НСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ПРИЙМА Андрій Олександрович

УДК 616.314 - 089.22: 615.463

ФАКТОРИ, ЩО ОБУМОВЛЮЮТЬ ЯКІСТЬ ФІКСАЦІЇ

НЕЗНІМНИХ ЗУБНИХ ПРОТЕЗІВ

14.01.22 – стоматологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса –2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті стоматології Академії медичних наук України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Неспрядько Валерій Петрович,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач

кафедри ортопедичної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Чулак Леонід Дмитрович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри ортопедичної стоматології

- кандидат медичних наук, професор Макеєв Валентин Федорович,

Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького

МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Моз України, кафедра ортопедичної стоматології

Захист відбудеться “12” травня 2003 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “11” квітня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У зв'язку з широким використанням у клініці ортопедичної стоматології суцільнолитого незнімного зубного протезу-вання актуальність проблеми стійкої фіксації цих конструкцій значно зросла, приймаючи до уваги досить жорсткі вимоги до препаровки опорних зубів (Гумецкий Р.А., Залисский Б.Н., 1990; Безвестный Г.В. с соавт., 1992; Липман В.Л., 1997; Гаража С.Н., Грицай И.Г., 1998; Майснер К., 1998; Гризодуб В.И., Челяпина О.О., 2000; Ожоган З.Р., 2000; Бульбук О.І. та співавт., 2001). З огляду на викладене, у даний час виникла потреба докладного аналізу комплексу факторів, які сприяють чи протидіють стійкому положенню незнімних конструкцій у порожнині рота після їхньої фіксації.

За даними ряду дослідників в Україні спостерігається значна потреба в стоматологічній ортопедичній допомозі (Павленко О.В., Рожко М.М., 1988; Лабунец В.А., 1998, 2001). При цьому кількість осіб, що потребує виготовлення незнімних зубних протезів, дуже значна і досягає 70 % (Рожко Н.М., 1989; Оджубейська О.Д., 1997; Лабунец В.А., 1998; Малюченко М.М., 2000).

Відомо, що якість незнімного зубного протезування оцінюється такими показниками, як функціональна цінність, естетичність і надійність фіксації протезів у порожнині рота. Незадовільна фіксація зубних протезів у більшості випадків зводить нанівець усю попередню роботу з їхнього виготовлення. При неправильному положенні зафіксовані протези можуть з'явитися першопричиною наступних ускладнень: демінералізації та руйнування твердих тканин опорних зубів, появи вторинного карієсу, маргінального пародонтиту, травматичної оклюзії та ін. (Миносян Л.Г., 1991; Кузнецов О.Е. с соавт., 1994; Кукоба С.В., 1996; Оджубейська О.Д., 1997; Каламкаров Х.А. с соавт., 1998; Кузь Г.М., 2000; Бульбук О.І. та співавт., 2001; Рамусь М.О., Германчук С.М., 2001).

Варто вказати, що на якість стабільної фіксації конструкцій впливають, насамперед, умови й оснащення клініки ортопедичної стоматології і зубопротезної лабораторії, кваліфікація фахівців, точність дотримання медико-технологічних вимог до процесу виготовлення зубних протезів у клініці і лабораторії.

Серед найбільш розповсюджених лікарських помилок слід зазна-чити: неправильний вибір конструкції зубного протеза, недотри-ман-ня правил препаровки опорних зубів, порушення технології використання фіксуючого цементу, невивірені оклюзійні контакти та ін.

Ретроспективний аналіз літератури свідчить про недостатнє вивчення цих питань. На сьогоднішній день стоматологи-ортопеди не мають загальноприйнятої, у достатній мірі раціональної, клінічно і теоретично обґрунтованої систематики причин незадовільної фіксації незнімних зубних протезів, пов'язаної, насамперед, із значною кількістю невирішених технологічних і клінічних аспектів проблеми фіксації (Каральник Д.М. с соавт., 1981; Мунтян Л.М., 1986; Каламкаров Х.А. с соавт., 1989; Пухаев А.И., Пухаев В.И., 1990; Суров О.Н., 1993; Оджубейська О.Д., 1995; Шварц А.Д., 1995; Заблоцький Я.В., Дидик Н.М., 1996; Трезубов В.Н. с соавт., 1996; Ефименко А.В. с соавт., 1997; Майснер К., 1998; Ожоган З.Р., 2000).

