МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ЧАЙКОВСЬКА ВІРА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 614.2:616-053.9

СУЧАСНИЙ СТАН І КОНЦЕПЦІЯ РОЗВИТКУ

ГЕРIАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ УКРАЇНИ

14.02.03 – Соціальна медицина

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в лабораторії соціальної геронтології Інституту геронтології АМН України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, чл.-кор. АМН України

Безруков Владислав Вікторович,

Інститут геронтології АМН України, директор

Офіційні опоненти:

Академік АМН України, доктор медичних наук, професор Романенко Анатолій Юхимович,

Науковий центр радіаційної медицини АМН України, радник при дирекції.

Доктор медичних наук, професор Уваренко Анатолій Родіонович, Український центр наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи МОЗ України, директор.

Доктор медичних наук, ст.н.с. Степаненко Алла Василівна, Інститут медицини праці АМН України, лабораторія формування реєстру професійних захворювань, завідувачка лабораторії.

Провідна установа: Український інститут громадського здоров’я МОЗ України, м. Київ, відділ медико-демографічних досліджень.

Захист відбудеться "_2__"_____жовтня________2003 року о _1330____годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, Київ-57, просп. Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус, аудиторія № 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розіслано „__31_”_______липня_________2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Яворовський О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Україна належить до демографiчно старих країн свiту. Частка населення старше працездатного віку становить 23,4 % з прогнозованою тенденцiєю до її подальшого підвищення. Це визначає зростання соціально-економічного навантаження на працездатну частину населення та збільшення числа літніх людей, які за станом здоров’я потребують активної підтримки з боку суспільства. Численні потреби медичного, соцiального i психологiчного характеру, які формуються з віком, визначають необхiднiсть розробки i впровадження державної системи комплексних заходiв медико-соцiальної допомоги населенню літнього віку на всіх етапах структурної перебудови медичної галузi. Генеральною Асамблеєю ООН у резолюцiї за № 47/5 вiд 16 жовтня 1992 року поставлено завдання перед демографiчно старими країнами світу по розробці державних стратегiй розвитку системи герiатричної допомоги населенню, що є актуальним для України і передбачено у Концепції розвитку охорони здоров’я, затвердженою Указом Президента України від 7 грудня 2000 р. за № 1313/2000 та контролюється Кабiнетом Мiнiстрiв України.

До цього часу в країні відсутня єдина скоординована система медичної допомоги і соціальних послуг літнім людям. Проблеми України у галузi органiзацiї медико-соцiальної допомоги цим верствам населення вiдрiзняються вiд таких саме проблем, що стоять перед iншими європейськими країнами, не за своїм характером, а з точки зору ступеня органiзацiйних i матерiально-фiнансових можливостей рiшення поставлених завдань. У нових економiчних умовах при iснуваннi критичного нестатку коштiв на охорону здоров'я i соцiальний захист населення питання щодо формування державної системи герiатричної допомоги особливо складнi. Старi люди є тією верствою населення, яка найбiльш потребує медико-соціальні послуги i найменш платоспроможна. З іншого боку, вiдсутня оперативна iнформацiйна пiдтримка i конкретна планова етапна послiдовнiсть розвитку герiатричних служб. Вирiшення проблеми повинно забезпечуватися шляхом раціонального розподiлу існуючих ресурсів, систематизацiї, планування i адекватного застосування елементів геріатричної допомоги на основі визначення реальних потреб лiтнього населення у рiзних видах медико-соціального обслуговування та створення науково обгрунтованої програми заходiв. При забезпеченнi літнього населення медичною допомогою належна увага має бути приділена регiональним особливостям цих потреб, а також питанням надання медико-соціальних послуг з урахуванням думок людей про рiшення, якi приймаються вiдносно них. Також слід підкреслити, що Європейським регiональним бюро ООН визначена та широко пiдтримується важливiсть проведення наукових дослiджень по використанню кiлькiсних оцiнок категорiї здоров'я i стану залежностi лiтнiх людей вiд медико-соцiальної допомоги як складової частини поняття "добробут" (документ EUR/RC41/Inf.Doc./1Rev.1) . Досвiд роботи провiдних мiжнародних наукових центрiв Німеччини, США, Угорщини та інших вказує на необхiднiсть першочергового проведення розробок з питань кількісних оцінок здоров’я населення та його потреб у допомозі, сучасних нормативiв, гарантованих рiвнiв i обсягiв герiатричної допомоги для приведення їх у вiдповiднiсть до тих європейських стандартiв якості, якi мають стати обов'язковими і для України в силу взятих нею на себе мiжнародних зобов'язань. На тлi поглиблення демографiчного постарiння населення країни, збiльшення загальних показникiв патологiчної ураженостi i смертностi населення, особливої актуальності набуває необхiднiсть координації та адаптацiї медико-соцiальних служб до змiн характеру потреб лiтнiх людей у рiзних видах допомоги. Роботи українських вчених-геронтологiв у минулому Д.Ф. Чеботарьова (1977); Н.Н. Сачук (1970); З.Г Ревуцької (1969); та у теперішній час А.В. Токаря (1995), Н.В. Вержиковської (1995), В.В. Безрукова (1993,1998) та інших заклали наукові підвалини до обгрунтування і формування сучасної концепцiї герiатричної допомоги населенню у нових соцiально-економiчних умовах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до плану науково-дослідних робіт лабораторiї соцiальної геронтологiї Iнституту геронтологiї АМН України, виконаних згідно завдань: Кабiнету Мiнiстрiв України за № 01.06.02/010-92,2248 "Епiдемiологiя прискореного старiння на Українi" Державної науково-технiчної програми "Дослiдження онтогенетичних факторiв у розвитку захворювань органiзму"; Мiнiстерства охорони здоров'я України за № ІА 0100240 Р ОК.92.12.152 "Закономiрностi формування потреб людей похилого та старечого вiку у медико-соцiальнiй допомозi i форми її удосконалення в Українi" та № ОК 91.1.153 "Вивчення захворюваностi, смертностi та тривалостi життя рiзних груп сiльського населення основних районiв України в залежностi вiд впливу медико-бiологiчних, екологiчних та соцiально-гiгiєнiчних чинникiв"; Академiї медичних наук України за № 196U001315 00.29.96 "Розробка системи медико-соцiальної допомоги та економiчної пiдтримки населення пенсiйного вiку", № 0199U000647 ”Розробка принципів організації геріатричної допомоги населенню на етапі первинного медико-санітарного обслуговування” та № 0190U000726 ”Розробка методичних основ та створення науково-обгрунтованого прогнозу потреби в ліках людей похилого і старечого віку в Україні”; а також мiжнацiональних дослiджень: №175 “Розробка критеріїв потреб населення різних регіонів у нових типах стаціонарних соціальних установ геріатричного профілю та оцінка ефективності їх діяльності" сумісно з Центром геронтології Північно-Західного Університету м. Чикаго, США; вибiркового медико-соцiального обстеження сiльського населення захiдного регiону України у складi дослiдницької групи Філадельфійського Геріатричного Центру Дослідного інституту геронтології, США та пiлотного порiвняльного дослiдження стану здоров`я літніх людей у 8 країнах Європи “EXCELSA – Pilot”. В усіх темах автор дисертації брав участь, як відповідальний виконавець досліджень.

