ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ
ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г.ЯНОВСЬКОГО
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
СЛИВКА ВІКТОР ІВАНОВИЧ
УДК: 616.24-008.4:616.24-002.5]-092
ПАТОГЕНЕТИЧНА РОЛЬ І КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТАХІКІНІНІВ,
ЕЙКОЗАНОЇДІВ, ЛОКАЛЬНОГО ПРОТЕОЛІЗУ І ФІБРИНОЛІЗУ В
ПОРУШЕННІ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ ПРИ
ІНФІЛЬТРАТИВНОМУ І ДИСЕМІНОВАНОМУ ТУБЕРКУЛЬОЗІ
ЛЕГЕНЬ
14.01.26 – фтизіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Буковинській державній медичній академії
МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Процюк Раду Георгійович, Національний медичний
університет ім. О.О.Богомольця, професор кафедри
фтизіатрії з курсом пульмонології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Мельник Василь Михайлович, Інститут фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України,
завідувач відділом епідеміологічних та організаційних
проблем фтизіопульмонології.
доктор медичних наук, професор
Панасюк Олексій Варфоломійович, Київський медичний
інститут Української асоціації народної медицини,
професор кафедри епідеміології, фтизіатрії та інфекційних
хвороб.
Провідна установа: Львівський державний медичний університет
ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра
фтизіатрії і пульмонології.
Захист дисертації відбудеться 23.12.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).
Автореферат розісланий 22.11.2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Ж.Б.Бегоулева
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За останнє десятиріччя в багатьох країнах світу спостерігається погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозу. В Україні в 1999 році захворіло 22 тис. осіб (у т.ч. 6730 дітей), померло більше 7 тис. пацієнтів. Експерти вважають, що Україна знаходиться на межі епідемії туберкульозу: загалом по країні зареєстровано 600 тис. хворих, з них 118 тис. - з активними формами туберкульозу (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 1997). Туберкульоз залишається серйозною медико-біологічною і соціальною проблемою. Надії на його викорінення у близькому майбутньому не здійснилися. У даний час експерти ВООЗ висувають такі критерії ліквідації туберкульозу як поширеного захворювання: виявлення не більше 1 хворого з бактеріовиділенням на 10 млн. населення в рік, загальна захворюваність до 20 на 100 тис. населення та інфікованість 14-річних підлітків не більше 1% (Wilkinson D., 1994; Maher D. et al., 1997). Очевидно, що такі вимоги в найближчі роки для багатьох країн нереальні (Dawson D.J., 1991). Для гальмування негативних тенденцій в епідеміології туберкульозу в Україні на перший план виходять загальнодержавні заходи, спрямовані на поліпшення економічної ситуації, повноцінне фінансування медичних закладів і профілактичних програм, оздоровлення довкілля (Фещенко Ю.І., 1993; 1995; Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 1997; Хоменко А.Г., 1996).
У лікуванні хворих на туберкульоз хіміотерапія займає основне місце. Комбінована етіотропна хіміотерапія є основним компонентом лікування туберкульозу, коли тривалий час використовуються одночасно декілька протитуберкульозних препаратів (Перельман М.И., 2000). В останні роки ВООЗ і Міжнародна спілка по боротьбі з туберкульозом і хворобами легень на підставі численних когортних досліджень рекомендують для лікування вперше виявлених хворих контрольовану терапію скороченої тривалості (DOTS), що є програмованим двохетапним лікуванням з використанням у початковій фазі впродовж 2-3 міс. 4-5 протитуберкульозних препаратів, а у фазі продовження лікування – 2-3 препаратів протягом 4-6 міс. (Мишин В.Ю., 2002). Однак, зазначені режими хіміотерапії та їх тривалість мають в основному протиепідемічний характер і спрямовані на вирішення тільки однієї задачі - досягнути стійкого припинення бактеріовиділення. Вони не враховують тяжкість клінічних проявів, розповсюдженість специфічних уражень легень та ступінь порушення їх функції (Мишин В.Ю., Степанян И.Э., 2000).
У вітчизняній фтизіатрії, головним чином, здійснюється клінічний підхід до оцінки ефективності хіміотерапії. Основним завданням лікування є досягнення не тільки припинення бактеріовиділення, але і повної ліквідації клінічних проявів хвороби та стійкого загоєння порожнин розпаду в ураженому органі через активацію репаративних процесів при максимальному відновленні порушених функцій організму (Хоменко А.Г., 1998; Черенько С.О., 2000; Бялик Й.Б., 2001; Савула М.М., Кравченко Н.С., 2001; Гришин М.Н. и соавт., 2002).
Таким чином, подальші наукові дослідження особливостей патогенезу різних форм туберкульозу, розробки нових патогенетично обґрунтованих програм лікування хворих на туберкульоз легень, спрямованих на покращання процесів репарації та функції зовнішнього дихання, залишаються актуальними.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами темами. Дисертація є фрагментом фундаментальної НДР МОЗ України, яка виконується в центральній науково-дослідній лабораторії Буковинської державної медичної академії (Чернівці) “Вивчити вікові особливості взаємозв'язку центральних і периферичних механізмів регуляції імунологічної реактивності та гемокоагуляційного потенціалу в нормі і при ендо- та екзогенних інтоксикаціях” (номер державної реєстрації 0199U004598), в розділу якої дисертант провів дослідження ролі нейропептидів, ейкозаноїдів і продуктів ліпопероксидації в механізмах порушення функції зовнішнього дихання, гемостазу, фібринолізу і протеолізу у хворих на інфільтративний і дисемінований туберкульоз легень.
Мета роботи. Підвищити ефективність лікування хворих на інфільтративний і дисемінований туберкульоз легень, зокрема прискорити строки припинення бактеріовиділення і загоєння порожнин розпаду за рахунок корекції порушень функції зовнішнього дихання з використанням вітамінно-мінеральних комплексів (ВМК).