На цей час відсутні чіткі уявлення про основні принципи вибору опор-них зубів у різних клінічних ситуаціях. Недооцінюється вплив дина--міч-них навантажень, які виникають у процесі користування проте-зами. Не розроблені практичні рекомендації щодо створення різнома-ніт-них ретенційних пунктів (форма кукси зуба, рельєф коронки, форма уступу, використання штифтових конструкцій та ін.), які забезпечують стабільну фіксацію незнімних конструкцій.

Недостатньою є інформація про властивості фіксуючих цементів, відсутні чіткі показання щодо їхнього диференційованого застосування в різних клініч-них ситуаціях, що ускладнюється швидким відновленням асорти--менту, появою нових матеріалів.

У зв'язку з цим, питання вивчення деяких фізико-механічних властивостей найбільш розповсюджених фіксуючих цементів з погляду клінічного матеріалознавства дуже актуальні і вимагають, на нашу думку, свого повного вирішення.

Аналіз причин порушення фіксації незнімних конструкцій показав, що, насамперед, необхідно виділити клінічні фактори, що мають пряме відношення до наступного стійкого положення незнімних конструкцій, і технологічні умови, що стосуються вибору відповідних матеріалів і дотримання технологічних вимог до виготовлених конструкцій. Крім цього, дуже важливим представляється безпосередньо сам технологіч-ний процес фіксації незнімних зубних протезів.

Поряд з цим, існує потреба в упорядкуванні наявної інформації щодо забезпечення стабільної фіксації незнімних зубних протезів. Особливої уваги заслуговують питання розробки науково обґрунтованих практичних рекомендацій, спрямованих на зменшення кількості ускладнень незнімного зубного протезування.

Приймаючи до уваги вищевикладене, з'явилася потреба у проведенні спеціальних наукових досліджень по розробці медичних і технологічних умов для поліпшення фіксації незнімних зубних протезів, що і стало предметом цієї роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Інституту стоматології АМН України "Вивчення потреби населення України в стоматологічній ортопедичній допомозі, визначення нормативного навантаження стоматолога-ортопеда, виробничого плану зубного техніка та їх оптимальне співвідношення у структурі стоматологічних установ" (шифр УН 30.04.0027.95; № ДР 0195U0212, інв. № 0298U001518). Здобувач був співвиконавцем окремого фрагменту вищеназваної роботи.

Мета дослідження – підвищення ефективності ортопедичного ліку--ван-ня хворих і зменшення кількості ускладнень зубного протезу-вання шляхом удосконалення медико-технологічних умов фіксації незнімних зубних протезів на основі вивчення комплексу факторів, що забезпечують якість фіксації і оптимальну стабільність протезів.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження - хворі з незнімними конструкціями зубних протезів.

Предмет дослідження - фактори, що забезпечують якість фіксації незнімних зубних протезів.

Методи дослідження: клінічні – для встановлення причин розце-мен--ту-вання незнімних зубних протезів; лабораторні – для визначення механічних і адгезивних властивостей основних видів стоматологічних цементів, а також встановлення ступеня усадки і герметичності прилягання коронок до опорних зубів; варіаційно-статистичні – для визна-чен-ня достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі даних клінічного обстеження встановлено, що 26,8 % осіб, які корис-туються незнімними зубними протезами, мають порушення фіксації конструкцій.

У роботі вперше визначені основні фактори, що обумовлюють порушення фіксації незнімних ортопедичних конструкцій, серед них 23,3 % складають запальні процеси у тканинах пародонта; 17,1 % - пору-шен-ня крайового прилягання коронок і штифтових конструкцій; 14,1 % - недостатня клінічна підготовка зубів; 11,1 % - оклюзійні порушення; 11,1 % - рухливість опорних зубів; 9,3 % - карієс опорних зубів; 6,8 % - неправильний вибір конструкції.

Вперше в порівняльному аспекті досліджені фізико-механічні властивості найбільш розповсюджених цементів, що використовуються в клініці ортопедичної стоматології для фіксації незнімних зубних протезів. Встановлено, що найбільшу об’ємну усадку, модуль пружності та модуль зсуву мають склоіономірні цементи, а найбільш значний модуль об’ємної деформації та високі адгезивні властивості до металу – фосфатні цементи.

Вдосконалено метод ортопедичного лікування руйнованих зубів шляхом розробки і впровадження нових способів виготовлення куксових штифтових вкладок, що забезпечує надійну фіксацію незнімних зубних протезів.

Пріоритетність розробок підтверджена 3 Деклараційними патентами України на винахід.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено основ-ні клінічні і технологічні фактори, що забезпечують якість фіксації і стабільну стійкість незнімних зубних протезів. Запропоновано практичні рекомендації з удосконалення технологій використання стоматологічних цементів.

