МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЦАПЕНКО ТЕТЯНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 618.3 + 618.5] – 06 – 084: 616 – 056.52

ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ

ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ

У ЖІНОК З АЛІМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦІЙНИМ ОЖИРІННЯМ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття

наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті
ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

кафедра акушерства і гінекології № , завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Голота Владислав Якович,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

кафедра акушерства і гінекології № , завідувач

доктор медичних наук, професор

Дашкевич Валентина Євдокимівна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення екстрагенітальної патології, завідувач

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології і перинатології, м. Київ.

Захист відбудеться 21.05.2003 р. о 15-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 по захисту дисертацій при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01601, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 13).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (04057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 04.04.2003 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальність проблеми “вагітність та ожиріння” визначається достатньо високою частотою поширення даної патології серед жінок фертильного віку (10 - 41%), не має тенденції до зниження та характеризується розвитком гестозів, невиношуванням, аномаліями пологової діяльності, акушерським травматизмом та перинатальною патологією у 2-3 рази частіше, ніж у жінок без надлишкової маси тіла (Луценко Н.С., 1995; Шехтман М.М., 1999; Серов В.І. та ін., 2000; Вєтров В.В., 2001; Fields S.J., 1996; Bianko A.T. et al., 1998; Zeizel A.E. et al., 1998). У зв’язку з цим, ожиріння являє собою фактор ризику як для матері, так і для плода.

Однак, за даними літератури, причини, які обумовлюють розвиток цих ускладнень при ожирінні вагітних, їх патогенез та можливість корекції протягом вагітності, вивчені недостатньо.

Розвитку ожиріння сприяє цілий ряд факторів, з яких основним є енергетичний дисбаланс в організмі матері та плода внаслідок нераціонального харчування в поєднанні з гіподинамією. Обмеження фізичної активності при вагітності залежно від строку гестації, підвищення у більшості вагітних харчової мотивації з наступною гіперфагією, нераціональне харчування рафінованими, калорігенними продуктами призводить до розвитку зайвої ваги, ожиріння та порушення у співвідношенні частин тіла у вагітних жінок (Попова Ю.П., 1997; Воронцов И.М., 1999; Bongain A. et al., 1998). Провідна роль у підтримці метаболічного гомеостазу, адаптації організму до зміни енергетичних потреб належить нейроендокринній системі. Однак, якщо при фізіологічній вагітності гормональна функція різних ендокринних підсистем та стан гормонального гомеостазу вивчені достатньо (Тимошенко Л.В. и др., 1983; Степанковская Г.К. и др., 1994; Бычков В.И. и др., 1999; Камышников В.С., 2000; Morin K.H., 1998), то при аліментарно-конституційному ожирінні вагітних вони досліджені мало. Не визначена патогенетична роль гормонів фетоплацентарного комплексу в розвитку акушерської та перинатальної патології у даних жінок та їх новонароджених залежно від строку гестації та ступеню ожиріння, а також корекція визначених порушень.

В останні роки в літературі представлено численний матеріал про роль ліпідного статусу та процесів пероксидації у розвитку акушерської патології, про стан природних антистресових механізмів захисту організму від ряду екзо- і ендогенних факторів (Бурмистров С.О. и др., 1997; Абрамченко В.В., 1999; Климов А.И. и др., 1999; Титов О.В. и др., 2000; Shaw G.M. et al., 1996). Однак, питання про стан цих процесів у вагітних жінок з такою екстрагенітальною патологією, як ожиріння, недостатньо висвітлене.

Актуальність проведених досліджень обумовлена тим, що не існує раціональної лікувально-профілактичної системи спостереження за вагітною з ожирінням, ведення пологів та післяпологового періоду, що, в свою чергу, призводить до зростання ускладнень акушерської та перинатальної патології таких жінок та їх новонароджених.

Таким чином, проблема ожиріння вагітних залишається актуальною та вимагає подальшого її комплексного вивчення з метою поліпшення охорони здоров’я матері та дитини.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт і є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри акушерства і гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, державна реєстрація № V003086, шифр державної програми ІН 20.00.001698 “Розробка і впровадження нових методів діагностики і лікування патології плаценти і скоротливої діяльності матки при різних видах акушерської патології”. Дисертант в комплексній темі виконувала окремі фрагменти.

Мета дослідження. Зниження частоти ускладнень перебігу вагітності та пологів у жінок з різними ступенями аліментарно-конституційного ожиріння шляхом удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів раціонального спостереження вагітних з ожирінням, спрямованих на поліпшення процесів гестації та оптимального закінчення вагітності для матері та плода.

Задачі дослідження:

1. Вивчити структуру ускладнень перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду, а також антропометричні предикторії акушерської та перинатальної патології у жінок з різними ступенями аліментарно-конституційного ожиріння.

2. Дослідити стан гормонального гомеостазу у вагітних в залежності від ступеня аліментарно-конституційного ожиріння в різні строки гестації.

3. Визначити особливості ліпідного обміну, станів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту в умовах аліментарно-конституційного ожиріння материнського організму вагітних.

4. Вивчити стан плода за даними клінічної, ультразвукової біометрії та кардіотокографії.

