНІЗМУ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ- 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.М.І.Пирогова МОЗ України.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Мороз Василь Максимович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

доктор медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Офіційні опоненти: доктор мед. наук, професор Короткий Валерій Миколайович, завідувач кафедри госпітальної хірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України

доктор мед. наук, професор Мамчич Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

доктор мед.наук, професор Ковальчук Леонід Якович, завідувач кафедри госпітальної хірургії Тернопільської державної медичної академії МОЗ України

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділення лапароскопічної хірургії та холелітіазу

Захист відбудеться 5 грудня 2002 р. о 13 30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бульв. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 28 листопада 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03

кандидат мед.наук, доцент Я.М.Вітовський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Спайкова хвороба одна з ще невирішених проблем абдомінальної хірургії. По частоті та рецидивам захворювання, зниженню або стійкій втраті працездатності, функціональним порушенням, високому відсотку летальності при повторних оперативних втручаннях та зниженню якості життя - спайкова хвороба відноситься до важких захворювань.

В останні десятиліття продовжується ріст хворих з цією патологією, що обумовлено в значній мірі збільшенням кількості хворих, оперованих на органах черевної порожнини (В.С.Саенко и соавт.,1988; М.П.Черенько, Я.П.Бойко, М.Н.Яцентюк и соавт., 1988; Р.Ш.Вахтангишвили, В.С.Котля-ров, М.В.Беляев, 1991; А.Б.Кутовой, И.Н.Бондаренко 1993; С.А.Алиев 1994; А.А.Воробьев, Ю.И.Калиш, К.М.Мадартов, 1998; А.А.Воробьев, с соавт., 1998; В.П.Петров, И.В.Кузнецов, А.А.Домникова,1999; Т.В.Семено-ва з співавт., 2000; Н.И Жебровский., 2000; H.Ellis et alt., 1999; L.Holmdahl et alt., 1999; Chester et alt., 1999), що закономірно в зв'язку з розширенням показів до радикальних операцій, ранньою діагностикою раніше невиліковних хвороб, удосконаленням існуючих операцій (И.В.Ярема с соавт., 2000; Ю.Ф.Саков с соавт, 2000; А.Ф.Дронов, 2000; Э.Г.Абдуллаев, В.В.Феденко, А.И.Александров, 2001; A.A.El Dahha et alt., 1999; S.Strickland et alt., 1999; D.C.van der Zee et alt., 1999). Таким чином, все це зумовлює незаперечну тенденцію до збільшення рівня захворювання.

Серед важких післяопераційних ускладнень, які вимагають проведення термінових релапаротомій, рання післяопераційна спайкова непрохідність займає друге місце після перитоніту (В.С.Саенко и соавт.,1988; М.П.Черенько, Я.П.Бойко, М.Н.Яцентюк и др., 1988; Левин М.Д., 1990; Р.Ш.Вахтангишвили, Б.С.Котляров, М.В.Беляев, 1991; Ю.И.Калиш, К.М.Мадартов, 1996; Д.М.Кра-сильников с соавт., 1996; А.А.Воробьев с соавт., 1998; Т.В.Семенова з співавт.,2000; H.Ellis et alt., 1999; C.Сhester et alt., 1999). Це ускладнення розвивається в 0,1-13,3 % хворих, які перенесли операції на органах черевної порожнини (А.Б.Кутовой, И.Н.Бондаренко,1993; А.А.Воробьев, с соавт., 1998; J.Bartholomew et alt, 1998, H.Ellis et al., 1999; C.Сhester et alt., 1999). Основною причиною спайкової хвороби (в 92,1%) є попередні, проведені в минулому, оперативні втручання (О.К.Скобелкин с соавт.,1994; А.А.Воробьев с соавт., 1998; C.Сhester et alt., 1999). Летальність при цьому досягає 15,1-55% (В.С.Саенко и соавт.,1988; Herezeg T., 1995; H.Ellis et al., 1999). Кількість повторних операцій з приводу спайкових процесів складає від 7-15% (М.П.Черенько с соавт., 1988; Калиш Ю.И., Мадартов К.М. 1994; Д.М.Красильников c соавт.,1996; А.А.Воробьев с соавт., 1998; Т.В.Семенова з співав., 2000; H.Ellis et al., 1999). Якщо врахувати, що в наш час серед померлих після операцій з приводу непрохідності кишечника 65% складають хворі з спайковою непрохідністю після раніше перенесених оперативних втручань (Ю.И.Калиш, К.М.Мадартов,1996; J.Bartholomew et alt, 1998 ), і питома вага спайкової непрохідності серед інших видів непрохідності постійно росте та досягає 71,8-91,1% (Ю.И.Калиш, К.М.Мадартов, 1996; А.А.Воробьев с соавт.,1998; Н.И Жебровский., 2000; Т.В.Семенова з співав.,2000; H.Ellis et al., 1999), то стає ще більш зрозумілим її зростаюча роль в невідкладній хірургії.

Число хворих спайковою хворобою зростає не лише тому, що збільшилась кількість оперативних втручань на органах черевної порожнини, а, також ще й тому, що це є результатом помилкових і невиправданих операцій або необгрунтованої оперативної тактики при первинних оперативних агресіях.

