ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Смирнова Вікторія Іванівна

УДК: 616.12-008.331.1 616-03.96

ГУМОРАЛЬНІ ТА КЛІТИННІ МЕХАНІЗМИ АДАПТАЦІЇ ДО ФІЗИЧНОГО НАВАНТАЖЕННЯ ПРИ ГІПЕРТОНІЧНІЙ ХВОРОБІ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор,

Ковальова Ольга Миколаївна

Харківський державний медичний університет МОЗ України

завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор,

Березняков Ігор Генадіьович

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України

завідувач кафедри терапії

-доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Єрмакович Ірина Іванівна

Інститут терапії АМН України, м.Харків

завідуюча відділом епідеміології та профілактики хронічних неінфекційних захворювань

Провідна установа - Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, м. Київ, відділ популяційних досліджень, відділ імунології.

Захист дисертації відбудеться “24” жовтня 2002 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04. при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “23”вересня 2002р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

Кандидат медичних наук, доцент Л.І. Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дисертації. У 2000 році в Україні офіційно зареєстровано понад 7,6 мільйона хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), спостерігають стійке зростання цього показника на 40 % порівняно з 1997 і на 18 % порівняно з 1999 роком (Сіренко Ю.М.,2001). Однак існують певні розбіжності між даними офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень, які показують, що значна кількість хворих з підвищеним артеріальним тиском (АТ) в Україні залишається невиявленою. За такими підрахунками, основаними на епідеміологічних даних, виявляється, що це лише половина з тих, хто справді має підвищений АТ (Смірнова І.П. та співав.,1998;Свіщенко Є.П. та співав.,2001; Chalmers J., Zanchetti A ., 1996).

Тенденція до росту артеріальної гіпертензії, від'ємні соціальні та економічні наслідки цієї хвороби обумовлюють актуальність проблеми, необхідність пошуку ефективних методів її профілактики та лікування (Мала Л.Т. та співав.,1994; Kaplan N.M., 1995 Амосова К.М.,1997; Гогін Е.Е.,1997). Реалізація цих заходів пов'язана з необхідністю раннього розпізнавання гіпертонічної хвороби. В механізмах виникнення та розвитку АГ важливе значення приділяється адаптаційному синдрому та його ролі в порушенні гомеостазу. Загальновизнано, що стрес, у тому числі при моделюванні його в клінічних умовах, сприяє підвищенню у плазмі крові рівнів катехоламінів та глюкортикоїдів, які в свою чергу сприяють розвитку ендотеліальної дисфункції. розвиткові вазоспазму, інсулінорезистентності, артеріальній гіпертензії (Меєрсон Ф.З.,1986, Горизонтов П.Д.,1981., Алмазов В.А., 1992, Якобсон Г.І. та співав.,1996). Поряд з активацією симпатоадреналової системи при стресорних реакціях встановлено збільшення рівня показників гуморального та клітинного імунітету (Consoli S.M.,1993, Жарова О.А. та спіавт. 1993). Перебудова гормональної ланки регуляції приводить до посилення резервної потужності ендокринної функції підшлункової залози та її економізації.(Геффнер М..1999, Andrews R.S. e.a.,1999). Є данні про вплив інсуліну на імунну відповідь.(Snow C.E.,1985, Maestroni G.J.M.,1986) Не виключено, що особливості імунного статусу у осіб з АГ генетично детерміновані і відхилення в системі імунітету формуються вже на стадії судинної гіперреактивності. Але ці припущення не вийшли ще за рамки гіпотез та експериментальних досліджень. На ранніх стадіях формування АГ у хворих не було показано взаємозв'язку та взаємовпливу нейрогормонів, кортизолу, інсуліну та показників гуморального та клітинного імунітету в умовах модельованого стресу,

Зв'язок роботи з науковими програмами.

Вибраний напрямок досліджень пов'язаний з науковою діяльністю і входить до тематичного плану Харківського державного медичного університету, як науково–дослідницької роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 “ Вікові особливості нейро–гуморальних порушень та системи гемостазу у хворих на гіпертонічну хворобу з дисфункцію лівого шлуночка”. Державний реєстраційний номер 0198002613. Автором проводилось дослідження рівня стрес-реалізуючих гормонів та показників клітинного та гуморального імунітету у хворих на АГ при проведенні ВЕМ-проби.

Мета роботи. Удосконалення методів прогнозування розвитку та перебігу АГ на основі комплексної оцінки стану симпатоадреналової системи (САС) та рівня стрес-реалізуючих гормонів у взаємозв'язку із змінами показників клітинного та гуморального імунітету в умовах дозованого фізичного навантаження.

Задачі дослідження:

1. Вивчити вміст у сироватці крові хворих на артеріальну гіпертензію катехоламінів (адреналіну, норадреналіну) та гормонів (кортизолу, інсуліну) в динаміці проведення ВЕМ-тесту.

2. При проведенні велоергометричної проби оцінити залежність змін концентрації катехоламінів від рівня навантаження і за допомогою цього показника прогнозувати ризик розвитку артеріальної гіпертензії у осіб з пограничною артеріальною гіпертензією.

3. Дослідити особливості клітинного та гуморального імунітету (концентрацію імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів, кількість В- та Т-лімфоцитів та їх субпопуляції) у хворих на артеріальну гіпертензію в умовах модельованого стресу.

4. Встановити взаємовідносини змін імунного стану, рівня катехоламінів, інсуліну та кортизолу у осіб хворих на АГ в умовах навантажувального тесту та визначити структуру кореляційних зв'язків.

