МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. М.І. ПИРОГОВА
Приймак Світлана Григорівна
УДК: 618.177-072.1-085
Відновне лікування жінок після лапароскопічних операцій
при безплідності трубного походження
14.01.01 – акушерство і гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця – 2003
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Юзько Олександр Михайлович,
Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінеко-логії з курсом дитячої та підліткової гінекології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Жук Світлана Іванівна,
Вінницький Національний медичний універ-ситет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології №1
доктор медичних наук, професор
Венцківський Борис Михайлович,
Національний медичний університет
ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, заві-дувач кафедри акушерства та гінекології №1
Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології
Захист дисертації відбудеться "16" грудня 2003 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. М.І.Пирогова, 56).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. М.І.Пирогова, 56).
Автореферат розісланий "15" листопада 2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої ради,
доктор медичних наук, доцент М.І.Покидько
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема безплідного шлюбу має велике медичне і соціальне значення (Михалевич С.І., 2002, Запорожан В.М., Соболев Р.В., 2003). Крім постійно зростаючої частоти цього захворювання, істотну роль відіграє недостатня ефективність лікувально-профілактичних заходів (Куземина С.В., 1999, Motoc A., 2002). Розглядаючи ефективність лікувальних та реабілітаційних заходів при безплідності, привертає увагу відсутність єдиного підходу у виборі методів (Жук С.І. 2002, Венцківський Б.М. та співавт., 2002). Відомо, що своєчасно проведена реабілітація збільшує шанси успішного лікування безплідності трубного похо-дження (Грищенко В.І. та співавт., 2001). За останні роки намі-тилась тенденція до більш динамічних реабілітаційних заходів, особливо у жінок, які неспроможні скористатись програмою штуч-ного запліднення (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2002, Савельева Г.М., Краснопольская К.В., 2002). Це потребує нових підходів до вибору хірургічної тактики, оптимізації методики лапароскопічних ре-конструктивно-пластичних операцій та розробці ефективних реабі-літаційних заходів щодо відновлення репродуктивної функції (Чеченова Ф.К., Краснопольская К.В., 2002).
Незважаючи на значну кількість наукових публікацій з проб-леми хірургічного лікування безплідності не можна вважати всі питання досліджуваної проблеми цілком вирішеними. На нашу думку, в першу чергу, це стосується відновного лікування після лапа-роскопічних операцій, адекватної медичної та соціальної реабілітації при безплідності трубного походження. Все це, безумовно, свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії: "Розробка та впровадження методів діагностики, лікування та профілактики в перинатальному періоді та при патологічних станах репродуктивної функції у дівчат та жінок", № державної реєстрації 01.01 U 005253.
Мета роботи - підвищити ефективність лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах при безплідності трубного походження на підставі розробки та клініч-ного застосування комплексного відновного лікування з викорис-танням медикаментозних та немедикаментозних засобів.
Для досягнення визначеної мети були поставлені такі зав-дання:
1. Провести клініко-статистичний аналіз особливостей лапа-роскопічних реконструктивно-пластичних операцій у жінок з безплідністю трубного походження.
2. Вивчити характеристику видового складу та популяційного рівня мікробної контамінації вмісту цервікального каналу, порож-нини матки та порожнини малого тазу у пацієнток з безплідністю трубного походження.
3. Дати характеристику факторів і механізмів неспецифічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту у пацієнток до і після лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій.
4. З’ясувати особливості гормональної функції яєчників та рівня гонадотропних гормонів до і після лапароскопічних ре-конструктивно-пластичних операцій.
5. Встановити особливості клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду, показників імунного захисту, та гормональної функції яєчників.
6. Розробити комплекс реабілітаційних заходів для пацієнток після лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах при безплідності трубного похо-дження.
Об’єкт дослідження - безплідність трубного походження.
Предмет дослідження - транслокація мікрофлори, фактори і механізми неспецифічного і специфічного імунного проти-інфек-ційного захисту, гормональний гомеостаз, реабілітаційна терапія.
Методи дослідження - клініко-лабораторний, інструмен-тальний, імуноферментний, імуфлюоресцентний, бактеріологічний та статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено аналіз результатів лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій з урахуванням стадії спайкового процесу, ступеня трубної оклюзії, наявності або відсутності гідросальпінкса з наступним контролем прохідності маткових труб в післяопераційному періоді та відсот-ком настання вагітності в залежності від ранніх реабілі-таційних заходів. Вперше встановлено взаємозв’язок між особли-востями клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду, станом імунного протиінфекційного захисту, а також гормональною функцією яєчників до і після лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах у пацієнток з безплід-ністю трубного походження. Це дозволило розширити дані про адаптаційні реакції організму в післяопераційному періоді після лапароскопічних операцій, а також науково обґрунтувати необ-хідність удосконалення реабілітаційних заходів. Наукова новизна проведених досліджень підтверджена деклараційним патентом на винахід: "Спосіб реабі-літації репродук-тивної функції після лапа-роскопічного лікування безплідності трубного походження" №40244А, опубліковано 16.07.2001р.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено поетапний комплекс відновного лікування з викорис-танням медикаментозних (мірамістін, вобензим) та немедикамен-тозних (ультрафіолетове опромінення аутокрові) засобів у жінок з безплідністю трубного походження під час проведення операції та після лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій для відновлення прохідності маткових труб, корекції їх дисфункції та реабілітації репродуктивної функції. Запропонована нами раціона-лі-за-торська пропозиція "Спосіб реабілітації репродуктивної функції після лапароскопічного лікування безплідності трубного походжен-ня" підвищує ефективність лапароскопічних реконструк-тивно-пластич-них операцій на маткових трубах при безплідності трубного походження.
