АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

МОТЮК Галина Антонівна

УДК 616.12-002.77 – 036.12:612.017

ОСОБЛИВОСТІ ІМУННОГО СТАТУСУ У ХВОРИХ НА ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МІОКАРДА

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України.

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор

Ілляш Марія Григорівна, завідувач відділення фармакотерапії і функціональної діагностики Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, заслужений лікар України;

доктор біологічних наук

Гавриленко Тетяна Іллівна, керівник відділу імуно-логії Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Єна Лариса Михайлівна, завідувач відділу клінічної та епідеміологічної кардіології Інституту геронтології АМН України.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра факультетської терапії №2, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 06.07.2003 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ,
вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології
ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий 01.06.2003 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасний етап розвитку медицини характе-ри-зується зміною підходу до діагностики та оцінки механізмів прогресу-вання запальних захворювань серця. З одного боку це пов’язано з поглибленням уявлень про патогенетичні механізми запального процесу (Atrushi I., 1999; Aukrust P., Ueland T., et al. 1998), а з другого – зі зміною характеру перебігу захворювання, тенденції до розвитку малосимптом-них форм, які протікають приховано, або на тлі мінімальної активності без виражених клінічних ознак, тому оцінка активності запального процесу має важливе значення (Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., 2000; Дзяк Г.В., 2000; Ілляш М.Г., Гавриленко Т.І., 2000; Carthy C.M., 1997).

Відомо, що в основі патогенезу ревматизму лежать імунні механізми (Моргунов О.И., Бендет Я.А., 1998; Насонова В.А., 2000; Ждан В.М., Зазикина Д.С., Флегантова Б.Л., 2001; Радченко О.М., 2001). Дослідження останніх років показують, що перебіг та наслідки запального захворювання багато в чому залежать від синтезу та дії мікробіцидних, цитотоксичних властивостей моноцитів, які виникають на ранніх етапах активації макрофагів в інфікованому організмі
(Дзяк Г.В., Коваль Е.А., 1998). Імунорегуляторна дія моноцитів обумовлена продукцією ними цитокінів, які сприяють кооперації імунокомпетентних клітин, формують тип імунної відповіді та імунозапальну реакцію (Iwasaki A., Matsumori A., Yamada T. et al., 1999).

До теперішнього часу залишається проблематичною і діагностика гострого міокардиту через неспецифічність його проявів (Палеев Н.Р., 1992; Brown C.A., O’Connell J.B., 1995; Felices N.A., 1998). Критерії Нью-Йоркської асоціації кардіологів (1973) не завжди допомагають клі-ніцистам тому, що вони вказують на ураження серцевого м’язу при серед-ньоважкому та важкому міокардиті, а не на активність запального процесу. Все це зумовлює актуальність пошуку критеріїв активності запального процесу з використанням сучасних методів дослідження, передусім імунологічних.

На сьогодні немає розроблених чітких імунологічних маркерів запальних уражень міокарда, не встановлена роль імунологічного реагування в перебігу захворювання, не визначені відмінності імунозапальної реакції у хворих на ревматизм та міокардити. Тому вивченню особливостей імунного статусу при цих захворюваннях і присвячена ця робота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукової теми відділів вад серця, лабораторії функціональної діагностики, відділу імунології Інституту кардіології
ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України “Розробка критеріїв оцінки перебігу запальних захворювань міокарда для визначення диференційованої терапії” 1998-2002 (№ держреєстрації 0100И002851). Автор є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Удосконалити діагностику активності запальних захворювань міокарда шляхом визначення діагностичних критеріїв на основі комплексного вивчення кількісного та функціональ-ного стану імунокомпетентних клітин та цитокінового статусу.

Відповідно до мети дослідження вирішувались наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження. Хворі з ревматичними вадами серця та міокардитом.

Предмет дослідження. Клінічний стан, загальноклінічні показники, серологічні показники, імунологічний статус у хворих на ревматизм та міокардит.

Методи дослідження. Активність запального процесу у хворих з ревматичними вадами серця та міокардитами вивчали на основі клінічного обстеження хворих, загальноклінічних, серологічних та біохімічних показників (загальний аналіз крові, визначення в сироватці крові С-реактивного білка, активності лактатдегідрогенази (ЛДГ), клітинні та гуморальні фактори імунітету, рівень про- та антизапальних цитокінів, а також інструментальних методів ЕхоКГ, ЕКГ, рентгенологічного та вірусологічного дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчені різні ланки імунної системи у хворих на ревматизм та міокардит в залежності від характеру і перебігу захворювання.

