МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ІМЕНІ П.Л.ШУПИКА

Томах Наталія Валеріївна

УДК 661.831-005./6.616. 131+616.151

ГЕМОРЕОЛОГІЧНІ ПОРУШЕННЯ
ТА ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН СУДИННОЇ СТІНКИ
У ХВОРИХ З ІШЕМІЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Клименко Антоніна Володимирівна, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги

доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра загальної та дитячої неврології, завідувач кафедри

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ судинної патології головного мозку (м. Харьків)

Захист відбудеться 25.12.2002р. о __11__ годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, аудиторія 3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 18.11.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку є однією з найважливіших та найактуальніших проблем сучасної неврології. Їх кількість зростає з року в рік й характеризується високою частотою - до 30-50% від загальної чисельності серцево-судинних захворювань. Смертність від інсультів серед населення країн Західної Європи становить 100 на 100000 населення, в Україні вона в 2,5-3 рази перевищує відповідні показники західноєвропейських країн (Волошин П.В., 1997; Зозуля І.С., 1997; Вінничук С.М., 1998; Боброва В.І., 2001; Головченко Ю.І., 2001; Мищенко Т.С., 2001). Основне місце в структурі цереброваскулярних захворювань займають ішемічні ураження головного мозку, що розвиваються на фоні атеросклерозу чи його сполучення з артеріальною гіпертензією (Бурцев Є.М., 1998; Боброва В.І., 1999; Вінничук С.М. і співавт., 2000; Гусев Є.І. і співавт., 2001; Іванів О.П. і співавт., 2001; ). Розробка найбільш ефективних методів запобігання, діагностики та лікування ішемічних порушень мозкового кровообігу в останні роки становить дуже важливу медично-соціальну проблему (Зозуля І.С. і співавт., 2000; Головченко Ю.І., 2001; Мищенко Т.С., 2001).

У зв’язку з цим вивчення механізмів розвитку ішемічних уражень головного мозку привертає постійну увагу дослідників (Деменко В.Д., 1996; Верещагин М.В. і співавт., 1997; Дубенко Є.Г. і співавт., 1999; Грицай Н.М. і співавт., 2000).

Дослідження останніх років значно поширили уяву про етіопатогенез судинних порушень мозкового кровообігу ішемічного характеру. Зокрема було доведено важливу роль змін мозкової гемодинаміки (ВінничукС.М., 2000; Мищенко Т.С., 2000), патології екстракраніальних судин голови (Верещагін М.В. і співавт., 1997; Зозуля І.С. і співавт., 2000), порушень реологічних властивостей крові та внутрісудинної гемостатичної активації (Островська О.С., 1995; Грицай Н.М. і співавт., 2000; Танашан М.М. і співавт., 2001).

На сучасному етапі експериментальними дослідженнями переконливо доведено існування реципрокних взаємин між компонентами крові і функцією судинного ендотелія, де тромбоцити є сполучною ланкою (Малая Л.Т. і співавт., 2000; Петрищев Н.Н.і співавт., 2001; Візір В.А. і співавт., 2002; Bllan. A., 1997; Luscher T.B., 2000)?. Як відомо, ендотелій судинної стінки є однією з функціональних систем, що здійснює ряд регулюючих впливів, які визначають тонус судин, стабільність гемостазу, підтримку окислювально-віднов-лювального потенціалу ?(Бувальцев В.І., 2002; Bllan А., 1996?).

Дисфункція ендотелія призводить до активації тромбоцитів, моноцитів, що супроводжується виділенням ними біологічно активних речовин (тромбоцитарного фактору зросту , прокоагулянтів), збільшенням проникності судинної стінки, агрегації і тромбоутворенням (Беспалько І.А. і співавт., 1996; Грицай Н.М. і співавт., 2000; Де Фритас Г.Р. і співавт., 2001) . Розвиток ішемії обумовлено судинним тромбозом, стенозом або вазоспазмом (Верещагин Н.В. і співавт., 1997; Горбань Є.М. і співавт., 1998; Дубенко Є.Г. і співавт., 1998). Враховуючи останні досягнення, доведено, що ендотелій виконує протекторну функцію, попереджаючи вазоспазм та формування тромбу (Корж А.М., 1999; Бувальцев В.І., 2001).

В зв’язку з цим перспективним є застосування антиагрегантів з помірною вазодилатуючою активністю, класичним представником яких є пентоксифілін.

