ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

МЯСОЄДОВ СТАНІСЛАВ ДМИТРОВИЧ

УДК 616. 329–089

РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА СТРАВОХОДУ

(діагностика та хірургічне лікування)

14. 01. 03 – хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ

Науковий консультант: член–кореспондент НАН та АМН України доктор медичних наук професор Саєнко Валерій Феодосійович, директор Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор Гетьман Вадим Григорович, професор кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук професор Радіонов Борис Васильович, завідувач відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії та пульмонології ім. акад. Ф. Г. Яновського АМН України

член–кореспондент НАН та АМН України доктор медичних наук професор Братусь Василь Дмитрович, професор кафедри факультетської хірургії № 2 Національного медичного університету ім. акад. О. О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Захист відбудеться „ 6 „ червня 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 561. 01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

Автореферат розісланий „ 3 „ травня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26. 561. 01 доктор

медичних наук професор Ничитайло М. Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рефлюксна хвороба стравоходу (РХС), її ознаки і ускладнення відомі сучасній медицині вже понад півстоліття (A. Winkelstein, 1935; P. R. Allison, 1946; N. R. Barrett, 1950). Раніше цю патологію визначали як “грижа стравохідного отвору діафрагми”, “рефлюкс–езофагіт”, “недостатність кардії”, в останні 20 – 30 років – гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Вказана нозологічна одиниця охоплює спектр недуг, що походять від патологічного шлунково–стравохідного рефлюксу (ШСР).

За даними останніх епідеміологічних досліджень, поширеність РХС у світі зростає, її виявляють майже у 40% населення економічно розвинутих країн (G. R. Locke та співавт., 1997; G. Eisen, 2001). Захворювання схильне до безперервно–рецидивного перебігу, виникнення прихованих і нетипових форм та тяжких ускладнень, злоякісних новоутворень (S. J. Spechler, 1992; K. H. Fuchs та співавт., 1997; A. Csendes та співавт., 2002). Незважаючи на певні успіхи в діагностиці, своєчасне виявлення супутніх передпухлинних процесів, адекватна оцінка патофізіологічно, клінічно і морфологічно особливих варіантів та післяопераційного рецидиву РХС є складною проблемою (H. B. El–Serag, A. Sonnenberg, 1997; P. Netzer та співавт., 1997; M. B. Fennerty, 1999). У порівнянні з сучасною медикаментозною терапією, хірургічний метод є гідною альтернативою тільки за умови забезпечення високоефективної корекції поширених форм і ускладнень недуги та досягнення стабільних протягом багатьох років результатів (L. D. Hill та співавт., 1990; В. А. Кубышкин, Б. С. Корняк, 1999). В останні п’ятдесят років діагностика та хірургічне лікування РХС поступово вдосконалювалися (А. А. Шалимов та співавт., 1987; F. H. Ellis, 1992; K. H. Fuchs та співавт., 1997). Досвід, набутий хірургами при виконанні операцій фундоплікації Ніссена, задньої гастропексії Хілла, Белсі–Марк–ІV, доповнений даними контрольних інструментальних і лабораторних досліджень, включаючи високоінформативні методи амбулаторної та стаціонарної рН–метрії, манометрії стравоходу (B. Launois та співавт., 1989; G. Perdikis та співавт., 1997). Завдяки впровадженню методів антирефлюксних втручань сформувався так званий “фізіологічний” напрямок, за яким основною метою вважали розробку способів оперативної корекції розладів функції стравохідно–шлункового переходу (СШП), спричинених верифікованою РХС (S. Stipa та співавт., 1989; R. D. Siewert, H. J. Stein, 1996). Операції фундоплікації в умовах спеціалізованої клініки дають хороші результати щодо корекції ШСР і супутньої грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) у 85–95% пацієнтів окремих контингентів (J. D. Urschel, 1992; С. Deschаmps та співавт., 1997). Проте, оперативний метод має чимало недоліків, найсуттєвішими з яких вважають загрозу виникнення тяжких постфундоплікаційних розладів, рецидиву ГСОД і рефлюкс–езофагіту (РЕ), анастомозиту і стриктури стравохідно–органного анастомозy, а також ризик неспецифічних ускладнень, значну післяопераційну летальність (В. Ф. Саенко та співавт., 1991; T. R. DeMeester, H. J. Stein, 1992; J. P. Waring, 1999). До теперішнього часу не можна вважати визначеними тактику, методи діагностики та хірургічного лікування при ускладнених і нетипових формах РХС (W. K. Deschner, S. B. Benjamin, 1989; Л. И. Билхарц, 1997), наслідках неадекватних антирефлюксних операцій (АО) (T. O’Hanrahan та співавт., 1990; J. G. Hunter, 2001). Останнім часом обговорюються питання коректності застосування деяких сучасних засобів обстеження пацієнтів та індивідуалізований підхід до вибору оперативного методу корекції при цьому захворюванні (L. Krahenbuhl та співавт., 1997; S. J. Walker та співавт., 1999). Підкреслюється важливість комплексного вирішення проблем, які повстали у зв’язку з веденням хірургічних пацієнтів з РХС різних стадій, форм та ускладнень. Слід також зазначити, що у світі зростають витрати на обстеження та лікування таких пацієнтів, нагальною є потреба у проведенні масштабних профілактичних заходів щодо спричиненої РХС аденокарциноми СШП та стравоходу (О. Я. Бабак, Г. Д. Фадеенко, 2000; В. Г. Ивашкин, А. С. Трухманов, 2000).

