ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ЛЕВЧАК Юрій Адальбертович

УДК 616.134.9 – 0.89

УЛЬТРАЗВУКОВА ЕНДАРТЕРЕКТОМІЯ

У ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ОБЛІТЕРУЮЧИХ УРАЖЕНЬ

АРТЕРІЙ СТЕГНОВО-ПІДКОЛІННОГО СЕГМЕНТА

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дрюк Микола Федорович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

доктор медичних наук, доцент Кобза Ігор Іванович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної хірургії

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії

Захист відбудеться 20 травня 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул.Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 19 квітня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Облітеруючий атеросклероз є основною причиною серцево-судинних захворювань, які призводять до тривалої втрати працездатності та інвалідизації хворих і представляють не тільки одне з найбільше складних та не вирішених питань ангіохірургії, але й важливу соціальну проблему. За даними МОЗ України (1996), серцево-судинні захворювання є основною причиною смерті населення та мають тенденцію до прогресування (Нестеренко В.Л., 2001).Таким чином, атеросклероз залишається важливою проблемою медицини третього тисячоліття (Гудз І.М., 2001; Мішалов В.Г., 2001).

Атеросклероз виникає з різною частотою та у різних ділянках серцево-судинної системи, але в артеріях нижніх кінцівок він розвивається особливо часто. Приблизно 2% населення країн Заходу у віці старше 50-ти років мають переміжну кульгавість (Allan Paul L., 2000). На четвертому десятиріччі життя захворювання артерій нижніх кінцівок виявляють у 0,4% населення, на п’ятому – у 1,5 %, на шостому – у 2-3 %, на сьомому – у 5-7%, що в середньому становить 2-3% (Нестеренко В.Л., 2001).

Найбільша кількість невирішених питань постає при хірургічному лікуванні облітеруючих захворювань артерій дистальніше пахвинної зв’язки (Абалмасов К.Г.,1997; Ніконенко А.С.,1997), тому що консервативне лікування у більшості випадків неефективне, а прогресування атеросклеротичного процесу закінчується ампутацією нижніх кінцівок, особливо у випадках критичної ішемії. Частота ампутацій при облітеруючому атеросклерозі є у межах від 16% до 37% (Сегбосян К.В., 1999; Lundell А., 1995, Van Goor Н., 1995), а після реконструкційних операцій знижується до 7-8% (Adushov N.S., 2002). Щорічно в Англії та Уельсі близько 50 пацієнтів потрапляють до шпиталів з діагнозом „захворювання периферійних судин”, із них 15  потребують ампутацію кінцівки (Allan Paul L., 2000). У клініках США щорічно виконуються більше 60 ампутацій нижніх кінцівок у зв’язку із захворюванням артерій нижніх кінцівок (Cull David L., 2001), що приносить щорічну втрату більше 9 мільярдів доларів.

Згідно із даними ВООЗ, постійна потреба у реконструкційних операціях становить 200-300 на 1 мільйон населення. Отож, наприклад, у 1994 р. в Росії виконано 29 тисяч судинних реконструкційно-відновних операцій, 62,8% із яких – при ішемії нижніх кінцівок (Спіридонов А.А., 1996), натомість у США щорічно виконується більше 570 тисяч судинних реконструкційних операцій (Ващенко М.А., 1999).

Стрімкий розвиток ендоваскулярної хірургії зумовив впровадження нових методів лікування облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, проте при ураженні стегново-підколінного сегмента, основними та найбільш ефективними методами відновлення магістрального кровопостачання залишаються шунтуючі операції та ендартеректомія, хоча перевагу віддають шунтуючим операціям (De Bakey М.Е., 1998). Водночас, слід відзначити, що у

25-40% хворих із стегново-підколінними оклюзіями відсутня велика підшкірна вена стегна, яка придатна для шунтування (Сухарєв І.І., 1997). Відомості про ефективність синтетичних судин при реконструкціях стегново-підколінного сегмента досить суперечливі (Кріковцов А.С., 1998).

Доцільність збереження великої підшкірної вени є очевидною, для можливого аорто-коронарного шунтування в майбутньому або ж для повторних реконструкцій периферійних судин. Тому зацікавленість хірургів ендартеректомією не слабшає, а навіть посилилася в останні роки (Гудз І.М., 2001, Саврасов Г.В., 1998).

Важливою вимогою до реконструкційих операцій, яких виконують на артеріях стегново-підколінного сегмента, є зменшення тривалості операцій та їх травматичності. Тому використання енергії ультразвуку в реконструкційній хірургії судин для оптимізації процесу видалення патологічно зміненої інтими приваблює можливістю наблизитися до вказаних вимог.

