МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ національний МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

петрушенко вікторія вікторівна

УДК 616.336-003.7-071:616.342-089:616.33-089

холелітіаз після оперативних втручань

на шлунку та дванадцятипалій кишці

(фактори ризику, особливості патогенезу, профілактика)

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2002

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця та Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат державної премії СРСР, доктор медичних наук, професор Зємсков Володимир Сергійович , завідувач кафедри загальної хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Офіційні опоненти:

-

-

Провідна установа:

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, м. Львів

Захист відбудеться 03.12.2002 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01. при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова (21018, м. Він-ниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий 2 листопада 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.мед.н., доцент М.І. Покидько

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми

Функціональні зв’язки органів травлення доведені численними клінічними та експериментальними дослідженнями. (Комаров Ф.І., 1983; Самсонов М.А. та співав., 1984; Kawabata M. et al., 1989; Anderson J.R. et al., 2000; Martin R.S. et al., 2002; Jaques D.C. et al., 2002; Strobel O. еt al., 2002).

Після хірургічних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці між органами травлення виникають нові компенсаторні процеси, при недостатності яких проходять суттєві зміни функцій шлунково-кишкового тракту (Сативалдієв М.М., 1990; Багдасарян М.Т., 1991; Подимова С.Д., 1993; Лапіна Т.Л. та ін., 1996; Дегтярьова І.І., 2000; Bjork S. et al., 1994; Isozaki K, 1995; Friess H. еt al., 2002). Ці порушення можуть сприяти виникненню чи прогресуванню біліарної патології після резекції шлунку та ваготомії, а тому частота уражень жовчних шляхів після оперативних втручань вища, ніж у не оперованих хворих (Uchida M., 2002; Ishibashi H., 2002).

Проблема постгастрорезекційної та постваготомічної патології на сьогоднішній день залишається серйозною (Шалімов А.А., Саєнко В.Ф., 1987). Так, після резекції шлунку до теперішнього часу не спостерігається тенденції до зниження післяопераційних ускладнень та функціональних розладів (Помелов В.С. та ін., 1999; Смагін В.А., 1999).

Більшість робіт присвячено вивченню постгастрорезекційних розладів, пов’язаних із порушенням моторно-евакуаторної функції кукси шлунку та дванадцятипалої кишки, але після операції на шлунку збільшується й частота патологій жовчовивідних шляхів (Грищенко І. та ін., 2001; Tarnasky P.R. et al., 1998; Furunkawa H., 1999; Natio H, 2002; Shibata C., 2002).

До теперішнього часу не існує єдиного погляду на механізм патогенезу ураження жовчовивідних шляхів у хворих, що перенесли резекцію шлунку чи ваготомію, не виявлені фактори, що сприяють розвитку цих ускладнень, не визначені показання та протипоказання до виконання втручань на жовчовивідних шляхах під час операцій на шлунку. Крім того, не визначений оптимальний комплекс інструментальних методів діагностики , який дозволив би отримати найбільш повну інформацію про характер патологічних змін з боку органів біліопанкреатодуоденальної зони. Залишаються протиріччя у виборі оптимального хірургічного втручання при виявленні ЖКХ після основних видів операцій на шлунку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної програми Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України “Особливості клініки, діагностики та оперативного лікування ускладнених форм гострого холециститу” (№ держреєстрації 0100U000609).

Мета дослідження – покращення результатів хірургічної корекції шлунку та дванадцятипалої кишки, шляхом вивчення факторів ризику та патогенетичних особливостей механізмів розвитку холелітіазу, як одного з ускладнень після хірургічних втручань.

Для виконання мети були поставлені наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкти наукового дослідження _хворі, що перенесли оперативні втручання на шлунку, дванадцятипалій кишці та ваготомію (гастректомія, резекція шлунку за Ру, Більрот І, Більрот ІІ, стовбурова ваготомія, селективна проксимальна ваготомія) з наступним розвитком жовчнокам’яної хвороби в різні строки після операцій.

Предметом дослідження є патогенетичні механізми розвитку жовчнокам’яної хвороби, що розвинулася внаслідок оперативних втручань на шлунку, дванадцятипалій кишці та ваготомії (гастректомія, резекція шлунку за Ру, Більрот І, Більрот ІІ, стовбурова ваготомія, селективна проксимальна ваготомія); конкременти жовчного міхура, біоптати печінки та жовчного міхура.

Методи дослідження. При обстеженні хворих використані загальноклінічні та спеціальні методи дослідження.

Загальноклінічні методи: клінічне обстеження хворих, біохімічні аналізи крові, фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), ультрасонографія (УСГ).

Спеціальні методи: визначення біохімічних показників жовчі, бактеріологічний та бактеріоскопічний аналізи жовчі, манометрія (вимір інтрадуоденального тиску), визначення коефіцієнту індукції холецистокініну, інфрачервону спектроскопію (ІЧС) конкрементів, морфологічне дослідження біоптатів печінки та жовчного міхура.

Наукова новизна отриманих результатів

Вперше проведено комплексне дослідження ролі основних типів втручань (за Більрот І, Більрот ІІ, Ру, гастректомія, стовбурова ваготомія, селективна проксимальна ваготомія) на шлунку та дванадцятипалій кишці у розвитку патологічних змін жовчовидільної системи.

Вперше визначені особливості патогенезу холелітіазу у хворих після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці.