Впровадження результатів дослідження в практику. Спосіб реабілітації рекомендується для широкого впровадження в прак-тичну медицину, використовується в гінекологічних відділеннях пологових будинків м. Чернівці, м. Хмельницького, в роботі Буковинського центру репродуктивної медицини. Матеріали досліджень включені до лекційного курсу та практичних занять кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2000 по 2003 рр. Особисто автором обрано тему, визначено мету та напрямки проведення досліджень. Автором персонально проаналізована наукова література з даної проблеми, проведено інформаційний пошук. Дисертантом особисто проведена реабілітаційна терапія у пацієнток з безплідністю трубного походження після лапароскопічних операцій. Самостійно виконано клінічний аналіз перебігу раннього та віддаленого післяопераційного періоду у жінок після лапароскопічних операцій при безплідності трубного походження. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором або за його участю. Самостійно проведено набір і обробку фактичного матеріалу, сфор-мульовано основні наукові положення та висновки. Науково обґрунтовані практичні рекомен-дації, підготовлено до друку наукові роботи та виступи. Автором розроб-лені та впроваджені практичні рекомендації щодо реабілітації репродуктивної функції у жінок з безплідністю трубного похо-дження після лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій. Статистична обробка одержаних результатів виконана автором самостійно.
Апробація результатів роботи. Основні положення про результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на конгресах та конференціях: Міжнародному конгресі "Менопауза та репродуктивне здоров’я жінки" (Тернопіль, 2002) та IV Все-українській конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2003); щорічних наукових конференціях (2001-2003) співробітників Буко-винської державної медичної академії; засіданнях Черні-вецького обласного товариства акушерів-гінекологів (Чернівці, 2001-2003).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, в тому числі 3 в журналах, затверджених ВАК України; отримано 1 деклараційний патент на винахід.
Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 163 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, розділу мате-ріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних дослі-джень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практич-них рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 141 вітчизняних та 85 зарубіжних авторів. Робота містить 31 таблицю.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Згідно поставленої мети і завдань роботи, дослідження проводились в два етапи. На першому етапі проведено клініко-статистичний ретроспективний аналіз медичної документації 180 жінок, які були розділені на дві групи: контрольна – 50 соматично здорових жінок з нормальною менст-руальною та репродуктивною функціями; основна – 130 соматично здорових жінок з безплідністю трубного походження.
Пацієнтки основної групи з безплідністю трубного походження в цілому не відрізнялись від жінок контрольної групи. Це дало можливість в подальшому обстежити жінок як основної, так і контрольної групи спеціальними лабораторними та інструмен-тальними методами, враховуючи репрезентативність даних груп.
На другому етапі проведено дослідження 130 жінок з без-плідністю трубного походження, яким був застосований опера-тивний метод лікування – лапароскопічні реконструктивно-пластичні операції. Враховуючи, що у даних пацієнток була застосована стандартна однотипна методика обстеження та ліку-вання, а реабілітаційні заходи розрізнялись, жінки основної групи були розділені на дві підгрупи: 63 жінки з безплідністю трубного походження, яким після оперативного лікування був застосований загальноприйнятий комплекс реабілітаційних заходів та 67 жінок з безплідністю трубного походження, яким після оперативного лікування був застосований запропонований нами комплекс реабілітаційних заходів. Загальноприйняті реабілітаційні заходи включали: традиційну антибактеріальну терапію, створення "штучного асциту" розчинами декстранів, нестероїдні анальгетики, традиційну фізіотерапію (діатермія або електрофорез, фонофорез з медикаментами), розсмоктуючу терапію та біостимулятори.
Запропонована методика реабілітації включала: І етап – стаціонарно-амбулаторний:
- інтраопераційно – гідротубація наприкінці операції 0,01% розчином мірамістину та залишення його в черевній порожнині в кількості 20-40 мл;
- з першого дня післяопераційного періоду – гідротубації 0,01% розчином мірамістину в об’ємі 200 мл, всього 1-5 гідро-тубацій;
- з другого дня післяопераційного періоду – ультрафіолетове опромінення аутокрові пацієнток (3-5 сеансів) та призначення препарату Вобензим по 3-5 табл. 3 рази на добу протягом 4 тижнів;
ІІ етап – амбулаторний: контроль прохідності маткових труб за допомогою метросальпінгографії і проведення контрольованого зачаття;
ІІІ етап – санаторно-курортний.
