Академія медичних наук України

Науковий центр радіаційної медицини

ЗДОРЕНКО Леонід Леонідович

УДК: (616.89:616—036.865):614.876

ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХІЧНОЇ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ

В УЧАСНИКІВ ЛІКВІДАЦІЇ НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС

03.00.01 — радіобіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Нягу Ангеліна Іванівна Інститут клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, завідувач відділення неврології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Коваленко Олександр Миколайович, Інститут клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, завідувач відділення радіоіндукованої та загальної професійної патології

доктор медичних наук, професор Полюхов Олександр Михайлович, Інститут геронтології АМН України, завідувач відділення клінічної фізіології та патології нервової системи

Провідна установа: Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького, відділ експериментальних клітинних систем, НАН України, Київ

Захист відбудеться 10.12.2002 р. о 16 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 при Науковому центрі радіаційної медицини АМН України,

вул. Мельникова, 53, Київ, 04050

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Наукового центру радіаційної медицини АМН України

вул. Мельникова, 53, Київ, 04050

Автореферат розісланий 27.11.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради _____________________________ к. б. н. Ляшенко Л.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нервово–психічні розлади в усіх категорій постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи є пріоритетною медико–соціальною проблемою, що найшло відображення в матеріалах і рішеннях багатьох Міжнародних Конференцій ВООЗ, МАГАТЕ, НКДАР, ООН і ін. (“Актуальні і прогнозовані порушення психічного здоров'я після ядерної катастрофи в Чорнобилі”, Київ, 1995; “Десятиріччя після Чорнобильської аварії”, Відень, 1996; “Медичні наслідки Чорнобильської і інших радіаційних аварій”, Женева, 1996; “Віддалені медичні наслідки Чорнобильської катастрофи”, Київ, 1998; “Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи: підсумки 15–річних досліджень”, Київ, 2001). Переважною більшістю дослідників відмічається неухильне зростання захворюваності і поширеності нервово–психічних розладів у постраждалих [Романенко А.Е. и соавт., 1995; Бебешко В.Г. и соавт., 1996; Нягу А.И., Логановский К.Н., 1998; Коваленко А.Н., и соавт., 2000; Цыб А.Ф., Иванов В.К., 2001; Левина Т.М., 2001].

Встановлено, що для різних категорій постраждалих характерні певні психічні розлади. У потерпілого населення описані соматоформні, тривожно–депресивні, астенічні синдроми, а також прояви посттравматичних стресових розладів (PTSD) [Havenaar J. et al., 1997; Александровский Ю.А., 1998; Cwikel J., Rozovski U., 1998; Беро М.П., 1999; Annex J., UNSCEAR, 2000; Remennick L.I., 2002], у евакуйованого — соматоформні, афективні (дистимія) розлади в поєднанні з PTSD [Саламатов В.А. и соавт., 1993; Бронский В.И., Толканец С.В., 1997; Нечипоренко В.В. и соавт., 1997; Румянцева Г.М., и соавт., 1998; 2002; Мороз Б.Б., Дешевой И.Б., 1999; Логановский К.Н., 2001; Табачников С.И. и соавт., 2001], в учасників ліквідації наслідків аварії (УЛНА) на Чорнобильській АЕС (ЧАЕС), особливо 1986–1987 рр., працюючих в зоні відчуження 3–5 і більше років — органічні психічні розлади [Ревенок А.А., 1995, 1996, 1998, 1999; Титевский С.В., Табачников С.И., 1997; Титевский С.В., 1998; Головченко Ю.І. та співавт., 1999; Нягу А.И. и соавт., 1998, 2001; Логановский К.Н., 1999, 2000; Напрєєнко О.К., Логановський К.М., 2001; Солдаткин В.А., 2000], шизотипні і соматоформні розлади [Логановский К.Н., Нягу А.И., 1995; Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1995, 1997; Loganovsky K.N., Loganovskaja T.K., 2000], у хворих, яким діагностували гостру променеву хворобу (ГПХ) — органічні психічні розлади [Нягу А.И., и соавт., 1996, 1997, 1998; Нягу А.И., Логановский К.Н., 1998; Ревенок А.А., 1998]. Психічні розлади у постраждалих перебігають переважно за типом патологічного розвитку (психосоматичного, психоорганічного, посттравматичного стресового та ін.) [Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1995, 1997].

Якість життя визначається станом фізичних, психологічних, когнітивних, професіонально-економічних і соціальних аспектів життєдіяльності людини [Williams J.M., Dorto A.J., 2002]. Висока працездатність є невід'ємним атрибутом психічного здоров'я [Vaillant G.E., Vaillant C.O., 1981; MacDonald-Wilson K. et al., 2001]. У той же час працездатність є багатофакторною характеристикою, об'єднуючою стан соматичного і психічного здоров'я, психосоціального оточення і соціальної адаптації, а також працевлаштування і образ життя [Chan G. et. al., 2000; Costa G., 2000; Lofvander M., 2001]. Причому ведучу роль в попередженні інвалідності відводять суспільству, яке повинно забезпечити збереження професійного рівня пацієнта і пристосувати умови праці і виробничі задачі до його можливостей [Liedberg G.M., Henriksson C.M., 2002].

Однією з основних причин інвалідізації постраждалих, особливо УЛНА на ЧАЕС 1986–1987 рр., є нервово–психічні розлади [Бузунов В.А., и соавт., 1999; Логановский К.Н., 1999]. Інвалідізація, що пов'язана з нервово–психічними розладами може свідчити про зниження психічної працездатності.

Звичайно при медико–соціальній експертизі пацієнтів з психоневрологічною патологією і в наукових дослідженнях оцінюють так звану “розумову” або “інтелектуальну” працездатність, де враховується в основному лише когнітивна сфера — пам'ять, увага, інтелектуальні здібності, сенсомоторна координація та ін.

