МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

Борщов Сергій Петрович

УДК: 616-099-036-08

ОПТИМІЗАЦІЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ
З ГОСТРИМИ ІНГАЛЯЦІЙНИМИ ОТРУЄННЯМИ МАСТИКАМИ-ГІДРОІЗОЛЯНТАМИ

(КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Шлапак Ігор Порфирійович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Старіков Анатолій Володимирович, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри анестезіології та реаніматології

доктор медичних наук Шейман Борис Семенович, Українська клінічна спеціалізована дитяча лікарня “ОХМАТДИТ” МОЗ України, завідувач відділення токсикології та екстракорпоральної детоксикації

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра анестезіології, реаніматології та медицини катастроф, м. Київ

Захист відбудеться “30” січня 2004 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “26” грудня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Київського центру лікування гострих отруєнь (КЦЛГО), що є клінічною базою Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (УНПЦ ЕМД та МК), в останні роки відмічається зростання числа пацієнтів з гострими отруєннями, у тому числі хімічними речовинами, які використовуються на виробництві та в побуті. Кількість пацієнтів з такими отруєннями у 2000 році склала 6,7% від загального числа госпіталізованих. Особливо варто відзначити групу хворих з гострими інгаляційними отруєннями мастиками-гідроізолянтами (МГ): бітумно-каучуковою гідроізоляційною та бітумно-каучуковою антикорозійною протишумною. Кількість хворих, госпіталізованих з цією патологією до КЦЛГО, за останні 5 років, склала близько 1%. Між тим, незважаючи на порівняно невисоку частку в загальній структурі отруєнь, актуальність даної теми обґрунтована тим, що захворювання проходить, як правило, в середньо тяжкій та тяжкій формах, лікування потребує спеціальних умов (відділення інтенсивної терапії з можливістю проведення екстракорпоральних методів лікування) та тривалого терміну госпіталізації (до 45 діб), контингент хворих являє собою групу осіб найбільш працездатного віку (середній вік хворих 38,3 ± 10,2 роки). За даними КЦЛГО, в період з 1996 по 1999 роки, летальність при тяжкому перебігу захворювання склала близько 46%. В останній час визначені клінічні фази при гострих інгаляційних отруєннях МГ (Боброва В.І., та співав. 1999), але ми не знайшли у наукових літературних джерелах повідомлень щодо хімічних з’єднань, які обумовлюють токсичність МГ, та чіткої програми інтенсивної терапії в залежності від клінічних фаз та ступеню важкості отруєння. Тяжкі ураження печінки та нирок, з подальшим розвитком поліорганної недостатності, що виникають внаслідок цих отруєнь, потребують проведення інтенсивної терапії та методів екстракорпоральної детоксикації. Застосування різноманітних методів екстракорпоральної детоксикації потребує складного технічного обладнання, спеціальної підготовки персоналу та високих матеріальних витрат, але не завжди виявляється ефективним, до того ж вищезгадані методи мають ряд обмежень у використанні, та можуть викликати низку ускладнень. Так за даними літератури, незважаючи на використання усього арсеналу екстракорпоральних методів лікування, летальність при ренальній гострій нирковій недостатності (ГНН) з поліорганною недостатністю складає 80-100% (Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 1997), при гострій нирково-печінковій недостатності (ГНПН) в зв'язку з гострими отруєннями – 70-90% (Гальперин Е.І. та співавт., 1978). за даними різних авторів летальність при ГНН, розвинутої в наслідок гострих отруєнь, складає від 48,3% до 58% (Шиманко І.І., Мусселиус С. Г., 1993). Існують публікації щодо позитивного ефекту застосування сорбіту з метою корекції гіперволемії, також повідомлення про стабілізуючій вплив сорбіту на перебіг експериментального гепатиту (Крышень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979; Рейнгардене Д., Мархертене И., 1984). Деякі автори з успіхом застосовували сорбенти, зокрема аеросил, в комплексному лікуванні ГНПН (Терновой К.С. та співавт., 1988; Хоружая Р.Е., Гонтарь Е.А., 1995). Поєднане використання сорбіту та аеросилу, у вигляді провокаційної гіперосмолярної діареї з елементами сорбції (ПГД), виявило безпеку та високу ефективність методу при різних видах отруєнь у хворих старших вікових груп (Алексеенко Н.В. та співавт., 2000). Таким чином, проблема яка включає питання щодо етіології, патогенезу, клініки, діагностики та диференційованої інтенсивної терапії хворих з інгаляційними отруєннями МГ, з врахуванням клінічних стадій та ступеня важкості отруєння, вимагає свого рішення. Включення в лікувальний комплекс методу ПГД становить науковий та практичний інтерес в плані оптимізації інтенсивної терапії інгаляційних отруєнь МГ, з метою зменшення летальності та можливих ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими проблемами, планами, темами. Робота виконана в рамках планової науково – дослідної теми “Наукове обґрунтування концепції надання медичної допомоги при отруєннях” (№ 0100V02784 державної реєстрації).

Мета дослідження. Встановити етіопатогенетичні чинники, клініко-діагностичні аспекти та розробити диференційовану інтенсивну терапію гострих інгаляційних отруєнь мастиками-гідроізолянтами.

Завдання дослідження:

1. Провести дослідження токсичності парів мастик-гідроізолянтів та встановити етіологічні чинники (хімічні сполуки) при гострих інгаляційних отруєннях.

