ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

КУЗИК ЮЛІЯ ІВАНІВНА

УДК: 616.132-007.64-02+611.132-018

МЕДІАНЕКРОЗ АОРТИ – РОЗШАРОВУЮЧА АНЕВРИЗМА АОРТИ:
ЕТІОЛОГІЯ ТА МОРФОГЕНЕЗ

14.03.02 – патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Львів-2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,
академік АМН та член-кореспондент НАН України
Зербіно Дмитро Деонисович,
Львівський державний медичний університет
імені Данила Галицького,
директор Інституту клінічної патології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Боднар Ярослав Ярославович,
Тернопільська державна медична академія
імені І.Я. Горбачевського,
завідувач кафедри патологічної анатомії

доктор медичних наук, професор
Бабляк Дмитро Євгенович,
Львівський державний медичний університет
імені Данила Галицького,
професор кафедри шпитальної хірургії

Провідна установа: Донецький державний медичний університет
імені М.Горького

Захист відбудеться 12 травня 2003 року о 10 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.03 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук у Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79010, м. Львів, вул. Пекарська, .

З дисертацією можна ознайомитися у Науковій бібліотеці Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розісланий 10 квітня 2003 року.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Федорів Я.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Кількість розшаровуючих аневризм аорти (РАА)** Перелік умовних позначень поданий на С. в останні п'ять років за даними ведучих клінік України та закордону невпинно зростає. Не дивлячись на значні успіхи, досягнуті в їх хірургічному лікуванні, РАА залишаються важким для діагностики і лікування захворюванням із високою летальністю. Так, за даними International Register Aortic Dissection (IRAD, 2000) шпитальна летальність при РАА складає 31,4-58 %, післяопераційна летальність -10,7-26 %, ризик реоперації сягає 20 %. За даними Інституту серцево-судинної хірургії АМН України ризик смерті хворих з РАА складає 50-60 %, післяопераційна летальність становить 12,4 % (Л.Л. Ситар, 2000). Дослідження відділу кардіології Ессенського медичного університету, Німеччина (2001) підтверджують, що смертність від РАА за останні три роки зросла до 50-70 %. Методи ефективної хірургічної корекції РАА є одним із достатньо активно розроблених, хоча в той же час важких питань серцево-судинної хірургії (Бабляк Д.Є, 1995, Л.Л. Ситар, 2000, В.Г. Мішалов та ін., 2002, Н.Л. Володось та ін., 2002, І.І. Сухарев, І.В. Гомоляко та ін., 2002, Л.А. Бокерія та ін., 2002, Ю.В. Белов та ін., 2002, А.І. Малашенков та ін., 2002). Успішно виконана операція безумовно продовжує життя хворих, але не ліквідовує саму патологію. П’ятирічне післяопераційне виживання при РАА складає 20-25 %, третина хворих вимагає наступних повторних операцій у зв’язку із рецидивом захворювання. Отже, на даний час досягнути ефективного лікування, сприятливого клінічного прогнозу, вирішити питання ранньої діагностики і профілактики неможливо без вивчення морфогенезу і етіології РАА.

Значну частку серед РАА займає медіанекроз аорти (МНА), який на сьогоднішній день став основною причиною розшарувань аорти у осіб працездатного віку. МНА - ураження аорти, основною клініко-морфологічною ознакою якого є аневризми і розшарування аорти на фоні кістозного медіанекрозу та ураження еластичного каркасу. Навколо існування цієї патології до сих пір точиться полеміка - єдиної думки про те, чи слід виділяти МНА як самостійну нозологічну одиницю, чи це є група близьких за проявом уражень або просто патоморфологічна ознака РАА, на даний час не склалося. Вказана неоднозначність підходів пов’язана з тим, що поряд із численними дослідженнями з морфології атеросклеротичних аневризм аорти, роботи із вивчення патогенезу і тим більше етіології МНА відсутні. Лише окремі автори, зокрема R. Erbel (2001), акцентують увагу на зв’язок МНА у молодих осіб із екзогенними впливами. Концепція про роль ксенобіотиків в ураженнях судинної стінки, висунута Д.Д. Зербіно (1979, 1983) вказує на можливу роль ксенобіотиків в етіології МНА. У зв’язку із неоднозначним розумінням сутності МНА, судити про його частоту та клінічні особливості перебігу також досить важко. В той же час, Y. von Kodolytsch (2001), A. Poppa’s (2000) підкреслюють значимість вивчення клініко-морфологічних особливостей МНА для діагностично-лікувальної тактики ведення хворих та визначення клінічного прогнозу. Отже, у сучасній фаховій літературі, основна увага приділяється дослідженню діагностики та хірургічного лікування, тоді як питання про етіологію, морфогенез та особливості клінічної картини МНА залишаються відкритими.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена Вченою Радою медичного факультету Львівського Державного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України 6 березня 2002 р. (протокол №4). Дисертаційна робота є частиною планової науково-дослідної роботи кафедри патологічної анатомії Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького “Поліорганна недостатність в абдомінальній та ендокринній хірургії” (№ державної реєстрації 0100U002266). Автором особисто виконано комплекс досліджень стосовно клініко-морфологічної картини РАА при МНА як однієї із важливих причин розвитку поліорганної недостатності, що викладено в матеріалах дисертації.