Вперше доведено, що у хворих холелітіазом після оперативних втручань утворюється пігментне каміння.

Визначені основні фактори ризику жовчнокам’яної хвороби після оперативних втручань.

Вперше визначено оптимальний об’єм хірургічної корекції шлунку та дванадцятипалої кишки з метою попередження такого постгастрорезек-ційного ускладнення, як холелітіаз.

Практичне значення одержаних результатів

Проведені дослідження дали можливість встановити вплив різних типів операцій на виникнення холелітіазу. Визначено, що найчастіше викликають холелітіаз оперативні втручання із виключенням дванадцятипалої кишки із процесів травлення (гастректомія, Більрот ІІ, Ру), при збереженні пасажу хімусу в дванадцятипалій кишці – ризик холелітіазу значно нижчий (селективна проксимальна ваготомія, Більрот І).

Запропонована нова концепція патогенезу холелітіазу у хворих після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці.

Визначені фактори ризику розвитку жовчнокам’яної хвороби, що пов’язані з видом оперативного втручання та особливостями протікання післяопераційного періоду.

Визначені переваги резекції за Більрот І у порівнянні з Більрот ІІ: не виникає холестаз, не порушується морфофункціональний стан печінки.

З метою профілактики рекомендовано діагностування холелітіазу на ранніх стадіях фізико-хімічних зрушень та мікролітіазу. Обґрунтована доцільність виконання селективної проксимальної ваготомії та резекції шлунку за Більрот І.

Впровадження результатів дослідження в практику

Результати дослідження впроваджені в практику Київського міського центру хірургії печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози, міської лікарні №18 м. Києва, в обласних лікарнях м. Вінниці та м. Донецька, у Вінницьких міських лікарнях №1 та №2. Матеріали дисертації використовувалися у підготовці методичних рекомендацій кафедри загальної хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ).

Результати досліджень можуть бути використані у навчальному процесі та лекційних курсах для студентів кафедр хірургічного профілю медичних вузів.

Особистий внесок здобувача

Внесок автора полягає в аналізі та узагальненні спеціальної літератури, в розробці основних завдань та методології дослідження, самостійному веденні та обстеженні хворих, проведенні клініко-функціональних досліджень. Автор приймала участь у проведенні оперативних втручань з приводу жовчнокам’яної хвороби в якості оператора (35%) та асистента.

Автором самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів, обґрунтовані висновки, практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці, виступи, проведено впровадження наукових розробок у роботу медичних закладів.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації викладені на: IV Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2000); науковій конференції молодих вчених (Вінниця, 2000, 2001); на Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії” (Київ, 2000); ХХ з’їзд хірургів України (Тернопіль, 2002).

Публікації

За матеріали дисертації опубліковано 6 робіт, з них 5 у фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг i структура дисертації

Робота викладена на 158 сторінках друкованого тексту і включає вступ, огляд літератури, розділ матеріали та методи, 4 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації та список літератури, який включає кирилицею _, латиницею _178 Робота ілюстрована 20 таблицями та 29 рисунками. Основний текст дисертації складає 134 сторінки.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень

Для вивчення патології біліарного тракту було комплексно обстежено 120 хворих, що підлягали оперативному лікуванню у Київському міському центрі хірургії печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози у період з 1999 по 2002 рік. З них 44 з жовчнокам’яною хворобою, що розвинулася після втручань на шлунку та дванадцятипалої кишки, та 76 з виразковою хворобою шлунку та дванадцятипалої кишки без оперативних втручань. Крім цього, був проведений аналіз 262 історій хвороб пацієнтів з аналогічною патологією за період з 1993 по 2002 рік.

Вік хворих був від 21 до 82 років, серед них жінок було 94 (24,6%), а чоловіків 288 (75,4%). У віці старше 60 років було 69 (18,1%) пацієнтів.

Причинами оперативних втручань на шлунку були: виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки, ускладнена стенозом – 124 (32,45%), кровотечею – 65 (17,02%), перфорацією – 21 (5,5%), пенетрацією в підшлункову залозу – 66 (17,28%); виразкова хвороба, що резистентна до проведеного лікування – 44 (22,52%); рак шлунку – 59 (15,45%); гастроптоз – 2 (0,52%); лейоміосаркома шлунку – 1 (0,26%).

Для хірургічної корекції патологічного стану шлунку та дванадцятипалої кишки використовувалися наступні методики: резекція за Більрот І у 94 випадках (24,61%), резекція за Більрот ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера та Вітебського – 82 випадки (21,47%), Бальфура – 12 (3,12%), за Ру – 67 (17,56%), гастроентеростомія – 2 (0,52%), стовбурова ваготомія з пілоропластикою (СВ+ПП) – 35 хворих (9,16%), селективна проксимальна ваготомія (СПВ) – 47 пацієнтів (12,30%), гастректомія – 43 (11,26%).

В результаті перенесених операцій у 54% хворих був виключений пасаж їжі по дванадцятипалій кишці (резекція шлунку за Більрот ІІ в різних модифікаціях, за Ру, гастректомія), а у 46% – збережений (резекція за Більрот І, різні види ваготомії з пілоропластикою та дуоденопластикою).

Аналіз захворюваності проводився з вирахуванням усіх 382 випадків.

Ураження жовчних шляхів спостерігалося у 51% пацієнтів, яких виділили до групи “А”, хворі без патології жовчних шляхів (49%) становили групу “В”.