2. Встановити морфологічні зміни в організмі при гострих інгаляційних отруєннях мастиками-гідроізолянтами, та визначити органи – “мішені”.

3. Визначити клініко-діагностичні чинники та критерії оцінки важкості стану хворих з гострими інгаляційними отруєннями мастиками-гідроізолянтами.

4. Розробити комплекс першочергових заходів інтенсивної терапії при лікуванні хворих з гострими інгаляційними отруєннями мастиками-гідроізолянтами.

5. Встановити та обґрунтувати критерії застосування екстракорпоральних методів лікування (гемодіаліз з ультрафільтрацією) у хворих з гострими інгаляційними отруєннями мастиками-гідроізолянтами важкого ступеня.

6. Встановити вплив та значення провокаційної гіперосмолярної діареї в комплексі інтенсивної терапії хворих з гострими інгаляційними отруєннями мастиками-гідроізолянтами важкого ступеня.

7. Розробити та впровадити заходи диференційованої інтенсивної терапії хворих з важкими інгаляційними отруєннями мастиками-гідроізолянтами.

Об’єкт дослідження: хворі з гострими інгаляційними отруєннями мастиками – гідроізолянтами; піддослідні тварини (щури) з гострими інгаляційними отруєннями мастиками – гідроізолянтами.

Предмет дослідження складають механізми токсичної дії мастик – гідроізолянтів при інгаляційному впливі на організм та можливі шляхи лікування гострих отруєнь мастиками – гідроізолянтами.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлено хімічні сполуки, що спричиняють гострі інгаляційні отруєння мастиками-гідроізолянтами та визначена токсичність парів мастик-гідроізолянтів. Адаптовано шкалу важкості отруєнь (Poisoning Severity Score (PSS) (Persson H., 1998)) щодо отруєнь мастиками-гідроізолянтами. Уперше за допомогою комплексних досліджень отримані дані, що дозволяють оцінити ступень важкості стану хворих з гострими інгаляційними отруєннями мастиками-гідроізолянтами під час надходження до лікарні. Вперше обґрунтовано і запропоновано комплекс першочергових лікувальних заходів, та необхідний комплекс клініко-лабораторних показників, необхідний для ефективного моніторингу стану хворих на протязі лікування. Представлено наукове обґрунтування показань, щодо проведення екстракорпо-раль-них методів (гемодіалізу (ГД) з ультрафільтрацією (УФ)) в комплексі інтенсивної терапії цієї категорії хворих. Доведено, що включення в комплекс інтенсивної терапії (ІТ) методу провокаційної гіперосмолярної діареї сприяє стабілізації стану хворих з гострими інгаляційними отруєннями мастиками-гідроізолянтами, та не призводить до виникнення важких побічних явищ. Все це дозволило знизити летальність хворих з гострими інгаляційними отруєннями мастиками-гідроізолянтами.

Практичне значення одержаних результатів. Проведення профілактичних заходів з урахуванням виявлених хімічних з’єднань, що входять до складу парів мастик, відкриває можливості зниження кількості випадків отруєнь мастиками-гідроізолянтами. Запропоновано перелік інформативних показників оцінки ступеню важкості отруєння. На основі показників оцінки ступеню важкості, оптимізовано методику моніторингу, та запропоновано комплекс першочергових лікувальних заходів при поступленні хворих до лікарні. Визначені показання до застосування гемодіалізу з ультрафільтрацією у комплексі інтенсивної терапії хворих з гострими інгаляційними отруєннями мастиками-гідроізолянтами. Обґрунтована ефективність методу провокаційної гіперосмолярної діареї, використання якого дозволило знизити летальність хворих з важким ступенем отруєння мастиками-гідроізолянтами від 45,45 до 6,67%. На підставі отриманих даних удосконалено лікування в залежності від ступеню важкості отруєння.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем виконаний інформаційний пошук і аналітичний огляд літератури за предметом дослідження. Виконував запропонований спосіб лікування, здійснював клінічний контроль і призначав лабораторний контроль у 95% пацієнтів з гострими інгаляційними отруєннями МГ, що склали основну групу пацієнтів. Приймав участь в лікуванні і обстеженні 95% пацієнтів, чиї історії хвороби були вивчені ретроспективно. Аналіз та інтерпретація фактичних даних виконані здобувачем. В дисертації використані дані “Комбінована провокаційна осмотична діарея – метод лікування при гострих екзогенних отруєннях”, розроблені сумісно з керівником роботи проф. І.П.Шлапаком та співавторами (Олексієнко Н.В., Кураповим Є.П., Недашківським С.М., Падалка В.М.); на цю розробку отримано Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 90/2000 від 26.10.2000. Клінічні лабораторні дослідження виконані на базі загальної, біохімічної та токсикологічної лабораторій Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. Токсикологічні дослідження зразків МГ проведені на базі санітарно-гігієнічної лабораторії Київської міської санітарно-епідеміологічної станції та на базі лабораторії аналітичної хімії Інституту екогігієни і токсикології ім. Л.І. Медведя (ЕКОГІНТОКС). Експериментальна частина виконана на базі лабораторії загальної токсикології ЕКОГІНТОКС під керівництвом кандидата біологічних наук Жмінько П.Г.. Гістологічний аналіз мікропрепаратів органів експериментальних тварин та загиблого пацієнта проведено під керівництвом кандидата біологічних наук завідуючої сектором патоморфології та гістохімії ЕКОГІНТОКС Недопитанської Н.М. Дослідження виконані у рамках співробітництва між УНПЦ ЕМД та МК і ЕКОГІНТОКС.