Мета і завдання дослiдження. Метою дослідження було розробити науково обґрунтовану систему організації, підвищення якості та доступності медичної допомоги літнім людям на основі створення концепції державної системи герiатричної допомоги населенню України.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об`єктом дослідження був стан надання медичної і соціальної допомоги населенню.

Предметом дослідження була геріатрична допомога населенню з визначенням потреб літніх людей у різних видах допомоги, якості її надання та концептуальної моделі розвитку.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети, незалежно вiд того, стосувалося дослідження усiєї системи медичної i соцiальної допомоги лiтнiм людям, або окремих її частин, залучені системний аналiз з використанням взаємодоповнюючих соцiологiчних, соцiально-гiгiєнiчних, клiнiчних та математичних методiв. Вибiр прiоритетних методів визначався програмою дослiдження.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі наведено нові теоретичні та методологічні дані, які покладено в основу вперше сформованої концепцiї сучасної державної системи герiатричної допомоги населенню в межах окремих систем охорони здоров'я i соцiального захисту в перiод динамiчного постарiння населення країни.

Розроблена теоретична основа проведення сучасного медико-соціального епiдемiологiчного обстеження населення літнього віку з використанням спеціально створеної автоматизованої експертної системи кількісної оцінки залежності людини від медичної, соціальної і психологічної допомоги, її потреб у різних видах послуг і орієнтовної вартості їх надання.

Вперше визначено закономiрності формування стану i темпiв зростання залежностi лiтньої людини вiд допомоги пiд впливом комплексу соматопсихiчних, соцiальних i економiчних чинникiв.

Вперше встановлені істотні розходження рівня та структури потреб сiльського i мiського населення літнього віку різних регіонів України в медичнiй допомозi i соцiальному обслуговуваннi, з найбільш негативними показниками серед сільського населення Південного регіону.

Вперше дана комплексна оцінка потреб, сучасного стану та якості надання амбулаторно-полiклiнiчної, стацiонарної, швидкої медичної допомоги i соцiального обслуговування сiльського i мiського населення пенсiйного вiку.

Обгрунтованість і достовірність наукових положень, висновків і рекомендацій. Обгрунтованість наукових результатів спирається на аналіз фактичного матеріалу, обсяг якого було визначено за формулами та підходами, що гарантують репрезентативність отриманих даних. Достовірність матеріалів верифіковано за допомогою аналітичних та експериментальних методів, окремі положення отримали практичне підтвердження. Розроблені математичні моделі потреб літньої людини у допомозі, обсягів та структури її медичного та соціального обслуговування підтверджені тестуванням на високу чутливість і низьку специфічність.

Теоретична цінність роботи полягає у створенні концептуальної моделі надання допомоги літнім людям на основі аналізу їх реальних потреб у допомозі з визначенням пріоритетних форм розвитку інфраструктури медичних та соціальних служб. Встановлені закономірності формування стану і темпів зростання залежності населення літнього віку від допомоги на ґрунті основних особливостей та вікової динаміки показників його здоров’я.

Практичне значення одержаних результатів. На тлі органiзацiйно-функцiональної моделі системи герiатричної допомоги населенню України сформована програма заходів, спрямованих на підвищення якості надання медичної та соціальної допомоги літнім людям.

Розроблена оригiнальна комплексна експертна методика для проведення епiдемiологiчних дослiджень по визначенню i аналiзу потреб населення старше працездатного вiку у рiзних видах медичної допомоги, соцiального обслуговування i психологiчної пiдтримки, а також у типах стацiонарних установ соцiального профiлю.

Отримані результати дослідження стали експериментальним обгрунтуванням доцільності впровадження в практику охорони здоров’я гарантованих рівнів та обсягів безкоштовної геріатричної допомоги в залежності від ступеня потреби в ній літніх людей.