У той же час причини стійкого зниження психічної працездатності у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи залишаються не ясними. Особливо дискусійною є роль радіаційного чинника навіть у найбільш опромінених контингентів УЛНА на ЧАЕС, що постраждали — 1986 р., включаючи пацієнтів, яким діагностували ГПХ. У ранні терміни періоду відновлення після ГПХ (4–6 місяців після опромінення) психічний стан і розумова працездатність залежали як від ступеню важкості ГПХ (тобто, дози опромінення), так і від преморбідної особистості, ступеню інформованості, розв'язання соціальних проблем. У більш пізні терміни періоду відновлення (12–18 місяців після аварії) ведучу роль в формуванні психічних розладів, обмеженню працездатності і соціальній дезадаптації відводили професійній приналежності, раціональному працевлаштуванню і характерним рисам особистості постраждалих. У період найближчих наслідків (2,5–3 роки після опромінення) психічні розлади з вираженою виснажуванністю зустрічалися частіше у пацієнтів, які перенесли ГПХ в більш важкій формі і в осіб більш старшого віку [Торубаров Ф.С., Чинкина О.В., 1991; Чинкина О.В., Торубаров Ф.С., 1991]. У віддалений період (через 10–15 років) відмічали лише нерадіаційні психоневрологічні проблеми [Гуськова А.К., 1995, 2001] і психосоціальні наслідки аварії на ЧАЕС [Annex J. UNSCEAR, 2000].

УЛНА на ЧАЕС представляють значні труднощі для об'єктивного визначення ступеня і стійкості втрати психічної працездатності. Однак для них ще й досі не розроблена оцінка психічної працездатності з інтегральним врахуванням емоційно–вольових, когнітивних, особистісних і психофізіологічних параметрів. Не встановлено, які з цих параметрів в найбільшій мірі визначають зниження психічної працездатності і, в кінцевому результаті, призводять до інвалідізації. Немає остаточної відповіді на питання про роль радіаційних і нерадіаційних чинників в порушенні психічної працездатності в УЛНА на ЧАЕС в залежності від тривалості роботи в зоні відчуження і дози опромінення. Не розроблені підходи до корекції порушень психічної працездатності в УЛНА на ЧАЕС.

Таким чином, характеристика психічної працездатності в УЛНА на ЧАЕС є актуальною. Це дозволить розробити методологію об'єктивної оцінки психічної працездатності в УЛНА на ЧАЕС, визначити найбільш вразливі її структурні складові та найбільш впливові чинники на її рівень, а також розробити підходи до адекватної корекції порушень психічної працездатності. Все вищенаведене обґрунтовує актуальність та доцільність цієї роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в структурі планової науково-дослідної роботи відділу неврології Інституту клінічної радіології (ІКР) Наукового центру радіаційної медицини (НЦРМ) АМН України: 1) “Дослідження стану здоров'я персоналу зони відчуження. Розробка заходів щодо профілактики порушень здоров'я. Продовження моніторингу здоров'я персоналу зони відчуження”; 2) “Розробка системи заходів щодо профілактики та лікування осіб, які постраждали внаслідок аварії” (№ держреєстрації 0196U010101); 3) “Моніторинг та вивчення патогенезу порушень здоров'я персоналу зони відчуження” (13/123 Н–98 № 295); 4) “Вивчення закономірностей виникнення, механізмів розвитку та особливостей перебігу найбільш розповсюджених захворювань у постраждалих, що віднесені до критичних груп. Розробка системи лікувально-реабілітаційних заходів, первинної та вторинної профілактики патологічних станів” (№ держреєстрації 0199U003595); 5) “Вивчення механізмів виникнення клінічних та біологічних ефектів хронічного опромінення у персоналу зони відчуження” (№ держреєстрації 0199U003162); 6) “Моніторинг, профілактика і корекція порушень стану здоров'я персоналу, що працює на об'єкті “Укриття” (№ держреєстрації 0199U000038); 7) “Впровадження діагностичних критеріїв енцефалопатій в осіб, які зазнали впливу іонізуючих випромінювань внаслідок Чорнобильської катастрофи” (№ держреєстрації 0101U006644).

Мета дослідження. Оцінити психічну працездатність в УЛНА на ЧАЕС з органічними психічними розладами на підставі комплексної нейропсихіатричної, психометричної і психофізіологічної характеристики з визначенням чинників, що спричиняють зниження психічної працездатності та розробкою підходів до корекції її порушень.

Задачі дослідження:

1) Розробити уніфіковану методологію інтегральної оцінки психічної працездатності на підставі клінічних, психометричних і психофізіологічних досліджень в УЛНА на ЧАЕС.

2) Дати характеристику психічної працездатності в УЛНА на ЧАЕС з органічними психічними розладами, включаючи осіб, яким діагностували ГПХ.

3) Визначити вплив порушень мотиваційної сфери, особистісних, емоційно-вольових і когнітивних розладів на стан психічної працездатності в УЛНА на ЧАЕС з органічними психічними розладами у віддалений період після аварії на ЧАЕС.

4) Визначити основні чинники, що спричинюють зниження психічної працездатності в УЛНА на ЧАЕС з органічними психічними розладами у віддалений період після аварії на ЧАЕС.

5) Розробити підходи до адекватної корекції порушень психічної працездатності в УЛНА на ЧАЕС з органічними психічними розладами.

Об'єкт дослідження — найбільш критична категорія осіб, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання внаслідок аварії на ЧАЕС (УЛНА на ЧАЕС, включаючи осіб, яким діагностували ГПХ) з органічними психічними розладами.

