МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Харківський державний медичний університет

Шерстюк Олег Олексійович

УДК 611.311.2:616.311.2-002+1616.33-002.44

МОРФОЛОГІЧНИЙ СТАН СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ

ПІЛОРИЧНОГО ВІДДІЛУ ШЛУНКА І ЯСЕННИХ

СОСОЧКІВ В НОРМІ ТА ПРИ ВИРАЗКОВІЙ ХВОРОБІ

14.03.01 – нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії (м. Полтава) МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор,

Костиленко Юрій Петрович,

Українська медична стоматологічна академія (м. Полтава), завідувач кафедри анатомії

людини.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Волошин Микола Анатолійович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри анатомії людини;

доктор медичних наук, професор Бобін Володимир Вікторович, Харківський державний медичний університет, професор кафедри анатомії людини;

доктор медичних наук, професор Козлов Володимир Олексійович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри анатомії людини.

Провідна установа:

Луганський державний медичний університет МОЗ України, кафедра анатомії людини, м. Луганськ.

Захист відбудеться “26” вересня 2002 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.03 у Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Правди, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “1” серпня 2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Терещенко А.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасні епідеміологічні дані свідчать не тільки про значну поширеність патології пародонта у людей, але і про вплив на частоту захворювань численних факторів і супутніх захворювань, що призводять до порушення механізмів імунітету (Бажанов М.Н. и соавт., 1997; Адкина Г.В., Жорова Т.Н., 1998; Иванов В.С. и соавт., 1998; Волошин Н.А., 2001).

Давно відомо, що зміни в слизовій оболонці порожнини рота можуть бути зумовлені захворюваннями шлунково-кишкового тракту. При цьому, найчастіше зміни в слизовій оболонці порожнини рота (зокрема, хронічний гінгівіт) зумовлені ураженнями шлунка, серед яких виразкова хвороба займає одне з головних місць (Григорьев П.Я., Яковенко Е.П., 1993; Чучалин А.Г., 1997). Дані літератури дозволяють стверджувати, що тенденція підвищення поширеності хронічних запальних захворювань порожнини рота, у сполученні з виразковою хворобою шлунка, стає усе більш помітною (Никитенко В.А. и соавт., 1991; Козлов В.О., 1993) і, як правило, призводить до взаємного обтяження і хронізації патологічного процесу (Кирсанов А.И. и соавт., 1997; Лившиц Э.Г. и соавт., 1997). Проте, патогенетична сутність даного інтеркурентного зв'язку залишається не встановленою.

Широкому колу дослідників і клініцистів добре відома суперечливість уявлень про етіологію і патогенез виразкової хвороби як системного захворювання з локалізацією виразкового субстрату в тому чи іншому відділі шлунка і 12-палої кишки (Передерий В.Г., 1997, Передерий В.Г., Ткач С.М.,1998). При цьому найчастіше виразка утворюється у пілоричному відділі шлунка (Сафонова Н.В., Жебрун А.Б., 1995; Передерий В.Г., 1997; Аруин Л.И. и соавт., 1998; Бабак О.В., 1998). На сучасному етапі однією з основних причин у розвитку виразкового процесу вважають інфекційний чинник (гелікобактер пілорі, Нр), значення якого останнім часом не підлягає сумніву (Ивашкин И.Т., Лапина Т.Л., 1996; Лехачова М.И. и соавт., 1998; Баранская Е.К., 2000; Malfertheiner P. et al., 1997). Є припущення, що заселення людини цим мікроорганізмом відбулося в незапам'ятні часи (Moss S.F., Calam J., 1996; Lee C., O'Morain, 1997). Одночасно з колонізацією мікрофлорою ротової порожнини відбувалося заселення слизової оболонки шлунка. Надалі, у результаті мутацій Нр виникли патогенні штами, що здатні викликати запальні процеси слизової оболонки (Carlson B.M., 1994; Logan R., Berg D., 1996). Завдяки здатності підвищувати проникність епітеліального бар'єра, Нр викликає активацію механізмів місцевого імунітету, представленого імунокомпетентними клітинами, що асоційовані з тканинними елементами слизової оболонки. Дана корпоративна взаємодія одержала назву “імунної системи слизових оболонок” (ІССО), у якій провідна роль приділяється секреторному імуноглобуліну А (Беляков И.М., 1997; Долгих В.Т., 1998).