У зв’язку з цим, ми звернулися до вивчення відносно нового та мало розповсюдженого методу відновлення магістрального кровопостачання при оклюзійно-стенотичних ураженнях артерій нижніх кінцівок – методу ультразвукової ендартеректомії. Можливості цього методу вивчені не повністю і ультразвукову ендартеректомію, на наш погляд, застосовують досить обмежено у клінічній практиці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагментом комплексної науково-дослідницької роботи Інституту хірургії та трансплантології АМН України за темою: „Розробити та впровадити у клінічну практику методи діагностики, хірургічного та комплексного лікування (що включають у себе нові технічні засоби та матеріали) поєднаних оклюзійних уражень артеріальних судин життєво важливих органів”. (Державна реєстрація № 019.00017362).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження полягала у підвищенні ефективності хірургічного лікування хворих з атеросклеротичним ураженням артерій стегново-підколінного сегмента шляхом оптимізації хірургічної тактики та розпрацювання диференційованого підходу до вибору методу відновлення магістрального кровопостачання зі застосуванням традиційних реконструкційно-відновних операцій та ультразвукової ендартеректомії.

Для досягнення поставленої мети накреслено наступні задачі:

1. Вивчити особливості та типи атеросклеротичного ураження артерій стегново-підколінного сегмента в аспекті вибору методу реконструкційної операції.

2. Розпрацювати показання до застосування ультразвукової ендартеректомії.

3. Удосконалити техніку ультразвукової ендартеректомії при поєднаних ураженнях поверхневої артерії стегна та підколінної артерії.

4. Провести порівняльну оцінку результатів хірургічного лікування хворих із стегново-підколінними оклюзіями, визначити переваги і недоліки традиційних методів відновлення магістрального кровопостачання та ультразвукової ендартеректомії, виконаних однією групою ангіохірургів.

5. Випрацювати диференційований підхід до вибору оптимального методу відновлення магістрального кровопостачання при атеросклеротичних оклюзіях артерій стегново-підколінного сегменту.

Об’єкт дослідження – хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок у хворих з атеросклеротичними оклюзіями артерій стегново-підколінного сегмента.

Предмет дослідження – хірургічне лікування хворих із атеросклеротичним ураженням артерій стегново-підколінного сегмента при хронічній ішемії нижніх кінцівок, яке залучає ендартеректомії, шунтуючі операції та ультразвукову ендартеректомію.

Методи дослідження – оцінку стану артеріального кровопостачання нижніх кінцівок проводили на підставі результатів загальноклінічного обстеження, тетраполярної реовазографії, шкірної термометрії, імпедансної плетизмографії, ультразвукової допплєрографії, артеріографії.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі результатів клінічних, функціональних методів обстеження та ангіографії визначено варіанти атеросклеротичного ураження артерій стегново-підколінного сегмента. Умовно виділено три типи уражень поверхневої артерії стегна та підколінної артерії, що дозволило обґрунтувати диференційований підхід до вибору методу оперативного лікування пацієнтів. Вперше на основі отриманих результатів обґрунтовано застосування і переваги методу ультразвукової ендартеректомії, розпрацьовано показання і техніку операції при поєднаних ураженнях поверхневої артерії стегна та підколінної артерії. Вперше узагальнено значний клінічний досвід (101 операція) відновлення магістрального кровопостачання методом ультразвукової ендартеректомії. Проведено порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих методами ультразвукової ендартеректомії, стегново-підколінного шунтування та ендартеректомії, виконаних однією групою ангіохірургів, що дало змогу виявити переваги і недоліки кожного з методу та розпрацювати диференційований підхід до вибору оптимального методу відновлення магістрального кровопостачання при атеросклеротичному ураженні артерій стегново-підколінного сегмента.

Практичне значення одержаних результатів. Проведено ретроспективний аналіз результатів 507 традиційних реконструкційних операцій (стегново-підколінне шунтування та ендартеректомія). Виявлено деякі переваги традиційної ендартеректомії (зменшення тривалості операційного втручання, менша травматичність) при сегментних оклюзіях артерій стегново-підколінного сегмента. Крім цього збережена велика підшкірна вена стегна дає змогу виконувати повторні реконструкційні операції при потребі.

Розпрацьовані показання до застосування та вдосконалено техніку ультразвукової ендартеректомії. Вперше опрацьовано метод ультразвукової ендартеректомії при поєднаних ураженнях поверхневої артерії стегна та підколінної артерії.

Проведено порівняльну оцінку безпосередніх та віддалених результатів традиційних реконструкційних операцій та методу ультразвукової ендартеректомії. Доведено переваги ультразвукової ендартеректомії у порівнянні з іншими методами відновлення магістрального кровопостачання при поєднаних оклюзіях стегново-підколінного сегмента. Показано, що ультразвукова ендартеректомія є ефективним, мало травматичним методом відновлення магістрального кровопостачання з низькими економічними затратами.

Особистий внесок здобувача. Автор проаналізував більше 200 джерел літератури, присвячених проблемі, вивчив досвід хірургічної роботи відділень хірургії судин Житомирської обласної лікарні та Ужгородської обласної клінічної лікарні, особисто брав участь у обстеженні хворих, порівнював отримані результати перед та після реконструкційних операцій. Вперше в Україні (разом з московськими колегами доктором технічних наук Г.В.Саврасовим та кандидатом медичних наук Є.І.Даниліним) впровадив у клінічну практику метод ультразвукової ендартеректомії та особисто виконав цим методом більше 70 % представлених у роботі реконструкційних операцій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлено на III-й науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України у м.Києві (1995), Міжнародній науковій конференції „Актуальні питання сучасної хірургії” у м.Ужгороді (1997) та на Республіканській конференції „Сучасні питання комплексного лікування хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок” у м.Мукачеві (2002).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 7 друкованих праць, серед них 3 публікації у виданнях, затверджених ВАК України, а також інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 162 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 6 розділів і висновків. Робота ілюстрована 29 таблицями та 25 малюнками. Список літератури містить 217 найменувань робіт вітчизняних та зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У роботі проаналізовано клінічні результати обстеження та операційного лікування 560 хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями артерій стегново-підколінного сегмента, яким виконано 608 реконструкційно-відновних втручань за період від 1986 до 2000 року. У залежності від виду операційних втручань умовно виділено три клінічні групи пацієнтів (табл. 1).

