ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

РЕПУЖИНСЬКИЙ ЙОСИП МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.314-089.23.004.14-08

ВПЛИВ ЗНІМНОЇ ТА НЕЗНІМНОЇ
ОРТОДОНТИЧНОЇ АПАРАТУРИ
НА ГІГІЄНУ ПОРОЖНИНИ РОТА ТА
СТАН ТКАНИН ПАРОДОНТА У ДІТЕЙ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті стоматології Академії медичних наук України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Покровський Марко Михайлович,
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри стоматології дитячого віку і
ортодонтії

Офіційні опоненти:

-

старший науковий співробітник відділу координації і перспектив розвитку медичної реабілітації

-

Провідна установа:

-

Захист відбудеться "27" січня 2003 року о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).

Автореферат розісланий "19" грудня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки у дітей і підлітків в Україні відзначається ріст як захворювань пародонта (Данилевський М.Ф., Вишняк Г.Н., Політун А.М., 1991; Косенко К.М., 1994; Дичко Є.Н., Титаренко Є.В., 1996; Хоменко Л.О., 1998; Дєньга О.В., 1998; Смоляр Н.І., Гірчак Г.В., 2000; Борисенко А.В., Леснухіна Г.Л., 2000), так і зубо-щелепних аномалій (Фліс П.С., Дорошенко С.І., 1998; Зубкова Л.П., 2000; Куроєдова В.Д., 2000). Це свідчить, про зниження у них рівня неспецифічної резистентності, обумовленого, в першу чергу, погіршенням екологічних і соціальних умов життя (Дєньга О.В., 2001). З іншого боку, ортодонтична апаратура, яка використовується для лікування зубо-щелепних аномалій (ЗЩА), справляє негативний вплив на тканини пародонта і стан гігієни порожнини рота у дітей. Вона викликає нефізіологічні механічні навантаження на пародонт, болючі відчуття, травмування слизової оболонки порожнини рота, а також ускладнює гігієнічний догляд за порожниною рота. Саме ортодонтичне лікування являє собою тривалий багатоплановий подразник, наслідки якого для тканин пародонта залежать від здатності дитини справитися з ним, а це залежить від рівня неспецифічної резистентності організму й адаптаційних реакцій, у тому числі і в порожнині рота (Мащенко І.С., 1996; Біденко Н.В., 1997; Дєньга О.В., 2000).

Слід зауважити, що у доступній літературі відомостей про вплив знімних і незнімних ортодонтичних апаратів на стоматологічний статус дітей і підлітків у залежності від стану резистентності організму та порожнини рота не достатньо. Тому результати таких досліджень дозволять сформу-лю-вати ефективні рекомендації щодо проведення самого лікування в кожному конкретному випадку, точніше спрогнозувати його результати. Враховуючи сказане, тема дисертаційної роботи є актуальною для стоматології дитячого віку та ортодонтії.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію вико-нано відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту стоматології АМН України:

-

-

Здобувач був співвиконавцем окремих фрагментів вищезгаданих тем.

Мета дослідження – підвищення ефективності ортодонтичного лікуван-ня дітей шляхом обгрунтування та впровадження схеми діагностичних та лікувально-профілактичних заходів на підставі вивчення впливу знімної та незнімної ортодонтичної апаратури на стан тканин пародонта і гігієни порожнини рота в залежності від стану неспецифічної резистентності.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачі дослідження:

1. Вивчити поширеність ЗЩА і захворювань пародонта та взаємо-зв'язок між ними у дітей і підлітків 7 - 15 років м. Одеси.

2. Визначити вплив знімної і незнімної ортодонтичної апаратури на стан тканин пародонта та гігієни порожнини рота у дітей і підлітків в процесі лікування і в залежності від рівня неспецифічної резистентності.

3. Дослідити вплив знімної і незнімної ортодонтичної апаратури на показники місцевого імунітету порожнини рота у дітей в процесі ортодонтичного лікування.

4. Визначити вплив знімної і незнімної ортодонтичної апаратури на зарядовий стан клітин букального епітелію.

5. Вивчити вплив знімної і незнімної ортодонтичної апаратури на стан мікроциркуляторного русла тканин пародонта за допомогою спектро-колориметрії.

6. Розробити схему діагностичних та лікувально-профілактичних захо-дів у дітей при застосуванні знім-них і незнімних ортодонтичних апаратів з урахуванням стану тканин паро-донта і рівня неспецифічної резистентності.

Об'єкт дослідження діти з зубо-щелепними аномаліями та деформаціями.

Предмет дослідження вплив знімної і незнімної ортодонтичної апаратури на стан тканин пародонта, місцевого імунітету, мікроцирку-ляторного русла, зарядовий стан клітин букального епітелію і гігієнічний стан порожнини рота у дітей і підлітків в залежності від рівня неспецифічної резистентності.

Методи дослідження: клінічні – для оцінки гігієнічного статусу і стану тканин пародонта; імунологічні – для оцінки місцевого імунітету порожнини рота; спектроколориметричні – для визначення функціонального стану капіляр-ного русла тканин пародонта; біофізичні – для оцінки зарядового стану клітин букального епітелію і неспецифічної резистентності в порожнині рота у дітей при ортодонтичному лікуванні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше встановлено, що знімна і незнімна ортодонтична апаратура у процесі лікування по-різному впливає на тканини пародонта і гігієнічний стан порожнини рота у дітей і підлітків в залежності від рівня неспецифічної резистентності організму.