Для досягнення мети роботи потрібно було вирішити такі завдання:
1. Дослідити зміни вмісту бомбезину (BMB), вазоактивного інтестинального пептиду (VIP) та субстанції Р (SР) у конденсаті повітря, що видихається (КПВ), та в плазмі крові хворих на інфільтративний і дисемінований туберкульоз легень (ІТЛ і ДТЛ) при різних типах дихальної недостатності.
2. Провести аналіз інтенсивності процесів ліпопероксидації і активності ферментів протирадикального захисту в КПВ та в плазмі крові хворих на ІТЛ і ДТЛ при різних типах недостатності функції зовнішнього дихання.
3. Дослідити зміни вмісту простагландинів (PG) Е2, F2a, 6-кето-PGF1a, тромбоксану (ТX) В2 і лейкотрієну (LT) В4 у КПВ та в плазмі крові хворих на інфільтративний і дисемінований туберкульоз легень при різних типах дихальної недостатності (ДН).
4. Визначити зміни регуляції агрегатного стану крові і протеолізу при різних типах порушення функції зовнішнього дихання при ІТЛ і ДТЛ.
5. З'ясувати вплив ВМК на функцію зовнішнього дихання, інтенсивність ліпопероксидації, протеолізу, фібринолізу і вміст у плазмі крові та КПВ ейкозаноїдів і тахікінінів у хворих на ІТЛ.
6. З'ясувати вплив вітамінно-мінеральних комплексів на функцію зовнішнього дихання, інтенсивність ліпопероксидації, протеолізу, фібринолізу і вміст у плазмі крові та КПВ ейкозаноїдів і тахікінінів у хворих на ДТЛ.
7. Порівняти ефективність лікування туберкульозу легень з точки зору терміну припинення бактеріовиділення, закриття порожнин розпаду і покращання функції зовнішнього дихання запропонованим способом з існуючими способами лікування.
Об'єкт дослідження. Механізми розвитку дихальної недостатності у хворих на інфільтративний та дисемінований туберкульоз легень.
Предмет дослідження. Роль тахікінінів, ейкозаноїдів, локального протеолізу і фібринолізу в розвитку дихальної недостатності у хворих на інфільтративний та дисемінований туберкульоз легень та корекція порушення функції зовнішнього дихання.
Методи дослідження. Дослідження ролі тахікінінів у порушенні функції зовнішнього дихання проводили шляхом радіоімунологічного визначення вмісту BMB, VIP і SР у конденсаті повітря, що видихається, та в плазмі крові.
Для аналізу змін гемокоагуляції досліджували стан тромбоцитарно-судинного гемостазу (відсоток адгезивних тромбоцитів та індекс їх спонтанної агрегації), загальний коагуляційний потенціал крові (час рекальцифікації, про-тромбіновий і тромбіновий час, активований парціальний тромбопластиновий час), визначали фібринолітичну активність плазми, Хагеман-залежний фібриноліз, потенційну активність плазміногену та антиплазмінів, рівень фібриногену в плазмі крові, активність антитромбіну III та концентрацію в крові розчинних комплексів фібрин-мономеру.
Для вивчення стану пероксидного окислення ліпідів (ПОЛ) і системи ферментативного антиоксидантного захисту (АОЗ) визначали вміст у конденсаті повітря, що видихається, та в плазмі крові дієнових кон'югатів, малонового диальдегіду, активність супероксиддисмутази, глутатіонпероксидази і каталази. Генерацію активних форм кисню визначали методом хемілюмінометрії. Стан протеолізу та колагенолізу досліджували за лізисом азоальбуміну, азоказеїну та азоколу.
Ейкозаноїдну регуляцію зовнішнього дихання та гемостазу вивчали шля-хом радіоімунологічного визначення вмісту в плазмі крові та конденсаті повітря, що видихається PGЕ2, PGF2a, 6-keto-PGF1a, TXВ2 і LTВ4.
Наукова новизна одержаних результатів. Дістала подальшого розвитку концепція патогенетичної ролі тахікінінів у патології легень: встановлена невідома раніше закономірність розвитку дисбалансу між BMB, VIP і SР при обструктивному (переважання абсолютної і відносної кількості BMB) та рестриктивному (переважання абсолютної і відносної кількості SР) типах дихальної недостатності у хворих на інфільтративний і дисемінований туберкульоз легень. Вперше встановлені регресійні залежності між BMB і PGF2a (обструктивний тип), SР і PGЕ2 (рестриктивний тип) та взаємозв'язок цих показників з порушенням параметрів зовнішнього дихання у хворих на інфільтративний і дисемінований туберкульоз легень, що свідчить про безпосередню роль тахікінінів у змінах прохідності бронхів та еластичності легеневої тканини.
Вперше виявлено паралелізм змін вмісту тахікінінів у конденсаті повітря, що видихається, та в плазмі крові, що за обструктивного типу ДН характеризується порушенням тахікінінової рівноваги (BMBіVIP>SР) і супроводжується підвищенням інтенсивності утворення кисневих радикалів та пероксидного окислення ліпідів на тлі суттєвого пригнічення активності ферментів антиоксидантного захисту, збільшенням кількості ейкозаноїдів, які підвищують тонус гладкої мускулатури та мають ефект хемоатрактації, активацією тромбоцитарної ланки первинного гемостазу і неферментативного фібринолізу, що при зниженні протизгортаючого потенціалу крові призводить до зменшення рівня фібриногену в крові.