Таким чином, проблема спайкоутворення черевної порожнини залишається однією з найактуальніших проблем сучасної хірургії. Попередження утворення, правильний вибір комплексних профілактичних та лікувальних заходів в кожному конкретному випадку залежить від своєчасного прогнозування та цілеспрямованого попередження їх утворення в ранньому післяопераційному періоді та реабілітаційним міроприємствам, що базуються на патогенетичному підході та направлені на відновлення нормальних морфофункціональних взаємовідносин в черевній порожнині.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної програми Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України “Розробка та експериментальне обґрунтування нових методів хірургічного лікування захворювань органів черевної порожнини”(№ держ. реєстрації 0101U006801).

Мета дослідження. Вивчити закономірності розвитку спайкового процесу на основі визначення індивідуальної схильності до спайкоутворення; розробити діагностичні критерії схильності до спайкоутворення та патогенетичні методи профілактики й лікування спайкової хвороби черевної порожнини.

Для виконання мети дослідження були поставлені такі завдання:

1. На основі клініко-лабораторної діагностики встановити конституційні, вегето-судинні особливості хворих з спайковою хворобою.

2. Визначити критерії ризику спайкоутворення для формування тактики лікування хворих з індивідуальною схильністю до спайкоутворення.

3. Розробити комплекс діагностичних маркерів і тестів для визначення схильності до патологічного спайкоутворення на основі вивчення закономірності судинної реактивності організму.

4. Вивчити морфологію спайок черевної порожнини хворих спайковою хворобою з урахуванням типу вегетативної нервової регуляції.

5. Вивчити біоенергокінетичні характеристики черевної порожнини та кишечника (електрична активність кишечника, моторно-евакуаторна функція кишечника) у хворих зі спайковою хворобою.

6. Вивчити гістохімічні закономірності функціонування парієтальної та вісцеральної очеревини в умовах ішемії в залежності від типу судинної реактивності та вегетативної регуляції.

7. На моделі спайкової хвороби розробити патогенетичні методи профілактики та лікування післяопераційного спайкоутворення, в основу яких покладений вплив на регуляцію вегето-судинного тонусу очеревини та тонкої кишки.

8. Впровадити в клінічну практику комплексні методи профілактики та лікування спайкової хвороби черевної порожнини.

Обєкт дослідження. Спайкоутворення черевної порожнини в його патологічних проявах – порушення нейроциркуляторної, резорбтивної, репаративної, фібринолітичної функцій очеревини та моторно-евакуаторної функції кишечника при індивідуальній схильності до гіперпластичних спайкових процесів.

Предметом дослідження стали хворі на спайкову хворобу черевної порожнини як з гострою спайковою кишковою непрохідністю, так і з хронічними та інтермітуючими клінічними проявами, на яких аналізувались закономірні фактори спайкоутворення, ризик їх виникнення, критерії індивідуальної схильності до цього процесу; математична модель процесів резорбції та ексудації в черевній порожнині; на лабораторних тваринах (щурах та собаках) розроблена модель спайкоутворення для вивчення закономірностей порушень вегетативної регуляції, порушень макро- та мікроциркуляції, процесів резорбції та виділення в черевній порожнині при різних типах вегетативної регуляції, патоморфологічних процесів репаративної регенерації очеревини та наслідки виконання симпатектомії на моторно-евакуаторну, мікроциркуляторну та резорбтивно-ексудативну функції тонкої кишки і очеревини.

Методи дослідження. При обстеженні хворих та виконанні експериментальної частини роботи використані загальноклінічні та спеціальні методи дослідження.

Загальноклінічні: клінічне обстеження хворих, біохімічне обстеження крові та внутрішньочеревного ексудату, рентгенологічний та ультрасонографічний методи дослідження.

Спеціальні: електрофізичне обстеження очеревини, електрокінетичне обстеження моторики тонкого кишечника, вивчення електрофоретичної проникливості стінок біологічних мембран; загальгогістологічні та гістохімічні методи; мікроскопічні та ультраструктурні; математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Запропонована нова концепція патогенезу спайкової хвороби. В основі доведеного твердження про схильність до спайкоутворення покладений принцип індивідуальної реактивності організму та, зокрема, її судинного компоненту, який при спайкоутворенні відіграє вирішальне значення.

На основі комплексного аналізу вивчення особливостей перебігу спайкової хвороби визначені діагностичні критерії індивідуальної схильності до спайкоутворення. Отримано авторське свідоцтво на винахід з експертною оцінкою ("Спосіб діагностики спайкового процесу").

Проведено вивчення електрокінетичних характеристик тонкої кишки при моделюванні спайкового процесу з визначенням типу моторної функції кишечника при патологічному спайковому процесі. Домінує гіпомоторна діяльність кишечника.

Вивчено вплив типу судинної реактивності на стан очеревини. Встановлено закономірність між ступенем ішемії парієтальної й вісцеральної очеревини та вираженістю спайкового процесу. Розроблена методика вивчення мікроциркуляторного русла тонкої кишки “Спосіб прижиттєвої імпрегнації судин мікроциркуляторного русла” – патент України.

На основі проведених досліджень встановлено, що тривала активність симпатичної іннервації викликає значні порушення мікро- та макроциркуляції судин очеревини. Тривала ішемія призводить до порушення синтетичних процесів в мезотелії та тканинах очеревини, “спотворюючи” або викликаючи недосконалі механізми колагеногенезу, незавершеного фібринолізу та персистенцію фібрину.

Вивчено вплив симпатичної та парасимпатичної нервової систем на патогенез розвитку зрощень в черевній порожнині. Доведена підвищена схильність до спайкоутворення у симпатотоніків та достовірне зменшення спайкоутворення черевної порожнини після виконання лівобічної симпатектомії.