При застосуванні незнімних ортодонтичних апаратів у випадку високої рези-стентності і відсутності запальних процесів адаптація до ортодонтичних апара-тів відбувається більш гостро на перших етапах лікування, але досягає нор-мального фізіологічного рівня швидше, ніж при лікуванні знімними апаратами.

У випадку зниженої резистентності адаптаційна реакція, викликана ортодонтичною апаратурою, менш гостра, більш тривала і часто не виходить на нормальний фізіологічний рівень, в результаті чого запальні процеси в тканинах пародонта переходять в хронічні, гігієнічний статус погіршується.

Вперше встановлено, що на початкових етапах лікування незнімна ортодонтична апаратура суттєвіше, ніж знімна, змінює мікроциркуляцію крові і її окремі показники у тканинах пародонта, а також зарядовий стан клітин букального епітелію (КБЕ) та імунологічний статус порожнини рота. Найбільш істотна зміна цих параметрів спостерігається у дітей віком 10 - 12 років.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано комплексну схему діагностичних та лікувально-профілактичних заходів для оптимізації лікування ЗЩА, яка включає клініко-лабораторне обстеження дітей на різних етапах лікуван-ня, корекцію параметрів стоматологічного й імунного статусу, функціонального стану тканин пародонта.

Результати дослідження впроваджені в практику Одеського обласного центра стоматології дитячого віку та ортодонтії, відділу дитячої стоматології та ортодонтії Інституту стоматології АМН України, дитячих стоматологічних поліклінік і відділень 4 районів м. Одеси, включені в навчальний процес профільних кафедр Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор теоретично обґрунтував, розробив програму й обрав методики досліджень, провів клініко-лабораторне обстеження дітей і підлітків разом з співробітниками відділу стоматології дитячого віку та ортодонтії Інституту стоматології АМН України, самостійно проводив ортодонтичне лікування хворих, аналіз отриманих даних, наукову інтерпретацію отриманих результатів, підготовив їх до публікації** Автор висловлює свою щиру подяку зав. відділенням стоматології дитячого віку та ортодонтії Інституту стоматології АМН України, д. мед.н., с.н.с. Дєньга О.В. за постійну допомогу і консультації в процесі виконання роботи.. Підготовив до друку всі наукові роботи, які відображають основні теоретичні та прикладні результати дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені й обговорені на науковій конференції за підсумками роботи ОНДІС у 1995 р. (м. Одеса, 29-30 травня); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика та лікування" (м. Полтава, 26-27 вересня 1996 р.); VI Конгресі міжнародної федерації українських лікарських товариств (м. Одеса, 9-12 вересня 1996 р.); науково-практичній конференції "Актуальні питання стоматології" (м. Одеса, 11_ вересня 1997 р.); I (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 30 листопада _3 грудня 1999 р.), І-й Міжнародній конференції ортодонтів (м. Львів, 2000 р.), І-й Міжнародній слав’янській конференції молодих вчених-стоматологів (м. Одеса, 2-3 квітня 2002 р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 наукових праць, серед них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тез конференцій, 1посібник – практичне керівництво для лікарів.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та викладена на 172 сторінках, містить 30 таблиць, 35 малюнків, 264 найменування літературних джерел, з них українською та російською мовами 212.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було визначено наступні об’єми, об’єкти та методи досліджень.

Проведено епідеміологічне обстеження 1100 дітей і підлітків м. Одеси віком 7-15 років – школярів 1-11 класів чотирьох районів м. Одеси – з метою виявлення розповсюдженості зубо-щелепних аномалій та деформацій, уражен--ня тканин пародонта, а також визначення гігієнічного стану порож-нини рота. Кількість та вік дітей і підлітків, яким проведено епідеміологічне обстеження, наведено в табл. 1.

Таблиця 1 -

Розподіл обстежених дітей і підлітків за віком та статтю

Кількість
обстежених | Вік обстеженних | Всього

7
років | 8
років | 9
років | 10
років | 11
років | 12
років | 13
років | 14
років | 15
років

Дівчат | 71 | 73 | 56 | 78 | 69 | 62 | 75 | 67 | 34 | 585

Хлопців | 48 | 61 | 50 | 90 | 62 | 42 | 61 | 65 | 36 | 515

Всього | 119 | 134 | 106 | 168 | 131 | 154 | 136 | 132 | 70 | 1100

Враховуючи рекомендації ВООЗ, аналіз розповсюдженості зубо-щелеп--них аномалій та деформацій проводили у вікових групах 7, 9, 12 та 15 років.

Клініко-лабораторні дослідження проведено у 227 дітей та підлітків віком 10-16 років. Об’єктами досліджень були зуби, тканини пародонта, ротова рідина, ясенна рідина, клітини букального епітелію, моделі щелеп.

167 пацієнтам проводилось апаратурне ортодонтичне лікування, 60 дітей і підлітків без зубо-щелепних аномалій і захворювань пародонта складали контрольні групи для імунологічних досліджень (перша – 30 дітей 10-12 років, друга – 30 осіб 13-16 років). Всі ортодонтичні хворі були розподілені на дві вікові групи – 10-12 років та 13-16 років.