Апробація і впровадження результатів роботи. Матеріали дисертації були повідомлені на Першому з’їзді Токсикологів України (Київ 11-13.10.2001 р.), науково-практичній конференції “Організація токсикологічної допомоги в Україні” (Київ 20-21.05.2002 р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної токсикології” (Київ 17.10.2002 р.), науково-практичній конференції “Токсикологія отруєнь і профпатологія хімічної етіології. Медичні аспекти надзвичайних ситуацій.” (Київ 5-6.05.2003 р.), науково-практичній конференції “Наукові обґрунтування безпеки для здоров’я населення сучасних полімерних синтетичних матеріалів і препаратів побутової хімії”(Київ 23-24.10.2003 р.), Другому з’їзді Токсикологів Росії (Москва 10-13.11.2003 р.). Тема дисертаційної роботи була затверджена на засіданні Республіканської Проблемної комісії з фаху “Анестезіологія та інтенсивна терапія” МОЗ та АМН України від 26 квітня 2002 р. Результати цього дослідження були впроваджені у Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги, Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчанні клінічних ординаторів і лікарів при кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Київської медичної академії післядипломної освіти (КМАПО) ім. П.Л.Шупика, в учбових програмах для лікарів на курсах підвищення кваліфікації при кафедрі медицини катастроф КМАПО ім. П.Л.Шупика. На основі результатів цієї роботи було складено інформаційний лист МОЗ № 71-2003.

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 10 робіт. У тому числі:
6 статей у наукових фахових виданнях затверджених переліком ВАК України
(з них 3 самостійні), 2 – тезах матеріалів конференцій, отримано одне посвідчення на раціоналізаторську пропозицію, видано один інформаційний лист.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках машинопису і складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних спостережень, що включають матеріали і методи дослідження, два розділи та заключну частину, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована
34 таблицями і 21 рисунком, обсягом 18 сторінок. Список використаної літератури містить 184 джерела, з яких – 128 робіт з кириличною графікою і
56 робіт з латинською графікою.

ОСНОВНий зміст

Фактичний матеріал, що використано у ході дослідження, отриманий у результаті проведення клінічного, експериментального і лабораторного аналізу, із використанням методів медичної статистики та формальної логіки, обробка матеріалу проводилась за допомогою комп’ютерних технологій. Проаналізовано результати лікування 60 хворих з гострими інгаляційними отруєннями МГ, що перебували у КЦЛГО в 1996-2002 роках. До дослідження включено всі зареєстровані випадки гострих інгаляційних отруєнь МГ за даними КЦЛГО у вищевказаний період.

Всі хворі були чоловічої статі працездатного віку (середній вік хворих склав 38,3 10,2 років, наймолодший – 18 років, найстарший – 59 років), що пояснюється умовами в яких виникали отруєння МГ. Отруєння відбувалось на виробництві та в побуті при виконанні будівельних та авторемонтних робіт, адже МГ призначені для захисту автомобілів та будівельних конструкцій від руйнівного впливу навколишнього середовища (насамперед вологи).

Важливо зазначити, що 68,33% хворих поступили до лікарні через дві доби та пізніше. В середньому термін госпіталізації склав 5.23 0.98 діб. На нашу думку, пізня госпіталізація хворих була обумовлена особливостями клінічного перебігу захворювання (наявність латентного періоду), та помилками діагностики на догоспітальному етапі.

З метою якісного аналізу клінічного матеріалу, хворих було розподілено на три групи за ступенем важкості отруєння. Для об’єктивізації розподілу хворих з гострими інгаляційними отруєннями МГ нами вперше було застосовано шкалу важкості отруєнь PSS. При розподілі ми отримали наступні дані: 1 ступінь – 11 (18,33%) хворих, 2 ступінь – 23 (38,33%) хворих, 3 ступінь – 26 (43,34%) хворих. Перше і друге рангові місця отримали постраждалі з важким та середньоважким перебігом захворювання відповідно, що підтверджує важкість перебігу гострих інгаляційних отруєнь взагалі, та ще раз доводить актуальність обраної теми досліджень.

Експериментальне дослідження проведено на 60 безпородних білих щурах самцях масою тіла 230-245 гр. В експерименті використано антикорозійну, протишумну, бітумно-каучукову мастику БКМП3 виробництва СКФ “Блок-три”, яку спеціально було придбано у вільному продажу на ринку “Лісовий” міста Київ з метою проведення досліду. Використання саме цієї мастики при постановці досліду обумовлене відомостями, щодо випадків отруєння при роботі з мастикою даного виробництва. З метою вивчення гострої інгаляційної токсичності, визначення складу і ЛК50 парів мастики, було проведено три досліди. Затравлено три групи безпородних щурів самців по шість тварин в кожній, шляхом внесення до парових інгаляційних камер для динамічного затравлення обсягом 200 л., в яких знаходились піддослідні, мастики. МГ наносилась тонким шаром рівномірно на скло розміром 25?35 см., яке поміщалось в камеру з тваринами. Для першого досліду було використано чотири скла по 40 гр. МГ на кожному, для другого досліду – чотири скла по 20 гр. на кожному, для третього досліду – три скла по
10 гр. МГ на кожному. Для запобігання безпосереднього контакту щурів з речовиною слугувала металічна сітка. Три групи з шести тварин кожна, що не піддавались впливу МГ, використані в якості контрольних. З метою вивчення біохімічних, гематологічних та патоморфологічних змін в організмі щурів при впливі парів мастики в максимально стерпній концентрації, додатково було затравлено 12 щурів самців при концентрації парів МГ 24,56 мг/м3. Дві групи тварин, по шість в кожній, що не піддавались впливу парів мастики, використані в якості контрольних. Токсикологічні дослідження парів мастик проводились газово-рідинно-хромато-мас-спектрометричним (ГРХ) методом.