Оклюзія маткових труб до операції підтверджена за допомогою метросальпінгографії водорозчинним контрастом, яка виконувалась в першій половині менструального циклу. Всі пацієнтки були соматично здоровими. Спермограма у чоловіків пацієнток була в межах норми, післякоїтальний тест – позитивним. Обстеження та підготовка до операції проводились на основі загальноприйнятих вимог. Лапароскопію здійснювали за допомогою устаткування та інструментарію фірми "Karl Storz" (Німеччина) з використанням механічної та електрохірургічної техніки, аквапурації. Застосо-вувався ендотрахеальний наркоз. Для оптимальної візуалізації матки та її придатків пацієнтку переводили в положення Trenз кутом нахилу 30-40°. При огляді органів малого тазу дотримувались такої послідовності: міхурово-матковий простір, матка, праві придатки, права клубова ділянка та апендикс, прямо-кишково-матковий простір, ліва клубова ділянка і ліві придатки матки. Інтраопераційно за допомогою тупої лапароскопічної голки проводився забір матеріалу з черевної порожнини для дослідження.
Мікробіологічне дослідження вмісту піхви, цервікального каналу, порожнини матки та очеревинної порожнини включало в себе визначення видового складу та популяційного рівня мікро-флори. Ідентифікацію виділених чистих культур проводили за морфо-логічними, тинкторіальними, культуральними та біохіміч-ними властивостями. Стосовно ідентифікованих культур визначали антибіотикограми методом стандартних індикаторних дисків. Для мікроекологічного аналізу результатів мікробіологічного дослі-дження використовували показники індексу постійності (С), а для оцінки частоти виявлення популяцій різних мікроорганізмів у патологічному матеріалі використовували показник зустрічання (Р). Проведена оцінка значення стафілококів, гонококів, трихомонад та інших мікроорганізмів у формуванні асоціацій мікробів у дослі-джу-ваному матеріалі шляхом вираховування на основі суми зустрічання видів даної групи мікроорганізмів, числа обстежених жінок та середнього числа видів мікроорганізмів у однієї жінки.
Імуноферментний аналіз крові для кількісного визначення збудників проведений за допомогою імуноферментного аналізатора "Уніплан" фірми Пікон. Імунофлюоресцентне дослідження інфек-ційних агентів вмісту маткових труб, що набирався інтраопера-ційно, проводилось шляхом використання діагностичних антитіл фірми "Вектор-Бест" та мікроскопу "ЛИОМ-72".
Імуноферментне дослідження рівня гормонів крові здійсню-ва-лось шляхом використання набору реагентів фірми "Алкор Био" для кількісного імуноферментного визначення вмісту гормонів в сироватці крові за допомогою ІФА "Уніплан" ("ИФА-АФ-Естр", "Стероид ИФА-тестостерон", "ИФА-пролактин", "Стероид ИФА-прогестерон", "Гонадотропин ИФА-ФСГ", "Гонадотропин ИФА-ЛГ").
Для характеристики імунного статусу обстежених жінок, виявлення дефектів та встановлення ступеню їх вираженості у клітинній, гуморальній ланках імунітету та в системі факторів неспецифічного захисту організму використовували наступний комплекс показників:
1) характеристику імунокомпетентних клітин у периферичній крові жінок, одержаних шляхом визначення: загального аналізу крові з лейкоцитарною формулою; абсолютної (109 клітин/л) та відносної (%) кількості субпопуляцій Т- та В-лімфоцитів;
2) функціональну активність В-лімфоцитів: за визначенням концентрації сироваткових ІgМ, ІgG, ІgА, титру природних антитіл та визначенням концентрації циркулюючих імунних комплексів;
3) основні характеристики функціональної активності полі-морфноядерних лейкоцитів крові у: фагоцитарній реакції за визначенням фагоцитарного числа (ФЧ) і фагоцитарної активності (ФА) та у спонтанному НСТ-тесті; визначенні відносної кількості 0-лімфоцитів;
4) характеристику неспецифічної ефекторної системи захисту з урахуванням комплементарної активності сироватки та визна-ченням титру комплементу;
5) розрахункові параметри: лейкоцитарний індекс інтокcикації, індекс алергізації, ефекторний індекс, імунорегуляторний індекс.
Визначення основних субпопуляцій Т- та В-лімфоцитів проводили у реакції непрямої поверхневої імунофлюоресценції з моноклональними антитілами (фірми "Сорбент-ЛТД", Москва) до поверхневих диференційованих антигенів клітин (СD3+-маркер, який присутній на мембранах загальної популяції Т-клітин; СD4+-специфічний маркер Т-хелперів; CD8+-специфічний маркер Т-супресорів; CD20+-ідентифікаційний маркер загальної популяції В-лімфоцитів). Для визначення Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, а також В-лімфоцитів, використовували мишачі моноклональні антитіла та FITС-кон’югати вторинних антитіл фірми "ДИА-М" (Росія) з позначкою "Флюоросцеин-изотихоцианат".