5. На підставі комплексного вивчення метаболічних особливостей організму жінок з ожирінням розробити спосіб профілактики акушерської та перинатальної патології даного контингенту вагітних.

Об’єкт дослідження: перебіг вагітності та пологів у жінок з аліментарно-конституційним ожирінням.

Предмет дослідження: гормональна функція фетоплацентарного комплексу та стан системи пероксидації ліпідів у жінок з аліментарно-конституційним ожирінням.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, біохімічні, радіоімунологічні, кардіотокографічні і УЗ-дослідження для оцінки стану вагітних та їх плодів, а також перебігу вагітності та оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів. Статистичні методи дослідження для визначення вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Отримані нові відомості про особливості акушерської та перинатальної патології, їх зв’язок зі ступенем ожиріння вагітних. Доведено, що гормональна дисфункція під впливом функціональних розладів обміну ліпідів призводить до виникнення та прогресування ступеня ожиріння, що, в свою чергу, впливає на зростання акушерської та перинатальної патології у даного контингенту жінок. Отримано нові дані щодо внутрішньоутробного стану плода від жінок з ожирінням за даними кардіотокографії та біофізичного профілю плода. Патологічні зміни кардіотокографії та зниження показників біофізичного профілю плода є преморбідним фоном до розвитку гіпоксичного стану плода від матерів з ожирінням. В характеристиці стану плода від матері данного контингенту виявлено зниження адаптаційних можливостей з послідуючим розвитком дезадаптаційного синдрому у новонароджених та порушенню клінічної адаптації в ранньому неонатальному періоді. Вперше розроблено та запропоновано спосіб профілактики ускладнень перебігу вагітності та пологів у жінок з аліментарно-конституційним ожирінням з використанням препаратів “Хофітол” та “Ліпін”, спрямований на нормалізацію гормонального та ліпідного обмінів, що сприяє зниженню частоти ускладнень акушерської та перинатальної патології у жінок з ожирінням.

Практичне значення одержаних результатів. На основі комплексного поглибленого дослідження визначено додаткові біохімічні та ендокринологічні критерії акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з аліментарно-конституційним ожирінням. Розроблено та запропоновано комплекс лікувально-профілактичних заходів, що призводить до зниження частоти ускладнень акушерської та перинатальної патології у жінок з ожирінням.

Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджено в роботу акушерських відділень пологових будинків № , 7 м. Києва. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри акушерства та гінекології № Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто обгрунтована мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література та патентна інформація щодо ожиріння вагітних жінок, здійснено вибір методів дослідження, виконано всі клінічні спостереження з аналізом перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду вагітних з ожирінням, плода та новонародженого, проведено всі інструментальні, клініко-лабораторні дослідження та статистичний аналіз, узагальнення результатів дослідження, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Автором розроблено спосіб профілактики ускладнень перебігу вагітності та пологів у жінок з аліментарно-конституційним ожирінням.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації представлені на ІХ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських товариств, Луганськ – Київ – Чікаго, 2002 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт, в тому числі 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, із них без співавторів – 4; тези на наукових конференціях – 1, отримано патент – 1.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 113 сторінках машинопису. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 192 джерела (120 вітчизняних та 72 зарубіжних). Робота ілюстрована 3 рисунками, 32 таблицями.

Основний змІст роботи

Матеріали і методи досліджень. Для виконання поставлених задач було вивчено клінічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у 270 жінок, із них – 170, що страждають аліментарно-конституційним ожирінням (АКО). Контрольна група представлена із 100 жінок без надлишкової маси тіла. Дослідження проведено в динаміці вагітності до та після запропонованого нами лікування.

Залежно від ступеня ожиріння обстежені були розподілені на 3 групи: І група – 1 ступінь ожиріння (надлишок маси тіла складає 10-29%) – 73 жінки; ІІ група – 2 ступінь ожиріння (надлишок маси тіла складає 30-49%) – 62 жінки; ІІІ група – 3 ступінь ожиріння (надлишок маси тіла складає 50-99%) – 34 жінки; 1 жінка з 4 ступенем ожиріння (надлишок маси тіла складає 100 % та більше) включена в ІІІ групу. Враховуючи необхідність розрахунків при обчисленні відсотка надлишкової ваги, затрату часу та можливі похибки, ступінь ожиріння встановлювали за розрахунковою таблицею в залежності від росту, ваги тіла, віку та терміну вагітності (Н.С. Луценко, 1986).

Вміст гормонів сироватки крові визначали за допомогою стандартних наборів для радіоімунологічного аналізу (Беларусь): прогестерон-стерон-П-125I, естріол-стерон Е3-125I, плацентарний лактоген-РіО-ПЛ-125I. Радіоактивність проб вимірювали на гама-лічильнику "Гамма-I" і -лічильнику "Марк-III".