Положення запропонованого системного пiдходу до органiзацiї медико-соцiальної допомоги лiтнiм людям використані при пiдготовцi: Проекту Закону України "Про соцiальний захист населення"(2000 р.), Міжгалузевої комплексної програми ”Здоров’я нації”(2002 р.), Указу Президента України "Про виконання програми "Здоров'я лiтнiх людей" N 1347/97 вiд 10 грудня 1997 р., Указу Президента України "Про Державну комплексну програму соціально-медичного забезпечення ветеранів війни на період до 2005 року” N 442-2002 вiд 8 травня 2002 р., Наказу МОЗ України N73 вiд 08.04.1993 "Про полiпшення медичного обслуговування людей похилого вiку", а також Рiшення спiльної Колегiї Мiнiстерства охорони здоров'я, Мiнiстерства соцiального захисту населення України, Президiї Нацiонального комiтету Товариства Червоного Хреста України "Про стан та заходи подальшого полiпшення спiльної роботи органiв охорони здоров'я, соцiального захисту, комiтетiв Товариства Червоного Хреста щодо надання медичної та соцiально-побутової допомоги одиноким непрацездатним громадянам похилого вiку, iнвалiдам, ветеранам вiйни i працi Луганської обл. та м. Києва"(Протокол N11 вiд 25.10.1995 р.); матерiалiв до доповiдi Президента України на Всеукраїнськiй нарадi головних лiкарiв центральних районних та обласних лiкарень 22 грудня 1998 р.; довiдках, якi поданi до Кабiнету Мiнiстрiв України ("Пропозицiї щодо комплексної програми "Профiлактика захворюваностi i формування здорового способу життя населення м. Києва до 2000 року"; "Пропозицiї до Проекту Закону України "Про основнi засади соцiального захисту громадян похилого вiку в Україні"; "Пропозицiї до Проекту комплексної програми оздоровлення людей похилого вiку на державному i регiональному рiвнях"; "Пропозицiї до Доповiдi Нацiонального комiтету України на Мiжнароднiй конференції ООН з питань народонаселення"; довiдці ”Про виконання доручення Кабiнету Мiнiстрiв України N 18436/97 вiд 17.09.1997 по вивченню стану виконання законодавства України про соцiальний захист ветеранiв вiйни та працi в Тернопiльськiй, Запорiзькiй i Київськiй областях") та iнших довідках i iнформацiйних документах у вищi i мiсцевi органи виконавчої (МОЗ України, Мiнiстерство працi i соцiальної полiтики, обласнi i районнi адмiнiстративнi i медичнi установи тощо) i законодавчої влади (комiсiю по справам непрацездатних, пенсiонерiв та інвалідів Верховної Ради України, представникам окремих депутатських груп).

Результати дослiджень впроваджено в дiяльнiсть окремих практичних закладiв охорони здоров'я i соцiального захисту населення України i Росiї, навчальний процес кафедри геронтологiї i герiатрiї Київської медичної академiї пiслядипломної освiти МОЗ України ім. П.Л.Шупіка, кафедри соціальної медицини Нацiонального медичного унiверситету iм. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедри управління охороною здоров`я Української Академії державного управління при Президентові України, кафедри гуманітарних і соціально-економічних наук Вінницького медичного коледжу; у роботі комісії з питань медико-соціального забезпечення ветеранів війни та праці Ради Організації ветеранів України, комісії з медико-соціального забезпечення будинків-інтернатів Головного управління охорони здоров’я м. Києва, Наукового медичного товариства геронтологів і геріатрів України, Української асоціації сприяння ООН.

Отриманi у роботi данi використанi у розділі "Організація медичної допомоги населенню літнього віку" підручника “Соціальна медицина”, Тернопіль,”Укрмедкнига”, 2000 (для студентів вищих навчальних закладів III-IV рівнів акредитації), а також методичних рекомендацiях "Методи кiлькiсної оцiнки рiвня здоров'я та фiзичних можливостей людей середнього та пенсiйного вiку", К., 1994; "Органiзацiя дiяльностi полiклiнiчного вiддiлення реабілітації в умовах постарiння населення України", К., 1995.

Результати роботи демонструвалися на виставках " Наука - охоронi здоров'я" (ВДНГ, Москва, 1991 р.), постійно діючої експозиції досягнень АМН України у головному павільйоні Національного експоцентру України (Київ, 1996-2002), Всесвітній виставці у Ганновері (Німеччина, 1997 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором дисертацiйної роботи особисто розроблена та обгрунтована концепція сучасної державної системи герiатричної допомоги населенню, а також програма проведення медико-соціального обстеження населення літнього віку з метою визначення стану його здоров`я і потреб у різних видах допомоги; створена автоматизована експертна система кількісної оцінки залежності літньої людини від допомоги, з її використанням проведено обстеження літніх людей та сформована комп'ютерна база даних комплексного обстеження населення в окремих регiонах України; проведено вибірковий аналіз якості надання допомоги літнім людям у різних установах медичного і соціального профілю; проаналiзовано отриманий первинний матерiал, сформульованi основнi положення i висновки роботи.