Результати досліджень показали, що доскональне виконання усіх клінічних та лабораторних етапів виготовлення незнімних зубних протезів відповідно до запропонованих практичних рекомендацій щодо покращення їх фіксації забезпечує довговічність та стабільність у використанні ортопедичних конструкцій.

Запропонований метод ортопедичного лікування руйнованих зубів із виготовленням куксових штифтових вкладок впроваджено у клінічну практику відділу ортопедичної стоматології Інституту стоматології АМН України, відділень ортопедичної стоматології Одеської обласної стоматологічної поліклініки та стоматологічної поліклініки Національ-ного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Матеріали дисертації включені у навчальний процес кафедр ортопедичної стоматології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та Одеського державного медичного університету, а також науково-практичного центру "Стоматологія" Асоціації стоматоло-гів України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована наукова література по досліджуваній проблемі, проведені патентно-інформаційний пошук, математичні розрахунки і статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Під методичним керівництвом наукового керівника проводилися експериментальні і клініко-лабора-тор-ні дослідження. Дисертація є особистою роботою здобувача.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися на V міжнародному семінарі "Нові методики і технології в стоматології" (м. Львів, 1997 р.); на I республіканській конференції "Сучасна стоматологія і щелепно-лицьова хірургія" (м. Київ, 1998 р.); на конференції, присвяченій 70-річчю Одеського НДІ стоматології (м. Одеса, 1998 р.), на I (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 1999 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них – 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 патенти України на винаходи, 2 роботи у вигляді матеріалів науково-практичної конференції, з'їзду.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація написана російською мовою та складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел.

Робота викладена на 168 сторінках принтерного тексту, ілюстро-ва-на 14 таблицями і 11 малюнками. Список використаних джерел містить 233 першоджерел, серед яких 79 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Обстежено 500 хворих із незнімними зубними протезами. Серед загальної кількості обстежених жінки склали 52,8 % (264), чоловіки – 47,2 % (236). Усі пацієнти були розподілені на п'ять вікових груп (15-24; 25-34; 35-44; 45-54; 55-64 рр.).

Клінічні методи дослідження включали збір анамнезу, огляд тканин та органів порожнини рота, оцінку прикусу й оклюзійних контактів. Особливу увагу приділяли зубним протезам, що знаходилися в порожнині рота. Визначали конструкцію, матеріал, технологію і якість їхнього виготовлення. При цьому відзначали: порушення цілості опорних коронок; правильність вибору конструкції зубних протезів; якість прилягання коронок до шийок зубів; ознаки порушення оклюзії; ураженість карієсом і ступінь рухливості опорних зубів; оклюзійні контакти, ступінь виразності бугрів у штучних протезах.

Спеціальні методи дослідження включали рентгенологічні методи: ортопантомографію, прицільну рентгенографію окремих зубів. Усього було зроблено 258 рентгенологічних знімків. З метою виявлення супраконтактів проводили оклюдографію зубних рядів.

Для визначення особливостей проведення клінічних етапів виготов-лення незнімних зубних протезів з урахуванням проблеми їхньої фіксації нами були прийняті на лікування 126 пацієнтів, яким були виготовлені 138 окремих коронки, 203 штифтові конструкції і 192 мостоподібних протеза.

Метою лабораторних досліджень було вивчення основних фізико-механічних характеристик цементів для фіксації, їх усадки, адгезивних властивостей та герметичності фіксації незнімних конструкцій.

Механічні властивості стомато-ло--гічних цементів для фіксації (модуль пружності і коефіцієнт Пуасона) визначалися в експериментах на статичний стиск зразків. З цією метою для вивчення механічних властивостей фіксуючих цементів була виго-товлена спеціальна рознімна форма з фторопласта, у яку розміщувалися приготовлені суміші різних цементів (рис. 1). У процесі затвердіння зразки перетерплювали усадку, тобто зменшення лінійних розмірів і об’єму.

Адгезивні властивості тонких шарів фіксуючих цементів досліджу-вали в спеціально сконструйованому пристрої для виготовлення тонких цементних зразків. Вивчали вплив декількох факторів на силу адгезії цементу до штучної коронки і тканин опорного зуба: 1) фактор часу від початку готування суміші до вдягання коронки на зуб – х1; 2) фактор часу витримки від моменту закріплення коронки на зубі до додатка жувальних навантажень – х2; 3) фактор товщини шару цементу – х3.

Рис. 1. Рознімна форма з фторопласта для виготовлення зразків випробуваних цементів: * - номінальні розміри зразка (мм).