З’явилися поодинокі повідомлення про стан функціональної активності ендотелія у хворих із серцево-судинними захворюваннями і ішемічними порушеннями мозкового кровообігу (ПМК) (?Малая Л.Т.і співавт., 2000; Полівода С.М.і співавт., 2000; Лутай М.І. і співавт., 2001;Vuanhoutte P.M., 1998)?. Але лише в невеликій кількості наукових праць одночасно вивчалися функціональний стан ендотелія та реологічні порушення (Дубенко Є.Г., 1990; Іонова В.Г., 1994; Танашан М.М. і співавт., 2002). У літературі не одержав достатнього відображення цілий ряд питань теоретичного і практичного значення. Немає чітких уявлень про взаємозв’язок гемореологічних змін зі структурним і функціональним станом судинної стінки, хоча вирішення цієї проблеми має безумовне значення з погляду необхідності визначення підходів до розробки засобів патогенетично обґрунтованої терапії і профілактики найбільш тяжких ускладнень церебрального атеросклерозу. Незважаючи на те, що є визначні успіхи у використанні методів антиагрегантної і гемангіокоректорної терапії при ішемічних ПМК, деякі питання патогенезу їх ще залишаються спірними і невирішеними.

Усе це визначає актуальність і перспективність досліджень, спрямованих на з’ясування механізмів, що лежать в основі формування цереброваскулярної недостатності, з метою ранньої діагностики і профілактики розвитку гострих порушень мозкового кровообігу ішемічного характеру.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідницької роботи кафедри нервових хвороб Запорізького державного інституту удосконалення лікарів і є фрагментом комплексної теми: „Комплексне лікування порушень мозкового кровообігу при оклюзійних процесах в магістральних артеріях голови”, номер державної реєстрації теми - 0100V001389, шифр - ВН.Р.01.05.25-99.

Мета та завдання дослідження. Дослідити функцію судинного ендотелія та стан динаміки реологічних властивостей крові на етапах форму-вання, розвитку ішемічних уражень головного мозку, а також розробити методи корекції виявлених змін.

Для реалізації мети були визначені наступні завдання:

1. Дослідити функцію судинного ендотелія у хворих на різних етапах розвитку ішемічного ураження мозку (дисциркуляторна судинна енцефалопатія I стадії, минущі транзиторні церебральні ішемічні атаки, інфаркт мозку).

2. Вивчити динаміку реологічних показників (агрегаційної активності тромбоцитів, еритроцитарної ланки реології) на етапах формування ішемічного ураження головного мозку на тлі церебрального атеросклерозу, есенціальної гіпертензії і при їх сполученні.

3. Визначити корелятивний взаємозв’язок між маркером функціо-нального стану ендотелія і реологічними показниками для обґрунтування фармакологічної корекції.

4. Провести порівняльний аналіз показників функціонального стану ендотелія, реологічних властивостей крові та церебральної гемодинаміки у обстежених хворих.

5 Оцінити вплив пентоксифіліну на реологічні показники та маркер ендотеліальної дисфункції у хворих з минущими транзиторними церебральними ішемічними атаками.

Об’єкт дослідження – хворі на різних етапах формування ішемічного ураження головного мозку.

Предмет дослідження – маркер ендотеліальної дисфункції, гемореологічні показники, церебральна гемодинаміка у хворих з ішемічними ураженнями головного мозку.

Методи дослідження. Клініко-неврологічне дослідження пацієнтів, загальноклінічні методи дослідження. Дослідження реологічних показників крові проводили за агрегаційними властивостями еритроцитів, тромбоцитів, деформованістю еритроцитів, в’язкістю крові, гематокритом, фібриногеном. Функціональний стан ендотелію визначали мікрометодом по активності фактора Віллебранда. Ультразвукова доплерографія судин голови та шиї (аппарат “Labadoр” фірми “DMS” – Франція) для оцінки мозкової гемодинаміки. Методи статистичної обробки данних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в клінічній ангіоневрології здійснено дослідження, засноване на використанні комплексного підходу в оцінці стану реологічних властивостей крові і ендотеліальної дисфункції в динаміці розвитку ішемічного ураження мозку у хворих атеросклерозом, есенціальною гіпертензією та їх сполученням. Встановлено, що у хворих з дисциркуляторною енцефалопатією (ДЕ) I стадії, транзиторними ішемічними атаками, інфарктом мозку має взаємозв’язок гемореологічних порушень між собою, а також з функціональним станом ендотелія судинної стінки. Виявлено, що на всіх етапах формування ішемічного ураження мозку мають місце односпрямовані зміни реологічних властивостей крові, що проявляється в зниженні деформованості еритроцитів, гіперагрегації еритроцитів, активації агрегаційних властивостей тромбоцитів на фоні вираженої дисфункції ендотелія.

Істотно розширені уявлення про взаємозв’язок провідних факторів ризику інсульту (артеріальна гіпертензія (АГ), паління) з порушенням функції ендотелія і реологічних властивостей крові. Виявлено, що, починаючи із самих ранніх проявів цереброваскулярної недостатності, наявність перерахованих вище факторів ризику розвитку інсульту сполучено з більш істотними зрушеннями окремих гемореологічних показників і маркера ендотеліальної дисфункції. Висунуто й обґрунтовано припущення про особливу роль гемореологічних і ендотеліальних порушень, як самостійних факторів ризику розвитку інсульту.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані в роботі дані підтверджують та сприяють подальшому обґрунтуванню концепції про участь порушень реологічних властивостей крові і ендотеліальної дисфункції у розвитку ішемічних уражень головного мозку та свідчать про можливість використання результатів досліджень стану даних систем у якості важливих діагностичних критеріїв оцінки, наявності та тяжкості цереброваскулярного захворювання.

