МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О. О. Богомольця

ХІМЕЙЧУК ЛЮДМИЛА ОРЕСТІВНА

УДК 616.516.5+616-071+576.8.077.3+116-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

СУЧАСНОГО ПЕРЕБІГУ

АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ ТА МЕТОДИ ЇХ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Буянова Олександра Василівна

Івано-Франківська державна медична академія

зав. кафедрою шкірних та венеричних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Глухенький Борис Тихонович

Київська медична академія післядипломної освіти

ім.П.Л.Шупика, кафедри шкірних та венеричних

хвороб

доктор медичних наук, професор

Бочаров Василь Андрійович

Сумський державний університет

зав. кафедрою терапії з курсом дерматовенерології

Провідна установа: Інститут дерматології та венерології АМН України,

м.Харків.

Захист відбудеться 15.05. 2003року о 13-30 годині на Засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: м. Київ, вул. Шов-ковична 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету
ім. О.О.Богомольця (адреса:03057, м.Київ, вул. Зоологічна 1)

Автореферат розісланий 14.04. 2003р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

д.м.н. Свирид С..Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Частота атопічних захворювань неухильно зростає у всіх вікових категоріях. Вони уражають приблизно від 5 до 20% населення, причому частіше за все виражаються в вигляді алергічного риніту та атопічного дерматиту- приблизно 50%, і значно менше в вигляді бронхіальної астми. Згідно з останніми даними науковців по частоті атопічний дерматит стоїть на восьмому місці серед дерматозів у осіб молодших 25 років. В Україні захворюваність на атопічний дерматит, згідно статистичних даних, коливається в межах 3-10 на 1000 дітей. Результати досліджень, згідно уніфікованої міжнародної програми ISAAC, показали, що розповсюдженість атопічного дерматиту значно вища і складає 3,9% [О.І.Ласиця, 2000, Г.Н.Дранник, 2000, Л.Д.Калюжна, 2002].

Атопічний дерматит (АД)- хронічне алергічне захворювання, яке розвивається у осіб з генетичною схильністю до атопії, має рецедивуючий перебіг, вікові особливості клінічних проявів та характеризується підвищеним рівнем загального та специфічних IgE у сироватці крові [Діагностика та терапія атопічного дерматиту: стандарти діагностики та терапії / МОЗ України, АМН України, Український центр науково-медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи, 2002]. Клінічно АД характеризується віковою варіабельністю, хронічним рецидивуючим перебігом, сверблячими запальними ураженнями шкіри з справжнім поліморфізмом, ліхеніфікацією, симетричною топографією висипань, що залежить від еволюційної динаміки; часто поєднується з функціональними розладами нервової системи, порушеннями імунітету, атопічними ураженнями респіраторних органів [Т.В.Проценко, 1999, В.А.Бочаров, 2000 ].

За останні роки все більше уваги приділяється патогенезу атопічного дерматиту. Вивчення останнього дозволяє досягнути максимально ефективного та раціонального вибору лікування, надаючи перевагу препаратам, які можуть впливати на ті, чи інші, ланки патогенезу, що вимагають корекції, розриваючи, таким чином, "хибне коло" причинно-наслідкових зв'язків.

Порушення в системі імунітету при атопічному дерматиті дають підстави для подальшого пошуку нових ефективних методів корекції імунних змін. Доцільним є пошук нових імуномодуляторів із відсутнім антагоністичним впливом на препарати, що традиційно застосовуються для лікування атопічного дерматиту, а також викликали б якомога менше побічних ефектів та використання яких було б економічно обгрунтованим.

Зв'язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Фрагмент роботи виконано в рамках комплексної науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних захворювань Івано-Франківської медичної академії: "Розробка нових методів діагностики та лікуванння нейродерматозів, псоріазу, та поєднаної урогенітальної інфекції" (ВН 01.19/081.01).

Метою роботи є удосконалення лікування атопічного дерматиту, подовження ремісій та скорочення числа і ступеня вираженості рецидивів на підставі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу захворювання та розробки і впровадження патогенетично обгрунтованих методів лікування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити сучасні особливості клінічного перебігу різних форм атопічного дерматиту.

2. Вивчити стан клітинної ланки імунітету у хворих атопічним дерматитом шляхом визначення кількості В-лімфоцитів, загальної Т-лімфоцитарної популяції, Т-супресорів, Т-хелперів, Т-кіллерів та активованих Т-лімфоцитів, а також визначення Т-хелперно/супресорного індексу в сироватці крові.

3. Вивчити зміни зі сторони рівня продукції цитокінів у хворих на атопічний дерматит шляхом визначення титру IL-1в, IL-2, IL-4 та TNFб в сироватці крові методом імуноферментного аналізу.

4. Провести порівняльний аналіз найближчих та віддалених результатів клінічної ефективності лікування хворих атопічним дерматитом, отриманих після комплексного лікування в поєднанні з флуренізидом у співставленні з традиційними методами лікування.

5. Вивчити стан клітинного імунітету у хворих на атопічний дерматит після проведеного комплексного лікування в поєднанні з флуренізидом у співставленні з традиційними методами лікування шляхом визначення кількості В-лімфоцитів, загальної Т-лімфоцитарної популяції, Т-супресорів, Т-хелперів, Т-кіллерів та активованих Т-лімфоцитів, а також визначення
Т-хелперно/супресорного індексу в сироватці крові пацієнтів обох груп.

6. Вивчити рівень цитокінів у хворих на атопічний дерматит після проведеного комплексного лікування в поєднанні з флуренізидом у співставленні з традиційними методами лікування шляхом визначення показників IL-1в, IL-2, IL-4 та TNFб в сироватці крові пацієнтів обох груп.