Методика дослідження герметичності проміжку між коронкою й опорним зубом (мертвий простір): вилучені по ортодонтичим показан-ням зуби препарували і виготовляли литі металеві коронки; штучні коронки фіксували на зуби за допомогою різних цементів; після затвердіння цементу зуби зі штучними коронками занурювалися в 2% розчин генциан-віолету. За ступенем мікропросочування барвної речовини оцінювали явище мікропросочування в цемент і тверді тканини опорних зубів.

Статистичний аналіз отриманих результатів включав попередню обробку експериментальних даних; розрахунки математичного чекання (середнього); дисперсії, як показника, що характеризує ступінь розкиду окремих значень відносно середнього, і розрахунки довірчого інтервалу, у границях якого обчислені значення можуть варіювати при 95 % ступеню довірчої ймовірності.

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі клінічного обстеження 500 осіб, що користуються незнімними конструкціями зубних протезів (1277 конструкцій), порушення фіксації протезів виявлено у 134 осіб (26,8 %), при цьому повне розцементування відзначено у 183 конструкцій (14,3 %), а часткове розцементування – у 192 (15 %).

Згідно даним проведених досліджень встановлено, що основними факторами порушення фіксації незнімних зубних протезів з'явилися: запальні процеси у пародонті, порушення крайового прилягання коронок і штифтових конструкцій, недостатня клінічна підготовка зубів, оклюзійні порушення, рухливість опорних зубів, карієс опорних зубів, неправильний вибір конструкції та ін. (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл обстежених пацієнтів в залежності від виявлених факторів порушень фіксації незнімних протезів

Виявлені фактори | Терміни користування протезами

(роки) | Загальна кількість ускладнень

1 | 2-3 | 4-6 | 7-9 | 10-12

Оклюзійні порушення | 5 | - | 4 | 9 | 13 | 41

(11,1%)

Рухливість опорних зубів | 4 | 3 | 9 | 14 | 11 | 41

(11,1%)

Недостатня клінічна підготовка зубів | 16 | 19 | 7 | 7 | 3 | 52

(14,1%)

Порушення крайового прилягання коронок та штифтових зубів | 7 | 6 | 13 | 25 | 12 | 63

(17,1%)

Запальні процеси в пародонті | 3 | 8 | 21 | 27 | 27 | 86

(23,3%)

Карієс опорних зубів | - | 1 | 5 | 11 | 17 | 34

(9,3%)

Порушення опорних коронок | - | 2 | 3 | 9 | 8 | 22

(5,8%)

Неправильний вибір конструкції | 6 | 4 | 7 | 5 | 3 | 25

(6,8%)

Порушення правил цементування незнімних конструкцій | 5 | - | - | - | - | 5

(1,35%)

Кількість пацієнтів з порушеннями фіксації | 56 | 43 | 69 | 107 | 94 | 369

(100%)

Наступним завданням дослідження було визначення фізико-механічних властивостей фіксуючих стомато-ло--гічних цементів стосовно до вимог клінічного матеріалознавства.

До основних механічних характеристик, що визначають жорст-кост--ні характеристики матеріалів, відносяться модуль пружності Е (модуль Юнга) і коефіцієнт Пуасона. Перший з них характеризує жорст-костні властивості матеріалу при прикладанні осьових наван-та-жень. Знання коефіцієнта Пуасона і модуля Юнга дозволяє визначити модуль зсуву G і модуль об'ємної деформації К. Модуль зсуву G характеризує жорсткостні властивості матеріалу при прикладанні дотичних напружень. Модуль об'ємної деформації характеризує здатність матеріалу змінювати об’єм під дією прикладених навантажень.

Таблиця 2

Основні механічні характеристики фіксуючих цементів

Вид цементу | Модуль Юнга,

Е·103 (МПа) | Коефіцієнт Пуасона, |

Модуль зсуву,

G·103

(МПа) | Модуль об’ємної деформації,

К·103 (МПа)

Фосфатні цементи | 152 | 0,49 0,05 | 5,00,8 | 25046

Карбоксилатні цементи | 3,00,3 | 0,330,04 | 1,10,1 | 2,90,5

Склоіономірні цементи | 202 | 0,48 0,06 | 6,80,9 | 16626

Дані, приведені в табл. 2, свідчать про те, що найвищі модуль пружності і модуль зсуву були зафіксовані у склоіономірних цементів, а найменші – у карбоксилатних цементів. Модуль Юнга у карбоксилатних цементах склав тільки 15 % від показника модуля Юнга для склоіономірних цементів, а модуль зсуву - 17 %. Модуль пружності і модуль зсуву для фосфатних цементів приблизно на 25 % менші, ніж у склоіономірних цементів. У той же час фосфатні цементи мають найбільший модуль об'ємної деформації. У склоіономірних цементів модуль об'ємної деформації на 33 % менше, ніж у фосфатних цементів. Найнижча величина модуля об'ємної деформації, всього 1,2 % від рівня цієї величини для фосфатних цементів, була у карбоксилатних цементів.