Результати проведеної роботи дозволяють визначити найважливіші напрямки в розробці лікувальних заходів, спрямованих на корекцію реологічних властивостей крові і ендотеліальної дисфункції.

Запропонована патогенетично обґрунтована терапія пентоксифіліном виявляє позитивний вплив одночасно як на реологічні властивості крові, так і на дисфункцію ендотелію при минущих транзиторних церебральних ішемічних атаках.

Отримані в роботі кореляції, які свідчать про те, що гемореологічні порушення і дисфункція ендотелія судинної стінки можуть розглядатися як самостійні фактори ризику ішемічних ПМК, послужили підставою для використання відповідних комплексів лабораторних досліджень при проведенні роботи з профілактики порушень мозкового кровообігу для виявлення пацієнтів “групи ризику” - з найбільш ранніми, можливо доклінічними проявами цереброваскулярної патології.

Результати дослідження впроваджені в лікувально-діагностичний процес неврологічних відділень Запорізької обласної клінічної лікарні, Запорізької басейнової лікарні МОЗ України, відділкової лікарні ст. Запоріжжя-2, 6-ї міської клінічної лікарні м. Дніпропетровська, 8-ї міської клінічної лікарні м. Одеси, Центральної міської клінічниї лікарні м. Ужгорода та у навчальному процесі кафедри нервових хвороб Запорізького державного інституту удосконалення лікарів МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Автором роботи особисто сформульовані мета та завдання дослідження, проведено літературний пошук і узагальнення його результатів, проведено клінічне обстеження всіх пацієнтів та осіб, включених в контрольну групу, виконані інструментальні і лабораторні дослідження. Самостійно проводилося призначення і контроль ефективності терапії пентоксифіліном, обробка й аналіз результатів дослідження.

Особисто автором сформульовані висновки, відібрані дані, що лягли в основу публікацій.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертаційної роботи відбулася на розширеному засіданні кафедри нервових хвороб Запорізького державного інституту удосконалення лікарів МОЗ України і Запорізького державного медичного університету МОЗ України 14 листопада 2001 року. Результати дисертаційної роботи доповідалися на засіданні Запорізького обласного товариства невропатологів (Запоріжжя, 2001 рік), на підсумкових науково-практичних конференціях Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (Запоріжжя, 1999-2001 р.), Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (27 червня 2002р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт, із яких 6 наукових праць в журналах і збірниках, затверджених переліком ВАК України, 3 роботи в збірниках наукових статей, у тому числі 2 - одноосібні.

Обсяг та структура дисертації. Робота виконана на 142 сторінках друкованого тексту, який містить вступ, 6 розділів, що включають огляд літератури, матеріал і методи дослідження, результати власних спостережень, а також аналіз і узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації. Перелік літературних джерел нараховує 131 наукову працю на українській, російській мовах та 201 джерело закордонних авторів. Робота ілюстрована 20 малюнками, 28 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети було обстежено 133 хворих з різними формами ішемічного ураження головного мозку, що були розподілені на 3 групи. Першу групу склали 38 хворих на дисциркуляторну енцефалопатію I стадії (ДЕ) (чоловіків – 21, жінок – 17) у віці від 39 до 59 років, другу – 64 хворих з транзиторними ішемічними атаками (ТІА), серед обстежених було 42 чоловіків, 22 жінки у віці від 38 до 61 років. Третю групу склав 31 хворий з інфарктом мозку (ІМ), 19 чоловіків, 12 жінок у віці від 48 до 65 років. В контрольну групу ввійшли 30 практично здорових осіб відповідної статі та віку.

Усім хворим проводилося клініко-неврологічне обстеження та загальноклінічні методи обстеження.

Аналіз клінічних проявів показав, що у хворих з ДЕ I стадії найбільш частими симптомами були: головний біль – 78,2%, зниження працездатності – 66,7%, погіршення пам’яті – 58,1%, запаморочення – 53,4%, шум у голові – 49,2%.

ТІА в 21,8% хворих розвинулися на фоні атеросклерозу церебральних артерій, у 25% хворих - на фоні гіпертонічної хвороби II-III стадії, у 53,2% - на фоні сполучення атеросклерозу і гіпертонічної хвороби. Поява симптомів минущої ішемії була раптовою і продовжувалася від декількох хвилин до 2_ годин, у двох хворих (3,1%) - до доби. Рухові розлади і порушення чутливості в 23,6% хворих супроводжувалися мовними порушеннями у вигляді дизартрії. У 3 пацієнтів (4,7%) мав місце минущий оптико-пірамідний синдром. Частота рецидивів ТІА була різною і коливалася від одного до декількох разів до надходження хворого в стаціонар.