Варіаційно-статистична обробка цифрових даних виконана на електронній обчислювальній машині РС АТ 80486 за допомогою програми "Exel 5.0". Статистичний аналіз одержаних даних проводився методами варіаційної статистики з визначенням середніх величин (M), середньої похибки (m), середньоквадратич-ного відхилення (s). Ймовірність кожного показника визначали за статистичним критерієм Стьюдента.
Результати дослідження та їх обговорення. Як свідчать результати проведених реконструктивно-пластичних операцій у жінок з безплідністю трубного походження, тривалість операцій склала 61,7±0,4 хв., крововтрата – 83,1±9,7 мл. Післяопераційний період у трьох хворих супроводжувався субфебрильною темпера-турою протягом 2-3 діб, у двох – кровотечею з ділянки проколу троакаром біля пупка. Антибіотики застосовувались за показами. Анальгетики наркотичної дії були використані у 5,1% пацієнток. Практикували ранній (через 6-8 годин) активний режим пацієнток в післяопераційному періоді.
У 106 (81,5%) пацієнток під час лапароскопії діагностовано двобічна непрохідність маткових труб, у 22 (16,9%) – однобічна, у 2 (1,5%) – труба видалена раніше з приводу позаматкової вагітності. Дані інтраопераційної хромосальпінгоскопії показали: І ступінь оклюзії спостерігався у 25 (19,2%) пацієнток, ІІ ступінь – у 68 (52,3%), ІІІ ступінь – у 29 (22,3%), ІV ступінь – у 8 (6,1%) за класифікацією Donnez. У 72 (55,4%) пацієнток трубна непро-хідність в дистальних відділах поєднувалась зі спайковим проце-сом придатків матки. При цьому І стадія спайкового процесу малого тазу (при прохідності хоча б однієї маткової труби) згідно класифікації J. Hulka виявлена у 24 (18,5%) пацієнток, ІІ стадія – у 49 (37,7%), ІІІ стадія – у 38 (29,2%), ІV стадія – у 19 (14,6%).
Адгезіолізіс виконано у 125 (96,2%) пацієнток, сальпінго-оваріолізіс – у 115 (88,5%), фімбріопластику – у 86 (66,2%), сальпінгонеостомію – у 31 (23,9%), сальпінгоектомію – у 6 (4,6%) пацієнток. У 5 пацієнток (3,9%) операція обмежилась діагностич-ним етапом. Пацієнтки з первинною і вторинною безплідністю не відрізнялись за кількістю знайденої під час лапароскопії іншої генітальної патології.
Для проведення реабілітаційних заходів пацієнтки з безплід-ністю трубного походження були розділені на дві підгрупи: перша (63 пацієнтки) одержувала загальноприйнятий традиційний комплекс реабілітаційних заходів, друга (67 пацієнток) – запро-понований нами спосіб реабілітаційної терапії. Відбір пацієнток до групування здійснювався методом рандомізації - на основі парних і непарних чисел: перша пацієнтка – в першу групу, друга – в другу групу, третя – в першу групу, четверта – в другу групу і т. д. Контрацепція застосовувалась тільки на першому місяці після операції. За настанням вагітності спосте-рігали протягом 12-24 місяців.
Проаналізовані наслідки проведених лапароскопічних ре-конструктивно-пластичних операцій у жінок з безплідністю трубного походження в двох підгрупах пацієнток в залежності від засто-сованого комплексу реабілітаційних заходів (табл. 1, 2).
Таблиця 1
Стан маткових труб за даними ГСГ після лапароскопічних
РПО при різних ступенях оклюзії маткових труб (M±m)
Ступінь оклюзії маткових труб | Перша група | Друга група | Р
кіль-кість | відновлена прохідність | кіль-кість | відновлена прохідність
абс. | % | абс. | %
І | 12 | 11 | 91,7±7,9 | 13 | 12 | 92,3±7,4 | >0,05
ІІ | 33 | 18 | 54,5±8,7 | 35 | 31 | 88,6±5,4 | <0,05
ІІІ | 14 | 7 | 50,0±13,4 | 15 | 8 | 53,3±13,2 | >0,05
IV | 4 | 2 | 50,0±25,0 | 4 | 2 | 50,0±25,0 | >0,05
Всьго | 63 | 38 | 60,3±7,6 | 67 | 53 | 79,1±9,7 | >0,05
Таблиця 2
Частота наставання вагітності після лапароскопічних РПО
в залежності від стадії спайкового процесу (M±m)
Стадія спайкового процесу | Перша група | Друга група | Р
кіль-кість | вагітність | кіль-кість | вагітність
абс. | % | абс. | %
І | 11 | 5 | 45,5+15,0 | 13 | 11 | 84,6+10,0 | <0,05
ІІ | 24 | 5 | 20,8+8,3 | 25 | 6 | 24,0+8,5 | >0,05
ІІІ | 19 | 1 | 5,3+4,9 | 19 | 1 | 10,5+9,7 | >0,05
IV | 9 | 0 | - | 10 | 0 | - | -
Всього | 63 | 11 | 17,5+4,8 | 67 | 18 | 26,9+5,4 | >0,05
Як свідчать дані, наведені в таблицях, застосований комплекс реабілітаційних заходів підвищував ефективність лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій при безплідності трубного походження з трубною оклюзією ІІ ступеня та спайковим процесом І стадії.