На основі вивчення індивідуальних закономірностей впливу вегетативної нервової регуляції на судинний тонус і процеси ексудації і резорбції очеревини розроблені лікувальні та профілактичні методи та пристрої нейрофізичної корекції патологічного спайкоутворення (“Спосіб лікування післяопераційного парезу кишок”- патент України).

Вивчивши особливості гістохімічних процесів мезотелію очеревини та кишечника запропоновано застосування препаратів простагландинів групи F2 електрофоретичним та фонофоретичним методами через просвіт товстої кишки, мікроіригатор-електрод, проведений до брижі тонкої кишки під час оперативного втручання та внутрішньовенно (“Спосіб стимуляції перистальтики кишечника”- патент України).

На основі вивчення закономірностей зміни мікроциркуляції в нормі та при патологічній схильності до спайкоутворення розроблені методи ранньої корекції порушень мікроциркуляції в очеревині з метою попередження утворення спайок в ранньому післяопераційному періоді.

Вивчені зміни моторики кишечника після блокади та пересічення прегангліонарних симпатичних вузлів лабораторних тварин з метою розробки оперативного методу лікування у хворих з рецидивуючою формою спайкової хвороби черевної порожнини.

На основі проведених досліджень запропоновано оперативне втручання – лівобічна кишкова симпатектомія для лікування рецидивуючої спайкової кишкової непрохідності.

Отримані результати дослідження дають можливість констатувати, що патологічне спайкоутворення черевної порожнини є закономірним наслідком порушень нейромікроциркуляторних процесів, в основі яких лежить індивідуальна вегето-судинна реактивність.

Практичне значення отриманих результатів. Наведена клінічна характеристика спайкової хвороби з урахуванням нового патогенетичного підходу до причин виникнення спайкового процесу.

На основі проведеного експериментального дослідження впливу стимуляції вегетативних нервових закінчень на ступінь ішемії судин парієтальної та вісцеральної очеревини та, як наслідок, на мікроциркуляцію черевної порожнини та репаративну регенерацію очеревини в умовах порушеної мікроциркуляції запропоновано та опробовано новий діагностичний алгоритм діагностики схильності до патологічного спайкового процесу на основі визначення індивідуального типу судинної реактивності.

Запроваджена нова схема комплексного лікування спайкової хвороби, в основу якої покладено нейрофізичні, фармакологічні та оперативний методи стимуляції парасимпатичної вегетативної нервової системи та блокади симпатичних нервових закінчень; введення симпатолітичних препаратів електрофоретичним методом через просвіт товстої кишки та внутрішньоочеревинно, введення препаратів групи простагландинів для раннього відновлення моторно-евакуаторної функції кишечника, що значно підвищує ефективність лікування захворювання.

В результаті аналізу комплексного клініко-експериментального дослідження обгрунтовано ефективність застосування нових діагностичних, профілактичних та лікувальних алгоритмів спайкоутворення черевної порожнини.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом запропоновано нову концепцію спайкоутворення черевної порожнини та створено методологічну основу роботи, адекватну меті та завданням дисертації.

Автором особисто проаналізована наукова література з вивченої проблеми, проведено глибокий інформаційно-патентний пошук. Самостійно проведено клініко-експериментальне дослідження спайкової хвороби. Автор приймала участь у проведенні оперативних втручань з приводу спайкової кишкової непрохідності в якості оператора (у 90% випадків) та асистента. Дисертант розробила та втілила в практику спосіб діагностики схильності до спайкоутворення, методи ранньої післяопераційної стимуляції перистальтики кишечника та боротьби з післяопераційним парезом, а також вона є автором операції при хронічній рецидивуючій спайковій кишковій непрохідності.

Самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів, аналіз та узагальнення їх, розробка та апробація практичних рекомендацій.

Автор вдячна професору В.М.Морозу за допомогу в проведенні експериментального дослідження по вивченню особливостей макро- та мікроциркуляції тонкої кишки при впливі на вегетативну нервову регуляцію; професору І.І. Мітюку за внесок в процес апробації результатів дослідження (розробка лікувально-профілактичних заходів у хворих з спайковою хворобою черевної порожнини в клініці ) за запропонованими дисертантом методиками.