Доведено, що імунологічні тести є інформативнішими для діагностики запального процесу ніж клініко-лабораторні показники при мінімальному ступені активності ревматизму та міокардитах.

Вперше показано, що мінімальний ступінь активності (І ст.) ревматизму проявляється підвищенням рівня внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму в Мц та зниженням резервних можливостей цих клітин на фоні підвищених рівнів IgE, прозапальних (ІЛ-1, ІЛ-6) та протизапального ІЛ-4.

Вперше виявлено особливості запального процесу у хворих на гострий і хронічний міокардит. Показано, що імунозапальна реакція у хворих на гострий міокардит проявляється активацією переважно нейтрофільної ланки імунітету при низьких резервних можливостях та поглинальній активності нейтрофілів на тлі високого рівня прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ФНП-) та СРП, тоді як для хронічного міокардиту характерними є порушення в моноцитарній ланці імунітету на фоні активності прозапального ІЛ-6.

Показано, що ІЛ-6 та ІЛ-4 проявляють свою активність як при гострому, так і при хронічному міокардиті, проте для гострого міокардиту характерні високі рівні ІЛ-4 та невисокі рівні ІЛ-6, тоді як для хронічного – низькі рівні ІЛ-4 та високі рівні ІЛ-6.

Встановлено, що знижений внутрішньоклітинний кисневозалеж-ний метаболізм в моноцитах при хронічному міокардиті маніфестує собою не тільки активну імунозапальну реакцію, але і супро-воджується дисбалансом в системі цитокінів: підвищенням прозапаль-них ІЛ-1, ФНП- та зниженням рівня антизапального цитокіна ІЛ-4, що сприяє хронізації імунозапальної реакції, дилатації порожнин серця.

Вперше виявлено типи імунологічного реагування у хворих з різним перебігом міокардиту: для легкого перебігу харак-терно збереження балансу в системі цитокінів (помірне підвищення ІЛ-1 і ІЛ-4) на тлі нормального рівня функціональної активності моноцитів; важкий перебіг міокардиту супроводжується дисбалансом в системі цитокінів (гіперпродукція прозапальних ІЛ-1, ФНП-?, ІЛ-6 та низький рівень ІЛ-4), дисфункцією моноцитів (низькі поглинальна здат-ність та резервні можливості клітин на тлі підвищеного кисневозалеж-ного метаболізму), високим рівнем аутоантитіл до тканин міокарда, депресією проліферативної здатності Лф, кількості СD16 клітин.

Практичне значення отриманих результатів. Обгрунтована необхідність використання імунологічних показників для діагностики мінімальної активності запального процесу у хворих на ревматизм та міокардит.

Мінімальний ступінь активності (І ст.) у хворих на ревматизм проявляється підвищенням рівня внутрішньоклітинного киснево-залежного метаболізму в Мц та зниженням резервних можливостей цих клітин на фоні підвищеного рівня IgE.

Маркерами запального процесу у хворих на гострий міокардит є активація нейтрофільної ланки імунітету з низькою поглинальною активністю та резервними можливостями нейтрофілів; на хронічний міокардит: порушення в моноцитарній ланці імунітету (підвищення або зниження внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму моно-цитів в НСТ-тесті та зниження функціонального резерву цих клітин).

Знижений внутрішньоклітинний кисневозалежний метаболізм в моноцитах при хронічному міокардиті маніфестує собою активну імунозапальну реакцію, що сприяє хронізації імунозапальної реакції, дилатації порожнин серця.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результа-ти дослідження впроваджені в практику роботи відділів некоронароген-них захворювань міокарда та клінічної ревматології і фармакології Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України. Подана заявка на винахід за №20021210766 “Спосіб лікування хворих на актив-ний ревматизм з мінімальним ступенем активності запального процесу”.

Особистий внесок здобувача. Пошукачем самостійно проведено літературний та патентно-інформаційний пошук, клінічне обстеження, лікування хворих на міокардит та ревматизм, проаналізовано імунологічні показники у хворих на запальні захворювання міокарда в залежності від важкості перебігу захворювання та характеру запального процесу. Імунологічні дослідження проведено на базі імунологічної лабораторії Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України. Дисертант самостійно оформляла матеріали роботи у вигляді статей, тез наукових доповідей, готувала матеріали до друку, виступала зі стендовими доповідями. Дисертантом написаний та остаточно оформлений текст дисертації.

