МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

УДК 618.14-002:616.381-072.1-08

ХОМУЛЕНКО ІГОР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

реабІлІтацІЯ ПАЦІЄНТОК пІслЯ лапароскопІчНого лІКУВАННя ЕндометрІоЗУ ЯЄЧНИКІВ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, доцент Баскаков Петро Миколайович, Кримський державний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології післядипломної освіти

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук, професор Коханевич Євгенія Вікторівна, Київська медична академія післядиплом-ної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім.акад.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Львівський державний медичний університет ім.Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2

Захист дисертації відбудеться “_25_”_квітня_ 2003 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_21_”_березня_2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В даний час проблема ендометріозу виходить на одне з перших місць у структурі гінекологічної захворюваності жінок репродуктивного віку, при цьому частота даної патології досягає 50% (В.Я.Голота та співавт., 1997; Л.В.Адамян и соавт., 1998; Є.В.Коханевич та спіаввт., 2001). Крім постійно зростаючої частоти цього захворювання дуже істотну роль грає і недостатня ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів. Серед основних причин такої тенденції виділяють збільшення питомої ваги різноманітних внутрішньоматкових втручань, починаючи з підліткового віку, ріст соматичної захворюваності, порушення імунологічної реактивності, несприятливий вплив екологічних і виробничих факторів і ін. (В.М.Запорожан та співавт., 1999; Б.М.Венцківський та співавт., 2001). Крім того, тривалий і стійкий перебіг ендометріозу, часті рецидиви, виражений больовий синдром, порушення менструальної функції, висока частота неплідності, значний рівень порушення працездатності і інвалідизації свідчать і про соціальну значимість проблеми (І.З.Гладчук, 1999; В.І.Грищенко та співавт., 2001).

Розглядаючи ефективність запропонованих лікувально-профілак-тичних заходів звертає на себе увагу відсутність єдиного підходу у виборі методу лікування, особливо ендометріозу яєчників. Але водночас, як свідчать дані вітчизняної і зарубіжної літератури, особливо останніх років (В.М.Запорожан, 1999; В.И.Кулаков и соавт., 2000; І.А.Brosens) все більше переваги віддається ендохірургічному лікуванню даної патології з наступною адекватною реабілітацією. Незважаючи на значну кількість наукових повідомлень одним із невирішених питань даного наукового напрямку є віддалені наслідки перенесеного лапароскопічного лікування. Хоча не викликає сумнівів той факт, що ефективність проведеної терапії, багато в чому, залежить від якості проведення реабілітаційних заходів, що включають не тільки лікування основного захворювання, але і профілактику рецидивів. Водночас, у сучасній літературі відсутні практичні рекомендації по веденню хворих, що перенесли ендоскопічне хірургічне лікування з приводу ендометріозу, хоча їхня необхідність не викликає сумнівів.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства, гінекології та перинатології факультету післядип-ломної освіти Кримського медичного університету ім.С.І.Георгієвського “Прогнозування, профілактика та лікування патології репродуктивної системи жінки“ № д.р.0102 V 006916.

Метою роботи стало зниження частоти рецидивів після лапароскопічного лікування ендометріом на підставі вивчення клініко-морфологічних, ендокринологічних і імунологічних особливостей, а також розробки і впровадження комплексу реабілітаційних заходів.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Обєкт дослідження - перебіг віддаленого періоду у пацієнток після лапароскопічного лікування ендометріозу яєчників.

Предмет дослідження - частота і ступінь тяжкості ендометріоїдного ушкодження яєчників.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, радіоімунологічні, морфологічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше установлений взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, морфологічними, ендокринологічними і імунологічними змінами в жінок до і після лапароскопічного лікування ендометріозу яєчників. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез ендометріоїдного ушкодження яєчників, а також науково обгрунтувати необхідність удосконалення реабілітаційних заходів. Показана роль ехографічних і ендоскопічних методів діагностики при різноманітних варіантах клінічного перебігу ендометріозу яєчників. Вивчено основні морфологічні зміни при ендометріоїдному ушкодженні яєчників з урахуванням ступеня поширеності процесу.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу, ехографічних, морфологічних, ендокриноло-гічних і імунологічних порушень в жінок у віддаленому періоді після лапароскопічного лікування ендометріозу яєчників. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом і ефективністю проведених лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів у пацієнток після ендоско-пічного лікування ендометріоїдного ушкодження яєчників.

Розроблені і впроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти рецидивів ендометріозу яєчників після лапароскопічного лікування на основі використання удосконалених реабілітаційних заходів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику гінекологічних відділень медичних закладів респ. Крим. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в учбовому процесі кафедр акушерства та гінекології Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1999 по 2002 рр. Особисто автором вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу раннього і віддаленого періоду в 60 жінок після лапароскопічного лікування ендометріозу яєчників, що одержували різноманітні лікувально-профілактичні і реабілітаційні методики. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано всі положення та висновки. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові роботи, виступи.

