ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ХАМДАН ХАЛІД ФАРІД ХАМДАН

УДК 616.611 – 002 : 616.98 : 578 825 : 612 015.11]– 053.4/.6 036 08

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГЛОМЕРУЛО-

І ТУБУЛОІНТЕРСТИЦІАЛЬНОГО НЕФРИТІВ, АСОЦІЙОВАНИХ З ВІРУСАМИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСУ І ЦИТОМЕГАЛІЇ, ТА СТАНУ АНТИОКСИДАНТНОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник — доктор медичних наук, професор

ФЬОКЛІН Валерій Олексійович

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, зав. кафедри дитячих хвороб.

Офіційні опоненти — доктор медичних наук, професор

ОДИНЕЦЬ Юрій Васильович

Харківський державний медичний університет,

МОЗ України, зав. кафедри факультетської педіатрії.

доктор медичних наук, професор

ПРОХОРОВ Євген Вікторович

Донецький державний медичний університет

МОЗ України, зав. кафедри дитячих хвороб №1.

Провідна установа — Національний державний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра педіатрії №4

Захист відбудеться “25” вересня 2003 р. о _12__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “16” Червня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент Л.І. Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Гломерулонефрит (ГН) і тубулоінтерстиціальний нефрит (ТІН) у дітей на даний час є однією з актуальних соціально-економічних проблем. Порівняльна хронологічна характеристика захворюваності ГН у дітей за останні 20 років не виявляє зменшення її показників, які знаходяться на рівні від 14,8‰ до 30‰ (В.И.Наумова, 1997; J.Heaf, H.Lokkegaard, S.Larsen, 1999). Особливостями перебігу ГН у дітей на сучасному етапі є зростання частоти первинно-хронічного перебігу, резистентних до терапії форм і несприятливих виходів захворювання (Ю.С.Милованов, А.Ю.Николаев, Ю.В.Комягин, 1997; А.Н.Цыгин, 1997; Е.Шилов,1999).

ГН і ТІН у дітей розглядаються як ведучі чинники розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН), лікування якої є не тільки медичною, але й до кінця невирішеною соціально-економічною проблемою (Н.А. Коровина, Л.П. Говрюшева, 1996; Т.К. Краснова, М.Ю. Швецев, 2001). Однією з невирішених проблем сучасної медицини є з'ясування впливу вірусів родини Herpesviridea на розвиток і перебіг багатьох захворювань людини (Л.Н.Хахалин, 1997; А.А.Кубанова, А.Б.Зудин, 2000).

Останнім часом пильно вивчається роль вірусів простого герпесу (HSV) і цитомегалії (HCMV) у патогенезі ГН і ТІН у дорослих, у той час як у дітей дана проблема висвітлена недостатньо (И.В.Багдасарова, Т.П.Борисова, И.В.Василенко, 2001; В.В.Довжин, О.В.Чумакова, 2002). У літературі відсутні відомості про вплив HSV і HCMV на стан системи перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту (ПОЛ/АОЗ), відхилення в якої є основою неімунної ланки патогенезу ГН і ТІН у дітей.

Актуальність теми. За останні 10 років особлива увага дослідників звернена до з'ясування ролі HSV і HCMV у розвитку ГН і ТІН як у дорослих, так і в дітей. Даний інтерес пов’язаний з біологічними властивостями перелічених вірусів, які полягають в їх цитопатогенності, позаконтрольній реплікації та адаптації з геномом клітин хазяїна (А.Н.Шишкин, 2000).

Персистенція HSV і HCMV зараз розглядається як індикатор імунної недостатності, обумовленою їх супресивною дією на лімфоцити СД4+, пригніченням функції моноцитарно-макрофагальної системи й блоком інтерфероногенезу (В.В.Довжин, Л.Н.Горчакова, А.С.Маркарян і ін., 2000). Установлено безпосередній тропізм даних вірусів до різних структур нирок. Так, на підставі імунофлюоресцентного та інших методів дослідження біоптату нирок доведена пряма участь вірусів HSV і HCMV в ушкодженні клубочків, субепітеліальних і ендотеліальних структур, епітелію канальців та мезангіоцитів (И.А.Ракитянская, А.А.Михайлов, Наджиб Ваза-Абу-Асба, 2000). Ушкоджуюча дія HSV і HCMV на паренхіму нирок може реалізуватися різними шляхами – гетероімунним, аутоімунним і неімунним. Серед неімунних механізмів розвитку ГН при HSV і HCMV велика увага приділяється функціональному стану системи ПОЛ/АОЗ. Це пов'язано з тим, що HSV і HCMV сприяють генерації вільних радикалів кисню та редукції тіолового антиоксидантного редукс- статусу (T.Shibutani, T.M. Johnson, Zu-Xi Y.u. et al., 1997) і, в кінцевому результаті, викликають цитоліз інфікованих клітин. Перераховані вище дані відбивають синергійну взаємодію імунного та неімунного механізмів розвитку ГН (M.A.Nokta, M.I.Hassan, K.Loesch et al., 1996; J.Jr.Cinatl, J.U.Vogel, R.Kotchetkov et al.,1999; H.Kitajima, Y.Okubo, J.Honda et al., 2001). У той же час аналіз літератури показує недостатнє висвітлення значення оксидантного ушкодження вірусами структур нирок у патогенезі ГН і ТІН у дітей, інфікованих HSV і HCMV. Викликають особливий інтерес дослідження, що відбивають роль дисбалансу в системі ПОЛ/АОЗ як початкову ланку розвитку ГН і ТІН. Ушкодження паренхіми нирок пояснюють оксидативним стресом, який формується у хворих з низьким антиоксидантним потенціалом паренхіми нирок (А.А.Конюшевська, 1999; B.Poirier, M.Lannaud-Bournoville, M.Conti, 2000). Абсолютний чи відносний низький антиоксидантний потенціал паренхіми нирок може бути генетично детермінованим або спровокованим екзо- і ендогенними факторами (K.Okumura, K. Nishiguchi, Y.Tanigawara et al., 1997; I.O.Dudar, S.O.Rotova, A.V.Rudenko et al., 2000). Аналіз літератури відбиває недостатню увагу дослідників з вивчення клінічних особливостей перебігу та лікування дітей, хворих на ГН і ТІН, асоційовані з HSV і HCMV.