Дослідження проводились на базі Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України у відділі вад серця та лабораторії функці-ональної діагностики на час виконання роботи (керівник – д.м.н., проф. Ілляш М.Г.), у відділі імунології (керівник – д.б.н. Гавриленко Т.І.).

Здобувачем у дисертації не використовувались ідеї або розробки, що належать співавторам, разом з якими були опубліковані праці.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи доповідались і обговорювались на VІІ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Львів-Трускавець 2000), VІ-му Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), науково-прак-тичній конференції “Актуальные вопросы аллергологии, клинической и лабораторной иммунологии” (Киев, 2000), Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів (Київ, 2001), 3-му Національному Конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001), підсумковій науковій сесії Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМНУ, присвяченій пам’яті акад. М.Д. Стражеска (Київ, 2002; 2003), розширеному засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска за участю співробітників відділів вад серця, некоронарогенних захворювань серця та клінічної ревматології (Київ, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, серед яких 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендова-них ВАК України, 7 – у матеріалах наукових з’їздів, сесій та конференцій.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 150 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, що містять 308 літературних найменувань, з них 156 кирилицею та 152 латиницею. Текст ілюстровано 2 рисунками, вміщує 27 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та завдань було обстежено 149 хворих. З них 46 хворих на ревматизм, 41 – на гострий та 62 – на хронічний міокардит. Серцева недостатність відповідала І-ІІА ступеню СН за класифікацією М.Д. Стражеска – В.Х. Василенка у хворих на ревматизм та ІІ-ІІІ ФК за критеріями NYHA у хворих на міокардит.

Діагноз ревматизму ставився на основі діагностичних критеріїв Американської ревматологічної асоціації (1988). У всіх хворих встановлена мітральна вада з перевагою стенозу

Активність ревматизму визначали відповідно до рекомендацій Нестерова А.І. (1964): помірний ступінь активності (2 ст.) встановлювали хворим з незначною лихоманкою або без неї. Кількість лейкоцитів була нормальною, ШОЕ – 20-40 мм/год, СРП (++), помірно підвищені інші лабораторні показники.

Мінімальну активність ( І ст.) встановлювали хворим, клінічні симптоми яких характеризувалися моносиндромним характером ураження, мінімальним відхиленням СРП (+) або підвищенням титру антистрептогіалуронідази.

Неактивна фаза ревматизму характеризувалася наслідками перенесеного ревматизму у вигляді сформованої вади серця та нормальними рівнями лабораторних показників.

Серед 46 хворих на ревматизм було 26 жінок та 20 чоловіків віком від 30 до 63 років (середній вік 46,0±1,7 років). В залежності від активності, всі хворі були розділені на 2 групи: з активним – 25 та неактивним ревматизмом – 21 хворий. Серед хворих з активним ревматизмом ІІ ступінь активності був встановлений у 9 хворих,
І ступінь – у 16. Серед хворих на активний ревматизм у 12 встановлена СН ІІА стадії, у 13 – І стадії; з неактивним ревматизмом ІІА стадія – у 11 хворих і І стадія – у 10.

Діагноз міокардиту (М) ставили у відповідності до класифікації, рекомендованої VІ Національним конгресом кардіологів України (2000).

Групу хворих на гострий міокардит (ГМ) склали 14 жінок та 27 чоловіків в віці від 18 до 53 років (середній вік складав 36,1±1,7 років). Гострий міокардит виникав через 2 тижні після перенесеного інфекційного захворювання. Хворі на ГМ були госпіталізовані в середньому на 20-30 добу від початку захворювання. У 70% хворих гострий міокардит виник після грипу, у 20% – після ентеровірусної інфекції, у 10% інфекційний чинник не був ідентифікований.

Серед хворих на хронічний міокардит (ХМ) було 35 жінок та 27 чоловіків у віці від 28 до 52 років (середній вік 38,1±1,9 років). При встановленні діагнозу ХМ враховувався факт перенесеного М в анамнезі (підтвердженого випискою з історії хвороби). Тривалість захворювання у хворих на ХМ складала від 7 місяців до 7 років.

Були виділені групи в залежності від важкості перебігу гострого міокардиту у відповідності до класифікації, рекомендованої VІ Національним конгресом кардіологів України (2000).

Відповідно до цієї класифікації легкий перебіг міокардиту харак-теризувався відсутністю збільшення розмірів серця і серцевої недостат-ності, середньоважкий – збільшенням розмірів серця, але без серцевої недостатності, для важкого перебігу характерна кардіомегалія з ознака-ми серцевої недостатності, кардіогенний шок, важкі порушення ритму.