Автором розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти рецидивів ендометріом після лапароскопічного лікування на основі удосконалення реабілітаційних заходів. Статистична обробка одержаних результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичній конференції “Актуальні аспекти репродуктив-ного здоров'я” (Київ квітень 2002 р.); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського (Сімферополь, квітень 2002 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, причому всі роботи самостійно написані.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів та висновків. Перелік використаних джерел включає 106 вітчизняних та російськомовних, а також 81 зарубіжних найменувань. Робота ілюстрована 32 таблицями та 26 рисунками, з яких 8 рисунків розташовані на окремих сторінках.

ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Для рішення поставленої мети і задач нами було обстежено 90 жінок, які були розділені на три групи: контрольна група - 30 гінекологічно і соматично здорових жінок репродуктивного віку; І група - 30 жінок після лапароскопічного лікування ендометріозу яєчників та отримувавших загальноприйняті реабілітаційні заходи; ІІ група - 30 жінок після лапароскопічного лікування ендометріозу та отримувавших запропоновану нами методику реабілітації.

Загальноприйняті реабілітаційні заходи проводились згідно рекомендацій Л. В. Адамян (1998) і включали використання гестагенів (оргаметріл у післяопераційному періоді протягом півроку); при тяжких формах ендометріоїдного ушкодження додаткове використання антиго-надотропних препаратів данол (даназол) і імунокорекція.

Основними моментами запропонованих нами реабілітаційних заходів були такі: доопераційна підготовка пацієнток 1-2 інєкціями препарата “Діферелін” (Бофур Іпсен, Франція); призначення у післяопераційному періоді курсу з 4-6 інєкцій препарату “Діферелін”; використання у комплексі препаратів “Діферелін” і “Лівіал” (Органон, Нідерланди); розробка адекватного методу контрацепції з урахуванням захворювання та рецидивів – гестагений (“міні-пілі”) оральний контрацептив “Екслютон” (Органон, Нідерланди) на мінімальний термін 6 місяців, максимальний – без обмежень.

Лапароскопію виконували за допомогою обладнання фірми “Karl Storz” (Німеччина). В якості анестезіологічного засобу використовували тільки ендотрахеальний наркоз. Всі лапароскопії виконували за допомогою відеотехніки фірми “Karl Storz” (Німеччина) (зображення органів черевної порожнини з відеокамери, зєднаної з телескопом, подавалось на екран монітору, що забезпечувало повноцінну участь в операції всіх членів хірургічної бригади). Для оптимальної візуалізації матки та її придатків, тазової очеревини пацієнтку переводили в положення Trendelenburg з кутом нахилу 30-40 градусів. При огляді органів малого таза дотримувались такої послідовності: пузирно-матковий простір, матка, праві придатки, права клубова область (включаючи апендикс), прямокишково-маткове поглиблення, ліва клубова область і ліві придатки матки. Гемостаз забезпечували електрокоагуляцією (моно- і біполярною) кровоточащих ділянок.

Всім пацієнткам, які знаходились під доглядом впродовж 2 років після лапароскопічного лікування ендометріозу, поряд з детальним клінічним дослідженням, проводили комплексне функціональне і лабораторне обстеження, основні моменти яких будуть представлені нижче.

У спеціально розробленій карті обстеження реєстрували відомості про спадкоємність, перенесені захворювання (дитячі інфекції, загальні і гінекологічні захворювання, оперативні втручання і т.д.). Особливий акцент робили на виявленні перенесених раніше запальних захворюваннях, і, зокрема, статевих органів. Вивчали особливості становлення і характер менструальної і генеративної функції жінки, дані про попередні вагітності, аборти, перебіг післяпологового періоду. Приділяли увагу вивченню особливостей серцево-судинного анамнезу: спадковій схильності, вказівки на епізодичні підвищення АТ, часті головні болі, виявляли надлишкову масу тіла, шкідливі навички пацієнток. З'ясовували характер методів контрацепції, застосовуваних до періоду дійсного дослідження, їхня ефективність, прийнятність, наявність побічних реакцій і ускладнень у період їхнього застосування, причини відмови від того або іншого методу контрацепції. Вивчали сімейний і соціальний стан жінок, кількість статевих партнерів.

Оцінку тяжкості клінічних порушень у хворих ендометріозом проводили за загальноприйнятою класифікацією Американської асоціації фертильності (1985).

УЗД проводилося за допомогою апарата “Siemens Sonoline Sl 250” (Германія), що працює в реальному масштабі часу. Спочатку ехографію проводили по загальноприйнятій методиці з наповненим сечовим міхуром із використанням трансабдомінальних датчиків при частоті 3,5 МГц. Потім після спорожнення сечового міхура здійснювали трансвагінальне сканування з застосуванням датчиків при частоті 5 МГц. Трансвагінальне сканування виконували на гінекологічному кріслі, використання якого в якості маніпуляційного стола є найбільш прийнятним.