Саме дана концепція одержала підтвердження в роботах багатьох авторів (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1997; Mestecky J., 1993) та дозволяє по-новому підійти до рішення проблеми інтеркурентного зв'язку між виразковою хворобою і ураженням ясен. Кононов А.В. (1999) відзначає, що “наслідком міграції лімфоцитів є одночасне включення імунної відповіді у всіх слизових оболонках, незалежно від осередку антигенного стимулу”. Ми виділяємо це як ключове положення у визначенні мети і задач нашого дослідження, тому що добре відомо – у порожнині рота знаходяться не тільки спірохети, які утворюють асоціації з іншими мікроорганізмами, але і виявлені в зубному нальоті гелікобактерії (Уразова Р.З., Шамсутдинов Н.Ш., Казанцева Т.Ю., 2001; Christle J.M., et al., 1996; Sipponen P., 1997). Відзначається також, що при інфікуванні ними орально-оральним шляхом може відбуватися одночасне заселення гелікобактеріями слизової оболонки шлунка (Пасичников В.Д., 1997; Щербаков П.Л,1999; Харченко О.В., 2001; Greef M.,1999). У цьому аспекті становлять інтерес дані про те, що у хворих виразковою хворобою з пілоричним гелікобактеріозом виявляється статистично достовірне зменшення в слині кількості імуноглобуліну G і секреторного Ig А, що свідчить про зниження бар'єрних функцій рото-глоткової ділянки. Це негативно позначається не тільки на ефективності місцевого імунітету, але і знижує захисні властивості слизової оболонки шлунка через недостатнє надходження секреторних імуноглобулінів зі слиною. У даному випадку чітко спостерігається замкнуте хибне коло, у якому слизову оболонку порожнини рота, особливо в ділянці ясенних сосочків, вважають однією з найуразливіших ланок. Відтак, висунуте нами припущення про те, що хронічний катаральний гінгівіт, який сполучається з виразковою хворобою пілоричного відділу шлунка, є результатом місцевого прояву реакції імунної системи слизових оболонок травного тракту у відповідь на гелікобактерну інфекцію, стає цілком обґрунтованим.

Попередньою умовою для успішної розробки цієї проблеми повинні слугувати вичерпні морфологічні дані про особливості просторової структурної організації ясенних сосочків і слизової оболонки пілоричного відділу шлунка людини, що в літературі, на нашу думку, висвітлені недостатньо.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом ініціативної науково-дослідної роботи Української медичної стоматологічної академії “Стереомофологія екзокринних залоз у людини і деяких лабораторних тварин”, номер Державної реєстрації 01974006680, розділ 4.

Мета і задачі дослідження. Здійснити системний структурний аналіз ясенних сосочків і слизової оболонки пілоричного відділу шлунка людини в нормі, а також у стані їх інтеркурентного ураження при виразковій хворобі, та встановити морфологічні ознаки ідентичності між ними в даному патоморфологічному процесі.

Для досягнення обраної мети нами визначені такі задачі:

1. На основі системного підходу здійснити стереомікроскопічний аналіз різнохарактерних за своїм функціональним призначенням тканинних структур інтактних ясенних сосочків і слизової оболонки пілоричного відділу шлунка людини.

2. Провести цитологічний аналіз місцевого прояву імунної системи, а також одержати дані щодо характеру альтеративних процесів у ясенних сосочках при хронічному гінгівіті, інтеркурентному виразковій хворобі пілоричного відділу шлунка, що асоційована з Нр.

3. Одержати морфологічні показники (аналогічні другій задачі) про стан слизової оболонки крайової зони виразки пілоричного відділу шлунка людини, асоційованої з Нр.

4. Шляхом співставлення даних, отриманих у результаті рішення попередніх задач, визначити ступінь тотожності патоморфологічного стану ясенних сосочків при хронічному гінгівіті та слизової оболонки крайової зони виразки пілоричного відділу шлунка, асоційованої з Нр.

5. Базуючись на концепції про імунну систему слизових оболонок, обґрунтувати патогенетичний зв'язок між виразковою хворобою шлунка, асоційованою з Нр та хронічним гінгівітом.

Об'єкт дослідження. Морфологічна сутність інтеркурентного зв'язку між виразковою хворобою і хронічним гінгівітом з позицій уявлення про спільність реакції імунної системи слизових оболонок травного тракту на однорідний антигенний фактор.

Предмет дослідження. Структурно-функціональний стан слизової оболонки пілоричного відділу шлунка і ясенних сосочків людини без клінічних ознак запального процесу та за їх наявності при виразковій хворобі.

Методи дослідження. Переважна частина досліджуваного матеріалу отримана за допомогою біопсії. Мікроскопічні методи дозволили здійснити аналіз морфологічних структур слизових оболонок без клінічних проявів запального процесу та при патології. Стереоморфологічні дослідження базуються на виготовленні серійних напівтонких зрізів, за допомогою яких отримані графічні двовимірні та пластичні тривимірні реконструкції пілоричних залоз шлунка та ланок мікроциркуляторного русла, з метою окреслення меж локалізації в них регіонів, що відіграють провідну роль в патогенезі запалення. Для цього також були застосовані методи трансмісійної та скануючої електронної мікроскопії.

Наукова новизна одержаних результатів. Пріоритет роботи полягає в застосуванні стереоморфологічного аналізу гістоархітектоніки ясенних сосочків і слизової оболонки пілоричного відділу шлунка людини, що дозволило виділити в яснах повторювані мікроанатомічні комплекси, які мають відносну автономію мікроциркуляторних і метаболічних процесів у мікрорегіонах, котрі, в свою чергу, відповідають окремим первинним сполучнотканинним сосочкам разом із прилеглими до них зонами покривного епітелію. У межах цих мікрорегіонів інтегровані елементарні зони, що відповідають вторинним сполучнотканинним сосочкам. Виходячи з концепції про структурно-функціональні одиниці, дані конструктивні рівні позначені як первинні і вторинні папілярно-епітеліальні комірки. Таке уявлення може бути корисним з точки зору виявлення локалізації провідних ланок у патогенезі гінгівіту.