Мета роботи – на основі комплексного клініко-морфологічного дослідження аорти визначити етіологічні чинники, морфогенез, патоморфологічні зміни стінки аорти, особливості клінічної картини РАА при МНА.

Задачі дослідження:

1. На основі ретроспективного вивчення архівного матеріалу за двадцятирічний період виявити закономірності частоти захворювання, статево-вікового розподілу, професійного спектру, морфологічних змін медіанекрозу аорти.

2. Визначити основні клінічні симптомокомплекси розшаровуючих аневризм аорти при медіанекрозі аорти.

3. Виділити і описати основні патоморфологічні зміни стінки аорти з метою визначення основних критеріїв диференційної діагностики медіанекрозу аорти із розшаровуючими аневризмами аорти іншого генезу.

4. Виділити основні морфогенетичні варіанти утворення аневризм та розшаровуючих аневризм аорти.

5. Визначити професійний склад та професійний маршрут хворих із медіанекрозом аорти.

6. Визначити роль ксенобіотиків в розвитку медіанекрозу аорти як одного із можливих етіологічних чинників.

Об’єкт дослідження – медіанекроз аорти – розшаровуюча аневризма аорти.

Предмет дослідження – патоморфологічні зміни стінки аорти при МНА.

Методи дослідження. Для вияснення етіології, морфогенезу, клінічної картини МНА - РАА дослідження проводилось в кількох напрямах: 1) ретроспективний і проспективний аналіз даних архівного та власного матеріалу за період 1981-2002 рр. із використанням протоколів розтинів та історій хвороб з метою визначення частоти захворювання, статево-вікового розподілу, професійного спектру, макроскопічних та патогістологічних змін аорти; 2) макроскопічна діагностика РАА із детальним описом та визначенням основних змін стінки аорти та її гілок; 3) патоморфологічна діагностика змін аортальної стінки із застосуванням комплексу гістологічних і гістохімічних методів; 4) аналіз професійного складу та професійного маршруту хворих із МНА; 5) рентген-флуоресцентна спектрометрія фрагментів кісткової тканини та волосся померлих з метою визначення наявності в них ксенобіотиків.

Наукова новизна роботи. У результаті ґрунтовного аналізу летальних випадків РАА при МНА із застосуванням комплексу гістологічних та гістохімічних методів дослідження, а також рентген-флуоресцентної спектрографії отримано нові дані про етіологію, патоморфологію і морфогенез МНА. Вперше досліджена та визначена роль ксенобіотиків в розвитку МНА, встановлено що зв'язок між розвитком МНА і професійними шкідливостями є очевидним. На підставі аналізу даних професійного спектру та професійного маршруту померлих у співставленні з результатами рентген-флуоресцентної спектрометрії та даними патогістологічних змін, запропоновано гіпотезу розвитку МНА, згідно якої вирішальним є токсичний опосередкований вплив ксенобіотиків, зокрема кадмію, на стінку аорти, що веде до альтеративно-дистрофічних змін гладко-м’язових клітини (ГМК) із розвитком вогнищевого еластолізису та формуванням кістоподібних порожнин (КП). Це створює передумови для розриву та розшарування аорти в момент критичних змін гемодинаміки. У роботі детально вивчені та описані особливості клінічної картини та перебігу РАА при МНА, виділено основні симптомокомплекси, які маскують прояви РАА. На основі дослідження макроскопічної картини визначено основні варіанти розшарування аорти та їх підваріанти. Доведено, що для МНА не характерна попередня дилатація судини, розрив і розшарування аорти може проходити без дилатаційної аневризми. Виділені основні критерії макроскопічних змін МНА та визначено морфологічні диференційно-діагностичні критерії РАА при МНА із аневризмами іншого генезу. Проведено комплексне патоморфологічне дослідження всіх трьох шарів стінки аорти у всіх її відділах та гілок аорти. В процесі патогістологічного дослідження виявлено, що при МНА уражається не лише аорта, але і її гілки, при цьому спостерігаються однотипні зміни, але на різних стадіях патологічного процесу. На основі детального вивчення патогістологічних змін аорти, запропонована класифікація розвитку КП, що відображає процес альтеративно-дистрофічних змін ГМК. Виділені характерні варіанти розшарування аорти за його виглядом - “щілиноподібний”, “багатоповерховий” і “кістозний”.

Практичне значення одержаних результатів. Комплексне патоморфологічне дослідження змін стінки аорти РАА при МНА дозволяє розширити уявлення про види патоморфологічних змін в судинній стінці та основні етапи морфогенезу. Морфологічне дослідження аортальної стінки у поєднанні з аналізом клінічної картини та визначенням варіантів “масок” МНА дозволяє розробити критерії ранньої діагностики РАА, що підвищить якість діагностики РАА, розширить можливості диференціювання основного захворювання і допоможе у виборі оптимального методу лікування. Визначений токсичний влив ксенобіотиків як один із вирішальних етіологічних чинників розвитку МНА, що розширює уявлення про етіологію МНА, може стати базовим для створення груп ризику та розробки профілактики МНА. Виділені диференційні критерії морфологічної діагностики МНА із аневризмами іншого генезу дозволяють покращити і пришвидшити діагностику аневризм в умовах прозектури.