Об'єкт дослідження. Хворі на артеріальну гіпертензію

Предмет дослідження. Механізми адаптації у хворих на АГ в умовах модельованого стресу, рівень гормонів адреналіну, інсуліну та кортизолу, нейромедіатора норадреналіну, імунних показників.

Методи дослідження. У роботі використані загальноклінічні методики : вивчення анамнезу, об'єктивних даних, результатів аналізів. Велоергометричне дослідження хворих на АГ здійснювалось за допомогою комп'ютеризованого велоергометричного комплексу “Діалог” . Біохімічні дослідження плазменних концентрацій адреналіну та норадреналіну проводились з використанням спктрофлюориметра MDF – 4 “Hitаchi”(Японія), для радіоізотопних досліджень використовували набори реактивів призначені для визначення імунореактивного інсуліну та кортизолу в сироватці крові людини методом радіоімунологічного аналізу (виробництва Білорусь), імуноферментні дослідження виконувались за допомогою моноклональних тест-систем (виробництва Росії) на “АИФ-Ц-01С”.

Наукова новизна отриманих результатів. Проведені дослідження дозволили встановити зв'язок показників клітинного та гуморального імунітету з пресорною спрямованістю зрушень показників симпатоадреналової системи, концентрацією кортизолу та інсуліну, що свідчить про участь імунних механізмів в ініціації та розвитку АГ вже на ранніх стадіях захворювання.

Вперше введено показник - ''індекс приросту''- що визначається як відношення приросту рівня НА(мкг/л) у крові до витраченої при ВЕМ – пробі роботи (кДж). На основі цього параметру впроваджено спосіб оцінки ступіня активності симпатоадреналової системи у відповідь на фізичне навантаження.

Рівень цього показника дає можливість прогнозувати ризик розвитку артеріальної гіпертензії у осіб молодого віку в умовах модельованого стресу (патент України №24765 від 06.10.98.р.).

На підставі проведеного дослідження при дозованому фізичному навантаженні виявлені приховані зміни імунного стану у осіб з АГ, які не реєструються в базальних умовах і впливають на розвиток ендотеліальної дисфункції і тим самим ініціюють розвиток хвороби та її ускладнень.

Визначені взаємозв'язки змін концентрації нейромедіаторів та гормонів у хворих на АГ з особливостями імунного статусу , що приймають участь у механізмах формування адаптаційного синдрому в умовах дозованого фізичного навантаження, дозволяють удосконалити методи прогнозування розвитку та перебігу АГ.

Проаналізовано структуру ступінь та зміни кореляційних зв'язків плазмених концентрацій нейромедіаторів і гормонів та показників імунного стану у хворих на АГ. Зміни структури кореляційних зв'язків на математичному рівні відтворюють фізіологічне значення збільшення ступеня організованості системи, що є важливою умовою для її виходу на позиції для розгортання реакцій спрямованих на відновлення порушеного гомеостазу.

Практичне значення одержаних результатів. Тісний взаємозв'язок змін показників клітинного та гуморального імунітету, катехоламінів і кортизолу та інсуліну виявлений у осіб з артеріальною гіпертензією в умовах дозованого фізичного навантаження, що доводить необхідність проведення функціональних навантажувальних проб у пацієнтів при диспансерному обстеженні. Обґрунтована доцільність визначення на ранніх доклінічних стадіях показників імунітету, катехоламінів та гормонів, як маркерів, що дозволяють виявити ризик розвитку гіпертонічної хвороби та запобігти розвитку тяжких ускладнень. Комплексне дослідження рівня імуноглобулінів основних класів, катехоламінів та гормонів може бути використане у якості додаткового діагностичного критерію ступеня важкості захворювання, що дає змогу підвищити якість діагностики та сприяє призначенню адекватного лікування з урахуванням індивідуальних особливостей кожного пацієнта. Апробовані та запропоновані практичній охороні здоров'я способи виявлення ризику розвитку АГ у осіб з пограничними станами. Рекомендовано проведення велоергометрії у осіб з ПАГ, що дозволяє виділити групи осіб з підвищеним ризиком розвитку АГ. Отриманий патент України на винахід “Спосіб прогнозування розвитку гіпертонічної хвороби” № 24765 від 06.10.98.р. Розроблені нововведення внесені до республіканського реєстру галузевих нововведень № 76/14/01 та № 77/14/01, випуск №14-15, 2001р. Результати проведених досліджень впроваджені в практичну роботу лікувально–профілактичних закладів м. Харкова: ТМО Червонозаводського району, МСЧ № 1 НВО “Турбоатом”, МСЧ № 2 ХЗТД. Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводила курацію та лікування хворих на артеріальну гіпертензію, розробила картки обстеження тематичних хворих, виконувала інструментальне дослідження пацієнтів. Автором здійснювалось

проведення велоергометрії, підготовка матеріалу для біохімічних та імуноферментних аналізів, що теж проводились з безпосередньою її участю. Також самостійно здійснила патентно – інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми, статистичний аналіз і обробку отриманих результатів. У співавторстві розроблено спосіб оцінки ризику розвитку артеріальної гіпертензії у осіб з пограничною АГ (ПАГ).

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені та обговорені на V Конгресі кардіологів України (Київ ,1996), VІ Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), на І Конгресі кардіологів Росії (Москва, 2000), на засіданні ХНМТ, на ХХІ Конгресі Європейського Товариства Кардіологів (Барселона,1999). Робота апробована на спільному засіданні кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1 та кафедри внутрішніх хвороб, спортивної та лікувальної медицини 17 жовтня 2001 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт у співавторстві, автором виконувався добір хворих, інструментальне обстеження, статистична обробка матеріалу, 1 самостійна робота , 5 – у фахових журналах регламентованих ВАК України. За матеріалами роботи отримано патент України на винахід “Спосіб прогнозування розвитку гіпертонічної хвороби”№24765 від 06.10.98.р.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, описання матеріалів і методів дослідження, викладення результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота викладена на 162 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 14 таблицями, що складає 10 сторінок, та 21 малюнком (20сторінок). Список літератури містить 185 джерел (серед них 54 іноземних), що складає22 сторінки.

ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі задач обстеження проведене у 110 хворих у віці від 18 до 45 років, які знаходились на лікуванні в терапевтичному відділенні МКЛ N 11, та 30 практично здорових осіб відповідного віку. Відповідно до останніх рекомендацій ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії (1999) за рівнем АТ хворі були розділені на дві групи. Перша група (n=65) – пацієнти з пограничними цифрами АТ (ПАГ) у стані спокою (систолічний АТ 140-149 мм рт.ст.; рівень діастолічного АТ 90-94 мм рт.ст., M±m 92,1±1,8 мм рт.ст). Друга група (n=45) – хворі на м'яку АГ (сістолічний АТ 140-159 мм рт.ст., M±m 155,3±4,2 мм рт.ст.; діастолічний АТ 90-99 мм рт.ст., M±m 95,7±3,5 мм рт.ст.). Для виключення симптоматичного характеру АГ до розпитування включали питання про захворювання нирок, ендокринної системи, центральної нервової системи. Обов'язковими методами були: загальний клінічний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові (включаючи функціональні проби печінки та нирок). Комплекс клініко–інструментального дослідження складався з рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, електрокардіографічного дослідження (ЕКГ), ехокардіoграфії у М–режимі та проби з дозованим фізичним навантаженням.

Обстеження пацієнтів проведено до та після навантажувальної проби. Дослідження індивідуальної адаптації до фізичного навантаження оцінювали при проведенні тесту з дозованим фізичним навантаженням на комп'ютерному велоерготестуючому комплексі “Діалог” за методикою Б.П.Преварського. Радіоімунні дослідження проведені у радіоізотопній лабораторії ЦНДЛ ХДМУ. Для визначення інсуліну та кортизолу використовували набори реактивів призначені для визначення імунореактивного інсуліну та кортизолу в сироватці крові людини методом радіоімунологічного аналізу (виробництва Білорусь). Кількість Т- та В-лімфоцитів визначалася за методикою Sondal J.,1972, Stathopoulos A., Elliott G., 1974, субпопуляції Т-клітин - за допомогою наборів моноклональних антитіл (МКАТ) в імунофлюорисцентному тесті. Вміст імуноглобуліну Е визначали у сироватці крові методом твердофазного імуноферментного “сандвіч” аналізу. Для кількісного визначення імуноглобулінів G , A та M у сироватці крові використовували метод радіальної імунодіфузії по G.Mancini та співавт.(1965).

Статистичний аналіз результатів дослідження проведено за допомогою програми статистичної обробки “Біостат” з обчисленням середньої величини М, середнього квадратичного відхилення S, середньої помилки середньої величини m, критерію достовірності t, значення достовірності p та методів кореляційного аналізу. Достовірність середніх оцінювали за критерієм Ст'юдента з поправкою Бонфероні, достовірність зв'язку між ознаками – за допомогою коефіцієнту кореляції Пірсона (r).

Результати дослідження та їх обговорення.

У хворих з ПАГ у стані спокою визначається достовірне підвищення рівня НА в крові (0,75±0,03 мкг/л), а також підвищення рівня А (0,18±0,01мкг/л) у порівнянні з контролем (0,2±0,01мкг/л, р<0,05; 0,13±0,01мкг\л, р<0,05). У осіб з МАГ виявлено достовірне та суттєве підвищення рівня НА в базальних умовах порівняно із контролем (0,36±0,03 мкг/л; 0,2±0,01 мкг/л ; р<0,05). Базальна концентрація А у хворих на МАГ в середньому складала 0,14±0,01 мкг/л, що достовірно не перевищувало показники осіб контрольної групи (0,13±0,01 мкг/л, р>0,05). Також у осіб з МАГ спостерігається достовірне зменшення концентрації А та НА порівняно з хворими на ПАГ (0,36±0,03 мкг/л; 0,75±0,03 мкг/л , р<0,05), НА /А - індекс також виявся достовірно нижчим у осіб хворих на МАГ (2,57±0,03; та 4,1±0,1, р<0,05).

За нашими спостереженнями у хворих на ПАГ, а особливо МАГ відносно переважає медіаторний компонент КА – норадреналін. Однак у хворих на МАГ реєструється достовірне зниження обох ланок секреції КА у порівнянні з хворими на ПАГ при відносному зростанні в порівнянні з контролем. Цей факт можна розцінювати як дисфункцію стану САС у осіб з наявністю АГ.

При моделюванні стресової ситуації шляхом дозованого фізичного навантаження поглиблюється ступінь функціонального розладу симпатоадреналової системі у хворих на АГ. Відразу після навантаження у крові хворих на ПАГ статистично достовірно збільшується рівень НА у порівнянні із групою контролю (3,9±0,3 мкг/л; 0,9±0,03 мкг/л р), підвищення рівня А у хворих цієї групи не було достовірним (0,3±0,03 мкг/л ; 0,26±0,02 мкг/л ,р>0,5). Збільшення співвідношення норадреналін/адреналін було статистично достовірним (13,0±0,01; 3,46±0,01, р<0,05). Зменшення приросту норадреналіну після навантажувальної проби у хворих на МАГ в порівнянні з групою ПАГ( 3,2 мкг/л; 1,54 мкг/л; р< 0,05) при її достовірному підвищенні відносно групи контролю (1,9±0,1 мкг/л ; 0,9±0,03 мкг/л, р<0,05) можна розцінити, як прояв зриву адаптаційних можливостей у осіб з МАГ при моделюванні стресової ситуації, що є результатом виснаження резервних можливостей САС.