Дослідження усадки фіксуючих стоматологічних цементів проводили по трьох основних групах: фосфатні цементи, карбоксилатні та склоіономірні цементи. Найбільшу об'ємну усадку мав фосфатний цемент "Фосфат" - 20 %. Найменшу об'ємну усадку мав фосфатний цемент Poscal (Voco) – 4,3 %. Таким чином, величина об'ємної усадки фосфатних цементів, згідно з нашими даними, різна в цементів різних фірм.

Досліджувані карбоксилатні цементи мали приблизно однакову величину об'ємної усадки: полікарбоксилатний цемент "Стома" - 15 %, а Ceramchem (Dental Belvedre) – 14 %.

Вимірювання об'ємної усадки досліджуваних склоіономірних цементів показало, що вона була значно вище, ніж у фосфатних і карбоксилатних цементів. Показники об'ємної усадки склоіономірного цементу Kromoglass (Lascod) склали в середньому – 32 %, а GEM-CEM (Dental Composite Ltd) – 28 %.

Результати дослідження міцностних і адгезивних властивостей тонких шарів стоматологічних цементів в експерименті на розрив дозволили встановити, що з усіх випробуваних матеріалів найвищими адгезивними властивостями володів цинк-фосфатний цемент. Руйнування з'єднання цемент-метал завжди відбувалося по цементу. Руйнування з'єднання склоіономірного цементу і полікарбоксилатного цементу з металом відбувалося по поверхні стикання металу і цементу.

Дослідження міцності з'єднання металу зі склоіономірним цементом показало, що на це з'єднання впливають фактори часу витримки коронки після її фіксації на зуб (х2) і фактор товщини шару цементу (х3) (рис. 2). Цей цемент, у порівнянні з цинк-фосфатним, твердіє набагато повільніше. На міцність його з'єднання з металом не чинить статистично значимого впливу, чи готується цементна суміш протягом 45 чи 95 секунд. Збільшення часу витримки від 1 до 2 годин з моменту фіксації коронки до прикладання навантаження збільшує зусилля руйнування на 26 %. Збільшення товщини шару з 0,2 мм до 0,4 мм забезпечує підвищення міцності з'єднання на 33 %. Низька величина адгезії цього цементу до металу не дозволяє рекомендувати його для фіксації низьких коронок.

Для карбоксилатних цементів істотним виявився час готування суміші (х1) і витримка після фіксації коронки на зуб (х2). У той же час, товщина шару цементу (х3) не зробила статистично значимого впливу на міцність з'єднання. Збільшення часу готування цементної суміші з 45 до 95 секунд приводить до зменшення міцності з'єднання на 26 %. Збільшення часу витримки з 1 до 2 годин з моменту фіксації коронки до додатка навантаження збільшує зусилля руйнування на 27 %.

Аналогічні виміри штампованих коронок в області шийки досягали 0,15 мм, а в інших ділянках – 1,5 –2,5 мм.

Таким чином, цементи, що досліджуються, в умовах порожнини рота контактують з ротовою рідиною і піддаються мікропросочуванню. Вивчення цього процесу підтвердило проникнення барвного розчину на 1,2 – 2,8 мм у товщу цементу через 5 діб. Збільшення проміжку прямо пропорційно збільшує ступінь мікропросочування.

Рис. 2. Вплив факторів х1, х2, х3 на міцність цементів.

За нашими даними величина проміжку між опорним зубом та литою коронкою в клінічних роботах склала в середньому 76,7 мкм в області дна коронки, 38,4 мкм в області стінки коронки, а в області уступу – 37,8 мкм. Цікавим є факт, що це ж явище відбувається через тверді тканини депульпованих зубів з інтенсивністю 1, 3 - 2,5 мм за той же час.

При вивченні усадочних явищ тонких шарів цементу було виявлено, що в переділах досліджуваних величин простору в області стінки коронки (38,4 мкм), уступу (37,8 мкм) цемент мав вид гомогенної однорідної маси. В області дна коронки (76,7 мкм) шар цементу нещільний, була відсутня його гомогенність, він мав пухку структуру, що пояснюється усадочними процесами, що протікають у шарі цементу.