Крім того, всі діти розподілялись на групи в залежності від виду ортодонтичного апарату, які, в свою чергу, поділялись на підгрупи I и II, відповідно, з нормальним та зниженим рівнем неспецифічної резистентності, який оцінювався на початку ортодонтичного лікування, після проведення лікувально-профілактичних заходів за сумою показників: рівня лізоциму та -лізинів, швидкості слиновиділення, спектроколориметрії слизової оболон-ки, показників рухливості КБЕ (табл. 2).

Таблиця 2 -

Розподіл дітей та підлітків за віком, видом ортодонтичних апаратів та
рівнем неспецифічної резистентності

Вид апарату | Вік 10-12 років | Вік 13-16 років

І підгрупа | ІІ підгрупа | І підгрупа | ІІ підгрупа

Знімні апарати | 21 | 20 | 20 | 23

Незнімні апарати | 19 | 21 | 21 | 22

Діагностику зубо-щелепних аномалій та деформацій проводили на основі клінічного обстеження, яке включало опитування, зовнішній огляд та огляд порожнини рота. Базуючись на отриманих даних і використовуючи класифікацію ВООЗ, ми формулювали діагноз.

Клініко-лабораторне обстеження пацієнтів проводили за виробленою нами схемою 6 разів:

1) вихідний стан (до ортодонтичного лікування);

2) в день фіксації ортодонтичного апарату, після проведення лікувально-профілактичних заходів;

3) через 7 днів після фіксації ортодонтичного апарату;

4) через 1 місяць лікування;

5) через 6 місяців лікування;

6) по закінченні активного ортодонтичного лікування.

Оцінку стану тканин пародонта проводили за результатами огляду ротової порожнини (розмір ясеневих сосочків, їх консистенція, форма та колір, наявність кровоточивості під час зондування, пальпація ясен і ясеневих боро-зен, цілісність зубо-ясенного прикріплення та ін.), визначення пародонтальних індексів і проб (індекси РМА %, СРIТN, Турескі, проба Шиллера-Писарєва), рентгенологічних досліджень.

Треба зазначити, що індекс необхідності профілактичних та лікуваль-них заходів CPITN ми використовували і для вивчення розповсюдженості захворювань пародонта. Якщо у обстежених виявляли хоча би один елемент індексу, то їх відносили в групу з захворюванням. Коли ні одного клінічного показника у обстеженого не виявляли, його відносили в групу без захворю-вань тканин пародонта.

Для визначення гігієнічного стану порожнини рота використовували спрощений індекс гігієни Гріна-Вермільона (ОНІ-S), як для зубного нальоту, так і для твердих зубних відкладень (DI-S та CI-S).

З метою диференційної діагностики захворювань пародонта при необхідності проводили рентгенологічне обстеження. Проаналізовано 143 панорамних рентгенограми щелеп.

Для біометричних досліджень у пацієнтів знімали відбитки з верхньої і нижньої щелеп. З отриманих відбитків одержували робочі та контрольні моделі. Контрольні моделі вивчали за методиками Пона, Коркгауза та інш.

Проведено 43 ТРГ обстежень, аналіз проводився за методикою Бйорка. Фотографування хворих проводили в 5 проекціях.

При необхідності визначення кісткового віку пацієнта проводили рентгенологічні знімки кінцевої фаланги середнього пальця руки.

З лабораторних досліджень ми використовували метод спектро-коло-риметрії слизової оболонки ясен, визначення електрофоретичної рухомості ядер та плазмолем клітин букального епітелію та оцінку стану місцевого імунітету порожнини рота.

Імунологічні методи. Матеріал для імунологічних досліджень (ротову та ясеневу рідини) збирали ранком натще. Визначали швидкість слино-виділення у мл/хв. В зразках ротової та ясеневої рідини досліджували вміст лізоциму, ?-лізинів та імуноглобулінів.

Для визначення лізоциму використовували індикаторний мікроор-га-нізм Micrococcus lisodeуcticus – НВО "Біохімреактив" (м. Санкт-Петербург). Дослід-ження проводили фотоколориметричним методом за визначенням різниці змін ступеня екстинкції, застосовуючи довжину хвиль 540 нм через 15 та 180 хвилин.

Рівень -лізинів визначали стандартною нефелометричною методикою.

Для визначення імуноглобулинів застосовували методику радіальної імунодифузії за Mancini et al. Дослідні матеріали розміщували в лунках агару "Difco", який містив антитіла до імуноглобулінів одного з досліджуваних класів.

Спектроколориметричні методи. Для більш чіткої та кількісної оцінки рівня неспецифічної резистентності порожнини рота та запальних процесів в тканинах пародонта у дітей та підлітків в початковому стані та під час ортодонтичного лікування нами застосовувалися методи спектро-коло-риметрії, запропоновані Дєньгою О.В. із співавт. (1997).

Біофізичні методи. Методика визначення електрофоретичної рухомості ядер та плазмолем клітин букального епітелію дозволяє досить швидко оцінити вираженість патологічних процесів в порожнині рота по зарядовому стану ядер та плазмолем клітин букального епітелію, а також рівень і характер адаптаційних реакцій та резистентності організму (Шахбазов В.Г., 1986; Дєньга О.В. із співавт., 1997).