При дослідженні клінічної картини захворювання нами виділено чотири стадії:

1 стадія – первинний симптомокомплекс (прояви наркогенного і загально-токсич-ного ефектів) – початок від 0,5 годин, тривалість до 24 годин;

2 стадія – період латентного перебігу або прихований період – початок по закінченню 1 стадії, тривалість від 24 до 72 годин (спостерігалась у 95% випадків отруєння);

3 стадія – розгорнута картина печінково-ниркової недостатності – початок від 24 до 72 годин з моменту отруєння, тривалість до 30 діб;

4 стадія – період компенсації і видужання – спостерігається при сприятливому перебігу захворювання, початок та тривалість залежать від важкості отруєння.

Детальне вивчення стану нервової системи пацієнтів на протязі захворювання виявило фазність ураження:

1 фаза – загальномозкові прояви: ейфорія, неадекватність поводження. Вегетативні розлади: загальна слабкість, головний біль, запаморочення, нудота, блідість шкірних покривів, гіпертермія. Перевага тонусу симпатичної нервової системи (вегетативний індекс Кердо > 0).

2 фаза – початкові прояви токсичної енцефалопатії: ослаблення пам'яті, уваги, інертність мислення. Вегетативні порушення: астенія, перевага тонусу парасимпатичної нервової системи (вегетативний індекс Кердо < 0).

3 фаза – токсикометаболічна енцефалопатія: різний ступінь порушення свідомості, аж до коми. Прогресують явища набряку мозку (блювота, психомоторне збудження, судорожний синдром). Підвищення АТ до 220/140 мм. рт. ст., із брадикардією, що змінюється тахікардією. Перевага тонусу парасимпатичної нервової системи (вегетативний індекс Кердо < 0), що змінюється перевагою тонусу симпатичної нервової системи (вегетативний індекс Кердо > 0) у термінальній стадії захворювання.

Слід зазначити, що в зв'язку з тим, що майже всіх хворих було госпіталізовано вже в соматогенній фазі отруєння (3 стадія) уявлення про перебіг захворювання в токсикогенній фазі (1 стадія), та виявлення латентного періоду
(2 стадія), складалось при ретельному зборі анамнезу.

Отримані нами дані, щодо клінічної картини гострих інгаляційних отруєнь МГ в загальних рисах найбільш нагадували описані в науковій літературі гострі інгаляційні отруєння чотирихлористим вуглецем (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 2000). Автори виділяють три стадії в клінічному перебігу гострих інгаляційних отруєнь чотирихлористим вуглецем:

1 стадія – початкові прояви до розвитку ознак печінково-ниркової недостатності (тривалість 2-5 діб);

2 стадія – виражена печінково-ниркова недостатність (тривалість 2-3 тижня);

3 стадія – період відновлення (тривалість 3-6 місяців).

Схожість клінічних картин гострих інгаляційних отруєнь МГ з гострими інгаляційними отруєннями чотирихлористим вуглецем дозволила припустити, що основною речовиною в складі парів МГ, що обумовлює їх токсичність є чотирихлористий вуглець. Однак отруєння МГ, за нашими даними, мають свої особливості клінічного перебігу (зокрема наявність латентного періоду, відмінність в тривалості стадій), що не дозволило зробить остаточний висновок щодо токсичності, та етіологічних чинників (хімічних сполук) у складі МГ, що викликають гострі інгаляційні отруєння. Крім того, в жодному із зареєстрованих випадків отруєння, при токсикологічному дослідженні біосередовищ організму хворих (методом тонкошарової хроматографії і рідинної хроматографії), виявити токсичні речовини не вдалось.

Нами було проведено хімічне дослідження зразків МГ з якими працювали потерпілі. Був використаний метод ГРХ в умовах лабораторії аналітичної хімії ЕКОГІНТОКС. Також проаналізовано результати дослідження хімічного складу повітря робочої зони. Дослідження проводились Київською міською санітарно – епідеміологічною станцією в рамках розслідування випадків виробничого отруєння МГ. В більшості зразків разом з перевищенням гранично припустимої концентрації чотирихлористого вуглецю (крім одного випадку, коли зразок було відібрано безпосередньо у виробника МГ), було встановлено перевищення концентрації ще однієї, або декількох хімічних сполук.

В зв’язку з різними умовами добору зразків МГ, невеликою кількістю проведених досліджень (12 зразків МГ, що відповідають 14 випадкам отруєння), та недостатністю даних щодо сумарної токсичної дії хімічних сполук, які входять до складу МГ, для остаточного вирішення питання про токсичність МГ та етіологічні чинники (хімічні сполуки), що обумовлюють отруєння, проведено експеримент на тваринах. Необхідність проведення експериментального дослідження також була обумовлена тим, що згідно технічної документації (ДСТУ Б А.1.1-29-94), при виробництві МГ не використовується чотирихлористий вуглець, як і взагалі хлоровані вуглеводні.