Таким чином, вивчення впливу HSV і HCMV на перебіг ГН і ТІН у дітей знаходиться на початковому етапі, про що свідчить відсутність чітких критеріїв відбору дітей для встановлення інфікування HSV і HCMV, клінічних особливостей перебігу ГН і ТІН і біохімічних відхилень, зокрема, у системі ПОЛ/АОЗ. Дані літератури також свідчать про відсутність чіткої терапевтичної тактики в дітей, хворих на ГН і ТІН, асоційовані з HSV і HCMV, що потребує подальшої розробки ефективних способів лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Науково-дослідна робота виконана в рамках наукової теми кафедри дитячих хвороб відповідно до загальної програми Харківського державного медичного університету “Розробка і впровадження ефективних методів і засобів профілактики, діагностики і лікування найважливіших захворювань і травм” № державної реєстрації 0102U001865. Автор брав участь у вивченні стану системи ПОЛ/АОЗ у дітей.

Мета роботи і завдання дослідження. Підвищення ефективності лікування дітей, хворих на гломеруло- і тубулоінтерстиціальний нефрити, асоційовані з HSV і HCMV, на підставі виявлення клінічних особливостей перебігу й патогенетичної ролі дисбалансу в системі ПОЛ/АОЗ.

Завдання дослідження:

1. Встановити клінічні особливості перебігу гломеруло-і тубулоінтерстиціального нефритів, асоційованих з HSV і HCMV у дітей.

2. Встановити стан системи ПОЛ/АОЗ у дітей, хворих на гломеруло- і тубулоінтерстиціальний нефрити, асоційовані з HSV і HCMV.

3. Розробити додаткові критерії активності запального процесу й діагностування ремісії гломеруло- і тубулоінтерстиціального нефритів на підставі динаміки показників системи ПОЛ/АОЗ у дітей, інфікованих HSV і HCMV.

4. Розробити спосіб лікування й оцінити його ефективність у дітей, хворих на гломеруло- і тубулоінтерстиціальний нефрити, асоційовані з HSV і HCMV.

Об’єкт дослідження: гломерулонефрит і тубулоінтерстиціальний нефрит.

Предмет дослідження: вплив вірусів простого герпесу та цитомегалії на клінічний перебіг гломеруло- і тубулоінтерстиціального нефритів, стан оксидантної й антиоксидантної ланок системи ПОЛ/АОЗ, функціональна здатність нирок, противірусні препарати – віролекс і реаферон.

Методи дослідження:

Основним методом дослідження було ретельне клінічне обстеження хворих дітей. Обов'язковими додатковими методами дослідження були: клініко-лабораторне дослідження крові та сечі. Для оцінки функціональної здатності нирок і стану гомеостазу проведене біохімічне дослідження крові й сечі (креатинін і сечовина крові, протеїнограма, коагулограма, імунограма, проби Нечипоренко та Зимницького й ін.) за загальноприйнятими методами (В.В. Меньшиков, 1987). Клініко-інструментальне обстеження включало УЗД серця, нирок, печінки, селезінки та підшлункової залози.

Зі спеціальних методів дослідження використовувалися:

метод імуноферментного аналізу (ІФА) з визначенням антитіл класу IgM і IgG до HSV і HCMV у плазмі крові за допомогою тест-системи “ Векто-цмв,герпес – IgM, IgG -стрип” по ліцензії “HUMAN” (Німеччина); спектрофотометричний метод вивчення стану системи ПОЛ/АОЗ в крові за визначенням активності ферментів антиоксидантного захисту – пероксидази (Px), відновленого глутатіону (GSH), каталази (CAT), SH-групи й концентрації продуктів перекисного окислення ліпідів – малонового діальдегіду (MDA) і дієнових кон'югатів (DC).

Наукова новизна отриманих результатів. Установлена роль HSV і HCMV у формуванні клінічних особливостей перебігу гломеруло- та тубулоінтерстиціального нефритів у дітей. Визначена роль оксидативного стресу в неімунній ланці патогенезу гломеруло- та тубулоінтерстиціального нефритів, асоційованих з HSV і HCMV. Установлена діагностична значущість відхилень у системі ПОЛ/АОЗ в якості критеріїв активності процесу та ремісії гломеруло- та тубулоінтерстиціального нефритів, асоційованих з HSV і HCMV (рац. пропозиція № 192(7) від 30.10.2001р.). Разроблено спосіб лікування дітей, хворих на гострий гломерулонефрит, асоційований з HSV і HCMV, шляхом використання віролексу та реаферону (деклараційний патент на винахід № 52372A від 16.12.2002 року).