Поряд з цим, суттєво розширене уявлення про конструкцію гемомікроциркуляторного русла ясен, що має будову, конформну до багатошаровості кластерного розподілу первинних і вторинних сполучнотканинних сосочків. Щільна мережа кровоносних мікросудин складається з безлічі рівнобіжних артеріол і венул, що регулярно чергуються. З ними пов'язані петлеподібні ланцюги мікросудин капілярного типу. Окремі капілярні петлі, що проникають у товщу вторинних сполучнотканинних сосочків та мають типову шпилькоподібну форму, складаються з артеріального і венозного сегментів.

Вперше встановлено, що в покривному епітелії ясен наявні дві зони: глибока – проникна і поверхнева – непроникна. Остання представлена шаром (у кілька рядів) щільно зімкнених кератоцитів. Проникна зона покривного епітелію містить у собі базальний шар та шар шипуватих клітин, що є найтовстішим. Проникні властивості цієї зони зумовлені наявністю іррегулярного міжклітинного простору, який являє собою складно розгалужений щілиноподібний лабіринт, що розповсюджується в усіх напрямках. У напрямку до зовнішньої поверхні цей міжклітинний простір стає все більш вузьким, а у зроговілому шарі зникає зовсім.

Значно доповнені існуючі уявлення щодо особливостей структурної організації слизової оболонки шлунка. З'ясовано, що індивідуальна шлункова залоза пілоричного відділу являє собою розгалужену систему епітеліальних трубок, які завершуються термінальними відділами, котрі за аналогією з іншими екзокринними залозами варто виділяти під назвою ацинусів.

Стінка всіх залозистих трубок індивідуальної пілоричної залози утворена одним шаром поліморфно-функціональних гландулоцитів (мукоцити, парієтальні та зимогенні клітини), котрі об'єднуються в єдину асоціацію за допомогою спеціалізованих міжклітинних контактів та містять щілиноподібний міжклітинний простір, який слугує для трансмурального перенесення рідини з інтерстиція до просвітів залозистих трубок.

Вперше особлива увага приділена власному скорочувальному механізму слизової оболонки шлунка. У роботі відзначено, що під час морфологічної оцінки функцій слизової оболонки варто враховувати той факт, що від м'язової пластинки відбувається регулярне відщеплення тонких пучків гладеньких м'язових волокон, які розміщені перпендикулярно до поверхні слизової оболонки й закінчуються в базальній мембрані покривного епітелію та стінці вивідних проток залоз, що сприяє екструзії секрету під час їхнього скорочення й цілком забезпечує пристосувальну пластичність слизової оболонки .

Обґрунтовано положення, згідно якого в якості структурно-функціонального осередку слизової оболонки шлунка слід розглядати мікроанатомічний комплекс різнохарактерних тканинних структур, локалізованих у межах окремих шлункових полів. Він містить у собі такі ефекторні елементи, як епітеліальні асоціації, обмінні кровоносні мікросудини і пучки гладеньких м'язових волокон. Ці осередки є зонами, де найбільш чітко виявляються морфологічні зміни за наявності тієї чи іншої патології слизової оболонки шлунка.

Практичне значення одержаних результатів. Уперше висунуте і сформульоване припущення про інфекційну природу інтеркурентного зв'язку між виразковою хворобою та хронічним гінгівітом, що знайшло у роботі конкретне обґрунтування з позицій сучасного уявлення про імунну систему слизових оболонок (Шерстюк О.О., 1997, 1999, 2000, 2001; Костиленко Ю.П., Шерстюк О.О., 2001) й випередило в публікації близькі за змістом повідомлення та має всі підстави бути прийнятим у практику стоматології і гастроентерології для подальшої спільної розробки.

Маючи багаторічний досвід проведення стереоморфологічних досліджень з використанням серійних напівтонких зрізів тканини, вміщених у епоксидну смолу, розробка методу і впровадження якого у практику є нашим пріоритетом (Костиленко Ю.П., 1983, 1997; Костиленко Ю.П., Шерстюк О.О., 2001), вважаємо, що даний метод є найбільш оптимальним з позицій результативності та витрат часу в процесі морфологічної ідентифікації Нр на поверхні слизових оболонок.

Результати дослідження впроваджено в навчальний процес на кафедрах УМСА: топографічної анатомії та оперативної хірургії, нормальної анатомії, гістології з ембріологією, терапевтичної стоматології, пропедевтики внутрішніх хвороб, кафедрах анатомії людини, гістології, цитології та ембріології Тернопільської державної медичної академії, а також на кафедрі нормальної анатомії Луганського державного медичного університету, Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений аналіз наукової літератури, визначені тема і задачі дослідження, зібраний морфологічний матеріал та здійснена його обробка для дослідження під світловим та електронним мікроскопами. Здобувачем розроблений новий метод одержання просторових моделей. Проведено аналіз і обробку отриманих даних. Самостійно сформульовані висновки та практичні рекомендації. В роботах, опублікованих у співавторстві, здобувачу належать дані досліджень гістологічного матеріалу, його обробка, аналіз літературних джерел та отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації викладені й обговорені на :

ІІ Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (м. Луганськ, 16-18 вересня 1998 р.); республіканській науковій конференції анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів (м. Івано-Франківськ, 20-21 квітня 2000р.); ІІІ Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (м. Бєлгород - Харків 3-6 жовтня, 2000 р.); науково-практичній конференції з функціональної морфології та клінічної медицини, присвяченої 100-річчю з дня народження професора Соколова П.А. (м. Ростов-на-Дону, травень 2000 р.); засіданнях Полтавського відділу Українського товариства анатомів, гістологів та ембріологів (1999-2001); апробаційний раді № 1 (морфологічна секція, 2001 р.) в Українській медичній стоматологічній академії.