7. Розробити ефективний комплексний патогенетично обгрунтований метод лікування хворих на атопічний дерматит та впровадити розроблений метод в практику дерматологічних закладів області.

Об'єкт дослідження- хворі на атопічний дерматит різних вікових категорій з усіма формами клінічного перебігу, практично здорові особи.

Предмет дослідження- особливості патогенетичних механізмів розвитку атопічного дерматиту та шляхи їх корекції.

Методи дослідження. Поряд із клінічними методами обстеження хворих (об'єктивне обстеження, скарги, анамнез захворювання, анамнез життя, дермографізм) та загальноклінічними лабораторними обстеженнями (загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі та копрограмма) в даній роботі використовувались наступні дослідження: визначення рівнів цитокінів в сироватці крові (IL1в, IL2, IL4, TNFб) методом імуноферментного аналізу (ІФА), проводили дослідження імунного статусу шляхом вивчення основних показників лейкограми (загальної кількості лейкоцитів, абсолютної та відносної кількості нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів, Т- і В-лімфоцитів: Т-лімфоцитів (CD3), Т-хелперів (CD4), Т-супресорів (CD8), Т-хелперно-супресорного індексу (CD4/CD8), В-лімфоцитів (CD24), природніх кіллерів (CD56), активованих Т-лімфоцитів (CD150).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше для корекції гуморальних факторів імунітету при атопічному дерматиті на фоні традиційного лікування було застосовано імуномодулятор вітчизняного виробництва флуренізид.

Вивчені кореляційні зв'язки між рівнем продукції IL-1в, IL-2, IL-4, TNFб, кількістю периферичних Т- та В-лімфоцитів в сироватці крові і клінічною картиною атопічного дерматиту. Досліджено рівень продукції IL-1в, IL-2, IL-4, TNFб та кількість переферичних Т- та
В-лімфоцитів у хворих атопічним дерматитом в період клінічного загострення до лікування, після традиційного лікування та після комплексного лікування з застосуванням імуномодулятора флуренізиду. Проведено порівняльний аналіз найближчих та віддалених результатів лікування хворих атопічним дерматитом отриманих після комплексного лікування з застосуванням флуренізиду у співставленні з традиційними методами лікування.

Розроблено ефективне комплексне патогенетично обгрунтоване лікування атопічного дерматиту з використанням вітчизняного імуномодулятору флуренізиду; здійснено впровадження розробленого методу лікування хворих до дерматологічних закладів області.

Практичне значення отриманих результатів. Для закладів охорони здоров'я дерматологічного профілю запропоновано патогенетично обгрунтований, безпечний у використанні, з відсутніми побічною дією та ускладненнями метод лікування хворих на атопічний дерматит. Проведені дослідження дозволили встановити, що застосування вітчизняного імуномодулюючого препарату флуренізиду в поєднанні з традиційним комплексним лікуванням атопічного дерматиту призводить до більш швидкої позитивної клінічної динаміки перебігу захворювання, нормалізації клітинної та гуморальної ланок імунологічної резистентності організму. Розроблений метод лікування атопічного дерматиту доступний для широкого впровадження в практику як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Проведені дослідження дадуть змогу практичним лікарям поглибити знання про участь гуморальної та клітинної ланок імунітету в розвитку та перебігу атопічного дерматиту.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Автором особисто сформульовано мету та завдання дослідження, проведено аналіз літератури із даної проблеми, виконано інформаційний пошук. Самостійно здійснено підбір груп хворих, проведено клінічні та імунологічні дослідження, статистичний аналіз результатів дослідження, зроблено висновки, практичні рекомендації та підготовлено матеріали до публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на засіданні Івано-Франківського обласного осередку Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів (Івано-Франківськ, грудень 2001р.) науково-практичній конференції "Токсикодермії та алергічні захворювання шкіри" (Київ, березень 2002р.), VI Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, травень 2002р.), науково-практичній конференції "Застосування антибактеріальних, антипаразитарних препаратів й імуномодуляторів у дерматології, венерології, косметології" (Київ, травень 2002р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання в дерматовенерологіі та косметологіі” (Донецьк, жовтень 2002р.) всеукраїнській науково-практичній конференції “Гіперкератози в дерматології, венерології, косметології” (Київ, жовтень 2002р.); науково-практичній конференції “Захворювання та вікові особливості шкіри, їх генетична детермінованість” (Київ, березень 2003р.).

Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, із них 5 статтей у фахових виданнях рекомендованих ВАК України, 3- у матеріалах конгресів, конференцій, з'їздів.

Обсяг та структура дисертації . Дисертаційна робота викладена українською мовою на 139 сторінках машинописного тексту. Основна частина складає 117 сторінок. Робота складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загальна кількість 230, із них 127- кирилицею, 103-латиною) та додатку; ілюстрована 19 таблицями та 39 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під час виконання даної роботи обстежено 150 осіб, хворих на атопічний дерматит, і 20 практично здорових донорів. Обстеження хворих проводилось в період загострення до лікування (1-2 день перебування в стаціонарі) та після курсу лікування (14-20-й день). В якості клінічного еквіваленту атопії обрано атопічний дерматит в стадії загострення. Діагноз захворювання виставлявся на підставі характерної клінічної картини, анамнезу захворювання з врахуванням сукупності основних та додаткових діагностичних критеріїв, за умови тривалості захворювання не менше одного року. Хворі з захворюваннями шкіри фенотипічно близькими до атопічного дерматиту, але які не мають атопічної основи патогенезу, до групи обстеження включені не були.