Усім хворим виконували загальноклінічні лабораторні та біохімічні дослідження крові (АлАТ, АсАТ, лужна фосфотаза білірубін та його фракції, холестерин, загальний білок, білкові фракції, тимолова проба, коагулограма). Для характеристики структури та функції жовчного міхура виконувалося ультрасонографічне дослідження (УСГ), езофагогастродуо-деноскопія (ЕФГДС), багатофракційне дуоденальне зондування (БФДС), ФАЖ (фракційна амілаза за Желватеєм) з вирахуванням коефіцієнту індукції холецистокініну. Досліджувалися біохімічні властивості жовчі, проводився бактеріологічний та бактеріоскопічний аналіз жовчі. Проводилося морфологічне дослідження жовчного міхура та біопсійного матеріалу печінки.

Рівень скорочувальної здатності та базальної площі визначався після перорального введення 13 г сухого яєчного жовтка шляхом ультрасоно-графії. Сонограми жовчного міхура отримували через кожні 15 хв. протягом 120-хвилинного інтервалу після введення харчового подразника.

Об’єм жовчного міхура вимірювався за методикою, запропонованою Dodds W. (1985) – еліпсоїдний метод (об’єм = 0,52 х довжину х ширину х висоту). Найменший об’єм жовчного міхура, який реєструвався після введення харчового подразника, визначався як резидуальний об’єм. Фракція викиду жовчного міхура визначалася в процентах та розраховувалася за наступною формулою:

(1 – [ резидуальний об’єм ] / [ тощаковий об’єм ]) x 100

З метою виключення впливу жіночих статевих гормонів на скорочувальну функцію жовчного міхура, дослідження проводилися в перші 10 днів менструального циклу.

Для визначення концентрації холецистокініну використовувалася методика, заснована на кореляційній залежності між концентрацією холецистокініну та активністю альфа-амілази в одній і тій самій порції сечі. Вивчення дебітів холецистокініну та альфа-амілази в динаміці за схемою ФАЖ, тобто в порціях сечі натщесерце, а далі в 2-х 30-хвилинних порціях після прийому яєчних жовтків як потужних стимуляторів секреції гормону, показало, що під впливом харчового подразника, дебіти уроамілази змінюються прямо пропорційно дебітам холецистокініну. Це дало змогу вивести коефіцієнт індукції холецистокініну, що показує як змінюється функціональний стан підшлункової залози та жовчного міхура у період секреції, у порівнянні зі станом натщесерце по співвідношенню дебітів альфа-амілази. В нормі вони складають через 30 хв. (К1) – 1,680,5, через 60 хв. (К2) – 1,580,02 (Лендьєл М.П., Киртич Л.П., 1997).

Для дослідження біохімічних показників використовувалася жовч, яка була отримана шляхом БФДЗ.

Мікроскопічне дослідження жовчі. Зразки жовчі центрифугувалися при 2000 об/хв протягом 10 хв. Супернатант відділяли, а седимент досліджували під поляризаційним мікроскопом. Досліджувалася наявність кристалів холестерину, білірубінату кальцію. Якщо кристали не визначалися при першому дослідженні, зразок жовчі, який зберігався в термостаті, досліджувався через 12 год.

Розрахунок часу нуклеації. Час нуклеації розраховувався за методикою Holan K.R. (1997). Досліджуваний зразок жовчі (5 мл) в ультрацентрифужній трубці центрифугували протягом 2 год. В стерильний флакон відбирався середній, ізотропічний шар. Зразок досліджувався під мікроскопом для підтвердження відсутності кристалів. Потім крапля жовчі досліджувалася щоденно до появи кристалів холестерину. Час нуклеації визначався як кількість днів між забором жовчі та появою кристалів холестерину.

Досліджувалися також ліпіди жовчі (фосфоліпіди за Зіверсмітом-Девісом, холестерин, жовчні кислоти за Громашевською Л.А. (1982)). Загальну концентрацію ліпідів розраховували як суму концентрацій холестерину, фосфоліпідів та жовчних кислот. Загальний білірубін визначали за Єндрашиком, фракції білірубіну тонкошаровою хроматографією на листах Silufol (Іванов А.І., 1981).

Дослідження моторної функції дванадцятипалої кишки проводили методом відкритого катетеру. Для цього використовувався зонд з діаметром каналу 2,1 мм, що має на кінці рентгенконтрастну оливу та містить всередині три окремих поліхлорвінілових катетера. Кожний канал сполучався з високочутливим електроманометром для фізіологічних досліджень Р 23 ІD фірми GOULD, який через генератор – синхронізатор підключався до самописця Dash IУ з реєстрацією запису на термочутливому папері.

На початку та в кінці дослідження записували “нульовий” рівень тиску. Для цього дистальний кінець зонду розміщували в одній горизонтальній площині з мембранами датчиків та протягом 2-3 хв. записували атмосферний тиск. Дослідження виконували натщесерце в положенні досліджуваного на спині. При цьому 60 хв. вимірювався базальний тиск, який характеризує тонус кишки та голодну перистальтику. Після введення в зонд 100 мл 5% розчину ксиліту, 40-50 хв. проводився запис стимульованої перистальтики. Середній кінцевий тиск розрахову-вався з базального та максимального тиску кожні 10 хв. дослідження.