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи полягає в розробці клінічних критеріїв відбору хворих для встановлення інфікування HSV і HCMV, додаткових біохімічних критеріїв активності та ремісії ГН і ТІН на підставі оцінки стану системи ПОЛ/АОЗ у дітей. Запропонований спосіб лікування з використанням віролекса та реаферона виявився ефективним у дітей, хворих на гострий гломерулонефрит, асоційований з HSV і HCMV, що дало підставу рекомендувати його в практичній педіатрії.

Результати виконаної роботи використовуються в педагогічному процесі кафедр факультетської та госпітальної педіатрії Харківського державного медичного університету МОЗ України, лікувальних установах м. Харкова – обласній дитячій клінічній лікарні (ОДКЛ), ОДКЛ №1, 16 міській дитячій клінічній лікарні, центральних районних лікарнях Куп'янського, Балаклійського, Чугуївського та Красноградського районів, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно виконав клінічне обстеження (89 дітей), що включає відбір контингенту обстежених дітей, аналіз лабораторних і функціональних даних у всіх хворих. Самостійно оцінював результати обстеження стану системи ПОЛ/АОЗ, що відповідає меті та завданням дисертації. Особисто розроблені карти обстеження хворих, розроблено й проаналізовано комп'ютерну базу даних. Самостійно виконаний науковий аналіз результатів у порівнянні з даними літератури, сформульовані основні положення та висновки. Із 6 надрукованих робіт 3 виконані в співавторстві, роль автора полягає в проведенні клінічного, функціонального обстеження, аналізі отриманих даних. Автор брав участь у впровадженні запропонованого винаходу – “Спосіб лікування дітей, хворих на гострий гломерулонефрит”, підготував наукові дані до публікації та до виступів на конференціях, оформив дисертаційну роботу та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації доповідалися на : Обласній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів, присвяченій 140-річчю Харківського медичного товариства (Харків, 2001 р.), V науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів та нефрологів України "Актуальні питання хронічних захворювань печінки та нирок у дітей, асоційованих з бактеріально-вірусними інфекціями", (Симеїз, 2002 р.), IV Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання педіатрії", присвяченій пам'яті члена-кореспондента НАН, АМН Україні, РАМН професора В.М. Сідельникова, (Київ, 2002 р.), конференції молодих учених Харківського державного медичного університету "Медицина третього тисячоліття" (Харків, 2002 р.), Обласній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів "Внедрение достижений науки в практику" (Харків, 2002 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, у тому числі 1 стаття в журналі за фахом, рекомендованого ВАК України, 2 статті в збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент на винахід і 2 тези в матеріалах наукових з'їздів, конференцій.

Структура дисертації. Робота викладена на 159 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних літературних джерел, який містить 224 найменування (кирилицею –88, латиною – 136), що займає 25 сторінок. Робота ілюстрована 23 таблицями, 5 рисункам та 3 витягами з історій хвороб, що займає 4 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 89 дітей у віці від 3 до 14 років, серед яких хлопчиків було 59, а дівчаток – 30. З 69 хворих дітей діагноз гострий гломерулонефрит (ГГН) установлено у 38, гострий тубулоінтерстиціальний нефрит (ГТІН) - у 11, хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (ХТІН) - у 7 і у 13 - хронічний гломерулонефрит (ХГН). 20 здорових дітей складали контрольну групу.

Діагноз ГН і ТІН встановлювали на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, даних об’єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Для уточнення діагнозу в 6 дітей морфологічно досліджувався біоптат нирок, отриманий методом черезшкіряної тонкоголкової трепанобіопсії під контролем УЗД.

Найбільш частими скаргами в дітей, хворих на гострий та хронічний нефрит у періоді загострення, були симптоми загальної інтоксикації (100%). З екстраренальних синдромів виявлені: тахікардія (55,1%), артеріальна гіпертензія (36,2%), пастозність обличчя й кінцівок (49,3%) та набряковий синдром (24,5%).

Провокуючими факторами розвитку ГГН і ГТІН були гострі респіраторні захворювання 30 (61,2%), гострий тонзиліт 9 (18 %), епідемічний паротит та вітряна віспа 5 (10,2%).

Установлено, що дітям, які хворі на гострий та хронічний нефрити, властиве обтяження преморбідного фону - наявність у батьків артеріальної гіпертензії (26 - 37,3%), патологія нирок (18 - 26,1%), а в обстежених хворих – перинатальна патологія (40 - 57,9%), раннє штучне та змішане вигодовування (46 - 66,7%), наявність високого стигмального (25 - 36,2%) та інфекційного індексів (29 - 44%) і сповільнення темпів фізичного розвитку (12 - 17,4%).

Клініко-інструментальними методами дослідження встановлено, що в дітей, хворих на ГГН, провідними клінічними синдромами були – нефритичний (14), ізольований сечовий (11), нефротичний (6) та нефротичний з гематурією та гіпертензією (5). Діагноз ГТІН встановлено в 11 дітей, швидкопрогресуючий ГН – у 2. Серед хворих на ХГН страждали гематуричною формою - 9 дітей, нефротичною -4, а ХТІН -7.

У сечовому осаді в дітей, хворих на ГГН та ГТІН, найбільш часто реєструвалася еритроцитурія (43 - 87,7%) та лейкоцитурія гострого періоду (31 - 63,3%). Патогномонічними змінами в сечовому осаді в дітей, хворих на ГГН з нефротичним (НС) і нефротичним з гематурією і гіпертензією (НСГГ) синдромами, були протеїнурія з добовою втратою білка від 2,7 до 17 г/добу, гіалинова циліндрурія (7 - 62 %).