Серед обстежених нами хворих було 88 осіб чоловічої статі (58,67%) та 62 особи (41,33%) – жіночої. За кількістю осіб група чоловіків домінувала не тільки в загальній кількості обстежених але й в кожній віковій группі зокрема, ці дані дозволяють зробити припущення, що чоловіки частіше хворіють на АД в порівнянні із жінками не залежно від того в якому віці з'явились перші клінічні прояви цього захворювання. Домінуючою була вікова група 16-25років, до складу якої входило 39 (26%) пацієнтів, з них- 25 (16,7%) чоловіків, та 14 (9,3%) жінок. У віці до 2-х років не було жодного пацієнта.

З метою стандартизації збору анамнестичних даних ми використовували анкету складену на основі таблиці діагностичних критеріїв запропонованої у 1980 році Hanifin, Rajka та карти визначення клінічного індексу атопії, що була запропонована В.П.Адаскевич в 1994році.

Атопія в сімейному анамнезі відмічена у 72% хворих, причому у 49% родовід був обтяжений по батьківській та материнській лініях. З тріади атопії у родичів обстежених хворих спостерігався атопічний дерматит (39%), атопічна бронхіальна астма (27%), атопічний риніт (21%), часто спостерігались епізодичні або вперті прояви респіраторної алергії, сезонні кон'юнктивіти, порушення з боку нервової системи, судинно-вегетативні дисфункції, анафілактичні реакції на сироватки, антибіотики, анальгетики, укуси комах, зниження імунітету до вірусних, бактеріальних та грибкових інфекцій. Слід відмітити, що серед факторів, які провокували загострення АД, найчастіше відмічались стресові ситуації, погрішності в дієті (вживання цитрусових, шоколаду, гострої їжі, риби, яєць), вживання ліків (антибіотиків, вітамінів, саліцилатів), сезонність (найчастіше загострення виникали в осінньо-зимовий період -76% хворих), у 21% хворих відмічено позасезонні рецидиви, а у 3% обстежених рецидиви виникали влітку.

Поряд із клінічними методами обстеження хворих (об'єктивне обстеження, скарги, анамнез захворювання, анамнез життя, дермографізм) та загальноклінічними лабораторними обстеженнями (загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі та копрограмма) в даній роботі використовувались наступні дослідження: визначення рівнів цитокінів в сироватці крові (IL1в, IL2, IL4, TNFб) методом імуноферментного аналізу (ІФА), проводили дослідження імунного статусу шляхом вивчення основних показників лейкограми (загальної кількості лейкоцитів, абсолютної та відносної кількості нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів, Т- і В-лімфоцитів: Т-лімфоцитів (CD3), Т-хелперів (CD4), Т-супресорів (CD8),
Т-хелперно-супресорного індексу (CD4/CD8), В-лімфоцитів (CD24), природніх кіллерів (CD56), активованих Т-лімфоцитів (CD150).

Титр цитокінів визначали методом імуноферментного аналізу на аналізаторі "Stat Fax 303 Plus" (США) за допомогою наборів реагентів "ProCon IL-4", "ProCon IL-5",
"ProCon IL-13" (ООО "Протеиновый контур", Росія).

Кількість Т-, В-лімфоцитів та природних кілерів визначали із використанням непрямого варіанту імунофлуорисцентного методу за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ), до CD3, CD4, CD24, CD56, CD150 (Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Кавецького, Україна).

У п'яти хворих спостерігалась атопічна еритродермія. Вік хворих був від 18 до 46 років: 2 жінок та 3 чоловіків. Давність захворювання від кількох років до кількох десятків років. Розвитку дифузного АД у хворих передувала нераціональна місцева терапія (використання невідомих мазей від "народних цілителів"). З метою виключення у цих хворих ймовірності еритродермічної стадії грибовидного мікозу було проведено дослідження біоптатів ураженої шкіри.

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження проводили на IBM PC Pentium-200 із використанням стандартного пакету програми "Statistica 5". Обчислювали середні значення по кожному з показників , що вивчались, стандартні відхилення та похибки. Достовірність різниці значення між незалежними величинами визначали за допомогою
t-критерія Стьюдента, між залежними величинами- за допомогою критерія Вілкоксона. Для визначення зв'язку між величинами використовували кореляційний аналіз.

Результати роботи та їх обговорення.

Під нашим спостереженням перебувало 150 хворих на атопічний дерматит, віком від 2 до 45 років. Контрольна група становила 20 практично здорових осіб. З пацієнтів хворих на АД 58 осіб отримували комплексну традиційну терапію, та 92 особи отримували комплексну терапію в поєднанні з флуренізидом, який призначали в середину по 0,15г три рази на день після їжі.

Незважаючи на те, що в останні роки терапія АД досягла значних успіхів, дерматологи відчувають потребу у вітчизняному ефективному препараті, який би при невеликих економічних затратах давав виражений клінічний ефект. Враховуючи те, що нами при АД встановлено помітні зміни лейкоцитарної популяції, цитокінового профілю ми зупинили свій вибір на флуренізиді, який синтезований на кафедрі фармацевтичної хемії Лвівського державного медичного університету ім. Данила Галицького. Наш вибір зумовлений тим, що флуренізид крім імуномодулюючої має суттеву бактеріостатичну дію, а при АД мікробний пейзаж шкіри істотно змінений. Препарат покращує показники периферійної крові, підвищує імунологічну реактивність організму, нормалізує загальний стан хворих. Особливо значимим є те, що побічних дій і протипоказів не виявлено, адже дерматологам нерідко доводиться відмовлятись зі вказаних причин від досить ефективних препаратів. В ході клінічної апробації препарату було виявлено, що флуренізид нормалізує імунологічну реактивність організму, що визначалось шляхом динамічного вивчення показників, які характеризують Т- і В-системи імунітету, фактори неспецифічної резистентності, доведено позитивний вплив флуренізиду на клітинну і гуморальну ланки імунітету.