При рестриктивному типі ДН зміни тахікінінового спектру плазми крові і конденсату повітря, що видихається, (SР>ВМВіVIP), поєднуються з накопичен-
ням продуктів ПОЛ та депресією систем АОЗ і ферментативного фібринолізу, підвищенням вмісту в плазмі крові PGЕ2, TXВ2 і LTВ4, прискоренням тромбіногенезу як за зовнішнім, так і за внутрішнім механізмами згортання крові, що відбувається на тлі інтенсифікації фібриногенезу, зниження активності антитромбіну ІІІ, активації тромбоцитів і гіперфібриногенемії.
У хворих на дисемінований туберкульоз легень пригнічення процесів тромбіно- і фібриногенезу, гіпофібриногенемія та зменшення протизгортаючого потенціалу крові супроводжуються надмірним збільшенням функціональної активності тромбоцитів та інтенсивності неферментативного фібринолізу.
Вперше показано, що застосування вітамінно-мінеральних комплексів у комплексному лікуванні хворих на інфільтративний та дисемінований туберкульоз легень позитивно впливає на вміст тахікінінів і ейкозаноїдів у конденсаті повітря, що видихається, і в плазмі крові, сприяє зниженню інтенсивності ПОЛ і неферментативного фібринолізу та покращує регуляцію агрегатного стану крові і функцію зовнішнього дихання, що скорочує термін перебування хворого у стаціонарі за рахунок прискорення процесів розсмоктування інфільтративних змін у легенях, загоєння порожнин розпаду, більш швидкого зниження інтоксикації та припинення бактеріовиділення.
Практичне значення одержаних результатів, впровадження в практику. Застосування вітамінно-мінеральних комплексів в комплексному лікуванні хворих на інфільтративний та дисемінований туберкульоз легень поліпшує бронхіальну прохідність та еластичні властивості легеневої тканини, нормалізує стан вентиляційно-перфузійних співвідношень, що сприяє скороченню строків припинення бактеріовиділення і перебування хворого на стаціонарному лікуванні та суттєво зменшує ступінь тяжкості клінічного перебігу деструктивних форм туберкульозу легень.
Результати дисертаційного дослідження впроваджено у роботу Чернівецького обласного протитуберкульозного диспансеру та міжрайонного Молодієвського протитуберкульозного диспансеру. Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрі шкірно-венеричних хвороб і туберкульозу Буковинської державної медичної академії (м. Чернівці). За результатами проведених досліджень видано 2 інформаційних листи, запропоновано 2 нововведення, отримано патент на винахід “Спосіб визначення тканинної фібринолітичної активності” № 30727 А від 2000 р.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто виконані всі клінічні, біохімічні та коагулометричні дослідження, проведено літературний і патентно-інформаційний пошук, здійснено збір, статистичну обробку і аналіз отриманих даних, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Усі наукові результати проведених досліджень отримані автором самостійно.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації були оприлюднені і обговорені на науково-практичній конференції “Актуальні питання ендокринології та імунології” (Чернівці, 1998); на ІІ науковому симпозіумі “Екологічні проблеми в хірургії та інших галузях медицини” (Чернівці, 1998); на ХХVII конгресі фтизіопульмонологів Польщі (Познань, 1998); на ІІ з'їзді фтизіат-
рів і пульмонологів України (Київ, 1998); на науковій конференції “Актуальні питання медичної допомоги населенню” (Чернівці, 2000); на VI з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); на науковій конференції “Механізми фізіологічних функцій в експерименті та клініці” (Львів, 2001); на підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 1997-2001).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них 5 статей у фахових медичних виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано патент України на винахід. Видано два інформаційних листи. Запропоновано 2 нововведення.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, рекомендацій щодо впровадження результатів роботи в практику та списку використаних джерел. Загальний обсяг роботи - 185 сторінок комп'ютерного тексту; основна частина дисертації - 139 сторінок. Робота ілюстрована 39 таблицями і 27 рисунками. Список літератури містить 293 джерела: вітчизняних - 189, закордонних - 104.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було обстежено 141 хворого на ІТЛ і ДТЛ, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в Чернівецькому обласному протитуберкульозному диспансері. ІТЛ було діагностовано у 87 (61,7%) випадків, із них у фазі розпаду 64 (73,6%) хворих, ДТЛ - у 54 (38,3%): у фазі інфільтрації - у 18 (33,3%), у фазі розпаду - у 36 (66,7%). Вперше виявлені хворі склали 110 (78,0%) осіб, із них хворих на ІТЛ було 69 (62,7%), на ДТЛ - 41 (37,3%). Раніше лікованих хворих було 31 (22,0%): на ІТЛ - 18 (58,1%), на ДТЛ - 13 (41,9%). Серед обстежених було 30 жінок і 111 чоловіків віком від 18 до 72 років. Інтоксикація спостерігалася у 113 хворих (80,1%), виражені катаральні явища в легенях - у 118 хворих (83,7%). У 61 (43,2%) пацієнта виявлено ускладнення, серед яких кровохаркання - у 22 (15,6%), легенево-серцева недостатність - у 12 (8,5%), плеврит - у 19 (13,5%), туберкульоз бронхів - у 7 (5,0%). Супутні захворювання виявлені у 39 хворих (27,6%), із них цукровий діабет - у 2 (1,4%), захворювання печінки - у 3 (2,1%), хронічний гнійний отит - у 4 (2,8%), вегето-судинна дистонія - у 2 (1,4%), хронічний гастрит - у 2 (1,4%) випадках. Бактеріовиділення виявлено у 103 хворих (73,0%), в тому числі у 68 (48,2%) - тільки методом засіву харкотиння або промивних вод бронхів на живильні середовища. Стійкість МБТ до антимікобактеріальних препаратів спостерігалася у 17 (12,1%) хворих: до одного препарату - у 12 (8,5%), до двох - у 4 (2,8%), до трьох - у 1 (0,7%). За параметрами функції зовнішнього дихання у хворих на туберкульоз легень переважав рестриктивний тип ДН у 76 (53,9%), змішаний тип ДН відмічався у 33 (23,4%) , обструктивний тип ДН – у 32 (22,7%) хворих.