Групу з легким перебігом склали 17 хворих, з середньоважким – 10, з важким – 8. При хронічному міокардиті 36 хворих склали групу з середньоважким і 26 – з важким перебігом захворювання В досліджувані групи не включали пацієнтів з супутніми хронічними запальними процесами в стадії загострення та пацієнтів з патологією серцево-судинної системи. Контрольну групу склали 20 здорових осіб у віці від 38 до 40 років (середній вік складав 34,1±1,7 років), серед яких було 10 чоловіків та 10 жінок.

Діагностику вад серця при ревматизмі та ураженнях міокарда при міокардитах проводили методом ехокардіографічного обстеження на апараті “Toshiba Sonolayer – SSH 40A” (Японія) за стандартною методикою з використанням рекомендацій Американського ехокардіографічного товариства (1989).

Імунологічне обстеження включало визначення числа лімфоцитів з антигенними детермінантами (CD3, СD4, СD8, СD16, CD19) за допомогою моноклональних антитіл з урахуванням реакцій на проточному цитофлюориметрі (Beckman Diskenson, США), визначення імунорегуляторного індексу (співвідношення СD4/СD8), сенсибілізацію лімфоцитів до міокардіального антигену в реакції (РБТЛ МК) та проліферативну здатність лімфоцитів в реакції (РБТЛ ФГА), функціональний стан Нф та Мц крові (поглинальну здатність з урахуванням відсотку фагоцитозу – ПФ за методом Івчик Т.В. (1981) та внутрішньоклітинний кисневозалежний метаболізм Нф і Мц в НСТ-тесті (спонтанному та індукованому пірогеналом 1,25 мкг/мл) за методом Segal А.В. (1974) з визначенням резервних можливостей (РМ). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) – за С. Digeon (1977); рівень аутоантитіл до тканин міокарда – за методом Н.І. Кондрашової (1987); рівень прозапальних цитокінів – інтерлейкіну (ІЛ)-1, ІЛ-6, фактора некрозу пухлини – (ФНП-) та антизапальних (ІЛ-4 та ІЛ-10) методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем (Аmersham, США та “Протеиновый контур”, Россия), рівень IgE та С-реактивного протеїну (СРП) – кількісним методом з використанням комерційних наборів Hoffman La Roche (Швейцарія).

Статистична обробка матеріалу проводилась із застосуванням персонального комп’ютера, зокрема програми “Excel-97”. Для оцінки вірогідності (р) різниці між досліджуваними показниками використо-вувався t-критерій Ст’юдента. Характер та вираженість кореляційного зв’язку оцінювали по коефіцієнту кореляції за Лакіним Г.Ф.

Результати дослідження та їх обговорення. У хворих на неак-тив-ний ревматизм змін з боку загальноклінічних та серологічних показ-ників не було виявлено, проте встановлені зміни в показниках імуноло-гічного статусу: спостерігалася активація нейтрофільної ланки фагоцитів з низьким функціональним резервом цих клітин на тлі нормального рівня внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму та поглинальної здатності Мц, проліферативної активності та сенсибілізації Лф до специфічного антигену МК. Рівень ЦІК, прозапального ІЛ-1, ІЛ-6 та протизапального медіатора ІЛ-4 були помірно підвищені порівняно з показниками контрольної групи, (р<0,05), спостерігався баланс в системі про- та протизапальних цитокінів (табл. 1).

Мінімальний ступінь активності ревматизму (І ст.) характеризувався (табл. 1) дисфункцією Нф та Мц (підвищенням рівня внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму та зниженням їх резервних можливостей) на фоні помірного підвищення титрів антитіл до тканини міокарда та підвищенням протизапального цитокіна ІЛ-4 (р<0,05). Функціональна здатність Лф у хворих цієї групи, як і в пацієнтів з неактивним процесом була в межах норми.

У хворих на ревматизм з ІІ ст. активності запального процесу порівняно з показниками хворих І ст. імунозапальна реакція проявлялася значно вищими рівнями показників прозапальних цитокінів ІЛ-1, ФНП-?, ІЛ-6 та протизапального цитокіна ІЛ-4 (р<0.05). Зміни в функціональ-ній активності Лф проявлялися низькою проліферативною активністю та підвищеною сенсибілізацією цих клітин до міокарда. Тобто, вираженість змін у клітинній та гуморальній ланці імунітету у хворих з ІІ ст. активності була значнішою, ніж у пацієнтів з І ст. активності.