Достовірно більший “ індекс приросту” у групі хворих на ПАГ (0,05±0,006 та 0,01±0,002, р<0,05) при однаковому рівні виконаної роботи відносно контрольних показників розцінюється, як адаптаційна реакція, що полягає у використанні резервних можливостей САС. У той же час статистично достовірне зменшення “індексу приросту” при нижчому рівні виконаної роботи у хворих на МАГ (0,038±0,01 мкг/л/кДж; 0,05±0,006 мкг/л/кДж, р<0,05), у порівнянні з групою ПАГ є підтвердженням напруження адаптаційних механізмів на фоні виснаження симпатоадреналової системи.

Зміна вегетативної настройки у всіх осіб групи МАГ та 80 % групи з ПАГ при використанні субмаксимального фізичного навантаження також можна розцінювати, як зрив адаптаційних можливостей, як і перехід 20 % хворих на ПАГ при фізичному навантаженні до групи осіб, у яких виявилось виснаження адаптаційних резервів.

Гіперкортизолемія у цих груп хворих може бути віднесена до розряду регуляторних порушень, що формуються або закріплюються і обмежують адаптаційний потенціал організму. У хворих на ПАГ в базальних умовах спостерігалось статистично недостовірне збільшення рівня кортизолу) по відношенню до групи контролю ( 295,5 ± 15,3 нмоль/л; 291,3±18,5 нмоль/л; t = 0,81; р >0,05).

У групі хворих на МАГ збільшення рівня цього гормону (635,3 ±30,6 нмоль/л ) було достовірним, як у порівнянні з контролем (р <0,05), так і при порівнянні з групою ПАГ (р <0,05). В умовах модельованого стресу рівень кортизолу в крові осіб хворих на ПАГ (424,3 ±14,3 нмоль/л) та МАГ (851,7 ±27,6 нмоль/л) був достовірно вищим, ніж в контрольній групі (321,4 ±17,4 нмоль/л; р <0,05). Також показники групи МАГ були достовірно вищими за групу ПАГ (р <0,05). Підвищення середніх значень інсуліну в базальних умовах у крові хворих на ПАГ порівняно з контролем не було достовірним (81,6 ±11,4 пмоль/л; 80,5 ±10,7 пмоль/л; р>0,05), Істотне зростання рівня інсуліну, у осіб з ПАГ у порівнянні з контролем (88,4 ± 7,8 пмоль/л; 60,7 ± 9,4 пмоль/л; р <0,05) після фізичного навантаження, а у осіб з МАГ (99,8 ±9,7 пмоль/л, р<0,05) і в базальних умовах може свідчити про розвиток інсулінорезистентності. З одного боку це є реакцією, що спрямована на посилення енергетичного і метаболічного потенціалу клітин, в яких проходять відновлювальні або компенсаційні процеси, а з другого – має на мету врівноваження гіперглікемічного ефекту підвищених концентрацій глюкокортикоїдів та катехоламінів. Таким чином, у осіб контрольної групи після ВЕМ реєструється

зменшення рівня інсуліну, тоді як в групах хворих на ПАГ та МАГ збільшення рівня цього гормону. Зростання концентрації інсуліну у хворих на ПАГ та МАГ, можливо

пов'язане з десенситізацією a-рецепторів, через які катехоламіни та глюкокортікоїди реалізують свій інсуліноінгібіруючий ефект. Гіперкортизолемія обумовлює стійкість організму до інсуліну і порушує толерантність до глюкози.

Данні аналізу клітинного імунітету хворих на ПАГ та МАГ в базальних умовах (табл..1) свідчать про те, що у стані спокою у групі хворих на ПАГ загальна кількість лімфоцитів у відсоткових показниках була достовірно меншою у порівнянні з контролем. Також спостерігалось недостовірне (р>0,05) зменшення абсолютної кількості цих клітин. В групі хворих ПАГ виявляється достовірне зменшення абсолютної та відносної кількості Т–лімфоцитів у порівнянні з контрольною групою (р>0,05).При аналізі показників В–ланки імунітету цієї групи хворих у порівнянні з контролем, відносна кількість В–лімфоцитів була достовірно меншою (р<0,05), при цьому достовірної різниці показників цих груп за абсолютними цифрами не виявлено (р>0,05).

показники Контроль (n=30) ПАГ (n=65) МАГ (n=45)

Лімфоцити, абс. 2,5±0,2х109/л 2,4±0,3х109/л 2,1±0,3х109/л

Лімфоцити, % 35,0 ± 3,0 32,0 ± 2,0 26,0 ± 0,5

Т-лімфоцити, абс. 1,5±0,1х109/л 1,3±0,1х109/л 1,2±0,1х109/л

Т –лімфоцити, % 68,0 ± 3,0 65,7 ± 2,5 64,1 ± 3,0

В–лімфоцити, абс. 0,21±0,03х109/л 0,2±0,04х109/л 0,19±0,02х109/л

В-лімфоцити, % 9,1 ± 0,3 8,9 ±0,2 7,8 ± 03

Т- х.,абс 0,6±0,04 0,6±0,03 0,5±0,04

Т- х., % 43,0±4,0 41,3±3,5 38,0±3,0

Т- с., абс. 0,4±0,06 0,4±0,04 0,3±0,04

Т- с., % 29,0±3,0 28,4±1,2 27,0±3,0

Т– х / Т- с 1,5±0,02 1,5±0,01 1,7±0,02

Таблиця 1.