Першим етапом спеціального клінічного обсте-ження пацієнток було мікроскопічне дослідження мазків, виготов-лених із вмісту цервікального каналу. У всіх, без винятку пацієнток з безплідністю трубного походження у полі зору виявлялись лейкоцити (їх кіль-кість перевищувала контрольний рівень у 2,63 рази). Констатація високої кількості лейкоцитів на слизових оболонках є свідченням наявності мікробного подразника, що є показом до проведення мікробіологічного обстеження вмісту цервікального каналу, порожнини матки, а також у випадку безплідності трубного походження свідчить про необхідність визначення контамінації очеревинної порожнини. У жінок з безплідністю трубного похо-дження у вмісті цервікального каналу виявлені у високому попу-ляційному рівні: золотистий стафілокок, кишкова паличка та дріжджо-подібні гриби роду Candida. У помір-ному популяційному рівні у вмісті цервікального каналу персис-тують: епідермальний стафілокок, гонокок, вульгарний протей, а також анаеробні умовно патогенні аспорогенні бактерії.
Наступним етапом було визначення видового складу та попу-ля-ційного рівня мікрофлори порожнини матки. У соматично здорових жінок з безплідністю трубного походження у вмісті порожнини матки у 36% пацієнток запальний процес підтри-мувався персистенцією бактероїдів, превотел та пептококу. В очеревинній порожнині у них персистували анаеробні облігатні аспорогенні бактерії (бактероїди, превотели, пептококи) та золо-тистий стафі-локок у порівняно високому популяційному рівні. Ці мікро-організми підтримували запальний процес, який сприяв безплідності. У більшості жінок у вмісті цер-вікального каналу, порожнині матки або у вмісті очеревинної порожнини виділено та іденти-фіковано 34 штами мікроорганізмів, що відносяться до 9 різних таксономічних груп. Більшість із них персистували у вмісті цервікаль-ного каналу, порожнини матки та у вмісті очеревинної порожнини у популяційному рівні дещо ниж-чому, ніж критичний, а 7 штамів мали мінімальний популяційний рівень, який можливо встановити тільки ретельним бакте-ріоло-гічним або мікологічним дослідженням. Як наслідок, не у всіх жінок з безплідністю труб-ного походження виявлена бактеріальна, грибкова і трихомонадна інфекція (за мікроскопічним методом). Тому проведено додаткове обстеження імунофлюоресцентним методом вмісту цервікального каналу та порожнини матки з метою виявлення персистенції окремих видів ІПСШ.
У соматично здорових жінок з безплід-ністю трубного похо-дження у вмісті цервікального каналу персис-тували хламідії (у 13,4%), уреаплазми та гарднерели (у 8,7%), мікоплазми і вірус герпесу (у 2%), цитомегаловірус (у 4,35%).
В порожнині матки у 2 практично здорових жінок виявлені хламідії, а у 25 пацієнток з безплідністю трубного походження виявлені хламідії (12,0%), мікоплазма (4,0%) та уреаплазма (4,0%). При обстеженні вмісту очеревинної порожнини у 20 практично здорових жінок виявлено, що тільки в однієї жінки (5,0%) персис-тували хламідії. А з 25 жінок з безплід-ністю трубного походження виявлено персистенцію хламідій у 7 пацієнток (28,0%).
Проведені параклінічні (бактеріологічні, мікологічні, імуно-флюоресцентні та імуноферментні) методи обстеження свідчать, що у всіх соматично здорових жінок з безплідністю трубного походжен-ня постійно персистує бактеріальна інфекція у популя-ційному рівні близькому до критичного - це переважно облігатні анаеробні аспорогенні бактерії у вмісті цервікального каналу, порожнини матки та черевної порожнини. У них персистували також окремі види ІПСШ, а саме: хламідії, уреаплазми, мікоплазми, цитомегаловірус або вірус герпесу. У окремих жінок одночасно персистують 2 види бактеріальної флори.
Нами встановлено, що у жінок з безплідністю трубного походження порушений імунний статус. Зміни стосуються клітин-ної та гумо-ральної ланок системи імунітету, а також неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту. У цієї категорії жінок змен-шена абсолютна кількість лейкоцитів, відносна кількість моноцитів та лімфоцитів. Зменшення останніх проходить за рахунок зниження відносної кількості СD3+. Також встановлено зниження концентрації імуноглобулінів М і А, В-лімфоцитів, а також захоп-люючої здатності і бактерицидної активності фаго-цитуючих клітин та титру систем комплементу. Перераховане вище свідчить про те, що при безплідності трубного походження фор-мується вторинний імунодефіцитний стан, на фоні якого перебігає безплідність.