Публікації. За матеріалами дисертації було опубліковано 23 роботи, з яких 21 наукова стаття (12 опубліковані без співавторів) в періодичних виданнях, внесених до переліку ВАК України за спеціальністю, а 2 роботи подані у вигляді тез.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 253 сторінках машинописного тексту та ілюстрована 52 малюнками. Дисертація складається з таких глав: “Вступ”, “Огляд літератури”, “Матеріал і методики дослідження”, “Результати власних досліджень”, що викладена у двох розділах. Перший з них містить главу “Порівняльна морфо-функціональна характеристика слизової оболонки пілоричного відділу шлунка і ясен людини”, яка складається з двох підрозділів та їх підсумків. Другий розділ містить дві глави: “Структурний стан слизової оболонки крайової зони виразки пілоричного відділу шлунка” і “Структурні зміни ясенних сосочків при гінгівіті, інтеркурентному виразковій хворобі пілоричного відділу шлунка”. Обидві глави мають підсумки. Далі розташовані глави “Узагальнення результатів власних досліджень”, “Висновки” і “Список використаних джерел”. Перелік використаної наукової літератури складається з 273 найменувань, з них 208 робіт вітчизняних та 65 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження проводили на біоптатах ясенних сосочків у людей без клінічного прояву запального процесу в яснах (26 препаратів) і хворих на хронічний гінгівіт, котрі також страждали виразковою хворобою пілоричного відділу шлунка, що асоційована з Нр (40 препаратів).

Водночас досліджували ясенні сосочки у людей, померлих з випадкових причин (25 препаратів). У даній групі препаратів морфологічних явищ хронічного або гострого запалення не спостерігали.

Отримання матеріалу (біоптати міжзубних ясенних сосочків) здійснювали під провідниковою анестезією по ортодонтичним, ортопедичним показанням і при безуспішному лікуванні периодонтита в хірургічних відділеннях стоматологічних поліклінік м. Полтави, а також на клінічній базі кафедри хірургічної стоматології Української медичної стоматологічної академії. Матеріал фіксували в 4% розчині глютарового альдегіду на фосфатному буфері з рН 7,4, а потім – у 1% розчині чотириокису осмію за Millonig (1961). Після відмивання і дегідратації шматочки тканини просочували й вміщували в Епон-812 згідно правил, що прийняті в електронній мікроскопії (Уикли Б., 1974; Карупу В.Я., 1984).

Матеріалом дослідження також слугували прижиттєво ексцизійовані тканини стінки пілоричного відділу шлунка людей, що страждали на виразкову хворобу, асоційовану з Нр (21 препарат). Кілька з них (5 препаратів) отримані при оперативних втручаннях з приводу шлункової кровотечі (міська клінічна лікарня №1, м. Полтава, 1996 р.). Дослідження слизової оболонки пілоричного відділу шлунка також було проведено у людей, які померли з випадкових причин, при цьому не було виявлено патоморфологічних змін, що характерні для хронічного гастриту або виразкової хвороби (11 препаратів). Після висічення препарати короткочасно промивали у фізіологічному розчині, а потім занурювали в 12% розчин нейтрального формаліну. Після фіксації, відмивання і дегідратації шматочки тканин пілоричного відділу шлунка, що містять крайові ділянки виразки, укладали в парафін. Отримані гістологічні зрізи фарбували згідно загальноприйнятих методів гематоксиліном й еозином, а також по Ван-Гізон (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Дані зрізи використовували з метою загальної оцінки гістотопографічних взаємин між тканинними структурами стінки пілоричного відділу шлунка, ураженої виразкою.

Викладення основного змісту роботи стало можливим завдяки тонким гістоцитологічним дослідженням препаратів слизової оболонки пілоричного відділу, що отримані методом щипцевої біопсії при гастрофіброскопічних дослідженнях (міська клінічна лікарня № 4, м. Полтава, 1995 р.) у хворих, що страждають хронічною виразкою шлунка, асоційованої з Нр (20 препаратів).

Після видалення щипців шматочки тканини слизової оболонки негайно промивали у фізіологічному розчині, після чого їх вміщували до 4% розчину глютарового альдегіду на фосфатному буфері з pН 7,4. Зразки тканин додатково фіксували в осмієвому фіксаторі при температурі 40С протягом двох годин. Оброблені у такій спосіб тканинні блоки відмивали в 0,1% молярному розчині фосфатного буфера (pН 7,4). Після дегідратації проводили просочування тканинних блоків у робочій суміші смоли Епон-812

Серійні гістотопографічні зрізи одержували з тканинних блоків, залитих у парафін, а з блоків, вміщених у епоксидну смолу Епон–812, виготовляли серії напівтонких зрізів, кількість яких коливалася від 60 до 400. При наклеюванні напівтонких зрізів на предметні скельця використовували методику Апаті (Ромейс Б., 1953), що дозволяє надійніше фіксувати зрізи і суттєво зменшує їх втрати. Для дотримання послідовності розташування серійних напівтонких зрізів на предметних скельцях використовували принцип трафаретного розташування. Після одержання необхідної кількості зрізів їх розміщували в термостаті для висихання на 12 годин при температурі 50 – 600 С.