Матеріали дисертації впроваджені в навчальний процес кафедри патологічної анатомії Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького та у практичній роботі Львівського обласного патологоанатомічного бюро.

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета, основні завдання і загальне керування науковим дослідженням здійснено академіком АМН і член-кореспондентом НАН України, професором Д.Д. Зербіно. Автором самостійно опрацьований весь матеріал, представлений у роботі, особисто проведені клініко-морфологічні співставлення та узагальнення, визначені характерні макроскопічні зміни та основні види патоморфологічних змін аорти із застосування комплексу гістологічних та гістохімічних методів, проведено аналіз професійного спектру та вивчено професійний маршрут померлих від РАА. Морфологічні дослідження, аналіз та фотодокументація всіх гістологічних препаратів, підготовка наукових даних до публікації проведені дисертантом самостійно. Визначення ксенобіотиків із застосуванням рентген-флуоресцентної спектрометрії та аналіз отриманих результатів здійснено спільно із співробітниками науково-технічного центру "ВІРІА Ltd", м.Київ (керівник – к. ф.-м. н Кириленко С.К). Узагальнення отриманих результатів, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій автором проведено разом із науковим керівником. У семи наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано матеріал, опрацьований автором. У тій частині двох актів впровадження, що стосується науково-практичної новизни, викладені дані дисертанта.

Апробація результатів дисертації. За матеріалами, викладеними в дисертації, зроблено 6 доповідей на конгресах та конференціях: 5 Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2001), II інтернаціональній конференції студентів і молодих вчених (Львів, 2001), ІІ Міжнародній конференції ”Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (Дніпропетровськ, 2001), засіданні Львівської філії Асоціації патологів України (Львів, 2002), ІІ Міжнародній конференції ”Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано одинадцять наукових праць, в тому числі шість статей - у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, п'ять робіт у вигляді тезів - у матеріалах конгресів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, восьми розділів, списку використаних джерел. Робота викладена на 165 сторінках комп'ютерного тексту, ілюстрована 46 рисунками, 17 таблицями. Наведено 171 бібліографічний опис. Ілюстрації, список використаних літературних джерел, додатки займають 45 окремих сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Загальна кількість спостережень становила 68 випадків МНА серед 197 РАА за період 1981-2002 рр. Серед померлих при РАА переважали чоловіки – 158 (80 %) випадків, жінок було 39 (20 %). Вік померлих коливався від 22 до 93 років (68,0±3). Треба підкреслити, що 30 (15,2 %) чоловіків померли у віці до 50 років. При МНА серед померлих - 49 (72 %) чоловіків та 19 (28жінок. Вік їх коливався від 22 до 77 років (52,6±4). Третина чоловіків померли у віці до 50 роківтабл. , ).

Для вирішення поставлених задач дослідження проводилось у кількох напрямах:

1. Ретроспективне дослідження - вивчення архівного матеріалу за сімнадцять років (1981-1998 рр.) із використанням протоколів розтинів та історії хвороб на базі: патологоанатомічного відділення Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ), Львівського обласного патологоанатомічного бюро (ЛОПАБ) Інституту клінічної патології ЛДМУ імені Данила Галицького, патологоанатомічного відділення Клінічної лікарні Львівської залізниці (КЛЛЗ) (табл.1);

2. Дослідження власного матеріалу за чотири роки (1999-2002 рр.) із використанням протоколів розтинів та історії хвороб на базі: ЛОПАБ Інституту клінічної патології ЛДМУ імені Данила Галицького, патологоанатомічного відділення КЛЛЗ із детальною макроскопічною автопсійною діагностикою РАА і визначенням змін аорти та дослідженням гілок аорти (табл.2);

3. Патогістологічне і гістохімічне дослідження стінки аорти із використанням наступних методик забарвлення: гематоксилін-еозином, резорцин-фуксином за Хартом, азокарміном за Гейденгайном, пікрофуксином за Ван Гізоном, комбінована методика за Вейгертом - Ван Гізоном, трихром Масоном, альциановим синім, реакція Крейберга, реакція Косса тощо;

4. Для виявлення ксенобіотиків як вагомого етіологічного чинника виникнення МНА згідно існуючої концепції Д.Д. Зербіно (1983-2002), механізмів їх токсичного впливу проводилося вивчення професійного складу та професійного маршруту хворих із РАА;

5. Визначення вмісту ксенобіотиків в тканинах померлих - кістках та волоссі за допомогою рентген-флуоресцентної спектрометрії (енергодисперсійний рентген-флуоресцентний спектрометр "ElvaX" виробництва ТОВ "Елватех", Україна) в науково-дослідній лабораторії Viria” (м. Київ).

Результати дослідження та їх обговорення

Статево-вікові особливості РАА при МНА. В останнє десятиріччя (1991-2000 рр.) кількість РАА збільшилась у 1,7 разів порівняно із 1981-1990 рр. Частка МНА серед РАА зросла у 2,0 рази. Основними причинами РАА в останні роки є атеросклероз і МНА, тоді як сифілітичний мезаортит та неспецифічний аорто-артеріїт практично не зустрічається. Спостерігається “омолодження” РАА - серед померлих зростає кількість чоловіків до 50 років. Щодо статевого розподілу, то хворіють частіше чоловіки приблизно у 4 рази , ніж жінки.