Таким чином, актуальність проблеми зумовлена значним поширенням зазначеного захворювання, необхідністю отримання об’єктивних критеріїв тяжкості його перебігу та забезпечення високих результатів хірургічного лікування, яке слід застосовувати диференційовано, залежно від стадії, клінічної форми, супутньої патології. Наведені обставини зумовили потребу впровадження нових методів ранньої діагностики та адекватної хірургічної корекції ШСР і його ускладнень при РХС, що й покладено в основу нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основу дисертації становили результати виконаних автором фрагментів чотирьох наукових планових тем за проблемою “Гастроентерологія” в Інституті хірургії та трансплантології АМН України: „Вивчення патогенетичних аспектів ерозивно–виразкових уражень та їх ускладнень. Розробка методів хірургічного лікування” (1993–1995 рр.), номер державної реєстрації 0193U042746; „Розробити нові патогенетичні підходи до діагностики та лікування ускладнень рефлюксної хвороби стравоходу” (1994–1995 рр.), номер державної реєстрації 0195U016164; „Вивчення механізмів порушень моторно–евакуаторної функції шлунково–кишкового тракту. Розробка методів хірургічної корекції” (1996–1998 рр.), номер державної реєстрації 0196U010223; „Вивчити значення моторно–евакуаторної функції і кровоток в антральному відділі шлунка для обґрунтування пілоро– і антрумзберігаючих операцій при доброякісних виразках шлунка” (1999–2001 рр.), номер державної реєстрації 0199U000296.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – поліпшити результати лікування РХС шляхом розробки тактики, методів діагностики та хірургічної корекції.

Відповідно до цієї мети в дисертації поставлені і вирішені наступні задачі.

1. Встановити діагностичні критерії РХС різних стадій, нетипових і ускладнених форм.

2. Вивчити вплив груп патогенетичних чинників та клініко–лабораторних ознак РХС на результати виконання АО.

3. Розробити індивідуалізований підхід до хірургічної корекції РХС, тактику та методику АО.

4. З’ясувати причини неадекватності АО, вторинного РЕ, запропонувати методи їх лікування та профілактики.

5. Вдосконалити методи діагностики та хірургічного лікування ускладнень РХС – стравоходу Барретта, короткого стравоходу, патологічного кліренсу стравоходу та рубцево–виразкового РЕ.

6. Сформулювати тактику та удосконалити методики симультанних операцій з приводу поєднаних з РХС ГСОД і виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

7. Розробити алгоритм діагностики і тактику хірургічного лікування нетипових форм РХС – первинного кишково–шлунково–стравохідного рефлюксу (КШСР), типових розладів моторики травного каналу та бронхолегеневих захворювань, кардіалгії, зумовлених ШСР та його ускладненнями.

Об’єкт дослідження – пацієнти з РХС, яким здійснене хірургічне лікування.

Предмет дослідження – діагностика, хірургічна тактика та метод корекції, результати лікування у пацієнтів з РХС.

Методи дослідження – загальноклінічні, рентгенологічні, ендоскопічні, гістологічні, стаціонарна та амбулаторна рН–метрія, манометрія, сцинтиграфія, тести Бернштейна – Бейкера, з надувним стравохідним балончиком та едрофонієм – для діагностики РХС, яку належить лікувати хірургічно, і оцінки результатів її корекції, метод варіаційної статистики та методи математичної теорії розпізнавання – для обробки і аналізу отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. У дослідженні отримані такі нові наукові факти та теоретичні положення.

1. Започаткований цілісний підхід до вирішення проблем діагностики, методики і тактики патогенетично обґрунтованого хірургічного лікування усіх стадій, поширених нетипових та ускладнених форм РХС, який оснований на аналізі великого клінічного матеріалу оперованих пацієнтів, репрезентативного за основними ознаками захворювання.

2. Вдосконалені принципи поетапного комплексного обстеження пацієнтів з РХС, зважаючи на результати проведення патогенетично обґрунтованої емпіричної терапії, отримання необхідних морфофункціональних даних завдяки використанню рентгеноконтрастного, ендоскопічного, рН–метричних, манометричного, гістологічного, сцинтиграфічного дослідження проксимальних відділів травного каналу, а також провокаційних стравохідних тестів.

3. Дістало подальшого розвитку вивчення походження та клініко-лабораторних ознак наслідків неадекватних АО.

4. Вперше обґрунтована доцільність визначення патофізіологічних особливостей РХС залежно від встановлених дефектів п’ятикомпонентного фізіологічного антирефлюксного механізму СШП і типу ШСР.

5. Вперше встановлені сприятливі прогностичні фактори використання операції повної фундоплікації при корекції супутніх РХС хронічного бронхіту і пневмофіброзу, а також короткого стравоходу.

6. Дістало подальшого розвитку вивчення стану та типових розладів моторики у пацієнтів з РХС і кардіалгією, яка зумовлена ШСР та його ускладненнями.

7. Розроблені лабораторні діагностичні критерії первинного КШСР і патологічного об’ємного кліренсу стравоходу.

8. Вперше розроблено класифікацію розладів моторики стравоходу і шлунка у пацієнтів з РХС, яка віддзеркалює патогенетичну суть цієї недуги.

9. Вдосконалене вчення про клінічно значущі ознаки у пацієнтів з РХС з супутніми надчутливістю стравоходу до фізіологічних стимулів, позаерозивним РЕ, метаплазією епітелію стравоходу.

Практичне значення одержаних результатів. Вдосконалені методики хірургічної корекції РХС, які відповідають потребам пацієнтів з її ускладненими і нетиповими формами, що забезпечило стабільність досягнутих результатів лікування, зниження смертності та частоти специфічних ускладнень після виконання фундоплікації і езофагопластики у групах підвищеного ризику.