Вік обстежених хворих був у межах від 40 до 76 років і в середньому становив 55,2+1 рік. Тривалість захворювання обстежених хворих знаходилася у межах від декількох місяців до 10 років, але найбільше 402 (71,8%) пацієнти – хворіло від 1 до 3 років.

Таблиця 1

Розподіл хворих за характером реконструкційних операцій

Группи хворихВид реконструкції | Кількість операцій | Кількість хворих | ПершаСтегново-подколінне шунтування | 271 | 241 | ДругаТрадиційна ендартеректомія | 236 | 219 | ТретяУльтразвукова ендартеректомія | 101 | 100 | Всього: | 608 | 560 |

Діагноз „облітеруючий атеросклероз” був встановлений на підставі вислідів клінічного обстеження хворих. При визначенні ступеня хронічної артеріальної недостатності у клінічній практиці користувалися модифікованою класифікацією R.Fontaine (згідно Second European Consensus Document, 1991). Слід зазначити, що найбільша кількість реконструкційно-відновних операцій 450 (74,0%) ми виконали у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок, а саме при III-А-В та IV-му ступені. Основним клінічним виявом у 150 (55,3%) хворих першої клінічної групи був біль у спокої (III-А-В ступінь регіонарної гіпоксії тканин кінцівки) і тільки 33 (12,2%) пацієнти мали деструкційні зміни тканин кінцівки (IV-й ступінь регіонарної гіпоксії тканин кінцівки). Таким чином, у першій групі було 183 (67,5%) пацієнти з критичною ішемією кінцівки. Як показали спостереження, хворі з клінічними виявами, що відповідають другому ступеню регіонарної гіпоксії тканин кінцівки, з меншою охотою погоджуються на операційне втручання. У другій клінічній групі біль у спокої відзначало 114 (48,3%) хворих, трофічні зміни зафіксовані у 82 (34,7%), тобто у цій групі 196 (83%) хворих мали критичну ішемію кінцівки. У третій клінічній групі 27 (26,7%) хворих мали III-А-В ступінь регіонарної гіпоксії і 44 (43,6%) – мали IV-й ступінь регіонарної гіпоксії тканин кінцівки, тобто у 71 (70,3 %) хворого діагностовано критичну ішемію.

Для визначення характеру, рівня та розповсюдження уражень артерій стегново-підколінного сегмента проводили рентгеноконтрастні дослідження з допомогою агіографічної приставки „Chiralux-Angio” та пристрою „Integris-2000” (Filips).

Особливості атеросклеротичного ураження артерій стегново-підколінного сегмента за вислідами клінічно-ангіографічних обстежень ми вивчили у 560 хворих, що дало змогу умовно виділити три типи уражень артерій стегново-підколінного сегмента щодо вибору методу відновлення магістрального кровопостачання: локальні (ураження до 10 см), протяжні (ті, що захоплюють всю поверхневу артерію стегна) та поєднані (ураження поверхневої артерії стегна та підколінної артерії).

Оскільки на результат реконструкційних операцій суттєво впливає наявність та виразність уражень артерій гомілки, а також для підтвердження тотожності груп, що вивчалися, у своїй клінічній практиці ми користувалися методом Покровського А.В. (1993) для визначення сумарної прохідності артерій гомілки. У першій клінічній групі хворих (шунтуючі операції) – сумарна прохідність артерій гомілки становила 58,5%, у хворих другої клінічної групи (традиційні ендартеректомії) – 51,2%, у третій клінічній групі (ультразвукова ендартеректомія) – 54,9%.

При клінічному обстеженні хворих для визначення постоклюзійного тиску, кісточково-плечового індексу та індексу регіонарного систолічного тиску (ІРСТ) використовували ультразвукові апарати: „Vasodop(„Medi-Cad”, Угорщина) та „Logidop(„Kranzbugler”, Німеччина). У наших обстеженнях показники ІРСТ в середньому становили: при II-му ступені регіонарної гіпоксії тканин кінцівки – 0,55+0,02; при III-А ступені регіонарної гіпоксії тканин кінцівки – 0,49+0,12; при III-В ступені регіонарної гіпоксії тканин кінцівки – 0,46+0,1; при IV-му – 0,4+0,11.

Статистичне вичислення отриманих результатів проводили методом варіаційної статистики Culter (1958) та Stokes (1963). Ефективність реконструкційно-відновних операцій у віддаленому періоді оцінювали на підставі загальноприйнятих показників прохідності (ПП) та збереження кінцівки (ПЗК), визначення яких проводили за методом E.Kaplan та P.Maier (1958).