Апробацiя результатів дисертації. Основнi результати дисертацiйної роботи доповідались і обговорювались на: Міжнародному семінарі "Сім’я та система соціальної підтримки літніх людей в нових незалежних державах" (Франкфурт-на-Майні, 1993); І Європейському конгресі "Європа відкрита для інвалідів" (Краків, 1993), Міжнародному симпозіумі "Роль самообслуговування літніх людей в системі медико-соціальної допомоги" (Варшава, 1993), Мiжнароднiй конференцiї "Стан здоров’я людей похилого i старечого вiку та їх потреби у медико-соцiальнiй допомозi" (Київ, 1994), V міжнародній конференції "Проблеми медико-соціального обслуговування літніх людей та інвалідів"(Женева, 1994), II Нацiональному конгресі геронтологiв i герiатрiв України (Київ, 1995), Міжнародній конференції "Медичне і соціальне обслуговування населення літнього та старечого віку"(Ульянівськ, 1997), конференції "Реабiлiтацiя хворих похилого вiку iз хворобами серцево-судинної системи та церебральною судинною патологiєю" (Київ, 1997), Міжнародному семінарі ЄС Taciс "Нові форми соціальної допомоги в Україні" (Kиїв, 1998), Міжнародних наукових конференціях "Літній хворий. Якість життя" (Москва, 1998 - 2000), IV Європейському конгресі геронтологів (Берлін, 1999), IІI Нацiональному конгресі геронтологiв i герiатрiв України (Київ, 2000); Міжнародному семінарі “Денний догляд за літніми людьми” (Будапешт, 2000); Міжнародній конференції “Здоров’я ветеранів другої світової війни – медична допомога” (Москва, 2001); Науковому форумі “Геронтотехнології ХХІ сторіччя” (Москва, 2001); 17-му конгресі Міжнародної Асоціації геронтологів(Ванкувер, 2001); Міжнародному семінарі “Нові шляхи надання соціальної та медичної допомоги у Центральній та Східній Європі” (Будапешт, 2001); науково-практичних конференціях: "Інформацiйне забезпечення охорони здоров'я в єдиному медичному просторi столицi держави" (Київ, 1998); "Проблеми та перспективи розвитку альтернативної служби в Українi"(Київ, 1999); ”Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій” (Київ, 1999); “Організація медичного обслуговування на Україні: перспективи розвитку” (Київ, 1999); “Проблеми наукового забезпечення адміністративної реформи в Україні” (Київ, 1999); “Стратегія формування здорового способу життя” (Київ, 2000); “Актуальні проблеми геронтології та геріатрії” (Ярославль, 2001); а також на засіданнях експертних груп Світового банку “Етнографічне дослідження бідності в Україні” (Київ, 1996); Тасіс-проекту “Підтримка розвитку політики надання соціальної допомоги та послуг в Україні” (Київ, 1999, 2000); Управлiння у справах iнвалiдiв, ветеранiв вiйни та працi Мiнiстерства працi та соцiальної полiтики (Київ, 1998); Робочої групи сприяння реформі охорони здоров`я при МОЗ України (Київ, 1999); Представництва ООН в Україні "Децентралізація в сфері охорони здоров’я" (Київ, 2002) і круглих столах: “Про хід виконання Державної Програми “Здоров`я літніх людей” (Київ, 2000); “Шляхи реформування герiатричної допомоги населенню України” (Київ, 2001), "Прискорене старіння населення України: причини і шляхи профілактики" (Київ, 2002).

Публiкацiї. Результати дисертацiї відображено у 61 науковій праці (з них 21 - у фахових виданнях) : 21 статті у наукових журналах, 2 статті у збірниках наукових праць, 38 праць у матеріалах і тезах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, шести розділів ( в тому числі - огляду літератури, об’єктів та методів досліджень, чотирьох розділів з викладенням результатів власних досліджень), аналізу і узагальнень результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел та додатків. Дисертація викладена на 380 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 38 рисунками (14 сторінок) і 52 таблицями (25 сторінок), має 4 додатки (38 сторінок), список 463 використаних джерел , з них 208 – латиною (43 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти та методи досліджень. Відповідно до поставленої мети і завдань дослідження роботу було виконано у двох напрямках - одночасне порiвняльне вибіркове мiжрегiональне дослiдження та довгострокові спостереження (від 1 до 13 рокiв) за окремими спеціально визначеними групами лiтнiх людей (рис.1) . У 1989-1998 рр. було методично підготовлено та проведено вибіркове медико-соцiальне двохступеневе обстеження населення старше працездатного вiку (чоловiкiв 60 рокiв i старше та жiнок 55 рокiв i старше) рiзних регiонiв України, яке включало анкетування, автоматизовану експертну оцінку стану здоров’я та подальший комплексний медичний огляд. По-перше було спеціально розроблено та апробовано (1989 -1994) програму автоматизованої експертної системи кількісної оцінки залежності літньої людини від допомоги (АЕСКОЗ) на базi ПЕОМ., яка дає кiлькiсну оцiнку функціональним можливостям організму, визначає iндивiдуальнi потреби лiтнiх людей у рiзних видах медичної і соцiальної допомоги, а також орiєнтовнi витрати на це обслуговування. При розробцi дiагностичних алгоритмiв АЕСКОЗ використанi: модифiкована формула Байєса; метод послiдовного аналiзу А. Вальда; статистика Кульбака (iнформацiйно-ентропiйний аналiз); кореляцiйний, регресiйний, факторний, кластерний аналiзи; логiко-лiнгвiстичнi моделi та iмiтацiйнi моделi залежностi від допомоги. Розроблена методика вiдрiзняється вiд традиційного анкетування експертною незалежнiстю, комплексністю аналізу, кiлькiсним пiдходом до оцінок, унiверсальнiстю; практичною спрямованiстю; цiльовим дiапазоном; автоматизацiєю процесiв обстеження та збереження iнформацiї; оперативнiстю іі отримання та наочністю. Позитивними якостями АЕСКОЗ є поєднання високої чутливостi методики (88,2 % - 100,0 %) з простотою i зручнiстю для користувачiв, якi не мають достатнього досвiду в областi обчислювальної технiки; низькою собiвартiстю та швидкiстю обстеження. Система апробована i затверджена МОЗ України для використання в практицi медико-соцiальних обстежень населення. Подальша програма проведення вибіркового дослідження була розроблена та відкоректована у відповідності до завдань та вимог Головного санiтарно-епiдемiологiчного управлiння МОЗ України з умовним розподiлом країни на окремі регiони (Захiдний; Центральний; Схiдний; Пiвденний) та мiське і сiльське населення. Методом типологiчної вибiрки з попередньо розшарованої генеральної сукупностi адмiнiстративно-територiальних одиниць обстеження з урахуванням низки соціально-економічних показників були виділені у кожному регіоні по дві області, які з високою імовірністю могли репрезентувати дані регіони. Подальше формування вибiркових сукупностей у визначених областях проводилось гніздовим вибірковим методом з використанням формули Чупрова-Неймана. Загальна кількість обстежених за програмою АЕСКОЗ по Західному регіону склала 1999 осіб, Центральному - 2225 осіб, Східному - 2297 осіб та Південному - 2053 особи. З них у подальшому пройшли комплексне медичне обстеження 4122 людини старше працездатного віку. В цілому, для оцiнки стану здоров'я літнього населення i дiяльностi медичних і соціальних служб використанi матерiали аналiзу звiтної документацiї та поточного облiку 118 медичних установ i 24 закладiв соцiального профiлю- всього 26787 вибiркових одиниць на базi полiклiнiк, лiкарень та денних стацiонарiв у визначених на попередніх етапах дослідження регіонах.