При дослідженні хімічного складу парів МГ в експерименті, виявлено наступні хімічні сполуки: чотирихлористий вуглець (перше рангове місце), тетрахлоретилен (друге рангове місце), гексахлоретан (третє рангове місце), тетрахлоретан, пентахлоретан.

Гостра інгаляційна токсичність парів мастики вивчена на безпородних щурах самцях у концентраціях: 0; 24,6; 107,42 і 152 мг/м3. Температура повітря в інгаляційних камерах складала 20-220 С, відносна вологість – 65-70%.

На основі отриманих даних (див. табл. ) розраховано (за методом Прозоровського) ЛК50 парів МГ.

Таблиця 1

Летальність щурів при однократній інгаляційній дії парів МГ

Концентрація мг/м3 | Кількість тварин | Кількість загиблих | Летальність%

152 (101,3) | 6 | 6 | 100

107,42 (72,67) | 6 | 4 | 66,6

24,56 (13,56) | 6 | 0 | 0

Примітка: у дужках подана концентрація парів МГ по чотирихлористому вуглецю.

Величина ЛК50 парів мастики БКМПЗ для щурів самців по чотирихлористому вуглецю складає 60 + 15 мг/м3 (при 20-22о С і експозиції
2 години).

Величина ЛК50 парів мастики БКМПЗ для щурів самців по сумі компонентів складає 90 + 21,95 мг/м3 (при 20-22о С і експозиції 2 години).

Відповідно до ДСТ 12.1.007-76, по гострій інгаляційній токсичності пари мастики БКМПЗ відносяться до першого класу небезпеки.

При порівнянні токсичності парів МГ з даними наукової літератури (Лазарева Н.В., Левина Э.Н., 1976; Филов В.А., 1990), щодо токсичності окремих компонентів суміші, якою фактично є пари мастики, спостерігається значне посилення токсичної дії хлорованих вуглеводнів при одночасному впливі на організм. Можливість потенціювання токсичності хлорованих вуглеводнів необхідно враховувати при оцінці небезпечності МГ та проведенні профілактичних заходів, щодо попередження випадків гострих інгаляційних отруєнь МГ.

При впливі парів мастики в максимально стерпній концентрації 24,56 мг/м3 відзначались клінічні ознаки інтоксикації, що характеризувались наркотичною дією і порушенням гемодинаміки. Через добу клінічно видимих ознак отруєння не спостерігалось.

При вивченні змін в лабораторних показниках піддослідних тварин отримані дані, що свідчать про токсичну дію парів МГ в максимально стерпній концентрації на підшлункову залозу, печінку, нирки, систему згортання крові.

При гістологічних дослідженнях внутрішніх органів щурів, через 4 доби після впливу парів МГ в максимально стерпній концентрації (24,56 мг/м3) відзначені ознаки токсичної дії:

– на печінку: вогнищева жирова дистрофія і некроз гепатоцитів, компенсаторне підвищення проліферативної активності, активізація макрофагальних клітин і фібробластів;

– на нирки: мікроциркуляторне порушення капілярів клубочків, деструктивно-дистрофічні зміни нефротелія канальців;

– на підшлункову залозу: гемодинамічні порушення, ознаки стромального набряку;

– на шлунок і кишечник: помірні порушення;

Через 14 діб:

– на печінку: тотальна грубозерниста білкова дистрофія, набряк тканин;

– на нирки: виражені мікроциркуляторні порушення капілярів клубочків, повнокров'я судин і капілярів кори, геморагії, періваскулярні лімфоідноклітинні інфільтрати, виражені деструктивно-дистрофічні зміни нефротелія канальців, преципітати білка;

– на підшлункову залозу: виражені мікроциркуляторні порушення, секреторна дисфункція екзокринної частини, застій секрету, загибель панкреатичних острівців, інфільтрація і ліпоматоз строми;

– на шлунок і кишечник: гастрит і ентерит з поразкою залоз;

Патологічні зміни, в організмі піддослідних тварин, на 14 добу носять більш розповсюджений характер, ніж на четверту добу, що свідчіть про прогресуючій перебіг захворювання в соматогенній фазі отруєння.

При дослідженні органів загиблих пацієнтів, як і при дослідженні органів експериментальних тварин, виявлені зміни мікроструктури нирок, печінки, підшлункової залози, шлунка і кишечнику. Патологічні зміни в органах загиблих пацієнтів більш виражені в порівнянні з даними експерименту, аж до повної деструкції і некротизації. Розбіжності в ступені ураження органів людини й експериментальних тварин, на нашу думку, пояснюються не тільки, і не стільки різницею в дозах отрути, але, очевидно, і більш високою чутливістю людини до парів МГ.

Отже, при дослідженні токсичних властивостей МГ, нами встановлено, що при одночасному впливі на організм декількох хлорованих вуглеводнів токсичність суміші перевищує токсичну дію окремих компонентів. Пари МГ відносяться до першого класу небезпеки. Етіологічними факторами (хімічними сполуками), що викликають гострі інгаляційні отруєння при роботі з МГ є суміш хлорованих вуглеводнів. Отруєння призводить до ураження багатьох органів і систем організму. В першу чергу спостерігаються зміни з боку центральної нервової системи, в подальшому розвивається картина токсичної гепатонефропатії з ураженням підшлункової залози та шлунково-кишкового тракту. Патологічні зміни в мікроструктурі органів відзначаються не тільки в токсикогенній фазі, але продовжують наростати й у соматогенній фазі отруєння.