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень доповідались на конгресах на конференціях: науково-практичній конференції “Новые технологии в хирургии”, присвяченій 75-річчю кафедри хірургії Київської академії післядипломної освіти МОЗ України (Київ, 1997); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблеми поєднаної патології”(м.Чернівці, 1999); Актуальні питання гастроентерології та ендокринології”- науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю Харківської міської клінічної лікарні №2 та 75-річчю кафедри хірургії і проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти (м.Харків, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фізіотерапія в хірургії” (м.Чернівці, 2000); науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю проф.Д.Ф.Скрипниченка ”Нові тенденції в хірургії ХХІ століття”, (Київ, 2001); на щорічних науково-практичних конференціях Вінницького державного медичного університету (1998-2001); ІІІ зїзді хірургів України (м.Харків, 2000); науково-практичній конференції ”Актуальні питання медицини” (м.Вінниця, 2000); виїзному засіданні асоціації хірургів Вінницької області (м.Немирів, 2000); науково-практичній конференції хірургів “Деякі питання ургентної хірургії”, секції: Гострі порушення прохідності кишечника (гостра кишкова непрохідність, защемлення гриж, мезентеріальні тромбози) (м.Ужго-род, 2001), науково-практичній конференції завідувачів кафедр загальної хірургії України (м.Вінниця, листопад, 2001); науково-практичній конференції з міжнародною участю ”Клінічна фармакологія метаболічних коректорів, взаємодія ліків в клінічній практиці”, 7-8 лютого 2002 року, м.Вінниця.; науково-практичній конференції Буковинської державної медичної академії, присвяченій 70-річчю проф.Мількова Б.О., 2-3 квітня 2002 р., польсько-українському конгресі хірургів, Польща, м.Познань, 9 травня 2002 р., на IV Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (м.Санкт-Петербург, 23-25 травня 2002 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 36 робіт, в тому числі у фахових виданнях – 22, в матеріалах та тезах – 11. Отримано авторське свідоцтво на винахід “Спосіб діагностики спайкового процесу”, патенти на винаходи “Спосіб профілактики післяопераційного парезу кишечника”, “Спосіб стимуляції перистальтики кишок”, “Спосіб прижиттєвої імпрегнації судин мікроциркуляторного русла”.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 359 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, 11 розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 58 рисунками, 40 таблицею. Список використаних джерел включає 482 бібліографічних описів, із них – 242 кирилицею та 240 латиницею. Обсяг ілюстрацій, списку використаних джерел становить 50 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. За допомогою сучасних методик проведено клініко-експериментальне обґрунтування нової концепції патоморфогенезу симптомокомплексу спайкової хвороби черевної порожнини, виходячи з положення про індивідуальну схильність як прояв вегето-судинної реактивності організму, а також результати клінічного та експериментального обґрунтування методів профілактики та вдосконалення комплексного лікування спайкової хвороби черевної порожнини, що базується на новому патогенетичному підході до механізмів утворення спайок.

Базуючись на методологічному системному підході до поставленої мети та завдань, які лежать в основі концепції спайкоутворення, було проведено клініко-експериментальне дослідження, яке включало вивчення особливостей функціонування тканин очеревини та кишечника в умовах моделювання спайкоутворення та вплив вегетативної регуляції на судинний тонус, ступінь ішемії, рівень фібринолітичної активності тканин мезотелію та перитонеальної рідини, вираженості запальної реакції, механізмів порушення колагеногенезу в умовах близьких до патології, що спостерігаються в клініці симптомокомплексу спайкоутворення, а також вивчено особливості клінічних проявів гіперпластичних реакцій очеревини у хворих, виходячи з запропонованої концепції, на основі яких впроваджено комплекс профілактичних та лікувальних заходів.

Матеріалом дослідження служили клінічні спостереження хворих з різними проявами спайкової хвороби черевної порожнини, а також моделі експериментальної патології на лабораторних тваринах. Для виконання досліджень використовувались загальноклінічні та спеціальні методи дослідження.

Клінічна оцінка ефективності запропонованих методів діагностики, профілактики та лікування спайкової хвороби черевної порожнини вивчалась на 548 хворих з різними проявами спайкової хвороби черевної порожнини, які лікувались в період з 1991-2001 років на базі клініки госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Для клінічного аналізу хворих використовували класифікацію спайкової хвороби черевної порожнини, запропоновану К.С.Симоняном (1966) і модифіковану дисертантом, враховуючи положення представленої концепції патогенезу спайкоутворення. Хворі аналізувались відповідно за трьома основними формами захворювання спайковою хворобою.

Клінічний діагноз перерахованих ускладнень спайкової хвороби встановлювався на основі результатів загальноприйнятих клініко-лабораторного, рентгенологічного, ендоскопічного та ультрасонографічного методів дослідження.

Поряд з тим, в діагностиці, а також в лікуванні використовувались розроблені методики визначення типу судинного тонусу вегетативної регуляції на основі шкірної температури та реакції судин шкіри, методів стимуляції парасимпатичних рецепторів вегетативної регуляції тонкого кишечника, фармакологічні методи стимуляції перистальтики кишечника, гістохімічні методи вивчення стану парієтальної очеревини та слизової тонкої кишки при різних проявах захворювання та електрофізіологічні методи визначення стану очеревини в умовах стійкої ішемії тканин.

Для співставлення лікувального ефекту методів, які застосовуються для лікування та профілактики спайкоутворення та запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів було вибрано модель експериментального спайкоутворення у щурів та собак, яке за характером перебігу є близьким аналогом захворювання у людини (М.І.Покидько, 1998). У лабораторних щурів зрощення викликали шляхом введення 0,5мл 3% розчину дрібнодисперсного кремнезему (полісорбу) внутрішньоочеревинно та висікання (ПО) з наступним прошиванням проленом або лавсаном.

У собак аналогічний процес викликали проведенням серії хронічних експериментів, які тривали на протязі від 14 діб до 12 міс., та базувались на лапаротомії під загальним тіопентал-каліпсоловим знечуленням, висіченням ділянки парієтальної та вісцеральної очеревини розмірами від 1,0 до 4,0 см, яке проводили на діафрагмальній, тазовій очеревині та на брижі тонкої кишки з прошиванням дефектів очеревини проленом або лавсаном, перев’язкою судинної аркади, виконанням резекції ділянки тонкої кишки з наступним анастомозуванням. При цьому вивчали мікроциркуляцію очеревини та наслідки лівобічної симпатектомії

Для проведення гістологічних та гістохімічних досліджень виконана серія експериментів на 60 статевозрілих лабораторних білих щурах масою 200-250 г (2 групи по 30 тварин в кожній). Всім тваринам проводили операцію на індукування спайкового процесу в черевній порожнині. Знечулення – загальне, шляхом внутрішньомязевого введення тіопенталу натрію з розрахунку 100 мг/кг маси тіла. Черевну порожнину розкривали серединним доступом, потім висікали клапоть парієтальної очеревини розмірами 1 х 1,5 см і зашивали передню черевну стінку непреривними швами в першій і другій групі проленом.