При збільшенні проміжку між опорним зубом і коронкою в області уступу і стінки до 60-70 мкм цемент має пухку структуру, проглядаються усадочні раковини в межах 0,012 мм, а області дна (ріжучого краю) коронки вони досягають 0,04 мм. Таким чином, дослідження показало, що більш швидке твердіння тонких шарів цементу формує усадочні раковини там, де його більше по масі при оптимальній адгезії до металу.

Клінічні спостереження протягом 5 років за 126 пацієнтами, яким виготовляли незнімні зубні протези, дозволили розробити ряд практичних рекомендацій, які враховують сукупність даних проведених лабораторних і клінічних досліджень, що дозволило підвищити якість протезування пацієнтів незнімними зубними протезами.

Для оптимальної фіксації конструкцій мали значення наступні клінічні фактори: раціональний вибір конструкції незнімного протеза; правильна препаровка зубів з урахуванням нахилу бічної стінки до 5%, а при низьких клінічних коронках – практично вертикально; створення додаткових ретенційних пунктів на опорних зубах; адаптація краю коронки на уступі в 135° чи 90° зі скосом; при дезоклюзії в результаті препаровки необхідно визначати центральну оклюзію на прикусних валиках; моделювання конструкцій необхідно проводити в артикуляторах; ретельно вивіряти оклюзійні контакти при жувальних рухах; використовувати тимчасову фіксацію великих по довжині конструкцій; остаточну фіксацію незнімних конструкцій проводити з урахуванням вищевикладених правил для використовуваного цементу.

Для забезпечення стабільної фіксації незнімних конструкцій було розроблено і опрацьовано 3 нових способи виготовлення штифтових куксових вкладок.

Перший винахід являє собою спосіб виготовлення суцільнолитої штифтової вкладки в умовах її максимальної відповідності незнімному протезу, в результаті чого досягається можливість збереження вже готового протеза, покращується його фіксація, наприклад за рахунок використання 3-х кореневих каналів.

Виготовлення наявної конструкції проводили таким способом. Відчищали від залишків цементу і твердих тканин зубів внутрішню поверхню опорних коронок, потім обробляли її ізоляційним шаром (вазелінова олія). Проводили препарування твердих тканин (забирали розм'якшені тканини), розробляли кореневі канали опорних зубів на 2/3 їхньої довжини. Звичайною методикою моделювали воскові штифтові куксові вкладки, на які встановлювали мостоподібний протез. Опорні коронки мостоподібного протеза віддавлювали воскові вкладки з максимальною відповідністю їхніх поверхонь. Потім електрошпателем проводили остаточне моделювання куксою і приміряли їх в опорних коронках. По змодельованим за таким способом восковим куксам виготовляли суцільнолиті металеві кукси. Фіксацію металевих кукс і мостоподібного протеза здійснювали одночасно.

Другий запропонований спосіб виготовлення кукси зуба дозволяє використовувати непаралельні кореневі канали зуба і, тим самим, рівномірно розподілити жувальне навантаження на опорний апарат зуба.

Методика полягає в тому, що після формування репродукції куксової штифтової вкладки заміняють металеві штифти на графітові стрижні такого ж діаметра, а потім з отриманої металевої кукси витягають графітові стрижні і при остаточній фіксації кукси на їхнє місце поміщають штифти.

Третій спосіб більш ефективний при значному руйнуванні твердих тканин зуба, а також при значній дивергенції кореневих каналів.

Послідовність процедури наступна: спочатку проводять препару-вання твердих тканин опорних зубів, потім механічну обробку всіх трьох кореневих каналів (розширюють і розроблюють кореневі канали на 2/3 їхньої довжини). Потім розм'якшують моделюючий віск і з зусиллям уводять його в піднебінний (дистальний) кореневий канал, віддавлюючи внутрішню поверхню порожнини зуба. За допомогою скальпеля формують частину кукси зуба, створюючи відповідну геометрію зразка. При наявності сформованої вкладки в піднебінному (дистальному) кореневому каналі аналогічним образом розм'якшений віск вводять в інші кореневі канали. Відповідну частину кукси моделюють скальпелем, причому ця частина кукси повинна перекривати першу. У результаті моделюється воскова репродукція штифтової вкладки, що складається з двох частин. Воскові частини розбірної кукси легко роз'єднуються, і виробляється їхній виливок з металу. Потім здійснюється припасування суцільно-литих металевих кукс та їхня фіксація за допомогою цементу.