Отримані нами результати попереднього клінічного та експериментального дослідження токсичних властивостей парів МГ стали підставою для розробки критеріїв важкості гострих інгаляційних отруєнь МГ та обґрунтування необхідних методів інтенсивної терапії в різних фазах захворювання.

З метою встановлення критеріїв важкості отруєння МГ, для кожної з клінічних груп хворих, проведено аналіз внеску ураження окремих органів та систем в загальну важкість перебігу захворювання.

При розподілі хворих на клінічні групи, ураження різних систем організму мало різну оцінку в балах за шкалою PSS. Згідно шкали, ступінь важкості отруєння оцінювався ретроспективно за клінічними та лабораторними показниками, що характеризували стан шлунково-кишкової, дихальної, нервової, серцево-судинної, метаболічної систем; печінки, нирок та крові на протязі всього терміну захворювання. В залежності від важкості перебігу захворювання, на перший план в клінічній картині отруєння виступає ураження різних систем та органів. Так для першої клінічної групи (легкі отруєння) найбільш характерним було ураження печінки (перше рангове місце), нервової системи (друге рангове місце) та шлунково-кишкового тракту (друге рангове місце) при одночасному ураженні як правило двох (перше рангове місце) систем або органів, але не більш як трьох систем організму.

Для другої клінічної групи (середній ступень важкості отруєння) характерними були ознаки ураження печінки та нирок (перше і друге рангові місця відповідно), при одночасному ураженні, як правило чотирьох (перше рангове місце) систем або органів. Слід зазначити, що вже в другій клінічній групі всі пацієнти мали пошкодження не менш як двох (четверте рангове місце), аж до одночасного ураження семи (п’яте рангове місце) органів або систем організму.

Хворі з важким перебігом отруєння (третя клінічна група) головним чином характеризувались ураженням нирок (перше рангове місце) та в меншому відсотки випадків, ніж у другій групі, ураженням печінки (друге рангове місце). Для хворих третьої клінічної групи характерним було одночасне залучення до патологічного процесу восьми (перше рангове місце), але не менш як чотирьох (четверте рангове місце) органів або систем організму.

Отже, ретроспективно, до критеріїв важкості перебігу захворювання, виходячи з отриманих даних, віднесено в першу чергу ознаки ураження нирок та печінки. Крім того, критерієм важкості гострих інгаляційних отруєнь МГ є кількість органів чи систем одночасно утягнених до патологічного процесу.

З метою визначення показників, що можуть слугувати критеріями важкості стану на момент поступлення хворих до лікарні, за допомогою статистичних методів, проаналізовано відмінності в загальних (вік, день поступлення, тощо), лабораторних та клінічних даних між потерпілими, які при ретроспективному розподілі увійшли до різних груп важкості.

За результатами проведеного аналізу встановлено, що критеріями важкості стану хворих з гострими інгаляційними отруєннями МГ, на момент поступлення, з високою часткою вірогідності, є рівень сечовини, білірубіну, АлАТ, величина діурезу та артеріального тиску, прояв больового синдрому. Прогностично несприятливим є порушення свідомості різного ступеня у потерпілих на момент поступлення до лікарні.

Отримані при клініко – експериментальному дослідженні дані, щодо токсичної дії парів МГ, визначення їх хімічного складу, та встановлені критерії важкості отруєння дозволили розробить комплекс першочергових заходів інтенсивної терапії хворих з гострими інгаляційними отруєннями МГ.

Виходячи з визначеного нами хімічного складу парів МГ та даних наукової літератури, щодо застосування антидотної терапії при гострих отруєннях хлорованими вуглеводнями, вважаємо доцільним призначення ацетилцистеїну в якості антидотної терапії, не залежно від ступеню важкості отруєння, в першу добу з моменту контакту хворого з МГ. При гострих отруєннях хлорованими вуглеводнями ацетилцистеїн рекомендують в першій дозі 140 мг/кг, в подальшому по 70 мг/кг кожні 4 години на протязі першої доби з моменту отруєння (Olson K., 1999).

Науковими працями ряду авторів доведена ефективність використання діалізно – сорбційних методів з метою видалення хлорованих вуглеводнів із організму хворих в токсикогенній фазі отруєння (Курашов О.В., Троцевич В.А., 1991; Шиманко И. И., Мусселиус С. Г., 1993; Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 2000; Ochoa Gomez F.J., 1996; Olson K., 1999 та ін.). Отже, при знаходженні хлорованих вуглеводнів у біосередовищах організму хворих з отруєннями МГ, необхідним є екстрене застосування екстракорпоральних методів детоксикації.

Враховуючи, що ураження печінки, при отруєннях МГ, виникало майже в усіх хворих, призначення гепатопротекторної терапії є першочерговим та необхідним для пацієнтів всіх клінічних груп. На підставі даних наукової літератури, щодо терапевтичних властивостей препаратів розторопші плямистої (Чекман І. С., 2001; Минушкин О.Н., 2002), ліпоєвої кислоти (Лукьянчук В.Д., Немятых О.Д., 2003) та ербісолу (Дземан М.И., 2000), в якості гепатопротекторів ми призначали сілібор у дозі 240 мг на добу у три прийоми перорально, берлітіон у дозі 900 мг на добу у три прийоми перорально та ербісол 2 – 4 мл на добу у 1 – 2 прийоми внутрішньомязово.