В другій групі тварин після зашивання лапаротомної рани вводили розчин прозеріну з розрахунку 0,01 мг/100 г маси тіла тричі на добу, розпочинаючи з другої доби, враховуючи антихолінестеразну властивість препарату для потенціювання медіаторів парасимпатичних рецепторів. Першій групі після проведення череворозтину з висіченням ділянки ПО додаткових заходів не застосовували.

Метою дослідження було прижиттєве виявлення судин мікроциркуляторного русла, виключення посмертних змін ендотелію. Вказана мета досягалась тим, що після проведення наркозу експериментальній тварині досліджувану ділянку тканини або органу виводили в операційну рану. На досліджувану ділянку органу або тканини проводили аплікацію 5-10% розчину азотнокислого срібла в 25% розчині диметилсульфоксиду та витримували до 10 хв. Після цього досліджувану ділянку видаляли, а на утворений дефект накладали шви. Видалену ділянку органу чи тканини промивали в дистильованій воді на опромінювали кварцовою лампою на протязі 3-5 хвилин до появи коричневого забарвлення. Потім проводили зневоднення в спиртах, спирт-ксилолі, ксилолі та заключали в канадський бальзам загальноприйнятим способом. Капіляроскопію ділянок брижі та великого чепця проводили за допомогою методики мікрофотографії та оцінювали за бальною системою з визначенням ступеня розширення та звуження судин, наявності внутрішньосудинного стазу, тромбозу, паравазальних інфільтратів, кількості судин на одиницю площі.

Вплив нервової регуляції на ступінь ішемії проводили в експерименті шляхом пересічення у собак симпатичного черевного ганглію на рівні черевного стовбуру, а також на лабораторних щурах при перев’язці артеріальних судин брижі та великого чепця.

Для вивчення особливостей спайкоутворення на гістологічному та цитологічному рівнях в умовах, відповідно розроблених при моделюванні спайкоутворення в експерименті та при клінічних спостереженнях та співставлення лікувального ефекту методів попередження спайкоутворення були використані методи патоморфологічних досліджень. Експериментальні дослідження проводили на лабораторних тваринах – білих щурах та безпородних собаках.

В першій серій досліджень, які проводились на лабораторних статевозрілих білих щурах середньою масою 250-350 г моделювався спайковий процес. Динаміку процесу утворення зрощень прослідкували на 1, 3, 5 і на 21 добу від початку експерименту.

Для електронно-мікроскопічного дослідження мезотелію вісцеральної серози - тонку кишку фіксували 2,5% глютаральдегідом на фосфатному буфері рН 7,4. Дофіксовували в 1% добуферному розчині осмію, заливали в суміш епоксидних смол. Зрізи виконувались на ультрамікротомі. Напівтонкі зрізи фарбувались тулоідиновим синім-піроніном, а ультратонкі – насиченим водним розчином уранілацетату та нітрату свинцю, після чого вивчали під електронним мікроскопом ЕМВ – 100.

Другу серію дослідів було проведено на лабораторних безпородних собаках середньою масою від 7,5 до 12 кг. Тварини були розподілені на дві групи: тваринам першої групи проводили моделювання спайкоутворення без втручання на периферичній симпатичній нервовій системі; в другій групі тварин виконували лівобічну симпатектомію або блокаду черевного сплетіння на фоні моделювання спайкового процесу.

Моторну функцію кишечника вивчали за допомогою двохпросвітного зонду з двома балончиками місткістю 2 см3, які розташовані були на відстані 5 см один від одного. Зонд вводили тваринам під час операції через рот і встановлювали таким чином, щоб один балончик проектувався в ділянці спайки, а другий – на 5 см проксимальніше її. Розташування зонду контролювалось пальпаторно. Для реєстрації перистальтичних коливань використовували модифікований апарат електричного сфігмографа, що трансформує пневмосигнал, який виникає при скороченні кишечника, в електричний, і записувався на електрокардіографі з тепловою реєстрацією коливань, а також катодним осцилографом для візуального спостереження та реєстрації коливань.

Для дослідження електричної активності кишечника на серозну оболонку над балончиками накладали прижимні біполярні електроди, розташовані на відстані до 5 см один від одного. Їх зєднували з двохканальним посилювачем перемінного струму з коефіцієнтом посилення 100 000, стрічкою пропуску від 0 до 150 Гц та постійною часу 0,05 с. Реєстрація електичної активності проводилась на швидкості руху паперу 4-5 см/с.

Клінічне дослідження моторики та електричної активності проводилось у 5 хворих, які перенесли операції на органах черевної порожнини ( 3 – після апендектомії, 1– після ушивання перфоративної виразки 12-палої кишки, 1 - після холецистектомії) за методикою В.Е.Медвєдєва з співавт. (1982). При розшифровці кривих моторної активності кишечника крім амплітудно-частотного аналізу, використовували курвіметр КУ-А, який застосовується для вимірювання довжини звивистих ліній. При аналізі електричної активності кишечника враховували амплітуду повільних хвиль (ПХ), їх частоту і наявність пікових потенціалів (ПП) – їх амплітуду та кількість в серії.

Для визначення гістохімічного зв’язку між вираженістю вегетативного тонусу, ступенем ішемії та фібринолізом використовувались методи гістохімічного аналізу тканин ділянок тонкої кишки в умовах експериментально кумульованої ішемії та на звичайних тканинах тонкої кишки.