Процеси ліпоперекисної патології та антиокислювальної активності визначались на підставі вивчення показників: спектрофотометричне визначення складу дієнових кон’югат (ДК) (ацилгідроперекисей) в плазмі крові; вторинних продуктів ПОЛ – малонового діальдегіду (МДА) – в еритроцитах крові за реакцією з тіобарбітуровою кислотою; кінцевих продуктів ПОЛ – шифови основи (ШО) – в еритроцитах крові флюорометричним методом; рівней - токоферолу (вітамін “Е”) в плазмі крові по реакції з дипириділом (метод Duggan); каталази в крові за методом М.А. Королюк; супероксиддисмутази (СОД) в крові по інгібіції генерації супероксидних аніонів в моделі феназинметасульфат – НАДФН – нітротетразолій синій; глутадіонпероксидази (ГПД) в крові за методом Pinto and Bartley.

Також було проведено визначення рівня загальних ліпідів сироватки крові за кольоровою реакцією з сульфофосфованіліновим реактивом з використанням стандартних наборів фірми “Lachema” (Чехія).

Гормональна адаптація ФПК, система ПОЛ та АОСЗ нами була оцінена у 70 пацієнток в строку 28 – 37 тижнів вагітності. З них – 45 жінок, що страждають аліментарно-конституційним ожирінням. Контрольна (І) група представлена із 25 жінок без зайвої маси тіла. Залежно від ступеня ожиріння обстежені (n=45) були розділені на 3 групи: 1 ступінь ожиріння – 15 жінок (ІІ група); 2 ступінь ожиріння – 15 жінок (ІІІ група); 3 ступінь ожиріння – 15 жінок (IV група).

Запропоноване лікування проводили 45 жінкам з АКО залежно від ступеня ожиріння з початку третього триместру вагітності. Кров для досліджень брали з локтьової вени натщесерце у жінок в III триместрі вагітності до та після лікування. Лікування проводили наступним чином. На 1-ому, 3-ому та 5-ому днях лікування вводили антиоксидантний препарат Хофітол в дозі 5-10 мл, розчинений в 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно один раз на добу; на 2-ому, 4-ому та 6-ому днях лікування вводили антиоксидантний та антигіпоксантний препарат Ліпін в дозі 500-750 мг стерильного ліофілізованого препарату внутрішньовенно крапельно повільно один раз на добу. Завдяки вдалій комбінації вищевказаних препаратів, що забезпечує синергізм їх дії на антигіпоксичну та антиоксидантну системи організму, значно покращуються функції ФПК. З 7-го дня лікування призначають таблетовану форму Хофітолу в дозі по 2 таблетки 3 рази на добу за 15 хвилин до прийому їжі. На основі клінічних спостережень найбільш ефективним виявилось застосування препарату Хофітол спочатку інфузійно з переходом в подальшому на таблетовану форму. Загальний курс лікування запропонованою методикою складав 20 днів. Саме за такий період нормалізується гормональний та ліпідний стан організму вагітної. Як результат, очікувалось значне зниження частоти ускладнень перебігу вагітності та пологів у жінок з ожирінням. За літературними даними такий спосіб профілактики ускладнень перебігу вагітності та пологів у жінок з аліментарно-конституційним ожирінням нами не встановлено.

Ефективність лікування оцінювалась, враховуючи динаміку показників гормональної функції ФПК, системи ПОЛ – АОСЗ, особливості перебігу пологів, післяпологового періоду, стану плода та новонародженого. Для цього вагітних, які лікувалися за нашим методом, піддавали повторному обстеженню перебігом першого тижня після закінчення курсу терапії. Вагітні з ожирінням, які лікувались запропонованим нами способом, не відрізнялись між собою по віку, соматичному статусу та акушерсько-гінекологічному анамнезу, що дозволило нам провести статистичні розрахунки для визначення вірогідності за відмінностями показників, що вивчались.

Кардіотокоргафічні дослідження вагітних та роділь (всього 149) здійснювали за допомогою фетального біомонітора Hewlett Hackard JS20 (Германія) незадовго або після закінчення ультразвукового сканування впродовж 30 хвилин. Інтерпретацію КТГ проводили за шкалою Fisher W.M. Кожний показник оцінювався за п’ятьма наведеними параметрами від 0 до 2 балів.

Ехографія проводилась за допомогою апарата “Aloka” SSD-260 (Япония). Стан фето-плацентарного комплексу вивчали шляхом визначення біофізичного профілю плода (всього 105), використовуючи методику A.Vinzileos. Кожний показник оцінювали в 0, 1, 2 бали за шкалою A.Vinzileos. При оцінці БПП 7 балів та менше проводили повторне дослідження.

Статистичні дослідження проводились методом параметричного аналізу на компьютері Pentium-166 в системі Microsoft Windows Excel 97. Результати були вірогідними при рівні значності р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз перебігу вагітності у жінок з АКО показав велику частоту акушерських та перинатальних ускладнень, які вірогідно (p<0,05) зростають зі ступенем ожиріння порівняно з контрольною групою, ведучими з яких є загроза переривання вагітності (31%), наявність раннього та пізнього гестозу (21,4%; 70,8%) та анемія вагітних (28,1%).