В комплексну терапію АД ми включили: антигістамінні препарати першого та другого поколінь (дімедрол, діазолін, тавегіл, супрастин, кларитин, зестра, лоратадин), препарати що стабілізують мембрани клітин, препарати, які регулюють процеси травлення (ферменти, пробіотики, ентеросорбенти, гепатопротектори), ліки які нормалізують функцію нервової системи (седативні препарати та транквілізатори). Велике значення надавалось дієтотерапії. Метою зовнішньої терапії було усунення гострого та хронічного запалення шкіри, зменшення сухості шкіри, усунення бактеріальних, грибкових та вірусних інфекцій шкіри і слизових оболонок, профілактика вторинного інфікування, відновлення ушкодженого епітелію та покращення бар'єрної функції шкіри.

Вивчення імунологічних змін у осіб молодших 16 років ми не проводили, оскільки в группі контролю були тільки паціенти сташі 20 років і отримані результати не були б достовірними.

Отримані дані про стан лімфоцитарних популяцій та субпопуляцій периферичної крові у хворих АД в період загострення перед початком лікування дозволяють зробити логічний висновок про наявність у них вираженого дисбалансу імунокомпетентних клітин в порівнянні з групою контролю (Табл.1.). На фоні розгорнутих клінічних проявів, особливо у хворих з дифузною формою захворювання, в периферичній крові помітно зменшується кількість клітин загальної Т-лімфоцитарної популяції (58,38±2,02), в основному за рахунок Т-супресорної субпопуляції (24,05±1,40), з одночасним зростанням кількості Т-хелперів особливо у хворих з дифузною та ліхеноїдною формою АД. Відносно підвищеними були кількісні показники CD4-позитивних клітин (56,48±3,26, p<0,05), які описані як Т-лімфоцити з індукторними властивостями.

CD24- позитивні клітини відносяться до популяції запальних В-лімфоцитів. У хворих на АД, особливо дифузну форму, спостерігалось достовірне зменшення (9,81±1,59) їх відносного вмісту.

В реакції непрямої імунофлуоресценції у периферійній крові хворих, зокрема при ліхеноїдній та дифузній формі, виявилось достовірне збільшення числа CD56 позитивних лімфоцитів (24,54±2,05, p<0,05) (популяції клітин природних кіллерів) а також лімфоцитів, що несуть на своїй поверхні маркер CD150, який присутній на клітинній мембрані всіх
Т-лімфоцитів, тимоцитів та активованих В-лімфоцитів. Згідно отриманих нами даних загальний вміст переферичних Т-лімфоцитів у хворих АД знижений, а тимоцити не є характерними представниками периферичної крові, тому можна зробити логічний висновок про збільшення цієї популяції (11,75±1,21, p<0,05) за рахунок активованих периферичних
В-лімфоцитів.

Таблиця 1.

Показники лімфоцитарних популяцій та субпопуляцій периферичної крові, визначених методом непрямої імунофлуорисценції у хворих на АД перед початком лікування (М±2m).

Показник | Форма атопічного дерматиту | Контроль (практично здорові люди)

(n=20)

Ерітематозно- сквамозна

(n=11) | Ліхеноїдна форма

(n=10) | Дифузна форма

(n=9)

CD-3

(Т-лімфоцити) | 64,25±3,71 | 62,31±3,23* | 58,38±2,02* | 69,31±7,01

CD-4

(Т-індуктори) | 48,31±2,84 | 49,69±2,95* | 56,48±3,26* | 44,72±6,74

CD-8

(Т-цитот.супр.) | 28,71±1,79* | 26,31±2,05* | 24,05±1,40* | 31,25±4,05

CD-24

(В-лімфоцити) | 13,05±1,02 | 11,64±1,56* | 9,81±1,59* | 14,02±3,41

CD-56

(прир.кілери) | 18,71±1,49* | 22,31±1,95* | 24,54±2,05* | 15,00±3,21

CD-150

(активов. Т-л) | 9,72±0,75* | 10,84±1,02* | 11,75±1,21* | 5,21±0,74

Примітка: *статистично достовірна різниця показників хворих порівняно з показниками здорових осіб (p<0,05).

Враховуючи патогенетичні механізми розвитку АД, розуміння його фундаментальних механізмів ми вважаємо за доцільне вивчити рівень IL-1в, IL-2, IL-4 та TNF-б ?ри цьому захворюванні (Табл. 2). Адже відомо, що основна функція IL-1в ?тимуляція Т-хелперів до продукції ними IL-2 та, відповідно Т-клітинної проліферації. Всі імуностимулятори реалізують свій вплив через нього, IL-1в ?тимулює продукцію АКТГ, простогландинів, що надзвичайно важливо в патогенезі АД. Близько 90% моноцитів периферичної крові людини синтезують IL-1в (?ому ми зупинились на його вивченні); він впливає на проліферацію тимоцитів, посилює експресію рецепторів IL-2, збільшує продукцію IL-2, IL-4, які також були предметами нашого вивчення. IL-1в ?тимулює проліферацію В-лімфоцитів, посилює макрофагальний фагоцитоз, хемотаксис, цитотоксичність, індукує вивільнення гістаміну з базофілів та опасистих клітин, що дуже важливо при АД, приймає участь у представленні антигену в епідермісі. Наші дослідження показали достовірне збільшення у сироватці хворих АД IL-1в ? порівнянні з групою контролю: 64,18±1,24 (p<0,05) проти 47,31±0,54 (p<0,05).