Кількісні дані результатів досліджень оброблені за допомогою методу варіа--ційної статистики Ст'юдента-Фішера. Для порівняння даних статистичних рядів визначали рівень значущості відмінностей між ними, застосовуючи спеціальні таблиці розподілу Ст'юдента-Фішера.

Схема лікувально-профілактичних заходів. Діти підгруп № I і II обох вікових груп одержували профілактично базову терапію, яка включала план заходів з навчання гігієні порожнини рота та контрольовану чистку зубів зубними пастами. Всім пацієнтам проводили санацію порожнини рота з застосуванням сучасних пломбувальних матеріалів.

Видалення зубних відкладень проводили після антисептичної обробки ясен та зубів 3 % розчином перекису водню. М’який зубний наліт знімали за допомогою спеціальних щіточок і абразивної пасти вітчизняного вироб-ництва. Зубний камінь видаляли за допомогою спеціального набору інстру-ментів для механічного видалення твердих зубних відкладень.

Після проведення даних маніпуляцій проводили зрошування зубо-ясеневих борозен та міжзубних отворів 0,05 % розчином хлоргексидину біглюконату. За загально визнаною методикою проводили аплікації ділянок з запаленням ясен, застосовуючи розчин "Ротокана". Всім пацієнтам в домашніх умовах рекомендували обов’язково чистити зуби два рази на день зубними пастами серії "Восход" № 6, 7, 8 (гігієнічний висновок № 5.04.03-2282 від 20.07.99 р.), розробленими в Інституті стоматології АМН України, які мають протизапальні властивості, а також після прийому їжі полоскати ротову порожнину розчином еліксиру "Біодент-2".

Результати дослідження та їх обговорення. Епідеміологічне дослідження поширеності ЗЩА у дітей і підлітків м. Одеси показало, що у віці 7 років поширеність ЗЩА склала 72,3  4,1у 9 років – 79,2 4,3у 12 років – 68,3 4,5а в 15-річному віці – 74,3 5,3Наявність високої розповсюдженості ЗЩА в 15-річному віці свідчить про їх незначну саморегуляцію.

У структурі ЗЩА дистальний прикус складає найбільший відсоток і з віком трохи зменшується (53,8_у 7-річному віці і 34,3_у 15_річному), що свідчить про наявність тенденції до саморегуляції. В той же час при глибокому прикусі така тенденція відсутня. Поширеність глибокого перекриття утримується на високому рівні як у 7-річних дітей – 34,5 2,8так і у 15-річних – 38,4 3,4Поширеність мезіального прикусу склала в середньому 4,6 0,8відкритого і косого прикусу – 4,8 0,7Можливості саморегуляції цих патологій з віком не виявлено.

Скупченість зубів у дітей 7 років склала 20,1 1,5випадків, а у 15_річ-ному віці відсоток тісного положення зубів простежується вже у 30,0  2,5обстежених дітей і залишається в подальшому на досить високому рівні.

Поширеність захворювань пародонта та їх структура у обстежених дітей при наявності ЗЩА носить складний характер. Катаральний та гіпертрофічний гінгівіт є основними формами патології тканин пародонта. У 7-річних дітей ознаки захворювань пародонта відмічалися в середньому у 54індекс кровоточивості – 46 - 66CPITN – 0,13 - 0,24, індекс Турескі – 1,6 - 1,8 балів, індекс РМА% – 8,9 - 11,1

З віком поширеність захворювань пародонта у дітей та підлітків зростає. Поширеність ЗЩА та патології тканин пародонта складає в 15 років відповідно 74та 68З віком у дітей зі скупченістю зубів має місце зростання індексу РМА- на 25в 15 років в порівнянні з 12-річними дітьми.

Аналіз стану гігієни порожнини рота у дітей із ЗЩА показав, що індекс DIвиявився максимальним в групі 12-річних дітей (групі другого періоду змінного прикусу), він майже в 2 рази був вищий, ніж в групі 7- та 9_річних. Тверді зубні відкладення виявляються частіше всього на перших молярах верхньої щелепи, а також на нижніх різцях у вигляді під'ясеневих конгломератів. Вже у 9_річному віці є діти з наявністю зубного каменю. У віковій групі 15-річних дітей із скупченістю зубів рівень гігієни був найнижчий в порівнянні з іншими ЗЩА (в 2 рази нижчий, ніж, наприклад, при косому та нормогнатичному прикусі). В цілому можна вважати, що стан гігієни порожнини рота при наявності ЗЩА задовільний та незадовільний у дітей всіх вікових груп.

Таким чином, рівень розповсюдженості ЗЩА та захворювань паро-донта високий у всіх вікових групах. Не простежується його залежність від різних видів зубо-щелепних аномалій, а також у дітей без таких. Разом з тим в обстежених 12 та 15 років спостерігається суттєве зростання ознак захворювань пародонта в групі дітей зі скупченістю зубів. Пояснюється цей факт тим, що в період змінного прикусу, коли відбувається прорізування зубів та формування їх коренів, появі захворювань пародонта сприяє погана гігієна порожнини рота. У вікових групах 7, 9 та 12 років рівень гігієни у всіх дітей досить низький, що і підтверджується майже однаковою розпов-сюд-женістю захворювань пародонта. В 15-річних обстежених рівень гігієни порожнини рота в групі покращується, тільки у підлітків з скупченістю зубів він має найвищі показники. Отже можна стверджувати, що при скупченості зубів основним етіологічним фактором захворювань пародонта є зубний наліт, порушуються процеси самоочищення зубів, ускладнюється проведення індивідуальної чистки зубів, знижуються компенсаторні можливості пародонта, і, як результат, зростає рівень захворюваності. Характер, особливості та динаміка розповсюдженості ЗЩА і захворювань пародонта свідчать про те, що їх поширеність має свої особливості в окремо взятому регіоні.