Гормональні дослідження проводилися імуноферментним методом та включали визначення в плазмі крові вмісту естрадіолу, прогестерону, ФСГ і ЛГ (О.Г.Резніков, 2000).

Для оцінки імунного статусу хворих вивчали рецептори моноцитів (до Fc-фрагмента Ig і C-3 компоненту комплементу): ЕА-РУМ і ЕАС-РУМ (О. А. Хренов 1998). Крім того, вивчали субпопуляції Т-лімфоцитів: CD3+; CD4+; CD8+ і співвідношення CD4+/CD8+. У основі методу лежить виявлення поверхневих антигенів (маркерів), наявних на поверхні лімфо-цитів визначених субпопуляцій. Широко поширеним високоінформа-тивним засобом ідентифікації субпопуляцій імуноцитів є мічення клітин моноклональними антитілами, спрямованими проти окремих молеку-лярних структур поверхневих мембран лімфоцитів. Для дослідження вмісту статевих гормонів на рецепторний апарат моноцитів і лімфоцитів додатково проводили “навантажувальні тести” із людськими статевими гормонами виробництва хімічної компанії SIGMA-17--естрадіолом (purity by HPLC 99,9%) та прогестероном (4-pregnance-3,20-dione, ascay HPLC-99,4%).

Для оцінки стану гемостазу і його взаємозв'язку з імунною системою вивчали вміст рецепторів лімфоцитів до тромбіну (E-TP-PУЛ); урокінази (Е-У-РУЛ); до тканинного активатора плазміногена (У-ТА-РУЛ) та протикоагулянтного активатора плазміногена (Е-КА-РУЛ) (А. М. Братчик та співавт., 1999). Автор висловлює подяку професору Хренову О.О. за допомогу, зроблену при виконанні лабораторних методів дослідження.

Морфологічне дослідження макропрепаратів, видалених під час лапароскопії виконували після попередньої фіксації шматочків тканини в 10,0% нейтральному формаліні за загальноприйнятою методикою (Б. И. Железнов 1998). Надалі, досліджуваний матеріал заливали в парафін та зрізи товщиною 5 мкм фарбували гематоксилін-еозином і за Ван-Гізоном.

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера (2000) з використанням компютера “Pentium-III”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Стюдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft PowerPoint”.

Результати досліджень та їх обговорення. Середній вік жінок обох основних груп склав 31,62,2 років, а в контрольній - 29,32,1 років. Наявність обтяженого репродуктивного анамнезу в жінок основних груп підтверджується більш високим рівнем у порівнянні з контрольною групою артифіційних (контрольна - 26,7%; І - 43,3% і ІІ - 40,0%) і мимовільних ранніх абортів (контрольна -3,3%; І і ІІ - по 16,7%), а також кесаревих розтинів (І - 26,7% і ІІ - 30,0% відповідно). Крім того, звертає увагу наявність тільки в жінок із ендометріозом яєчників початкової неплідності (І група - 30,0% і ІІ - 26,7%); пізніх абортів (І - 10,0% і ІІ - 6,7%) і передчасних пологів в анамнезі (І - 6,7% і ІІ - 10,0% відповідно). Отримані результати підтверджують узвичаєну думку про розвиток ендометріозу на фоні обтяженого репродуктивного анамнезу (В.І.Грищенко та співавт., 2000; А.В.Чайка та співавт., 2000; С.Я.Сольський та співавт., 2001).

При вивченні основних особливостей преморбідного фону встановлено, що середній показник частоти екстрагенітальної патології на одну жінку склав 1,2 у І і 1,1 - у ІІ групі. Серед різноманітних варіантів соматичної захворюваності частіше всього зустрічалися тиреоїдна патологія (І - 33,3% і ІІ - 30,0%) і серцево-судинні захворювання (І - 26,7% і ІІ - 30,0% відповідно). З основних особливостей супутньої гінекологічної захворюваності можна виділити високу частоту хронічних запальних захворювань матки і придатків (І - 60,0% і ІІ - 63,3%) і патологічних змін шийки матки (І - 33,3% і ІІ - 36,7%), а також перенесених акушерсько-гінекологічних операцій (І - 46,7% і ІІ - 50,0% відповідно). В останньому випадку це було обумовлено, в основному, кесаревими розтинами (І - 26,7% і ІІ - 30,0%), позаматковою вагітністю (І - 10,0% і ІІ - 6,7%) і новоутвореннями яєчників (по 6,7% у кожній групі). Отримані дані вказують на наявність взаємозв'язку між наявністю ендометріом і іншими варіантами соматичної і генітальної патології.