Запроваджені алгоритм та методика комплексного обстеження пацієнтів для верифікації нетипових форм РХС (з характерними бронхолегеневими захворюваннями та моторними розладами, кардіалгією, що спричинені ШСР та його наслідками), яка дає змогу верифікувати рефлюксні ускладнення.

Розроблені об’єктивні критерії діагностики різних стадій РХС, обґрунтована та вдосконалена тактика лікування цих пацієнтів.

Вдосконалено методику діагностики та моніторингу стравоходу Барретта з використанням хромоендоскопії, оптичної біопсії та маркування місць взяття біопсії, виявлені основні й додаткові ранні морфологічні та гістохімічні ознаки передпухлинної трансформації органа.

Запроваджена методика проведення комбінованої хірургічно–медикаментозної корекції стравоходу Барретта, яка дозволяє скоротити тривалість лікування та підвищити його ефективність.

Розроблений спосіб комбінованого лікування РЕ шляхом проведення внутрішньопорожнинного електрофорезу лекозиму або гентаміцину за допомогою сконструйованого зонда–електрода, як анод в ньому використаний катетер з надувним балоном на кінці з струмопровідним покриттям.

Запропоноване використання модифікованих антирефлюксних втручань при патологічному кліренсі стравоходу, короткому стравоході, первинному КШСР, реконструктивних операціях на СШП, за наявності супутньої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ГСОД ІІ–ІІІ ступеня та високого ризику виникнення постфундоплікаційного синдрому.

Розроблено та запроваджено шовно–клейовий метод фундоплікації, який дозволяє уникнути розправлення манжети після виконання операції за умови накладення швів на запально змінену, гіпотрофічну або пошкоджену стінку стравоходу.

Запропонована класифікація методів оперативної корекції РХС.

Розроблена та впроваджена методика гастроезофагеальної резекції з тимчасовим заглушенням кукси стравоходу у середостінні, яка дозволяє зменшити частоту і тяжкість ускладнень у хворих з вкрай високим хірургічним ризиком виконання втручання в один етап.

Практична цінність результатів дослідження полягає у доцільності їх впровадження в діяльність спеціалізованих відділень гастроентерологічного, торакального профілю у пацієнтів з РХС всіх чотирьох стадій та поширених клінічних форм.

Результати дослідження запроваджені в учбовий процес на кафедрі торакоабдомінальної хірургії КМАПО ім. П. Л. Шупика МОЗ України, в практичну діяльність клініки Інституту онкології АМН України, відділень торакальної хірургії Чернівецької та Івано–Франківської обласних клінічних лікарень, що реалізоване у формі відповідних актів впровадження, методичних рекомендацій.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота являє реалізацію особистих творчих міркувань здобувача. Автором дисертації розроблено програму та методологію роботи, здійснене планування всіх досліджень, сформовані групи хворих. Всі дослідження виконані автором особисто. Понад 70% обстежених хворих оперовані за участю здобувача.

Автором розроблені та впроваджені нові методи діагностики, тактичні схеми, оперативні методики при лікуванні пацієнтів з РХС. Здобувач особисто проаналізував отримані результати, сформулював висновки, розробив практичні рекомендації. Автор особисто виконав понад 200 операцій у пацієнтів, включених в дослідження. Методика гастроезофагеальної резекції та спосіб лікування РЕ з використанням зонда–електрода розроблені у співавторстві. Особисто розроблена методика операції шовно–клейової фундоплікації. Морфологічні дослідження проведені за участі проф. І. В. Гомоляко, статистичні – проф. Ю. І. Петуніна.

Роль співавторів у 27 з 38 праць, опублікованих за матеріалами дослідження, полягає у співучасті в лікувально–діагностичному процесі під час клінічного обстеження пацієнтів з РХС.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали та положення дисертаційної роботи викладені на розширеному Пленумі проблемної комісії “Грудна хірургія” (Рига, 1990); IV Всесоюзному з’їзді гастроентерологів (Москва–Ленінград, 1990); Науково–практичній конференції “Нове в діагностиці та лікуванні захворювань органів травлення” (Харків, 1994); Міжнародній науковій конференції з проблем клінічної хірургії з нагоди 25–річчя Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України (Київ, 1997); засіданні Наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області 28 січня 1998 р.; Міжнародній науковій конференції з проблем реконструктивної хірургії шлунка та стравоходу “Вахідовські читання” (Ташкент, 1998); сесії АМН України (Київ, 1999); 38–му Світовому конгресі з хірургії. Міжнародний хірургічний тиждень 99 – (Відень, 1999); конференції, присвяченій 40–річчю кафедри торакоабдомінальної хірургії ХМАПО, заснованої академіком А. А. Шалімовим (Харків, 1999); ХІХ з’їзді хірургів України (Харків, 2000); ІІ Українському конгресі гепатологів (Київ, 2000); Четвертій щорічній зустрічі Європейського хірургічного товариства (Краків, 2000); Пленумі проблемної комісії „Торакальна хірургія” Наукової Ради з хірургії МОЗ РФ (Краснодар, 2000); підсумковій конференції науковців Інституту хірургії та трансплантології АМН України (Київ, 2000); Міжнародній науково–практичній конференції з проблем клінічної хірургії та трансплантології „Нове в хірургії та трансплантології” з нагоди 30–річчя Інституту хірургії та трансплантології АМН України (Київ, 2002).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дослідження опубліковані 38 робіт, з них – 21 стаття у наукових фахових виданнях, включених до переліку, затвердженого ВАК України, а також 13 робіт – у матеріалах і тезах конференцій та з’їздів, одержані 3 патенти України, опубліковані методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 317 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел (388 посилань). Робота ілюстрована 35 таблицями і 28 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати спостереження за 706 пацієнтами, яким проведене оперативне лікування з приводу РХС та її ускладнень у відділенні хірургії стравоходу, шлунка та кишечника Інституту хірургії та трансплантології АМН України з 1972 по 1999 р. (табл. 1).