Як барвник використовували свіжо виготовлений та відфільтрований 0,1% розчин толуїдинового синього на фосфатному буфері (pН 7,4).

Наступний етап полягав в одержанні мікрофотознімків і позитивних відбитків з них у п'ятиразовому збільшенні, з метою виготовлення двовимірних фотореконструкційних картин. Отримані розгорнуті мікрофотокарти слугували для попередньої оцінки досліджуваних структур.

Серійні напівтонкі зрізи були використані для вивчення тривимірної будови залоз слизової оболонки пілоричного відділу шлунка і кровоносного мікроциркуляторного русла ясен. Ясенні сосочки та слизова оболонка пілоричного відділу шлунка були також досліджені методами скануючої та трансмісійної електронної мікроскопії.

Таким чином, для стереоморфологічного аналізу залозистого епітелію використовували як графічні, так і пластичні методи реконструкції (Ю.П. Костиленко, 1997), але графічні методи мали переважно допоміжне значення. Завдяки останнім здійснювали остаточне уточнення меж сукупності епітеліальних комплексів, що належать до окремих шлункових залоз.

Відзначені вище методи багатошарової графічної реконструкції дають можливість відносно швидко та цілком ефективно провести попередній аналіз внутрішньої просторової організації досліджуваних структур. Однак найбільш ефективним методом була багатошарова пластична реконструкція (В.Н. Круцяк и соавт., 1988). Для цього обробку матеріалу виконували таким чином, щоб менше деформувати досліджуваний об'єкт. Для виготовлення пластичних тривимірних моделей використовували препарати, фіксовані тільки в глютаровому альдегіді, що забезпечує найменшу деформацію тканини. Потім здійснювали мікрофотографування один за одним серійних зрізів за допомогою фотонасадки МФН-12, яка дозволяє обертати тубус разом з фотоапаратом, що значно полегшує орієнтування об'єкту щодо фотокадру. На наступному етапі одержували мікрофотографії відповідної вибірки і виготовляли позитивні відбитки із заданим збільшенням на фотопапері. Контури необхідних об'єктів окреслювали за допомогою фломастерів у різні кольори, що полегшувало орієнтування і дозволяло виявити тільки ті структури, котрі належать даному об'єкту. Наступний етап полягав у нанесенні контурних зображень із серій фотографій на воскові пластинки, з яких потім вирізали шаблони. Далі проводили їхнє послідовне укладання і обробку за методом, що був запропонований Шерстюком О.О. (1997) для виготовлення прозорих тривимірних комбінованих моделей.

З метою підготовки об'єктів для скануючого електронного мікроскопічного дослідження препарати слизових оболонок протягом 30-40 секунд промивали в теплому (370 С) розчині фосфатного буфера, а потім вміщували до 4,5% розчину глютарового альдегіду на 0,1 М фосфатному буфері. Після семиденної фіксації препарати відмивали в 0,1 М фосфатному буфері, а потім зневоднювали в серії ацетонів, міцність яких поступово підвищувалася. Зневоднені зразки висушували методом переходу критичної межі в апараті НСР-1, де в якості робочої рідини використовують СО2 при температурі 450 С.

Висушені зразки монтували на алюмінієві диски діаметром 6 мм за допомогою кондуктивного клею (колоїдне срібло). Покриття зразків металом для надання їм електропровідності здійснювали шляхом іонного бомбардування золотої мішені в апараті ЕIКО-IB-3 за умов глибокого вакууму, при напрузі 1200 В і струмі 8 мА протягом 4 хвилин.

Для вивчення у скануючому електронному мікроскопі кровоносного мікроциркуляторного русла слизових оболонок використовувався метод одержання корозійних препаратів кровоносних мікросудин. Підготовчий етап одержання корозійних препаратів полягав у промиванні судинного русла фосфатним буфером (рН 7,4; температура 370 С; тиск 120 мм рт. ст.) з додаванням гепарину. Після промивання, час якого складав 10 хвилин, через ту ж канюлю здійснювали ін'єкцію смоли “Mercox CL-2B”. Процес полімеризації смоли проводили при кімнатній температурі протягом 5 хвилин, після чого препарати слизової оболонки піддавали корозії в 20% розчині КОН з періодичним промиванням дистильованою водою перед кожною новою зміною лугу. Мацеровані і відмиті в декількох змінах дистильованої води корозійні препарати кровоносного русла висушували у вакуумі і монтували на алюмінієві диски. Нанесення на препарати провідникового шару здійснювали шляхом напилювання у вакуумі послідовно спектрально чистого вугілля (10 нм) і платини (20-30 нм).

Зразки вивчали за допомогою скануючої приставки HSE-2 до електронного мікроскопа Hitachi HU-12A (прискорювальна напруга 75 кВ) і в електронному мікроскопі Philips-5:0,1 (прискорювальна напруга 7,5 і 15 кВ).