Таблиця 1

Розшаровуючі аневризми аорти: нозологія,
статево-віковий розподіл – ретроспективне дослідження
(за матеріалами ЛОКЛ, ЛОПАБ і КЛЛЗ за період 1981-1998 рр.)

Нозологія | Стать | 20_ | 30_ | 40_ | 50_ | 60_ | 70 і старше | Всього | Атеросклероз | Ч | - | - | - | 5 | 20 | 39 | 64 | Ж | - | - | - | 1 | 5 | 8 | 14 | Медіанекроз аорти | Ч | - | 2 | 9 | 7 | 2 | 1 | 21 | Ж | - | - | 2 | 3 | 4 | 2 | 11 | Синдром Марфана | Ч | - | 1 | - | - | - | - | 1 | Ж | - | 1 | 1 | - | - | - | 2 | Неспецифічний аортоартеріїт | Ч | - | 1 | 2 | 1 | 2 | - | 6 | Ж | - | - | - | 1 | 2 | - | 3 | Інші захворювання | Ч | - | 1 | 3 | 1 | - | - | 5 | Ж | - | - | - | 1 | 3 | - | 4 | Всього | - | 6 | 17 | 20 | 38 | 50 | 131 |

Таблиця 2

Розшаровуючі аневризми аорти: нозологія,
статево-віковий розподіл – власне дослідження
(за матеріалами ЛОПАБ, КЛЛЗ за період 1999-2002рр.)

Нозологія | Стать | 20_ | 30_ | 40_ | 50_ | 60_ | 70 і старше | Всього | Атеросклероз | Ч | - | - | - | 1 | 8 | 14 | 23 | Ж | - | - | - | - | - | 6 | 6 | Медіанекроз аорти | Ч | 1 | - | 8 | 10 | 9 | - | 28 | Ж | - | - | - | 3 | 4 | 1 | 8 | Синдром Марфана | Ч | - | - | - | - | - | - | - | Ж | 1 | - | - | - | - | - | 1 | Неспецифічний
аортоартеріїт | Ч | - | - | - | - | - | - | - | Ж | - | - | - | - | - | - | - | Інші захворювання | Ч | - | - | - | - | - | - | - | Ж | - | - | - | - | - | - | - | Всього | 2 | - | 8 | 13 | 21 | 21 | 66 | Клінічна картина. Для РАА при МНА притаманний широкий діапазон формування і розвитку патологічного процесу, що призводить до різноманітних та незвичних клінічних проявів – масок. При РАА визначалися такі маски: "кардіальні", "судинні периферичні", "легеневі", "медіастінальні", "церебральні", "шлунково-кишкові", "ниркові". "Кардіальні" маски є найчастішими серед них. В поняття “кардіальної” маски включені різні варіанти больового синдрому, фізикальні дані, дані інструментального дослідження, а також морфологічні зміни. До основних варіантів “кардіальних” масок винесено - з псевдокоронарною недостатністю, з справжньою коронарною недостатністю, “безбольова інфарктоподібна”, “перикардитична”, “клапанна ”.

Розвиток інфаркту міокарду в поєднанні з РАА можливий при наявності розшарування на рівні відходження коронарних артерій із компресією їх початкових відділів. При цьому ознаки атеросклерозу коронарних артерій як домінуючої причини інфаркту міокарду відсутні.

Макроскопічна картина. Інтима у більшості випадків без ознак атеросклеротичного ураження. У третині випадків спостерігалися прояви атеросклерозу на різних стадіях процесу. Проксимальний розрив у більшості випадків локалізувався у надклапанній частині аорти - вище аортальних клапанів на 3-5 см, у чотирьох випадках у середній частині дуги аорти. Дистальний розрив найчастіше спостерігався в надбіфуркаційній ділянці, в третині випадків - на рівні початкових відділів клубових артерій або на рівні відходження здухвинних чи рідше ниркових артерій і черевного стовбура. Розриви стінки аорти практично у всіх випадках були інтрамуральними і обмежувалися 1/2-2/3 товщини судинної стінки, лише в чотирьох випадках були трансмуральними, наскрізними. Розрив мав горизонтальний поперечний напрям, неправильну, частіше Z-подібну форму, сягав 3-6 см. Розриви призводили до масивних смертельних кровотеч і рідше крововиливів, відповідно до місця розриву - у 23 випадках до гемоперикарду (тампонади серця), у чотирьох - до гемотораксу, частіше лівостороннього, у чотирьох - до гематоми заочеревинного простору.

У більшості випадків можна було чітко прослідкувати механізм формування МНА. Макроскопічні зміни мали три головних компонента: перший – проксимальний розрив інтими – вхід у розшаровуючу гематому; другий - власне порожнина розшарування аневризми, яка була другим несправжнім стовбуром аорти і третій компонент - дистальний розрив інтими, який формував сполучення порожнини розшарування з дистальним відділом аорти, що забезпечувало циркуляцію крові в обидвох стовбурах.