В дослідженнях останніх років (Фрейдлин И.С., 1999; Насонов Е.Л., 2001) чільне місце в розвитку хронічного запального процесу відводиться моноцитам. Для вивчення ролі моноцитів в розвитку імунозапальної реакції були виділені групи хворих на ревматизм з підвищеним та нормальним рівнем внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму.

Таблиця 1

Стан імунної системи у хворих на ревматизм
в залежності від активності запального процесу (M±m)

Показники | Контрольна група

n=20 | Ревматизм

Активність
ІІ ст. n=9 | Активність
І ст. n=20 | Неактивний

n=17

РБТЛ-МК, % | 2,7±0,2 | 4,0±0,1 * | 3,1±0,8 | 2,4±0,6

РБТЛ-ФГА, % | 51,6±2,6 | 42,6±2,4 * | 45,8±2,6 | 47,6±3,3

ПФ Нф, % | 44,0 ±1,7 | 38,6±4,1 | 41,3±3,8 | 40,7±3,1

сп.НСТ-Нф, % | 24,9 ±2,33 | 64,3±4,3 * | 65,5±3,1 * | 48,9±5,7*

РМ-Нф, % | 26,5±2,27 | 13,4±2,2 * | 17,8±3,1* | 18,6±2,51*

ПФ Мц, % | 33,7±2,5 | 22,8±1,4 * | 22,6±2,6 * | 26,7±1,3*

сп.НСТ-Мц, % | 13,7±1,24 | 21,7±2,7* | 18,6±1,3 * | 13,7±0,9

РМ-Мц, % | 26,5±1,6 | 11,8±4,6 * | 15,1±3,6 * | 24,7±3,2

ЦІК од. опт. щільн. | 52,7±4,24 | 118,0±10,1* | 96,4±10,1 * | 92,4±9,4*

Титр ант. міок. | 10,0±0,9 | 16,2±1,3 * | 15,6±2,4 * | 14,3±2,3

ІЛ-1, пг/мл | 30,0±1,35 | 74,0±6,4* | 50,1±3,7* | 42,7±5,1 *

ФНП-?, пг/мл | 40,5±6,3 | 84,0±10,6 * | 39,1±3,9 | 29,6±2,7*

ІЛ-6, пг/мл | 10,0±1,0 | 49,8±3,6* | 21,3±4,1* | 19,6±1,7*

Ig-E, МГ/мл | 43,2±2,0 | 66,5±4,5* | 52,1±7,1 | 29,3±5,8*

ІЛ-4, пг/мл | 31,0±2,3 | 119,8±12,2* | 155,1±12,1* | 44,0±4,5 *

Примітки:

1. * – вірогідні відмінності показників групи хворих у порівнянні з контрольною групою, (р<0,05).

2.

3.

Встановлено зв’язок між функціональним станом фагоцитуючих клітин (Мц) і про- та протизапальними цитокінами. Високий рівень метаболічної активності Мц (21,4±2,1%) супроводжувався вірогідним підвищенням рівня ФНП-? (60,2±5,0 пк/мл), ІЛ-4 (203,53±20,29 пк/мл) та титром антистрептогіалуронідази (411,6±34,6 ум. од.) (р<0,05).

У хворих з нормальним рівнем метаболізму в Мц рівень АЕН був помірно підвищеним (249,2±36,2), (р<0,05), рівень ФНП-? не перевищував показники контрольної групи (40,7±5,7 пк/мл), тоді як рівень протизапального цитокіна ІЛ-4 (83,7±8,0 пк/мл) був підвищеним (р<0,05), тобто зберігався баланс в системі цитокінів.

Припускаємо, що у хворих на ревматизм стрептокок активує клітини моноцитарно-макрофагального ряду та стимулює вироблення ними агресивного цитокіна ФНП-, який підвищує активність імунозапальної реакції.

Ми встановили зв’язок між показниками активності запального процесу та СН. У хворих на активний ревматизм (табл. 2) з СН ІІ А порівняно з хворими з СН І виявлено вірогідно вищі рівні показників, які характеризують імунозапальну реакцію: нітросиній тетразолієвий тест (НСТ-тест) Нф і Мц, рівень ЦІК, ФНП-, ІЛ-6, IgE, титр антитіл та сенсибілізація лімфоцитів до тканини міокарда (РБТЛ МК).

У хворих на неактивний ревматизм з СН ІІА ст. порівняно з показниками хворих з СН І виявлено вірогідно нижчі показники поглинальної здатності Мц та Нф, вищі рівні ІЛ-6 та ІЛ-4, (р<0.05), що свідчить про вплив гуморальної ланки імунітету, зокрема ІЛ-6 на розвиток серцевої недостатності.