Таким чином, до першочергових заходів лікування слід віднести призначення антидоту (в першу добу з моменту отруєння), проведення екстракорпоральної детоксикації при знаходженні хлорованих вуглеводнів у біосередовищах організму хворого, застосування гепатопротекторної терапії.

В комплексі лікування хворих з важкими отруєннями МГ (3 група за PSS) у 38,46% випадках, в соматогенній фазі отруєння, застосовували ГД з УФ. При дослідженні впливу ГД на лабораторні показники хворих з важким отруєнням МГ, виявлено статистично значуще зниження рівня калію відразу після проведення сеансів ГД. В клінічній картині відзначено зменшення проявів гіпергідратації (нормалізація частоти дихання, зникнення вологих хрипів над легенями, зменшення центрального венозного тиску), якщо вони спостерігались до сеансу ГД, за рахунок видалення рідини при УФ. Отже, ГД з УФ рахуємо необхідним призначати у якості першочергових заходів інтенсивної терапії при наявності клінічного синдрому важкої гострої ниркової недостатності, зокрема при гіперкаліемії > 6.5 ммоль/л, ознаках критичного рівня гіперволемії (набряк легень, головного мозку), клінічних ознаках азотемії (порушення свідомості, диспепсичні явища).

Однак, при вивчені динаміки калію, у хворих, що лікувались ГД, після статистично достовірного зниження рівня каліемії відразу після проведення сеансу ГД, було виявлено наступне підвищення цього показника до початкового рівню в середньому на протязі 22.286.09 годин після закінчення сеансу ГД.

Хворі, які отримували ГД, відрізнялись підвищеними середніми рівнями калію і сечовини, та зниженими середніми рівнями гемоглобіну, еритроцитів, гематокріту, що відповідає показанням за якими призначався ГД (гіперкаліемія, гіпергідратація, уремія). У той же час, відсутність достовірної різниці рівнів натрію, при зниженні показників гемоглобіну, еритроцитів та гематокріту, може свідчити про зв’язок виразності симптомів анемії з проведенням ГД (ушкодження еритроцитів та виникнення кровотеч за рахунок споживання факторів згортання при проходженні крові через екстракорпоральний контур). Про вірогідність вищезгаданого зв’язку також свідчать статистично достовірні відмінності
(р < 0,05 за критерієм Манна-Уітні) в середніх значеннях дисперсії гемоглобіну, еритроцитів, гематокріту при відсутності статистично значущої різниці дисперсії натрію.

Отже, застосування методу ГД з УФ дозволяє ефективно, в стислі строки, знизити рівні гіпергідратації та гіперкаліемії у хворих з важким отруєнням МГ в соматогенній фазі (розгорнута картина ГНПН). Однак цей ефект відзначається зворотним розвитком в середньому протягом 22.286.09 годин. В той же час, виразність симптомів анемії певною мірою пов’язана з проведенням екстракорпоральних методів лікування. Використання ГД з УФ в якості єдиного засобу протезування функції нирок в соматогенній фазі при гострих інгаляційних отруєннях МГ важкого ступеню виявилось недостатнім, що підтвердилось відсутністю статистично достовірного впливу ГД на летальність пацієнтів. Усе це стало спонукальним мотивом для пошуку додаткових ефективних методів інтенсивної терапії хворих з важкими отруєннями МГ

З метою оптимізації ведення хворих з гострими інгаляційними отруєннями МГ важкого ступеня в соматогенній фазі, нами запропоновано метод ПГД. Показанням до застосування ПГД рахували зниження діурезу у результаті розвитку ГНПН. Основний механізм дії ПГД – посилення природних детоксикаційних властивостей організму за рахунок стимуляції видільної функції кишечнику, при недостатній видільній функції нирок. ПГД хворим з гострими інгаляційними отруєннями МГ проводили за наступною методикою:

1. Сорбіт 200-300мл 15-20% водного розчину на добу у 2-3 прийоми рer os.

2. Аеросил 3-5 грам на добу у 2-3 прийоми через 30 хвилин після сорбіту у вигляді водної суспензії рer os.

З метою вивчення впливу ПГД на стан хворих з гострими інгаляційними отруєннями МГ важкого ступеня, було проведено статистичне дослідження відмінностей в показниках стану пацієнтів, що отримували ПГД (основна група) та тих хто лікувався без застосування даного методу (контрольна група). До основної групи увійшли всі хворі (15 осіб) з важким отруєнням МГ з моменту впровадження методу ПГД. Контрольну групу склали 11 пацієнтів чиї історії хвороб було вивчено ретроспективно.

Для вивчення дії ПГД, у якості основної та контрольної груп, було взято пацієнтів, які не відрізнялись за ступенем важкості на момент поступлення (при аналізі загальних даних та клініко – лабораторних показників статистично значущої різниці між пацієнтами основної та контрольної груп, на момент поступлення до лікарні, не виявлено), що дозволяє зробити висновок про можливість порівняння цих груп та рахувати відмінності, що виникли в подальшому ефектом зв’язаним з застосуванням ПГД в комплексі ІТ.

При дослідженні клініко – лабораторних показників за весь період лікування, була виявлена статистично значуща різниця між пацієнтами основної та контрольної груп в середніх показниках натрію (вище в основній групі), варіабельності показників калію і натрію (вище в групі контролю), показниках летальності (нижче в основній групі).

Отримані дані свідчать про ефективний позитивний вплив методу на рівень калію і води в організмі хворих з важкими отруєннями МГ. Включення методу в комплекс ІТ дозволяє досягти основної мети інтенсивної терапії – зниження летальності.