Оцінка одного з інтегральних показників функції нирок – добового діурезу встановила, що в періоді розгорнутих клінічних проявів олігурія нижче 700 мл/добу зареєстрована в 35 (71,4%) дітей, хворих на ГГН та ГТІН. Зниження відносної щільності сечі, яка характеризувала концентраційну функцію нирок, встановлено в усіх хворі (49 - 100%). У хворих з НС та НСГГ цей показник досягає найменшого значення (1,007 ± 0,0071 кг/л).

Зниження фільтраційної функції нирок нижче 90 мл/хв було притаманне дітям, які хворі на ГГН з НС -12 (85,78%) та НСГГ - 4(80%), у той час як при інших синдромах цей показник був вище.

Порушення парціальної функції канальців за екскрецією аміаку, титрованих неорганічних кислот і реабсорбції ?2-мікроглобуліну встановлено в усіх (11) дітей, які хворі на ГТІН.

Тривалість захворювання ХГН і ХТІН знаходилася в межах від 2 до 10 років (5,6 ± 0,7 років). Кількість рецидивів у них складало 2,1 за рік. Найбільш часті рецидиви реєструвалися у хворих з ХТІН і нефротичною формою ХГН. Менша частота рецидивів була властива хворим на гематуричну форму ХГН.

Клінічна характеристика періоду загострення ХГН і ХТІН багато в чому відповідала симптоматології періоду розгорнутих клінічних проявів ГГН і ГТІН. Відмінними рисами у хворих на ХГН і ХТІН є встановлені ознаки ХНН у 5 з 20 дітей, у вигляді зниження фільтраційної функції нирок нижче 90 мл/хв, креатинінемії від 0,15 до 0,29 ммоль/л і зниження канальцевих функцій за екскрецією аміаку й титрованих неорганічних кислот. Ознаки нефросклерозу, встановлені при УЗД, у вигляді деформації контурів нирок (80%), пієлофіброзу (70%), периваскулярного фіброзу (30%), є морфологічною основою формування ХНН у дітей, хворих на ХГН і ХТІН.

Аналіз клінічної характеристики дітей, хворих на гострий і хронічний нефрити, виявив гетерогенність таких ознак, як розходження по активності запального процесу, різний ступінь порушення парціальних функцій нирок, частота рецидивів і стійкість до загальноприйнятих методів лікування. Це стало обґрунтуванням для поглибленого вивчення впливу HSV і HCMV на перебіг нефритів у дітей.

Результати дослідження. Дослідженнями встановлено, що позитивні результати серологічних досліджень на наявність антитіл класу IgM і IgG до HSV і HCMV виявлені в 41(59,4%) дитини з 69 дітей, хворих на гострий і хронічний нефрити (таблиця 1.).

Таблиця 1.

Результати вірусологічних досліджень у обстежених дітей.

Форми нефриту | Інфіковані | Неінфіковані | Усього

HSV | HCMV | HSV+ HCMV

ГГН | 7 | 3 | 11 | 17 | 38

ГТІН | 4 | 1 | 5 | 1 | 11

ХГН | 1 | 2 | 3 | 7 | 13

ХТІН | 1– | 3 | 3 | 7

Усього | 13 | 6 | 22 | 28 | 69

Питома вага позитивних результатів серологічних досліджень у дітей, хворих на ГГН і ГТІН, у 1,27 рази перевищувала такі в дітей, хворих на ХГН і ХТІН (63,3% і 50% відповідно). Крім того, виявилося, що в 22 (53,6%) з 41 інфікованих дітей мала місце мікст-асоціація HSV і HCMV. Аналізуючи результати серологічних досліджень у дітей, хворих на гострий і хронічний нефрити, виявили превалювання рівня антитіл класу IgG до HSV над аналогічними показниками до HCMV (1,43 ± 0,45 і 0,72 ± 0,12 опт.од. відповідно). Збільшення показників антитіл класу IgM до HSV і HCMV виявлено в 16 дітей, хворих на ГГН і ГТІН. У дітей, хворих на ХГН і ХТІН, переважали рівні антитіл класу IgG до HSV і HCMV, що свідчить на користь хронічного характеру вірусної інфекції.

Зіставлення частоти появи клінічних синдромів ГГН і ГТІН у інфікованих HSV і HCMV і неінфікованих дітей не виявило істотних розбіжностей, за винятком високої питомої ваги інфікованості даними вірусами в дітей, хворих на ГТІН (10 - 90,9%). Мікст-асоціації HSV і HCMV встановлено в 11 (26,83%) дітей, хворих на ГГН та у 5 (12,2%) хворих на ГТІН, а при хронічних формах нефриту в 6 з 10 інфікованих дітей.

Таким чином, розглядаючи взаємозв'язок HSV і HCMV з клінічними проявами ГН і ТІН, можна припустити, що віруси вчиняють ушкодження різних структур нирок і не є визначальними в розвитку конкретного клінічного синдрому чи форми захворювання.

Порівняльний аналіз преморбідного фону в інфікованих дітей проведений за 19 параметрами, виявив високий індекс його обтяженості (4,61 фактори на одного хворого), що перевищує в 1,7 рази в неінфікованих хворих. У дітей, хворих на ГГН і ГТІН, асоційовані з HSV і HCMV, найбільш за все зустрічалися наступні фактори преморбідного фону: патологія нирок у батьків, патологічний перебіг вагітності й пологів, раннє застосування штучного вигодовування дітей, диспластичний статус, високий показник інфекційного індексу й відставання у фізичному розвитку.