Підводячи підсумок проведених багатопланових клініко – імунологічних досліджень у соматично здорових жінок в після-операційному періоді з безплідністю трубного походження після лапароскопічних операцій на маткових трубах, а також випро-бування комплексу імунореабілітаційних заходів (традиційних та розроблених нами) у післяопераційному періоді, слід зазначити, що у цьому періоді у пацієнток формується вторинний імунодефі-цитний стан за рахунок порушень основних показників факторів та механізмів специфічного імунного та неспецифічного протиінфек-ційного захисту організму жінок. При цьому зменшуються: абсо-лютна кількість лейкоцитів, відносна кількість моноцитів, загальне число лімфоцитів за рахунок зниження відносної кількості СD3+, знижується імунорегуляторний індекс, відносна кількість СD20+, концентрація імуноглобулінів М та А, а також порушуються механізми фагоцитоза за рахунок зниження фаго-цитарного індексу (захоплюючої здатності фагоцитуючих клітин), потенційної бактерицидної активності та її резерву, поліморфно-ядерних лейкоцитів та активності систем комплементу. Перераховане вище підтверджує факт формування у пацієнток вторинного імуно-дефіцитного стану.
Традиційний комплекс лікувальних заходів у післяопера-ційному періоді покращував окремі показники факторів та меха-нізмів специфічного імунного та неспецифічного протиі-нфек-ційного захисту, але вони не досягали даних, наведених у конт-рольній групі, тобто комплексна тради-ційна терапія не досягала імунореа-білітаційної мети. Використання запропонованого імуно-реабілі-таційного комплексу призводило до нормалізації абсолютної кількості лейкоцитів, відносної кількості моноцитів та лімфоцитів. При цьому знижувалась інтоксикація організму (за лейкоцитарним індексом інтоксикації); наставала нормалізація відносної кількості СD3+, СD8+ та імунорегуляторного індексу, концентрації імуно-глобулінів основ-них класів (ІgМ, ІgG, ІgА), ЦІК та СD20+, віднов-лювалася захоплююча здатність фаго-цитуючих клітин, а також бактерицидна активність та потенційна бактерицидна активність поліморфно-ядерних лейкоцитів та її резерв, наближалася до норми активність системи комплементу.
Аналіз одержаних даних, щодо рівня в крові статевих сте-роїдних гормонів, гонадотропінів та пролактину, свідчить про позитивний вплив запропонованих реабілітаційних заходів на функцію стероїдогенезу в яєчниках у порівнянні з традиційною реабілітаційною терапією, яка була використана у жінок після реконструктивно-пластичних операцій. Швидке відновлення рівня естрадіолу свідчить про ефективне збереження репродуктивного потенціалу яєчників, а нормалізація рівня прогестерону – про пов-ноцінне функціонування жовтого тіла. Вміст фолітро-піну, лютро-піну, пролактину та тестостерону не зазнавав суттєвих змін, що свідчить про відсутність негативної дії на гонадотропну функцію гіпофізу як традиційного, так і запропонованого нами реабілі-таційного лікування у жінок з безплідністю трубного походження після лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій.
Таким чином, як показали результати досліджень, раннє та ком плексне застосування реабілітаційних заходів на фоні опти-мізації техніки виконання лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій у пацієнток з безплідністю трубного по-ходження попе-реджує рецидив оклюзії маткових труб і дозволяє підвищити ефективність лікування цього виду безплідності. Одержані дані щодо видового складу та популяційного рівня мікробної контамі-нації вмісту цервікального каналу, порожнини матки і очеревинної порожнини, факторів і механізмів неспе-цифічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту, показників гормонального гомеостазу підтверджують необхідність даних заходів. Одержані результати є підставою для широкого використання запропо-нованого способу в практичній охороні здоров’я.
ВИСНОВКИ
Дослідження присвячено аналізу ефективності лапароско-пічних реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах при жіночій безплідності з використанням традиційного та запро-понованого способу реабілітації і свідчить, що раннє та комплексне застосування запропонованих реабілітаційних заходів дозволяє підвищити ефективність лікування жіночої безплідності трубного походження. Необхідність реабілітаційних заходів доведено дослідженням видового складу та популяційного рівня мікробної контамінації вмісту цервікального каналу, порожнини матки і очеревинної порожнини, факторів і механізмів неспецифічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту, показників гормонального гомеостазу.
1. Лапароскопічні реконструктивно-пластичні операції у пацієнток з безплідністю трубного походження включали: адгезіо-лізіс – у 96,2%, сальпінгооваріолізіс – у 88,5%, фімбріопластику – у 66,2%, сальпінгонеостомію – у 23,9%, сальпінгоектомію – у 4,6%. У 3,9% пацієнток операція обмежилась діагностичним етапом.