Інфаркт мозку в 70,9% хворих розвинувся на фоні сполучення атеросклерозу з гіпертонічною хворобою, у 22,6% - на фоні атеросклерозу і лише в 7,5% - на фоні гіпертонічної хвороби. Протікання основного судинного захворювання до розвитку нинішнього інсульту виявлялося різними цереброваскулярними порушеннями: ТІА, ДЕ, ІМ у 25,7% хворих, у 3 хворих (9,7%) даний ІМ з’явився першим проявом гострого судинного ураження мозку. При неврологічному обстеженні хворих з ІМ виявлялася вогнищева симптоматика: у 92% хворих –пірамідна симптоматика різного ступеня виразності – від пірамідного гемісиндрому до плегії (77,8% - легкий та помірний геміпарез, 22,2% - глибокий парез та плегія); порушення чутливості діагностовано у 51,6% хворих на ІМ; у 58,7% - спостерігались порушення мови (сенсорні та моторні афазії, дизартрії різного ступеня виразності), ністагм був виявлений у 19,7% хворих; окорухові порушення - у 18,3% хворих; наявність координаторних порушень була виявлена у 38,6% хворих на ІМ. Ступінь важкості хворих оцінювалась в балах при поступленні і в динаміці за шкалою Гусєва Е.І. та Скворцової В.І. (1991).

Дослідження стану мозкової гемодинаміки оцінювали методом ультразвукової доплерографії судин голови та шиї на приладі “Labadoр” (“DMS”, Франція) з трьома ультразвуковими датчиками і частотою випромінювання 8, 4 і 2 мГц (імпульсивний датчик для транскраніального дослідження). Для визначення ендотелій-опосередкованої вазодилятації артеріальних судин проводили тест з реактивною гіперемією (ТРГ) (Celermajer D. et al., 1992).

Функціональний стан судинного ендотелію визначали за активністю в крові фактора Віллебранда (інтегрального маркера ендотеліальної дисфункції) за ристоміцин-індукованою агрегацією формалінізованих тромбоцитів мікрометодом, розробленим у лабораторії кафедри госпітальної терапії-2 Запорізького державного медичного університету (Патент Україна 35204 А МПК 6 G01 №33/00. Спосіб визначення активності фактора Віллебранда / Полівода С.М., Черепок О.О., Середа Н.А. (Україна). - № 99094907; Заяв. 02.09.99; Опублік. 15.03.01. Бюл. №2).

З реологічних показників крові визначали агрегаційні властивості еритроцитів (метод Лапотникова В.А., Хараш Л.М., 1984); агрегацію тромбоцитів за методом G.Born (1962) на агрегометрі фірми “Chronolog”, США, в якості індукторів агрегації використовувались розчини аденозиндифосфорної кислоти (АДФ), адреналіна; деформованість еритроцитів (по методу Моісеєвой О.М., Гуревича В.С., 1990); в’язкість крові (ВК) визначали за допомогою віскозиметра капілярного ВК-4; гематокрит - за загальноприйнятою методикою на гематокритній центрифузі; фібриноген (Ф) - сухоповітряним методом по Рутберг Р.А.

42 хворим з ТІА в комплексній терапії призначали вазоактивний антиагрегант – пентоксифілін (“Agapurin”, SLOVAKOFARMA) 200мг на добу, шляхом внутрішньовенного краплинного введення. Обстеження хворих, дослідження функціонального стану ендотелія, реологічних показників та УЗДГ судин голови та шиї проводили в динаміці: до лікування та після 3-тижневої терапії.

Усі статистичні дослідження проводили з використанням пакетів прикладних програм “Microsoft Excel 97” (Microsoft ) “STATISTICA for Windous 5,0” (StatSoft Inc.), окремі статистичні процедури й алгоритми реалізовані у вигляді спеціально написаних програм алгоритмічною мовою Visual Basic 3.0 (Microsoft ).. Результати вважалися достовірними при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз отриманих результатів дослідження показав, що в кожній групі, яка досліджується, активність ФВ достовірно перевищувала дані контрольної групи.

Так, у групі хворих з ДЕ І стадії активність ФВ склала 132,423,2%, у хворих з ТІА- 148,264,4%, у хворих з ІМ - 178,285,3% у порівнянні з контрольною групою, де активність ФВ склала 108,15%. У хворих, що перенесли ІМ, відзначалося достовірне підвищення активності ФВ, як у порівнянні з контрольною групою здорових осіб (р<0,001), так із першою (р<0,05), і другою (р<0,05) групами. Отримані дані свідчать, що ендотеліальна дисфункція спостерігається у хворих з порушеннями мозкового кровопостачання ішемічного генезу вже на ранніх етапах формування його, при прогресуванні захворювання активність ФВ значно зростає.

При оцінці результатів вивчення активності ФВ у хворих з ішемічними ураженнями головного мозку різних вікових груп треба мати на увазі, що дані вікові групи склали пацієнти з різними формами ішемічного ПМК, причому зі збільшенням віку превалювали хворі з більш важкою клінічною формою. Спостерігали статистично значиме підвищення активності ФВ в плазмі крові у хворих віком 60-65 років у порівнянні з хворими віком 38-44 років (на 47,8%) і хворих середнього віку - 45-59 років (на 34,2%). Кореляційний аналіз виявив достовірний зв’язок між активністю ФВ і віком пацієнтів (r=+0,40; р<0,05).