Лікування хворих ІТЛ і ДТЛ проводили за рекомендаціями ВООЗ (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 1998). Усі хворі були поділені на дві групи. Основну групу склали 66 хворих на туберкульоз легень, із них ІТЛ був у 41, ДТЛ - у 25. Контрольну групу (групу порівняння) склали 75 хворих, із них відповідно 46 і 29 мали ІТЛ і ДТЛ. Крім того, обстежено 15 здорових осіб, які склали окрему групу. Хворим контрольної групи призначали індивідуальну поліхіміотерапію чотирма препаратами, до яких зберігалася чутливість МБТ (ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + стрептоміцин або етамбутол), а хворі, які раніше лікувалися, отримували ізоніазид + рифампіцін + канаміцин + піразинамід + етамбутол + тіоацетазон. Хворі основної групи приймали ті ж антімікобактеріальні препарати і додатково отримували ВМК, розроблені фірмою Trace Minerals (США) для мешканців України і апробовані в Науковому центрі радіаційної медицини та Інституті експериментальної радіології АМН України (Руднев М.И., 1997). Комплексне лікування із застосуванням ВМК проводили послідовно за схемою: Adult Herbal & Mineral Nutritional Supplement” - по 1 табл. 3 рази на день, “Stress-X” - по 2 табл. 2 рази на день, “СellEnergy” - 2 табл. 4 рази на день - кожен впродовж 30 діб.
Стан тромбоцитарно-судинного гемостазу оцінювали за відсотком адгезивних тромбоцитів (ВАТ) (Мищенко В.П. и соавт., 1980) та індексом їх спонтанної агрегації (ІСАТ) (Taccola A. et al., 1980). Час рекальцифікації (ЧР), протромбіновий час (ПТЧ) і тромбіновий час (ТЧ), активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ), сумарну фібринолітичну активність (СФА), неферментативну і ферментативну фібринолітичну активність (НФА і ФФА, відповідно) плазми, Хагеман-залежний фібриноліз (ХЗФ), потенційну активність плазміногену (ПАП), антиплазмінів (швидко- та повільнодіючих - ШДАП і ПДАП), рівень фібриногену (ФГ) в плазмі крові, активність антитромбіну III (АТІІІ), концентрацію розчинних комплексів фібрин-мономеру (РКФМ) у крові та продуктів деградації фібрин/ фібриногену (ПДФ) у сечі визначали за допомогою наборів реактивів фірми “Simko Ltd.” (Україна) (Тиц Н., 1997). Збір конденсату повітря, що видихається проводили за методикою (Бескова А.И. и соавт., 1990) на апараті власної конструкції, яка дозволяє проводити його стерилізацію. Дослідження протеолітичної активності плазми крові та конденсату повітря, що видихається проводили за лізисом азоальбуміну, азоказеїну та азоколу (“Simko Ltd.”, Україна) (Веремеенко К.Н., 1993). Визначення інтенсивності фібринолізу в біологічних рідинах проводили за допомогою азофібрину (“Simko Ltd.”, Україна) за методикою Кухарчука О.Л. (1996). Екстракцію тахікінінів і ейкозаноїдів проводили відповідно ацетонітрилом та етилацетатом на мікро-колонках AmprepTM С2 та С8 (“Amersham”, Велика Британія). У роботі використані набори реактивів для радіоімунологічного визначення SР, BMB, VIP (“Inc. Star”, США), PGЕ2, PGF2a, 6-keto-PGF1a, TXВ2 та LTВ4 (“DGR International Inc.”, США). Генерацію активних форм кисню (АФК) біосубстратами (плазма крові, КПВ) визначали на хемілюмінометрі “ПХЛ-1” у режимі накопичення (Величковский Б.Т. и соавт., 1989). Рівень дієнових кон'югатів (ДК) визначали за методом Гаврилова В.Б., Мишкорудної М.І. (1983), малонового диальдегіду (МДА) - за методом Стальної І.Д., Гарішвілі Т.Г. (1977). Активність супероксиддисмутази (СОД) досліджували за методом Чеварі С. та співавт. (1985), каталази (КТ) - спектрофотометрично за методикою Королюк М.А. та співавт. (1988), глутатіонпероксидази (ГПО) - за методикою Мещишена І.Ф. (1987). Дослідження функції зовнішнього дихання проводили на апараті “Поліаналізатор-М” (Україна). Статистична обробка отриманих даних проведена на PC IBM 586 з визначенням критерію Ст'юдента за допомогою програми “BioStat” (Гланц С., 1999).