Перераховані вище несприятливі фактори преморбідного фону в дітей, хворих на ГГН і ГТІН, асоційовані з HSV і HCMV, відбивають знижену резистентність організму, що підвищує в них ризик інфікування. Ця обставина дозволяє використовувати дані фактори як критерії відбору хворих дітей для обстеження на наявність HSV і HCMV.

Аналіз частоти наявності клінічних симптомів виявив високий індекс її появи в дітей, хворих на ГГН і ГТІН, асоційовані з HSV і HCMV, що дорівнював 6,48 ознаку/хворого і перевищував у 1,3 рази аналогічний показник (4,52 ознака/хворого) у неінфікованих дітей. Однією з відмінних ознак у групі дітей, хворих на ГГН і ГТІН, асоційовані з HSV і HCMV, є болючий синдром (артралгія, міальгія та непостійні болі в животі), який у 2,9 рази реєструвався частіше, ніж у неінфікованих дітей.

Ехоскопічне дослідження паренхіматозних органів черевної порожнини встановило високий індекс ехоскопічних ознак їх ураження (8,8 ознака/дитина) у дітей, хворих на ГГН і ГТІН, асоційовані з HSV і HCMV, який перевищує в 1,82 рази у неінфікованих дітей (4,83 ознака/дитина). Найбільш реактогенними паренхіматозними органами були печінка й селезінка, частота ураження яких встановлена у 90,3% і 77,4% дітей, хворих на ГГН і ГТІН, асоційовані з HSV і HCMV, у той час як у неінфікованих дітей ці показники не перевищували 55,6% і 27,8% відповідно. У 8 (23,8%) дітей, хворих на ГГН і ГТІН, асоційовані з HSV і HCMV, зареєстровані клінічні, електрокардіографічні та ехоскопічні ознаки ураження серця у вигляді розширення меж відносної тупості серця, приглушеності тонів серця, гіпокінезії міокарду, зниження вольтажу ЕКГ, перевантаження лівого шлуночка. Дані симптоми ураження серця в інфікованих дітей відповідають вторинній кардіопатії, яка діагностувалася в 2 рази частіше, ніж у неінфікованих. Аналіз екстраренальних проявів у дітей відбиває кардинальне положення педіатрії про те, що нефрити в дітей не є локальною патологією, а є захворюванням організму в цілому.

Вивчення клінічних особливостей перебігу ХГН і ХТІН, асоційованих з HSV і HCMV, показало, що хворим дітям цієї групи властива велика тривалість захворювання (6,0 ±3,19 років) і часті рецидиви (2,9 ±1,5 у рік), проти (1,3 ± 0,51 у рік) у неінфікованих дітей. Ехоскопічними ознаками, які характерні для ХГН і ХТІН є деформація, нерівність контурів нирок, дифузне підвищення ехогенності нирок, периваскулярний фіброз і навіть ознаки нефросклерозу та пієлофіброзу, зустрічалися частіше в дітей, інфікованих HSV і HCMV. Насиченість ехоскопічних ознак (4,6) в інфікованих дітей була в 2,09 рази вище в порівнянні з неінфікованими. Порівняльна оцінка функціональної здатності нирок за парціальними функціями нефрону показує, що зниження клубочкової фільтрації менш ніж 90 мл/хв. встановлене у 2 дітей з гематуричною формою ХГН на тлі мікст-асоціацій HSV і HCMV. У цих же дітей концентрація креатиніну в крові досягала 0,15 і 0,29 ммоль/л, що свідчило про порушення азотовивідної функції нирок. Подібні порушення фільтраційної й азотовивідної функцій нирок не зареєстровані в неінфікованих дітей. Зниження канальцевих функцій нирок нерідкі у дітей, хворих на ХТІН, асоційований з HSV і HCMV. У цих дітей середні показники екскреції аміаку знижувалися до 18,96 ± 0,35 ммоль/добу, а титрованих кислот до 18,27 ± 6,15 ммоль/добу, у той час як у неінфікованих дітей ці показники були вище (35,07 ± 7,6 і 25,45 ± 9,6 ммоль/добу відповідно).

Таким чином, особливостями перебігу ХГН і ХТІН, асоційованих з HSV і HCMV, є подовження термінів захворювання, схильність до частих рецидивів і розвитку склеротичних змін у паренхімі нирок, що призводять до розвитку ХНН у дітей.

Вплив HSV і HCMV на стан системи ПОЛ/АОЗ у дітей, хворих на ГГН і ГТІН, наведено в таблиці 2.

Таблиця 2.

Показники системи ПОЛ/АОЗ у дітей, хворих на ГГН і ГТІН.

Групи дітей |

n | Показники системи ПОЛ/АОЗ

SH-гр

ммоль/л | GSH

ммоль/л | CAT

мкат/гHb | Px

мкат/гHb | MDA

мкмоль/л | DC

мкмоль/л

Інфіковані діти

(I група) |

27 | 11,13 ± 0,26 | 0,7 ± 0,044 | 2,11 ± 0,074 | 6,39 ± 0,13 | 13,5 ± 0,95 | 186,78 ± 3,65

Неінфіковані діти (II група) |

18 | 12,13 ± 0,26 | 1,2 ± 0,053 | 3,66 ± 0,093 | 8,71 ± 0,143 | 11,79 ± 1,11 | 163,06 ± 2,93