Отриману інформацiю оцiнювали експертним методом провiднi фахiвцi клiнiчних пiдроздiлiв Інституту геронтологiї АМН України, Київського нацiонального медичного Унiверситету iм. О.О. Богомольця, викладачi кафедри геронтологiї i герiатрiї Київського iнституту пiслядипломної пiдготовки лiкарiв (всього 1236 експертних висновків).

За програмою дослідження було проведено наступні лонгітудинальні спостереження: 1) проаналізовано результати 13- річного моніторінгу стану здоров’я i потреб у допомозi 1223 осіб 60 рокiв i старше, які мешкали у трьох демографiчно старих районах Києва ( за програмою ВООЗ, 1980-1993рр.); 2) протягом трьох років проведено порiвняльне дослiдження темпiв зростання залежності вiд допомоги у самотнiх людей 75 років і старше (336 осіб), якi мешкали в домашнiх умовах, спецiальному житловому будинку з комплексом медико-соцiальних послуг i в будинку-iнтернатi; 3) протягом 10 рокiв проведено моніторінг потреб у медичному i соцiальному обслуговуваннi 82 мешканцiв спецiального житлового будинку з комплексом послуг для ветеранiв; 4) у трьох реабiлiтацiйних поліклінічних вiддiлень м. Києва проведено медичне спостереження за станом здоров’я 323 пацієнтів літнього віку до та пiсля реабiлiтацiйних заходiв і вiддаленi результати лікування; 5) у 1998 - 1999 роках проведено рандомiзованi дослiдження ефективностi патронажу виписаних iз стацiонарiв м. Києва та м. Тернополя 240 лiтнiх пацiєнтiв.

Розрахунки орiєнтовної фактичної вартостi i ефективностi надання медичної допомоги лiтнiм хворим диференцiйовано за ступенем їх залежностi вiд допомоги, а також усi актуарнi розрахунки проведено за консультативною допомогою i при участi фахiвцiв вiддiлу фiнансування охорони здоров'я Мiнiстерства фiнансiв України, головного управлiння економiки i медичного страхування МОЗ України i вiддiлу медичного сервiсу мiжнародного страхового акцiонерного товариства. Методи математичного обгрунтування середнiх очiкуваних платежiв i спiвставлення їх з майбутнiми очiкуваними витратами базувалися на адаптованих формулах І.В.Полякова i О.А.Кудрявцева (1996) з урахуванням коефiцiєнтiв дисконтування (економiчно виправданого порiвняння грошових засобiв у рiзнi перiоди часу) на тлi експертного вивчення потреб у допомозi лiтнього населення за АЕСКОЗ. На основi попереднiх статистичних розрахункiв за даними АЕСКОЗ, демографiчного складу населення i використання рекомендованих МОЗ України тарифiв було оцiнено орiєнтовний кошторис витрат на забезпечення гарантованих рiвнiв медичної допомоги лiтнiм людям з урахуванням диференцiацiї ступеню потреб у нiй. Вивчення спiввiдношення нормативного i фактичного навантаження на персонал медичних i соцiальних закладiв проведено шляхом хронометражу 423 лiкарських, 387 сестринських, 126 соцiальних робiтничих змiн. Для виконання необхiдних розрахункiв по обгрунтуванню організаційних нормативів та штатного забезпечення геріатричних послуг використовувались отримані у дослідженні дані АЕСКОЗ, складовi структури робочого дня лiкарiв i середнього медичного персоналу з урахуванням витрат часу на проходження пацiєнтами лiтнього вiку необхiдного обсягу обстежень (процедур, заходiв) диференцiйовано за вiком i ступенем залежностi вiд допомоги. Для цiєї мети були розрахованi фактичнi рiчнi бюджети часу медичного персоналу i оптимальнi рiчнi бюджети при умовi задоволення визначених у дослiдженнi потреб населення старше працездатного вiку. Додатково, за допомогою iнтерв'ювання вивчена думка фахiвцiв (376 лiкарiв i середнього медичного персоналу) i самого населення (опитано 233 особи працездатного i 967 осiб старше працездатного вiку) щодо якостi та бажаних форм надання медичної i соцiальної допомоги лiтнім людям. Для прогнозiв напрямкiв дiяльностi медико-соцiальних служб, пов'язаних з демографiчним навантаженням на регiони, були взяти данi статистичних збiрникiв України за 1995-2000 роки.