Основні результати досліджень та їх обговорення. У хворих на інфільтративний туберкульоз легень спостерігалося підвищення вмісту в плазмі крові всіх досліджуваних тахікінінів незалежно від типу ДН. Плазмовий рівень SP за рестриктивного типу ДН складав (14,37±0,62) пг/мл, n=28, що майже в 3 рази перевищувало контрольні величини (p<0,001). За обструктивного типу ДН вміст цього тахікініну в плазмі крові був майже вдвічі більшим, ніж у контролі, а у хворих зі змішаним типом ДН концентрація SP у плазмі крові досягала максимуму (16,66±1,38) пг/мл, p<0,001. Плазмовий вміст VIP достовірно підвищувався відносно контролю (8,97±0,67) пг/мл: за рестрективного типу ДН до (12,69±0,54) пг/мл, за обструктивного типу ДН - до (13,65±1,11) пг/мл, за змішаного типу ДН - до (13,18±1,06) пг/мл. Концентрація BMB у крові осіб контрольної групи дорівнювала (4,63±0,30) пг/мл, зростала за рестриктивного типу ДН у 2 рази, за обструктивного типу ДН - у 2,8 рази і за змішаного типу ДН - у 2,7 рази (p<0,001). У хворих на дисемінований туберкульоз легень рівень SP в плазмі крові за рестриктивного типу ДН зростав у 3,4 рази, за обструктивного типу - в 1,8 рази і за змішаного типу - у 2,8 рази (p<0,001). Плазмова концентрація VIP підвищувалася відповідно на 36,0%, 43,0% і 38,6% (p<0,02). Рівень ВМВ у плазмі крові за рестриктивного типу ДН зростав відносно контрольних показників у 2 рази, за обструктивного типу ДН - у 3,3 рази і за змішаного типу ДН - у 2,5 рази (p<0,001). Клінічно підвищення рівня ВМВ асоціювалось із спірографічними ознаками порушення бронхіальної прохідності, а збільшення вмісту в плазмі крові SP - з порушенням еластичності легеневої тканини.
Водночас зміни плазмового вмісту нейропептидів супроводжувалися активацією процесів генерації АФК і ПОЛ. При інфільтративному туберкульозі легень інтенсивність утворення кисневих радикалів набувала максимальних величин за рестриктивного типу ДН. Значно зростав плазмовий рівень МДА, який перевищував контрольні показники в 3,5 рази. Активність СОД була мінімальною і меншою за контроль на 36,6%, активність КТ також була найменшою і складала лише 55,7% від контрольного рівня. Активність ГПО була нижчою за контроль на 34,7%. У хворих на дисемінований туберкульоз легень зі змішаним типом ДН інтенсивність хемілюмінесценції (ХМЛ) крові перевищувала контрольні показники в 3,6 рази, вміст у плазмі крові ДК зростав у 5,7 рази, МДА - в 3,8 рази, що свідчить про суттєву активацію процесів утворення АФК і ліпопероксидації. Водночас відбувалося максимальне пригнічення ферментів АОЗ: активність СОД зменшувалася в 2,5 рази, КТ - у 3,1 рази, ГПО - в 3,6 рази. Активність антиоксидантних ферментів була нижчою за таку у хворих з рестриктивним та обструктивним типами ДН: СОД - на 31,7 і 43,3%, КТ - на 31,5 і 47,1%, ГПО - на 40,3 і 60,5%, відповідно (достовірність зазначених змін становила від p<0,05 до p<0,001).
Зміни тахікінінового спектру крові супроводжувалися зсувами окислювального метаболізму арахідонової кислоти (АК). За результатами порівняльного аналізу, у хворих на ДТЛ з рестриктивним типом ДН вміст у плазмі крові PGЕ2 і GF2a був вищим, ніж при ІТЛ - на 88,7 та 36,4%, відповідно, тоді як вміст TXВ2 і LTВ4, навпаки, був меншим відповідно на 46,8 та 18,8%. За обструктивного типу ДН у хворих на ІТЛ концентрація в плазмі крові LTВ4 у 2,1 рази перевищувала таку у пацієнтів з ДТЛ. При змішаному типі ДН в останніх виявлявся більший вміст в плазмі крові PGЕ2 і 6-keto-PGF1a (на 110,0 та 60,1%, відповідно), за меншого (на 24,9%) плазмового рівня LTВ4.
Порівняння змін загального потенціалу гемокоагуляції у хворих на ІТЛ та ДТЛ виявило (табл. 1), що в останніх за рестриктивного типу ДН усі хронометричні показники згортання крові та функціональної активності тромбоцитів були значно вищими, тоді як активність АТІІІ і концентрація ФГ у плазмі крові, навпаки, нижчими за такі у пацієнтів з ІТЛ. Подібні зміни згортання крові спостерігалися і за обструктивного типу ДН, з тією різницею, що інтенсивність фібриногенезу, активність АТІІІ та рівень ФГ у плазмі крові хворих на ІТЛ і ДТЛ не відрізнялися. За змішаного типу ДН різниця змін регуляції агрегатного стану крові набувала максимальних величин. За рестриктивного типу ДН інтенсивність плазмового фібринолізу була значно вищою у хворих на ДТЛ. За обструктивного і змішаного типів ДН виявлялися подібні зміни плазмового фібринолізу, а максимальної інтенсивності процеси внутрішньосудинної гемокоагуляції набували у хворих на ДТЛ зі змішаним типом ДН. У хворих на ІТЛ з обструктивним типом ДН вміст BMB у конденсаті повітря, що видихається, перевищував контроль у 4 рази, VIP - у 1,6 рази, SР - у 2 рази. Кількість PGЕ2 підвищувалася недостовірно, тоді як рівень PGF2a зростав у 2,8 рази. Вміст 6-keto-PGF1a достовірних змін не зазнавав, а рівень ТXВ2 збільшувався в 3,7 рази, що супроводжувалося підвищенням кількості LТВ4 вдвічі.
Застосування в комплексному лікуванні вітамінно-мінеральних комплексів приводило до деякого зменшення вмісту BMB у конденсаті повітря, що видихається. Зростав рівень VIP, який досягав величин у 2 рази більших, ніж в осіб контрольної групи. Рівень SP недостовірно знижувався і також перевищував контрольний показник. Вміст PGЕ2 і 6-keto-PGF1a достовірних змін не зазнавав, тоді як кількість PGF2a, ТXВ2 і LТВ4 знижувалася відповідно на 50,7, 130,0 та 45,8%.