При співставленні показників у групах хворих на активний та неактивний ревматизм при однаковому рівні СН ІІА встановлено, що у хворих на активний ревматизм спостерігалися вірогідно вищі показники внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму в Нф, Мц, активація секреції ІЛ-1, ФНП-, ІЛ-6, IgE та ІЛ-4, що свідчить про активнішу імунозапальну реакцію у хворих на активний ревматизм.

Наступним кроком нашого дослідження було встановлення особливостей імунологічного реагування у хворих на гострий міокардит, виявлення особливостей в показниках імунного статусу у хворих з легким, середньоважким та важким перебігом.

У хворих з легким перебігом ГМ розміри ЛП вірогідно не відрізнялися від показників контрольної групи. Було зареєстровано суправентрикулярну у 58% та шлуночкову екстрасистолію у 61% хворих, порушення внутрішньошлуночкової провідності у 38%, блокаду правої ніжки пучка Гіса у 12%.

У цих хворих (рис. 1) на фоні помірно підвищеного рівня прозапального ІЛ-1 (53,5±4,75 пг/мл), та високих рівнів антизапальних цитокінів – ІЛ-4, ІЛ-10 та IgЕ спостерігалось підвищення метаболічної активності Нф на зниження їх резервних можливостей, (р<0,05). Для хворих з легким перебігом ГМ був характерним збережений баланс в системі цитокінів, проте відмічена помірна бактерицидна активність Нф зі зниженим функціональним резервом цих клітин (р<0,05), що можна розцінювати, як критерії вогнищевого запального процесу та нормальної реакції імунної системи, направленої на підтримку гомеостазу.

У хворих з середньоважким перебігом ГМ розміри ЛП (3,9±0,1 см), КДР (5,7±0,4 см) були вірогідно вищі порівняно з показниками хворих з легким перебігом (р<0,05). При середньоважкому перебігу ГМ порівняно з показниками хворих із середньоважким перебігом на тлі помірно підвищеного рівня IgE (60,7±9,3 мг/мл) підвищувався рівень
ІЛ-6 (10,2±0,9 пг/мл), відмічалась тенденція до зниження ІЛ-4 ( 69,1±4,1 пг/мл), (р>0,05), тобто виникали початкові ознаки дисбалансу в системі цитокінів.

Таблиця 2

Показники імунної системи у хворих на ревматизм
в залежності від вираженості серцевої недостатності (M±m).

Показники | Ревматизм активний | Ревматизм неактивний

СН І

n=13 | СН ІІ А

n=12 | СН І

n=10 | СН ІІ А

n=11

CD16 (НК), % | 13,1±1,2 | 10,7±1,0 | 12,3±1,1 | 11,5±1,4

ІРІ Tx/Tc | 1,4±0,1 | 1,6±0,1 | 1,6±0,2 | 1,2±0,1

РБТЛ-ФГА, % | 43,5±2,5 | 45,0±2,5 | 49,0±4,3 | 46,6±1,3

РБТ МК, ум.од. | 3,0±1,1 | 6,5±1,2 | 2,0±0,23 | 1,3±0,8

ПФ Нф, % | 28,0 ±1,5 | 40,0±3,4 | 48,0±3,5 | 34,0±3,8

сп.НСТ-Нф, % | 62,0±6,9 | 64,2±2,8 | 32,5±4,0 | 38,6±6,7

РМ-Нф, % | 22,5±4,1 | 18,9±3,3 | 14,1±1,9 | 12,5±2,6

ПФ Мц, % | 25,7±2,5 | 23,7±2,8 | 33,2±4,4 | 22,2±2,2

Сп.НСТ-Мц, % | 17,0±1,0 | 22,8±1,8 | 14,7±1,1 | 13,0±1,5

РМ-Мц, % | 52,0±6,2 | 24,4±7,5 | 28,4±1,7 | 22,2±2,16

ЦІК, од.опт.щіл. | 66,5±10,9 | 111,2±15,4 | 73,8±8,7 | 96,8±13,4

Титр ант.міок. | 14,2±1,3 | 18,0±1,3 | 14,2±1,3 | 14,6±1,3

ІЛ-1, пг/мл | 51,0±5,3 | 59,6±4,3 | 50,0±4,5 | 40,3±6,3

ФНП-?, пг/мл | 24,2±3,7 | 56,9±4,0 | 21,1±3,5 | 36,5±4,3

ІЛ-6 пг/мл | 31,5±4,4 | 49,1±3,5 | 21,1±2,7 | 36,5±4,6

Ig-E, МГ/мл | 19,5±2,4 | 56,7±5,2 | 20,0±2,6 | 27,4±4,0

ІЛ-4, пг/мл | 95,0±11,7 | 102,7±11,2 | 35,0±3,4 | 48,5±1,5

СРП ум. од. | 0,67±0,01 | 0,65±0,23––

Примітки:

1.