Пологи в строк відбулися у 86,0+3,5% здорових роділь. В міру прогресування ступеня ожиріння незначно зменшилась кількість строкових пологів (р>0,05). Частота передчасних пологів вірогідно не відрізнялася в контрольній та обстежених групах (р>0,05). Однак, виявлено збільшення зі ступенем ожиріння кількості переношених вагітностей, процент яких склав в групі роділь з високим ступенем ожиріння 22,9+7,1 %, в контрольній групі – 7,0+2,6 % (p<0,05). Таким чином, ми можемо стверджувати, що для ожиріння характерна пролонгованна та переношена вагітність. Патологічні пологи спостерігались у роділь контрольної групи в 25,0+4,3% випадків. Зі збільшенням ступеня ожиріння цей показник змінюється (р<0,05) в сторону зростання в усіх обстежених групах жінок з ожирінням, причому в групі з 3 та 4 ступенем ожиріння процент патологічних пологів встановлено в 62,9+8,2%.

Слабкість пологової діяльності зростала з прогресуванням ступеня ожиріння. Так, в контрольній групі цей показник складає 16,0+3,7%, а в групах з високим ступенем ожиріння нами діагностовано збільшення цього показника у роділь з 3 та 4 ступенями ожиріння – 37,1+8,2% (р<0,05). Пологозбудження у жінок з ожирінням в зв’язку з тенденцією до переношування та передчасним вилиттям навколоплідних вод проводилось частіше, ніж в контрольній групі. Так, при ожирінні 1, 2, 3 та 4 ступеней пологозбудження проведено відповідно в 8,2+3,2%, 12,9+4,3%, 17,1+6,4% випадків (контрольна група – 4+2,0%). Вірогідна різниця (р<0,05) виявлена між I та IV групами.

Частота несвоєчасного вилиття навколоплідних вод (передчасне та раннє) зростала відповідно ступеню ожиріння. Разом з тим, лише у роділь з 2, 3 та 4 ступенем ожиріння цей показник збільшився порівняно з контролем (р<0,05). Так, в I групі несвоєчасне вилиття навколоплідних вод спостерігалось в 25,0+4,3% усіх пологів, а в III та IV групах відповідно – 43,5+6,3%, 45,7+8,4% (р<0,05).

Середня крововтрата в пологах та в ранньому післяпологовому періодах в контрольній групі складала 245,0+6,6 мл. Крововтрата збільшилась зі ступенем ожиріння порівнянно з контрольною групою (р<0,05).

Материнський травматизм зростає згідно ступеня ожиріння, хоча вірогідна різниця відмічена лише між І та ІV групами (р<0,001). В контрольній групі частота акушерського травматизму виявлена в 42,0+5,8 % усіх пологів, в групах ІІ та ІІІ вірогідного збільшення не виявлено. Однак, в дослідженій ІV групі (3 та 4 ступінь ожиріння) цей показник вірогідно зростає в 1,7 рази (р<0,001) і складає 74,3+7,4%. Епізіотомія з приводу загрози розриву промежини та загрози внутрішньоутробної гіпоксії плода частіше (р<0,05) застосовується в ІІІ та ІV групах в порівнянні з І групою. Травматичне пошкодження піхви також вірогідно збільшується (р<0,05) зі зростанням ступеня ожиріння (між І та ІІІ, ІV групами). Нами не виявлено суттєвої різниці у жінок обстежених груп в частоті розривів промежини І і ІІ ступеня та наявності гематом статевих органів (р>0,05).

Аналіз структури кесарева розтину показав відмінність в показаннях до планової та ургентної операції. В групі жінок з ожирінням до кесарева розтину планові показання значно збільшуються (69,01%) та, відповідно, ургентні зменшуються (30,99%). В контрольній групі данна структура залишається майже на одному рівні, а саме планові – 44,3%; ургентні – 55,7%. В структурі показників до планового кесарева розтину вірогідно переважали випадки у вікових вагітних з ожирінням з наявністю обтяжливих факторів з акушерською та екстрагенітальною патологією, що складали 54,1%. Що до ургентного кесарева розтину, то серед жінок з ожирінням ведучу роль в структурі показань займали аномаліі пологової діяльності з обтяжливим акушерським анамнезом (45,5%).

У жінок з АКО післяпологовий період (пологи через природні родові шляхи) має ряд особливостей. Так, частота ускладнень прямо пропорційно зростала відповідно ступеню ожиріння. Встановлено збільшення даного показника в 1,8 разів у жінок з високим ступенем ожиріння порівнянно з контролем. Частота ускладнень після пологів відрізняється (р<0,01) лише між І та ІІІ, ІV групами. Ведуче місце серед ускладнень займає субінволюція матки та ендометрит. Вищевказане потребує подальшого вивчення етіопатогенетичних механізмів захворювання і розробки комплексу профілактичних і лікувальних заходів, спрямованих на зниження акушерської і перинатальної патології.

В нашому дослідженні маса дітей від матерів з ожирінням зросла, однак різкого збільшення не виявлено (р>0,05). Відмічена тенденція до прогресування росту новонароджених в II, III та IV обстежених групах в порівнянні з контролем. Оцінюючи новонародженого за шкалою Апгар на 1- та 5-й хвилинах, виявлено зниження (р<0,01) бальної оцінки дітей в групах від матерів з АКО.