Здорові діти

(III група) |

20 | 15,22 ± 0,91 | 1,19 ± 0,045 | 4,35 ± 0,11 | 9,74 ± 0,165 | 9,87 ± 0,18 | 111,54 ± 2,56

p I-II

p I-III

p II-III | p>0,1

p>0,001

p<0,01 | p>0,001

p>0,001

p>0,5 | p>0,001

p>0,001

p<0,01 | p<0,001

p<0,001

p<0,001 | p>0,05

p>0,01

p<0,05 | p<0,01

p<0,001

p<0,001

Аналіз таблиці 2. показує, що однією з важливих відмінних рис в стані системи ПОЛ/АОЗ у дітей, хворих на ГГН і ГТІН, асоційовані з HSV і HCMV, незалежно від клінічного синдрому, є достовірний високий ступінь супресії активності ферментів АОЗ, що відповідає оксидативному стресу. Виявлена відмінність знаходить своє пояснення у встановлених властивостях HSV і HCMV, які полягають у супресивній дії на синтез і активність ферментів АОЗ (R.C.Vossen, M.C.Persoons, M.E. Slobbe-van Druneu et al., 1997). Незалежність розвитку оксидативного стресу від клінічних синдромів ГГН і ГТІН відбиває універсальну реакцію системи ПОЛ/АОЗ при запальному процесі в організмі. Стан оксидативного стресу щодо сучасних поглядів відображає високу ступінь деструкції мембран клітин й активність запального процесу, виявити яку за допомогою рутинних показників – швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), аланінамінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотрансфераза (АсАТ), сіалові кислоти й ін., є складним (Р.Р.Фархутдинов, Р.Г Сахипов, Э.И.Миргалеев,1999; А.И.Куликова, Ф.А Тугушева., О.В.Митрофанова и др. 2000; I.L.Chapple, 1997). У цьому випадку підвищення концентрації в крові DC і MDA і зниження активності Px, CAT, і GSH не можуть бути використані в диференційній діагностиці клінічних синдромів ГГН, а пропонуються як додаткові критерії визначення активності запального процесу.

Важливим підсумком проведених досліджень вважаємо встановлення кореляційної високовірогідної середньої сили тісного зв'язку (r=-0,67, p<0,001) між зниженням активності CAT і зниженням тубулярних функцій за екскрецією титрованих неорганічних кислот у дітей, хворих на ГТІН, асоційований з HSV і HCMV. Подібний тип зв'язку у цих же дітей встановлений між зниженням активності CAT і зниженням екскреції канальцями аміаку (r=-0,60, p<0,001). Виявлено негативний кореляційний зв'язок середньої сили (r=-0,32, p<0,01) між високим вмістом MDA і зниженням екскреції титрованих кислот.

Порівняльний аналіз клініко-лабораторних даних у дітей, хворих на ГТІН і ГГН з ізольованим сечовим синдромом (ІСС), показав наявність труднощів при проведенні диференційної діагностики. Загальним для даних синдромів є симптом гематурії, а інші диференційні клінічні ознаки не є чіткими. Зіставлення таких показників, як вік хворих, артеріальний тиск і критерії активності запального процесу по АлАТ, АсАТ, ШОЕ, сіаловим кислотам й ін., не виявило істотних відмінностей у групах дітей, хворих на ГТІН і ГГН з ІСС. У дітей, хворих на ГТІН і ГГН з ІСС, привертає до себе увагу вірогідне підвищення вмісту загального білку крові (75,61 ± 1,89 г/л і 76,39 ± 2,73 г/л відповідно) і дизпротеїнемія, яка обумовлена гіпо-?1- глобулінемією (2,92 ± 0,56 % і 2,78 ± 0,36% відповідно) і гіпер-?2-глобулінемією (12,03 ± 0,67% і 12,12 ± 0,5% відповідно). Аналіз екскреторної функції канальців за аміаком й титрованими неорганічними кислотами у дітей, хворих на ГГН з ІСС, встановив тенденцію до її зниження (24,97 ± 3,36 ммоль/добу і 19,59 ± 2,15 ммоль/добу відповідно), що властиво й дітям з ГТІН (14,32 ± 1,4 ммоль/добу і 11,29 ± 0,78 ммоль/добу відповідно). Установлено, що в 5 із 11 дітей, хворих на ГГН з ІСС, малася асоціація з HSV і HCMV. Саме в них клініко-лабораторні та ехоскопічні зміни відповідали таким при ГТІН. Також їм був притаманний високий ступінь дестабілізації системи ПОЛ/АОЗ, що є дисонансом з малосимптомністю захворювання, асоційованого з HSV і HCMV. Схожість підсумків клінічного й додаткового методів дослідження в дітей, хворих на ГТІН і ГГН з ІСС, асоційовані з HSV і HCMV, дозволяє припустити, що наявність даних вірусів є чинником високого ризику трансформації ІСС до ГТІН. За даними сучасної літератури небезпека подібної трансформації полягає в тому, що ТІН, асоційований з HSV і HCMV, є одним з головних чинників розвитку нефросклерозу й розвитку поволі хронічної ниркової недостатності (І.В.Багдасарова, 2001).