Інтенсивність хемілюмінесценції, індукованої в системі люмінофора конденсату повітря, що видихається, у хворих на ІТЛ з обструктивним типом ДН, зростала в 2,8 рази, що супроводжувалося збільшенням вмісту МДА (в 2,2 рази) і ДК (на 37,7%). Водночас спостерігалося пригнічення ферментів АОЗ: активність СОД зменшувалася в 2,5 рази, ГПО - в 2,4 рази, КТ - на 51,7%. Комплексне лікування з використанням вітамінно-мінеральних комплексів у 2,2 рази знижувало інтенсивність хемілюмінесценції, на 27,5% зменшувало вміст МДА і нормалізувало рівень ДК, що відбувалося за підвищення активності СОД у 2,9 рази, ГПО – в 2,4 рази, КТ - у 2 рази, тобто практично до контрольних величин. СФА у хворих на ІТЛ з обструктивним типом ДН була на 41,2% нижчою, ніж в осіб контрольної групи, що було зумовлено значним (у 3 рази) зменшенням інтенсивності ферментативного фібринолізу, тоді як неферментативний лізис фібрину підвищувався на 38,0%. Різко збільшувалася протеолітична активність конденсату повітря, що видихається: лізис низькомолекулярних білків зростав у 2,3 рази за інтенсифікації протеолітичної деструкції високомолекулярних білків майже в 3 рази. Спостерігалося пригнічення колагенолітичної активності конденсату повітря, що видихається.
Використання в комплексному лікуванні вітамінно-мінеральних комплексів сприяло підвищенню СФА на 30,0%. Нормалізація інтенсивності неферментативного фібринолізу відбувалася внаслідок підвищення ФФА. Тим не менш, ферментативний лізис фібрину контрольних величин не досягав. Більш ефективно комплексне лікування з використанням вітамінно-мінеральних комплексів впливало на протеолітичну активність конденсату повітря, що видихається: інтенсивність лізису азоальбуміну та азоказеїну знижувалася в 1,5 та 2,8 рази, відповідно, а лізис азоколу, навпаки, зростав на 50,0%, внаслідок чого показники протеолізу не відрізнялися від таких в осіб контрольної групи (достовірність зазначених змін становила від р<0,05 до р<0,001.
У хворих на ІТЛ з рестриктивним типом ДН вміст нейропептидів у конденсаті повітря, що видихається, також перевищував контрольні показники: BMB - на 93,0%, VIP - на 55,6%, SP - у 4,3 рази. Крім того, спостерігався майже подвоєний рівень PGЕ2, а кількість PGF2a, 6-keto-PGF1a і LТВ4 зростала відповідно на 70,0, 30,9 і 98,1% при збільшенні вмісту ТXВ2 у 2,3 рази. Включення в комплексне лікування вітамінно-мінеральних комплексів практично не впливало на вміст BMB, який залишався більшим за контроль на 67,4%. Водночас спостерігалося підвищення кількості VIP на 68,5% та зниження на 34,0% рівня SP. Проте обидва ці показники після лікування були значно вищими, ніж в осіб контрольної групи - в 2,6 і 2,9 рази, відповідно. Зменшувалася кількість ейкозаноїдів. Як результат, рівні PGF2a і 6-keto-PGF1a нормалізувалися, тоді як кількість PGЕ2, ТXВ2 і LТВ4 продовжували перевищувати контрольні показники (достовірність зазначених змін становила від p<0,05 до p<0,001). При цьому спостерігалося поліпшення бронхіальної прохідності (збіль-
Таблиця 1
Порівняльна характеристика показників регуляції агрегатного стану крові
у хворих на інфільтративну і дисеміновану форми туберкульозу легень за
різних типів дихальної недостатності на початку стаціонарного лікування (x±Sx)
Пока- зники Тип дихальної недостатності
Контро-ль n=15 Рестриктивний Обструктивний Змішаний
Форма туберкульозу Форма туберкульозу Форма туберкульозу
Інфільтративний, n=28 Дисеміно-ваний, n=12 Інфільтративний, n=9 Дисеміно-ваний, n=9 Інфільтративний, n=9 Дисемінований, N=8
1 2 3 4 5 6 7 8
ЧР, с 88,96± 5,55 60,14± 2,66 p<0,001 118,60± 5,09 p<0,001 p1<0,001 71,04± 6,61 108,50± 6,54 p<0,05 p1<0,001 69,56± 3,59 p<0,05 135,60± 6,45 p<0,001 p1<0,001
АПТЧ, с 38,21± 2,80 28,80± 1,10 p<0,001 47,34±2,54 p<0,05 p1<0,001 31,76± 3,07 41,89±3,32 p1<0,05 25,07± 0,67 p<0,01 49,72±3,24 p<0,02 p1<0,001
ПТЧ,с 23,13± 1,39 16,45± 0,70 p<0,001 29,24±1,68 p<0,01 p1<0,001 15,74± 1,50 p<0,01 27,23±2,14 p1<0,001 12,89± 0,93 p<0,001 33,90±1,66 p<0,001 p1<0,001
ТЧ, с 13,10± 0,98 8,20± 0,37 p<0,001 17,51±1,24 p<0,01 p1<0,001 11,04± 0,98 13,72±0,99 7,32±0,55 p<0,001 20,11±1,29 p<0,001 p1<0,001
Активність АТІІІ, % 92,17± 3,98 79,42± 3,41 p<0,05 66,44±2,17 p<0,001 p1<0,05 84,83± 7,60 73,01±4,69 p<0,01 75,87± 6,20 p<0,05 62,73±3,15 p<0,001
ВАТ, % 40,33± 2,10 62,65± 2,81 p<0,001 80,38±2,14 p<0,001 p1<0,001 55,88± 4,55 p<0,01 74,65±4,48 p<0,001 p1<0,02 71,67± 5,71 p<0,001 89,99±4,75 p<0,001 p1<0,05
ІСАТ, % 1,54± 0,15 10,05± 0,42 p<0,001 13,78±0,78 p<0,001 p1<0,001 7,71±0,65 p<0,001 11,35±1,06 p<0,001 p1<0,02 11,58± 1,39 p<0,001 16,54±1,28 p<0,001 p1<0,05
НФА, Е440, мл/год. 1,10±0,12 4,76± 0,08 p<0,001 8,68±0,40 p<0,001 p1<0,001 3,17±0,19 p<0,001 6,12±0,43 p<0,001 p1<0,001 4,89±0,31 p<0,001 9,90±0,43 p<0,001 p1<0,001