ВИСНОВКИ

1. Етіологічними факторами (хімічними сполуками), що обумовлюють токсичність парів мастик-гідроізолянтів є хлоровані вуглеводні.

2. Поєднана токсична дія суміші перевищує токсичну дію окремих компонентів (відбувається потенціювання токсичної дії). Пари мастик – гідроізолянтів за токсичністю відносяться до першого класу небезпеки.

3. При отруєнні мастиками-гідроізолянтами має місце поліорганне ураження. Порушення свідомості різного ступеню, на момент поступлення хворих до лікарні, є прогностично несприятливим чинником. Основними критеріями важкості отруєння є ступінь ураження печінки та нирок. Морфологічні зміни печінки та нирок, що виявляються незначними мікроциркуляторними порушеннями та набряком тканин при легких отруєннях, у випадках важкого отруєння характеризуються вираженими деструктивно – дистрофічними змінами аж до некрозу та повної руйнації мікроструктури органів.

4. Клінічний перебіг захворювання відзначається стадійністю (4 стадії). Особливістю клініки гострих інгаляційних отруєнь мастиками – гідроізолянтами є наявність прихованого (латентного) періоду, що утрудняє діагностику на догоспітальному етапі.

5. Першочерговими заходами інтенсивної терапії є антидотна терапія (ацетилцистеїн в першу добу з моменту отруєння), проведення екстракорпо-ральної детоксикації при виявленні хлорованих вуглеводнів в біосередовищах організму хворих та призначення гепатопротекторної терапії.

6. Гемодіаліз з ультрафільтрацією, у якості першочергових заходів інтенсивної терапії, необхідно призначати при наявності клінічного синдрому важкої гострої ниркової недостатності, зокрема при гіперкаліемії > 6.5 ммоль/л, ознаках критичного рівня гіперволемії (набряк легень, головного мозку), клінічних ознаках азотемії (порушення свідомості, диспепсичні явища).

7. Проведення гемодіалізу з ультрафільтрацією в стислі строки знижує рівень калію плазми та усуває загрозливі прояви гіпергідратації, однак не впливає на летальність хворих з важкими отруєннями мастиками-гідроізолянтами в соматогенній фазі у зв’язку з нетривалістю позитивного ефекту.

8. Метод провокаційної гіперосмолярної діареї з елементами ентеросорбції дозволяє ефективно регулювати водно-електролітний баланс організму хворих з важкими отруєннями мастиками-гідроізолянтами, стабілізує рівень калію плазми, попереджує гіпергідратацію організму та зменшує летальність хворих з важкими отруєннями мастиками-гідроізолянтами.

9. Оптимізація інтенсивної терапії досягається шляхом диференційованого підходу до використання методу провокаційної гіперосмолярної діареї та гемодіалізу з ультрафільтрацією в комплексі лікування. Консервативне ведення хворих зменшує вірогідність ускладнень при інвазивних екстракорпоральних методах лікування, а використання гемодіалізу з ультрафільтрацією дозволяє швидко знизити рівні калію та води у разі недостатнього ефекту при проведенні гіперосмолярної провокаційної діареї.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При одночасному інгаляційному впливі декількох хлорованих вуглеводнів, що входять до складу парів мастик – гідроізолянтів, поєднану дію суміші слід розцінювати як потенційно токсичну для організму, навіть якщо концентрація окремих компонентів не перевищує гранично припустимий рівень для повітря робочої зони.

2. При встановлені в анамнезі хворого контакту з мастиками – гідроізолянтами – термінова госпіталізація до спеціалізованого токсикологічного центру.

3. Всім хворим в першу чергу слід проводити:

a. Антидотну терапію – ацетилцистеїн, перша доза 140 мг/кг, в подальшому по 70 мг/кг кожні 4 години на протязі першої доби з моменту отруєння.

b. Екстракорпоральну детоксикацію (сорбція, діаліз) при виявленні хлорованих вуглеводнів у біосередовищах організму.

c. Гепатопротекторну терапію – препарати розторопші плямистої (сілібінін, сілібор та ін.), тіоктова кислота (берлітіон), ербісол.

4. Хворим з середньоважким та важким отруєнням, при гострій нирковій недостатності в стадії олігоурії, в комплексі інтенсивної терапії слід призначати:

a. Провокаційну гіперосмолярну діарею з елементами ентеросорбції: Per os: 15-20% водний розчин сорбіту 200-300мл на добу у 2-3 прийоми + аеросил 3-5 грам на добу у 2-3 прийоми через 30 хвилин після сорбіту у вигляді водної суспензії.

b. Гемодіаліз з ультрафільтрацією суворо згідно показань: гіперкаліемія
> 6.5 ммоль/л; клінічні ознаки критичного рівня гіперволемії (набряк легень, головного мозку); клінічні прояви уремії (виразний диспепсичний синдром, що супроводжується порушенням свідомості)).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Алексеенко Н.В, Боброва В.И., Борщёв С.П., Падалка В.Н, Шлапак И.П. Отравления мастиками-гидроизолянтами: особенности клиники и диагностики // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика / Київ, 2003. – Вип. , кн. . – С. . Дисертант брав участь у підборі клінічного матеріалу, особисто обстежував хворих, призначав лікування.

2. Борщёв С.П., Шлапак И.П. Этиологические аспекты острых ингаляционных отравлений мастиками-гидроизолянтами // Современные проблемы