2.

3.

На цьому фоні зберігався підвищеним внутрішньоклітинний кисневозалежний метаболізм в Нф зі зниженою поглинальною здатністю та резервними можливостями, рівень ЦІК, СРП, титр АЕН і рівень антитіл до тканини МК, проте підвищувався ІРІ (1,9±0,2) за рахунок вірогідно підвищених CD4 (р<0,05). У цих хворих спостерігалось зниження поглинальної активності Мц на тлі нормального рівня метаболізму в Мц (р<0,05).

У хворих з важким перебігом ГМ розміри ЛП (4,7±0,2 см), КСР (5,1±1,1 см), КДР (6,5±0,2 см) були вірогідно вищі, а ФВ (38,0±4,9%) вірогідно нижча порівняно з показниками хворих з легким перебігом (р<0,05).

Рис. 1. Показники запального процесу у хворих на гострий міокардит з різним перебігом захворювання.

У цих хворих на фоні високих рівнів прозапальних ІЛ-1 (115,0±3,0 пг/мл), ФНП- (64,7±6,3 пг/мл), ІЛ-6 (15,0±2,0 пг/мл), ІЛ-10 (18,6±1,9 пг/мл), рівень ІЛ-4 (37,6±4,3 пг/мл) залишався низьким, проте було значне підвищення ІРІ (2,3±0,3 ум. од.) за рахунок підвищення CD4 (43,9±2,8%) та зниження CD8 (19,1±1,4%) стосовно хворих з легким перебігом міокардиту (р<0,05). У цій групі хворих підвищувалась метаболічна активність Мц зі зниженим ПФ та РМ (р<0,05).

Встановлено високі кореляційні зв’язки між показниками структурно-функціонального стану міокарда (КДО) та основними факторами, які формують імунозапальну реакцію – ФНП- (r=0,8), ІЛ-4 (r = – 0,8). Всі (р<0,05).

Таким чином перебіг ГМ супроводжується різними типами імунозапальної реакції. При легкому перебігу зберігався баланс в системі про- та анти-запальних медіаторів зі збереженим функціональним станом Мц та Лф. При середньоважкому – виникали початкові ознаки дисбалансу в системі цитокінів (на тлі високого рівня прозапальних цитокінів незначно знижується рівень антизапального цитокіна ІЛ-4). При важкому перебігу виникав дисбаланс в системі цитокінів за рахунок високого рівня прозапальних на тлі низького рівня протизапального медіатора – ІЛ-4 відмічалось значне підвищення імунорегуляторного індексу за рахунок збільшення CD4 та зменшення CD8 лімфоцитів, низькою поглинальною здатністю Мц на фоні високого рівня внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму Нф та IgE.

На сьогоднішній день немає єдиної думки щодо напрямку імунного реагування, а також щодо значення окремих факторів імунітету в формуванні імунопатологічного процесу при ХМ [Aukrust P. et. al., 1998]. Тому, ми проаналізували показники імунного статусу та їх зв’язок з клінічною характеристикою у хворих з середньоважким та важким перебігом ХМ.

У хворих з середньоважким перебігом ХМ розміри ЛП (3,9±0,1 см) і КДР (5,8±0,1 см) були вірогідно вищі порівняно з показниками контрольної групи (р<0,05). В цій групі хворих (рис. 2) спостерігались початкові ознаки порушення балансу в системі цитокінів. Так рівень IgE (51,9±6,8 МГ/мл), ІЛ-1 (50,9±3,3 пг/мл) та ІЛ-6 (27,5±4,6 пг/мл) були значно вищі від показників у контрольній групі (р<0,05). Особливо високим виявився рівень ІЛ-6, тоді як рівень ІЛ-4 (51,5±7,3 пг/мл) був невисоким (р<0,05).

Рис. 2. Показники запального процесу у хворих на хронічний міокардит з різним перебігом захворювання.