Розшарування аорти найчастіше, відповідно до локалізації проксимального розриву, розповсюджувалось по задньо-боковій стінці, у третині випадків - по передньо-боковій, займаючи від 1/3 до 2/3 окружності судини. При цьому у десяти випадках визначалася гостра РАА - розшаровуюча гематома, яка призводила до компресії судинного просвіту та клінічних проявів ішемії. При існуванні розшаровуючої гематоми більше 24 годин спостерігалися початкові ознаки її репарації - організація гематоми або формування “двостовбурового” просвіту. Ознак тромбозу просвіту аорти і/чи її псевдоканалу не виявлено. “Двостовбуровий” просвіт визначався при МНА у більшості випадків – хронічна РАА. Останній складався із справжнього просвіту (каналу) аорти та із несправжнього – псевдоканалу. У всіх випадках канали були чітко сформовані, з гладкою ендотелізованою внутрішньою поверхнею.

Виділені три основні характерні варіанти розшарування при МНА: 1) тотальний - розшарування аорти на всьому її протязі - від надклапанної ділянки аорти до надбіфуркаційної ділянки чи біфуркації включно або із розповсюдженням на клубові артерії; 2) субтотальний - розшарування займає більше, ніж один відділ аорти, наприклад, висхідного відділу, дуги і грудного відділу або черевного і грудного відділів; 3) локальний - розшарування в межах одного відділу, наприклад лише висхідного відділу аорти. У цих варіантах, виділено підваріанти: 1) розповсюджений - із розповсюдженням розшарування на гілки аорти; 2) обмежений - без розповсюдження на гілки аорти.

Серед наших спостережень у половині випадків був виявлений локальний варіант розшарування, серед якого у більшості випадків було розшарування в межах висхідного відділу аорти і в третині - в межах черевної аорти. Майже у половині випадків спостерігався тотальний варіант розшарування із РАА на всьому протязі аорти. У трьох випадках виявлений субтотальний варіант розшарування, з них два випадки із РАА висхідного та грудного відділу аорти до черевного стовбура включно і один випадок РАА грудного та третини черевного відділу аорти. Серед підваріантів переважав обмежений. Обмежений підваріант зустрічався у всіх випадках РАА черевної аорти та в п’яти при РАА висхідного відділу аорти (локальне розшарування), в семи випадках при тотальному розшаруванні та в двох - при субтотальному варіанті. Розповсюдження розшарування на гілки аорти спостерігалось більше ніж, у третині випадків. Розповсюджений підваріант зустрічався при всіх варіантах розшарування, крім РАА черевного відділу.

У третині випадків під час розтину дилатації аорти виявлено не було, периметр аорти в уражених ділянках практично не відрізнявся від норми. Отже, розрив і розшарування аорти в описаних випадках пройшли без попередньої дилатаційної аневризми аорти. Однією із найважливіших діагностичних ознак МНА є формування “двостовбурової” аорти. Викладені макроскопічні особливості проявів МНА дало можливість розробити диференційні критерії морфологічної верифікації МНА із РАА іншого генезутабл. 3).

Патогістологічні зміни. Для отримання цілісної картини патогістологічних змін при МНА проводилось вивчення всіх трьох оболонок стінки аорти. Основні патоморфологічні зміни інтими полягали в її потовщенні з формуванням двошарової структури – неоінтими та власне інтими, які відрізнялися за кількістю ГМК та неоднорідним накопиченням компонентів екстрацелюлярного матриксу із переважанням колагенізації неоінтими. Ознаки макрофагальної проліферації, при цьому були відсутні.

Таблиця 3

Диференційно-діагностичні критерії медіанекрозу аорти
із аневризмами аорти іншого генезу

Ознаки | Медіанекроз аорти | Атеросклероз | Неспеци-фічний аорто-артеріїт | Синдром Марфана | Сифіліс

Частота виявлення | 25-50 % | 50-60 % | 3-10 % | 1-5 % | 0-1 %

Статеві особливості | Ч:Ж

4:1 | Ч:Ж

3:1 | Ч:Ж

1,5:1 | Ч:Ж

1:1 | Ч:Ж

1:1

Вікові особливості | 40-60 | 60-70 років і старше | 30-50 | 30-40 | 50-60

Інтима | гладка, блискуча, світло-жовта | атеро-склеротичні бляшки на різних стадіях атеро-склеротичного процесу | потовщення ін-тими: щільні бі-луваті бляшки чи складки в ділянці гирл артерій | гладенька, блискуча, світло-жовта | уражена аорта у вигляді "шагре-невої шкіри"

Локалізація аневризм | висхідна аорта або аорта на всьому протязі | низхідна частина – черевний відділ та біфур-кація | висхідна чи низхідна аорта в рівній мірі | висхідна частина аорти | висхідна аорта: дуга аорти

Розпов-сю-дженість – типи ураження | тотальний, субтотальний і локальний | локальний | локальний, суб-тотальний | локальний тотальний | локаль-ний

Особли-вості аневризми | "двосто-вбуровий" просвіт | мішковидна із кашоподібним детритом, тромбо-тичними масами | мішковидна із потовще-ними, щільними стін-ками, тромбо-тичними маса-ми | мішко-видна, “двосто-вбуровий” просвіт – рідше. | мішко-видні із горби-стою поверх-нею