Установлено, що в дітей, хворих на ХГН і ХТІН, асоційовані з HSV і HCMV у періоді загострення, превалює підвищення концентрації в крові MDA над DC. Так, якщо в дітей, хворих на ГГН і ГТІН, асоційовані з HSV і HCMV, співвідношення концентрації DC/MDA дорівнювало 13,83, то в інфікованих дітей, хворих на ХГН і ХТІН у періоді загострення, цей показник знижувався до 10,94 за рахунок більш високої концентрації MDA (15,05 ± 0,47 мкмоль/л). Сполучення підвищеної концентрації MDA у крові з наявністю ехоскопічних ознак нефросклерозу може відбивати глибокий ступінь деструкції ліпідів мембран, що призводить до загибелі клітин. Дані, які ми отримали, погоджуються з експериментальними дослідженнями, в яких простежений взаємозв'язок між розвитком ХНН і підвищенням MDA при зниженні активності ферментів АОЗ (A.Rittie, J.C.Monboisse, M.C.Gorisse, P.Gillery, 2002). Нашими дослідженнями показано, що в дітей, хворих на ХГН у стадії повної ремісії, не спостерігається відновлення балансу показників системи ПОЛ/АОЗ, притаманного здоровим дітям.

Зіставлення показників системи ПОЛ/АОЗ у здорових і хворих на ХГН у стадії ремісії показало, що в останніх показники активності Px і GSH відповідали даним здорових дітей. Однак, у дітей, хворих на ХГН у стадії ремісії, встановлена підвищена концентрація DC до 126,42 ± 4,21 мкмоль/л (p< 0,05) і не відзначалася нормалізація активності CAT (0,01 < p > 0,05). Ці результати свідчать про те, що в дітей, хворих на ХГН у стадії ремісії, зберігається дисбаланс системи ПОЛ/АОЗ, що відбиває субклінічну стадію хронічного запального процесу. Отже, показники системи ПОЛ/АОЗ можуть бути рекомендовані в якості додаткових біохімічних критеріїв у встановленні стадії ремісії ХГН. Додатковими критеріями діагностики повної клініко-лабораторної ремісії ХГН у дітей є такі показники: DC – 111,54 ± 2,56 мкмоль/л, GSH –1,19 ± 0,25 ммоль/л, CAT – 4,35 ±0,49 мкат/гHb Px – 9,74 ± 0,73 мкат/гHb (раціоналізаторська пропозиція № 192(7) від 30.10.2001р.).

Виходячи з біологічних властивостей HSV і HCMV по супресії активності ферментів АОЗ, нами було розроблено спосіб лікування оксидативного стресу в дітей, хворих на гострий гломерулонефрит, асоційований з HSV і HCMV, що включає віролекс та реаферон (деклараційний патент на винахід № 52372A від 16.12.2002 року).

Спосіб лікування виконувався таким чином: віролекс використовувався з розрахунку 10 мг/кг маси на добу в/в крапельно з дворазовим введенням добової дози, з інтервалом 12 годин протягом 16,5 ± 2,7 днів; лікування реафероном (з розрахунку 50000 Од/кг маси на добу) проводили курсом, що складався з 7 щоденних в/м ін'єкцій (перший тиждень) з подальшим переходом ведення по одній ін'єкції через день (другий тиждень) і однієї ін'єкції на третьому тижні. Ефективність запропонованого способу лікування оцінена на підставі порівняльного аналізу динаміки показників ПОЛ/АОЗ при лікуванні дітей віролексом та реафероном (17 дітей – I група) з групою дітей (10 – II група), що одержували загальноприйняті антиоксидантні препарати (вітамін Е і есенціале). Як вихідні показники використовувалися результати дослідження системи ПОЛ/АОЗ у 27 дітей (III група) до лікування. У дітей II групи використовувалися вітамін Е з уживанням усередину з розрахунку 1 мг/кг маси на добу, есенціале з уживанням усередину з розрахунку 20 мг/кг маси на добу за есенціальними фосфоліпідами. Середня тривалість курсу антиоксидантної терапії цих дітей складала 25,8 ± 4,3 дні (таблиця 3.).

Таблиця 3.

Вплив противірусної і загальноприйнятої антиоксидантної терапії на показники системи ПОЛ/АОЗ у дітей, хворих на ГГН, асоційований з HSV і HCMV.