Запропоновані способи виготовлення кукси забезпечують надійну фіксацію незнімної конструкції і її довговічність.

Аналіз проведених клінічних спостережень за пацієнтами, яким виготовляли незнімні зубні протези, протягом 5 років показав, що порушення фіксації відзначене тільки у 4 осіб, що складає 3,2 %. Це підтверджує, що дотримання запропонованого комплексу заходів дозволяє значно скоротити кількість ускладнень незнімного зубного протезування, зокрема порушень фіксації конструкцій.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності ортопе-дичного лікування і зменшенні кількості ускладнень протезу-вання шляхом розробки медико-технологічних умов фіксації незнімних зубних протезів на основі вивчення комплексу факторів, що забезпечують якість фіксації і оптимальну стабільність протезів.

1. На підставі клінічного обстеження 500 пацієнтів, що користуються незнімними зубними протезами (1277 конструкцій), порушення фіксації протезів виявлено у 134 осіб (26,8 %), при цьому повне розцементування відзначено у 183 конструкцій (14,3 %), а часткове розцементування – у 192 (15 %).

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На підставі проведених лабораторних досліджень фізико-механічних властивостей найбільш розповсюджених цементів для фіксації і клінічного вивчення факторів, що впливають на якість фіксації незнімних зубних протезів, рекомендовано:

1.

2.

3.

4. При розцементуваннях незнімних зубних протезів, зв'язаних з руйнуванням опорних зубів, рекомендоване відновлення останніх за допомогою куксових штифтових вкладок, виготовлених по запропонованих методиках, з наступним протезуванням наявними протезами (при їхній раціональності).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Неспрядько В.П., Прийма А.А., Новицкий В.Б. Анализ причин нарушения фиксации несъемных зубных протезов // Вісник стоматології. – 2002. - № 2. – С. 32-34.

Здобувачу належить участь в проведенні клінічних обстежень, аналізі одержаних результатів, написанні статті.

2. Прийма А.А. Механические свойства стоматологических цементов, используемых для фиксации несъемных зубных протезов // Вісник стоматології. – 1999. - № 4. – С. 11-13.

3. Прийма А.А. Усадка цементов, используемых для фиксации несъёмных зубных протезов // Вісник стоматології. – 1997. - № 3. – С. 436-439.

4. Прийма А.А., Лабунец В.А. Фиксация несъёмных металлических зубных протезов с помощью цинк-фосфатного цемента // Вісник стоматології. – 2000. - № 5. – С. 85-87.

Дисертанту належить участь в постановці задачі, проведенні клінічних досліджень, аналізі одержаних результатів, написанні статті.

5. Прийма А.О., Неспрядько В.П., Волинець В.М. Клінічний досвід відновлення бічних зубів для фіксації незнімних зубних протезів // Питання ортопедичної стоматології: Збірник наукових праць, присвяч. 75-річчю Укр. стомат. академії. – Полтава, 1997. – С. 94-95.

Здобувачу належить участь в проведенні досліджень, обробці отриманих результатів, написанні статті.

6. Неспрядько В.П., Прийма А.А. Клиническое обеспечение фиксации цельнолитых несъёмных зубных протезов // Актуальные проблемы ортопедической стоматологии. – Львов, 1996. – С. 66-67.

Здобувачу належить участь в клінічних дослідженнях, аналізі одержаних результатів, написанні роботи.

7. Патент №24351 А, Україна, А61С13/30. Спосіб виготовлення культі коронки бокових зубів / Неспрядько В.П., Прийма А.О., Лабунець В.А., Волинець В.М. // Бюл. “Промислова власність”. – 1998. - № 5, ч. 2. – С. 3.1.33.

Особисто автором розроблена формула винаходу, проведено патентний пошук і оформлена патентна документація.

8. Патент №24352 А, Україна, А61С13/30. Спосіб виготовлення штифтової куксової вкладки / Неспрядько В.П., Прийма А.О., Волинець В.М. // Бюл. “Промислова власність”. – 1998. - № 5, ч. 2. – С. 3.1.33.

Дисертантом розроблена формула винаходу, оформлена патентна документація.

9. Патент №24560 А, Україна, А61С13/30. Спосіб виготовлення суцільнолитої куксової штифтової вкладки / Неспрядько В.П., Прийма А.О., Волинець В.М., Шинчуковський І.А. // Бюл. “Промислова власність”. – 1998. - № 5, ч. 2. – С. 3.1.33.

Особисто автором розроблена формула винаходу, проведено патентний пошук і оформлена патентна документація.