При аналізі рівня IL-2, який у хворих дифузним АД є регулятором клітинної антиген-специфічної імунної відповіді нами відмічено його достовірне зниження в порівнянні з практично здоровими особами (відповідно 81,17±2,05 проти 155,02±3,63, p<0,05).

Особливий інтерес викликав у нас IL-4, адже відомо, що Т-клітини, які інфільтрують тканини при гострому запаленні у хворих АД, астмою, ринітом відносяться до Th2 і продукують поряд з іншими цитокінами IL-4. Цей цитокін сприяє переключенню продукції імуноглобулінів на ізотип IgE і збільшенню його секреції та активує судинний ендотелій. Ми визначили у хворих з розгорнутими проявами АД практично подвоєння рівня IL-4 (82,61±2,32) в порівнянні з групою контролю (41,34±1,06).

IL-4 стимулює проліферацію преактивованих антигеном В-лімфоцитів, потенціює алергічні стани за рахунок збільшення продукції IgE, що виражено спостерігається при АД, і що особливо значимо індукує експресію низькоафінних рецепторів до IgE та молекул адгезії на поверхні моноцитів. Оскільки INF-г пригнічує ці ефекти IL-4, ці два цитокіни реципрокно регулюють синтез імуноглобулінів. Велике значення має те, що IL-4 є генератором антиген-специфічних цитотоксичних Т-лімфоцитів, посилює проліферацію опасистих клітин, фібробластів, стимулює розповсюдження Т-хелперів.

TNF-б ? продуктом активованих макрофагів і має велике значення в опосередкуванні запальної реакції, особливо при інфекційних ускладненнях, які згідно наших досліджень спостерігались у 48% обстежених хворих. При визначенні TNF-б ? хворих АД ми спостерігали його достовірне підвищення (84,35±2,61) в порівнянні з контрольною групою (51,84±1,04, p<0,05). TNF-б стимулює проліферацію преактивованих В-лімфоцитів, індукує секрецію IgG, посилює експресію рецепторів адгезії на ендотеліальних клітинах, стимулює синтез цитокінів іншими типами клітин, активує гепатоцити, зокрема синтез білків гострої фази , пригнічує синтез альбумінів, ?2-мікроглобуліну.

Таблиця 2.

Динаміка спектру цитокінів в сироватці крові хворих на АД до лікування (пг/мл), (М±2m).

Показник |

Контроль

(n=20) | Хворі з дифузною формою атопічного дерматиту (n=16)

IL-1в | 47,31±0,54* | 64,18±1,94

IL-2 | 155,02±3,63* | 81,17±2,05

IL-4 | 41,34±1,06* | 82,61±2,32

TNF-б | 51,84±1,04 | 84,35±2,61

Примітка: *статистично достовірна різниця показників хворих порівняно з показниками здорових осіб (p<0,05).

Нами проведено дослідження біоптатів ураженої шкіри 5 хворих з дифузним АД (застійною атопічною еритродермією, яка слугувала уточненню діагнозу, зокрема виключенню еритродермічної стадії грибовидного мікозу. Вік хворих був від 18 до 46 років, 2 жінок, 3 чоловіків, давність захворювання від кількох років до кількох десятків років. При проведенні електронно-мікроскопічного дослідження ураженої шкіри встановлено, що в епідермісі спостерігається спонгіоз, Т-клітинний інфільтрат; в дермі Т-клітинна інфільтрація, підвищений вміст базофільних гранулоцитів, еозинофілів. Як прояв запальної реакції ми також розцінюємо інтерстиціальний набряк і лімфостаз, нагромадження еритроцитів у венулах дерми. Помітні зміни описані в капілярах мікроциркуляторного русла. На фоні стазу форменних елементів крові спостерігався набряк цитоплазми ендотеліоцитів, який захоплює як ділянку перікаріону так і периферичний відділ клітини. Мікропіноцитоз збільшений, з'являються вакуолі в периферичному відділі ендотеліоцита. В епідермісі нами виявлено скупчення клітин Лангерганса з великою кількістю в цитоплазмі типових гранул Бірбека у вигляді "тенісних ракеток" з ампулярним кінцевим розширенням, з множинними елементами зернистої ендоплазматичної сітки, рибосомами, розвинутим комплексом Гольджі, багатьма електроннощільними мітохондріями. Вищеописані ультраструктурні зміни свідчать, на нашу думку, про підвищену функціональну активність клітин Лангерганса при АД, адже вони здатні ініціювати небажані алергічні реакції.

Всі хворі перенесли застосування флуренізиду добре, в жодному випадку не було відмічено проявів загострення недуги, яке можна було б пов'язати з включенням в комплексне лікування цього препарату. Клінічні результати лікування оцінювали наступним чином: клінічне одужання констатували при повному регресі висипань або наявності у вогнищах ураження вторинних пігментних плям, зникненні свербіжу, задовільному самопочутті. Стан значного покращення відмічався при відсутності нових та регресі старих висипних елементів (зблідненні та осіданні папул, епітелізації розчухів із збереженням незначної інфільтрації у вогнищах ураження), рідких короткочасних нападах свербіжу та безсоння. Стан незначного покращення оцінювали при відсутності нових та регресі наявних висипань зі збереженням інфільтрації у вогнищах ураження і поодиноких екскоріацій, короткочасних нападів сильного свербіжу, незначному порушенні сну. Показники, що дозволяють оцінити та співставити клінічну ефективність лікування в обох группах зображені на представленій прозірці (Табл. 3.).