На цьому тлі відмічалося підвищення рівня метаболічної активності Нф (44,0±7,2%) з низькими резервними можливостями цих клітин, високі рівні ЦІК – 86,7±3,6 ум. од. проти 52,7±4,2, титр антитіл до тканини міокарда 14,2±1,1 ум. од. проти 10,0±0,9, (р<0,05). Можливо, що середньоважкий перебіг ХМ був обумовлений дисбалансом в системі цитокінів і значним збільшенням рівня прозапального медіатора ІЛ-6.

У хворих з важким перебігом ХМ розміри ЛП (4,4±0,1 см), КСР (4,6±0,2 см), КДР (6,2±0,2 см) були вірогідно вищі, а ФВ (46,9±2,3%) вірогідно нижча порівняно з показниками хворих з середньоважким перебігом (р<0,05). Імунорегуляторний індекс був низьким (0,8±0,1) за рахунок зниження кількості CD4 (26,1±2,8%). Спостерігалося підвищення титру аутоантитіл до міокарда (18,6±1,3 ум.од.), титру антистрептогіалуро-нідази (356,9±38,3 од. в 1 мл). Важливо, що у пацієнтів цієї групи на тлі підвищених прозапальних цитокінів мало місце зниження антизапального медіатора ІЛ-4 (р<0,05).

Встановлено високі кореляційні зв’язки між показниками струк-турно-функціонального стану міокарда (КДО) і про- та антизапаль-ними цитокінами – прямі з ФНП- (r = 0,8), ІЛ-1 (r = 0,6), ІЛ-6 (r = 0,5) та зворотній з ІЛ-10 (r = -0,7). Низький рівень (ФВ) мав зворотній кореляційний зв’язок з надмірно підвищеним рівнем ІЛ-6 (r = -0,7), що підтверджує участь прозапальних ЦК в розвитку серцевої недостатності.

Виявлено, що важкість перебігу ХМ залежить від збалансованості цитокінової системи, особливо від рівня антизапального цитокіна ІЛ-4, який є регулятором імунозапальної реакції.

Таким чином, оцінка показників імунологічного статусу дозволяє нам встановити активність запального процесу та оцінити важкість перебігу міокардиту та ревматизму.

ВИСНОВКИ

На основі вивчення функціонального стану імунокомпетентних клітин та цитокінового статусу у хворих на ревматизм і міокардит встановлено особливості імунного реагування в залежності від перебігу захворювання, розширено діагностичні критерії активності запального процесу.

1.

2.

3.

4.

5.

Для легкого перебігу гострого міокардиту характерно збереження балансу в системі цитокінів (помірне підвищення ІЛ-1 і високий рівень ІЛ-4) на тлі нормальної функціональної здатності моноцитів та лімфоцитів. Встановлені прямі кореляційні зв’язки між титром АЕН і ІЛ-1, ФНП-, ІЛ-4, РБТЛ, НСТ Мц, СPП, що можна розцінювати як нормальну реакцію імунної системи, направленої на підтримку гомеостазу при запальному процесі.– 

У хворих з середньоважким перебігом захворювання спостерігаються початкові ознаки порушення балансу в системі цитокінів – на фоні підвищення рівня прозапальних цитокінів відмічається тенденція до зниження рівня протизапального ІЛ 4.–

Важкий перебіг гострого міокардиту супроводжується дисбалан-сом в системі цитокінів – на тлі підвищених рівнів прозапальних ІЛ-1, ФНП-?, ІЛ-6 знижується рівень ІЛ-4; при хронічному міокардиті порушення балансу між про- та протизапальними цитокінами було за рахунок значного підвищення ІЛ-6 та зниження ІЛ-4 на фоні вираженої аутоімунної реакції і депресії клітинної ланки імунітету.

7. При важкому перебігу ГМ встановлені високі кореляційні зв’язки між титром АЕН і ІЛ-6, ФНП-, та КДО і ІЛ-1, ФНП-, ІЛ-6, СРП. Хронічному міокардиту притаманні високі прямі кореляційні зв’язки між КДО та ІЛ-6 і зворотні з СРП. Це свідчить про провідну роль у розвитку імунозапальної реакції при важкому перебігу ГМ медіаторів гострого запалення ІЛ-1, ФНП-, СРП, а при ХМ – прозапального ІЛ-6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

АНОТАЦІЯ

Мотюк Г.А. Особливості імунного статусу та його корекція у хворих на запальні захворювання міокарда. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Інститут кардіології
ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена проблемі особливостей імунного статусу у хворих на запальні ураження міокарда в залежності від перебігу захворювання. Проведено комплексне вивчення особливостей кількісного та функціонального стану імунокомпетентних клітин та цитокінового статусу у 46 хворих на ревматизм та 103 хворих на міокардит в