Предмет дослідження — психічна працездатність в УЛНА на ЧАЕС, включаючи осіб, яким діагностували ГПХ, з органічними психічними розладами.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що у віддалений період після аварії на ЧАЕС психічна працездатність в УЛНА на ЧАЕС, включаючи пацієнтів, яким діагностували ГПХ, з органічними психічними розладами значно знижена за рахунок порушень мотиваційної сфери, внаслідок особистісних, емоційно-вольових та когнітивних розладів на тлі органічного ураження головного мозку. Причому зниження психічної працездатності відбувається переважно за рахунок порушень мотиваційної і емоційно-вольової сфер в структурі особистості, а когнітивні порушення менш виражені і лише в рідких випадках досягають ступеня деменції. Вперше визначено, що у віддалений період після опромінення радіаційний чинник знижує психічну працездатність лише при дозах опромінення > 1 Зв (доза опромінення — 36%, соціально-економічні чинники — 27%, психопатологія — 15%, соматоневрологічна патологія — 13% і вік —9%). У обстежених УЛНА на ЧАЕС основну роль у зниженні психічної працездатності відіграють соціально–економічні фактори (60%).

Розроблено підходи до адекватної корекції порушень психічної працездатності в УЛНА на ЧАЕС з органічними психічними розладами.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено уніфіковану методологію інтегральної оцінки психічної працездатності на підставі клінічних, психометричних і психофізіологічних досліджень в УЛНА на ЧАЕС, сприятиме удосконаленню і об'єктивізації діагностики та експертизі постраждалих з психічними розладами.

Рекомендовано з метою збереження і підвищення психічної працездатності постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи створення державної системи соціально–психологічної реабілітації з можливістю професійної перепідготовки і адекватного працевлаштування.

Результати дослідження впроваджені в практику відділу неврології ІКР НЦРМ АМН України, поліклініки радіаційного реєстру НЦРМ АМН України, Центральної міжвідомчої експертної комісії з встановлення причинного зв'язку хвороб, інвалідності і смерті з впливом іонізуючого випромінювання і інших шкідливих чинників внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, спеціалізованої медико–санітарної частини-16 м. Чорнобиль, Київської міської психоневрологічної лікарні № 3.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто розроблено дизайн дослідження, обґрунтовано і відібрано клінічні, експериментально–патопсихологічні, психометричні, психофізіологічні та статистичні методи дослідження, розроблено єдиний протокол для фіксації результатів психіатричного обстеження та структура бази даних для УЛНА на ЧАЕС, включаючи осіб, яким діагностували ГПХ, з органічними психічними розладами, а також осіб контрольної групи. Дисертантом самостійно проведені клінічні, експериментально–патопсихологічні, психометричні та психофізіологічні обстеження УЛНА на ЧАЕС і осіб контрольної групи, заповнена база даних і проведений статистичний аналіз матеріалу. Здобувач брав участь в проведенні комп'ютерної електроенцефалографії, розробив підходи до корекції порушень психічної працездатності у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи. Дисертантом особисто виконано інформаційний пошук, написано весь текст дисертації і сформульовані висновки, розроблено дизайн і створені ілюстрації та заповнені таблиці і додатки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на 2-й Міжнародній конференції “Віддалені медичні наслідки Чорнобильської катастрофи”, Київ, 1998; на науковій конференції НЦРМ АМН України, присвяченій 13-річчю Чорнобильської аварії, Київ, 1999; на 11-му Всесвітньому конгресі з психіатрії, Гамбург, 1999; на 10-му Всесвітньому конгресі Міжнародної організації психофізіології, Сідней, 2000; на 7-й конференції ядерних досліджень, Каїр, 2000; на 3-й Міжнародній конференції “Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи: підсумки 15-річних досліджень”, Київ, 2001; на 4-й Міжнародній науково-практичній конференції “Об'єкт “Укриття”, 15 років: минуле, сучасне, майбутнє”, Славутич, 2001; на Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології”, Київ, 2001.

Публікації. Результати дисертації опубліковані 1 науково-виробничому виданні, 6 статтях у наукових фахових виданнях, у 11 тезах конференцій (у тому числі — 4 за кордоном).

Структура та об'єм дисертації. Дисертація складається з вступу, 5 розділів (аналітичний огляд літератури, об’єкт і методи дослідження, три розділи з висвітленням результатів особистих досліджень), висновків, списку використаних літературних джерел та 11 додатків; містить 35 таблиць та 5 рисунків. Повний обсяг дисертації складає 189 сторінок; 21 сторінки займають 13 таблиць і 1 рисунок, які повністю займають площу сторінки. Список використаних літературних джерел із 228 найменувань займає 29сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт і методи дослідження У основну групу включені 106 УЛНА на ЧАЕС — чоловіки у віці від 32 до 56 років, що проходили курс лікування у відділенні неврології або у відділенні променевої патології ІКР НЦРМ АМН України в 1996–1999 рр. Контрольну групу становили 21 практично здоровий чоловік у віці від 38 до 49 років, жителі м. Києва. Середній вік (M±SD) пацієнтів на момент дослідження в основній групі складав 43,9±6,7 року, в контрольній — 44,5±4 року (p>0,05). Розподіл пацієнтів основної групи за віком відповідав нормальному.

За даними анамнезу і медичної документації у всіх обстежених основної групи відхилення стану здоров'я в доаварійний період були відсутні. Пацієнти основної групи були розділені на дві підгрупи — підгрупа 1 (n=48) — особи, яким діагностували ГПХ, і підгрупа 2 (n=58) — УЛНА на ЧАЕС, що не хворіла на ГПХ. У підгрупу 1 увійшли 14 пацієнтів, яким було діагностовано ГПХ–0, 16 — ГПХ–1 і 18 — ГПХ–2.

Статистично достовірних відмінностей за віком на момент дослідження між основною і контрольною групами, а також між підгрупами всередині основної групи не виявлено.