Аналіз активності ФВ при ішемічних ПМК не визначив значних розходжень в залежності від тривалості захворювання. Достовірного кореляційного зв’язку між активністю ФВ у плазмі крові хворих у кожній із представлених груп і тривалістю захворювання не виявлено.

Наявність кореляційного зв’язку між активністю ФВ і інтенсивністю паління (r=+0,30,р0,05) підтверджує роль паління тютюну в прояві ендотеліальній дисфункції. Особливий інтерес має оцінка впливу різного ступеня есенціальної гіпертензії на активність ФВ. Згідно з отриманими даними можна сказати, що активність ФВ прогресивно збільшувалася при наростанні ступеня тяжкості есенціальної гіпертензії, достовірно відрізняючись між собою у виділених групах. Активність ФВ у хворих с ДЕ I стадії при нормотензії склала 126,52,5%, при м’якій АГ- 134,82,8%, при помірній АГ – 140,84,8%. У групі пацієнтів з ТІА активність ФВ у хворих з нормотензією склала 138,64,6%, с м’якою АГ – 143,75,2%, помірною АГ - 149,24,8%, з тяжкою АГ – 153,73,%. У групі хворих з ІМ значення розглянутого параметру були достовірно вище у порівнянні з такими у групі хворих з ТІА і склали відповідно 169,23,8%, 176,54,6%, 179,75,2%, 182,15,6%. Кореляційний аналіз виявив позитивний зв’язок між активністю ФВ і АГ (r=+0,61; р<0,001).

Проаналізовані зміни активності ФВ у залежності від періоду хвороби. Так, у хворих з ТІА на момент транзиторної ішемічної атаки активність ФВ склала 151,63,4%, у міжприступному періоді – 146,22,8%, що статистично достовірно по відношенню до контрольної групи здорових осіб (р<0,05; р<0,05). У хворих з ІМ в першу добу ішемічного інсульту активність ФВ склала 183,34,6%, на 21 –174,14,3%, що статистично достовірно по відношенню як до контрольної групи (р<0,01; р<0,01) здорових осіб, так і до групи хворих з ТІА (р<0,05; р<0,05).

Вивчення церебральної гемодинаміки в екстракраніальних сегментах внутрішніх сонних та хребетних артерій виявило: при ДЕ I стадії стенозуючі ураження (менш 50%) відмічалися у 45,7% хворих, з них ізольованих сонних артерій (СА) – 21,3%, ізольованих хребетних артерій (ХА) – 18,6%, багаточисельних – 5,6%, гемодинамічно значущимих стенозів (>50%) – не було. У хворих з ТІА стенозуючі ураження відмічалися у 81,7% хворих, з них ізольованих СА - 20,6%, ізольованих ХА – 12,4%, багаточисельних – 48,7%; стеноз <50% виявлено у 50,2% хворих, 50-75% - у 31,5% хворих. У хворих з ІМ стенозуючі ураження відмічались у 94,9% хворих, з них ізольованих СА – 12,5%, ізольованих ХА – 6,4%, багаточисельних - 76%; стеноз <50% виявлено у 15,8% хворих, 50-75% - у 61,9%, >75% - у 17,2% хворих з ІМ.

Дослідження стану церебральної гемодинаміки в інтракраніальних артеріях виявили: лінійна швидкість кровотоку (ЛШК) у хворих з ДЕ I стадії знижена у СМА - 52,4 3,2 см/с у порівнянні з контрольною групою здорових осіб - 64,3 4,5 см/с, р<0,05), ЛШК у ПМА, ЗМА достовірно не відрізнялась від показників контрольної групи. У хворих з транзиторними ішемічними атаками ЛШК у СМА склала 46,8 2,4 (р<0,01), у ПМА – 42,4 4,2 см/с (р<0,05), у ЗМА – 41,8 3,2 см/с (р<0,05). У хворих з інфарктом мозку ЛШК склала у СМА 37,1 3,4см/с (р<0,001), у ПМА – 39,8 4,2 см/с(р<0,05), у ЗМА 32,4 3,6 см/с (р<0,05).

При проведені ТРГ у 67,2% хворих на ДЕ I стадії спостерігалося зниження показника ТРГ – 6,2 1,2% (у контролі 9,5 2,3, р<0,05). У хворих з ТІА – 2,7 0,6 (р<0,05), відмічали достовірне зниження показника ТРГ у хворих з ІМ – 0,9 0,06, стосовно контрольної і I групи (р<0,01, р<0,05).

Виявлені зміни ТРГ підтверджують, що вже на початкових етапах захворювання спостерігається порушення ендотелій-обумовленої вазоділятації на рівні мікроциркуляторного русла.