Для визначення біохімічного складу конкрементів використовува-лась інфрачервона спектроскопія (ІФС). Спектри знімали на апараті “SPECORD-75IR” в діапазоні від 700 до 4000 см-1. Для вивчення вмісту мікроелементів використовувався емісійний спектральний аналіз з використанням напівавтоматичної установки (УСА-6).

З метою оцінки морфологічної картини печінки перед основним етапом операції виконувалася інтраопераційна біопсія. Отриману тканину печінки фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну протягом 24 год. при температурі 4С, потім готували зрізи в кріостаті, які фарбували гематоксилін-еозином, суданом-ІІІ для виявлення нейтральних жирів.

Жовчні міхури фіксували протягом 24 год. в розчині Боуена, потім обробляли 70% спиртом. З препаратів готувалися тонкі зрізи, які забарвлювалися гематоксилин-еозином – за Ван-Гізоном.

Математична обробка числових даних виконувалась на персональному комп'ютері "Pentium 233" за допомогою стандартного програмного пакету "Statistica 5,0" для Windows 95.

Результати дослідження та їх обговорення

Характер ураження жовчних шляхів після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці був різноманітним. У 86 (22,5%) хворих був виявлений калькульозний холецистит: у 28 (7,32%) випадків хронічний та у 58 випадків (15,19%) гострий калькульозний холецистит, який у 14 (3,67%) хворих був ускладнений ураженням позапечінкових жовчних протоків (холедохолітіазом, гнійним холангітом). Гіпомоторна дискінезія жовчного міхура та протоків виявлена у 99 (25,92%) хворих, гіпермоторна дискінезія не відмічена. Ранній гострий післяопераційний безкам’яний холецистит спостерігався у 8 (2,09%) випадках.

Для повного розуміння залежності літогенезу від методики оперативного втручання необхідно було провести диференційований аналіз виду та частоти патологічного стану жовчних шляхів у прооперованих хворих (рис. 1, 2).

Цей аналіз показав суттєвий вплив типу оперативних втручань на розвиток біліарної патології. З найбільшою частотою ця патологія зустрічалась після втручань за Більрот ІІ (79,26% пацієнтів), причому серед них гіпомоторна дискінезія була у 43,9% випадків, гострий калькульозний холецистит – у 17,07%, хронічний калькульозний холецистит – у 14,63%.

Досить значними були порушення жовчовидільної системи і після тотальної гастректомії (у 65,11% хворих), з яких гіпомоторна дискінезія зустрічалась у 16,27% пацієнтів, а калькульозний холицестит – у 39,5% випадків.

Рис. 1. Залежність частоти патології жовчних шляхів від методів оперативних втручань на шлунку та ДВК

Рис. 2. Частота калькульозного холециститу в залежності від методів оперативних втручань на шлунку та ДВК

Внаслідок резекції шлунку за методом Ру патологія жовчовивідної системи спостерігалася в 58,20% випадках: гіпомоторна дискінезія – у 34,32% випадків, гострий калькульозний холецистит – у 16,41%, хронічний калькульозний холецистит – у 5,93% випадків.

Після операцій за Більрот І патологія жовчовивідних шляхів спостерігалася у 28,72% прооперованих хворих, причому гіпомоторна дискінезія розвинулася в 15,95% випадках, гострий калькульозний холецистит в 7,44% випадків, хронічний калькульозний холецистит - в 5,33% випадків.

При стовбуровій ваготомії з пілоропластикою патологія жовчовивідної системи відмічалася в 37,14%: гіпомоторна дискінезія – в 17,14%, гострий калькульозний холецистит –в 20%, хронічний калькульозний холецистит – не спостерігалось.

При селективні проксимальній ваготомії (СПВ) патологія жовчовивідної системи виявлена в 25,53% хворих, серед них гіпомоторна дискінезія займає 14,89%, гострий калькульозний холецистит – 6,38% випадків, хронічний калькульозний холецистит – 4,24%.

Необхідно відмітити, що гострий ранній післяопераційний холецистит спостерігався лише після оперативних втручань за Більрот ІІ (3,65%), по Ру (1,49%) та гастректомії (9,30%).

Майже у всіх хворих (93,02%) з виявленим калькульозним холицести-том була виконана холецистектомія. У 14 випадках калькульозний холецистит був ускладнений гнійним холангітом, тому холецистектомію доповнювали холедохолітотомією, зовнішнім дренуванням холедоха за Піковським, Вишневським, у 3-х хворих _ендоскопічною папілосфінкте-ротомією з видаленням конкрементів із загальної жовчної протоки.

У всіх 120 хворих, незалежно від того, розвивалась чи не розвивалась в них ЖКХ, достовірно збільшувався об’єм жовчного міхура до 75,09,9 мл (р<0,05). Разом з тим, у 44 хворих з розвинутою післяопераційною ЖКХ, об’єм жовчного міхура був достовірно більшим не тільки у порівнянні з контрольною групою, а й з хворими без післяопераційного холелітіазу (р<0,05).

Слід відмітити, що об’єм жовчного міхура достовірно збільшувався від 48,94,7 мл до 73,04,9 мл з віддаленістю строків оперативних втручань від 1 до 16 років.