На основі даних відділу дозиметрії НЦРМ АМН України, дозиметричних служб ЧАЕС, НВО “Прип'ять” отримані відомості про величину сумарної поглиненої дози опромінення всіх пацієнтів основної групи, визначену за допомогою індивідуальної, розрахункової і біологічної дозиметрії по хромосомним абераціям в лімфоцитах периферичної крові. Величини сумарної поглиненої дози опромінення пацієнтів основної групи знаходилися в діапазоні 0,01–3,8 Зв, середня поглинена доза (M±SD) — 1,08±0,8 Зв. Середня величина сумарної поглиненої дози опромінення пацієнтів підгрупи 1 становила 1,8±0,6 Зв, а підгрупи 2 — 0,5±0,4 Зв, (p<0,001). Потрібно також відмітити, що у пацієнтів, що брали участь в ЛНА у 1986–1987 рр. і потім тривало працювали в умовах 30-кілометрової зони ЧАЕС, величина поглиненої дози опромінення за перший рік робіт з ЛНА була визначальною.

Час роботи в зоні відчуження осіб, що ввійшли до основної групи, варіювався від 1–2 днів до 12,5 років, середня тривалість становила 31,2±52,3 міс. Середня тривалість роботи в Чорнобильській зоні відчуження осіб підгрупи 1 становила 3,5±18,7, а підгрупи 2 — 45±58,1 міс.

Для соціально-демографічної характеристики груп обстежених пацієнтів було відібрано ряд демографічних, соціальних і економічних параметрів, які можуть впливати на нейропсихічне здоров'я і інформація про які доступна для отримання в процесі інтерв'ювання. Досліджені параметри включали власне демографічні, матеріально-побутовий статус сім'ї, службу у Радянській Армії (РА), освітній рівень, кількість років навчання, наявність інвалідності і встановленого причинного зв'язку захворювань з участю в ЛНА на ЧАЕС, додаткові шкідливості і шкідливі звички.

Обстежені особи основної і контрольної груп були міськими жителями. Рівень матеріального положення сімей осіб основної і контрольної груп статистично не відрізнявся. В контрольній групі виявлено достовірно більше число сімей із середнім рівнем житлово-побутових умов у порівнянні з основною групою, у той час як групи не відрізнялися за кількістю сімей з високим і низьким рівнем житлово-побутових умов. Серед пацієнтів підгрупи 1 було достовірно більше осіб, які оцінювали свої житлово-побутові умови і матеріальне положення як високі у порівнянні з підгрупою 2.

Виявлена достовірна розбіжність у частоті інвалідності пацієнтів в підгрупах 1 і 2, пов'язаній з комплексом несприятливих чинників Чорнобильської катастрофи. Так, в підгрупі 1 було достовірно більше осіб, що мають другу групу інвалідності і менше — неінвалідізованих. Кількість пацієнтів обох підгруп, що мають третю групу інвалідності, достовірно не відрізнялася. Інвалідів першої групи не було в жодній з підгруп.

Підгрупи 1 і 2 також відрізнялися за кількістю осіб з встановленим причинним зв'язком захворювань з комплексом несприятливих чинників Чорнобильської катастрофи — в підгрупі 1 таких пацієнтів було достовірно більше — 48 (100%), ніж в підгрупі 2 — 12 (21%) р<0,001).

Освітній рівень пацієнтів основної і контрольної груп не відрізнявся. У підгрупі 1 осіб, що мають середню спеціальну освіту, достовірно більше, ніж в підгрупі 2.

Загальне число років навчання пацієнтів основної і контрольної груп достовірно не відрізнялося: відповідно — 12,6±2,2 і 13,2±2,1 років. У основній групі показники підгруп 1 і 2 також не відрізнялися — 12,7±1,9 і 12,6±2,5 років відповідно.

У основній і контрольній групах пацієнти, яких було комісовано по хворобі, були відсутні. Між основною і контрольною групами, а також підгрупами 1 і 2 основної групи, серед осіб, що служили у РА, достовірних відмінностей не виявлено. Обстежені основної і контрольної груп не служили в армії у зв'язку з наявністю військової кафедри у ВУЗі, який вони закінчували.

Обстежені групи статистично не відрізнялися за кількістю розлучень і повторних шлюбів, а кількість осіб, що перебувають в першому шлюбі, переважала в обох групах. Показники середньої тривалості шлюбу в основній і контрольній групах достовірно не відрізнялися — 18,7±6,6 і 19,1±7,3 років відповідно.

У групі УЛНА на ЧАЕС серед пацієнтів, яким було діагностовано ГПХ, було достовірно більше осіб, які знаходилися в першому шлюбі в порівнянні з УЛНА на ЧАЕС, яким на діагностували ГПХ. За кількістю розлучень і повторних шлюбів підгрупи 1 і 2 не відрізнялися. Тривалість шлюбу до моменту обстеження виявилася достовірно більшою в підгрупі 1 групі, чим в підгрупі 2 — 19,7±7 і 17,4±6 років відповідно.

У всіх групах обстежених пацієнтів переважали сім'ї з 2 дітьми, однак статистично достовірних відмінностей між групами не виявлено.

Потрібно відмітити, що побутова і виробнича шкідливість, не пов'язана з несприятливими чинниками роботи у зоні відчуження, практично не зустрічалася в обстежених. Таким чином, параметр “додаткова шкідливість обстежених”, головним чином, відображує рівень вживання ними психоактивних речовин. Відмічено, що при оцінці вираженості шкідливих звичок обстежених достовірних відмінностей між основною і контрольною групами, а також підгрупами 1 і 2, виявлено не було.