Загальна характеристика операційних втручань. При визначенні показання до виконання реконструкційних операцій зважали на загальний стан хворого, наявність супровідної патології, ступінь ішемії кінцівки, наявність та виразність трофічних змін, висліди інструментальних та лабораторних методів обстеження. У хворих з критичною ішемією кінцівки (III-А-В, IV) ми визначали показання як абсолютні, у хворих з II-м ступенем регіонарної гіпоксії тканин кінцівки – як відносні, але при цьому враховували характер перебігу захворювання, ступінь переміжної кульгавості, результати артеріографії та зниження ІРСТ нижче 0,6. У хворих з дистанцією ходи понад 250 метрів, ІРСТ вище 0,6, передусім проводили консервативне лікування і тільки при відсутності ефекту, хворим визначали відносні показання до втручання.

У першій клінічній групі виконано 271 шунтуючу операцію з використанням різних пластичних матеріалів (табл.2). Виконано 132 стегново-підколінні автовенозні шунтування з формуванням дистального анастомозу вище щілини колінного суглоба (середня тривалість операції 180+10 хвилин, сумарна прохідність артерій гомілки дорівнювала 66,4%); 79 стегново-підколінних автовенозних шунтувань з формуванням дистального анастомозу нижче щілини колінного суглоба (середня тривалість операції 210+10 хвилин, сумарна прохідність артерій гомілки становила 60,2%) та 31 стегново-підколінне шунтування з використанням штучних судин („Gore-Tex”, США) з політетрафторетилену (середня тривалість операції 140+5 хвилин, сумарна прохідність артерій гомілки виносила 72,9%).

Таблиця 2

Кількість реконструкційних операцій у залежності від використаного пластичного матеріалу

Пластичний матеріал | Кількість операцій | Велика підшкірна вена стегна | 211

Фторлон-лавсановий протез (6 мм) | 14

Вена пуповини людини | 9

Алловена (сумісна за АВО та Rh-фактором) | 6 | ПТФЕ протези (6-7 мм) „Gore-Tex” | 31

Всього | 271 |

У другій клінічній групі виконано 236 традиційних ендартеректомій, із них відкритим способом 74 (31,3%) операції та 162 (68,7%) операції – напіввідкритим способом (середня тривалість операцій 140+10 хвилин, сумарна прохідність артерій гомілки становила 51,2%).

Метод виконання ультразвукової ендартеректомії оснований на застосуванні високочастотних механічних коливань, які передаються на інструмент спеціальної конструкції, з допомогою якого виконують видалення патологічно зміненої інтими артерії. У своїй клінічній практиці ми використовували медичний хірургічний прилад УРСК-7Н-21 (виробництва Росії). Ультразвуковий генератор призначений для генерування електричних коливань ультразвукової частоти та керування ними. Частота коливань виносить 26,5 кГц, амплітуда – 40 мікрон. Ці параметри зводять до мінімуму можливість термодеструкції стінки артерії. Перетворення електричних коливань у механічні проходить у магнітострикційному вузлі, який одночасно є і рукояткою робочого інструмента. До акустичного вузла прикріплюються різноманітні ультразвукові інструменти. Безпосереднє виконання ультразвукової дезоблітерації виконується набором змінних ультразвукових інструментів-концентраторів, із напівхвильових концентратів надмалої жорсткості, які виготовлені із титанового сплаву. Це дає змогу інструментам без руйнування витримувати ультразвукові коливання. Низка конструкційних особливостей застосованих інструментів забезпечують достатню гнучкість несучого стрижня при просуванні у просвіті артерії, що забезпечує атравматичність та безпечність виконання операції. Довжина окремих інструментів складає 400-450 мм, що дає змогу використовувати цей метод при протяжних оклюзіях. Особливістю ультразвукових кілець є те, що в основі внутрішнього краю кільця діючої частини є ріжуча поверхня, водночас зовнішній профіль кільця залишається притупленим. У місці переходу на відносно не уражену ділянку інтими проходить не обрив, а зрізання останньої внаслідок поздовжніх високочастотних коливань та наявності ріжучої поверхні

на діючому інструменті. Звичайно, безпосереднє виконання ультразвукової ендартеректомії проводили між двома артеріотомічними отворами довжиною 10-15 мм, що давало змогу вільно вводити у просвіт артерії інструмент та маніпулювання ним. Відшарування інтими, зазвичай, проводили на рівні зовнішньої еластичної мембрани. Після проведення відшарування, яке триває декілька секунд, атеросклеротичний субстрат видаляли цілим моноблоком через один з артеріотомічних отворів. Довжина видалених субстратів у вигляді тяжа сягала від 250 до 350 мм (рис.1). Завершальний етап операції полягав у „поліруванні” внутрішньої стінки артерії та імпрегнації гепарину у стінку артерії, чого ми досягали з допомогою спеціальних інструментів з діючою частиною у вигляді олив. При проведенні цих інструментів по ходу дезоблітерованої артерії з одночасною подачею розчину гепарину, в результаті дії ультразвукових поздовжніх коливань попереду оливи утворюється сильний потік рідини, яка вимиває кров’яні згустки та мікрообривки інтими, а також сприяє імпрегнації гепарину у стінку артерії. Ця маніпуляція триває близько 2-3 хвилин. Закриття артеріотомічних отворів виконували з використанням автовенозних латок (гілки ВПВ). Збереження ВПВ є принциповою особливістю методу ультразвукової ендартеректомії.