Визначено різке зростання асфіксії новонароджених в групах з ожирінням порівнянно з контролем. Так, асфіксія новонароджених в контрольній групі діагностована в 34,0+4,7% випадків, але тільки легкого ступеня (6 – 7 балів за шкалою Апгар). В обстежених групах з АКО частота асфіксії спостерігалась (р<0,001) в 2 – 3 рази частіше в порівнянні з контролем та прогресувала по мірі зростання ступеня ожиріння, складаючи 78,1+4,8%; 79,0+5,2%; 94,3+3,9% (відповідно II, III та IV групи). Необхідно відзначити, що в групах з високим ступенем аліментарно-конституційного ожиріння відмічено зростання випадків асфіксії середнього та тяжкого ступеней (оцінка немовлят 4 та нижче балів за шкалою Апгар).

Частота неонатальної патології збільшилась в міру ступеня ожиріння, при цьому в III та IV групах майже в 2 рази частіше (р<0,05) порівняно з контрольною групою. Ми вважаємо, що зростання цих даних невід’ємно зв’язано зі збільшенням частоти внутрішньоутробної гіпоксії плода та асфіксії новонародженого від матерів з ожирінням. Серед причин неонатальної патології підвищується процент черепно-мозгових травм новонароджених з послідуючим порушенням функціонування ЦНС, переломи ключиць, пневмонії новонароджених від матерів з ожирінням (р<0,05).

Аналіз КТГ показав, що середнє значення базального ритму (БР) серцевих скорочень при ожирінні відповідає нормі та вірогідно не відрізняється від показників контрольної групи. При деталізуванні КТГ нами виявлено зменшення нормокардії та відповідне збільшення випадків реєстрації тахікардії та брадикардії, процент яких поступово зростає в обстежених групах з ожирінням. Одним із важливих інформативних показників КТГ є варіабельність ритму. Амплітуда коливань (АК) вірогідно знижується в групах жінок з 2 та 3 ступенем ожиріння, які, в свою чергу, в 1,5 раза нижчі порівняно з даним показником в контрольній групі (р<0,05). Виявлено вірогідне зниження частоти осцилляцій за 1 хвилину в групах вагітних з ожирінням, що свідчить про напругу процесів адаптації плода. Кількість акцелерацій вірогідно менше реєструється в II, III, IV групах порівнянно з контрольною групою. Аналіз КТГ показав, що у жінок без надлишкової маси тіла та при ожирінні відмічаються спонтанні короткі децелерації по типу dip 0, 1. Вірогідно частіше ми виявили наявність патологічних децелерацій в групах III, IV порівняно з контрольною групою (р<0,05). Сумарна оцінка КТГ за Фішером становила в контрольній групі фізіологічну норму (8 – 10 балів). Дані в групах жінок з 2 та 3 ступенем ожиріння входили в розряд предпатології (5 – 7 балів). Це вказує на необхідність подальшого ретельного обстеження дітей від матерів з ожирінням, внаслідок зменшення їх адаптаційних можливостей та порушення компенсаторно-пристосовних реакцій.

Враховуючи об’єктивність оцінки стану плода при визначенні його біофізичних властивостей, були виявлені вірогідні зрушення частоти серцевих скорочень в ІІ, III, IV групах. В міру зростання ступеня ожиріння встановлено виражене пригнічення частоти дихальних рухів плода (ДРП) в ІІІ і ІV групах вагітних. Відсутність чи зниження частоти ДРП ми розцінювали як ознаку фетоплацентарної недостатності (ФПН), оскільки це вказує на недостатній розвиток дихальної мускулатури і характеризує адаптаційні резерви плода в забезпеченні гомеостазу. Різниця між показниками рухів плода (РП) у І та ІІІ і ІV групами свідчить про негативний вплив ожиріння на внутрішньоутробний розвиток плода. Відсутність РП є ознакою тяжкої гіпоксії плода. Порівнянно з контрольною групою при ожирінні та з підвищенням ступеня ожиріння спостерігається вірогідно шкідливий вплив на цей показник БПП. Оцінка показника БПП за об’ємом навколоплідних вод (ОНВ) виявила різницю у вагітних з 2 та 3 ступенем ожиріння. Виражене зменшення ОНВ згідно з данними сучасної літератури є однією з ознак погіршення стану плода. Частота III ступіню зрілості плаценти (ЗП) змінювалась відповідно ступеню тяжкості ожиріння. Так, в IV групі цей показник зареєстрований в 67,5% випадків. Це свідчить про те, що перебіг вагітності у жінок з ожирінням негативно впливає на стан плацентарної тканини, і, як наслідок, на стан плода та новонародженого. Загальна оцінка БПП в І та ІІ групах відповідала задовільному стану плода (10-12 балів), а у жінок з 2 ступенем ожиріння цей показник складав 8-10 балів. Що до жінок із 3 ступенем ожиріння, то загальна оцінка БПП знизилась в 1,5 рази в порівнянні з контрольною групою і свідчила про погіршення стану плода (6-7 балів).

З початком вагітності створюється складна інтегрована система гормональних та метаболічних взаємовідношень в материнсько-плодовому комплексі, від діяльності якого залежить стан та адаптаційні можливості новонародженого.