Таблиця 1

Види оперативного лікування пацієнтів з РХС

Операція | Кількість хворих

оперовані | померли

абс. | % | абс. | %

Антирефлюксна | 626 | 88,7 | 5 | 0,7

повна фундоплікація | 557 | 78,9 | 4 | 0,5

неповна фундоплікація | 41 | 5,8 | 1 | 0,2

операція Хілла–Шалімова | 28 | 4––

Езофагопластика або езофагокардіопластика | 60 | 8,5 | 2 | 0,3

Інші оперативні втручання | 20 | 2,8 | 2 | 0,3

Разом … | 706 | 100 | 9 | 1,3

Чоловіків було 557 (78,9%), жінок – 149 (21,1%), вік хворих – від 15 до 77 років, у середньому (48 ± 15,6) року. За класифікацією Savary–Miller, РХС I стадії діагностували у 208 (29,5%) пацієнтів, II стадії – у 170 (24,1%), III стадії – у 140 (19,8%), IV стадії – у 188 (26,6%). Первинна РХС виявлена у 637 (90,2%) пацієнтів, вторинна – у 69 (9,8%). Окремо проаналізовані результати діагностики та консервативної терапії у 34 пацієнтів з кардіалгією, зумовленою захворюваннями стравоходу, у 19 – з постфундоплікаційним синдромом і 6 – із стравоходом Барретта, які включені в групи порівняння.

РХС у 491 (69,5%) пацієнта поєднувалася з ГСОД. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки та шлунка супроводжувала РХС та її ускладнення у 171 (24,2%) пацієнтів, жовчнокам’яна хвороба – у 42 (5,9%). Наявність цих патогенетично пов’язаних з РХС недуг визначала відповідну тактику та методику хірургічного лікування.

Основними методами обстеження були діагностичні процедури, які цілеспрямовано застосовували у передопераційному та контрольних післяопераційних періодах для аналізу результатів хірургічного лікування пацієнтів з РХС. Серед зазначених методів були: рентгеноконтрастне багатопозиційне, ендоскопічне, стаціонарне і добове рН–метричне, манометричне, імпедансометричне і сцинтиграфічне дослідження проксимальних відділів травного каналу, провокаційні стравохідні тести Бернштейна – Бейкера, з надувним стравохідним балончиком і едрофонієм, емпірична терапія. Дослідження також передбачало проведення статистичних розрахунків. Для порівняння двох невідомих ймовірностей у випадку залежних частот використали критерії, основані на довірчих межах для невідомої ймовірності і на довірчому інтервалі, побудованому за правилом 2s. Прогностичну значущість клінічних факторів визначали за допомогою статистичних критеріїв, основаних на аналізі моделі схеми лінійної регресії та дослідженні так званої залишкової суми квадратів s2. Отримані результати були піддані статистичній обробці з використанням IBM PC 586 та програмного забезпечення Microsoft Excel 7.0.

Основні результати роботи. В клініці для вирішення поставлених в дослідженні задач створений робочий діагностичний алгоритм, оснований на послідовному застосуванні високоінформативних методів обстеження пацієнтів з РХС усіх стадій, її поширених форм і ускладнень, що сприяло вдосконаленню тактики хірургічного лікування та реалізації можливостей запропонованих найбільш ефективних нових оперативних втручань.

Як свідчили результати наших спостережень, у типових клінічних ситуаціях верифікація повного діагнозу РХС і застосування розробленої тактики лікування пацієнтів були основані, за планом проведення першого етапу обстеження, на даних, отриманих при рентгеноконтрастному, ендоскопічному і рН–метричному дослідженнях проксимальних відділів травного каналу.

З метою з’ясування клінічного значення наведених позастравохідних та прихованих проявів РХС у 138 (19,5%) хворих застосували розроблений нами другий етап обстеження з поглибленим функціональним дослідженням стравоходу та суміжних органів. Він передбачав залучення методів манометрії, сцинтиграфії, подовженої стаціонарної та добової рН–метрії стравоходу, провокаційних тестів Бернштейна – Бейкера, з едрофонієм та надувним стравохідним балончиком. Отримані при цьому дані щодо характеру моторики, секреції, розладів кислотної та механічної чутливості слизової оболонки проксимальних відділів травного каналу дозволили пояснити у 105 (14,1%) хворих походження симптомів, у 49 (6,9%) – змінити основний діагноз. Здійснення додаткового обстеження сприяло уточненню діагнозу: у 35 (4,9%) хворих відзначені приховані ускладнення, у 22 (3%) – виявлений передпухлинний процес в слизовій оболонці стравоходу, що зумовило необхідність виконання симультанних операцій та ендоскопічних втручань. Застосування діагностичного алгоритму допомогло визначити раціональну тактику лікування з приводу стравоходу Барретта та виразкового РЕ, а також обрати адекватну методику реконструктивної АО.

Під час виконання третього етапу обстеження в процесі здійснення діагностичного моніторингу при проведенні емпіричної терапії вивчені складні аспекти патофізіології РХС, походження симптомів, ймовірність регресу патологічного ШСР та його ускладнень під впливом консервативного лікування. В цей період визначали фактори походження РХС. З’ясовували роль недостатності СШП, патологічного кліренсу та гіпотонії стравоходу, клінічно значущого КШСР, виражених взаємозв’язків з захворюваннями суміжних органів, екзогенних етіологічних чинників, а також ГСОД. Завдяки отриманим даним, моделювали ефекти АО, які планували виконати, визначали індивідуально метод хірургічного втручання.