Якісному виконанню дезоблітерації може перешкодити так зване глибоке атеросклеротичне ураження колатеральних гілок. При цьому змінена атеросклерозом інтима від основного стовбура відгалуджується у напрямку гирла бокової гілки, спричиняючи перешкоду на шляху руху інструмента. Спроба подальшого просування інструмента може призвести до розриву стінки артерії. Для підвищення ефективності і якості ультразвукової ендартеректомії ми користувалися модифікованим інструментом, який запропонував Данилін Є.І. (1981). Мету досягають зворотно-поступальними рухами з одночасною ротацією діючої частини інструмента навколо поздовжньої осі. При цьому одночасно з відшаруванням проходить процесс зрізання патологічно зміненої інтими у місці відгалудження у бокову гілку. Процес пересічення забезпечується наявністю гострої поверхні в основі кільця, натомість притуплений зовнішній профіль повністю виключає травматизацію стінки артерії.

Ми опрацювали метод виконання ультразвукової ендартеректомії при поєднаних ураженнях поверхневої артерії стегна та підколінної артерії. Після виділення початкового відділу підколінної артерії і виконання артеріотомії проводили ультразвукову ендартеректомію із поверхневої артерії стегна. Другим етапом операції є відновлення просвіту підколінної артерії. При максимальному розгинанні кінцівки у колінному суглобі, для запобігання перфорації підколінної артерії, ми виконували ультразвукову ендартеректомію у ретроградному та антероградному напрямках. Після видалення внутрішньої верстви артерії стежили за цілісністю видаленого конгломерату; при наявності обривків інтими, операційну маніпуляцію повторювали у ретроградному напрямку. Після ревізії артерії балонним катетером Фогарті виконували “полірування” артерії, імпрегнацію розчином гепарину та пластику артерії автовенозними латками.

Ультразвукову ендартеректомію ми провели у 100 пацієнтів (101 операція). Середня тривалість операційного втручання дорівнювала 110+5 хвилин. Сумарна прохідність артерій гомілки у третій клінічній групі виносила 54,9%. Одним із специфічних ускладнень методу ультразвукової ендартеректомії є перфорація стінки артерії у процесі виконання операції. У нашій клінічній практиці це ускладнення трапилося у двох випадках (1,98%) в період освоєння методу. В обох випадках ускладнення діагностовано та ліквідовано під час операції. Причиною перфорації став виражений кальциноз стінки артерії.

До переваг ультразвукової ендартеректомії слід віднести можливість проводити ії, при потребі, після традиційних реконструкційних операцій. В одному випадку ми виконали ультразвукову ендартеректомія через три роки після стегново-підколінного автовенозного шунтування з приводу тромбозу шунта (наслідок дифузної інтимальної гіперплазії), в іншому – через рік після традиційної ендартеректомії (реоклюзія поверхневої артерії стегна).

Результати власних досліджень. Безпосередні результати хірургічного лікування у всіх клінічних групах оцінювали за трибальною системою: хороші (відновлення пульсації периферійних судин, збільшення дистанції ходи до 500 метрів, загоювання некротичних ран, збільшення швидкості об”ємного кровопостачання та ІРСТ більше на 50% від початкового), задовільні (збільшення дистанці ходи до 200-300 метрів, зникнення болю у спокої, збільшення швидкості об”ємного кровопостачання та ІРСТ на 30-50% від початкового) та незадовільні (симптоми ішемії не зникали, або наростали, що вимагало виконання повторної реконструкційної операції або ампутації кінцівки).

Безпосередні результати хірургічного лікування хворих першої клінічної групи проводили окремо, в залежності від пластичного матеріалу та рівня формування дистального анастомозу.

Добрі безпосередні результати у хворих, яким ми виконали стегново-підколінне автовенозне шунтування з формуванням дистального анастомозу вище щілини колінного суглоба отримано у 89 (67,4%) пацієнтів, задовільні – у 34 (25,8%) хворих. Загалом позитивні результати отримано у 93,2% хворих. Тромбози констатовано у 23 (17,4%) хворих, ампутації кінцівки – у 9(6,8%) пацієнтів, післяопераційна летальність склала 1,5% /померло двоє хворих/.

Добрі безпосередні результати у хворих, яким ми виконали стегново-підколінне автовенозне шунтування з формуванням дистального анастомозу нижче щілини колінного суглоба отримано у 52 (65,8%) пацієнтів, задовільні – у 19 (24,1%) хворих. Загалом позитивні результати отримано у 89,9% пацієнтів. Тромбози стверджено у 11 (13,9%) хворих, ампутації кінцівки виконано у 8 (10,1%) пацієнтів.