Аналіз активності ФВ в залежності від стану церебральної гемодинаміки виявив, що у хворих з ДЕ I стадії з функціональною недостатністю кровотоку активність ФВ склала 136,47 3,57% (у контролі 108,15 8,36%) (р<0,05); стенозом екстракраниальних артерій <50% - 141,24 4,7%, у хворих з ТІА при стенозі <50% - 144,92 4,9% (р<0,05), при стенозі МАГ 50-75% - 152,73 5,33% (р<0,05); у хворих з ІМ зі стенозом МАГ: <50% - 151,46 5,2% (р<0,05), 50-75% -169,71 5,3% (р<0,05), >75% - 183,47 6,25% (р<0,05).

При кореляційному аналізі встановлена залежність між активністю ФВ та ступенем стенозу МАГ (r=+0,61, р<0,05).

Таким чином, отримані дані підтверджують, що активність у периферійній крові ФВ відображає наявність та ступінь виразності ендотеліальної дисфункції, яка відіграє важливу роль у прогресуванні морфологічних змін та формуванні цереброваскулярної недостатності.

При вивченні реологічних показників у хворих з ДЕ I стадії було відзначено достовірне підвищення ВК (5,24 0,17 мПа*с) у порівнянні з контрольною групою практично здорових осіб (4,93 0,14 мПа*с) (р<0,05); рівня Ф 4,3 0,15 г/л відносно контрольної групи (2,6 0,15 г/л) (р<0,05); погіршення деформованості еритроцитів (0,83 0,05 од.) відносно контрольної групи (0,93 0,12) (р<0,05), підвищення агрегації еритроцитів (0,66 0,07 од) (р<0,05). АДФ-АТ мала тенденцію до підвищення, адреналін-АТ була вірогідно підвищеною 47,5 1,6% (р<0,05).

При з’ясуванні впливу віку на реологічні властивості крові в пацієнтів з ДЕ I стадії було встановлено, що в ході старіння виявлялися тенденції до збільшення в’язкості крові (5,42 0,19, р<0,05), Ht (48,7 0,3, р<0,01), рівня фібриногену (4,84 0,7, р<0,05), агрегації еритроцитів (0,68 0,14, р<0,01), деформованості еритроцитів (0,75 0,05, р<0,05), ступеню АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (52,9 4,7, р<0,05), ступеню адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів (48,3 3,6, р<0,05) в порівнянні з контрольною групою здорових осіб. У випадках, де ДЕ I стадії була гіпертонічного генезу, відмічалося зниження деформованості еритроцитів (0,71 0,04, р<0,001), яка зазнавала найбільші зміни при високих значеннях артеріального тиску. Значно частіше у осіб з ДЕ I стадії та високим артеріальним тиском відзначались підвищені значення гематокриту (49,9 0,4, р<0,01) та фібриногену (4,89 0,4, р<0,05) у порівнянні з контрольною групою здорових осіб.

Всі ці зміни виявилися на фоні підвищення активності ФВ в крові, що сприяло гіперагрегабельності тромбоцитів в кров’яному руслі, адгезії їх до судинного ендотелію і участі у формуванні ішемічного ураження головного мозку.

Дослідження реологічних властивостей крові у хворих з ТІА проводилося у гострому періоді, тобто не пізніше 24 годин від початку приступу, і в міжприступний період, в середньому через 7 діб від появи ішемічної атаки.

Слід зазначити, що тромбоцитоактивні препарати до моменту першого забору крові в гострому періоді захворювання в лікуванні хворих не застосовувалися. Найбільш суттєво змінювалися дослідні показники на висоті приступу ТІА.

Значимим виявився показник ВК, який перевищував рівень показників контрольної групи у 87% хворих в середньому на 39% (р<0,05). Підвищеною була агрегація еритроцитів на 29,2% (р<0,05), ступінь АДФ-індукованої агрегації- на 22,3% (р<0,05), ступінь адреналін-індукованої агрегації-на 31,9% (р<0,05). Деформованість еритроцитів зменшилась на 28,2% (р<0,05). Також вищим був рівень фібриногену та гематокриту при достовірній різниці (р<0,05) у порівнянні з показниками контрольної групи. В міжприступний період відмічалася тенденція до зниження реологічних показників крові. Відсоток хворих з підвищеною агрегацією тромбоцитів знизився до 46% при індукованій АДФ і 38% під дією адреналіну.

Разом з тим, жоден із змінених показників не досяг нормальних значень, а в’язкість крові і агрегація еритроцитів перевищували рівень даних показників у осіб контрольної групи, статистично достовірно залишаючись підвищеною (р0,05; р0,05) у 42,7% хворих з ТІА. Таким чином, транзиторні ішемічні атаки розвивалися на фоні підвищених значень в’язкості крові, агрегації еритроцитів і тромбоцитів. Звертає увагу те, що під час приступів переважає посилення ступеню адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів, яка зменшується в міжприступний період, в той час як ступінь АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів і в’язкість крові змінюються незначно.