Дані про середній вміст гормонів в сироватці крові досліджених груп вагітних представлено в таблиці 1. При ожирінні вагітних 1 ступеня (ІІ група) відмічено незначне зниження концентрації всіх гормонів (р>0,05). Про зниження активності функціонального комплексу мати-плацента-плід свідчить низький рівень всіх досліджених гормонів, особливо у вагітних з 2 ступенем ожиріння, а саме регресу Е3 в 1,4 рази, П в 1,3 рази та ПЛ в 1,4 рази порівняно з контролем (р<0,05). За рахунок змін співвідношення Е3:П:Пл встановлено більш виразний стан гіпоестрогенії та зменшення концентрації ПЛ, що можна розцінювати, як переважне страждання внутрішньоутробного плода при напруженні адаптаційних механізмів плаценти з наявністю значних функціональних змін ФПК у вагітних з 2 ступенем АКО. В групі вагітних з тяжким ступенем ожиріння рівень Е3 нижче на 63,9%, П на 68,0%, ПЛ на 60,8 % в порівнянні з контрольною групою. Таким чином, зниження концентрації гормонів ФПК серед вагітних з тяжким ступенем ожиріння обумовлює функціональні розлади системи мати-плацента-плід. За нашими дослідженнями в міру прогресування ступеня АКО показники гормонів зазнають

Таблиця 1

Концентрація гормонів (нмоль/л) ФПК в сироватці крові

у вагітних з АКО різного ступеня, M+m

Обстежені групи | Стат. показник | Єстріол (Е3) | Прогестерон (П) | Плацентарний лактоген (ПЛ) | Співвідношення Е3 : П : ПЛ

І (контроль)

n = 25 | 71,0 + 2,7 | 273,0 + 17,0 | 251,0 + 12,2 | 1 : 3,8 : 3,5

ІІ (1 ст. ожиріння) | 66,5 + 2,4 | 251,5 + 18,4 | 230,1 + 12,3 | 1 : 3,7 : 3,5

n = 15 | р 1-2 | > 0,05 | > 0,05 | > 0,05

ІІІ (2 ст. ожиріння) | 51,7 + 3,0 | 218,3 + 15,9 | 182,0 + 14,0 | 1 : 4,2 : 3,5

n = 15 | р 1-3 | < 0,001 | < 0,05 | < 0,01

р 2-3 | < 0,01 | > 0,05 | > 0,01

IV (3 ст. ожиріння) | 45,4 + 2,9 | 198,7 + 14,8 | 152,7 + 12,7 | 1 : 4,5 : 3,3

n = 15 | р 1-4 | < 0,001 | < 0,01 | < 0,001

р 2-4 | < 0,001 | < 0,05 | < 0,001

р 3-4 | > 0,05 | > 0,05 | > 0,05

Ожиріння

Заг. група (n = 45) | 54,5 25 | 214,6 + 9,8 | 188,3 + 8,9 | 1 : 4,0 : 3,4

змін та відрізняються між ІІ та IV групами (р<0,001), між іншим, дані зменшення концентрації гормонів серед вагітних з середнім та тяжким ступенем ожиріння вірогідно не порушуються. Необхідно відмітити, що співвідношення концентрації гормонів IV групи зазнають суттєві зміни порівняно з даними інших груп та складають 1:4,1:3,3 з вираженою регресією концентрації Е3 та ПЛ, що свідчить про функціональне страждання ФПК та про виснаження його компенсаторних можливостей.

Дані показників процесів ПОЛ в сиворотці крові досліджених груп вагітних представлено в таблиці 2. Аналізуючи дані процесів ліпопероксидації у вагітних з 1 ступенем ожиріння відмічено незначне підвищення всіх досліджених показників (р>0,05). Серед вагітних ІІІ групи відбувається значна активація процесів ПОЛ зі збільшенням показників первинних (ДК), вторинних (МДА) та кінцевих (ШО) продуктів ліпопероксидації. Виявлено підвищення рівнів ДК на 24,7%, МДА – 18,2% та ШО – 29,7% порівняно з контрольною групою (р<0,01). Ці дані дають нам змогу вважати, що ожиріння вагітних середнього ступеня супроводжуються значною дисфункцією системи ПОЛ–АОСЗ з активацією продуктів ліпопероксидації, що, в свою чергу, обумовлює дисбаланс системи ФПК з розвитком недостатності. Продукти ПОЛ, які утворюються в надлишку, визивають порушення ліпід-ліпідних та ліпід-білкових взаємодій в біомембранах з руйнуванням останніх. Дані процесів ліпопероксидації відрізняються (р<0,05) тільки за первинними продуктами ПОЛ – дієнових кон’югатах, що можна розцінювати як значне утворювання даного показника. Відмічена активація процесів ліпопероксидації з накопиченням патологічних продуктів серед вагітних з вираженим ступенем ожиріння. Так, в IV групі рівень первинних продуктів зростає на 34,0%, вторинних – на 25,9%, а кінцевих – на 44,0% порівнянно з групою вагітних без ожиріння. Необхідно відмітити, що дані відрізняються високим ступенем вірогідності між І та IV групами (p<0,001), однак між ІІІ та IV групами

Таблиця 2

Визначення показників системи ПОЛ - АОСЗ в сироватці крові вагітних з АКО різного ступеня, M+m