Результати дослідження та їх аналіз. Наша робота фактично підтверджує дані літератури щодо існуючого патогенетичного зв'язку між виразковою хворобою та ураженням слизової оболонки порожнини рота у вигляді хронічного гінгівіту різного ступеня тяжкості. Проте, причини і механізм залучення до патогенезу виразкової хвороби різних за характером тканинних структур залишаються досі не з'ясованими. Очевидно одне: у випадках, що спостерігалися нами, субстратами виразкової хвороби є локальний некроз тканин слизової оболонки пілоричного відділу шлунка і деструктивні зміни міжзубних сосочків ясен, що виникли внаслідок хронічного запалення. У цьому, безумовно, простежується системний характер захворювання, причини якого трактуються в літературі по-різному. Всі існуючі погляди, якими б протилежними між собою вони не були, виглядають цілком переконливими. Зупинятися докладно на їхньому аналізі немає ніякої необхідності з таких міркувань. По-перше, тому що більшість з них добре відомі широкому колу дослідників і клініцистів, і, по-друге, через їхню безплідність під час обговорення тих конкретних задач, що постають перед нами. У даному випадку мова йде про роль у розвитку виразкової хвороби негативних нервово-психічних факторів, а також всіляких ендокринних дисфункцій.

Певною мірою ми розділяємо дефініцію про поліетіологічну природу виразкової хвороби. Однак, оцінюючи результати власних досліджень, у порівнянні з різними патоморфологічними описами, а також з існуючими в літературі їх концептуальними інтерпретаціями їх, останнім часом ми надаємо перевагу розгляду даної проблеми з позицій про чільну роль в патогенезі виразкової хвороби інфекційного чинника, яким, як відомо, є Нр. Виходячи з цього положення, варто визнати, що Нр у значній мірі обтяжує і хронізує розвиток даного патологічного процесу. Іншими словами, початковою причиною виразки слизової оболонки пілоричного відділу шлунка або дванадцятипалої кишки можуть бути дисфункції різних регуляторних систем, що призводять до зниження бар'єрних властивостей покривного та залозистого епітелію і, завдяки цьому, створюють сприятливі умови для прояву патогенності вірулентних штамів Нр. Така точка зору цілком слушна, якщо враховувати те, що гелікобактерії доречно розглядати як симбіонтів, пристосованих до тривалого життя в несприятливих умовах шлунка, серед яких найбільш агресивні штами стають патогенними.

Дана концептуальна позиція виявляється найбільш плідною при аналізі й узагальненні даних, отриманих нами в результаті вивчення фіксованої патоморфологічної картини, яка є наслідком цілого каскаду попередніх подій у слизовій оболонці шлунка та яснах. У цілому, за сумарністю морфологічних ознак вона здебільшого збігається з тією, котра складається в результаті впливу Нр. Але перш, ніж розпочати її оцінку, ми спробували зіставити між собою такі несхожі (анізоморфні) за структурою гістологічні утворення як слизова оболонка шлунка і ясна для того, щоб з'ясувати, чи є в їхніх структурах щось спільне, що дозволяло б використовувати принцип єдиного підходу до їх морфологічного аналізу. У результаті цього зіставлення ми дійшли висновку, що при всій анізоморфності, їхня структура має риси, котрі свідчать про наявність подібного принципу упорядкованості різнохарактерних тканинних елементів за довжиною, який виявляється в тому, що межа контактування між сполучною тканиною та покривним епітелієм являє собою дуже викривлену площину взаємопроникнення їх на різну глибину, за рахунок чого в багато разів збільшується площа функціональної взаємодії між ними. У яснах даний принцип втілено в таких мікроанатомічних утвореннях як первинні і вторинні сполучнотканинні сосочки конічної форми. При цьому осьовою структурою індивідуального вторинного сосочка є капілярна петля шпилькоподібної форми. Виходячи з концепції про структурно-функціональні одиниці, ці утворення ми виділяємо під назвою вторинних папілярно-епітеліальних комірок. Дане уявлення виявляється корисним з метою локалізації провідних ланок патогенезу гінгівіту.

У слизовій оболонці шлунка топологічним варіантом цих утворень є мікроанатомічні зони, що відповідають межам шлункових полів, завдяки яким поверхня слизової оболонки за зовнішнім виглядом нагадує бджолині стільники, де кожна комірка має полігональну форму та містить у центрі шлункову ямочку, оточену валикоподібними складками. Кожна така складка окремо має подібність до сполучнотканинних сосочків ясен у тому розумінні, що своєю основою зобов'язана проростанню пухкої волокнистої сполучної тканини, яка випинає покривний епітелій. Ця подібність стає ще більш очевидною завдяки закладеним у матриксі основної речовини сполучної тканини мікросудинам капілярного типу, які мають петлеподібну форму і розташовані таким чином, що кожна мікросудинна петля кільцеподібно охоплює шлункову ямочку. За основними морфологічними ознаками ці мікросудини, як і відповідні сегменти папілярних мікросудин ясен, належать до посткапілярних венул. Вони, як відомо, мають найвищу гідравлічну провідність ендотеліальної вистилки, особливо при розвитку в них повнокров'я. Отже, морфологічні прояви запального процесу будь-якої етіології повинні мати місце, насамперед, саме в цих зонах тієї та іншої слизових оболонок.

Цілком логічно зробити висновок, що саме цей принцип топологічних взаємовідносин між обмінними мікросудинами, сполучною тканиною та епітелієм, є універсальним у структурній організації всіх типів слизових оболонок. Розбіжності між ними полягають у наявності (чи відсутності) специфічних ефекторних структур. У цьому відношенні слизова оболонка шлунка, порівняно з яснами, є більш складною функціональною системою через наявність у ній залоз, що пронизують товщу власної пластинки, та пучків гладеньком'язових волокон, що забезпечують пристосувальну пластичність слизової оболонки.