Одним із найбільш вивчених моментів є клінічна симптоматика досліджуваної патології (Л.В.Адамян и соавт., 1998; П.М.Баскаков та співавт., 1999; J.Hulka et al., 1998). Так, практично, майже всі жінки із ендометріозом яєчників відзначали наявність альгодисменореї (І - 96,7% і ІІ - 100,0%), хронічних тазових болів (І - 86,7% і ІІ - 90,0%) і диспареунії (І - 76,7% і ІІ - 73,3%). Крім того, у кожної другої мало місце первинна або вторинна неплідність (І - 53,3% і ІІ - 50,0% відповідно), а в кожної п'ятої - міжменструальні кровомазання (І - 26,7% і ІІ - 23,3%). Середня тривалість основного захворювання була ідентичною в обох основних групах і склала 3,50,3 років. Серед використовуваних лікувально-профілактичних заходів необхідно відзначити застосування антибактеріальної і протизапальної терапії у всіх випадках, а крім того високу частоту різноманітних варіантів гормональної корекції (І - 83,3% і ІІ - 86,7%) і фізіотерапії (І - 43,3% і ІІ - 40,0% відповідно). Отримані результати свідчать про істотні складності при лікуванні жінок основних груп, що обумовлено тривалістю захворювання, вираженою клінічною симптоматикою і використанням цілого комплексу лікувально-профілактичних заходів.

У якості додаткового методу діагностики ендометріозу яєчників використана трансвагінальна ультразвукова ехографія. Зіставлення результатів трансвагінального ультразвукового сканування з даними наступного морфогістологічного дослідження тканин яєчників сприяло встановленню патогномонічних ультразвукових ознак ендометріозу яєчників, серед яких варто виділити такі: дрібноточечна внутрішня структура (дрібно-дисперсна ехопозитивна суспензія на фоні підвищеного рівня звуковопроводності) (І - 36,7% і ІІ - 33,3%); округла форма утворення (І - 53,3% і ІІ - 56,7%); стовщена ехо-щільна капсула кісти (І - 50,0% і ІІ - 53,3%); виявлення поблизу кіст невеличких розмірів тканини “незміненого“ яєчника (І - 56,7% і ІІ - 53,3%); відсутність варіацій внутрішньої ехо-структури при динамічному обстеженні в різноманітні фази менструального циклу (І - 30,0% і ІІ - 26,7%). У більшості спостережень (93,3%) ендометріоїдні кісти ідентифікували як однокамерні утворення, діаметр яких варіював у межах 15-100 мм. Дуже важливим фактом є те, що в хворих із ендометріоїдними кістами, діаметр яких не перевищував 30 мм, при бімануальному дослідженні пухлевидні утворення яєчників не виявлені, а основною симптоматикою в них було поєднання больового синдрому з дисменореєю і неплідністю. Частота таких спостережень склала 46,7%, тобто в кожному другому спостереженні. Викладене вище підтверджує, що трансвагінальне ультразвукове сканування представляє оптимальний метод діагностики ендометріозу яєчників (В.Н.демидов и соавт., 1998; В.И.Кулаков и соавт., 2000; Є.В.Коханевич та співавт., 2001).

Основними показаннями до лапароскопічного лікування хворих із ендометріозом яєчника явилися: наявність одно- (І - 63,3% і ІІ - 60,0%) і двосторонніх ендометріом (І - 36,7% і ІІ - 40,0%), а також їхнє поєднання з неплідністю (І - 53,3% і ІІ - 50,0% відповідно). У ході проспективного дослідження ендоскопічна діагностика з наступним лікуванням ґрунтувалася на ідентифікації “типових“ і “нетипових” ознак захворювання (Л.В.Адамян и соавт., 1998; 1999). Так, серед “типових” ознак були виявлені: утворення яєчників із щільною капсулою темно-синього відтінку і фрагментами синьо-багряного кольору (ендометріоми) - 50,0%; чорні, синьо-багряні, темно-червоні плями на поверхні очеревини - 36,7%; рубцева тканина, що оточує ендометріоїдні імплантати - 23,3%; білі непрозорі бляшки, оточені рубцевої тканиною - 13,3%. Серед “нетипових” ознак були виділені: гіперваскулярні зони - 53,3%; підяєчникові зро-щення - 46,7%; жовто-коричневі плями на поверхні очеревини - 36,7%; петехіальна очеревина - 30,0%; червоні, “променеподібні” плями - 26,7%; залозисті новоутвори на поверхні очеревини - 16,7%; ділянки білої непрозорої очеревини - 10,0% і кругові дефекти очеревини - 6,7%.