Добрі безпосередні результати у хворих, яким ми виконали стегново-підколінне шунтування з використанням ПТФЕ-судин (дистальний анастомоз формували вище щілини колінного суглоба) отримано у 22 (71,0%) пацієнтів, задовільні результати стверджені у 7 (22,6%) хворих. Загалом позитивні результати зафіксовано у 93,6% хворих. Тромбози діагностовано у 3 (9,7%) хворих, ампутації кінцівки виконано у 2 (6,4%) пацієнтів, післяопераційна летальність дорівнювала 3,2% /помер один пацієнт/.

В середньому у пацієнтів першої клінічної групи досягнули 92,1% добрих та задовільних результатів, тромбози діагностовано у 15,3% хворих, ампутації кінцівки виконано у 7,9% пацієнтів. У 12 (4,9%) хворих післяопераційний перебіг ускладнився кровотечею, гнійно-септичні ускладнення констатовано у 15 (6,2 %) пацієнтів.

Оскільки безпосередні результати відкритої та напіввідкритої ендартеректомії суттєво не відрізнялися, аналіз результатів хірургічного лікування пацієнтів другої клінічної групи проводили у загальному. Добрі результати відзначено у 147 (62,3%) хворих, задовільні – у 47 (19,9%) пацієнтів. Таким чином, позитивні результати спостерігали у 82,2% пацієнтів. Тромбози стверджено у 54 (22,8%) хворих, ампутації кінцівки виконано у 42 (17,8%) пацієнтів, післяопераційна летальність склала 1,27% /померло троє хворих/. У 10 (4,2%) хворих післяопераційний перебіг ускладнився кровотечею, гнійно-септичні ускладнення спостерігали у 16 (6,8%) пацієнтів.

У третій клінічній групі (ультразвукова ендартеректомія) добрих безпосередніх результатів досягнули у 74 (73,3%) пацієнтів, задовільних – у 22 (21,8%) хворих. Позитивні результати склали 95,1 %. Тромбози зони реконструкції діагностовано у 6 (5,9%) хворих, ампутації виконано у 5 (4,9%) пацієнтів, післяопераційна летальність становила 0,99% /помер один пацієнт. У 2 (1,98%) хворих післяопераційний перебіг ускладнився кровотечею, у 5 (4,9%) пацієнтів мали місце гнійно-септичні ускладнення.

Таким чином, найкращі безпосередні результати отримано у хворих, яким ми виконали ультразвукову ендартеректомію.

Віддалені результати ґрунтувалися на клінічному спостереженні за хворими трьох клінічних груп протягом 5-и років з оцінкою актуарним методом, який основується на вивченні результатів лікування у динаміці з урахуванням добрих і незадовільних результатів за певний проміжок часу, повторно не обстежених хворих, а також хворих, які не були на спостереженні у зв’язку із добрими результатами або смертю хворого у відділеному періоді.

Показник прохідності (ПП) стегново-підколінних автовенозних шунтів з формуванням дистального анастомозу вище щілини колінного суглобу до кінця п’ятого року виносив 51%, показник збереження кінцівки (ПЗК) до кінця п’ятого року дорівнював 65%.

ПП стегново-підколінних автовенозних шунтів з формуванням дистального анастомозу нижче щілини колінного суглобу до кінця п’ятого року становив 45%, ПЗК до кінця п’ятого року дорівнював 52%.

ПП стегново-підколінних алошунтів (ПТФЕ-судини) до кінця п’ятого року виносив 51%, ПЗК до кінця п’ятого року дорівнював 62% (рис.2).

Рис.2. Показники прохідності стегново-підколінних шунтів: суцільна лінія – стегново-підколінні автовенозні шунти з формуванням дистального анастомозу вище щілини колінного суглоба; широкий пунктир – стегново-підколінні алошунти (ПТФЕ-судини); пунктир – стегново-підколінні автовенозні шунти з формуванням дистального анастомозу нижче щілини колінного суглоба.

ПП зони реконструкції у другій клінічній групі (традиційна ендартеректомія) сстановив до кінця п’ятого року 33%, ПЗК – 63%.

ПП зони реконструкції у третій клінічній групі (ультразвукова ендартеректомія) до кінця п’ятого року складав 48%, ПЗК – 62 % (рис.3).

Рис.3. Показники прохідності зони реконструкції у пацієнтів II-ї та III-ї клінічних груп: суцільна лінія – традиційна ендартеректомія (II-а клінічна група); пунктир – ультразвукова едартеректомія (III-я клінчна група).

Результати порівняльного аналізу віддалених результатів доводять, що найкращі висліди отримано у хворих, яким ми виконали стегново-підколінне шунтування автовеною вище щілини колінного суглоба та ПТФЕ-судинами. Не суттєво поступається у ефективності метод ультразвукової ендартеректомії .

Найменшою тривалість операційних втручань була у хворих третьої клінічної групи (ультразвукова ендартеректомія).

Підсумовуючи, слід відзначити, що метод ультразвукової ендартеректомії забезпечує мало травматичне та швидке видалення ураженої внутрішньої верстви артерій, дає змогу зберегти велику підшкірну вену і практично не поступається в ефективності (мал.4) методам відновлення магістрального кровопостачання, які займають пріоритетне становище у реконструкційній хірургії судин.