Математично-статистична обробка матерiалу проводилася на ПЕОМ з використанням програми АЕСКОЗ, прикладних математичних програм (кореляцiйного, регресiйного простого i множинного, факторного аналізів) Statgraphics та Statistica for Windows. Використання методу математичної класифiкацiї (за АЕСКОЗ) i теорiї iгор за методикою проф. Д. Сепетлiєва, рекомендованою ВООЗ при проведеннi системного аналiзу оптимальної органiзацiї дiяльностi служб, дозволили оцiнити не тiльки ступiнь адекватностi порiвнюваних структурних елементiв, але i рiзнi варiанти перебудови структури та вiдiбрати найкращий за очiкуваними результатами варiант. Оцiнка вiрогiдностi мiжрегiональної рiзницi та iнших порiвняльних аналiзiв показникiв захворюваностi та залежностi вiд допомоги проводилася за критерiями параметричної статистики з використанням комп‘ютерної програми "EXEL". Були розраховані середні арифметичні величини показників (M), їх середньоквадратичне відхилення та помилки середніх величин (m), середні арифметичні величини зрушень показників та помилки середніх величин зрушень. Вірогідність розходжень показників між групами та вірогідність зрушень оцінювали з використанням критерію t (Стьюдента). Для оцінки вірогідності різниці за результатами, які отримані для однієї групи літніх людей протягом різних періодів (до переселення у будинок-інтернат і після, у перший день реабілітаційного лікування і через тиждень тощо) були використані методи непараметричної статистики (критерій знаків та Т-критерій Вiлкоксона). Статистична обробка матеріалу і його моделювання проведене за консультативною допомогою математиків-програмістів В.І. Дзюби та О.І. Коньшиної. При розробцi i використаннi комп'ютерних програм враховувалися основнi положення Документiв Всесвiтньої медичної асоцiацiї та Ради Європи щодо створення i аналiзу автоматизованих баз даних та захисту прав i конфiденцiйності пацiєнта (Будапешт, 1993).

Основні результати дослідження та їх обговорення

Передумовою створення концепцiї геріатричної допомоги населенню України стала розробка науково-методологiчної основи вивчення потреб лiтнiх людей у допомозi. У межах даного дослідження створено спецiальну методику з використанням системного пiдходу до вивчення потреб населення у допомозi - АЕСКОЗ (автоматизовану експертну систему кiлькiсної оцiнки залежностi лiтньої людини вiд медичної, соцiально-побутової та психологiчної допомоги). Вона забезпечує можливiсть: 1) здiйснення збору iнформацiї для прийняття рiшення про органiзацiю медико-соцiальної допомоги лiтнiй людинi ( анкетування за 69 запитаннями; дiалоговий режим – термін збору інформації 15 хвилин); 2) визначення адекватностi вiдповiдей обстеженого (тест на психічну збереженість); 3) кiлькiсної оцiнки за 100–бальною шкалою у діапазоні індексу від 0,00 до 1,00 функціональних можливостей і ступеню залежностi старої людини вiд допомоги за 10 складовими (станом фiзичних можливостей - рухової активностi та здатностi до самообслуговування, соцiальної активностi, психологiчного статусу, стану системи кровообігу, нервової, кістково-м’язової, сечостатевої систем, органiв чуття, самооцінки здоров'я та користування медичними службами); 4) розрахунку iнтегрального iндексу залежностi і, відповідно до його значення, умовному розподілу літніх людей за чотирма класами залежності вiд медико-соцiальної допомоги; 5) визначення адекватних класам залежності (стану здоров‘я і функціональних можливостей пацiєнта) рівнів медичної, соцiальної і психологічної допомоги; 6) формування перелiку проведення необхiдних заходiв службам медичної i соцiально-побутової допомоги по медичнiй, соцiальнiй i психологiчнiй реабiлiтацiї пацiєнта; 7) визначення орiєнтовних фiнансових витрат на надання адекватної медичної допомоги; 8) формування рекомендацiй пацiєнту у виглядi порад щодо органiзацiї здорового способу життя, харчування, існуючих можливостей користування медичними i соцiальними закладами, консультативними службами (в тому числi по телефону), перелiку необхідних медичних обстежень, консультацiй спецiалiстiв тощо; 9) здiйснення запису на магнітні носії і зберiгання всiєї iнформацiї з видачею по запиту відомостей про будь-яку обстежену людину; групу літніх осіб, населення регіону; 10) отримання графiчного зображення взаємовiдносин мiж складовими векторами залежностi людини (верстви літнього населення) у медико-соцiальнiй допомозі.