Особли-вості розриву | надклапанна ділянка, поздо-вжній лінійний чи Z-подібний | надбіфуркацій-на ділянка, по-здовжній ліній-ний | надклапанна чи над-біфур-кацій-на ділянка, по-перечний ліній-ної чи непра-вильної форми | надклапан-на ділянка, поперечний лінійної чи неправиль-ної форми | надкла-панна ділянка, дуга, по-переч-ний

Ураження гілок аорти | характерне роз-повсюдження розшарування | Нехарактерне | характерне ура-ження, частіше ізольоване без розша-рування | можливе утворення ізо-льо-ваних аневризм артерій | нехарак-терне

В ГМК визначалася значна вакуолізація цитоплазми за рахунок накопичення альціанпозитивної субстанції, ядра клітин розташовувалися периферично або взагалі не виявлялися. В подальшому внаслідок прогресуючої секреції ГМК глікозаміногліканів (ГАГ), стінки клітин розривалися - утворювалися КП, заповнені альціанпозитивною речовиною, частина якої у вигляді острівців розташовувалася навколо КП та між волокнистими елементами, які розсувалися прошарками альціанпозитивної субстанції. При забарвленні на еластику в цих ділянках відмічався вогнищевий еластолізис.

Врахувавши етапи формування КП внаслідок дистрофії накопичення ГАГ, пропонуємо виділяти стадії розвитку КП. І стадія - поодиноко розташовані дрібні КП кількістю до 10 в одному полі зору (п/з); ІІ стадія - множинні великі КП кількістю до 20 в одному п/з, серед яких зустрічаються окремі КП із розірваними стінками, злиті між собою; ІІІ стадія - множинні КП кількістю більше 20, серед яких переважають злиті між собою; місцями вони формують поля великих КП, які займають до 1/3 товщини медії. Описані зміни ГМК спостерігалися в основному в субінтимальному шарі медії, частково в інтимі. В третині випадків відмічені дифузні ураження, які захоплювали практично всю медію.

Без’ядерні ділянки були виявлені у всіх випадках. У переважній більшості вони мали вигляд стрічок (25) або вогнищ з порушенням орієнтації волокон і в основному займали середню або зовнішню третину медії, сягаючи 1/3-1/2 її ширини. Ширина без’ядерних стрічок не особливо відрізнялася в різних відділах аорти, але їх протяжність була різною. Найбільше число без’ядерних вогнищ було в ділянці розшарування і розриву. Волокнисті елементи в без’ядерних ділянках – збережені.

При першому варіанті дисхромії більшість еластичних волокон (ЕВ) були витонченими, гіпохромними, місцями розправленими, із втратою обрисів у вигляді тонковолокнистої сітки, на цьому фоні розташовувались грубі нормо- чи гіперхромні ЕВ. Іноді вони були звивистими, іноді розпрямленими, місцями зливались в конгломерати – вогнищевий гіпереластоз. Подібні зміни захоплювали всю середню оболонку чи її зовнішню половину. Характерно, що загальна орієнтація ЕВ практично не порушувалася.

При другому варіанті дисхромії ЕВ були також гіпохромні і витончені, але все ж у більшості випадків можна було прослідкувати хід окремих мембран. Поряд із знебарвленими визначались групи гіперхромних волокон, місцями із гіпереластозом. Співвідношення гіпер- і гіпохромних волокон складало 1:2 чи 1:3. Ці зміни розташовувались в будь-якій частині медії, захоплюючи всю середню оболонку чи її 1/2 частину. Правильна орієнтація волокон при цьому виді ураження в ряді випадків була порушена.

Фрагментація ЕВ зустрічалася у всіх випадках, але ступінь її проявів в різних частинах судини, значно відрізнявся. В зоні розриву аорти фрагментація досягала найвищого, III ступеня, і мала характер незворотних змін. В прилягаючих до розриву ділянках фрагментація досягала IІ-III ступеня, а в інших відділах аорти вона мала зворотній характер – I-II ступеня. Таким чином, фрагментація в різних відділах аорти була проявом одного процесу, але вираженого в різному ступені. Фрагментація III ступеня поєднувалася з іншими проявами незворотних змін – ділянками еластолізису.

У половині випадків спостерігалась мультиплікація ЕВ у ділянках еластолізису .

У всіх випадках у медії виявлені зони з різким порушенням цілісності і орієнтації основних компонентів середньої оболонки – ділянки медіанекрозу. Вони розташовувалися в різних частинах медії, займаючи від 1/5 до 1/3 частини середньої оболонки і в більшості випадків мали неправильну форму. В цих ділянках відмічався лізис ЕВ, поля множинних КП (ІІІ стадія).

В ділянці розриву - на межі зовнішньої третини медії спостерігалася геморагічна інфільтрація її з розповсюдженням на адвентицію. Слід підкреслити, що запальна інфільтрація в наших спостереженнях не зустрічалася.

При вивченні колагенових волокон також виявлялись окремі види дистрофічних уражень: фрагментація, зміни тинкторіальних властивостей, набухання, розволокнення. Зазначені зміни зустрічались практично у всіх досліджених зрізах і, імовірно, відображали дистрофічні процеси, які проходили в стінці аорти.