Наочним прикладом специфіки ефекторних структур слугує покривний епітелій, який забезпечує бар'єрні функції цих двох типів слизових оболонок по-різному. В яснах він слугує не тільки першим заслоном на шляху проникнення у внутрішнє середовище організму чужорідних речовин і мікроорганізмів, але й перешкоджає просочуванню рідини в зовнішнє середовище з підлягаючої сполучної тканини за рахунок шару кератоцитів (у кілька рядів), тісно зімкнутих між собою. Підлягаючі ж його шари (базальний і шар шипуватих клітин) є проникними для інтерстиціальної рідини за рахунок наявності в них іррегулярного міжклітинного простору, який являє собою складно розгалужений щілиноподібний лабіринт, що протікає в усіх напрямках. У відомому розумінні можна сказати, що бар'єрна функція покривного епітелію ясен має пасивний характер у порівнянні з таким слизової оболонки шлунка, де він набув секреторних властивостей, що забезпечує захисне покриття зовнішньої поверхні шаром слизу. Але, поряд з цим, він значною мірою поступається покривному епітелію ясен у здатності перешкоджати просочуванню рідини у зовнішнє середовище з підлягаючої сполучної тканини, тому що його складає лише один шар високих епітеліоцитів, між якими також міститься міжклітинний щілиноподібний простір, що замикається облітеруючими контактами тільки в апікальних відділах.

Покривний епітелій слизової оболонки шлунка, що являє собою суцільне секретуюче поле, слугує, в першу чергу, для захисту від агресивних властивостей шлункового соку, який є продуктом секреторної діяльності шлункових залоз. До його шкідливих чинників, як відомо, відносять гідролітичні ферменти і, особливо, соляну кислоту, наявність якої в шлунковому соку зобов'язана секреторній діяльності особливих парієтальних клітин, котрі дифузно розосереджені серед інших секреторних клітин шлункових залоз.

Об'ємні моделі, отримані методом багатошарової пластичної реконструкції, показують, що шлункові залози в пілоричному відділі мають більш складну структуру в порівнянні з загальноприйнятими уявленнями про них. Наведені в сучасній літературі схеми цілком відповідають тим, що були отримані у другій половині ХІХ століття. Вони правомірні тільки як ілюстрація однієї з декількох епітеліальних гілок, об'єднаних у залозі спільною вивідною протокою, яка відкривається в шлункову ямочку. На дні останньої локалізуються устя 2-3 спільних вивідних проток, що відповідає даним літератури. У силу численності у власній пластинці слизової оболонки залозистих трубок і завдяки наявності в їхній стінці міжепітеліального щілиноподібного простору, ці залози здатні відфільтровувати з інтерстицію значний об'єм рідини, у потік якої включаються секреторні продукти головних, парієтальних і муцигенних клітин. Тут ми виключаємо з розгляду елементи дифузної ендокринної системи, тому що вони не відіграють ролі в обговорюваних питаннях. Фільтраційна ж функція шлункових залоз повинна знаходитися в прямій залежності від зміни режиму функціонального стану слизової оболонки шлунка в цілому, а при ураженні її тим чи іншим хвороботворним фактором, ця залежність підвищується.

Міжзубні сосочки ясен людини ніяких залозистих структур не містять. Їхнє зволоження здійснюється за рахунок секреторної діяльності слинних залоз. Але цим не вичерпується питання щодо подібності і відмінностей між цими двома типами слизових оболонок.

Вище ми розглянули тільки ті структури, які відповідають здебільшого за фізичний і секреторний компоненти захисних механізмів слизових оболонок. Очевидно, що ясна людини у своїй структурі мають тільки перший з них. Другий механізм створюється за рахунок біологічно активних факторів, присутніх у слині. Ці бар'єри надійні тільки в нормі, але легко можуть бути переборені різними агресивними чинниками, що сприяють проникненню у внутрішнє середовище організму вірулентної інфекції, яка на всьому шляху зустрічає другий ешелон захисту, представлений персоніфікованими елементами імунної системи.

Останнім часом широкого поширення набула концепція про місцевий імунітет, який здійснюється клітинами імунної системи, асоційованими з тканинними структурами слизових оболонок. Дана корпоративна взаємодія отримала назву “імунної системи слизових оболонок”. У ній прийнято розрізняти два відділи – індуктивний і ефекторний. До індуктивного відділу відносять поодинокі та групові лімфатичні фолікули тонкої кишки. На нашу думку, дану зону варто розширити за рахунок включення до неї мигдаликів і червоподібного відростка. Ці лімфоепітеліальні асоціації містять антигенпрезентуючі й антигенреактивні Т-лімфоцити і В-лімфоцити, що при першому контакті з антигеном активуються і потрапляють до лімфатичного русла, а потім, за допомогою гемомікроциркуляції, осідають у власній пластинці слизових оболонок, яка стає ефекторною зоною місцевого імунітету. А.В. Кононов підкреслює, що “наслідком міграції лімфоцитів є одночасне включення імунної відповіді у всіх слизових оболонках незалежно від осередку антигенного стимулу”. Це положення ми виділяємо особливо, тому що воно є надзвичайно важливим при подальшому обговоренні даної проблеми.

Основними формами імунної протекції слизових оболонок є взаємодія стимульованих Т- і В-лімфоцитів із епітелієм. Т-лімфоцити, що мають цитотоксичні властивості, складають основну масу міжепітеліальних лімфоцитів. Останні чітко візуалізуються на напівтонких зрізах у покривному епітелії ясен і слизовій оболонці шлунка, де вони зустрічаються також в епітеліальній стінці шлункових залоз.