Як показали наші дослідження, ендоскопічна картина осередків зовнішнього ендометріозу, локалізованого в малому тазу, варіює в залежності від тривалості патологічного процесу. Так, на початкових його етапах очеревина покрита дрібноточечними петехіями, діаметр яких не перевищує 1-2 мм. Надалі, періодичні менструальноподібні крововиливи в гетеротопіях обумовлюють запальну реакцію в навколишніх тканинах, що, у свою чергу, індукує спайковий процес з утворенням фіброзної тканини. Фіброзні зрощення, що перекривають осередки ендометріозу, надають їм чорний або синюшно-багряний відтінок. В міру прогресування запальної реакції спостерігається облітерація і деваскуляризація імплантатів - у результаті зазначених перетворень темні плями набувають блідий жовто-коричневий колір, а надалі заміщуються білісоватими бляшками. Ендоскопічну картину ендометріоїдних кіст порівняно великих розмірів (більш 4-5 см у діаметрі) відрізняє округла або овоїдна форма, щільна капсула темно-синього відтінку і розрізнені ділянки синьо-багряного кольору. При локалізації на поверхні яєчника дрібних ендометріоїдних кіст діаметром менше 3 см (найчастіше вони розташовуються в корковому прошарку, під білочною оболонкою), ендоскопічна картина ідентична вище описаній, проте капсула пухлевидного утворення значно тонше. У більшості спостережень (93,3%) капсула цих кіст інтимно спаяна із задньою поверхнею матки, очеревиною матково-прямо-кишкового поглиблення, серозним покровом прямої кишки і маткових труб, тобто спостерігається виражений спайковий процес. Тут слід зазначити, що спайковий процес у малому тазу при ендометріозі характеризується тим, що міжтканинні зрощення формуються, головним чином, між фіксованими органами і структурами в малому тазу - між задніми листками широких зв'язок матки і яєчниками, нерухомим відділом сигмовидної кишки і задньої стінки піхви.

Відповідно до отриманої лапароскопічної картини була дана оцінка ендометріозу яєчників по стадіях (І.З.Гладчук, 1999; В.М.Запорожан та співавт., 1999). Так, частіше всього мала місце І стадія (по 36,7% у кожній групі); декілька рідше - ІІ (І - 26,7% і ІІ - 23,3%) і ІІІ стадії (І - 23,3% і ІІ - 26,7%), а ІV стадія - тільки 13,3% у кожній групі. З урахуванням цих даних, при виборі обсягу оперативного втручання перевагу віддавали сальпінгооваріолізісу (І - 83,3% і ІІ - 80,0%). Значно рідше виконували резекцію одного або обох яєчників (І - 26,7% і ІІ - 30,0%), а в одиничних випадках - одно- або двобічну тубектомію (І - 6,7% і ІІ - 10,0%). Під час лапароскопічної резекції яєчників при ендометріоїдних кістах основну увага приділяли попередженню виливу “шоколадного” вмісту цих кіст у черевну порожнину щоб уникнути можливої дисемінації життєздатних фрагментів ендометріозу. Для цих цілей коагулюючу канюлю, з'єднану з вакуум-апаратом і джерелом монополярної коагуляції в режимі “різання + гемостаз“ виконували скресання кісти в дистальному полюсі її черевної поверхні з одномоментною аспірацією “геморагічного” вмісту: порожнину кісти промивали фізіологічним розчином, іригуючу рідину негайно аспірували.

Особливий інтерес представляють дані гістологічної будови ендометріом, причому нами виділені тут дві основні підгрупи пацієнток: із “класичним“ перебігом ендометріозу (І - 63,3% і ІІ - 66,7%) і “безсимптомним“ перебігом (І - 36,7% і ІІ - 33,3% відповідно). При морфологічному дослідженні різноманітних ділянок ендометріоїдних кіст яєчників пацієнток із “класичним” перебігом захворювання у більшості випадків (І - 56,7% і ІІ - 53,3%) виявлено епітелій проліферативного типу. У ряді спостережень (І - 16,7% і ІІ - 20,0%) у стінці ендометріоїдної кісти ідентифікували невеличкі фрагменти з епітелієм секреторного характеру: клітини циліндричного епітелію відрізнялися наявністю ядер овальної або округлої форми, локалізованих у центральному відділі або базально, а також оксифільної цитоплазми. У іншої частини хворих (І - 20,0% і ІІ - 16,7%) у стінці ендометріоїдної кісти діагностували ділянки з епітеліальними клітинами в різноманітному функціональному стані, що мають подібність до епітелію маткових залоз як стадії проліферації, так і секреції. Поряд з епітелієм проліферативного і секреторного типу, у стінці кожної ендометріоїдної кісти виявлені ділянки з індиферентним, сплющеним і дистрофічно зміненим епітелієм. Як і епітелій, підепіте-ліальна строма ендометріом хворих із “класичним” перебігом патологічного процесу характеризувалася гетерогенністю функціонального стану. Майже у всіх спостереженнях (І - 93,3% і ІІ - 90,0%) ідентифікували фрагменти з цитогенною підепітеліальною тканиною варіабельної товщини. Слід зазначити, що в 10,0% пацієнток в основних групах, незважаючи на цитогенний характер підепітеліальної тканини, виявлено епітелій без ознак функціональної активності. Крім ділянок із “старими” крововиливами, у стінці ендометріоїдних кіст були виявлені (І - 36,7% і ІІ - 33,3%) достатньо великі крововиливи з виходом еритроцитів у просвіток кістозної порожнини, причому епітеліальна вистилка в цих ділянках піддавалася дистрофічним змінам і розпаду. При морфологічному дослідженні осередки ендометріозу (“малі“ форми) мали вигляд ізольовано розташованої залозистої структури (І - 70,0% і ІІ - 73,3%) або дрібних залозистих утворень (І - 26,7% і ІІ - 23,3%) з епітелієм проліферативного типу, оточеним численними клітинними фібробласто-подібними елементами строми ендометрію, а також інфільтрацією лімфоцитами з домішкою гістіоцитів, гарною васкуляризацією судинами капілярного типу поблизу базальної мембрани, що відокремлює епітелій від прилежачої строми. При вивченні розташування ендометріоїдних гетеротопій відзначено, що в ряді випадків гетеротопії локалізувалися поблизу ендометріом (І - 16,7% і ІІ - 20,0%), набагато частіше в корковому прошарку яєчників (І - 56,7% і ІІ - 53,3%) і на зовнішній поверхні яєчників (по 26,7% у кожній групі). Однією з відмінних рис яєчників у хворих даної підгрупи була наявність хронічного периофориту, причому спайки мали, як правило, широку основу, а сполучна тканина характеризувалася набряком, багатою кількістю кровоносних судин, у просвітку яких знаходили еритроцити.