Отже, набутий нами досвід переконливо свідчив про вирішальну роль в діагностиці РХС використання сучасних методів стравохідної рН–метрії, модифікованої гепатобілісцинтиграфії, провокаційних тестів з метою верифікації наявності патологічного ШСР або КШСР, визначення їх симптомів, стравохідних і позастравохідних ускладнень, а також встановлення патогенетично залежних супутніх захворювань, побутових і ятрогенних етіологічних чинників. Основними елементами запропонованого нами розгорнутого діагнозу РХС вважали встановлення її хірургічної, або позахірургічної, стадії і типу патофізіологічної моделі.

Завдяки впровадженню зазначених принципів, 378 (53,5%) пацієнтів із РХС І–ІІ стадії за класифікацією Savary–Miller, які раніше вважали нехірургічними формами, включені до тих, кому планували оперативне втручання, з огляду на виявлені у них приховані ускладнення та нетипові ознаки захворювання. Критеріями відбору пацієнтів з РХС до оперативної корекції вважали рефрактерність до консервативного лікування, рецидив тяжкого РЕ та інших ускладнень, об’єктивно діагностованих патологічних ШСР і КШСР, надмірну чутливість стравоходу до цих факторів, супутню ГСОД, особливо змішаного типу, а також гіпофункцію фізіологічного антирефлюксного механізму.

При визначенні тяжкості РХС, прогнозуванні її перебігу брали до уваги виразність та значення для клінічного стану кожного пацієнта спектру ознак патологічного ШСР. Отримані результати свідчили, що тільки у спеціалізованій клініці, яка має багаторічний досвід антирефлюксної хірургії, де відпрацьовані лабораторні методи контролю її ефективності, можливе адекватне обстеження хворих з нетиповими, позастравохідними формами РХС, її тяжкими ускладненнями, супутніми патогенетично пов’язаними захворюваннями для встановлення повного діагнозу. Діагноз, крім наведених складових, має містити лікувальний прогноз, в якому на основі особистого хірургічного досвіду впевнений фахівець і на який може усвідомлено спиратися інформований ним пацієнт.

У хворих виявляли ознаки, що ускладнювали визначення показань до виконання АО та вибір її методу. Це було зумовлене суттєвими індивідуальними морфофункціональними відмінностями пацієнтів з РХС – неоднаковим ступенем недостатності фізіологічного антирефлюксного механізму, різними супутніми захворюваннями шлунка та стравоходу. За механізмом дії розрізняли АО сфінктерозаміщуючі або сфінктеропідсилюючі, їх ефективність та фізіологічність використовували з приводу вихідної стабільної або динамічної недостатності нижнього стравохідного сфінктера. Протипоказаннями до виконання сфінктерозаміщуючої АО повної фундоплікації вважали присутність у хворого факторів ризику виникнення постфундоплікаційного синдрому. Обрати методику лікування за дотримання визначених медичних показань дозволило використання арсеналу сучасних оперативних втручань, випробуваних щодо якості надання пацієнту спеціалізованої хірургічної допомоги. Пацієнти розподілені на групи залежно від методу оперативної корекції, який у них застосували.

Зокрема, езофагопластику та езофагокардіопластику з приводу необоротного морфофункціонального ураження стравоходу при стенозуючому рубцево–виразковому РЕ виконали у 60 (8,5%) хворих.

Сфінктеропідсилюючі за механізмом дії АО неповної фундоплікації та операцію Хілла – Шалімова виконали відповідно у 41 (5,8%) і 28 (4%) хворих. Показанням до їх здійснення вважали наявність у пацієнтів наступних ознак: збереження функціональних характеристик фізіологічного антирефлюксного механізму, суто шлункове походження патологічного ШСР, переважання симптомів ураження стравоходу позарефлюксного генезу, наявність клінічно виражених класифікованих розладів моторики стравоходу, а також високий ризик виникнення постфундоплікаційного синдрому.

Найбільшу групу склали 557 (78,9%) пацієнтів з РХС з стабільною недостатністю СШП, яким здійснили сфінктерозаміщуючу за механізмом дії операцію повної фундоплікації. З метою забезпечення підвищеної стабільності фундоплікаційної манжети за необхідності накладення швів на запально–змінену, гіпотрофічну або ятрогенно пошкоджену стінку стравоходу у 6 (0,9%) хворих застосували розроблену в клініці шовно–клейову модифікацію операції з укріпленням звичайного шва шаром ціанакрилатного клею (патент 31468 А). Загальна післяопераційна летальність в групі хворих, яким виконано повну фундоплікацію, становила 0,7% (померли 4 пацієнта).

Результати корекції проаналізовані у 502 (90,8%) з 553 хворих в середній строк (5,8 ± 0,6) року після хірургічного лікування. Значенням шкали Visick І–ІІІ відповідала встановлена під час контрольного обстеження відсутність симптомів та об’єктивних ознак РХС у 440 (87,6%) пацієнтів. В цю групу увійшли також 6 (0,9%) пацієнтів, яких оперували з використанням шовно–клейового методу фундоплікації.

Аналізуючи отримані безпосередні та віддалені результати хірургічної корекції РХС, ми дійшли висновку, що їх стабільний впродовж періоду спостереження та конкурентоспроможний у світі рівень досягнутий завдяки вирішенню комплексу проблем, які стосувалися використання високоінформативних методів діагностики, вибору адекватного способу лікування з індивідуальним підходом до ведення пацієнтів. Ці позитивні ефекти отримані, незважаючи на те, що у 581 (82%) пацієнта відзначені різні патогенетичні механізми, тяжкі ускладнення РХС, супутні хірургічні захворювання органів черевної порожнини.