До недоліків конструкції апаратури, яку ми використовували, слід віднести масивність акустичних вузлів, вага яких становить від 300 до 500 г. До недоліків методу ультразвукової ендартеректомії слід віднести неможливість виконання операції у хворих із облітеруючим ендартеріїтом.

Рис.4. Показники збереження кінцівок (задовільні результати) у пацієнтів трьох криничних груп: суцільна лінія – ультразвукова ендартеректомія; широкий пунктир – стегново-підколінні шунтування; пунктир – традиційна ендартеректомія.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та вирішення актуальної наукової задачі, яка передбачає покращення результатів хірургічного лікування хворих з атеросклеротичним ураженням артерій стегново-підколінного сегмента, на підставі диференційованого вибору методу реконструкції судин з використанням ультразвукової ендартеректомії, зокрема й розпрацьованого нами методу ультразвукової ендартеректомії при поєднаних ураженнях поверхневої артерії стегна та підколінної артерії, а також на підставі порівняння результатів хірургічного лікування традиційними методами відновлення магістрального кровопостачання з результатами ультразвукової ендартеректомії.

1.Підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з атеросклеротичним ураженням артерій стегново-підколінного сегмента можливо тільки на підставі диференційованого підходу до вибору методу відновлення магістрального кровопостачання.

2.Застосування ультразвукової ендартеректомії, зокрема й опрацьованого нашого методу дезоблітерації підколінної артерії, дає змогу ефективно (п”ятирічна прохідність зони реконструкції – 48 %) відновлювати магістральне кровопостачання як при протяжних, так і при поєднаних ураженнях артерій стегново-підколінного сегмента.

3.Аналіз ефективності традиційних реконструкційно-відновних операцій у порівнянні із результатами ультразвукової ендартеректомії доводить переваги останньої, як ефективного (62 % задовільних результатів протягом 5-и років) і менш травматичного методу відновлення магістрального кровопостачання, що дає змогу зберегти велику підшкірну вену стегна для повторних та інших реконструкційних операцій.

4.Порівняльна оцінка результатів хірургічного лікування атеросклеротичних уражень артерій стегново-підколінного сегмента традиційними способами і методом ультразвукової ендартеректомії доводить, що ультразвукова ендартеректомія не поступається за ефективністю (віддалені задовільні результати у групах – 60%-63%-62%) традиційним методам хірургічного лікування і може бути розглянена як метод вибору при протяжних та поєднаних ураженнях.

5.Ультразвукову ендартеректомію можливо виконувати після традиційних реконструкційних операцій (стегново-підколінне шунтування, ендартеректомія) і вона не виключає можливості виконання повторних реконструкційних операцій (стегново-підколінне шунтування).

6.Метод ультразвукової ендартеректомії є малотравматичним (середня тривалість втручання – 110 хвилин) і відносно безпечним (післяопераційна летальність – 0,99%, ранні тромбози – 5,9%) методом відновлення магістрального кровопостачання нижньої кінцівки і, в першу чергу, може бути рекомендований хворим з високим операційним ризиком.

7.Впровадження методу ультразвукової ендартеректомії у клінічну практику дає змогу більш диференційовано підійти до вибору методу операційного втручання, розширити діапазон операцій, знизити частоту післяопераційних ускладнень та економічні витрати, пов”зані з лікуванням хворих на атеросклеротичні ураження артерій стегново-підколінного сегмента.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Олейник Л.И., Левчак Ю.А., Афоничкин С.А. Ультразвуковая тромбэндартерэктомия в хирургическом лечении окклюзионных поражений арерий бедренно-подколенного сегмента//Клин.хирургия.-1992.-№7.-С.46-48.

2. Сухарев И.И., Дрюк Н.Ф., Ващенко М.А., Левчак Ю.А., Олейник Л.И. Хирургическое лечение “многоэтажной” окклюзии брюшной части аорты, подвздошных и бедренных артерий//Клин.хирургия.-1994.-№4.-С.35-38.

3. Левчак Ю.А. Ультразвукова ендартеректомія – один із методів відновлення магістрального кровотоку при атеросклеротичному ураженні артерій стегново-підколінного сегменту // Науковий вісник Ужгородського університету. Сер.Медицина. – 2000. – Вип.12. – С.142-145.

4. Левчак Ю.А., Дрюк Н.Ф., Олейник Л.И. Методика ультразвуковой дезоблитерации при окклюзионных поражениях и тромбозах артерий нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом//Информационное письмо; выпуск 4 по проблеме “Хирургия”.-1994.

5. Дрюк Н.Ф., Левчак Ю.А. Хирургическое лечение атеросклеротических окклюзий бедренно-подколенного сегмента с применением ультразвука//Тез. докл. III-й науч. конф. Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины.- Киев, 1995.-С.57.

6. Дрюк Н.Ф., Левчак Ю. А. Ультразвуковая дезоблитерация артерий в комплексном лечении атеросклеротических окклюзий бедренно-подколенного сегмента//Тез.докладов “Соверменные аспекты военной медицины”. Главное военно-мед. Управление МО Украины.-Киев, 1995.-С.154-155.