Соматичний статус пацієнтів оцінювали на підставі даних медичної документації (історії хвороби, амбулаторні карти), а також анамнестичних даних, зібраних під час інтерв'ю. Всі обстежені до робіт з ЛНА на ЧАЕС були практично здоровими і не мали спадкової обтяженості нервово-психічними захворюваннями. Дебют психоневрологічних розладів у пацієнтів основної групи відмічено через 4,7±1 міс, а соматичних — через 16±4,1 місяця після робіт з ЛНА на ЧАЕС. Психоневрологічні порушення виявлялися у вигляді психогенних реакцій різної модальності, соціально-психологічній дезадаптації та/або патології діенцефало-лімбіко-ретикулярних структур, які виявлялися у вигляді астено-афективних, невротичних і психопатичних станів, внутрішньосімейних порушень, а також — перманентними і пароксизмальними вегетосудинними розладами, які спочатку розцінювали як прояви вегето-судинної дистонії.

Для обстеження пацієнтів основної і контрольної груп використали клінічні, психометричні, патопсихологічні і електрофізіологічні методи дослідження. Розробили єдиний протокол уніфікованої інтегральної оцінки психічної працездатності, а також розробили структуру і заповнили базу даних у форматах електронних таблиць Excel.

Клінічне нейропсихіатричне обстеження включало проведення клініко–психопатологічного дослідження, яке містило стандартне психіатричне інтерв'ю, зовнішній огляд, спостереження за поведінкою обстежуємого і вивчення психічних функцій за допомогою психологічних тестів. Проводили неврологічний огляд за класичними схемами з формалізованою оцінкою вираженості клінічних симптомів за 3-бальною шкалою (1 — симптом відсутній; 2 — виражений помірно; 3 — значно). Застосовували додаткові клінічні шкали і вегетативні тести.

Захворювання нервової системи, психічні і поведінкові розлади діагностували згідно з критеріями МКХ-10.

Вегетативний індекс Кердо використовували для оцінки тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи.

Психіатричне дослідження проводили на підставі типового психіатричного інтерв'ю і застосовували такі діагностичні шкали:

· Коротка психіатрична оціночна шкала (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) для уніфікованої кількісної оцінки психопатологічних симптомів і психопатології загалом [OverallGorham1962];

· Карта психіатричного скринінгу WHO 5368.1 MNH (11/78) (Спільне з ВООЗ дослідження визначальних чинників наслідків тяжких психічних розладів) для обліку тяжких психічних розладів в УЛНА на ЧАЕС.

· Шкала оцінки негативної симптоматики (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS) для кількісної оцінки негативної (дефіцитарної) симптоматики і когнітивного дефіциту [Andreasen1982];

Для якісної і кількісної оцінки структури психопатологічного синдрому, певних психічних розладів, психічних функцій, особистості та інтелекту використовували такі психодіагностичні опитувальники і тести:

· Опитувальники для оцінки PTSD: шкала впливу подій Горовіца (Impact of Events Scale, IES) [Horowitzet al., 1979] і клінічна шкала для самооцінки дратливості “Дратливість, депресія, тривога” (Irritability, Depression, Anxiety, IDA) [Snaithet al., 1978] з метою оцінки збудження у зв'язку з PTSD ;

· Опитувальник загального здоров'я (General Health Questionnaire, GHQ-28) для вивчення соматоформних симптомів, тривоги/безсоння, соціальної дисфункції і тяжкої депресії [Goldberg1981];

· Шкала самооцінки депресії Зунга (Zung Self-Rating Depression Scale, SDS) для визначення немаскованої депресії [Zung W.W.K., Wonnacott1970];

· Комп'ютерний варіант Міннесотського багатопрофільного особистісного опитувальника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, МMPI) для оцінки індивідуальних особливостей, ступеня адаптованості, структури психопатологічного синдрому, професійних схильностей [Собчик Л.Н., 1990];

· Методика діагностики працездатності (тест Е. Ландольта) для оцінки загальної працездатності та її складових — продуктивності, швидкості, точності (безпомилковості), витривалості і надійності [Сысоев В.П., 1996];

· Методика дослідження інтелекту для дорослих Д. Векслера (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) для вимірювання інтелектуального здібностей дорослих [Wechsler1997].

· Таблиці Шульте для дослідження темпу сенсомоторних реакцій і особливості уваги [Блейхер В.М. Крук И.В., 1986]

· Проба на запам'ятовування 10 слів по О.Р. Лурія для дослідження пам'яті [Лурия А.Р., 1973]

Психофізіологічні дослідження проводили для оцінки діяльності головного мозку у стані спокою та для встановлення взаємозв'язку психічних розладів і їх нейрофізіологічного субстрату. Ці дослідження виконували в екранованому кабінеті відділення неврології ІКР НЦРМ у першій половині дня у стані пасивного неспання пацієнту. Обстежені не приймали психотропних препаратів протягом 3 та більше діб до проведення нейрофізіологічних досліджень. Комп'ютерну електроенцефалограму (кЕЕГ) реєстрували за допомогою 16-канального аналізатора DX-4000 (Україна). Здійснювали візуальний і спектральний аналіз ЕЕГ. Епоха спектрального аналізу становила 60 с, частотний діапазон — 1–32 Гц. Із усіх ЕЕГ-записів до проведення аналізу видаляли артефактні фрагменти. ЕЕГ реєстрували у 1) стані пасивного неспання з заплющеними очима протягом 1 хв; 2) стані пасивного неспання з розплющеними очима протягом 30 с; 3) гіпервентиляції при заплющених очах протягом 3 хв; 4) стані пасивного неспання після гіпервентиляції з заплющеними очима протягом 1 хв. Оцінку і інтерпретацію конвенційної ЕЕГ базували на класичних підручниках і атласах з ЕЕГ [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; NiedermeyerLopes Da Silva1999; Benbadiset al., 2002], використовуючи синдромологічний підхід О.О. Жирмунської (1991).