Структурно-функціональні особливості складових компонентів ендометріоїдних кіст пацієнток із “безсимптомним” перебігом патологічного процесу, у порівнянні з “класичним” варіантом, відрізнялися незначними варіаціями. Як і при “класичному” перебігу, епітелій у різноманітних ділянках ендометріом характеризувався поліморфізмом функціонального стану. Широкою варіабельністю відрізнялася і прилежача строма: на одних ділянках переважали клітинні елементи, включаючи лімфо- і гістіоцити, а на інших - волокниста сполучна тканина. Водночас, у пацієнток із “безсимптомним” ендометріозом фрагменти з епітелієм проліферативного і секреторного типу стінки спостерігали значно менше (І - 26,7% і ІІ - 30,0%), ніж у хворих із класичним перебігом. Так, у переважної більшості (І - 83,3% і ІІ - 80,0%) пацієнток із “безсимптомним” ендометріозом цитогенна підепітеліальна тканина в стінках ендометріоїдних кіст яєчників була представлена лише вузькою смужкою, а в основному переважала волокниста сполучна тканина. В стінках всіх ендометріом хворих із “безсимптомним” перебігом виявлені фрагменти з різноманітним вмістом сідерофагів. Як правило, у зазначених фрагментах відзначалося розростання сполучної тканини, причому останню відрізняли набряк, розволокнення, розсіяна інфільтрація лімфоцитів і гістіоцитів, місцями з домішкою плазматичних клітин. Вистілаючий епітелій цих кіст представлений клітинними елементами з дистрофічними змінами, особливо вакуолізацією цитоплазми. Більш ніж у половини пацієнток (І - 56,7% і ІІ - 53,3%) діагностовані великі ділянки зі значним скупченням сідерофагів у стромі, а також у просвітку кіст; “свіжі” крововиливи в стінках ендометріоїдних кіст зустрічалися набагато рідше (по 10,0% у кожній групі). Завдяки дистрофічним змінам і крововиливу епітеліальні клітини піддавалися розпаду й у більшості спостережень (І - 83,3% і ІІ - 80,0%) в стінках ендометріом була відсутня епітеліальна вистилка. У осередках “малих” форм визначали одиничні залози або дрібні скупчення невеличкої кількості залозистих утворень різноманітної форми і розмірів. Ендометріоїдні гетеротопії локалізувалися на зовнішній поверхні яєчника, безпосередньо під білковою оболонкою, а також у більш глибоких відділах коркового прошарку, у тому числі поблизу стінок ендометріом. У структурному відношенні вони не відрізнялися від імплантатів яєчників у пацієнток із “класичним” перебігом ендометріозу: залозистий епітелій проліферативного типу, що оточує строму багата клітинними елементами, головним чином, фібробластоподібними клітинами, а цитогенну тканину відрізняє багата васкуляризація з переваженням судин капілярного типу, що розташовуються безпосередньо під базальною мембраною, що відокремлює епітелій і строму.

Отже, зіставлення структурних особливостей епітеліального і стромального компонентів, а також особливостей васкуляризації ендо-метріоїдних кіст яєчників пацієнток із різноманітним перебігом захво-рювання переконує, що при “класичному” ендометріозі переважають кісти з функціонально активним епітелієм, цитогенною підепітеліальною стромою, багатою васкуляризацією (численні судини капілярного типу), “свіжими” крововиливами, а також з ознаками хронічного периофориту. При так називаному “безсимптомному” варіанті зовнішнього генітального ендометріозу переважають кістозні утворення з дистрофічно зміненим епітелієм, розростанням сполучної тканини, недостатньою васкуляриза-цією із відносно великою кількістю судин із стовщеною стінкою і “стари-ми” крововиливами.