Показники клітинного імунітету в базальних умовах.

При аналізі показників групи хворих на МАГ з'ясувалось, що абсолютна та відносна кількість, як загальних лімфоцитів, так і Т– та В–класу, була меншою у порівнянні з контролем (р<0,05). При співставленні груп хворих між собою було виявлено, що абсолютні та відсоткові показники, як загальної кількості лімфоцитів, так і Т–ланки у групі хворих на МАГ були достовірно нижчими. Що ж до рівня В–лімфоцитів, слід відмітити, що за абсолютними цифрами зниження цього показника не було достовірним (р>0,05). Значний інтерес представляє аналіз субпопуляційного складу Т-лімфоцитів у групах ПАГ та МАГ(табл.1). Так не було зареєстроване статистично достовірного зменшення абсолютної та відносної кількості Т- хелперів (Т-х) та Т–супресорів (Т-с) у групі ПАГ відносно групи контролю (р>0,05).

Аналіз субпопуляційного складу Т-ланки імунітету групи хворих на МАГ показав, що за всіма наведеними показниками вони достовірно відрізнялися від групи контролю у бік зменшення, як за абсолютними, так і за відносними цифрами. Показники групи МАГ були достовірно нижчими і при порівнянні їх з групою хворих на ПАГ. Особливо слід сказати про імунорегуляторний індекс, у хворих обох груп в базальних умовах не було виявлено дисбалансу співвідношення Т-х / Т-с (N=1,5 – 2,0). У хворих на МАГ відзначається статистично достовірне зменшення всіх показників клітинного імунітету, при збереженні нормального рівня імунорегуляторного індексу, що розцінюється, як напруження адаптаційних механізмів на цій стадії хвороби.

Після проведеного тесту на велоергометрі з'ясувалося, що у осіб групи ПАГ статистично достовірно знизився рівень як загальних лімфоцитів (28,0±1,5;33,0±0,2; р<0,05), так і рівень Т–лімфоцитів за абсолютними (1,1±0,1х109/л;1,3±0,1х1х109/л) і відсотковими (60,0±4,0;65,5±4,0) показниками у порівнянні з контролем (р<0,05). Зниження рівня В- лімфоцитів (8,8±0,2;8,9±0,2; р>0,05), у цій групи хворих не було достовірним. У групі хворих на МАГ відзначалося достовірне зниження як рівня загальних лімфоцитів (24,0±0,5;33,0±2,0;), так і Т-популяції (58,1±4,0;65,5±4,0) і В-популяції (7,9±0,2;8,9±0,2) відносно контрольних цифр (р<0,05).

Динаміка показників субпопуляційного складу Т–системи в групі хворих на ПАГ не мала статистично достовірної різниці з групою контролю ні за кількісними характеристиками ні за характером і направленістю, про що свідчить співвідношення Т–х / Т–с . У осіб з МАГ реєструвалося достовірне зниження обох субпопуляції Т – лімфоцитів порівняно з контролем (Т–х – 0,4±0,04; 0,6±0,03 Т–с – 0,2±0,03; 0,3±0,03; р<0,05). При порівнянні цієї групи хворих з групою ПАГ теж відмічалось статистично достовірне зниження показників субпопуляційного складу, окрім відсоткового показника Т–супресорів (30,0±3,3; 31,4±2,4; р>0,05). У осіб з МАГ Т-х /Т–с співвідношення було достовірне нижче за норму і складало 1,33, що вказує на порушення кооперації імуннокомпетентних клітин та може характеризувати зрив адаптаційних механізмів в імунній ланці адаптогенезу.

При дослідженні показників гуморального імунітету у осіб групи ПАГ достовірної різниці за рівнем імуноглобулінів усіх досліджених класів у порівнянні з

контролем не виявлено (р>0,05). Рівень циркулюючих імунних комплексів у цих хворих був достовірно вищім за контрольні показники (49,0±9,0; 42,0±7,0 ; р<0,05).

Виявлено статистично достовірне (р<0,05) підвищення в сироватці крові хворих на МАГ вмісту ЦІК(58,0±7,0;42,0±7,0) та Ig А (2,7±0,7;2,0±0,2), G(13,9±1,2;9,7±0,9) та Е, (146,0±12,0;123,0±15,0) як у порівнянні з контролем , так і порівняно з групою хворих на ПАГ,. тільки підвищення концентрація Ig М (1,5±0,5)було статистично недостовірним (р>0,05), як при порівнянні із контрольною групою (1,3±0,4) так і з групою хворих на ПАГ (1,42±0,4). При детальному аналізі структури кореляційних зв'язків хворих на ПАГ у базальних умовах виявляється велика кількість міжсистемних зв'язків.

Так, загальна кількість лімфоцитів кореляційно пов'язана, як з концентрацією кортизолу в крові (зв'язок середньої сили, достовірний (r= 0,542;р<0,05), так і з концентрацією норадреналіну (зв'язок середньої сили, достовірний r=0,667;р<0,05). Цей показник також кореляційно пов'язаний з рівнем адреналіну та інсуліну, але ці зв'язки слабкі та недостовірні (r = 0,467 та 0,395 відповідно; р>0,05). Що до зв'язків в середині системи, то слід вказати на дуже сильний негативний зв'язок з рівнем Ig М (r=-0,897;р<0,01), та на дуже сильний позитивний зв'язок з рівнем циркулюючих імунних комплексів (r=0,818;р<0,01). Також існує позитивний статистично достовірний середньої сили зв'язок з абсолютною кількістю Т- лімфоцитів та їх субпопуляцією Т-с (r=0,539 та 0,573 відповідно; р<0,05). Зв'язок з кількістю В-л та Т-х слабким і статистично недостовірним (r=0,321 та 0,373; р>0,05). Абсолютна кількість Т-л виявилась кореляційно пов'язаною як з рівнем адреналіну (r = 0,439; р>0,05) та норадреналіну (r=0,337; р>0,05), так і з концентрацією кортизолу (r= 0,445; р>0,05) та інсуліну (r=0,373; р>0,05), але в усіх випадках зв'язок був слабким та недостовірним. В середині системи звертає на себе увагу дуже сильний кореляційний зв'язок кількості Т-л з рівнем ЦІК (r=0,752; р<0,01), а також середньої сили достовірний зв'язок з кількістю лімфоцитів (r=0,539; р<0,05) та рівнем Ig G (r=0,512; р<0,05) та Ig М (r=-0,517; р<0,05), останній є негативним.