У 31,2% хворих ТІА розвинулася на фоні помірної і тяжкої есенціальної гіпертензії. У хворих цієї групи суттєво змінювались показники агрегаційної активності тромбоцитів і в’язкості крові: ВК перевищувала нормальні показники на 43,4% (р<0,05) у порівняні з контрольною групою здорових осіб, ступінь АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів і адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів склала 178% і 183% відповідно (р<0,05, р<0,05) у порівнянні з контрольною групою здорових осіб. ВК при тяжких приступах на 27% перевищувала таку при легких судинних приступах, ступінь АДФ-індукованої АТ на 38,4%, а адреналін-індукована АТ - на 29,5%. Аналізуючи отримані дані, встановлено, що ТІА пов’язані з порушенням реологічних властивостей крові, які сполучені з тяжкістю протікання ТІА, періодом захворювання. Стійке підвищення в’язкості крові, агрегабельності тромбоцитів не усунене навіть в міжприступний період, є одним із важливих патогенетичних механізмів в розвитку минущої ішемії.

У хворих з ІМ відбувались більш виражені реологічні зміни. Це проявлялось значимим зростанням ступеня АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів на 53,7% (р<0,05) та адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів на 52,5% (р<0,05) у порівнянні з контрольною групою. Разом з тим, деформованість еритроцитів зменшилась на 28,4% (р<0,05) у порівнянні з контрольною групою, ступінь агрегації еритроцитів підвищилась на 42,3% (р<0,05). Також спостерігалось підвищення ВК та гематокриту по відношенню до контрольної групи, що становило 21,2% (р<0,05) та 20,8% (р<0,05). Рівень фібриногену в крові підвищився на 48,5% (р<0,05). Таким чином, при ІМ відбуваються значні порушення реологічних властивостей крові, що свідчить про самостійність реологічних змін крові, які є одним із патогенетичних механізмів гострого порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом.

Для встановлення залежності між реологічними показниками та активністю ФВ було проведено обчислення кореляційного взаємозв’язку між відповідними парами показників (r). Помітно вираженим виявився взаємозв’язок між деформованістю еритроцитів та ступенем їх агрегації (r=0,52, р<0,05), між активністю ФВ та ступенем АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (r=0,69, р<0,05), рівнем фібриногену та ВК (r=0,69, р<0,05) адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів та активністю ФВ (r=0,64, р<0,05), деформованістю еритроцитів та активністю ФВ (r=0,37, р<0,05). В деяких випадках спостерігався слабкий кореляційний зв’язок між ступенем АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів та в’язкістю крові (r=0,28, р<0,05), між в’язкістю крові та рівнем фібриногену (r=0,22, р<0,05). Інші взаємозв’язки між показниками крові були статистично недостовірними для даного відбору хворих.

Аналіз отриманих даних дозволяє прийти до висновку, що основні показники реологічних властивостей крові тісно взаємозалежні, активність фактора Віллебранда значним чином впливає на реологічні властивості крові (підвищення активності ФВ сприяє підвищенню рівня фібриногену, ступеню АДФ і андреналін-індукованої агрегації тромбоцитів, деформованості еритроцитів).

Системний аналіз сукупності досліджуваних ознак проведено методом кореляційних структур. Компонентами системи були активність в плазмі крові ФВ, гемореологічні показники (в’язкість крові, рівень фібриногену, гематокрит, деформованість еритроцитів, агрегація еритроцитів, ступінь індукованої АДФ, адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів) та лінійна швидкість кровотоку. Кореляційна структура показників у хворих з ДЕ I стадії утворена з нечисленних зв’язків, тому коефіцієнт лабіалізації (КЛ), який відображає ступінь синхронізації елементів структури, невисокий (КЛо=18,2%), що свідчить про стійку компенсацію системи без вираженої функціональної напруги. Спостерігали помірну жорсткість структури (середній кореляційний коефіцієнт (СКК)=0,39). Чіткої системоутворюючої ознаки кореляційної структури хворих не спостерігається, тому що рівну і незначну кількість слабких зв’язків утворюють три параметри: активність ФВ, ступінь АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, деформованість еритроцитів. Структура зв’язків показників у хворих транзиторними ішемічними атаками містить більшу кількість кореляцій у порівнянні з такими у хворих з ДЕ I стадії, у зв’язку з чим КЛо структури зростає до 24,4%. У порівнянні зі структурою зв’язків хворих з ДЕ I стадії у пацієнтів з ТІА підвищується жорсткість структури (СКК=0,41). Системоутворюючою ознакою структури виявилася активність ФВ, що утворює слабкі і середньої сили зв’язки з чотирма ознаками (КЛфв = 56,7%). Якість розходження структури за характером утворення зв’язків у хворих з ДЕ I стадії та ТІА були значні (показник кореляційного аналізу (ПКР)=62,2%). Специфічним моментом у системоутворенні патогенетичної компоненти є поява середньої сили кореляційних осей ФВ – АДФ-АТ і ЛШК-АДФ-АТ. Отримані дані свідчать про те, що у хворих з ТІА у порівнянні з хворими ДЕ I стадії виникає функціональна система, що включає нові елементи. У структурі зв’язків показників хворих з інфарктом мозку збільшується кількість кореляції у порівнянні з такими у хворих з ДЕ I стадії та ТІА, у зв’язку з чим КЛо структури зростає до 36,8%. Поряд із високим взаємозв’язком показників структури відзначена і досить висока щільність зв’язків (СКК=0,47). Системоутворюючою ознакою структури, тобто ознакою, що утворює найбільше число зв’язків, виявлена активність ФВ (КЛфв=79,3%). За значенням до нього наближався ступінь АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (КЛАДФ-АТ=59,6%), ЛШК (КЛлшк=54,6%). Специфічним моментом у системоутворенні патогенетичної компоненти є кореляційна вісь ФВ-АДФ-АТ, АДФ-АТ-ЛШК із сильною прямою залежністю.