Виділено три варіанти розшарування аорти за його виглядом. Перший варіант - “щілиноподібний” – зустрічався найчастіше, розшарування має вигляд кута або щілини. Другий варіант - “багатошаровий - багатоповерховий”, розшарування складається із кількох шарів, які відмежовані один від одного щілинами розшарування. Третій варіант - “кістозне” розшарування, яке складалося із кількох кістозних порожнин по типу “сот” із розірваними стінками.

Отже, морфологічні зміни в середній оболонці полягали в значній перебудові із глибокими дистрофічними змінами всіх її компонентів із переважанням змін в еластичному каркасі медії. Патологічний процес захоплює медію аорти на всьому її протязі, а не лише в ділянках розриву та розшарування. При цьому визначаються однотипні зміни, але на різних стадіях процесу.

Морфологічні зміни адвентиції практично відсутні, лише у ділянці розриву є геморагічна інфільтрація та дилатація судин мікроциркуляторного русла.

При патоморфологічному дослідженні гілок аорти виявлено такі ж зміни, як в стінці аорти, але на іншій стадії процесу.

Етіологія МНА. При дослідження професійного складу та професійного маршруту хворих МНА виявлено, що всі померлі (36) за характером професійної діяльності мали контакт із різними токсичними речовинами. Основними професіями були такі: зварювальників - 15, слюсарів – п'ятеро, будівельників - четверо, електриків - троє, техніків - двоє, верстатниця – дві, трактористів - один, ткаля - одна, художників - один, кушнірів - один. Додатково, поза основним місцем праці, зварювальними роботами займалося вісім осіб. Отже, третину складають зварювальники. РАА у всіх померлих виникали через певний час після припинення трудової діяльності, що складав від 2 до 8 років, але третина з них продовжувала працювати і на пенсії. Загалом професійний стаж померлих складав 15 - 40 років. Те, що захворювання виникало не відразу, а через деякий час, може свідчити про кумулятивний механізм дії токсичних елементів.

За даними рентген-флуоресцентної спектрометрії виявлено, що для всієї групи із МНА, незалежно від професійної приналежності, характерний ряд загальних ознак: статистично достовірне підвищення (р<0,05) порівняно із контрольною групою вмісту кадмію у пробі волосся від 3,8 до 18,7 разів, у кістковій тканині від 2,2 до 10,4; стронцію від 1,2 до 2,3 та від 2,6 до 26,5, відповідно; барію від 61,2 до 120,8 та від 6,3 до 24,8, відповідно. Підвищення цирконію виявлене у третині випадків і складає від 1,1 до 200 та від 2,6 до 25,6 відповідно. У більшості випадків (80 %) спостерігалося низьке співвідношення (р<0,001) між кадмієм та його основними елементами-антагоністами: міддю, цинком, кальцієм та марганцем. Це свідчить про хронічну інтоксикацію кадмієм. Серед основних елементів у всіх випадках визначалося зниження рівня сірки (р<0,05) від 1,5 до 6,8 разів у пробах волосся і в кістковій тканині. Такий сіркодефіцит, на нашу думку, сприяв всмоктуванню і кумуляції токсичних елементів (кадмію, стронцію) навіть у невеликих дозах.

На основі даних професійного маршруту померлих та отриманих даних рентген-флуоресцентної спектрографії нами сформована наступна гіпотеза патогенезу МНА. Хронічне поступлення ксенобіотиків професійного походження має два наслідки: зменшення кількості обмінних елементів і їх кількісний дисбаланс та одночасне збільшення концентрації токсичних елементів, зокрема кадмію. Загалом це призводить до хронічної затримки, навіть невеликих доз токсичних речовин, та хронічного їх кумулятивного впливу, що, імовірно, відбувається за рахунок зниженого їх виведення з організму. Хронічна затримка малих доз токсичних речовин, що можливо і не перевищували допустимі санітарно-гігієнічні норми робочого місця, призводила до постійної кумуляції та хронічного токсичного впливу на судинну стінку та організм людини в цілому. Така думка в значній мірі пояснює отримані нами результати. Але встановити причинно-наслідковий зв’язок між впливом професійних шкідливостей і розвитком МНА не у всіх випадках є можливим. Вважати МНА професійною патологією на цьому етапі дослідження не можна.

Порівнюючи отримані дані морфологічного та спектрографічного досліджень ми спробували гіпотетично пояснити механізм розвитку патологічного процесу при МНА (рис. 1). На нашу думку, токсичний вплив ксенобіотиків, зокрема кадмію, на ГМК призводить до зниження продукції елементів екстрацелюлярного матриксу – еластину та до вакуольної дистрофії ГМК із накопиченням ГАГ. Концентрація еластаз в умовах альтерації ГМК призводить до вогнищевого еластолізису за умови відсутності регенерації з наступним формуванням КП, що створює передумови для розриву та розшарування стінки аорти в момент критичних змін гемодинаміки.

Рис. 1 Гіпотетичний механізм морфогенезу медіанекрозу аорти

Висновки

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що медіанекроз аорти – це захворювання, яке може виникати внаслідок хронічної кумулятивної дії ксенобіотиків, в основі розвитку якого лежить ураження еластичного каркасу медії з комплексом специфічних патоморфологічних змін, які призводять до розриву і розшарування аорти. Аналіз 68 випадків медіанекрозу аорти серед 197 розшаровуючих аневризм аорти за період 1981-2002 рр. із дослідженням клінічних особливостей, макроскопічної картини, патоморфології, професійного розподілу та професійного маршруту померлих і спектрального аналізу дав можливість визначити морфогенез і можливу етіологію медіанекрозу аорти.