Електронні таблиці Excel (MS Windows) були використані як структура баз даних для накопичування, зберігання та аналізу інформації. Статистичний аналіз проведено у стандартних статистичних пакетах Statistica 5.0 for Windows.

Нейропсихіатрична характеристика. Суб'єктивні симптоми Скарги на стан здоров'я (суб'єктивні симптоми) пред'являли всі 100% пацієнтів основної групи. Цим основна група достовірно відрізнялася від контрольної групи, в якій скарги були присутні лише у третини осіб (p<0,001).

Головний біль, запаморочення, хиткість при ходьбі, пароксизмальні стани (включаючи непритомність, сноходіння, жахи у сні, будь-які приступоподібні стани зі змінами свідомості), біль в кістках і суглобах, наявність “незвичайних” відчуттів, загальна слабкість, зниження розумової і фізичної працездатності, швидка стомлюваність, ускладнення в концентрації уваги, труднощі запам'ятовування, порушення здатності виражати свої думки словами, неспання вночі і сонливість вдень, коливання настрою, плаксивість і дратівливість, стани туги, тривоги, байдужість до результатів своєї діяльності, звуження кола інтересів і спілкування, порушення відносин з близькими частіше (p<0,001) зустрічалися в основній групі, ніж у контрольній.

Пацієнти підгрупи 2 частіше (p<0,01) скаржилися на хиткість ходи, ніж пацієнти підгрупи 1. За кількістю інших суб'єктивних симптомів між підгрупами 1 і 2 відмінностей не виявлено.

За ступенем вираженності у пацієнтів основної групи були більш вираженими (p<0,001) скарги на головний біль, запаморочення, загальну слабість, зниження розумової і фізичної працездатності, швидку стомлюваність, порушення сну, знижений настрій, коливання настрою. У пацієнтів підгрупи 1 переважали (p<0,05–0,01) скарги на помірно виражені зниження настрою, запаморочення і коливання настрою, у той час, як у пацієнтів підгрупи 2 переважали скарги на помірно виражену хиткість при ходьбі і виражені запаморочення, зниження настрою, коливання настрою і звуження кола інтересів.

Неврологічна характеристика. При стандартному неврологічному огляді виявлено, що число пацієнтів основної групи, без порушень в неврологічному статусі, становило лише 2 (1,9%) людини, що значно менше, ніж серед осіб контрольної групи, в якій неврологічна симптоматика була відсутня.

У переважній частині пацієнтів основної групи — 104 (98%) виявлено 2–5 м'яких неврологічних знаків порушень черепної іннервації, рухової і чутливої сфери, координаторної сфери, змін вегетативного забезпечення. Причому неврологічна симптоматика у пацієнтів основної групи, яким не діагностували ГПХ, мала більш виражений характер, ніж у реконвалесцентів ГПХ.

У руховій сфері в осіб, яким було діагностовано ГПХ, достовірно частіше були виявлені зниження м'язової сили і тибіальний феномен Штрюмпеля, у той час як у пацієнтів, що не хворіли на ГПХ — асиметрія і пожвавлення рефлексів з розширенням рефлексогенних зон, а також пірамідна недостатність. Серед порушень чутливості у пацієнтів підгрупи 1 частіше спостерігали парестезії, а підгрупи 2 — плямисто-мозаїчні розлади поверхневої чутливості і болісність остистих відростків хребців. По інших показниках неврологічного статусу статистично достовірних відмінностей між підгрупами 1 і 2 не виявлено.

У пацієнтів основної групи діастолічний артеріальний тиск з обох сторін достовірно вищий, ніж в контрольній групі. В осіб, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання переважає парасимпатикотонія (індекс Кердо < 0), а число пацієнтів з симпатикотонією (індекс Кердо > 0) значуще менше, ніж в контрольній групі. Потрібно відмітити, що у пацієнтів, яким не діагностували ГПХ, як систолічний, так і діастолічний артеріальний тиск достовірно вищий, ніж в осіб підгрупи 1 (p<0,001).

Психопатологічна характеристика. Феноменологія психопатологічних проявів у пацієнтів основної групи представлена широким спектром порушень соціальної адаптації, міжособистісних контактів, емоційно-вольової і когнітивної сфери. Характерними псипатологічними проявами були: соціальна дезадаптація; втрата інтересів і ініціативи; відсутність завзятості в роботі або навчанні; соматична стурбованість; рухова загальмованість; гіпомімія; знижений загальний рівень активності; зниження сексуальної активності; здатність відчувати близькість і інтимність; концентрація довільної уваги і критики; відсутність хобі або переважної діяльності; порушення сну, пам'яті, міжособистісних контактів з друзями, здатності визначати плани на майбутнє; неутримання афекту; почуття туги і тривоги; плаксивість; дратівливість; знижений і “занепадницький” настрій; апатія; гіпобулія; ангедонія або порушення здатності переживати почуття задоволення і радості; недостатня жестикуляція і модуляція голосу; емоційне відчуження; притуплений або неадекватний афект; афективне сплощення; докладність; швидке виснаження і бідність змісту мови; збільшення латентності відповідей; прагнення до самотності. Крім того, пацієнтів основної групи відрізняли соціальна відчуженість, неохайність, гіпоноїчність, уповільнений темп мови, сенестопатії, агресивність, фобії, і порушення міжособистісних контактів з колегами та майже повна відсутність гіпертимності.

У пацієнтів, яким не діагностували ГПХ, частіше (p<0,05) у порівнянні з підгрупою 1 відмічали соціальне і емоційне відчуження, внутрішню напруженість, а також порушення міжособистісних контактів. У той же час в обстежених підгрупи 1 частіше зустрічалися ілюзії і обсесивно-компульсивна поведінка. З більшим ступенем статистичної достовірності (p<0,01) пацієнти підгрупи 2 були більш дратівливі, аутичні, серед них частіше зустрічалися такі, у котрих відмічалися почуття туги і бідність змісту мови.