Обстежені групи |

Стат. показ

ник |

ДК мкмоль/мл |

МДА нмоль/мг |

ШО од./мл |

ЗЛ г/л |

Вітамін Е мкмоль/л |

Каталаза ммоль/мл |

СОД ум.од./мг |

ГПД ммоль/мл |

МДА/ТФ

І

(контроль)

n = 25 | 15,0+0,7 | 17,0+0,6 | 1,11+0,07 | 6,28+0,25 | 33,16+1,17 | 43,59+0,84 | 53,12+1,05 | 61,76+1,24 | 1 / 1,95

ІІ

(1 ст. ожиріння) | 16,4 0,7 | 18,7+0,9 | 1,29+0,09 | 6,90+0,39 | 31,92+1,22 | 42,03+1,07 | 50,90+1,11 | 57,61+1,39 | 1 / 1,71

n = 15 | р 1-2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05

ІІІ

(2 ст. ожиріння) | 18,7+0,6 | 20,1+0,7 | 1,44+0,09 | 7,32+0,32 | 28,07+1,35 | 39,83+1,05 | 47,95+1,33 | 56,09+1,22 | 1 / 1,40

n = 15 | р 1-3 | <0,001 | >0,001 | <0,01 | >0,01 | <0,01 | >0,01 | <0,01 | <0,01

р 2-3 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | <0,05 | >0,05 | >0,05

IV

(3 ст. ожиріння) | 20,1+0,8 | 21,4+0,8 | 1,60+0,06 | 8,20+0,24 | 26,48+0,93 | 36,45+0,91 | 45,22+1,21 | 54,03+1,00 | 1 / 1,24

n = 15 | р 1-4 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001

р 2-4 | <0,01 | <0,05 | <0,01 | <0,01 | >0,001 | >0,001 | >0,01 | >0,05

р 3-4 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | >0,05 | <0,05 | >0,05 | >0,05

Ожиріння

Заг. група (n = 45) | 18,4+0,5 | 20,1+0,5 | 1,44+0,05 | 7,47+0,20 | 28,82+0,75 | 39,44+0,67 | 48,02+0,77 | 55,96+0,71 | 1 / 1,43

відмінностей не знайдено.

Виявлено також зростання рівня ліпідів у вагітних зі ступенем ожиріння. Так, у вагітних з початковими проявими ожиріння рівень ЗЛ зростає на 10,0% в порівнянні з контролем. В ІІІ групі даний показник вище на 16,0% (між І та ІІІ групами), а серед вагітних з вираженим ступенем ожиріння – на 30,6% (таблиця 2).

Серед вагітних з легким ступенем ожиріння виявлено поступове зниження всіх досліджуваних показників ферментативної (ГПД, СОД, каталаза) та неферментативної (вітамін Е) ланок АОСЗ, однак дані вірогідні лише для концентрації ГПД (р<0,05). В ІІІ групі визначається подальша інактивація процесів АОСЗ з відміністю в інтервалі (р<0,01). Так, рівень природнього антиоксиданту – -токоферолу (вітамін Е) зменшується в 1,2 рази, каталази, СОД і ГПД в 1,1 рази порівняно з контролем (таблиця 2). Дані АОСЗ у вагітних з легким та середнім ступенем ожиріння відрізняються лише для вітаміну Е та каталази – основних елементів неферментативної та ферментативної ланок АОСЗ (р<0,05). Аналізуючи антиоксидантний обмін серед вагітних IV групи нами виявлено прогресуюче зменшення частоти і дії відповідних показників. Так, рівень вітаміну Е знижується на 20% порівняно з контролем, каталази – 16,4%, СОД – 14,9%, ГПД – 12,5%. Нами отримані вірогідні дані між IV та ІІ, ІІІ групами, що підтверджують наявність дефіциту антиоксидантної системи у жінок з АКО, який корелює зі ступенем ожиріння.

Таким чином, аналізуючи вищезазначене, нами встановлено, що зміни гормональної рівноваги у вагітних з ожирінням, які проявляються зниженням рівня статевих гормонів (естріол, прогестерон) та плацентарного лактогену, свідчать про порушення стану ФПК з розвитком дисфункції та визначають патогенетичні механізми розвитку симптомів недостатності системи мати - плацента - плід. Окрім цього, у вагітних з ожирінням реалізується вільнорадикальна патологія з дисбалансом системи ПОЛ – АОСЗ в сторону активізації процесів ліпопероксидації з дефіцитом антиоксидантів. Беручи до уваги фундаментальне біологічне значення дінамічної рівноваги цих процесів для життя клітин, неможливо не враховувати цього механізму при вивченні причин акушерської патології, яка значна серед жінок з АКО. Все це вносить свій суттєвий внесок в патогенез ускладнень перебігу вагітності та пологів. Вищевказане обумовлює необхідність комплексної антиоксидантної терапії вагітних з ожирінням з метою профілактики цих ускладнень.

Задача, яку ми поставили в своїй роботі, полягала в корекції гормонального та ліпідного обміну за рахунок підвищення проникливості судинної стінки та клітинних мембран ФПК, покращення процесів тканинного дихання клітин, поліпшення мікроциркуляції завдяки збільшенню швидкості дифузії кисню із легенів у кров та із крові в тканини, гальмування процесів ПОЛ та підтримки активності АОСЗ.