Ортодонтичне лікування проводили у дітей з нейтральним та дистальним прикусом із скупченістю зубів на одній або двох щелепах. Аналіз діагностичних моделей показав, що у 136 пацієнтів в ділянці перших премолярів було звуження верхньої щелепи на 2,8 0,3 мм. Звуження зубного ряду нижньої щелепи у відповідній ділянці на 2,1 0,2 мм виявлено у 112 обстежених.

Довжина передньої ділянки зубного ряду верхньої та нижньої щелепи у дітей із ЗЩА і нейтральним прикусом була коротшою за розрахункову в середньому на 2,3 0,3 мм та 2,1 0,3 мм відповідно.

У пацієнтів з дистальним прикусом та скупченістю зубів довжина верхньої ділянки збільшена на 1,4 0,2 мм, нижньої – зменшена на 1,6 0,3 мм. Дефіцит місця в зубній дузі складав 2-10 мм (24_до 5 мм, 62_до 8 мм, 14_більше 8 мм). Аналіз ортопантомограм та телерентгенограм показав наявність аномалій у співвідношенні щелеп в просторі, в розташуванні їх відносно основи черепа, передню ротацію нижньої щелепи, зміну кутів верхніх та нижніх різців.

Дослідження стану тканин пародонта у дітей 10-12 років показали, що озна-ки гінгівіту були у 60,3 ± 6,5 дітей, серед них у 43,9випадків діагностовано катаральний і у 16,4_гіпертрофічний гінгівіт. У 47,9 ± 6,1випад-ків виявлено кровоточивість ясен, у 12,3 ± 1,4 _тверді зубні відкладення.

Більшість дітей потребувала покращення гігієни порожнини рота, навчання правильному чищенню зубів. Показник індексу РМА % у пацієнтів з нейтральним та дистальним прикусом варіював від 5,6до 38,4Індекс гігієни порожнини рота складав в середньому 2,5  0,6 балів (мякий зубний наліт – 1,9 0,3, тверді відкладення – 0,7  0,1).

У віковій групі 13-16 років ознаки захворювань пародонта виявлено у 81,2 ± 7,8 дітей (55,7_катаральний гінгівіт, 18,6_гіпертрофічний гінгівіт, 6,9_локалізований пародонтит). У 64,9обстежених було потрібно видалення зубних відкладень. Індекс РМА % складав від 7,2до 47,6Показник індексу гігієни складав 2,6 0,4 балів.

Після проведення лікувально-профілактичних заходів в підгрупі № I з нормальною неспецифічною резистентністю і в підгрупі № II із зниженою рези-с-тентністю клінічні показники покращились. У віковій групі 10-12 років озна-ки гінгівіту залишились в підгрупі №у 22,5 ± 2,1 % дітей, а у підгрупі № II – у 31,6 ± 2,8 %. У віковій групі 13-16 років ознаки захворювань паро-дон-та в підгрупі №виявлено у 27,8 ± 2,5 % дітей, а в підгрупі №– у 37,2 ± 3,5 %. Відповідно суттєво покращились показники пародонтальних та гігіє-ніч-ного індексів в обох вікових групах.

Фіксацію брекетів фірми "Dentaurum" здійснювали прямим методом на композит Nо-mix фірми GAС. На перші моляри фіксували стандартні кільця із замками, підбираючи їх заздалегідь на моделях. На перших етапах лікування застосовували NiTі-дуги діаметром 0,012 і 0,014. Всі пацієнти одержували памятку з правилами чистки зубів з брекетами, користування йоржиками, спеціальними зубними щітками, які видавались, рекомендаціями щодо зубних паст, режиму харчування, а також кусочками спеціального воску на випадок подразнення слизової оболонки губ і щік апаратом.

Знімні апарати на першому етапі лікування здебільшого були з петлями Коффіна або гвинтом. Всі пацієнти були інформовані, як знімати і фіксувати апарат, прийомам його активації, догляду за ним, правилам чистки зубів.

Результати клінічного обстеження дітей через 7 днів після фіксації апаратів свідчать про зміни усереднених пародонтальних та гігієнічних індек---сів та їх різницю в підгрупах № I і II. Якщо в підгрупі № II при наяв-нос-ті ортодонтичних апаратів кількість мякого нальоту збільшилась в декілька разів, то в підгрупі з нормальною резистентністю (№ I) – індекс DI-S збіль-шив-ся на 10 - 35Сумарний гігієнічний індекс OHI-S в підгрупі № I був у 2 - 2,5 рази нижчий, ніж у підгрупі № II. Погіршення індексу CPITN в під-гру-пі № I також було значно меншим в порівнянні з підгрупою № II. У цілому можна констатувати, що за перші 7 днів користування ортодонтичними апара-тами мали місце певні негативні зміни парадонтальних та гігієнічних індек-сів у дітей обох вікових груп. При цьому у випадку зниженої неспе-ци-фічної резистентності організму (підгрупа № II) вони були більш значними, ніж у випадку нормальної резистентності (підгрупа № I).