ФФА, Е440, мл/год. 4,98±0,39 3,14± 0,28 p<0,001 5,55±0,41 p1<0,001 2,79±0,34 p<0,001 6,70±0,55 p<0,02 p1<0,001 3,44±0,46 p<0,05 5,80±0,56 p1<0,01
Продовження табл. 1
1 2 3 4 5 6 7 8
ПАП, хв 15,47±0,87 17,67± 0,79 22,24±1,26 p<0,001 p1<0,01 14,44± 1,54 17,27±1,66 18,37± 1,38 27,09±1,70 p<0,001 p1<0,001
РКФМ в крові, мкг/мл НВ 5,54± 0,30 9,96±0,67 p1<0,001 3,52±0,33 7,30±0,40 p1<0,001 6,32±0,51 13,11±0,90 p1<0,001
ПДФ в сечі, мкг/мл НВ 1,47± 0,08 6,18±0,25 p1<0,001 НВ 3,76±0,21 4,01±0,31 8,51±0,48 p1<0,001
Примітки: р - ступінь достовірності різниці показників відносно контролю; р1 - ступінь достовірності різниці показників при інфільтративному та дисемінованому туберкульозі легень; n - число спостережень. НВ – не визначається.
шення показників проби Тифно). Інтенсивність хемілюмінесценції, індукованої конденсатом повітря, що видихається, у хворих на ІТЛ з рестриктивним типом ДН, перевищувала контрольний рівень у 3,7 рази. Вміст МДА зростав у 3,4 рази, ДК - у 2,1 рази, що відбувалося за підвищення активності ферментів АОЗ: СОД - на 84,3%, ГПО - на 47,9%, КТ - на 44,0% (p<0,01). Застосування в комплексному лікуванні вітамінно-мінеральних комплексів сприяло зниженню вмісту МДА і ДК, що супроводжувалося пригніченням активності СОД, ГПО і КТ (p<0,02). У таких хворих СФА у конденсаті повітря, що видихається, перевищувала контроль на 52,9% (p<0,001) виключно внаслідок інтенсифікації неферментативного фібринолізу, оскільки ФФА достовірних змін не зазнавала. Інтенсивність протеолітичної деструкції низькомолекулярних білків на 26,1% (p<0,05) перевищувала контрольні величини, а лізис азоказеїну був вищим за контроль на 82,4% (p<0,001), тоді як колагенолітична активність знижувалася в 2,2 рази (p<0,001). Включення в комплексне лікування вітамінно-мінеральних комплексів сприяло нормалізації НФА і зменшувало інтенсивність протеолітичної деградації низько- і високомолекулярних білків на 27,3% (p<0,02) та 25,8% (p<0,05), відповідно, що супроводжувалося підвищенням колагенолітичної активності конденсату повітря, що видихається на 84,6% (p<0,001). Зазначені зміни клінічно супроводжувалися підвищенням еластичності легеневої тканини, про що свідчило збільшення життєвої ємності легень.
У хворих на ІТЛ зі змішаним типом ДН вміст тахікінінів у конденсаті повітря, що видихається, значно перевищував контрольні показники: BMB перевищував контроль у 6,4, VIP - у 1,7, SP - у 3,9 рази. Вміст PGЕ2 зростав у 2,1 рази, PGF2a - у 4,6 рази, 6-keto-PGF1a - на 33,4%, ТXВ2 - у 4,7 рази, LТВ4 - у 2,4 рази. Комплексне лікування з використанням вітамінно-мінеральних комплексів зменшувало вміст BMB у 2,8 рази, тоді як рівень VIP зростав на 54,8%, а кількість SP достовірних змін не зазнавала. Після лікування вміст ейкозаноїдів зменшувався: PGЕ2 - на 33,9%, PGF2a - в 2,8 рази, ТXВ2 - на 47,0%, LТВ4 - на 22,0%. Рівень 6-keto-PGF1a достовірних змін не зазнавав. Інтенсивність хемілюмінесценції, індукованої конденсатом повітря, що видихається, у хворих на ІТЛ легень зі змішаним типом ДН, зростала відносно контролю в 3,2 рази, що супроводжувалося підвищенням вмісту МДА і ДК - у 3,8 та 2,4 рази, відповідно. Збільшення вмісту продуктів ПОЛ супроводжувалося значним пригніченням активності ферментів АОЗ: СОД - у 3,2, ГПО - у 2,9, КТ - у 2,4 рази. Застосування в комплексному лікуванні вітамінно-мінеральних комплексів сприяло зниженню інтенсивності хемілюмінесценції на 39,5%, яка залишалася при цьому на 94,2% вищою, ніж в осіб контрольної групи. Кількість МДА знижувалася недостовірно, тоді як рівень ДК спадав у 2,2 рази і не відрізнявся від контрольного показника. Суттєво підвищувалася активність ферментів АОЗ: СОД - у 2,3 рази, ГПО - в 2,5 рази, КТ - на 77,2%. Внаслідок цих змін активність ГПО практично досягала контрольних величин, тоді як активність СОД і КТ залишалась трохи нижчою за контрольні показники. СФА у хворих на ІТЛ зі змішаним типом ДН не відрізнялася від контролю, але спостерігалося порушення її структури: інтенсивність неферментативного фібринолізу була в 3,1 рази вищою за контроль, тоді як ФФА, навпаки, в 3,6 рази нижчою. Різко зростав лізис низько- і високомолекулярних білків - у 2,1 та 3,7 рази, відповідно, а колагенолітична активність конденсату була в 3,4 рази нижчою, ніж у контролі. Призначення хворим вітамінно-мінеральних комплексів сприяло зниженню НФА на 32,3% і лізису низькомолекулярних білків - на 26,2% та підвищувало інтенсивність колагенолізу до контрольних величин, але не змінювало ФФА і розпаду високомолекулярних протеїнів (достовірність зазначених змін становила від p<0,05 до p<0,001). Клінічно зазначені зміни супроводжувалися зменшенням явищ дихальної недостатності.