Результати УСГ свідчать про те, що паралельно із збільшенням об’єму жовчного міхура суттєво зменшувався його тонус. При чому, гіпотонія жовчного міхура достовірно частіше спостерігалася у хворих з холелітіазом у порівнянні з хворими без цієї патології (відповідно 63,67,2% та 32,95,2%). Слід відмітити, що найбільш виразні зміни проходили в перший рік після операції, коли у хворих з холелітіазом після резекції шлунку гіпотонія жовчного міхура спостерігалася в 60,013,4% випадків, у той час як у післяопераційних хворих без холелітіазу цей показник складав 26,310,1% (p<0,05).

Вказані зміни об’єму та скорочувальної функції жовчного міхура можна пояснити вагусною денервацією після резекції. Зміни тонусу та об’єму в більш пізні післяопераційні строки пов’язані з підключенням інших факторів ризику холелітіазу.

В розвитку холелітіазу у хворих після оперативних втручань має місце не тільки гіпотонія жовчного міхура, але й зменшення його скорочувальної здатності. В ході дослідження було встановлено, що серед хворих з післяоперативним холелітіазом зниження скорочувальної здатності жовчного міхура спостерігалось в 75% випадків у порівнянні з хворими без холелітіазу, де гіпокінезія мала місце лише в 40% випадків. Відсоток хворих з гіпокінезією в обох групах достовірно збільшувався із збільшенням післяоперативних термінів.

Таким чином, у хворих після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці проходять зміни не тільки об’єму жовчного міхура, але й його скорочувальної здатності в сторону розвитку гіпокінезії, яка особливо чітко виражена у пацієнтів з холелітіазом. Ступінь її посилюється із збільшенням строку післяопераційного спостереження. З цього випливає, що у хворих з холелілтіазом в ранні строки після операції, провідною в механізмі літогенезу є гіпотонія жовчного міхура, яка виникає внаслідок вагусної денервації. В подальшому, із збільшенням строків після операції та прогресуванням запально-дистрофічних змін в стінці жовчного міхура, розвивається його гіпокінезія, яка, на наш погляд, має приоритетний вплив на літогенез у більш пізніх строках після оперативних втручань.

При вивченні впливу методу реконструкції на моторику жовчного міхура було встановлено, що фракція викиду була різко знижена у хворих, які перенесли резекцію шлунку за Більрот ІІ (38,81,31%) і лише незначні зниження – після резекції шлунку за Більрот І (59,21,50%). Разом з тим, тощаковий об’єм жовчного міхура у пацієнтів після операції за Більрот ІІ був більше, ніж у 2 рази (25,70,32 мл). Резидуальний об’єм жовчного міхура після Більрот ІІ був збільшений у 4 рази (15,830,28 мл) у порівнянні з контрольною групою. Після резекції за Більрот І ці показники збільшуються незначно.

Аналіз даних дуоденальної манометрії показав, що інтрадуоденальна гіпертонія знижує, а іноді усуває градієнт тиску у просвіті кишки та жовчного міхура, що викликає застій жовчі. Розлади функції замикаючого механізму великого сосочку дванадцятипалої кишки супроводжується дуоденобіліарним рефлюксом та інфікуванням жовчних шляхів. Після резекції за Більрот І створюються кращі умови для відтоку жовчі, тому що створюється нижчий рівень базального тиску (6,031,14 мм рт.ст.) та більший період часу для жовчовідтоку, а це попереджує розвиток жовчної гіпертензії.

При дослідженні дебітів уроамілази натщесерце та після харчового навантаження виявлено зниження коефіцієнту індукції холецистокініну
(К1 = 1,150,063, К2 = 1,070,057), що корелює з концентрацією ендогенно-го холецистокініну з одночасним розвитком гіпотонічно-гіпокінетичних змін в жовчних шляхах в досліджуваній групі хворих, які перенесли резекцію шлунку за Більрот ІІ. У той же час, коефіцієнт індукції холецистокініну у контрольній групі залишається в нормі (К1 = 1,670,012, К2 = 1,580,06), а у хворих, які перенесли резекцію шлунку за Більрот І знижений незначно (К1 = 1,450,024, К2 = 1,400,024). При цьому скорочувальна здатність жовчного міхура після резекції за Більрот І теж знижена незначно, що ймовірно, пов’язано з порушенням нейрогенної регуляції моторної функції жовчного міхура у даній групі хворих.

До порушення гуморальної ланки регуляції моторики позапечінкових жовчних протоків призводять запальні, дегенеративно-дистрофічні та атрофічні процеси слизової оболонки шлунку та дванадцятипалої кишки, які за даними ФГДС, що виконувалася після операцій за Більрот І та Більрот ІІ, спостерігаються у 100% досліджуваних хворих. Дуодено-гастральний рефлюкс спостерігався у 72% хворих. Гіпоплазія апудоцитів на фоні порушеної симпатичної та парасимпатичної іннервації жовчних протоків призводить до формування чи прогресування моторно-тонічних дисфункцій жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, і це створює передумови для розвитку холелітіазу.

За нашими даними клінічні прояви неспецифічного реактивного гепатиту зустрічались у 58% хворих, хоча функціональні проби печінки (гіпербілірубінемія, підвищення активності амінотрансфераз, тимолової, сулемової проб, диспротеїнемія) були змінені тільки у 19% хворих. Разом з тим, морфологічні ознаки неспецифічного реактивного гепатиту були виявлені у 77% хворих (представлені портальним та глобулярним варіантом з однаковою частотою).