Через 30 днів з початку активного ортодонтичного лікування у випадку зниженої резистентності організму (підгрупа № II) мало місце подальше погіршення гігієнічних індексів та стану тканин пародонта у дітей. У випадку знімних апаратів індекс DI-S в порівнянні з попередніми обстеженнями збільшився за цей час в групі дітей 10-12 років на 43а в групі 13-16 років – на 25Індекс Ci-S в обох вікових групах збільшився приблизно на 23Кровоточивість збільшилась на 50Зубний камінь – майже у два рази.

При користуванні незнімними ортодонтичними апаратами на 30-й день актив-ного лікування в підгрупі № II (знижена резистентність) 10-12 -річних дітей індекс DI-S в порівнянні з попереднім обстеженням знизився на 3,5CI-S збільшився на 13,9кровоточивість збільшилась на 19а зубний камінь – на 50В підгрупі № II 13-16 -річних дітей всі гігієнічні та паро-дон-тальні індекси покращились, за винятком показника зубного каменю (збільшився, як і в 10-12 -річному віці, на 50

Через півроку після початку активного ортодонтичного лікування із засто-суванням знімних апаратів у дітей підгрупи № II (знижена резис-тент-ність) сумарний гігієнічний індекс стабілізувався на досить високому рівні (2,2 - 2,3) з деякою тенденцією до підвищення в 10-12 років і зниження – в 13-16 років. В той же час при використанні незнімних апаратів після суттєвого підвищення сумарного гігієнічного індексу на 7-30 день в подальшому мало місце незначне покращення гігієнічного стану і сумарний індекс знаходився в рамках від 2,2 - 2,7 балів в обох вікових групах.

На рис. 1 і 2 відображені зміни індексів гігієни та РМА в процесі активного ортодонтичного лікування.

а) підгрупа № I

б) підгрупа № II

Рис. 1. Динаміка зміни гігієнічного індексу в процесі ортодонтичного лікування
знімними та незнімними апаратами у дітей 10 - 12 років:
1 _початковий стан, 2 _після проведення лікувально-профілактичних заходів,
3 _на 7-й день після фіксації апарату, 4 _на 30-й день після фіксації апарату,
5 _через 6 місяців, 6 – після закінчення активного лікування.

а) підгрупа № I

б) підгрупа № II

Рис. 2. Динаміка зміни індексу РМА в процесі ортодонтичного лікування
знімними та незнімними апаратами у дітей 10 - 12 років:
1 _початковий стан, 2 _після проведення лікувально-профілактичних заходів,
3 _на 7-й день після фіксації апарату, 4 _на 30-й день після фіксації апарату,
5 _через 6 місяців, 6 – після закінчення активного лікування.

Дослідження показників імунологічної резистентності порожнини рота, які є складовою частиною загальної резистентності, показали, що при наяв-ності у дітей ЗЩА збільшується вміст лізоциму в ротовій та ясеневій рідині та SIgA в ротовій рідині; зменшення -лізинів є несуттєвим. Швидкість слино--виділення при цьому була нижча, ніж у здорових дітей. Після проведення лікувально-профілактичних заходів перед ортодонтичним лікуванням імунологічний статус дітей покращився. Динаміка зміни параметрів імунологічного статусу в процесі активного ортодонтичного лікування свідчить про те, що і знімні, і незнімні апарати викликають подразнення макрофагальної ланки місцевого імунітету. Це супроводжується розвитком запального процесу з одночасним зростанням вмісту лізоциму в ротовій рідині. Зменшення при цьому -лізинів та IgG в ротовій рідині і збільшення SIgA свідчать про напруженість місцевого імунітету і стимуляцію локального синтезу антитіл.

Негативні зміни в місцевому імунітеті під дією ортодонтичних апаратів були більш тривалі для знімних апаратів і більш значні в підгрупі №зі зниже-ним рівнем резистентності. В підгрупі №з нормальним рівнем резис-тент-ності через півроку після фіксації незнімних апаратів усереднений імунологічний статус дітей обох вікових груп мав тенденцію наближення до норми по всім досліджуваним параметрам.

Аналіз результатів дослідження функціонального стану мікроцир-ку-ля-ції крові в слизовій оболонці ясен методом спектроколориметрії показав, що майже у 70дітей із ЗЩА мала місце негативна гіперемія в артеріальній і веноз-ній частинах мікроциркуляторного русла під дією жувального наван-та-жен-ня. Крім того, у 67дітей віком 10-12 років і 71віком 13-16 років мала місце підвищена проникливість слизової оболонки ясен, наявність в ній глікогену, знижена концентрація в крові оксигемоглобіну, наявність метгемоглобіну.

Використання перед ортодонтичним лікуванням базової терапії в підгру-пі № II дозволило лише тимчасово після дії жувального навантаження знизити рівень негативної гіперемії і проникливість слизової оболонки ясен, а в підгрупі №вдалось після жувального навантаження майже у всіх дітей ліквідувати негативну гіперемію (змінити на позитивну), ліквідувати барєр-ну проникливість слизової оболонки ясен для розчину Шиллера-Писарєва, підвищити концентрацію оксигемоглобіну в крові.