Таким чином, виявляється, що в контрольній групі НА не пов'язаний ні з одним з показників, окрім рівня Ig Е, адреналін – тільки з рівнем ЦІК, кортизол - з рівнем Ig G и Ig E. Також відсутні кореляційні зв'язки між рівнями концентрації цих гормонів, тоді як у хворих на ПАГ сформувався новий центр зв'язку, замкнений на норадреналін, що складається з трьох позитивних слабких зв'язків (з концентрацією кортизолу та кількістю Т–л та Т–х), п'яти позитивних середньої сили зв'язків (концентрацією інсуліну, рівнем Ig А, та загальною кількістю лімфоцитів, В–л та Т–с) та трьох дуже сильних позитивних зв'язків (з концентрацією А, рівнем Ig G та ЦІК) і одного негативного з рівнем Ig М. Адреналін також пов'язаний з тими ж самими показниками, також співпадає і сила зв'язку. У цій групі хворих, порівняно з контролем, центр замкнений на кортизол, також доповнився новими зв'язками – з концентрацією інсуліну, НА та рівнем ЦІК. Суттєво ускладнилась система яка замкнена на інсулін. Якщо у контрольній групі цей центр мав всього п'ять негативних середньої сили зв'язків, то в групі ПАГ всі вони стали

позитивними і доповнилися п'ятьма новими (з концентрацією А, НА, кортизолу, рівнем Ig А та ЦІК і кількістю В–л). В групі МАГ концентрація кортизолу кореляційно замкнена негативним сильним зв'язком, як на рівень НА (r=-0,715;р<0,05), так і середньої сили негативним зв'язком на рівень А (r=-0,535; р<0,05). Крім того, виникає середньої сили позитивний зв'язок між рівнями НА та А (r=0,596; р<0,05) . Також спостерігається доповнення вже існуючих центрів зв'язку новими. Центр навколо НА доповнився зв'язками з рівнем Ig A та Ig Е, навколо А – з рівнем Ig Е, кортизолу – з рівнем А, Ig A, Ig G.

Таким чином, з одного боку, в умовах даної серії спостережень, рівень А та НА мав тенденцію до зниження у групі МАГ, що можливо пов'язано, з посиленням його споживання або перерозподілом між кров'ю та тканинами. Цей факт підтверджується показаною зміною структури кореляційних зв'язків. З іншого боку, заміна слабкого недостовірного зв'язку концентрації кортизолу з рівнем НА в групі ПАГ на сильні негативні зв'язки, як з рівнем НА, так і А в групі МАГ, можливо пояснити посиленням пермісивної дії глюкокортикоїдів на катехоламіни на цій стадії захворювання.

Аналіз літературних даних показав, що на субпопуляціях імуннокомпетентних клітин людини адренорецептори розподілені нерівномірно. Так на поверхні В – лімфоцитів b - адренорецепторів у два з лишнім рази більше, ніж на Т–с та Т–х ( на останніх кількість цих рецепторів приблизно однакова) (Landman R.e.a., 1984). Рецептори на В–лімфоцитах мають низьку афінність відносно Т–клітин, у той же час афінність цих структур на Т-с дещо вища ніж на Т–х. Цим пояснюється відносна стабільність В–системи клітинного імунітету у хворих на ПАГ в базальних умовах, незважаючи на достовірне збільшення концентрації катехоламінів, що і підтверджується наявністю тільки одного позитивного кореляційного зв'язку між концентрацією норадреналіну та кількістю Т–с (r = 0,727; p< 0,01) у цій групі хворих.

Однією з причин , що викликає змінення рівня катехоламінів у крові, що ми і спостерігаємо у групі хворих на МАГ, по відношенню до показників групи ПАГ, може бути посилення їх адсорбції поверхнею активованих імуннокомпетентних клітин і підтверджується наявністю середньої сили кореляційного зв'язку між концентрацією адреналіну та загальною кількістю Т–л (r=0,597;р<0,05), кількістю Т–х (r=0,536;р<0,05) та Т–с (r=0,594;р<0,05). Відсутність такого зв'язку між рівнем катехоламінів та кількістю В–л пояснюється, як зменшенням їх кількості у цієї групи хворих, так і наявністю низькоафінних адренорецепторів на мембрані цієї групи клітин (Loveland B.E., 1981). Наявність імунокомплексних порушень у хворих на ПАГ опосередковано підтверджується середньої сили позитивними зв'язками кількості ЦІК, як з рівнем кортизолу (r=0,591;р<0,05) та інсуліну (r=0,590;р<0,05) так і сильними позитивними зв'язками з рівнем А (r=0,700;р<0,01) та НА (r = 0,782; р< 0,01).