Для реакції запалення біліарного тракту були характерні інфільтрація стінок жовчних протоків лімфоцитами, нейтрофільними та еозинофільними лейкоцитами; холестаз; розвиток перихолангіту, а також формування в портальній стромі інфільтрату, що складався з лімфоцитів, макрофагів, гістіоцитів із домішкою нейтрофільних та еозинофільних лейкоцитів. Розвивався перидуктулярний та септальний склероз. Гепатоцити знаходилися у стані гідропічної та жирової дистрофії. При портальній формі неспецифічного реактивного гепатиту спостерігався некроз окремих печінкових клітин. Глобулярний варіант характеризувався наявністю вогнищевих та зливних некрозів паренхіми печінки, які зустрічалися біля центральної вени. Як характерна особливість неспецифічного реактивного гепатиту у хворих з оперованим шлунком у гепатоцитах спостерігалася велика кількість гранул ліпофусцина.

При біохімічних дослідженнях встановлено підвищення загального білірубіну за рахунок непрямого при нормальному рівні холестерину, часу енуклеації та індексу сатурації холестерину. У той же час спостерігалося достовірне зниження жовчних кислот до 10,360,22 г/л, загальної концентрації ліпідів до 22,300,20 г/л та фосфоліпідів до 9,640,14 г/л. Спостерігалося порушення кон’югації білірубіну з глюкуроновою кислотою та активного транспорту кон’югатів у жовчі.

При порушенні процесів глюкуронування йде депонування надлишкового вільного білірубіну у гепатоцитах та збільшення його надходження у жовч. Це призводить до підвищення загальної частки вільного білірубіну (1981,208,31 ммоль/л) та моноглюкуроніду у загальному полі жовчних пігментів ( _ 9,810,21 ммоль/л та -фракції ізомеризації – 3,610,018 ммоль/л, а 0-фракція являє собою вільний білірубін _19,550,68 ммоль/л). Ще однією можливою причиною підвищення рівня 0-фракції і зниження долі -фракції (46,730,29 ммоль/л при нормі 74,900,20 ммоль/л у порції В та відповідно 48,850,34 ммоль/л та 78,100,26 ммоль/л у порції С) є утворення азодипиррола 0 з -фракції під впливом -глюкуронідази.

В наших дослідженнях майже у всіх хворих, що перенесли оперативні втручання на шлунку, відмічається контамінація жовчних шляхів мікрофлорою, переважно грам-негативною, що, вірогідно, пов’язано із порушенням функції сфінктера Одді, дисбактеріозом. Так, після резекції шлунку за Більрот І вона сягає 58%, а після резекції за Більрот ІІ – 67% (p<0,05).

Інфрачервоне спектроскопічне дослідження характеру конкрементів, поряд з біохімічними дослідженнями жовчі, показало, що у переважної кількості хворих (96%) утворюється пігментне каміння. Тільки у 3,5% хворих характер конкрементів був змішаним, а у 0,5% _холестериновий.

До пігментного каміння ми відносили те, вміст холестерину в якому не перевищував 20%. Причому ми розділяли пігментне каміння на “чорне” (28%) та “коричневе” (72%). До першого відносили конкременти з вмістом холестерину до 4%.

На підставі власних досліджень та даних літератури ми пропонуємо схему патогенезу пігментного холелітіазу (рис. 3).

Рис. 3. Схема патогенезу пігментного холелітіазу у хворих, які перенесли оперативні втручання на шлунку та дванадцятипалій кишці

Порушення нейрогуморальних механізмів: вагусна денервація, пошкодження симпатичних волокон при мобілізації шлунку, пошкодження рецепторів стінки жовчного міхура та позапечінкових жовчних протоків внаслідок їх реакції на операційні травми, а також зменшення секреції та викиду холецистокініну призводять до моторно-тонічних дисфункцій жовчного міхура у вигляді гіпотонічно-гіпокінетичних розладів.

Крім цього, після оперативних втручань розвивається дуоденальна гіпертензія. Це усуває градієнт тиску в просвіті кишки та жовчних шляхів, внаслідок чого відбувається дуоденобіліарний рефлюкс та інфікування жовчних шляхів. Продуктом життєдіяльності бактеріальної мікрофлори є -глюкуронідаза, що є необхідним ферментом для пігментного холелітіазу.

Поряд з цим, спостерігається порушення ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот, внаслідок чого спостерігається низьке зниження концентрації жовчних кислот та підсилення їх декон’югації у кишечнику. Жовчні кислоти відіграють важливу роль у стабілізації фізико-хімічних властивостей жовчі. Порушення метаболізму та ентерогепатичної циркуляції призводить до зміни їх складу. Цей факт, а також недостатня концентрація їх в жовчі призводить до осадження білірубіну та солей кальцію. Зниження вмісту жовчних кислот є також результатом ензиматичної дегідратації жовчних кислот під впливом мікрофлори у випадках інфікування біліарної системи.

В реалізації наступної стадії _агломерації – вирішальна роль відводиться гіпомоториці жовчного міхура та гіперсекреції муцину, яку пов’язують із запальним процесом в жовчному міхурі. За цих умов утворюється муцин-білірубіновий комплекс, який є аналогом біліарного сладжу при холестериновому літогенезі.

Для пігментного літогенезу необхідною умовою є перенасичення жовчі некон’югованим білірубіном. Цей процес є результатом порушення глюкуронування, активного транспорту кон’югатів у жовч, а також ентерогепатичною циркуляцією некон’югованого білірубіну. Як результат відбувається перенасичення жовчі солями білірубінату кальцію, їх наступна нуклеація, преципітація з полімеризацією пігменту у жовчному міхурі та випадінням неорганічних солей в осад.