2. У всіх соматично здорових жінок з безплідністю трубного походження постійно у вмісті цервікального каналу, порожнини матки та очеревинної порожнини персистувала бактеріальна інфекція у популя-ційному рівні близькому до критичного – це переважно облігатні анаеробні аспорогенні бактерії. Також персис-тували окремі види інфекції, що передаються статевим шляхом, а саме: хламідії, уреаплазми, мікоплазми, цитомегаловірус або вірус герпесу. У окремих жінок одночасно персистують два види бакте-ріальної інфекції.
3. Розроблений нами новий оригінальний імунореабілітацій-ний комплекс призводив до нормалізації абсолютної кількості лейкоцитів, відносної кількості моноцитів та лімфоцитів. При цьому знижувалась інтоксикація організму (за лейкоцитарним індексом інтоксикації); відбувалась нормалізація відносної кіль-кості СD3+, СD8+ та імунорегуляторного індексу, концентрації імуно-глобулінів основних класів (ІgМ, ІgG, ІgА), циркулюючих імунних комплексів та СD20+, віднов-лювалась захоплююча здатність фагоцитуючих клітин, а також бактерицидна активність та потен-ційна бактерицидна активність поліморфно-ядерних лейко-цитів та її резерв, наближалася до норми активність системи комплементу.
4. Розроблений комплекс реабілітаційних заходів сприяв швидкому відновленню рівня естрадіолу та прогестерону в крові після лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій, що свідчить про ефективне збереження репродуктивного потенціалу та відновлення функції жовтого тіла.
5. Поетапна система реабілітації дозволила в ранньому після-операційному періоді нормалізувати імунологічні показники та рівень статевих гормонів, що сприяло підвищенню ефективності лапароскопічних операцій.
6. Застосування запронованого комплексу реабілітаційних заходів дозволив підвищити ефективність лапароскопічних ре-конструктивно-пластичних операцій при безплідності трубного походження з трубною оклюзією ІІ ступеня в 1,6 рази, та при спайковому процесі органів малого тазу І стадії - в 1,8 рази.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Юзько О.М., Лаптєва Т.А., Приймак С.Г. Застосування лапароскопії у відновленні репродуктивного здоров’я жінок //Буковинський медичний вісник. – 2000. – Т.4. – №2-3. – С.193-195 (Дисертант провів клініко-статистичний аналіз особливостей лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій у жінок з безпліддям трубного походження).
2. Юзько О.М., Польова С.П., Приймак С.Г. Ендоскопічне та комплексне відновне лікування хворих з трубно-перитонеальним безпліддям //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: "Фенікс". – 2001. – С.698-699 (Дисертантом розроб-лений та застосований комплекс реабілітаційних заходів для пацієнток, яким застосовували лапароскопічні реконструктивно-пластичні операції на маткових трубах при безплідді).
3. Юзько О.М., Приймак С.Г., Лаптєва Т.А. Лапароскопічна репродуктивна медицина: особливості видового складу мікробної контамінації піхви та маткових труб у жінок з безпліддям трубного походження //Вісник наукових досліджень. – 2002. – №3. – С.38-39 (Дисертантом самостійно проведено забір матеріалу, вивчено характеристику видового складу мікробної контамінації піхви та маткових труб, проведено статистичну обробку).
4. Приймак С.Г. Реабілітація репродуктивної функції після лапароскопічного лікування безплідності трубного походження //Українські медичні вісті. – 2001. – Т.4. – №1. – С.17.
5. Приймак С.Г. Поетапна комплексна система реабілітації репродуктивної функції після лапароскопічного лікування без-пліддя трубного походження //ІХ Міжнародний конгрес СФУЛТ. Тези доповідей. – Луганськ. – 2002. – С.186.
6. Приймак С.Г., Юзько О.М. Деклараційний патент на вина-хід. Спосіб реабілітації репродуктивної функції після лапаро-скопічного лікування безпліддя трубного походження. Патент України №40244А від 16.07.2001. Бюл. №6 (Дисертантом прове-дений патентний пошук та оформлена патентна документація. Проведено клінічні дослі-дження із застосуванням даного способу. Запропоновано вико-ристання в ранньому післяопераційному періоді розчину Мірамістіну для гідротубації, УФОК, раннє контрольоване зачаття).
7. Юзько О.М., Приймак С.Г. Методичні рекомендації. Спосіб реабілітації репродуктивної функції жінки після лапароскопічного лікування безпліддя трубного походження. – Хмельницький центр науково-технічної і економічної інформації. – 2001. – С.4 (Дисер-тантом розроб-лений та впроваджений спосіб реабілітації репро-дуктивної функції після операцій на маткових трубах).
8. Приймак С.Г., Юзько О.М., Лаптєва Т.А. Інформаційний лист. Реабілітація репродуктивної функції після лапароскопічного лікування безпліддя трубного походження. – Хмельницький центр науково-технічної і економічної інформації. – 2002. – №25-2. – С.3 (Дисертант дав клінічну оцінку ефективності лапароскопічний операцій на маткових трубах в залежності від застосованого реабілітаційного комплексу).
АНОТАЦІЯ
Приймак С.Г. Відновне лікування жінок після лапароскопіч-них операцій при безплідності трубного походження. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, 2003.