Самооцінка стану здоров'я більшості пацієнтів основної групи була зниженою з певною часткою амбівалентності, при якій більше за половину цих пацієнтів висловлювали надмірну заклопотаність своїм соматичним і психічним здоров'ям, були переконані в наявності у себе важкого фізичного захворювання, що вимагає лікування і яке вже призвело до інвалідізації (“болить серце”, “зовсім погано з головою”, “абсолютно немає пам'яті” і т.п.), однак при цьому протягом року і більше не намагалися отримати адекватну спеціалізовану медичну допомогу (не зверталися до лікарів, зокрема до психіатра по місцю проживання), що пояснювали тим, що “все одно ніхто не вірить”, “ніхто вже не допоможе” і т.п.

Психопатологічні синдроми. Достовірно частіше (p<0,01) в осіб, яким було діагностовано ГПХ в порівнянні з підгрупою УЛНА на ЧАЕС виявлені психоорганічний і апато-гіпобулічний синдроми. У той же час, з тим же ступенем достовірності обстежені підгрупи 2 відрізнялися від пацієнтів, яким було діагностовано ГПХ, переважанням церебрастенічного, депресивного і тривожно-депресивного синдромів.

Діагностика психічних і поведінкових розладів за критеріями МКХ-10. Органічні психічні розлади діагностовані у кожного пацієнта основної групи. Підгрупи статистично відрізнялися за більшою частотою (p<0,01) у пацієнтів, яким було діагностовано ГПХ, органічного розладу особистості (F07.0), причому, за рахунок апатичного його варіанту У підгрупі 2 переважали (p<0,01) інші психічні розлади внаслідок пошкодження або дисфункції головного мозку, або внаслідок фізичної хвороби (F06). Потрібно відмітити, що частота останніх була вищою (p<0,05) за рахунок органічного афективного (депресивного) розладу (F06.32) і органічного тривожного розладу (F06.4). Хронічні зміни особистості після переживання катастрофи (F62.0) частіше (p<0,05) зустрічалися у пацієнтів підгрупи 2.

Патопсихологічна і психофізіологічна характеристика постраждалих. Експериментально–патопсихологічна характеристика. За результатами застосування BPRS (табл. 1) у пацієнтів основної групи виявлено переважання таких симптомів, як соматична стурбованість, притуплений або неадекватний афект, емоційне відчуження, а також підозрілість і незвичайний зміст мислення. Таким чином, у віддалений період після опромінення особливе значення має негативна (“дефіцитарна”) психопатологічна симптоматика. Переважна більшість негативних симптомів полягала у гіпомімії, малочисельності виразних жестів, бідному контакті очима, афективній нечуйності, недостатності модуляцій голосу, бідності змісту мови, збільшенні латентності відповідей, фізичній анергії, зниженні розважальних інтересів і активності, зменшенні сексуальної активності, тенденції до знаходження в самотності, соціальній відчуженості.

За допомогою карти психіатричного скринінгу було відмічено, що більшість (62%) обстежених основної групи має підвищений ризик розвитку тяжких психічних розладів. Результати досліджень за допомогою цієї карти також підтвердили переважання (p<0,01) негативної психопатологічної симптоматики над продуктивною.

Вивчення PTSD за допомогою відповідних шкал показало, що у всіх обстежених постраждалих зберігаються спогади про Чорнобильську катастрофу. Ці спогади і збудження в зв'язку з ними займають провідне місце в психопатології лише у 6 (12,5%) осіб, яким було діагностовано ГПХ, і у 16 (27,6%) УЛНА на ЧАЕС 1986–1987 рр., переважно в осіб, які не були підготовлені до роботи в екстремальних умовах і примусово брали участь в ліквідації наслідків аварії. У інших випадках PTSD не мали домінуючого клінічного значення.

Депресивні прояви (за даними шкали самооцінки депресії Зунга) легкого і помірного ступеню були виявлені у 28 (58,3%) пацієнтів, яким було діагностовано ГПХ, і у 33 (56,9%) УЛНА на ЧАЕС 1986–1987 рр., а мали виражений характер — у 5 (10,4%) і 12 (20,7%) хворих відповідно. Крім того, на основі аналізу результатів застосування GHQ–28 було встановлено, що всі постраждалі оцінюють стан свого психічного і соматичного здоров'я значно гірше звичайного (див. табл. 1).

Безпосереднє і відстрочене запам'ятовування 10 слів у пацієнтів основної групи було значно гіршим, ніж в контролі (p<0,001), причому ці показники були більш низькими серед УЛНА на ЧАЕС підгрупи 2 (див. табл. 1).

Показники психічної працездатності за результатами тесту Е. Ландольта у хворих основної групи були значуще гіршими у порівнянні з контрольною групою (p<0,001) за критеріями зменшення швидкості переробки інформації, а також зниження продуктивності и точності. Загалом, психічну працездатність опромінених осіб за результатами тесту Е. Ландольта можна охарактеризувати як астенічну (див. табл. 1). Основна група статистично достовірно відрізнялася від контрольної групи меншою кількістю осіб з високою працездатністю (p<0,001) і більшою — з низькою (p<0,05). Пацієнти підгруп 1 і 2 за цими показниками не відрізнялися.

Відмічена тенденція до зниження швидкості сенсомоторних реакцій і концентрації уваги у пацієнтів підгрупи 1 у порівнянні з підгрупою 2 при перших пред'явленнях таблиць Шульте (див. табл. 1).