Одним з основних критеріїв віддалених наслідків є клінічна симптоматика в динаміці наступних 2 років (Е.К.Айламазян и соавт., 1996; В.Я.Голота та співавт., 1998; К.П.Тумасян, 2000). У першу чергу, необхідно відзначити високу частоту всіх клінічних проявів до ендоскопічного лікування. Так, частота дисменореї склала 96,7% із такою структурою: легка - 46,7%; середня - 26,7% і тяжка - 23,3% відповідно. Дещо рідше мали місце тазовий біль (86,7%) із переваженням легкого ступеня (56,7%) у порівнянні із середнім (20,0%) і тяжким (10,0%), а також диспареунія (76,7%: легка - 43,3%; середня - 23,3% і тяжка - 10,0%). На такому етапі досліджень (через 3 місяці) відбулося зниження всіх параметрів, у середньому, на 10-13% з аналогічною тенденцією протягом всього досліджуваного періоду. До заключного етапу (через 24 місяці) рівень дисменореї склав 53,3%; тазового болю 43,3% і диспареунії - відповідно 40,0% із незначним переваженням легких форм. Крім того, виходячи з отриманих даних можна зазначити на приблизно однаковий рівень до лапароскопічного лікування таких нейроендокринних симптомів, як порушення сну (36,7%); дратівливість (33,3%); почуття тривоги, страху і плаксивість (по 30,0%). Через 3 місяці після проведеного ендоскопічного лікування було відзначено зменшення всіх показників, у середньому, на 3,3-6,7% з аналогічною тенденцією надалі. Через 24 місяці після лапароскопії частота таких симптомів як дратівливість і порушення сну склала по 20,0%; плаксивості - 16,7% і почуття тривоги і страху відповідно 10,0%. Отримані результати, на нашу думку, свідчать про часткове зберігання клінічної симптоматики ендометріом, незважаючи на проведене ендоскопічне лікування й загальноприйняті реабілітаційні заходи, що вказує на наявний резерв у рішенні даної наукової задачі.

Підтвердженням перерахованих вище особливостей є висока сумарна частота рецидиву ендометріом - 16,7% із такою динамікою: через 6 і 12 місяців - по 3,3% і через 24 місяці - 10,0% відповідно. Співставляючи отримані результати з динамікою зміни основних клінічних проявів можна відзначити, що високий рівень останніх був обумовлений саме процесом рецидиву ендометріоїдного ушкодження яєчників, через недостатню ефективність проведених реабілітаційних заходів.

Одним із найбільш ефективних додаткових методів діагностики є ехографічне дослідження (А.Н.Стрижаков и соавт., 1998; А.В.Чайка та співавт., 2000). Отримані нами дані свідчать про високу частоту ряду специфічних параметрів на попередньому етапі до лапароскопічного лікування: наявність поблизу яєчника невеличких розмірів тканини (56,7%); округла форма утворень (53,3%); стовщена ехо-щільна капсула кісти (50,0%); дрібноточечна внутрішня структура (36,7%) і відсутність варіацій внутрішньої ехо-структури в динаміці менструального циклу (30,0%). Представлена наступна динаміка ехографічних ознак ендометріозу яєчників вказує на їхнє поступове зниження протягом всього досліджуваного періоду, проте навіть через 24 місяці залишався достатньо істотним рівень таких параметрів, як дрібноточечна внутрішня структура й округла форма утворень (по 23,3%) і наявність поблизу яєчника невеличких розмірів тканини (20,0%). Отримані ехографічні дані також підтверджують недостатню ефективність загальноприйнятих реабіліта-ційних заходів і вказують на необхідність їх удосконалення.

При оцінці отриманих ендокринологічних показників враховували дані про відсутність фаз менструального циклу при застосуванні антигонадотропинів. Так, до лікування відзначено достовірне збільшення вмісту естрадіолу (р<0,05); ФСГ (р<0,05) і ЛГ (р<0,05) при незміненому рівні прогестерону (р>0,05). Водночас, через 3 місяці після проведеного ендоскопічного лікування відзначена нормалізація всіх досліджуваних параметрів щодо контрольної групи (р>0,05). Проте, вже через 6 місяців всі ендокринологічні показники відповідали рівню до операції (р<0,05), що збереглося через 12 і 24 місяці. Прояви оваріальної недостатності яєчників у обстежених жінок, як правило, відбивають процеси порушення темпу розвитку домінантного фолікула з виходом у лютеїнову недостатність у 66,7%, а частота ановуляції, як більш тяжкого прояву гормональної недостатності яєчників, була виявлена відповідно в 33,3% спостережень. Отримані результати вказують на виражений характер ендокринологічних порушень в жінок із ендометріозом яєчників, що, на наш погляд, вказує на необхідність проведення спрямованої гормональної корекції з урахуванням отриманих результатів.