В свою чергу, збільшення концентрації кортизолу , з одного боку чинить пермісивну дію на катехоламіни, з іншого боку безпосередньо впливає на імунокомпетентні клітини. Так відомо про дію глюкокортикоїдів на Т-регуляторну ланку шляхом активації Т–х, або пригнічення Т–с і внаслідок цього виділення визначених гормонзалежних цитокінів може призводити до посилення синтезу імуноглобулінів В–ланкою (Шхінек Е.К., та співав.,1984), згідно даним проведеного кореляційного аналізу у всіх досліджених групах концентрація кортизолу знаходиться у тісному зв'язку з показниками клітинного імунітету.

ВИСНОВКИ

1.На підставі вивчення ролі адаптаційних механізмів у хворих на гіпертонічну хворобу в умовах модельованого стресу встановлений зв'язок показників клітинного та гуморального імунітету з пресорною спрямованістю зрушень показників симпатоадреналової системи, концентрацією кортизолу та інсуліну, що свідчить про участь імунних механізмів в ініціації та розвитку артеріальної гіпертензії вже на ранніх стадіях захворювання.

2. Після велоергометричної проби у хворих на м'яку артеріальну гіпертензію встановлено зменшення приросту норадреналіну в порівнянні з групою ПАГ при його достовірному підвищенні відносно групи контролю, що розцінюється, як прояв зриву адаптаційних механізмів у цих хворих при моделюванні короткочасної стресової ситуації і є результатом виснаження можливостей адренергічної системи. Навантаження не впливає на гормональний компонент САС, про це свідчать відсутність статистично достовірних змін рівня адреналіну в умовах моделі контрольованого стресу.

3. Достовірно більший “індекс приросту” у групі хворих на ПАГ при однаковому рівні виконаної роботи відносно контрольних показників розцінюється, як адаптаційна реакція, що полягає у використанні резервів адренергічної системи. Статистично достовірне зменшення “індексу приросту” при нижчому рівні виконаної роботи у хворих на МАГ, у порівнянні з групою ПАГ розцінюється, як напруження адаптаційних механізмів на фоні зниження функціональної активності симпатоадреналової системи.

4. Істотне зростання рівня інсуліну у осіб з ПАГ після фізичного навантаження, а у осіб з МАГ і в базальних умовах, з одного боку має на мету врівноваження гіперглікемічного ефекту підвищених концентрацій глюкокортикоїдів та катехоламінів, з іншого - свідчить про розвиток інсулінорезистентності. Гіперкортизолемія у цих груп хворих обумовлює стійкість організму до інсуліну і порушує толерантність до глюкози і може бути віднесена до розряду регуляторних порушень, що формуються або закріплюються і обмежують адаптаційний потенціал організму.

5. На підставі проведеного комплексного дослідження доведено , що в умовах ВЕМ-тесту виявляються приховані зміни імунного стану у осіб з артеріальною гіпертензією, які не реєструються в базальних умовах. Гіперімуноглбулінемія А, Е та G у осіб з ПАГ в умовах фізичного навантаження свідчить про напруження та можливі порушення адаптації імунної системи. Підвищення кількості ЦІК у крові хворих на ПАГ при недостовірному підвищенні рівня імуноглобулінів різних класів є показником імуннокомплексних порушень вже на цій стадії хвороби, що також може впливати на виникнення судинних уражень, тромбоутворенню, сприяти розвитку атеросклеротичного процесу, прогресуванню АГ.

6. При дослідженні стану клітинної ланки імунітету в умовах модельованого стресу у осіб з МАГ реєструвалося достовірне зниження обох субпопуляції Т–лімфоцитів порівняно з контролем, при відносній стабільності показників В-клітин. При порівнянні цієї групи хворих з групою ПАГ теж відмічалось статистично достовірне

зниження показників субпопуляційного складу, окрім відсоткового показника Т–супресорів. Імунорегуляторний індекс був достовірно нижчій за норму, що вказує на порушення кооперації імуннокомпетентних клітин та характеризує зрив адаптаційних механізмів в імунній ланці адаптогенезу.

7. Проведений кореляційний аналіз дозволив встановити, що невеликі на перший погляд зміни фізіологічних параметрів супроводжуються глибокою функціональною перебудовою багатьох ланок життєдіяльності організму, включаючи показники активності симпатоадреналової системи, кортизолу та інсуліну, гуморального та клітинного імунітету. Це проявляється ускладненням кореляційних зв'язків та ступенем організованості системи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Показаний тісний взаємозв'язок змін показників клітинного та гуморального імунітету, катехоламінів, кортизолу та інсуліну у осіб з м'якою артеріальною гіпертензією в умовах дозованого фізичного навантаження, який визначає необхідність проведення функціональних навантажувальних проб у цих пацієнтів при диспансерному обстеженні.

2. Для практичного застосування в роботі загальнотерапевтичних та кардіологічних відділень розроблено та рекомендовано спосіб прогнозування розвитку гіпертонічної хвороби на підставі визначення відношення приросту рівня НА у крові до витраченої при ВЕМ – пробі роботи вираховують індекс приросту (ІП) та на основі цього параметру оцінюють ступінь зміни активності симпатоадреналової системи у відповідь на фізичне навантаження При значенні ІП, який дорівнює або більше 0,023 –0,009мкг/л/кДж прогнозують високий ризик розвитку артеріальної гіпертензії. Це дає можливість розпочати ранню диференційовану корекцію порушень.