АНОТАЦІЯ

Прийма А.О. Фактори, що обумовлюють якість фіксації незнімних зубних протезів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22. – стоматологія. - Інститут стоматології АМН України - м. Одеса, 2003.

Проведене комплексне дослідження механічних властивостей фіксуючих стоматологічних цементів у порівняльному аспекті дозволило вивчити явище мікропросочування рідини у фіксуючий цемент, встановити ступінь адгезії та усадки їх при різній величині проміжку між штучною коронкою й опорним зубом in vivo.

Виявлено клінічні і технологічні фактори, що призводять до порушення прилягання штучної коронки до опорного зуба.

Результати проведених досліджень дозволили установити основні клінічні і технологічні фактори, що забезпечують стабільну фіксацію незнімних конструкцій зубних протезів, та на їхній основі розробити і запропонувати органам практичної охорони здоров'я ряд рекомендацій з удосконалювання технологій використання стоматологічних цементів.

Ключові слова: незнімні зубні протези, стоматологічні цементи, фіксація, усадка, мікропросочування.

АННОТАЦИЯ

Прийма А.А. Факторы, обуславливающие качество фиксации несъёмных зубных протезов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22. – стоматология. - Институт стоматологии АМН Украины - г. Одесса, 2003.

На основании клинического обследования 500 пациентов, которые пользуются несъемными зубными протезами (1277 конструкций), нарушение фиксации протезов выявлено у 134 лиц (26,8 %), при этом полная расцементировка отмечена у 183 конструкций (14,3 %), а частичная расцементировка – у 192 (15 %).

Выявлены клинические и технологические факторы, приводящие к нарушению прилегания искусственной коронки к опорному зубу.

Согласно данным проведенных исследований установлено, что основными причинами нарушения фиксации несъемных зубных протезов явились: воспалительные процессы в пародонте – 23,3 %; нарушение краевого прилегания коронок и штифтовых конструкций – 17,1 %; недостаточная клиническая подготовка зубов – 14,1 %; окклюзионные нарушения – 11,1 %; подвижность опорных зубов – 11,1 %; кариес опорных зубов – 9,3 %; неправильный выбор конструкции – 6,8 % и др.

Проведенное комплексное исследование механических свойств фиксирующих стоматологических цементов в сравнительном аспекте позволило изучить явление микропросачивания жидкости в фиксирующий цемент, установить степень их адгезии и усадки при различной величине промежутка между искусственной коронкой и опорным зубом in vivo.

На основании проведенных клинико-экспериментальных исследований установлено, что определяющим для фиксации несъёмных конструкций являются свойства фиксирующих цементов. Показатели усадки у фосфатных цементов от 10 до 20 % , поликарбоксилатных – 14 – 15%; стеклоиономерных – 28–32 %. Усадка проявляется в слоях цемента по толщине 50-60 мкм рыхлой структурой, наличием раковин. Более тонкие слои твердеют первыми и выглядят однородными при хорошей адгезии. Если ее нет, то поверхность цемента в трещинах, что свидетельствует о наличии внутренних напряжений. Усадка предрасполагает к микропросачиванию ротовой жидкости.

Для обеспечения стабильной фиксации несъемных конструкций разработано и апробировано 3 новых способа изготовления штифтовых культевых вкладок. Проведенные клинические наблюдения на протяжении 5 лет за 126 пациентами показали, что соблюдение клинических этапов изготовления несъёмных зубных протезов с применением предложенных нами методик изготовления культевых штифтовых вкладок обеспечивает надежную фиксацию зубных протезов, а количество нарушения фиксации отмечены в 3,2 % случаев.

Результаты проведенных исследований позволили установить основные клинические и технологические факторы, обеспечивающие стабильную фиксацию несъёмных конструкций зубных протезов, и на их основе разработать и предложить органам практического здравоохранения ряд рекомендаций по совершенствованию технологий использования стоматологических цементов.

Ключевые слова: несъёмные зубные протезы, стоматологические цементы, фиксация, усадка, микропросачивание.

ANNOTATION

Pryima A.O. The factors, conditioning the quality of fixed dentures fixation. –Manuscript.

Thesis for a scientific degree of Candidate of Medical Sciences to the specialty 14.01.22 – Stomatology. – The Institute of Stomatology of Academy of Medical Sciences of Ukraine - Odessa, 2003.

The complex investigation of the mechanical characteristics of the fixing dental cements in comparative aspect has allowed studying the phenomenon of microseepage of fluid into fixing element, also the estimation of degree of their