Таким чином, основу сучасного вирішення питань діагностичної та лікувальної тактики при РХС становить дотримання принципів клінічної доцільності, одержання об’єктивних відомостей про патофізіологічні особливості та ускладнення захворювання, контроль результатів корекції у віддаленому періоді.

Нетипові форми РХС з клінічно вираженими кардіалгією, КШСР, характерними розладами моторики стравоходу (РМС) та хронічними неспецифічними бронхолегеневими недугами виявляли в окремих пацієнтів.

За неефективності симптоматичної терапії у 55 (7,8%) хворих з кардіалгією проведене обстеження з використанням алгоритму, який передбачав послідовне проведення диференційної діагностики з її ймовірними позастравохідними причинами. Для визначення патології стравоходу у пацієнтів цієї групи використали рентгеноконтрастне та ендоскопічне дослідження, стаціонарні рН–метрію та манометрію, сцинтиграфію, провокаційні тести. Додатково здійснили добову рН–метрію стравоходу і тест Бернштейна – Бейкера, що дозволило діагностувати зв’язок у часі епізодів ШСР та симптомів і верифікувати причину кардіалгії. Використання тесту з едрофонієм і надувним стравохідним балончиком, сцинтиграфії та манометрії стравоходу, тестування симптому дисфагії під час нападу кардіалгії у хворих цієї групи сприяло встановленню кореляції у часі епізодів РМС з симптомами, що надало прямі докази механічного (гіперкінетично–стравохідного) походження захворювання. Аналіз результатів емпіричної терапії з приводу патології стравоходу дозволив остаточно верифікувати діагноз та встановити напрямок патогенетично обґрунтованого лікування. Залежну від епізодів ШСР кардіалгію діагностували у 25 (45,5%) хворих, залежну від РМС – у 13 (23,6%), змішану підвищену чутливість до обох типів зазначених стимулів – у 9 (16,4%).

Таким чином, створено основу для проведення у пацієнтів з кардіалгією, спричиненою ШСР, антирефлюксної медикаментозної терапії підвищеної інтенсивності й тривалості та застосування більш широкого комплексу методів корекції (медикаментозної терапії, фізіотерапевтичних процедур, вагосимпатичних блокад, інструментальної дилатації стравоходу) – з приводу кардіалгії, спричиненої РМС. У подальшому проаналізований досвід індивідуалізованого виконання АО, езофаготропної терапії та інструментальних втручань з приводу кардіалгії стравохідного походження у 47 (6,7%) пацієнтів у строки спостереження в середньому (5,5 ± 0,3) року.

Диференційований підхід з використанням арсеналу сучасних методів консервативної корекції гіперкінетичних розладів стравоходу та РХС сприяв усуненню кардіалгії у 28 (59,5%) пацієнтів. Хірургічне лікування забезпечило стійку корекцію РХС та кардіалгії в усіх 13 (27,7%) оперованих хворих. Загалом, консервативне і хірургічне лікування хвороб стравоходу дозволило позбутися кардіалгії у 41 (87,2%) пацієнта цієї групи.

Обстеження та хірургічне лікування проведено в групі з 93 (13,2%) пацієнтів з клінічно значущими розладами моторики СШП, стравоходу та шлунка, які становили основу патогенезу РХС, ускладнювали або супроводжували її (табл. 2).

Таблиця 2

Стан моторики у пацієнтів з РХС (n=93)

Елемент фізіологічного антирефлюксного механізму | Розлади моторики | Нормальна моторика

вид розладу | число хворих | число хворих

абс. | % | абс. | %

Тіло стравоходу | Гіпокінезія

Гіперкінезія | 57

9 | 61,3

9,7 | 27– |

29–

Нижній стравохідний сфінктер | Механічний дефект

Гіперкінезія | 49

4 | 52,7

4,3 | 40– |

43–

Пращеподібний м’яз кардії | Ізольована недостатність кардії | 29 | 32 | 64 | 68

Медіальні ніжки діафрагми | Недостатність крурального механізму | 53 | 57 | 40 | 43

Шлунковий резервуар | Затримка транзиту твердого сніданку | 11 | 11,8 | 82 | 88,2

Вперше з’ясовано, що для діагностики та лікування РХС необхідне проведення аналізу моторики проксимальних відділів травного каналу з оцінкою функціонування фізіологічного антирефлюксного механізму, який представлений системою з п’яти елементів: пропульсивної здатності стравоходу, механічних властивостей СШП, стискаючого ефекту ніжок діафрагми на нього, стану кардіального отвору шлунка та резервуара шлунка. Вибір методики АО визначали за об’єктивними даними про стан фізіологічного антирефлюксного механізму, результатами емпіричної антирефлюксної терапії та інтраопераційної ревізії стравоходу. Оперативне лікування виконали у 49 (59,0%) пацієнтів в обсязі повної фундоплікації та неповної – у 44 (47,3%), всі пацієнти живі. Результат І–ІІІ за шкалою Visick відзначений у 71 (76,3%) пацієнта, обстеженого з вивченням моторики стравоходу в строки спостереження в середньому (6,4 ± 1,1) року після хірургічного лікування. Аналіз його результатів базувався на порівнянні передопераційних та післяопераційних даних рентгенологічного, ендоскопічного та функціонального (рН–метрії, сцинтиграфії та манометрії стравоходу і шлунка) обстеження пацієнтів. На основі цього аналізу створена власна класифікація РМС при РХС.