2. Частота розшаровуючих аневризм аорти в останнє десятиріччя (1991_ рр.) зросла у 1,7 разів порівняно із минулим (1981-1990 рр.). Серед причин розшаровуючих аневризм аорти частка медіанекрозу аорти зросла в два рази. Водночас частота атеросклеротичних аневризм залишилася практично незмінною; неспецифічного аорто-артеріїту знизилась в 3,4 рази; сифілітичний мезаортит на сьогоднішній день практично не зустрічається. При медіанекрозі аорти кількість осіб працездатного віку чоловічої статі зросла у 1,2 рази.

3. Клінічні прояви розшаровуючих аневризм при медіанекрозі аорти проявляються залежать від локалізації, об'єму та швидкості розшарування, зони розриву, вторинних морфологічних змін внутрішніх органів та центральної нервової системи, ускладнень (гемоперикард, гемоторакс, гематома заочеревинного простору). Основними клінічними масками розшаровуючих аневризм при медіанекрозі аорти є: “кардіальні”, “судинні периферичні”, “легеневі”, “медіастінальні”, ”церебральні”, “шлунково-кишкові”, “ниркові”.

4. Визначені три характерні варіанти макроскопічної картини розшаровуючих аневризм при медіанекрозі аорти: найчастішим є локальне розшарування з ураженням висхідного відділу аорти, дещо рідше зустрічається тотальне розшарування аорти, і найрідше - субтотальне розшарування. При цих варіантах розшарування може переходити і на стінки гілок аорти. Інтрамуральний розрив аорти найчастіше локалізується в надклапанній ділянці, відповідно найчастішою причиною смерті є тампонада серця.

5. Найважливішою діагностичною ознакою медіанекрозу аорти є формування “двостовбурової” аорти. Характерно, що розшарування і розрив виникає без попередньої дилатації судинного просвіту.

6. Основними патоморфологічними ознаками медіанекрозу аорти є: вогнищеві накопичення альціанпозитивних мукоїдних речовин, стрічкоподібні без’ядерні зони, виражені дистрофічні зміни гладко-м'язових клітин (ІІ-ІІІ стадія) із формуванням кістоподібних порожнин, дистрофічні зміни еластичних волокон - фрагментація, гіпереластоз, мультиплікація, витончення і розпрямлення, ділянки значного еластолізису, зони, представлені аморфними масами.

7. При медіанекрозі аорти патологічний процес з комплексом специфічних морфологічних змін захоплює аорту на всьому протязі, а не лише в ділянці розриву і розшарування. В різних частинах аорти спостерігаються однотипні зміни, але на різних стадіях його розвитку. В першу чергу при медіанекрозі аорти уражається аорта, а пізніше її артерії, що є важливим в розумінні морфогенезу медіанекрозу аорти.

8. На основі даних морфологічного та спектрографічного досліджень запропоновано гіпотезу механізму розвитку патологічного процесу при медіанекрозі аорти, згідно якої в організмі за рахунок зниження рівня основних елементів (сірка, селен, цинк, мідь) - нейтралізаторів дії токсичних речовин, створюється сприятливий фон для кумуляції останніх (кадмію, стронцію); а також є високий рівень окремих токсичних елементів, зокрема кадмію, які блокують дію основних елементів у виведенні ксенобіотиків.

9. Токсичний вплив ксенобіотиків, зокрема кадмію, на гладко-м'язові клітини призводить до зниження продукції елементів екстрацелюлярного матриксу – еластину та до вакуольної дистрофії гладко-м'язових клітин із накопиченням глікозаміногліканів із наступним формуванням кістоподібних порожнин, що у поєднанні і з вогнищевим еластолізисом створює передумови для розриву та розшарування стінки аорти в момент критичних змін гемодинаміки.

Практичні рекомендації

1. Для діагностики розшаровуючих аневризм аорти необхідно застосовувати комплексне клінічне обстеження хворих, включаючи найсучасніші інструментальні методи дослідження аорти, зокрема Ехо-КГ.

2. Диференційну діагностику гострого інфаркту міокарду в першу чергу необхідно проводити з розшаровуючими аневризмами висхідного відділу аорти.

3. З метою верифікації макроскопічних змін доцільно проводити: вимірювання окружності аорти; опис розриву стінки аорти; вивчення розшарування; дослідження інтими аорти на всьому її протязі; при наявності "двостовбурового" просвіту - крім стінки судини, додатково вивчати псевдоканал - за такими ж параметрами; проводити поперечні зрізи аорти в ділянці тромбозу просвіту аорти чи псевдоканалу; досліджувати гілки аорти при наявності в них розшарування із описом змін.

4. При аневризмах і розшаровуючих аневризмах аорти і/чи її гілок обов'язковим є патогістологічне дослідження судинної стінки з метою визначення захворювання аорти - причини вказаних ускладнень.

5. Для патогістологічного дослідження судинної стінки необхідно проводити