Незнімна ортодонтична апаратура (брекет-системи) у підгрупах дітей з нормальною резистентністю (№на 7 день ортодонтичного лікування викли-кає адаптаційну реакцію, яка супроводжується посиленням кровообігу в артеріальній і венозній частині мікроциркуляторного русла і приблизно через 30 діб переходить в нормальний фізіологічний стан.

При застосуванні знімних ортодонтичних апаратів адаптаційна реакція на початкових етапах менш виражена, ніж при незнімних. В процесі лікування в багатьох випадках вона супроводжується деяким порушенням кровообігу в тканинах пародонта і не повертається в процесі лікування на нормальний фізіологічний рівень. Це обумовлено, в першу чергу, хімічною інтоксикацією порожнини рота, механічним травмуванням слизової оболон-ки, погіршенням гігієнічного стану порожнини рота.

У дітей із зниженою резистентністю (підгрупи № II) адаптаційна реакція на знімну та незнімну ортодонтичну апаратуру в процесі лікування у всіх випадках супроводжується хронічним запаленням тканин пародонта, при якому знижується бар’єрна проникливість слизової оболонки ясен для розчину Шиллера-Писарєва, збільшується концентрація глікогену в ній, зменшується концентрація оксигемоглобіну в крові. В цьому випадку в обох вікових групах (вони відрізняються лише динамікою та рівнем погіршення стану мікроциркуляторного русла) необхідно проводити постійний догляд за гігієною порожнини рота, профілактику та лікування захворювань пародонта на протязі всього ортодонтичного лікування.

В роботах Дєньги О.В. (1997-2000) було показано, що процес адаптації організму до знімної та незнімної ортодонтичної апаратури залежить від рівня резистентності і стану клітин букального епітелію. Аналіз отриманих даних свідчить про те, що у випадку нормальної резистентності незнімна ортодонтична апаратура в перші 7 днів підвищує відсоток рухливих ядер КБЕ в середньому по групі на 16,6у 10-12 -річних дітей та на 10,5- у 13-16 -річних. В той же час в підгрупах дітей із зниженою резистентністю незнімні апарати на 7-й день не підвищують, а знижують відсоток рухливих ядер КБЕ на 17в 10-12 років і на 13_в 13-16 років. При цьому зміна амплітуд зміщення ядер та плазмолем клітин букального епітелію і їх відно-шення свідчить про протікання підгрупах № I і № адаптаційних реакцій різного характеру.

В підгрупі №має місце нормальна реакція, яка супроводжується підсиленням ядерно-цитоплазматичних відношень в клітинах, синтезу білків. Це відображається не тільки збільшенням відсотку рухливих ядер КБЕ, але і їх амплітуди зміщення, зменшенням відношення амплітуд зміщення плазмолем і ядер.

В підгрупі №адаптаційна реакція проявляється змінами, що супроводжуються послабленням ядерно-цитоплазматичних відношень в КБЕ, зниженням відсотку рухливих ядер, амплітуд зміщення ядер та плазмолем, поступовим подальшим зменшенням відношення амплітуд плазмолем та ядер в період активного лікування.

Практично через місяць в підгрупі № I зарядовий стан КБЕ норма-лізу-вався – відсоток рухливих ядер, амплітуди зміщення ядер і плазмолем та їх відношення наближались до початкового стану. В підгрупі №початкова реакція на незнімні апарати самостійно не виходила на нормальний фізіологічний рівень.

Характер погіршення зарядового стану КБЕ в період активного ортодонтичного лікування мав свої особливості для різних вікових груп, знімних та незнімних апаратів. На рис. відображено динаміку рухомості ядер клітин букального епітелію під час ортодонтичного лікування.

а) підгрупа № I

б) підгрупа № II

Рис. 3. Динаміка зміни відсотку рухливих ядер КБЕ у дітей 10-12 років
в процесі ортодонтичного лікування з використанням знімних і незнімних апаратів:
1 _після лікувально-профілактичних заходів, 2 _на 7-й день після фіксації апарату,
3 _на 30-й день після фіксації апарату, 4 – через6 місяців,
5 – по закінченні лікування.

Таким чином, адаптаційна реакція на ортодонтичну апаратуру, яка включає зміни клінічних показників, імунологічного статусу, зарядового стану клітин букального епітелію та стану мікроциркуляції тканин пародонта, носить нормальний характер при нормальній неспецифічній резистентності в порожнині рота дітей та підлітків і вже через місяць після фіксації апаратів повертається у більшості дітей на звичайний фізіологічний рівень, якому відповідає близький до норми стан гігієни порожнини рота та тканин пародонта, особливо при лікуванні незнімними апаратами.

Адаптаційна реакція у дітей на знімну та незнімну ортодонтичну апаратуру носить неадекватний характер у випадку зниженої неспецифічної резистентності і на протязі лікування самостійно не виходить на нормальний фізіологічний рівень, супроводжується низьким рівнем стану гігієни порожнини рота та хронічним запаленням у тканинах пародонта, що потребує попередньої спеціальної комплексної терапії, включаючи адаптогенні препарати.