Таблиця 3.

Показники ефективності лікування хворих на АД в групах базової терапії (БТ) та базової терапії в поєднанні з флуренізидом (БТ+Фл)

показник | Група хворих

БТ(n=30) | БТ+Фл(n=35)

Середня тривалість в умовах стаціонару, М±2m (доби) | 24,02±2,94 | 18,01±2,49

Середня тривалість шкірного свербіжу як симптому, М±2m (доби) | 17,26±3,41 | 15,31±3,94

Виписано з клінічним одужанням, % | 42,8 | 64,2

Виписано із значним покращенням, % | 41,7 | 33,8

Виписано із незначним покращенням, % | 15,5 | 2

Поступило на повторний курс лікування з приводу загострення протягом наступного року, % | 24,35 | 3,6

При вивченні стану лімфоцитарних популяцій і субпопуляцій периферичної крові хворих на АД після лікування були отримані наступні дані (Табл. 4). Після проведення лікування загальна кількість Т-лімфоцитів (CD3), яка була достовірно знижена до лікування, мала тенденцію до нормалізації, як в групі, що отримувала тільки традиційне лікування (63,51±3,24), так і в групі, яка отримувала додатково флуренізид (68,24±3,21, p<0,05). Однак у другій групі тенденція до нормалізації спостерігалась значно швидше.

Відносний вміст Т-хелперів під впливом проведеного лікування має тенденцію до зниження в обох групах (43,18±2,91), проте нормального рівня він досяг тільки у хворих, які отримували поряд з базовою терапією флуренізид (45,24±2,96, p<0,05).

Надзвичайно важливою є динаміка супресорної популяції лімфоцитів у хворих АД. У хворих, до лікування, спостерігалось виражене пригнічення супресорної ланки, після проведення базової терапії (27,98±3,64), особливо при включенні в комплексне лікування флуренізиду (30,21±3,94, p<0,05), ми спостерігали тенденцію до нормалізації цих показників. Можливо, відносний дефіцит Т-супресорів в периферичній крові був зумовлений їх посиленою міграцією в зони алергічного запалення і зменшення кількості в крові, в той час як міграція хелперних клітин суттєво зменшилась, що і викликало цю диспропорцію в показниках периферичної крові.

Під впливом базової терапії хелперно-супресорний індекс дещо знизився, застосування флуренізиду привело до більшого зниження Тх/Тс індексу, який був достовірно підвищеним у хворих до лікування у порівнянні із групою контролю.

Кількість В-лімфоцитів зростала, як в группі, що приймала БТ (12,04±1,64), так і БТ+фл (13,09±1,75, p<0,05). Кількість природних кілерів, а також лімфоцитів, що несуть на своїй поверхні маркер CD150 мала тенденцію до нормалізації в обох групах, але в групі де хворі крім традиційного лікування приймали флуренізид позитивна динаміка спостерігалась значно швидше (Табл. 4) Таблиця 4.

Основні показники клітинної ланки імунітету у хворих на АД після базової терапії (БТ) та базової терапії в поєднанні з флуренізидом (БТ+ф)

Показник | Група обстежених

Хворі на АД після БТ
n=30 | Хворі на АД після БТ+фл n=32

CD3 | 63,51±3,24 | 68,24±3,21*

CD4 | 43,18±2,91 | 45,24±2,96*

CD8 | 27,98±3,64 | 30,21±3,94*

CD24 | 12,04±1,64 | 13,09±1,75*

CD56 | 12,09±1,09* | 13,96±1,92*

CD150 | 8,74±0,95* | 7,76±0,67*

Примітка: *Різниця достовірна, порівняно з даними до лікування (p<0,05).

Результати порівняльної характеристики рівнів цитокінів у хворих на АД після застосування базової терапії, та базової терапії в поєднанні з флуренізидом представлені на Табл. 5. Як видно з представлених даних рівні IL-1в ?али тенденцію до зниження як у групі хворих, що одержували базову терапію (58,45±3,01), так і у пацієнтів, які отримували БТ+Фл. (52,12±2,26), однак в останній вибірці тенденція до нормалізації була більш виражена та досягалась за значно коротший строк. Слід відмітити, що у хворих дифузною формою АД показники IL-1в ?оча і знижувались, проте в порівнянні з контрольною групою продовжували залишатись підвищеними.Достовірний показник IL-2 мав позитивну динаміку в процесі лікування АД з застосуванням базової терапії в поєднанні з флуренізидом (121,95±5,05, p<0,05 ) на відміну від незначних результатів у іншій группі (116,32±4,33, p<0,05 ).

Як видно з приведених даних, рівень IL-4 достовірно знижувався після проведеної як базової терапії (58,16±2,94, p<0,05) так і в поєднанні з флуренізидом (53,82±2,18, p<0,05), проте приєднання до комплексного лікування флуренізиду дозволило швидше досягнути позитивної динаміки цього цитокіну.

Що стосується TNFб, ?о очевидно, що при різних формах АД його рівень достовірно знижується при застосуванні базової терапії в поєднанні з флуренізидом (64,14±2,61, p<0,05) в той час, як в группі де була призначена лише базова терапія (69,5±1,04, p<0,05) спостерігалась тільки тенденція до нормалізації.

Таблиця 5

Динаміка спектру цитокінів в сироватці крові хворих на АД після лікування (БТ-базова терапія, БТ+Фл –в поєднанні з флуренізидом) (пг/мл), (М±2m).