Отримані імунологічні результати до лікування свідчать про достовірне зниження кількості ЕА-РУМ і ЕАС-РУМ (р<0,05) як у “чистій” реакції, так і при навантажувальних тестах із естрадіолом (р<0,05) і прогестероном (р<0,05). Надалі, протягом всього віддаленого післяопе-раційного періоду аналогічна закономірність цілком збереглася (р<0,05). Різноплановість впливу естрадіолу і прогестерону на рецепторний апарат основних клітин фагоцитозу - моноцитів вказує, на нашу думку, на складний механізм взаємодії імунної й ендокринної систем у хворих із ендометріозом яєчників – інгибуючий вплив естрогенів і стимулююча дія прогестерону як до лікування, так і протягом віддаленого післяопераційного періоду.

Отримані нами результати вивчення Т-ланки імунітету свідчать, що вони ідентичні протягом всього досліджуваного періоду: достовірне зниження кількості СД3+; СД4+ і Е-ТА-РУЛ у “чистій“ реакції (р<0,05) і з естрадіолом (р<0,05) і при незміненому значенні навантажувального тесту із прогестероном (р>0,05) на фоні одночасного підвищення кількості СД8+ і Е-Т-РУЛ у всіх трьох реакціях (р<0,05). Очевидно, тут проглядається чіткий взаємозв'язок між гормональними змінами, обумовленими основним захворюванням з одного боку, і специфічною дією статевих гормонів на рецепторний апарат лімфоцитів - з іншого. Різноплановість отриманих даних при навантажувальних тестах, на нашу думку, вказує на необхідність обережного підходу до призначення імунокоректорів у хворих із ендометріозом яєчників, особливо в плані можливості рецидиву.

Отже, як показали результати проведених досліджень, лапароскопічне лікування ендометріозу яєчників є достатньо ефективною методикою, проте відсутність ефективних реабілітаційних заходів, що до-зволяють усунути наявні порушення імуногомеостазу і ендокриноло-гічного статусу, призводить до високої частоти рецидивів на фоні ви-раженої клінічної симптоматики. З огляду на основну мету даного науко-вого дослідження, на такому етапі показана клініко-лабораторна і функ-ціональна оцінка ефективності запропонованої реабілітаційної методики.

Як було уже відзначено вище, нами удосконалена методика реабілітації хворих із ендометріозом яєчників після лапароскопічного лікування. При розробці конкретної методики були враховані основні особливості клінічного перебігу і ступінь поширеності ендометріоїдного ушкодження. При викладі основних особливостей клінічної симптоматики були використані порівняльні аспекти в динаміці віддаленого післяопераційного періоду.

Отримані дані свідчать, що частота дисменореї по групах істотно змінилася вже через 3 місяці після ендоскопічного лікування (І група - 83,3% і ІІ - 70,0%), а до 24 місяців ця різниця склала 20,0%. Рівень диспареунії помітно знизився при використанні розробленої нами методики через 6 місяців після лапароскопічного лікування (І група - 53,3% і ІІ - 40,0%), а через 24 місяці відповідала 16,7%. Аналогічна закономірність спостерігалася і при оцінці частоти тазових болій - різниця через 3 місяці - 13,3%, а через 24 місяці - 20,0%. Особливий інтерес представляють дані про зміну частоти нейроендокринної симптоматики Так, якщо через 3 місяці основні клінічні прояви в І групі мали місце в 53,3%, то в ІІ групі цей показник склав уже 40,0%. На заключному етапі розходження між групами склали вже 23,3% за рахунок використання розробленої нами методики.

Безумовно, одним із найбільш інформативних методів контролю за перебігом віддаленого післяопераційного періоду у жінок із ендометріозом яєчників є ехографічний. Як випливає з представлених даних вже через 3 місяці в обох групах відзначено значне зниження рівня ехографічних ознак даної патології, проте в порівняльному аспекті в ІІ групі досліджувані показники був нижче на 16,7%, а через 24 місяці - вже на 26,7%. Такі розходження, на нашу думку, наочно демонструють ефективність запропонованої нами реабілітаційної методики. Вивчення порівняльних клініко-ехографічних аспектів віддалених наслідків ендоскопічного лікування ендометріом свідчить про позитивний вплив запропонованого нами диференційованого підходу, що наочно підтверджується зниженням частоти рецидиву з 16,7% у І групі до 3,3% відповідно в ІІ, тобто на 13,3%. Додатковим підтвердженням ефективності запропонованої реабілітаційної методики є отримані результати ендокринологічних і імунологічних досліджень.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, використання диференційованого підходу до реабілітації хворих із ендометріозом яєчників після проведеного лапароскопічного лікування дозволяє істотно знизити частоту рецидиву і клінічних проявів даної патології. Отримані результати є підставою для широкого використання запропонованої методики в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.