7. Левчак Ю.А. Ультразвуковая эндартерэктомия – один из методов хирургического лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий бедренно-подколенного сегмента//Матеріали міжнародної наукової конференції “Актуальні питання сучасної хірургії”.- Ужгород, 1997.-С.152-155.

АНОТАЦІЯ

Левчак Ю.А. Ультразвукова ендартеректомія у хірургічному лікуванні облітеруючих уражень артерій стегново-підколінного сегмента.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Львівський державний медичний університет ім.Данила Галицького, Львів, 2003.

Дисертацію присвячено вивченню методу ультразвукової ендартеректомії у хірургічному лікуванні атеросклеротичних уражень артерій стегново-підколінного сегмента. Проведено порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих традиційними методами відновлення магістрального кровопостачання та методом ультразвукової ендартеректомії, в результаті чого виявлені переваги та недоліки реконструкційно-відновних операцій на артеріях стегново-підколінного сегмента та опрацьований диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування з атеросклеротичним ураженням артерій стегново-підколінного сегмента. Доведено, що ультразвукова ендартеректомія є ефективним, менш травматичним методом відновлення магістрального кровопостачання у порівнянні з традиційними втручаннями та дає змогу зберегти велику підшкірну вену стегна для повторних та інших реконструкцій.

Ключові слова: ультразвукова ендартеректомія, стегново-підколінне шунтування, ендартеректомія, віддалені результати.

АННОТАЦИЯ

Левчак Ю.А. Ультразвуковая эндартерэктомия в хирургическом лечении облитерирующих поражений артерий бедренно-подколенного сегмента.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Львовский государственный медицинский университет им.Данила Галицкого, Львов, 2003.

Диссертация посвящена изучению малораспространенного метода восстановления магистрального кровотока – метода ультразвуковой эндартерэктомии. В работе анализируются результаты оперативного лечения 560 больных с окклюзионными поражениями артерий бедренно-подколенного, которым выполнено 608 различных реконструктивных операций, в т.ч. 271 бедренно-подколенное шунтирование, 236 традиционных эндартерэктомий и 101 ультразвуковая эндартерэктомия. Проанализированы ближайшие и отдаленные (в течении пяти лет) результаты хирургического лечения больных. Выявлены преимущества и недостатки традиционных реконструктивных операций в сравнении с ультразвуковой эндартерэктомией. Разработана методика ультразвуковой эндартерэктомии при сочетанных поражениях поверхностной артерии бедра и подколенной артерии, что позволило использовать данный метод при всех типах поражения артерий бедренно-подколенного сегмента.

Анализ ближайших результатов реконструктивных операций показал, что наилучшие ближайшие результаты получены у больных, которым выполняли ультразвуковую эндартерэктомию (95,1% хороших и удовлетворительных результатов). Статистически достоверного отличия отдаленных результатов хирургического лечения больных различными методами восстановления магистрального кровотока мы не выявили. Удовлетворительные результаты в сроки до 5-и лет составили: бедренно-подколенное шунтирование – 60%; традиционная эндартерэктомия – 63%, ультразвуковая эндартерэктомия – 62%.

На основании проведенного исследования доказано, что ультразвуковая эндартерэктомия эффективный и менее травматичный метод восстановления магистрального кровотока в сравнении с традиционными реконструктивными операциями, позволяет сохранить большую подкожную вену для повторных реконструкций, не исключает возможность выполнения повторных реконструкций (бедренно-подколенное шунтирование), а также может выполнятся после других реконструктивных операций.

Ключевые слова: ультразвуковая эндартерэктомия, бедренно-подколенное шунтирование, эндартерэктомия, отдаленные результаты.

SUMMARY

Levchak Y. Ultrasonic endarterectomy in surgical treatment of the arterioslerosis occlusive disease of femoro-popliteal segment arteries.- Manuscript.

Thesis for the Degree of Candidate of Medical Sciences by speciality 14.01.03 – surgery.- Lviv State Medical University by Danylo Halytsky, Lviv, 2003.

The dissertation is dedicated to analysis of the ultrasonic endarterectomy method. In activity the outcomes of operating treatment 560 ill with arterioslerosis disease of femoro-popliteal segment, by which one is executed 608 different reconstruction procedures, including 271 femoro-popliteal bypass, 236 conventional endarterectomy and 101 ultrasonic endarterectomy. We studied long term results during five years. Satisfactory outcomes in terms till 5 years have compounded: femoro-popliteal bypass - 60 %; conventional endarterectomy - 63 %, ultrasonic endarterectomy - 62%. The conducted research is demonstrated, that ultrasonic endarterectomy effective and less traumatic method in matching with conventional reconstruction procedures, allows to keep v.saphena magna for repeated renovations, and also can will be executed after others reconstruction procedures.

Key words: Ultrasonic endarterectomy, femoro-popliteal bypass, endarterectomy, long term results.

Гарнітура Тіmes. Друк різограф

Формат 60х84/16. Замовлення № 12-012

Підписано до друку 18.04.03 р. Наклад 100 прим. Ум. друк. арк. 1,0

Розтиражовано з готових

оригінал-макетів

ТОВ "ВЕТА-Закарпатгя"

м. Ужгород, пл. Ш. Петефі, 34/1

тел./факс (0312) 61-23-51