У хворих на ДТЛ спостерігалися подібні, але більш виражені зміни ПОЛ, активності ферментів АОЗ, гемостазу, фібринолізу і протеолізу. Порівняльний аналіз вмісту тахікінінів у конденсаті повітря, що видихається, показав, що при ІТЛ з рестриктивним типом ДН рівень BMB був у 2 рази (p<0,001) нижчим, ніж у хворих з обструктивним типом ДН, а кількість SP у 2 рази (p<0,001) більшою. Максимальний вміст BMB спостерігався у пацієнтів зі змішаним типом ДН, що поєднувалося з підвищенням кількості SP. Для хворих на ДТЛ з рестриктивним типом ДН характерними були мінімальні рівні BMB і VIP за значного підвищення кількості SP, а при змішаному типі ДН суттєво зростав вміст усіх трьох тахікінінів. При обструктивному типі ДН у хворих на ІТЛ і ДТЛ достовірної різниці вмісту нейропептидів не спостерігалося. При рестриктивному типі ДН рівень VIP був вищим у хворих на ІТЛ, а SP - навпаки, у пацієнтів з ДТЛ. При змішаному типі ДН достовірної міжгрупової різниці вмісту тахікінінів у конденсаті повітря, що видихається не виявлялося. У контролі ж переважав рівень VIP, а відносна кількість BMB не відрізнялася від такої для SP. У хворих на ІТЛ з обструктивним типом ДН спостерігався найбільший відносний рівень BMB, з рестриктивним - SP, зі змішаним - BMB і SP. Подібні зміни відсоткового розподілу тахікінінів у конденсаті повітря, що видихається, були встановлені й у хворих на ДТЛ.
Регресійний аналіз виявив наявність лінійних кореляційних зв'язків: негативних (у хворих на ІТЛ та ДТЛ) - між показниками BMB та форсованою життєвою ємністю легень (r = -0,675; p<0,01), SP та дихальним об'ємом (r = -0,589; p<0,05), SP та життєвою ємністю легень (r = -0,734; p<0,001) і позитивних (в осіб контрольної групи) - між вмістом VIP та життєвою ємністю легень (r = 0,688; p<0,02), VIP та форсованою життєвою ємністю легень (r = 0,822; p<0,01), VIP та дихальним об'ємом (r = 0,715; p<0,01). Крім того, у хворих на ІТЛ і ДТЛ з обструктивним типом ДН виявлялися регресійні залежності між вмістом BMB та PGF2a при позитивних коефіцієнтах лінійної кореляції (r= 0,645 та 0,745, відповідно; p<0,01). Незалежно від форми туберкульозу у хворих з рестриктивним типом ДН виявлявся взаємозв'язок між вмістом SP та PGЕ2 (r= 0,439 та 0,516, відповідно; p<0,05), а за змішаного типу ДН з'являлися кореляції між рівнями SP та LТВ4 (r= 0,554 та 0,578, відповідно; p<0,02). Отже, у хворих на туберкульоз легень тахікініни відіграють патогенетичну роль у розвитку різних типів ДН: при обструктивному типі бронхоконстрикції сприяє BMB, при рестриктивному типі еластичність легеневої тканини порушується за участі SP, а змішаний тип поєднує негативні ефекти обох цих нейропептидів. Оскільки вітамінно-мінеральні комплекси сприяють нормалізації вмісту тахікікінів (особливо VIP) у конденсаті повітря, що видихається, для вивчення їх ефективності щодо корекції порушень функції зовнішнього дихання параметри останньої досліджувалися у хворих на ДТЛ зі змішаним типом ДН (табл. 2 і 3).
Оцінка клінічної ефективності застосування вітамінно-мінеральних комплексів у комплексному лікуванні туберкульозу легень показала, що у хворих на ІТЛ і ДТЛ вони сприяли більш швидкому зменшенню кашлю та слабкості і нормалізації температури тіла: через (21,2±3,4) днів в основній групі проти (29,7±3,2) днів у хворих контрольної групи. Вже через 2 місяці у хворих відбувалося часткове розсмоктування інфільтративних змін у легеневій тканині - рентгенологічно у 53 (80,3%) пацієнтів основної групи проти 46 (62,2%) хворих контрольної групи. Через 6-9 міс. повне розсмоктування зон інфільтрації спостерігалося відповідно у 44 (67,7%) та 29 (39,1%) хворих. Припинення бактеріовиділення відмічалось в основ ній групі у 55 (83,3%) хворих, а загоєння порожнин розпаду відбувалося у 47 (71,2%) хворих у період між третім та восьмим місяцями лікування, тоді як у контрольній групі припинення бактеріовиділення виявлено у 56 (74,7%) хворих, а порожнини розпаду загоїлися у відповідні строки лише у 49 (65,3%) хворих.
Таблиця 2
Динаміка показників функції зовнішнього дихання у хворих
на дисемінований туберкульоз легень (x±Sx)
Показники, що вивчалися До