Для визначення вегетативної нервової детермінації були використані проби на дермографізм та шкірну термометрію при подразненні (введенні внутрішньошкірно 0,2 мл гіпоосмолярного розчину хлориду натрію), враховуючи, що нефізіологічні концентрації викликають тканинно-судинні зміни. Для цього використовували електричний термометр для шкірних та внутрішньошкірних вимірювань - “Універсальний електронний вольтметр В 7-27А”.

Методика оцінки регіональної гемодинаміки очеревини виконувалась у 12 дослідах на собаках масою 5-7 кг, наркотизованих тіопенталом натрію (30мг/кг), проводили повну гемодинамічну ізоляцію тонкої кишки на ділянці від 12-палої кишки до межі з товстою. Колатеральні судини при цьому були леговані. Перфузію регіону проводили за методикою Б.І.Ткаченка (1972) в умовах постійного кровотоку, який в дослідах склав 33,5±1,7 мл / хв.100 г.

Визначення фібринолітичної активності мезотеліоцитів проведено в 120 експериментах на 60 статевозрілих лабораторних щурах масою 200-250 г (2 групи по 30 тварин в кожній). Всім тваринам проводили операцію для індукування спайкового процесу в черевній порожнині. При висіченні ПО брали множинні зразки для біопсії з метою визначення активності тканинного активатора плазміногена (ТАП) нормальної серози ПО. На 1, 3, 5 та 21 добу після операції евтаназували по 3 тварини з кожної групи та проводили макроскопічне вивчення органів черевної порожнини. На різних ділянках ПО та ВО в області моделі спайкового процесу брали біоптати для визначення активності ТАП. Розрахунок спайок в черевній порожнині проводили на 3, 5 та 21 добу після втручання, враховуючи їх частоту, розповсюдженість, щільність і виводили сумарне значення по бальній системі. Активність ТАП визначали гістохімічно (аутографічним ) методом Тодда в модифікації Л.В.Лютової (1998).

Оскільки очеревина майже недоступна для безпосереднього контролю та реєстрації судинних реакцій - визначення типу судинної реактивності виконано за запропонованому способу. Даний спосіб отримав авторське свідоцтво на винахід (1992).Ступінь вираженості (інтенсивності) судинної реакції розділена на 4 типи: перший тип (слабкий) – навколо лимонної шкірки на відстані до 1,5 см від її краю визначається ледь помітне почервоніння з нечіткими межами. Температура не перевищує в цьому місці початкову або ж нижча на 0,1-0,20 С. Другий тип (помірний) – чітке почервоніння з нечіткими краями на відстані до 2,0 см. Температура шкіри підвищується до 0,50 С. Третій тип ( виражений). Інтенсивне почервоніння на відстані більше 3 см, як правило, з окремими додатковими відмежованими вогнищами на різній відстані ( до 6 см від місця уколу). Температура перевищує початкову на 0,60 – 0,80 С. Четвертий тип (різко виражений) – інтенсивне почервоніння на відстані більше 3,5 см часто з додатковими відокремленими вогнищами. Температура переважає початкову на 0,90 – 1,00 С.

Статистична обробка даних проводилась за допомогою програми “ Біостатистика” та “Statgrafics” на персональному комп’ютері Pentium-400.

Результати дослідження та їх обговорення. В основі представлених положень про вроджену та набуту схильність до спайкоутворення черевної порожнини лежить визнання фактора ішемії тканин як основної пускової причини в механізмі гіперпластичних реакцій організму при операційній травмі, неспецифічному чи специфічному запаленні черевної порожнини. Представлена концепція представлена на схемі 1.

При вивченні хворих були виділені основні фактори, які могли прямо чи посередньо вплинути на спайкоутворення черевної порожнини. Узагальнюючи результати досліджень усі причини спайкової хвороби черевної порожнини можна розділити на дві великі групи: викликаючі, або запускаючі та фонові, або сприяючі. Викликаючі реалізуються інтраопераційно і впливають на розвиток спайкоутворення в післяопераційному періоді і в проліферативну фазу неспецифічного запалення та включають:

- висихання поверхні очеревини;

- значна інтраопераційна травма (грубе маніпулювання тканинами, зловживання високотравматичними видами хірургічної енергії – електрокоагулятор, аргоновий лазер; натяг очеревини);

- вплив шовного матеріалу (надмірно товстий шовний матеріал, використання розсмоктуючого шовного матеріалу, особливо кетгуту, хромованих ниток);

- наявність інфекції в черевній порожнині;

- потрапляння агресивних речовин (йод, спирт) та сторонніх тіл (тальк, волокна марлі) в черевну порожнину ;

- наявність в черевній порожнині згортків крові, запального ексудату;

-поширене, майже 100-відсоткове використання імпровізованих дренажів при відсутності прямих показів до їх використання (планова холецистектомія, катаральний апендицит тощо);

фонові фактори пов’язані з особливостями індивідуальної реактивності організму, створюють умови для реалізації викликаючих факторів і тому мають переважаюче, навіть, вирішальне значення в патогенезі СХЧП.

На першому етапі дослідження на клінічному матеріалі було проаналізовано рівень захворюваності, частоту ускладнень та особливості клінічного перебігу спайкової хвороби черевної порожнини за матеріалами клініки 10 років. Хворі аналізувались відповідно за трьома основними формами захворювання спайковою хворобою (табл.1). В першу групу ввійшли хворі з гострими проявами СХ, а саме з клінікою гострої кишкової спайкової непрохідності 235 (42,9%). Серед них у 159 (67,7%) діагностувалась часткова кишкова спайкова непрохідність, у 76 (32,3%) – повна кишкова непрохідність. У 112 (47,7%) хворих – рецидивуюча спайкова непрохідність. До другої групи ввійшли 295 (53,8%) хворих з хронічними персистуючими проявами спайкової хвороби і клінікою больового та диспепсичного синдромів.