Вивчення залежностi лiтнiх людей вiд допомоги, як показника функцiонального стану та iндикатору темпiв старiння населення старше працездатного вiку, проведене в межах державних програм з епiдемiологiї прискореного старiння у мiстах i селах рiзних регiонiв України по унiфiкованим дiагностичним критерiям АЕСКОЗ виявило певнi її відмінності за регiонами, за вiком i умовами проживання та закономiрностi формування, якi мають бути врахованi при органiзацiї системи герiатричних послуг.

Аналіз потреб населення старше працездатного віку у медичній допомозі показав, що перiодичного нагляду за станом здоров'я з щорiчним проходженням комплексного медичного обстеження i профiлактичної реабiлiтацiї (I-й клас залежності) потребують, 41,81±2,30 % мiського i 45,01±2,01 % сiльського населення. Диференцiйовано за регіонами представлено у табл.1. Медичне обслуговування цієї групи літніх людей коштує орiєнтовно 24,1 тис. грн. на 100 осiб у рiк.

Активного медичного нагляду з проведенням перiодичних (1-2 рази у рiк) курсiв лiкувально-вiдновлювальної терапiї в умовах денних стацiонарiв та реабiлiтацiйних вiддiлень районних полiклiнiк, сiльських лiкарських амбулаторiй або ФАПiв (II-й клас залежності) потребують 43,31±1,90 % мiського i 37,21±2,22 % сiльського населення. Проведення лiкування таких хворих коштує орiєнтовно 88,6 тис. грн. на 100 осiб у рiк.

Короткочасного лiкування (термiном до 2 тижнiв) у стацiонарних вiддiленнях лiкарень з продовженням лiкувального чи реабiлiтацiйного процесу в умовах стацiонару вдома або проведенням циклу лiкувальних заходiв в умовах денних стацiонарiв полiклiнiчних вiддiлень, сiльських амбулаторних лiкувальних закладiв (III-й клас залежності) потребують 10,62±0,31 % мiського i 8,30±0,11 % сiльського населення. Проведення одного курсу стацiонарного лiкування з наступним позагоспітальним долiковуванням таких хворих коштує орiєнтовно 172,1 тис. грн. на 100 осiб у рiк.

Госпiталiзацiї у герiатричнi лiкарнi (вiддiлення) з соцiальним доглядом для пацiєнтiв, якi втратили здатнiсть до самообслуговування, або вiддiлення (палати) довгострокового перебування хронiчних хворих (IV-й клас залежності) потребують, в середньому, 4,31 ±0,01 % мiського i 9,49±0,22 % сiльського населення. Проведення одного курсу пiдтримуючого лiкування i подальшого медичного нагляду за такими хворими коштує орiєнтовно вiд 153,3 тис. грн. на 100 осiб.

З урахуванням демографiчної структури населення країни, на органiзацiю адекватної медичної допомоги лiтнiм людям у рiк потрiбно приблизно 8,3 млрд. грн., в тому числi для задоволення потреб мiського населення - 4,8 млрд. грн., сiльського - 3,5 млрд. грн. Диференцiйовано за регiонами, відповідно: Центральному – 1,2 млрд. грн. і 1,3 млрд. грн.; Захiдному - 0,5 млрд. грн. і 0,9 млрд. грн.; Схiдному - 2,2 млрд. грн. і 0,6 млрд. грн.; Пiвденному - 0,9 млрд. грн. і 0,7 млрд. грн.. Таким чином, при адекватному лiкуваннi на одну лiтню людину, необхiдно видiляти , в середньому, 675,8 грн. у рiк, що у 6 разів бiльше реально існуючих витрат. На тлi незадовiльного фiнансування медичної галузi потреби лiтнього населення у амбулаторно-полiклiнiчнiй допомозi (терапевтичнiй i спецiалiзованiй) задовольняються лише на 53,0 %; реабiлiтацiйному полiклiнiчному лiкуваннi - на 19,0 %; органiзацiї стацiонарiв вдома - на 28,9 %; швидкiй медичнiй допомозi - на 67,5 %; стацiонарному лiкуваннi - на 73,8 %. .

Встановлено, що серед людей старше 70 рокiв, які мешкають самотньо, не потребують за станом здоров’я сторонньої соціально-побутової допомоги (І)- 29,88 ± 1,02 % мiських i 54,05±2,10 % сiльських мешканцiв. Диференцiйовано за регіонами представлено у табл.2.

Табл. 1-2

Максимального наближення побутових послуг до мiсця проживання та допомоги у виконаннi важких домашнiх справ з боку соцiальних працiвників районних територiальних центрiв (ІІ) потребують 43,10 ± 2,03 % мiських i 36,61±3,10 % сiльських мешканцiв. Таким людям, за їх бажанням, доцiльно надавати житловi кiмнати у будинках з комплексом медико-соцiальних послуг для самотнiх пенсiонерiв.

Щоденної часткової допомоги у побутi з боку стороннiх осiб, або направлення у загальнi вiддiлення будинкiв-iнтернатiв та пансiонатiв (ІІІ) потребують 13,21+0,30 % мiських i 6,62+0,07 % сiльських мешканцiв.

Постiйного соцiального i медичного догляду або направлення у госпiтальнi вiддiлення будинкiв-iнтернатiв i пансiонатiв (IV) потребують 13,81±0,80 % мiських i 2,72±0,12 % сiльських мешканцiв старше 70 років.