При порівнянні кореляційних структур у залежності від стадії ішемічного ураження головного мозку виявлявся прямий зв’язок загальної інтеграції параметрів із прогресуванням ішемічного ПМК. Той факт, що активність ФВ та ступінь АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів у всіх розглянутих кореляційних структурах виявилися системоутворюючою ознакою, підтверджує їх важливу роль у патогенезі ішемічного ПМК.

Використання системного аналізу дозволило встановити, що при ішемічних порушеннях кровопостачання мозку провідною і найбільш інформативною ознакою є показники АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, активності фактора Віллебранда, що дає додаткове підтвердження ключової ролі функціонального стану ендотелія судинної стінки і всередині судинної активації кров’яних пластинок, що призводить до порушення гемодинаміки та розвитку ішемічних порушень мозкового кровообігу.

Для оцінки впливу пентоксифіліну на активність в крові фактору Віллебранда та гемореологічні показники у стандартну терапію 42 хворим транзиторними ішемічними атаками призначався пентоксифілін (“Агапурин”, Словакофарма) краплинно протягом 21 дня. В контрольну групу були включені 22 хворих з ТІА, в комплексне лікування яких пентоксифілін не призначався. Включення до комплексної терапії пентоксифіліна призводило до покращення всіх реологічних показників крові, а також функції судинного ендотелія.

При аналізі гемореологічних показників у хворих з ТІА після курсу терапії спостерігалась тенденція до зниження фібриногена (2,9 0,12г/л) в порівнянні з контрольною групою (р0,05), в’язкості крові (5,22 0,10 МПа*с, р<0,05), ступеню АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (53,9 4,3%, р<0,01), ступеню адреналін індукованої агрегації тромбоцитів (51,6 5,2%, р<0,01), збільшення деформованості еритроцитів (0,75 0,06 од.). Таким чином, ефективність пентоксифіліна, який подавляє агрегацію тромбоцитів, поліпшує деформованість еритроцитів, зменшує в’язкость крові та знижує рівень фібріногена, можна вважати одним з вагомих аргументів на користь значення тромбоцитарних порушень в патогенезі транзиторних ішемічних атак.

З метою визначення впливу пентоксифіліна на функціональний стан ендотелія судинної стінки в плазмі крові хворих з ТІА визначали активність фактора Віллебранда в динаміці лікування. У пацієнтів з ТІА чітко верифікована дисфункція ендотелія (збільшення активності ФВ на 37,92%). На фоні терапії, яка проводилася у хворих з ТІА, в комплексне лікування яких був включений пентоксифілін, активність ФВ достовірно знизилась з 148,43 12,2% до 118,69 8,69% (р<0,05). В порівнянні з групою хворих з ТІА, які в комплексній терапії не отримували пентоксифілін, активність ФВ після лікування склала 139,7210,4%. Отримані результати свідчать про вираженість ендотелійпротективної дії у пентоксифіліну.

Таким чином, до добре відомих механізмів церебральних ефектів пентоксифіліна: поліпшення мозкового кровообігу, реологічних властивостей крові, гальмування агрегації тромбоцитів, слід віднести й ендотелійпротективну дію. Ці дані свідчать про необхідність і доцільність включення пентоксифіліну в комплексне лікування хворих з транзиторними ішемічними атаками.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. На підставі комплексного дослідження функції судинного ендотелія і реологічних (тромбоцитаної та еритроцитарної ланки) показників запропоновані діагностичні критерії для визначення ранніх проявів порушень кровопостачання мозку ішемічного характеру.

2. Рекомендувати визначення активності фактора Віллебранда як самостійного фактору ризику ішемічного порушення кровообігу головного мозку при профілактичних обстеженнях для виявлення “груп ризику”.

3. Хворим з ішемічними ураженнями головного мозку з метою виявлення їх та корекції потрібно визначати агрегаційні властивості тромбоцитів, еритроцитів, в’язкість крові, гематокрит, рівень фібриногену, деформованість еритроцитів.

4. Рекомендувати застосування пентоксифіліна для корекції гемореологічних показників і ендотеліальної дисфункції у хворих з минущими транзиторними церебральними ішемічними атаками.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.