Таблиця 1

Характеристика хворих за формою та проявам спайкової хвороби

Форма | Кількість

хворих | Віковий склад | Стать | Кількість

оперативних втручань

N | % | абс. | % | абс. | %

Гостра спайкова непрохідність | 235 | 42,9 | 43,2±0,2 | 110 | 46,6 | 125 | 53,4 | 1,5 ± 0,2

Хронічна | 295 | 53,8 | 37,6±0,1 | 169 | 51,1 | 126 | 49,9 | 2,1 ± 0,2

Інтермітуюча | 18 | 3,3 | 41,2±0,1 | 4 | 22,2 | 14 | 77,7 | 1,1 ± 0,1

З інтермітуючим перебігом спайкової хвороби було госпіталізовано 18 хворих (3,3%), які відзначали в міжнападний період відсутність будь-яких больових та диспепсичних проявів з боку черевної порожнини на протязі тривалого часу після вже відмічених гострих атак спайкової хвороби. Серед цих 18 хворих – 4 жінки та 14 чоловіків.

Результати статистично-аналітичної обробки матеріалу показали, що спостерігається стійка тенденція до зростання рівня захворюваності СХЧП, а також ускладнень, які викликані спайкоутворенням черевної порожнини. Це пов’язано, перш за все, зі збільшенням хірургічної активності при захворюваннях органів черевної порожнини, використанням та впливу сучасних методів хірургічної агресії (енергії), які значно скорочують терміни оперативного втручання, спрощують певні етапи операції, проте ведуть до виникнення низки патогенетичних розладів, які в сукупності збільшують ризик спайкоутворення.

Отримані статистичні дані свідчать також про те, що найбільш часто страждають від спайкової хвороби пацієнти молодого та середнього віку (87,7%), що вказує на соціальне значення проблеми. Відсутність радикального методу лікування спайкової хвороби ставить хворих в групу інвалідів з великим ризиком повторних оперативних втручань з розвитком можливих важких післяопераційних ускладнень та високим відсотком летальності.

Обґрунтовуючи роль ішемії як пускового моменту в запуску патофізіоло-гічних та патоморфологічних процесів гіперпластичної репаративної регенерації очеревини на альтерацію ( запалення) проведено серію експериментальних досліджень, в основу яких було покладено вивчення судинних реакцій очеревини при стимулюванні симпатичної вегетативної іннервації. Результати проведених досліджень показали, що тривале стимулювання симпатичного черевного стовбуру викликає значні порушення мікро- та макроциркуляції судин очеревини. Тривала ішемія призводить до порушення синтетичних процесів мезотелію та тканин очеревини, “спотворюючи” або викликаючи недосконалі механізми колагеногенезу, незавершеного фібрінолізу та персистенцію фібрину.

Проведенні дослідження показали також, що стимуляція еферентних симпатичних волокон викликає збільшення перфузійного тиску (ПТ) та прекапілярного опору в тонкій кишці, що вказує на констрікцію артеріального судинного русла. Крива зростання ПТ в судинах кишки у відповідь на симпатичну стимуляцію має характерну форму при електростимуляції регіональних судинозвужувальних волокон (6 В, 5мс, 10 Гц).

В першій фазі реакції ПТ в судинах регіону різко наростає, досягаючи максимального значення на 31 с подразнення, а потім, завдяки “ауторегуляторному вислизуванню” з-під впливу симпатичних волокон, знижується до стабільного стану, який на 10-30 % перевищує фонове значення (101±5 мм рт.ст.). Латентні періоди змін ПТ були 3 ± 1 с (1 Гц), 4 ± 1 с (5 Гц), 3±0,2 с (8 Гц), 2 ± 0,4 с (10 Гц), 3 ± 0,4 с (15 Гц) та 3 ± 0,3 с при 20 Гц. Показано, що величина змін прекапілярного опору та максимальна реакція ПТ в кишці залежить від частоти стимуляції. Найбільший констрікторний ефект артеріальних судин тонкої кишки на стимуляцію симпатичних нервів відповідає частоті 8 Гц і складає для ПТ – 194,3 ± 13,8 % ( p<0,01 ) капілярного опору – 154,6 ± 12,8 % (p<0,02) від фону. Час досягнення максимальної реакції перфузійного тиску від частоти стимуляції не залежав.