За результатами наших досліджень факторами, що підвищують ризик розвитку холелітіазу після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці є:

Ш метод реконструкції шлунково-кишкового тракту, що передбачає виключення дванадцятипалої кишки з процесів травлення (Більрот ІІ в різних модифікаціях, Ру, гастректомія, стовбурова ваготомія);

Ш гіпотонічно-гіпокінетичні розлади жовчного міхура;

Ш наявність та ступінь виразності запальних, дистрофічних, атрофічних процесів в слизовій оболонці шлунку та дванадцятипалої кишки;

Ш порушення пігментного обміну;

Ш ступінь функціональної недостатності гепатоцитів;

Ш порушення співвідношення промоторів та інгібіторів нуклеації;

Ш порушення ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот;

Ш порушення кишечної моторики із зрушеннями бактеріальної флори;

Ш присутність у жовчі бактеріального фактору, що провокує активність -глюкуронідази.

Необхідно відмітити, що розвиток холелітіазу відбувається лише при поєднаній дії кількох факторів ризику, які потенціюючи один одному сприяють розвитку патологічного процесу.

Виділені фактори ризику мають значення для вибору раціональної тактики по визначенню об’єму оперативного втручання на шлунку та дванадцятипалій кишці. Оптимальне співвідношення біохімічних показників крові, морфофункціонального стану печінки та жовчного міхура, бактеріальних показників жовчі спостерігається після резекції шлунку за Більрот І та селективній проксимальній ваготомії. Це підтверджує, що дані оперативні втручання є найбільш доцільні і можуть бути операціями вибору при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки з метою попередження розвитку холелітіазу.

Висновки

В дисертації наведено узагальнення результатів дослідження патогенезу порушень моторно-евакуаторної функції жовчного міхура, пігментного обміну, факторів розвитку холелітіазу після оперативних втручань.

1. Хірургічні втручанні на шлунку та дванадцятипалій кишці достовірно підвищують ризик розвитку холелітіазу у післяопераційному періоді (22,5% у порівнянні з 10% у загальній популяції).

2. Частота холелітіазу вище при виключенні дванадцятипалої кишки з процесів травлення, а також при пересіченні черевної та печінкової гілки блукаючого нерва (при гастректомії – 39,5%, резекції за Більрот ІІ – 31,7%, за Ру – 22,34%, стовбуровій ваготомії з пілоропластикою – 20,0%). При збереженні пасажу хімусу по дванадцятипалій кишці ризик холелітіазу значно нижче (Більрот І – 12,7%, селективна проксимальна ваготомія –10,64%).

3. Одним з ведучих патогенетичних механізмів утворення каміння в жовчних шляхах у хворих з оперованих шлунком є гіпотонічно-гіпокінетичні розлади. Частота та вираженість гіпомоторних порушень позапечінкових жовчних протоків корелює зі ступенем вираженості запальних дегенеративно-дистрофічних та атрофічних процесів в слизовій кукси шлунку та дванадцятипалій кишці. У хворих на ранніх стадіях після операції спостерігається переважно гіпотонія жовчного міхура, а із збільшенням термінів післяопераційного спостереження – переважає його гіпокінезія. Частота порушень жовчодинаміки залежить від способу операції: після пілорусзберігаючої резекції шлунку та резекції шлунку за Більрот І вони складають значно менший відсоток (28,7%), ніж після резекції за Більрот ІІ (79,3%).

4. Зміни біохімічних властивостей жовчі у хворих з оперованим шлунком характерні для пігментного холелітіазу; частота пігментних конкрементів у нашому дослідженні склала 96%.

5. Інтрадуоденальний тиск викликає значний вплив на функцію гепатобіліарної системи. Це призводить до порушення відтоку жовчі, підвищення тиску в жовчних протоках та розвитку холестазу, як причини різних функціональних та морфологічних порушень в тканині печінки у хворих після резекції шлунку способом Більрот ІІ.

6. У більшості хворих (77%), що перенесли оперативні втручання на шлунку та дванадцятипалій кишці спостерігаються морфофункціональні зміни в печінці у вигляді неспецифічного реактивного гепатиту.

7. Факторами ризику холелітіазу у хворих з оперованим шлунком є: метод реконструкції шлунково-кишкового тракту, що передбачає виключення дванадцятипалої кишки та стовбурову ваготомію; гіпотонічно-гіпокінетичні розлади функції жовчного міхура; наявність та ступінь вираженості запальних, дистрофічних та атрофічних процесів в гастральній та дуоденальній слизовій оболонці; порушення пігментного обміну; ступінь функціональної недостатності печінкових клітин, наявність попереднього патологічного стану жовчовивідної системи.

Практичні редомендації

1. При наявності дискінезій жовчовивідних шляхів необхідно використовувати оперативні втручання на шлунку із збереженням пасажу хімусу по дванадцятипалій кишці, а саме – резекцію шлунку за Більрот І.

2. Хворі, що перенесли оперативні втручання на шлунку та дванадцятипалій кишці в подальшому потребують постійного диспансерного нагляду, у зв’язку з підвищеним ризиком холелітіазу. В план обстеження таких хворих необхідно включати біохімічне дослідження крові та ультразвукове дослідження з визначенням скорочувальної здатності жовчного міхура вже в ранні терміни після операції.