У 52 (7,4%) пацієнтів з РХС І–ІV стадії, у яких спостерігали відповідні симптоми, ендоскопічні та рН–метричні дані щодо наявності у них патологічно вираженого КШСР, проведене комплексне обстеження. За даними комбінованої рН–метрії стравоходу та шлунка у цих хворих діагноз не підтверджений, не з’ясовані стан секреторної функції шлунка, параметри КШСР та їх зміни після проведення антирефлюксної терапії. Тому у них для діагностики КШСР застосовано модифікований нами метод гепатобілісцинтиграфії. Патологічний КШСР, за даними проведених досліджень, оцінювали кількісно і виявили його у 36 (69,2%) хворих. Величина дуоденогастрального рефлюксу у них становила 47–85%, в середньому (63±11,5)%, КШСР – 22–58%, у середньому (35,4±7,6)%. Верифікація КШСР з об’єктивною візуалізацією його епізодів у пацієнтів з РХС допомогла встановити у них причину рефрактерності до ацидосупресивної терапії, вивчити патогенез РЕ та стравоходу Барретта, етіологію постфундоплікаційного синдрому, з’ясувати напрямок їх лікування. Хворим цієї групи АО виконали в обсязі повної фундоплікації у 31 (86,1%) та неповної – у 5 (13,9%). Результати лікування вивчені у середньому через (3,4 ± 2,2) року у 30 (83,3%) оперованих в клініці пацієнтів. Виконання неповної фундоплікації у пацієнтів з доведеним патологічним КШСР визнане недоцільним через притаманне цьому втручанню збереження так званого „фізіологічного” ШСР з персистенцією запальних та метапластичних змін в епітелії стравоходу. Тому у хворих з КШСР, який піддавався медикаментозній корекції, вважали виправданим застосування методики повної фундоплікації для припинення закидання до стравоходу рефлюксату змішаного складу.

У 31 (4,4%) пацієнта відзначений позитивний вплив операції повної фундоплікації на перебіг поєднаних, хронічних, рефрактерних до консервативного лікування РХС та неспецифічних бронхолегеневих захворювань. Пацієнти цієї групи обстежені з використанням рентгенологічного та ендоскопічного методів, манометрії та сцинтиграфії стравоходу, тесту Бернштейна – Бейкера. Для виявлення стравохідного, проксимального стравохідного та ковткового рефлюксу з шлунка застосовані радіологічний та рН–метричний методи, функціонально–діагностичне дослідження здійснене для оцінки функції зовнішнього дихання, проведені також курси емпіричної антирефлюксної терапії. Патологічний проксимальний ШСР виявлений в 11 (35,5%) хворих, патологічний дистальний ШСР – у 16 (51,6%), кислотна надмірна чутливість стравоходу – у 15 (48,4%). Пропульсивна функція стравоходу оцінена як збережена в усіх хворих цієї групи. Всім з приводу поєднаних РХС і неспецифічних бронхолегеневих захворювань виконана повна фундоплікація.

Результати лікування вивчили в усіх пацієнтів у середньому через (4,2 ± 1,3) року після операції. В усіх усунуті патологічний дистальний та проксимальний ШСР та РЕ і зумовлені ними симптоми. Задовільний ефект лікування бронхолегеневих захворювань відзначений у 19 (61,3%) пацієнтів, хороший – у 12 (38,7%). Після операції у пацієнтів цієї групи спостерігали також вірогідні позитивні зміни пікової об’ємної швидкості видиху.

Отже, успішні АО, завдяки ефекту універсального усунення ШСР будь–якого генезу, типу та вираженості, справляли позитивний вплив на перебіг супутніх неспецифічних бронхолегеневих захворювань та сприйняття пацієнтами консервативного лікування. Це зумовлене руйнуванням аспіраційного, мікроаспіраційного або рефлекторного механізмів, які провокували респіраторні розлади та підтримували хронічний запальний процес у бронхах і паренхімі легенів. Проведене статистичне дослідження дозволило прогнозувати успіх АО у пацієнтів з РХС та хронічними неспецифічними захворюваннями бронхів та легенів за наявності таких передопераційних чинників, як горизонтальний або змішаний та проксимальний типи ШСР, відсутність класифікованих розладів моторики стравоходу, виражений ефект емпіричної терапії в лікуванні обох недуг, при виявленні надмірної чутливості стравоходу до кислотного та механічного стимулів, а також при неалергічному походженні респіраторного захворювання. Таким чином, стравохід та органи дихальної системи, завдяки їх анатомічному положенню, спільному походженню та іннервації, спільно реагували на протиезофагітний та антирефлюксний ефекти операцій на СШП.

Найбільш частими ускладненнями РХС, які потребували особливо ретельної діагностики, тактики і методики лікування, вважали стравохід Барретта, короткий стравохід, патологічний кліренс стравоходу, рубцево–виразкова форма РЕ.

У 28 (4%) пацієнтів з тяжкими формами РХС встановлений та гістологічно верифікований діагноз циліндроклітинної метаплазії стравоходу. У 22 (78,6%) з них з кишковим типом метаплазії епітелію, або стравоходом Барретта, дослідили основну ознаку його пухлинного переродження – дисплазію, а також додаткові, більш ранні і часті, ознаки передпухлинних змін – інверсію процесу утворення слизу з переважанням сіаломуцинів, поліморфізмом тканинних елементів. За даними проведеного дослідження встановлено, що зазначені гістохімічні та цитологічні зміни є допоміжними показниками пухлинної трансформації метаплазованого епітелію при здійсненні гістологічного моніторингу з приводу стравоходу Барретта.