Венозний відділ судинного відділу тонкої кишки на стимуляцію регіональних вазоконстрікторних волокон реагував переважно зменшенням ємкості. Венозний відтік (ВВ) з кишки швидко збільшувався, досягаючи максимального значення в середньому на 50 с подразнення. Посткапілярний опір (ПКО) збільшувався, розтяжність венозних судин зменшувалась. Такі зміни спостерігались при всіх використаних частотах. На основі отриманих результатів можна зробити висновок про констрікторний характер відповіді венозних судин кишки на симпатичну стимуляцію, що підтверджується даними літератури. Проте, визнаючи пусковим моментом підвищеної ексудації при підвищеному симпатичному тонусі за рахунок вазоконстрікторної реакції артеріального відділу мікроциркуляторного русла, особливу увагу було звернуто на неоднорідність відповідей венозних судин на цю стимуляцію. Подібна різнонаправленість відповіді ВВ в судинах кишки обумовила наявність поряд з підвищенням ПКО також можливість його зменшення. Максимальні зміни ВВ та ПКО відмічені при частоті стимуляції 10 Гц і склали відповідно 0,61 ± 0,1 мл/100 г (p<0,001) і 141,2±12,2% (p<0,02), при цьому величини змін ВВ при частотах 8, 10 та 15 Гц були майже однаковими, різниця між ними не достовірна. Латентний період змін ВВ склав 9±2 с (1Гц),8±1с (5Гц),6±1с (8Гц), 5±1с (10 Гц), 4±0,3с (15 Гц),5±1с (20 Гц). Залежності між часом досягнення максимальної реакції ВВ та частотою стимуляції не відмічено. Розтяжність венозних судин, фонова величина якої була 0,167 ± 0,015 мл/мм рт.ст.100г, зменшувалась при всіх використаних частотах стимуляції. Значний ріст ПО в ділянці тонкої кишки при адренергічній стимуляції в більшості випадків призводив до збільшення КГТ при всіх використаних частотах, фонове значення якого в денервованій кишці склало 16,7 ± 0,48 мм рт.ст.

Значне збільшення лімфовідтоку (ЛВ) з регіону, яке поєднувалось з тривалим, посилюючим зменшенням ВВ в другій фазі реакції (після короткочасного початкового викиду венозної крові), відзначено на протязі всього періоду стимуляції та вказувало на зміну транскапілярного обміну в бік фільтрації внутрішньосудинної рідини в екстравазальний простір через збільшення гідростатичного тиску. Величина приросту КГТ залежала від частоти стимулювання: максимальне його зростання спостерігалось при частоті стимуляції 10 Гц та складало 122,7±4,6% (p<0,02) в порівнянні з початковим рівнем. При всіх використаних частотах стимуляції відмічені випадки і зниження фонового гідростатичного тиску, що можна пояснити відсутністю збільшення ПКО в кишці, про що вказувалось раніше, або виникненням “ауторегуляторного вислизування”.

Транскапілярному переходу рідини в екстравазальний простір сприяло також збільшення коефіцієнту капілярної фільтрації (ККФ), яке спостерігалось при всіх частотах стимуляції симпатичних нервів. ККФ, як відомо, характеризує величину площі обмінної поверхні капілярів та проникливість судинної стінки. Відомості про відсутність суттєвого впливу катехоламінів на проникливість капілярів дають підставу припустити, що отриманий підйом ККФ відбувається за рахунок збільшення числа функціонуючих капілярів в кишці внаслідок зменшення тонусу прекапілярних сфінктерів. На нашу думку, таке зменшення тонусу – результат дії факторів регіональної регуляції, які викликають домінуючий вплив на прекапілярні сфінктери. Проте, не можна заперечувати участь в формуванні збільшеної фільтрації при стимуляції симпатичного нерва екстравазального фактора.

Таким чином, стимуляція еферентних симпатичних волокон тонкої кишки в діапазоні всіх застосованих частот викликала констрікцію артеріальних, венозних та лімфатичних судин. Моторна активність кишки при всіх частотах симпатичної стимуляції подавлялась.

В проведеному дослідженні визначення основних параметрів, які характеризують транскапілярний обмін, такі як КГТ, ККФ, а також ЛВ і ВВ крові, виконували в одному й тому ж експерименті, що дало змогу виявити поєднані зміни мікро– та макрогемодинаміки, а також ЛВ в тонкій кишці при збудженні симпатичних нервів. Значне зростання ПКО обумовило підвищення КГТ в регіоні при стимуляції вазоконстрікторних волокон кишки. Цей факт наводить на думку про направленість транскапілярного переміщення рідини в тонкій кишці при підвищеному тонусі регіональних симпатичних нервів. Збільшення КГТ зміщує транскапілярний обмін в сторону фільтрації внутрішньосудинної рідини в екстравазальний простір; цьому також сприяє і підвищення ККФ. Макроскопічно це впливає на підвищений процес ексудації в черевну порожнину як активного так і пасивного походження за рахунок як підвищеної фільтрації (активна фаза), так і за рахунок парезу мікроциркуляторної ділянки судинного русла (пасивна фаза). Процеси, що при цьому відбуваються, мають закономірний наслідок в репаративних процесах очеревини в умовах тканинної гіпоксії. В таких випадках прослідковується домінування гіперпластичних реакцій, як компенсаторного механізму захисту.

Для визначення мікроскопічних особливостей очеревини в умовах раннього післятраматичного періоду та вплив ішемії на формування спайок було проведено експериментальне дослідження, в якому максимально наближено до реальних умов було відтворено основні фактори спайкоутворення плюс вплив фактора ішемії при стимуляції рецепторів симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Кожний дефект очеревини, незалежно від площі реепітелізується швидко. При цьому будь-яка травма викликає запальну реакцію очеревини, що супроводжується утворенням спайок. Проте, не всі спайки організуються в щільний сполучнотканинний конгломерат, а лише його частина, яка на певному етапі репаративної регенерації не піддалась впливу фібринолізу, або цей процес з самого початку був спотворений певними супутніми впливами.

Макро– та мікроскопічні дослідження спайкового процесу черевної порожнини були проведені у 76 хворих, які були прооперовані в клініці за період з 1996 – 2001рр. з приводу спайкової кишкової непрохідності. При цьому вивчалась структура (щільність, розповсюдженість, тип) спайок, їх локалізація та виводилась сумарна оцінка за бальною системою.

Серед 76 хворих