3. Для попередження розвитку холелітіазу необхідно проводити ранню діагностику на стадії фізико-хімічних змін жовчі та на стадії мікрокалькульозу.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Петрушенко В.В. До питання про вплив методу реконструкції шлунково-кишкового тракту на розвиток холелітіазу // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2000.-№ 4(1).- С. 148-149.

2. Петрушенко В.В. Моторно-евакуаторна функція жовчного міхура у хворих з оперованим шлунком // Шпитальна хірургія.- 2000.- № 3.- С. 161-163.

3. Петрушенко В.В. Деякі аспекти розвитку холелітіазу після оперативних втручань на шлунку, дванадцятипалій кишці, ваготомії // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2001.-№ 5(1).- С. 185-188.

4. Петрушенко В.В. Морфологічні зміни печінки та жовчного міхура, їх наслідки у хворих, що перенесли оперативні втручання на шлунку // Вісник морфології. – 2001. - №7(2).- С. 218-220.

5. Петрушенко В.В. Фактори ризику розвитку холелітіазу у пацієнтів, що перенесли оперативні втручання на шлунку, дванадцятипалій кишці, блукаючих нервах // Тез. доп. IV Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених.- Тернопіль.- 2000- С. 16.

6. Петрушенко В.В. Об’єм оперативних втручань на жовчних шляхах у хворих з оперованим шлунком //Тез. доп. конф. молодих вчених.- Вінниця.- 2000.- С. 24-25.

Анотація

Петрушенко В.В. Холелітіаз після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці (фактори ризику, особливості патогенезу, профілактика) – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. – хірургія. – Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, Вінниця, 2002.

Дисертація присвячена такому післярезекційному та поствагото-мічному ускладненню як холелітіаз. На основі комплексного обстеження визначено співвідношення розвитку холелітіазу після резекції шлунку за Більрот І, Більрот ІІ, Ру, гастректомії, селективній проксимальній ваготомії, стовбуровій ваготомії з пілоропластикою.

Визначений характер моторно-евакуаторних змін жовчного міхура та встановлений чіткий кореляційний взаємозв’язок між гіпотонічно-гіпокінетичними розладами, ступенем вираженості запальних, дегенеративно-дистрофічних та атрофічних процесів в слизовій оболонці шлунку та дванадцятипалої кишки та розвитком холелітіазу.

З’ясовано основні біохімічні зміни жовчі у хворих після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці, що призводять до пігментного холелітіазу.

Визначено, що морфофункціональні зміни печінки у хворих з післяоперативним холелітіазом мають ознаки неспецифічного реактивного гепатиту.

Встановлені фактори ризику та особливості патогенезу пігментного холелітіазу після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці.

На основі співставлення отриманих результатів резекція шлунку за Більрот І визначена як оптимальний метод хірургічної корекції шлунку та дванадцятипалої кишки з метою попередження розвитку холелітіазу.

Ключові слова: пігментний холелітіаз, резекція шлунку, ваготомія.

Аннотация

Петрушенко В.В. Холелитиаз после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке (факторы риска, особенности патогнеза, профилактика). – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия. – Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Винница, 2002.

Диссертация посвящена такому постгастрорезекционному и постваготомическому осложнению как холелитиаз. На основании комплексного обследования определили, что оперативные вмешательства та желудке и двенадцатиперстной кишке достоверно повышают риск развития холелитиаза.

Выявлено соотношение развития холелитиаза после резекций желудка по Бильрот І, Бильрот ІІ, Ру, гастректомии, селективной проксимальной ваготомии, стволовой ваготомии с пилоропластикой.

Установлен тип моторно-эвакуаторных нарушений функции желчного пузыря и показана четкая корреляционная взаимосвязь между гипотонично-гипокинетическими нарушениями, степенью выраженности воспалительных дегенеративно-дистрофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обнаружено, что частота нарушений желчединамики зависит от способа операции. После пилороссохраняющей резекции желудка и резекции желудка по Бильрот І они встречаются значительно реже по сравнению с резекцией по Бильрот ІІ.

Доказано, что биохимические изменения желчи (повышение общего и непрямого билирубина, при нормальном уровне холестерина, времени нуклеации и индекса сатурации, повышение 0-фракции и понижение -фракции билирубина, нарушение процесса глюкуронирования) характерно для пигментного холелитиаза. Результаты подтверждены данными инфракрасного спектроскопирования.

На основе морфофункционального исследования печени определены изменения в виде неспецифического реактивного гепатита с холестазом, перидуктулярным склерозом, гидропической и жировой дистрофией. После резекции по Бильрот ІІ также наблюдалось развитие фиброзной ткани как в междольковом, так и в пространстве Диссе. Морфологические изменения желчного пузыря проявляются в виде циркуляторных нарушений, атрофии мышечной и слизистой оболочки, дегенеративных нарушений в нервном аппарате, что обуславливает нарушение сократительной функции желчного пузыря.

Определены основные факторы риска развития холелитиаза и выявлено, что для развития патологического процесса необходимо сочетанное влияние нескольких факторов.

Исследованы соотношения между патогенетическими звеньями пигментного холелитиаза после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке.

На основании сопоставления биохимических, морфологических данных, бактериальных показателей желчи резекция желудка по Бильрот І является операцией выбора при