Дослідження присвячено аналізу ефективності лапароскопіч-них реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах при жіночій безплідності з використанням традиційного та запро-понованого нами способу реабілітації і свідчить, що раннє та комплексне застосування реабілітаційних заходів дозволяє підви-щити ефективність лікування жіночої безплідності трубного походження. Необхідність реабілітаційних заходів доведена дослідженням видового складу та популяційного рівня мікробної контамінації внутрішніх геніталій і очеревинної порожнини, факторів і механізмів неспеци-фічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту, показників гормонального гомеостазу. Запропонований та апробо-ваний оригінальний комплекс реабілі-таційних заходів сприяв кращому відновленню прохідності мат-кових труб при їх почат-ковому ураженні, а саме при ІІ ступеню оклюзії маткових труб. Частота настання вагітності після лапаро-скопічних реконструк-тивно-пластичних операцій на маткових трубах була в 1,8 рази вищою при І стадії спайкового процесу в ділянці придатків матки.
Ключові слова: безплідність, лапароскопічні реконструктивно-пластичні операції, маткові труби, реабілітація.
SUMMARY
Pryimak S.G. Restored treatment of women after laparascopic operations in case of infertility by tubal origine. Manuscipt.
Thesis to obtaine a scientific degree of Candidate of Madical Science, speciality 14.0.01. – Obstetrics and Gynecology Vinnytskiy National Medical University, Ministry of Public Health of Ukraine, 2003.
The investigation deals with the analysis of the laparascopic reconstructive-plastic operations efficacy on the uterine tubes in case of female infertility with the use of traditional and introduced by us means of rehabilitation, and it proves that early and comlex application of rehabilitation measures allows to increase the treatment efficacy of female infertility by tubal origine. This necessity is proved by the examination of specific content and population level of the inner genital and abdominal microbe contamination, factors and mechanisms of the non-specific and immune anti-infection defence, hormonal homeostastis indices.
The introduced original complex of rehabilitation measures promoted better restoration of the uterine tubal patency in case of their primary affection, the 2nd degree of tubal occlusion, in particular. The freguency of pregnarcy after laparascopic reconstructive-plastic operations on the uterine tubes was in 1,8 times higher in case of the I st degree of the adhesive process in the adnexa.
KEY WORDS: infertility, laparascopic reconstructive-plastic operations, uterine tubes, rehabilitation.
АННОТАЦИЯ
Приймак С.Г. Восстановительное лечение женщин после лапароскопических операций при бесплодии трубного происхож-дения. Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата меди-цинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинеко-логия. Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова МОЗ Украины, 2003.
Исследования посвящены анализу эффективности лапарос-копических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах при женском бесплодии с использованием традиционного и предложенного нами способа реабилитации. Впервые проведен анализ результатов лапароскопических реконструктивно-пласти-ческих операций с учётом стадии спаечного процесса, степени трубной окклюзии, наличия или отсутствия гидросальпинкса с контролем проходимости маточных труб в послеоперационном периоде и процентом наступления беременности в зависимости от ранних реабилитационных мероприятий. Это позволило расширить данные об адаптационной реакции организма в послеоперационном периоде после лапароскопических операций, которые включали: адгезиолизис – в 96,2%, сальпингоовариолизис – в 88,5%, фимб-рио-пластику – в 66,2%, сальпингонеостомию – в 23,9%, сальпинго-эктомию – в 4,6%, а также научно обосновать необходимость усовершенствования реабилитационных мероприятий.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что у всех соматически здоровых женщин с бесплодием трубного происхождения постоянно персистирует бактериальная инфекция в популяционном уровне, приближающемся к критическому, под-держивающая воспалительный процесс в маточных трубах. Разра-ботанный иммунореабилитационный комплекс приводит к норма-лизации абсолютного количества лейкоцитов, относи-тельного количества моноцитов и лимфоцитов. При этом снижается инток-сикация организма, происходит нормализация относи-тельного количества СD3+, СD8+ и иммуно-регуляторного индекса, кон-центрации иммуноглобулинов основных классов (ІgМ, ІgG, ІgА), циркулирующих иммунных комплексов и СD20+, восстанав-ливается захватывающая способность фагоцитирующих клеток, а также бактерицидная активность полиморфноядерных лейкоцитов и её резерв, приближается к норме активность системы компле-мента. Разработанный комплекс реабилитационных меропри-ятий способствует быстрому восста-новлению уровня эстрадиола и прогестерона в крови после лапароскопических операций, что свидетельствует об эффективном сохранении репродуктивного потенциала и восстановлении функ-ции жёлтого тела. Предло-женный и апробированный реабили-тационный комплекс спо-собствует лучшему восстановлению проходимости труб при их начальном поражении, а именно при ІІ степени окклюзии маточных труб. Частота наступления беремен-ности после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах была в 1,8 раза выше при І стадии спаечного процесса в области придатков матки.
Ключевые слова: бесплодие, лапароскопические реконструк-тивно-пластические операции, маточные трубы, реабилитация.