На підставі отриманих даних нами розроблено схему комплексу діагностичних та лікувально-профілактичних заходів при ортодонтичному лікуванні зубо-щелепних аномалій у дітей та підлітків з врахуванням стану неспецифічної резистентності організму і порожнини рота.

Схема комплексу діагностичних та лікувально-профілактичних

заходів в процесі лікування зубо-щелепних аномалій у дітей та підлітків

1. Обстеження.

1.1. Клінічне обстеження.

1.2. Ренгенологічне обстеження.

1.3. Біометричне дослідження моделей щелеп.

1.4. Лабораторно-клінічне обстеження.

1.4.1. Спектроколориметричне дослідження функціонального стану мікроциркуляторного русла слизової оболoнки під дією регламентованого жувального навантаження.

1.4.2. Дослідження зарядового стану клітин букального епітелію.

1.4.3. Дослідження стану місцевого імунітету порожнини рота.

2. На підставі отриманих даних проводиться постановка ортодонтичного

діагнозу.

2.1. Визначення рівня неспецифічної резистентності в порожнині рота.

2.2. В залежності від віку та клінічної ситуації вибір конструкції ортодонтичного апарату.

3. Проведення необхідних лікувально-профілактичних заходів для покращення стану тканин пародонта, зубів та рівня гігієни порожнини рота.

3.1. При необхідності корекція рівня неспецифічної резистентності у дітей за допомогою адаптогенів.

4. Ортодонтичне лікування дітей із ЗЩА з урахуванням рівня неспецифічної резистентності у порожнині рота, стану тканин пародонта та гігієни.

4.1. Дослідження в процесі ортодонтичного лікування стану тканин пародонта та гігієни порожнини рота.

4.2. При необхідності ортодонтичне лікування повинно супроводжуватись відповідними лікувально-профілактичними заходами: протизапальна та ремінералізуюча терапія.

4.3. Пацієнтам із зниженою резистентністю проведення профілактики за допомогою препаратів-адаптогенів.

4.4. Один раз в місяць пацієнти зі знімними ортодонтичними апаратами повинні проходити курс заходів у стоматолога-гігієніста.

5. Контрольне обстеження після закінчення ортодонтичного лікування.

5.1. Проведення лікувально-профілактичних заходів для покращення стану тканин пародонта і зубів після зняття ортодонтичних апаратів.

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення науко-вої задачі, повязаної з обгрунтуванням схеми лікувально-профілак-тич-них заходів на етапах лікування зубо-щелепних аномалій у дітей і підлітків на підставі вивчення впливу знімної і незнімної ортодонтичної апаратури на стан тканин пародонта і гігієни порожнини рота в залежності від стану неспецифічної резистентності.

1. Критерії оцінки наявності і виду ЗЩА, стану пародонта і гігієни порожнини рота відрізняються різноманітністю. Це викликає розбіжності у визначенні рівня розповсюдженості ЗЩА і захворювань пародонта, внаслідок чого останні коливаються у межах від 11 до 91 %. Для отримання репре-зен-та-тив-них даних необхідно враховувати точність і відтворюваність діагнос-тич-них методів і класифікацій, що використовуються при виявлені вказаних захворювань, регіональні, соціальні, екологічні та інші фактори, які впли-вають на особливості і розповсюдженість ЗЩА і захворювань пародонта.

2. Встановлено, що розповсюдженість ЗЩА у дітей та підлітків м. Одеси за останні 30 років має тенденцію до збільшення: у 1962 році 50,2у 1982 році 62а в 1995 році досягає 79

3. Визначено, що розповсюдженість захворювань пародонта має чітку тенденцію до збільшення у залежності від віку: 7 років 5415 років 68У змінному прикусі у дітей 7-12 років залежності розповсюдження захворювань пародонта від наявності і виду ЗЩА не виявлено: при нормогнатичному прикусі ознаки захворювань пародонта виявлені у 63випадків; при дистальному 61 %; при глибокому 54 %; при скупченості зубів 61У дітей зі скупченістю зубів 12-15 років простежується тенденція до збільшення тяжкості захворювань пародонта (індекс РМА у дітей 12 років 15,5  4,6 %; у дітей 15 років 19,6 6,6 %).

4. Встановлено, що гігієнічний стан порожнини рота у дітей 7-9 років, неза-лежно від наявності ЗЩА, незадовільний і складає 2,4 04 балів. У дітей 12-15 років індекс гігієни покращується і складає в середньому 1,6 0,6 балів, тільки при наявності скупченості зубів він достовірно підвищується до 2,8 0,4 балів, що свідчить про залежність гігієнічного стану порожнини рота від наявності даної патології.

5. Адаптаційна реакція на фіксацію ортодонтичних апаратів супро-вод-жується змінами клінічних показників, імунологічного статуса, зарядового стану КБЕ і мікроциркуляторного русла тканин пародонта. При нормальній неспецифічній резистентності через місяць після фіксації апаратів вказані показники повертаються на нормальний фізіологічний рівень. У випадках зниже-ної неспецифічної резистентності вони на протязі всього терміну ліку-вання не досягають нормального фізіологічного рівня, що супроводжується низьким рівнем гігієни порожнини рота (2,1 0,3 бали), наявністю ознак захворювань пародонта (до 80Це вимагає додаткових гігієнічних заходів і лікувально-профілактичних засобів, які