Для вдосконалення стандартної біопсії розробили комбіновану ендоскопічну методику, що поліпшує виявлення і визначення ступеня вираженості передпухлинних змін в стравоході Барретта у пацієнтів з РХС. Для більш точного визначення місць взяття біоптату послідовно використовували методики хромоендоскопії та оптичної біопсії. Застосували вітчизняний фотосенсибілізатор гіперфлав та доступну діагностичну апаратуру, об’єднану у комплекс, до якого включені гелієво–кадмієвий лазер з довжиною хвилі 500–700 нм, спектроаналізатор з комп’ютерним забезпеченням та два світловоди. Визначали змінені ділянки слизової оболонки за інтенсивністю їх йодного забарвлення, феномени забарвлення. Криві аутофлуоресценції та флуоресценції гіперфлаву спостерігали на екрані монітора. Впровадження методики оптичної біопсії дозволило скоротити до 2–3 с тривалість процесу програмованого спектрометричного аналізу ділянок стравоходу, проводити попередню оцінку морфологічного типу досліджуваної тканини. Використання зазначеної комбінованої ендоскопічної методики сприяло поліпшенню візуалізації макроскопічно невизначених ділянок слизової оболонки, збільшенню швидкості, чутливості й специфічності діагностичної процедури щодо відбору місць взяття біоптату з визначенням ступеня атипії та дисплазії. З метою забезпечення проведення топічного гістологічного моніторингу за наявності стравоходу Барретта використали також маркування місць взяття біоптатів шляхом ендоскопічної ін’єкції розчину туші до глибоких шарів слизової оболонки та у підслизову основу стравоходу.

У 22 (3,1%) пацієнтів з РХС, поєднаною з довгим сегментом стравоходу Барретта, проведене лікування. Повну фундоплікацію виконали в 11 (50%) хворих, резекцію стравоходу у межах неуражених тканин з одночасним здійсненням внутрішньогрудної езофагогастропластики – у 4 (18,2%), езофагокардіопластику з висіченням ураженої метаплазією частини органа – в 1 (4,5%). У 6 (27,3%) хворих після консервативної терапії та у тих, кому здійснили АО, проведені також процедури видалення ділянок метаплазії методами ендоскопічної діатермокоагуляції та лазерної фототермії, комплексна антирефлюксна терапія, медикаментозна стимуляція процесу реепітелізації стравоходу за участю незміненого плескатого епітелію. Тривалість спостереження за хворими цієї групи становила у середньому (7,5 ± 2,1) року. У 5 (22,7%) пацієнтів після резекції стінки стравоходу з ознаками метаплазії досягнуте стійке усунення її та ШСР. Подібний ефект встановили також у 6 (27,3%) хворих, яким здійснили АО або консервативне лікування з ендоскопічним видаленням ділянок метаплазії. В 11 (50%) пацієнтів збережене 10–30% від початкової площі покриву стравоходу метаплазованим епітелієм без ознак її пухлинної трансформації або появи раку.

Хірургічне лікування проведене у 101 (14,3%) пацієнта з РХС та коротким стравоходом з використанням операції фундоплікації. Встановлений достовірний вплив передопераційних чинників (викривлення стравоходу, ГСОД змішаного типу, пенетруючої виразки та гіперкінезії стравоходу) на можливість коригування короткого стравоходу шляхом його мобілізації. У 83 (82,2%) хворих мобілізація вкороченого стравоходу не забезпечила виконання стандартної піддіафрамальної фундоплікації, тому у них здійснено трансабдомінальну позаплевральну наддіафрагмальну фундоплікацію. У порівнянні з піддіафрагмальним втручанням, після виконання наддіафрагмальної фундоплікації частота інтраопераційних ятрогенних ускладнень (вимушеної спленектомії, проникаючої травми стравоходу, шлунковостравохідної нориці), не збільшилася. Не погіршилися й віддалені, у середньому в строки (5,5 ± 0,9) року, результати щодо одужання пацієнтів, корекції ГСОД і патологічного ШСР, а також виникнення ускладнень у вигляді гастроезофагеальної нориці та синдрому здуття шлунка. Трансабдомінальну позаплевральну наддіафрагмальну повну фундоплікацію вважали безпечною та надійною альтернативою більш складних операцій з приводу короткого стравоходу, під час яких для подовження стравоходу застосовують шлунок, а також інтраплевральній фундоплікації та операції Ру.

Показники перистальтичної функції стравоходу та салівації вивчені у 37 (5,2%) пацієнтів з хронічною РХС та патологічним, за даними сцинтиграфії і рН–метрії, кліренсом стравоходу. У пацієнтів цієї групи виявляли провідну патофізіологічну ознаку, основну складову процесу кліренсу стравоходу – пропульсивну функцію органа. Для цього вперше розроблені сцинтиграфічні показники нормального і патологічного об’ємного кліренсу стравоходу, вивчений патогенез запізненого кліренсу при первинній РХС. Доведено адекватність використання у 30 (81,8%) хворих цієї групи методів повної фундоплікації за Donahue та неповної (з 240–270° обертання манжети) – у 7 (18,9%). Аналіз результатів лікування, у середньому в строки (4,5 ± 1,8) року після виконання АО, свідчив, що навіть за усунення РЕ, ГСОД, патологічного ШСР патологічний кліренс стравоходу може зберігатися. У 30 (81,1%) пацієнтів після виконання АО відзначений стійкий лікувальний ефект, незважаючи на відсутність відновлення кліренсу стравоходу.

У 188 (26,6%) пацієнтів проведене оперативне лікування з приводу РХС IV стадії. Повну фундоплікацію здійснено у 90 (48,3%) з них, неповну – у