Середні вербальний і повний коефіцієнти інтелектуальності у пацієнтів основної групи були статистично нижче, ніж в осіб контрольної групи (p<0,01), хоча й знаходилися у межах величин середнього інтелекту. Середній невербальний IQ у пацієнтів основної групи не відрізнявся від такого в осіб контрольної групи. Коефіцієнт інтелекту хворих, яким було діагностовано ГПХ, і ліквідаторів підгрупи 2 не мав статистично вірогідних відмінностей (див. табл. 1).

Когнітивні порушення виявлялися погіршенням планування, формування довгострокових цілей, здатності мобілізувати ресурси особистості для досягнення цих цілей, можливості передбачення очевидних наслідків в майбутньому, здібності до розробки і реалізації альтернативних проблемно–вирішальних стратегій, а також одночасного виконання декількох задач. Крім того, спостерігалося підозріле або параноїдне мислення та/або надмірна заклопотаність абстрактною проблемою (східні релігії, системи оздоровлення і “правильного способу життя”, “справедливість і несправедливість”). Виявлялися докладність і в'язкість мислення і мови.

Таблиця 1

Психометрична характеристика обстежених осіб

Показник (M±SD) Основна група Контрольна

Підгрупа 1 Підгрупа 2 група

Загальний бал BPRS 22,8±13,8 17,6±6,3* 1,2±1,8###

Загальний бал SANS 50,8±27 47,1±19,2 1,3±2,2###

Немаскована депресія (шкала самооцінки депресії Зунга) 60,8±10,5 67,5±10,4** 41,7±1,1###

Шкала спогадів про події (IES) 23,3±8,5 27,3±9,3* 0,9±1,1###

Шкала збудження в зв'язку з PTSD 5,4±2,2 6,8±2,4** 0,5±0,7###

Загальний бал GHQ-28 27,9±18,3 24,7±11,7 1,3±2###

Безпосереднє запам'ятовування 10 слів 5,9±1,2 5,2±1,3* 7,3±0,8###

Відстрочене запам'ятовування 10 слів 6,8±1,8 5,6±1,9* 8,8±1###

Швидкість переробки інформації (S), тест Ландольта 1,2±0,3 1±0,3* 1,4±0,3##

Показник середньої продуктивності (Pt), тест Ландольта 245,1±77,7 203±71,3* 294,8±58,3###

Коефіцієнт витривалості (Kp), тест Ландольта 0,02±0,4 –0,4±0,3 –0,02±0,2

Показник середньої точності (At), тест Ландольта 0,8±0,1 0,8±0,1 0,9±0,04###

Коефіцієнт точності (Ta), тест Ландольта –0,1±0,2 –0,02±0,2 –0,02±0,04

Показник надійності (Pmax—Pmin), тест Ландольта 99,7±77,3 75,5±35,7 73,5±39,5

Час виконання 1-го пред'явлення таблиці Шульте 69,7±37,5 66,7±31,3 39,1±7,7###

Час виконання 2-го пред'явлення таблиці Шульте 71,8±45,6 64,6±29,5 39,3±6,6###

Час виконання 3-го пред'явлення таблиці Шульте 72,5±51,6 74,9±45,2 43,4±6,6##

Час виконання 4-го пред'явлення таблиці Шульте 71,8±49,6 79±54,6 46,7±7,8##

Час виконання 5-го пред'явлення таблиці Шульте 75±56,7 79,5±54,6 51,2±7,1#

Вербальний IQ 104,2±13,4 101,6±15,5 110,7±12,3#

Невербальний IQ 99,5±8,9 97,7±12,3 102,5±7,6

Повний IQ 102,2±11,4 100±13,1 107,6±10,2#

Шкала брехні (L) MMPI 48,3±7 49,3±7,9 55,6±6###

Шкала надійності (F) MMPI 87,2±22,6 101,6±22,4** 76,8±8,3###

Шкала корекції (K) MMPI 47,2±7,6 43,9±7,3 56,2±2,7###

Шкала іпохондрії (1Hs) MMPI 65,8±7,9 66,3±7,8 39,3±3,7###

Шкала депресії (2D) MMPI 93,5±10,8 94±12 62,5±7,4###

Шкала істерії (3Hy) MMPI 79,2±9,9 79,3±9,2 52,4±4,9###

Шкала психопатії (4Pd) MMPI 67,8±11,4 69,4±12,4 61,2±6,9##

Шкала мужності–жіночності (5MF) MMPI 80,1±9,1 81,7±9,8 76,8±5,9#

Шкала параної (6Pa) MMPI 68,9±16,1 79,7±15,7** 54,9±9,5###

Шкала психастенії (7Pt) MMPI 81,2±14,3 88,4±13,1* 59,2±7,6###

Шкала шизофренії (8Sch) MMPI 85,4±20,1 98,9±22,3** 64,5±9,9###

Шкала манії (9Ma) MMPI 62,7±9,7 68,8±10,8** 67,2±7,4

Шкала інтроверсії (0Si) MMPI 63,6±9,4 64,3±11 48,5±3,7###

GAF 59±4,5 70±11,9*** 91,8±3###

Примітка. # — відмінності між основною і контрольною групою p<0,05, # # — p<0,01, # # # — p<0,001; * ѕ відмінності між підгрупами 1 і 2 p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001.

Патопсихологічні дослідження по MMPI у пацієнтів основної групи виявили характерний “плаваючий” патологічний усереднений профіль особистості з одночасним підйомом, як за “невротичними”, так і за “психотичними” шкалами. Причому профілі MMPI опромінених істотно відрізнялися від профілю контрольної групи (p<0,001), що показано на рис. 1 та 2.

Рис. 1 Усереднені профілі MMPI в осіб основної та контрольної групи

Рис. 2 Усереднені профілі MMPI в осіб підгруп 1 и 2 основної групи

Насамперед, контрольні шкали MMPI у хворих основної групи характеризувалися різким підйомом показників шкали надійності (F) і зниженням показників шкали корекції (K),