Показник | БТ

(n=28) | БТ+Фл

(n=31)

IL-1в | 58,45±3,01 | 52,12±2,26*

IL-2 | 116,32±4,33* | 121,95±5,05*

IL-4 | 58,16±2,94* | 53,82±2,18*

TNF-б | 69,5±1,04* | 64,14±2,61*

Примітка: *статистично достовірна різниця показників хворих порівняно з показниками здорових осіб (p<0,05).

Проведені дослідження дозволяють зробити висновок, що використання вітчизняного пепарату флуренізиду в поєднанні з комплексною терапією дозволяє значно збільшити ефективність лікування і профілактики атопічного дерматиту та подовжити тривалість ремісій. Препарат добре переноситься хворими, не викликає алергічних реакцій, а отже може бути рекомендованим для широкого застосування в щоденній практиці лікаря-дерматолога.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на атопічний дерматит на підставі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу цієї недуги та використання в комплексній терапії нового вітчизняного препарату флуренізиду.

1. Обстежувані хворі за клінічною картиною були розділені на три клінічні групи, що відповідали еритематозно-сквамозній, ліхеноїдній та дифузній формам захворювання з метою вивчення особливостей сучасного клінічного перебігу атопічного дерматиту. Результати клінічних досліджень показали, що еритематозно-сквамозна форма захворювання спостерігалась у 36 осіб (24%), ліхеноїдна- у 68 осіб (45,3%) та дифузна форма у 46 осіб (30,7%), з яких у 5 хворих (3,3%) діагностовано розвиток еритродермії. Отримані дані дозволяють зробити висновок про частіший перехід гострих форм у хронічні, нерідко важкі, на тлі наростання первинної хронічної патології внутрішніх органів, важких розладів нервової системи, порушень імунітету

2. У всіх обстежених хворих на атопічний дерматит в період загострення спостерігався виражений дисбаланс імунної відповіді з боку клітинного імунітету, що виражався у достовірному зниженні кількості В-лімфоцитів та загальної Т-лімфоцитарної популяції в основному за рахунок Т-супресорної субпопуляції, з одночасним зростанням кількості Т-хелперів і відповідно підвищенням Т-хелперно/супресорного індексу, різким зростанням кількості природніх кілерів та активованих Т-лімфоцитів. Ці дані пояснюють виникнення гіперергічних спотворених реакцій з боку клітинної ланки імунітету у відповідь на появу антигенної стимуляції у цих пацієнтів.

3. Вивчення рівнів цитокінового спектру крові дозволило зробити висновок про достовірне підвищення рівня IL-1в, IL-4, TNFб при одночасному зниженні рівня IL-2, що пояснює порушення регуляції антиген-специфічної імунної відповіді та переключення продукції імуноглобулінів на ізотип IgE з одночасним зростанням його продукції, характерних для хворих на атопічний дерматит.

4. Дослідження клінічної ефективності традиційного комплексного лікування атопічного дерматиту в порівнянні з комплексним лікуванням, в поєднанні з флуренізидом, дозволяють зробити висновки про вкорочення тривалості перебування в у мовах стаціонару в середньому на 4 доби, зменшення тривалості шкірного свербіжу на 2-3 доби, зростання кількості хворих виписаних у стані клінічного одужання на 21,4%, зменшення кількості хворих виписаних із незначним покращенням на 13,5% та зменшення кількості хворих, що поступили на повторне лікування з приводу загострення протягом року на 20,75% в групі, що приймала запропоновану терапію

5. При дослідженні стану клітинного імунітету у хворих на атопічний дерматит після проведеного лікування в обох групах виявлено, що у хворих, які приймали флуренізид в поєднанні з комплексним лікуванням показники Т- та В-клітинної популяції та Т-хелперно/супресорного індексу практично нормалізувались в той час, як в групі де призначалась традиційна терапія спостерігалась тільки тенденція до нормалізації.

6. При вивченні рівня цитокінів у хворих на атопічний дерматит, після проведеного лікування, в обох групах виявлено тенденцію до нормалізації показників IL-1в, IL-2, IL-4 та TNFб, але у хворих, які приймали флуренізид в поєднанні з комплексним лікуванням позитивна тенденція була більш виражена і спостерігалась значно швидше.

7. Проведення порівняльного аналізу отриманих результатів вивчення клітинної та гуморальної ланок імунітету у хворих на атопічний дерматит до та після лікування в обох групах дає можливість патогенетично обгрунтувати причину значно кращих найближчих і віддалених результатів клінічної ефективності лікування у хворих, що приймали флуренізид в поєднанні з комплексною терапією. В результаті проведеного дослідження розроблено комплексний патогенетично обгрунтований метод лікування хворих на атопічний дерматит та впроваджено розроблений метод в практику дерматологічних закладів області.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Буянова О.В., Гринюк С.М., Хімейчук Л.О., Кухта О.П., Денисенко О.Е., Кравчук Ж.П. Флуренізид та флумексид в комплексному лікуванні розповсюдженого псоріазу, атопічного дерматиту та урогенітального хламідіозу // Галицький лікарський вісник.-2001.-№4.-С.20-23.

2. Буянова О.В., Хімейчук Л.О. Особливості продукції цитокінів у хворих на атопічний дерматит та методи їх медикаментозної корекції // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А.Торсуева.-2002.-№3-4.-56-60.

3. Буянова О.В., Хімейчук Л.О. Комплексне лікування атопічного дерматиту з використанням мазі кремген // Український журнал дерматології, венерології, косметології.-2002.-№3(6).-С.39-40.