З них 68,6 % було взято на обслуговування спецiальними вiддiленнями територiальних соцiальних центрiв, а iншi - доглядалися дружинами, родичами та iншими людьми. Серед останнiх - до 10 % престарiлих доглядалися за умови складання угоди на успадкування житла. Незадоволенiсть потреб самотнiх лiтнiх людей у соцiальнiй допомозi з боку державних структур за вибiрковими даними складає вiд 14,8 % до 37,9 % в залежностi вiд мiсця проживання. Краще за все медико-соцiальний догляд налагоджено у мiстах Києвi i Днiпропетровську, найгiрше - у сiльськiй мiсцевостi Центрального i Пiвденного регiонiв.

Дослiдження показало, що у Захiдному регiонi показники залежностi лiтнiх людей вiд медико-соцiальної допомоги менші, нiж у вiдповiдних вiкових групах мешканцiв пiвдня України (р < 0,05). Мiжрегiональнi вiдмiнностi свiдчать про несприятливий вплив на здоров'я людей старшого вiку самотнього проживання та мiграцiї, частота яких достовiрно бiльша у Пiвденному регiонi (р<0,05). Разом з цим, 75,3 % 60-69- річних, 43,1 % 70-79- річних i 25,8 % 80- річних людей вважають, що ще могли б працювати з метою фінансової пiдтримки себе i сiм'ї.

Визначено достовiрне зростання індексів залежностi вiд допомоги зі збільшенням вiку (r = 0,95 при р<0,01). У період вiд 55 до 65 рокiв це є дуже повiльне поступове збiльшення, в 69,7±2,1 рокiв вiдмiчається рiзке невпинне зростання цих показників. Така сама закономiрнiсть спостерiгається як у жiнок, так i чоловiкiв (рiзкий підйом інтегрального індексу залежності від допомоги у вiковий перiод 70,2±3,3 рокiв i 69,0±2,6 рокiв вiдповiдно). Цей вік має бути визнаним, як ризиковий і потребує посиленої уваги служб охорони здоров'я до людей у цьому перехідному періоді з обов'язковим проведенням профілактичних курсiв реабiлiтацiйної терапiї i психологiчної пiдтримки. Своєчасний початок адекватних реабілітаційних медико-соціальних заходів дозволяє знизити термін розвитку "суперзалежності" (перехід до 4-го класу залежності за АЕСКОЗ) на 1,3 до 8,1 років (залежно від вихідних параметрів).

Встановлені достовірні гендерні розбiжностi показників залежності від допомоги (р < 0,05) з більш низькими темпами її зростання серед жiнок, що певною мiрою пов'язано з особливостями захворюваностi, перебiгу вiко-залежної патологiї та психологiчного статусу, а також більшою часткою осiб старечого вiку серед жінок, ніж чоловіків та рiзними перiодами вiкових піків їх смертностi. У чоловiкiв визначена достовiрно сильнiша гострота темпів зростання показникiв залежностi з вiком за всiма характеристиками АЕСКОЗ(р < 0,001) , що, згiдно iснуючим теорiям, свiдчить про менш потужний резерв адаптацiї чоловiчого органiзму до існування за умови зниженої загальної функціональної здатності. Термін збереження рухової активності, навіть у її залишковому вигляді, у чоловіків літнього віку також нижчий. Стале умовне перебування після досягнення 60 років у станi І класу залежностi вiд допомоги , в середньому, складає для чоловiкiв 5,11±0,08 рокiв, для жiнок - 9,30±0,01 рокiв; ІІ класу - вiдповiдно, 3,71±0,02 i 6,23±0,05 рокiв; ІІІ класу - 2,20±0,01 i 3,22±0,04 рокiв; IV класу – 1,10±.0,01 і 2,70±0,06 років.

За допомогою факторного аналiзу визначено 4 головних компоненти, якi на 93,6 % визначають дисперсiю ознак залежностi лiтньої людини вiд допомоги - це "зниження здоров'я i функцiональних можливостей" (35,4 %), "вiк" (27,1 %), "рiвень користування медичними службами" (23,1 %) та "умови i спосiб життя" (8,0 %).

Каталiзатором прискорення загальних темпiв зростання залежностi людини вiд допомоги є множиннiсть соматичних захворювань (r = 0,57), збiльшення частоти гострих i загострень хронiчних хворобi (r = 0,9 5), рухова пасивнiсть (r = 0,98), перевищення ваги (r = 0,95), нервово-емоцiйна неврівноваженість (r = 0,87), соцiальна "незатребуванiсть" людини (r = 0,91), її фінансово-економічна неспроможнiсть (r = 0,63) та iншi фактори.

Важливе значення при формуванні рівня залежності літньої людини від допомоги є умови її проживання. Найбiльший позитивний вплив (р<0,001) на зниження темпiв формування залежностi вiд допомоги має окреме проживання лiтньої подружньої пари при наявностi дiтей у тому ж населеному пунктi, або за його межами. Для самотнiх лiтнiх людей умови проживання в спецiальному житловому будинку з комплексом медико-соцiальних послуг наближуються до проживання в звичних домашніх умовах i не прискорюють темпiв старiння та зростання залежностi вiд допомоги. Темпи старiння мешканців будинків-інтернатів значно вищi (р < 0,001), ніж у інших обстежених осіб (при однакових вихідних функцiональних параметрах): фактор кластерiзацiї людей з певними фiзичними i психiчними вадами має достовірно бiльший вплив на прискорення темпiв зростання залежностi вiд допомоги, нiж фактор самотностi проживання.

Встановлено, що тiльки адекватнiсть наданих медичних, психологічних i соцiальних послуг є фактором уповiльнення темпiв зростання залежностi вiд допомоги, особливо це стосується проведення профілактичних реабілітаційних заходів у людей