В-лімфоцити, трансформовані в плазматичні клітини власної пластинки слизової оболонки, синтезують дімерну молекулу імуноглобуліну А, яка на базальній поверхні епітеліальних клітин зв'язується із секреторним компонентом, що містить глікопротеїд. Завдяки цьому молекула імуноглобуліну перетворюється на високо стійкий до протеолізу секреторний імуноглобулін А. Після проходження трансцелюлярним шляхом до апікальної поверхні епітелію, секреторний імуноглобулін А розташовується в надепітеліальному слизу, вбудовуючись у глікокалікс, перешкоджаючи адгезії мікроорганізмів, їхніх токсинів і харчових алергенів. Цей механізм здатний надійно блокувати їхнє проникнення через епітелій у внутрішнє середовище організму.

Якщо в слизовій оболонці шлунка до структур, що також беруть участь у синтезі секреторного імуноглобуліну, належить покривний та залозистий епітелій, то в яснах вказати на подібні структури проблематично, тому що важко уявити можливість подолання молекулами секреторного імуноглобуліну всієї товщі багатошарового плоского зроговілого епітелію. Можливо, що дана форма імунного захисту ясен здійснюється за рахунок антитіл, джерелом яких є малі слинні залози.

Викладений вище порівняльний огляд двох типів слизових оболонок, що базується на узагальненні результатів власних досліджень, покликаний ідентифікувати сукупність тих тканинних структур, які, у залученні до патологічного процесу, могли бути чітко візуалізовані у світловому мікроскопі.

У яснах до них належать:

1) обмінні кровоносні мікросудини;

2) клітинні елементи імунної системи;

3) покривний епітелій.

Слизова оболонка пілоричного відділу шлунка містить:

1) обмінні кровоносні мікросудини;

2) пучки гладеньких м'язових волокон;

3) шлункові залози;

4) клітинні елементи імунної системи;

5) покривний епітелій.

Згідно наших даних, у слизовій оболонці крайової зони виразки пілоричного відділу шлунка спостерігається чітко виражена альтерація всіх перерахованих вище структур, що супроводжується інфільтрацією власної пластинки імунокомпетентними клітинами, які представлені лімфоцитами (малими, середніми і великими), плазматичними клітинами, макрофагами і ПМЯ-лейкоцитами.

Якщо орієнтуватися на класичні уявлення щодо гіперергічного характеру імунної реакції в розвитку даного хронічного запального процесу, то подібна змішана картина значною мірою ускладнює надання їй однозначної оцінки. Але будь-яка форма гіперергічного запалення за своїм морфологічним проявом найчастіше має змішану картину, котра свідчить про те, що запалення приймає досить затяжний перебіг, віддзеркалюючи нерідко аутоімунний процес. Деякі ознаки альтерації, тканинних структур, що спостерігаються нами, побічно свідчать на користь саме цього положення. Щоб переконатися в цьому, звернемося до фактів нашого дослідження. Оцінюючи їх, будемо дотримуватися такої послідовності розвитку подій, яка призводить до виникнення патоморфологічної картини, що спостерігалися нами.

Добре відомо, що під впливом тих чи інших альтеративних факторів у відповідному тканинному мікрорегіоні, настає реакція обмінних кровоносних мікросудин. Саме цей факт слугував у свій час основою теорії Вірхова про ключову роль судинного компонента в розвитку виразкового дефекту. На думку автора та його послідовників, причиною виразки слизової оболонки є стійке порушення трофіки покривного епітелію через недостатнє надходження крові, унаслідок чого він стає вразливим щодо дії несприятливих чинників. Слід зазначити, що і в даний час це уявлення, на нашу думку, зберігає свою актуальність, тому що порушення судинної трофіки тканин можуть викликати різні розлади ендокринної та вегетативної нервової системи. Однак не можна вважати судинний компонент специфічним завдяки тому, що він є стереотипним пусковим механізмом у розвитку запального процесу будь-якого походження. Крім того, варто враховувати, що мікросудинні реакції розвиваються не внаслідок прямої місцевої дії ушкоджуючого чинника, а опосередковано – за допомогою різних вазоактивних речовин, джерелами яких є ті чи інші клітинні структури. Серед них особлива роль приділяється тканинним базофілам (лаброцитам), типовим місцем розташування яких є периваскулярні зони сполучної тканини. У результаті їх дегрануляції, що виникає під впливом ушкоджуючого фактора, виділяються гістамін та інші активні речовини. Підвищення їхньої концентрації в інтерстиції периваскулярних зон сполучної тканини призводить до розвитку судинної реакції, що виражається в активній (реактивній) гіперемії, підвищенні проникності судинної стінки та явищі ексудації з еміграцією формених елементів крові. Зараз відомо, що до мікросудин, які були уражені даною реакцією та є провідними ініціальними ланками у розвитку запального процесу, належать венулярні сегменти капілярного русла і посткапілярні венули, що якнайкраще узгоджується з результатами наших досліджень. Швидше за все, дилатація, повнокров'я з явищами застою та сладжування крові, а також крайове розташування деяких форм лейкоцитів (в основному моноцитів, ПМЯ-лейкоцитів і лімфоцитів) венозних мікросудин, що