4. Хімейчук Л.О. Ефективність застосування Флуренізиду в комплексній терапії атопічного дерматиту // Галицький лікарський вісник.-2002.-№4.-С.81-83.

5. Буянова О.В., Александрук О.Д., Гринюк С.М., Хімейчук Л.О. Мікроциркуляторне русло шкіри людини в онтогенезі та при хронічних дерматозах // Галицький лікарський вісник.-2003.-№2.-С.34-36.

6. Александрук О.Д., Хімейчук Л.О. Флуренізид та флумексид в комплексному лікуванні атопічного дерматиту // Матеріали міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених.- Тернопіль, 21-23 травня 2002.-С125.

7. Буянова О.В., Хімейчук Л.О. Особливості рівня цитокінів у хворих різними формами атопічного дерматиту та їх динаміка в процесі лікування // Матеріали науково-практичної конференції.- Донецьк, 18 жовтня 2002.-С28-29.

8. Гринюк С.М., Хімейчук Л.О., Александрук О.Д. Гістологічна характеристика псоріазу та атопічного дерматиту в різні вікові періоди // Матеріали науково-практичної конференції.- Київ, 18-19 березня 2003.-С29-30.

АНОТАЦІЯ

Хімейчук Л.О. Клініко-патогенетичні особливості сучасного перебігу атопічного дерматиту та методи їх медикаментозної терапії. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20.- шкірні та венеричні хвороби. – Національний медичний університет ім.акад.Богомольця О.О., Київ, 2003р.

Дисертація присвячена удосконаленню методів лікування атопічного дерматиту з урахуванням показників, які характеризують стан імунологічної реактивності організму хворих.

Вперше вивчені кореляційні зв'язки між рівнем продукції цитокінів , кількістю периферичних Т- та В-лімфоцитів в сироватці крові і клінічною картиною атопічного дерматиту. Вивчено імуномодулюючий вплив на ланки гуморального та клітинного імунітету при атопічному дерматиті імуномодулятора вітчизняного виробництва флуренізиду.

Проведені дослідження дозволяють зробити висновки про вкорочення тривалості лікування в середньому на 4 доби, тривалості шкірного свербіжу на 2-3 доби, зростання кількості хворих виписаних у стані клінічного одужання на 21,4% та зменшення кількості хворих, що поступили на повторне лікування з приводу загострення протягом року на 20,75% в групі, що приймала запропоновану терапію.

Ключові слова: атопічний дерматит, клінічна діагностика, імунодіагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Химейчук Л.О. Клинико-патогенетические особенности современного протекания атопического дерматита и методы их медикаментозной терапии. Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.20. - кожные и венерические болезни. – Национальный медицинский университет им. акад. Богомольца О.О., Киев, 2003г.

Диссертация посвящена усовершенствованию методов лечения атопического дерматита (АД) с учетом показателей, характеризирующих иммунологическое состояние реактивности организма больных. При выполнении этой работы обследовано 150 больных атопическим дерматитом и 20 практически здоровых доноров. Обследование проводилось в период обострения заболевания (1-2 день пребывания в стационаре) и после завершения курса лечения (14-20 день). Среди обследованых нами больных было 88 мужчин (58,67%) и 62 женщины (41,33%). За количеством пациентов группа мужчин доминировала не только в общем количестве но и в каждой возрастной группе, что говорит о том, что мужчины чаще болеют атопическим дерматитом независимо от того, когда впервые появились клинические проявления этого заболевания. Среди обследованых нами больных атопическим дерматитом доминировала возрастная группа 16-25 лет- 39 (26%) пациентов. Еритематозно-сквамозная форма заболевания наблюдалась у 36 пациентов (24%), лихеноидная- у 68 пациентов (45,3%) и дифузная форма у 46 пациентов (30,7%), из которых у 5 больных (3,3%) диагностировано развитие эритродермии, что свидетельствует о частом переходе острых форм в хронические, нередко тяжелые, на фоне роста первичной хронической патологии внутренних органов, тяжелых расстройств нервной системы, нарушений иммунитета. Из общего числа пациентов 58 больных принимали комплексное традиционное лечение и 92 больных – флуренизид по 0,15г внутрь 3 раза в день после еды 14 дней на фоне комплексной терапии.

В результате сравнения клинической эфективности лечения в обеих группах были получены следующие данные – средняя продолжительность временной потери работоспособности больных АД, которые принимали флуренизид на фоне базовой терапии (БТ+Фл), была короче чем в группе традиционной базовой терапии (БТ), в среднем на 6 дней, зуд беспокоил больных, в среднем на 2 дня меньше.

Большая часть больных (62,2%) из группы, которые принимали БТ+Фл были выписаны в состоянии полной клинической ремиссии, в то время как принимающих БТ выписано в эти же сроки 42,8%. С незначительным улучшением закончили курс БТ+Фл только 2% больных, в то время как в группе БТ – 15,5%. По поводу обострения на протяжении одного года вынуждены были обратиться 24,35% больных из группы БТ. Из пациентов, которые принимали БТ+Фл для повторного лечения обратился только один больной (3,6%).

Общее количество Т-лимфоцитов, которое было достоверно понижено до лечения, имело тенденцию к нормализации как в группе БТ (63,51±3,24), так и в группе принимающей БТ+Фл (68,24±3,21), но тенденция к нормализации значительно быстрее наблюдалась во второй группе. Относительное количество Т-хелперов под влиянием проведенного лечения имеет тенденцию к снижению в обеих группах (43,18±2,91), но нормализации оно достигло только у больных принимающих БТ+Фл (45,24±2,96). У больных до лечения наблюдалось выраженное снижение количества Т-супрессоров.