Аналізуючи отримані дані від жінок за ступенями ожиріння після лікування, встановлено, що концентрація гормонів ФПК після запропонованої терапії ФПН у вагітних з легким ступенем зросла порівняно з вихідними даними: Е3 на 7,8%, П – 7,5%, ПЛ – 8,8% (відповідно 71,7+2,6 нмоль/л, 270,3+21,8 нмоль/л, 250,4+10,9 нмоль/л) та практично наблизилися до показників гормонів контрольної групи (р>0,05). Серед пацієнток ІІІ групи спостерігається тенденція до вираженого зростання частоти: Е3 підвищується на 27,7%, П – 23,9%, ПЛ – 28,7%. Також, змінюється дисбаланс співвідношення концентрацій гормонів в сторону стабілізації показників. Ефективність запропонованого нами методу також відмічена у вагітних з вираженим ступенем ожиріння. Так, в IV групі концентрація гормонів ФПК значно зростає на 36,5%, П – 30,8%, ПЛ – 36,3%. Так, отримані вірогідні зміни між IV та І, ІІ групами (р<0,01).

Динаміка концентрацій гормонів ФПК загальної групи жінок з ожирінням до та після запропонованого та проведеного лікування представлена на рис. 1. Згідно отриманим даним,

Рис. 1. Концентрація гормонів (нмоль/л) ФПК в сироватці крові вагітних з АКО

до та після лікування.

застосовуючи запропоновану терапію, спостерігається значне покращення стану ФПК з підвищенням концентрацій усіх досліджених гормонів. У вагітних з АКО до та після лікування концентрація Е3 прогресує на 22,2%, П – 19,6%, ПЛ – 22,6% (р<0,01). Загальним чином, відмічено явне стабілізування співвідношеннь гормонів Е3:П:ПЛ після лікування до нормалізації показників, що, проте, у вагітних з ожирінням складає 1:4,0:3,4 проти після лікування 1:3,8:3,5 (контроль 1:3,8:3,5).

Серед вагітних з легким ступенем ожиріння після запропонованого лікування показники ліпопероксидації мають лише тенденцію до зниження на 6,7%, 8,0%, 7,0% відповідно з початковими даними. У вагітних ІІІ групи спостерігається подальша інактивація процесів ПОЛ, де рівні ДК зменшуються на 17,1%, МДА – 12,9% та ШО – 13,2%. Небхідно відзначити, що показники між ІІІ та І, ІІ групами невірогідні, окрім ШО між І та ІІІ групами (р<0,05). В IV групі відмічено зростання подальшого дефіциту продуктів ліпопероксидації, а саме частота – на 19,4% (ДК); 10,3% (МДА); 14,4% (ШО) порівняно з початковими даними. Імовірність між І та IV групами вірогідна тільки для вторинних та кінцевих продуктів ПОЛ (р<0,05).

Результати дослідження свідчать, що під впливом лікування змінюється концентрація ліпідів крові вагітних з ожирінням. Так, вміст ЗЛ сиворотки крові таких жінок відмічено поступове зниження відсотку залежно від ступеня ожиріння. Так, у вагітних ІІ групи дані знижуються на 7,7%, ІІІ групи – 3,4%, IV групи – 4,3%.

Динаміка змін показників продуктів перекисного окислення ліпідів після запропонованого та проведеного нами лікування представлена на рис. 2. Оцінка процесів ПОЛ в загальній групі вагітних з ожирінням має тенденцію до зниження інтенсивності ліпопероксидації. Так, ДК знизився на 14,7%, МДА – 12,9% та кінцевих – 11,1%. Показники основної групи жінок з АКО після лікування відрізнялися від початкових даних (р<0,05).

Рис. 2. Рівень продуктів ПОЛ у вагітних з АКО до та після лікування

Згідно отриманим даним, серед вагітних з середнім ступенем ожиріння спостерігається активація процесів антиокислювання, як ферментативних, так і неферментативних антиоксидантів. Так, концентрація вітаміну Е збільшується на 11,2%, каталази – 8,5%, СОД – 8%, ГПД – 9,3% порівняно з початковими даними до лікування. В групі ІІІ має місце подальше підвищення даних антиліпоперекисного захисту з активною дією цієї системи, причому рівень вітаміну Е зростає на 11,7%, каталази – 11,6%, СОД – 11,2%, ГПД – 10,1% (р<0,05).

Аналізуючи дані антиокислювальної системи вагітних з ожирінням загальної групи після проведеної терапії (рис. 3), слід відзначити, що має місце прогресивне підвищення показників

Рис. 3. АОСЗ вагітних з АКО до та після лікування

як ферментативної, так і неферментативної ланок. Отож, зміст вітаміну Е зростає на 8,7%, каталази – 8,2%, СОД – 7,4%, ГПД – 7,8% та вірогідно відрізняється з відповідними антиліпо-

пероксидазними показниками до лікування (р<0,01). Таким чином, після застосованої терапії у вагітних з АКО нами виявлено