3. Хворим на АГ молодого віку, а також особам у яких виявлені транзиторні підйоми АТ, доцільно проводити визначення імуноглобулінів основних класів, катехоламінів та гормонів, що може бути використане у якості додаткового діагностичного критерію ступеня важкості захворювання і дозволить підвищити якість діагностики та сприяти призначенню адекватного лікування з урахуванням індивідуальних особливостей кожного пацієнта.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Смирнова В.И., Сидоров Д.Ю. Изменение активности симпатической нервной системы и реакция гемодинамики при велоэргометрии в начальных стадиях гипертонической болезни.// Сборник научных трудов.- Харьков 1996.- С. 68 – 71. Автором виконано добір хворих, проводилась велоергометрія, підготовлений матеріал та проведено визначення рівня катехоламінів в крові.

2. Амбросова Т.Н., Смирнова В.И. Гемодинамические реакции на нагрузочный тест у лиц с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни // Медицина сегодня и завтра: Сб.научн.трудов ХГМУ.-Харьков, 1996.-С.54-56. Автором

проводилась велоергометрія, аналізувалися отримані данні, проведено статистичну обробку та оформлення статті.

3. Амбросова Т.Н., Сидоров Д.Ю., Смирнова В.И., Реакция гемодинамики на дозированную физическую нагрузку у лиц с повышенным артериальным давлением.// Врачебная практика 1997.-№2.- С.15 – 17. Автором проводив відбір пацієнтів, велоергометрію осіб контрольної групи, статистичну обробку даних.

4. Ковалёва О.Н.,Смирнова В.И., Сидоров Д.Ю., Амбросова Т.Н. Критерии выявления гипертензивной реакции у лиц призывного возраста во время проведения велоэргометрии.// УКЖ 1999.-№2(ІІ).- С.62-64. Автор провела велоергометрію досліджених, та статистичну обробку даних, оформила роботу

5. Ковалёва О.Н., Щеголева Т.Ю., Сидоров Д.Ю., Смирнова В.И., Колесников В.Г., Лепеева Е.А. Молекулярные механизмы реализации стресса у больных артериальной гипертензией.// Врачебная практика 1999. - №4. – С. 7-10. автором виконвався відбір хворих, набір матеріалу для проведення аналізів, літературне оформлення роботи.

6. Ковалёва О.Н., ЩеголеваТ.Ю., Колесников В.Г.,Смирнова В.И., Сидоров Д.Ю. Молекулярные аспекты адаптации к физической нагрузке у больных с мягкой артериальной гипертензией.// УКЖ 2001.-№1.-С.62-64. Автор здійснила підбір хворих для проведення дослідження, приймала участь у створенні методології дослідження, проводила статистичну обробку.

7. СергієнкоМ.Г., Ковальова О.М., Сафаргаліна Н.А., Пітецька Н.І., Смирнова В.І., Сидоров Д.Ю., Амбросова Т.М. Предиктори гіпертонічної хвороби. Матеріали V конгресу кардіологів України. // УКЖ 1996. - додаток до № 3. – С. 13-14. Здобувачем проведено аналіз імунограм, зроблено висновки.

8. Амбросова Т.М., Смирнова В.І. Активність тромбоцитів та факторів гуморального імунітету при артеріальній гіпертензії. // Український науково медичний молодіжний журнал. 2001. – N 2. – С. 11-14. Дисертантом проведено добір груп хворих, аналіз показників гуморального імунітету, узагальнено висновки, проведений статистичний аналіз.

9. Ковалёва О.Н., СидоровД.Ю., Смирнова В.И., Амбросова Т.Н., Щеголева Т.Ю., Колесников В.Г. Влияние иммунных факторов и активности адренорецепторного комплекса на функциональную активность тромбоцитов у пациентов с гипертонической болезнью. Материалы VI конгресса кардиологов Украины. К. 2000.- С. 63. Дисертантом проведено дослідження рівня імуноглобулінів, обговорено патогенетичні механізми захворювання, зроблено висновки.

10. Смирнова В.И. Динамика показателей гуморального и клеточного иммунитета при физической нагрузке у больных с мягкой артериальной гипертензией. Материалы І национального Конгресса кардиологов России. М. 2000. С.275.

11. O.Kovaljova, V. Smirnova, T. Ambrosova. Platelet activity and immune factors interaction in hypertension.// European Heart Journal 1999. Vol 20 Abstract Supplement - Р.80. Здобувачем самостійно виконано клінічне обстеження хворих, проведено аналіз показників імунного стану, статистична обробка матеріалу, дано оцінку отриманих даних.

12. O.Kovaljova, D. Sidorov, V. Smirnova, V.Sirova Rеsearch of a functional status adrenoreceptor complexes platelet of the hypertensive patients in the physical stress modeling. Fourthd international Kharkov symposium “VSMW '2001” . Kharkov.2001. – Vol. 2. – P. 935-936. Дисертантом проведено підбір хворих, обговорено адаптаційні механізми, зроблено висновки.

13. Деклараційний патент України №24765А, МПК А61В5/02.Спосіб прогнозування розвитку гіпертонічної хвороби КовальоваО.М., СмирноваВ.І., Сидоров Д.Ю.Опубл.06.10.98. Дисертантом на основі отриманих даних запропоновано новий спосіб прогнозування розвитку гіпертонічної хвороби та проведено патентно-пошукові дослідження

АНОТАЦІЯ

Смирнова В.І. Гуморальні та клітинні механізми адаптації до фізичного навантаження при гіпертонічній хворобі. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14 .01.11 – кардіологія.- Харківський державний медичний університет МОЗ України. – Харків, 2002.

Дисертація присвячена питанню удосконалення методів прогнозування розвитку та клінічного перебігу АГ на основі комплексної оцінки стану САС та рівня стрес-реалізуючих гормонів у взаємозв'язку із змінами показників імуноглобулінів основних класів та популяцій лімфоцитів в умовах модельованого стресу. Встановлено зв'язок показників клітинного та гуморального