Групи дітей |

n | Показники системи ПОЛ/АОЗ

SH-гр

ммоль/л | GSH

ммоль/л | CAT

мкат/гHb | Px

мкат/гHb | MDA

мкмоль/л | DC

мкмоль/л

I гр. після лікування |

17 | 12,44

±1,43 | 0,9

± 0,057 | 3,84

± 0,37 | 11,05

± 0,64 | 10,28

± 0,91 | 87,37

± 7,96

II гр. після лікування |

10 | 10,43

± 1,41 | 0,64

± 0,064 | 2,01

± 0,26 | 4,82

± 0,6 | 14,65

± 0,81 | 164,3

± 13,3

III гр. до

лікування |

27 | 11,13 ± 0,26 | 0,7

± 0,044 | 2,11

± 0,074 | 6,39

± 0,13 | 13,5

± 0,95 | 186,78

± 3,65

p I-III

p II-III

p I-II | p>0,1

p>0,1

p>0,1 | p<0,05

p>0,1

p<0,01 | p<0,01

p>0,1

p<0,001 | p<0,001

p<0,05

p<0,001 | p<0,05

p>0,1

p<0,01 | p<0,001

p<0,1

p<0,01

Порівняльна оцінка результатів способів лікування дітей, хворих на ГГН, асоційований з HSV і HCMV, відбиває високу ефективність противірусної терапії з ліквідації стану оксидативного стресу, який полягає, в першу чергу, у відновлені активності антиоксидантних ферментів (GSH - 0,9 ± 0,057 ммоль/л, p<0,01; CAT - 3,84 ± 0,37 мкат/гHb, p<0,001; Px - 11,05 ± 0,64 мкат/гHb, p<0,001). Ранніми клінічними проявами ліквідації оксидативного стресу були підвищення апетиту, емоційного тонусу та фізичної активності. При наявності підвищеної температури тіла ії показники нормалізувалися на 5-7 день лікування, як і показники артеріального тиску, добового ритму діурезу та ін. До терміну закінчення лікування віролексом і реафероном ліквідувати еритроцитурію не вдалося тільки в 3(17,6%) дітей, протеїнурію у одного. У групі дітей, хворих на ГГН, асоційований з НSV і HCMV, у яких використовувалися природні антиоксиданти, не вдалося ліквідувати дисбаланс у системи ПОЛ/АОЗ. Згідно даних сучасної літератури (Wilfried Gwinner and Hermann-Josef Grцne, 2000; K.J.Claycombe, S.N.Meydani, 2001)фармакологічний ефект вітаміну Е та есенціале полягає в поглинанні виключно продуктів ПОЛ (scavenger effect), що відображає відсутність прямої дії на НSV і HCMV, які спричиняють супресію ферментів АОЗ.

Таким чином, встановлення інфікування HSV і HCMV у дітей, хворих на гострий гломерулонефрит, повинно стати показанням до обов'язкового використання в лікуванні противірусних препаратів. Запропонований спосіб лікування хворих на ГГН, асоційований з НSV і HCMV, показав високу терапевтичну ефективність, що відбивалась у позитивній динаміці клінічних симптомів захворювання та ліквідації оксидативного стресу. Позитивний ефект від використання віролексу та реаферону підтверджує значення НSV і HCMV в етіології і патогенезі гломеруло- і тубулоінтерстиціального нефритів у дітей.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та рішення наукової задачі: встановлення впливу HSV і HCMV на клінічні особливості перебігу гломеруло- і тубулоінтерстиціального нефритів у дітей; встановлення впливу HSV і HCMV на розвиток дисбалансу в системі ПОЛ/АОЗ, що відповідає оксидативному стресу, розроблено спосіб етіопатогенетичного лікування дітей, хворих на гострий гломерулонефрит, асоційований з HSV і HCMV.

2. Показаннями для обстеження на наявність HSV і HCMV у дітей, хворих на нефрити, є раннє штучне вигодовування, диспластичний статус, високий інфекційний індекс, відставання у фізичному розвитку, поліорганність залучення в патологічний процес серця, печінки, селезінки та підшлункової залози.

3. Тубулоінтерстиціальний нефрит може служити маркером інфікування HSV і HCMV дітей, з огляду на встановлену в них високу питому вагу інфікованості (90,9%) даними вірусами.

4. У дітей, хворих на ГГН з ізольованим сечовим синдромом, інфікованих HSV і HCMV, наявний високий ступінь ризику трансформації в тубулоінтерстиціальний нефрит.

5. Особливостями перебігу ХГН, асоційованого з HSV і HCMV, у дітей є подовження термінів захворювання, схильність до частих рецидивів і розвиток склеротичних змін у нирках.

6. Наявність HSV і HCMV у дітей, хворих на гострий та хронічний нефрити, сприяє розвитку суттєвого дисбалансу системи ПОЛ/АОЗ, що відповідає оксидативному стресу, в основі якого є супресія активності ферментів АОЗ.

7. Установлені відхилення показників системи ПОЛ/АОЗ у дітей відбивають ступінь активності запального процесу в нирках незалежно від клінічного синдрому та рекомендуються як додаткові критерії визначення активності й настання ремісії нефритів, асоційованих з HSV і HCMV.

8. Лікування дітей, хворих на гострий гломерулонефрит, асоційований з HSV і HCMV, віролексом і реафероном сприяє швидкій ліквідації клінічних проявів і, що особливо важливо, оксидативного стресу за рахунок підвищення активності ферментів АОЗ – CAT, GSH, Px.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для обов'язкового дослідження на наявність HSV і HCMV у дітей, хворих на нефрити, рекомендуються такі критерії: раннє штучне вигодовування, диспластичний статус, високий інфекційний індекс, відставання у фізичному розвитку, поліорганність залучення в патологічний процес серця, печінки, селезінки, та підшлункової залози.

2. Зниження активності ферментів АОЗ (CAT, GSH, Px) у крові нижче 50% рівня показників здорових дітей свідчить про високу активність запального процесу, і може використовуватись в якості додаткових біохімічних маркерів запалення при гломеруло- і тубулоінтерстиціальному нефриті, асоційованому з HSV і HCMV.

3. Як додаткові критерії видужання чи настання тривалої ремісії в дітей, хворих на гломеруло- і тубулоінтерстиціальний нефрити, рекомендуються показники системи ПОЛ/АОЗ у здорових дітей: DC – 111,54 ± 2,56 мкмоль/л; MDA – 9,87 ± 0,18 мкмоль/л; GSH – 1,19 ± 0,25 ммоль/л; CAT – 4,35 ± 0,49 мкат/гHb; Px – 9,74 ± 0,73 мкат/гHb; SH-гр – 15,22 ± 0,91 ммоль/л.

4. Установлення НSV і HCMV – інфікування у дітей, хворих на гломеруло- і тубулоінтерстиціальний нефрити, є прямим показанням до проведення противірусної терапії віролексом з розрахунку 10 мг/кг маси на добу в/в крапельно з дворазовим введенням добової дози, з інтервалом 12 годин протягом 15 днів і реафероном, з розрахунку 50000 Од/кг маси на добу, при курсовому лікуванні, що складається з 7 щоденних в/м ін'єкцій (перший тиждень) з подальшим введенням по одній ін'єкції через день (другий тиждень) і однієї ін'єкції на третьому тижні.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.