АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

Ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

ПРИСТАВКО ТЕТЯНА МИХАЙЛІВНА

УДК 615.246.9+615.37:616.322-002-089

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ЕНТЕРОСОРБЕНТІВ ТА ІМУНОКОРЕКТОРІВ ПРИ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧОМУ ХИРУРГІЧНОМУ МЕТОДІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ТОНЗИЛІТ, УСКЛАДНЕНИЙ ПАРАТОНЗИЛІТОМ

14.01.19-оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Деменков Валентин Романович

Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри оториноларингології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боенко Сергій Костянтинович,

кафедра оториноларингології факультету післядипломної освіти

Донецького медичного університету.

доктор медичних наук, професор Мельников Олег Федосієвич,

Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

Академії медичних наук України, завідувач лабораторією патофізіології та імунології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 21 березня 2003 року о 12-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01

в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України

за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту отоларингології ім.проф. О.С. Коломійченка за адресою:

03680, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 20 лютого 2003 року

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук А.І. Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з актуальних проблем сучасної оториноларингології залишається лікування та профілактика паратонзилитів (ПТ) у хворих на хронічний тонзиліт (ХТ), тому що за останні 30 років не відзначається тенденції до зменшення числа цих хворих [В.Ф. Антонив і співавт., 1995; В.П. Быкова, 1996; В.Т. Пальчун і співавт., 1999].

Частота виникнення ПТ у хворих на ХТ складає 10-14% [А.Е.Кицера, 1975; В.Д. Драгомирецкий, 1982; V. Nielsen et al.,1981; B. Dodds et al., 1988], а в анамнезі лиць, що страждають хронічним декомпенсованим тонзилітом (ХДТ), вони зустрічалися в 80-89% випадків [Б. С. Преображенский і співавт., 1970; А. И. Грабовская, 1989; В. С. Погосов і співавт., 1996].

Серед пацієнтів, що звертаються за невідкладною допомогою до оториноларингологів, хворі на ХТ, ускладнений ПТ складають 32-50%, а із загального числа госпіталізованих у ЛОР-відділення від 4 до 21,3% [С.Е.Тайбогаров і співавт., 1983; А.Ч. Буцель і співавт., 1984; В. А. Петряков і співавт., 1995; В. М.Бобров, 1997].

У 60-80 роки минулого століття основним методом лікування хворих на ХТ, ускладнений ПТ була абсцестонзилектомія, виконана в різний термін із початку захворювання [Г.Ф. Назарова , 1965; С.К. Боенко і співавт., 1978; Г.М. Олейник, 1980; А.З. Шаргородская, 1980], однак домогтися стійкої елімінації вогнища гнійної інфекції у паратонзилярній клітковині, піднебінних мигдаликах цим методом удавалося не завжди. У 5-7% оперованих хворих відзначалися рецидиви ангін і ПТ [М.И. Антонюк і співавт., 1985; Г.С.Протасевич, 1985; В. М. Бобров і співавт., 1991], а поліпшення клінічного плину сполучених захворювань відзначено лише в 50% пацієнтів [Л.Н.Гусєва, 1979; И. Е. Рєзник, 1988; В.П. Быкова, 1995; В.Р. Деменков і співавт., 1996].

Органозберігаючий хірургічний метод лікування цих хворих шляхом розкриття сформованих паратонзилярних абсцесів (ПА), який широко використовується оториноларингологами, досить швидко забезпечував поліпшення загального стану хворих, однак рецидиви ангін і ПТ виникали в 7-22% пацієнтів [А.М. Талышинский і співавт., 1978; P. Bonding et al., 1976; G.Holt, 1981].

В останні два десятиліття, з огляду на важливу роль піднебінних мигдаликів у реалізації імунологічного контролю й механізмів адаптації організму, а також той факт, що в більшості хворих і при ХДТ зберігався достатній функціональний резерв їх [Д.И. Заболотный і співавт., 1998; О.Ф.Мельников, 1998; В.В. Кіщук, 2001], результати морфологічних досліджень екстирпованих піднебінних мигдаликів, несприятливу епідеміологічну обстановку в Україні, кількість абсцестонзилектомій різко скоротилося і все частіше використовуються органозберігаючі хірургічні методи лікування [Б.А. Шапаренко і співавт., 1995; Т.А. Щетиніна і співавт., 1995; P. Christensen et al., 1983; R. Matschke et al., 1987]

Дотепер остаточно не вирішене питання про характер альтеративних процесів у піднебінних мигдаликах хворих на ХТ, ускладнений ПТ, стан їхнього функціонального резерву, не визначені категорії хворих, яким можна використовувати органозберігаючий хірургічний метод лікування, немає єдиної думки про вибір медикаментозних засобів, що забезпечують у післяопераційному періоді швидку санацію вогнища гнійної інфекції в паратонзилярній клітковині, стимуляцію місцевого й загального імунітету.

Усе це свідчить про актуальність даної проблеми, необхідність подальшого удосконалювання органозберігаючого хірургічного методу лікування хворих на ХТ, ускладнений ПТ, профілактики рецидивів захворювання, що і визначило мети й задачі нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами та планами. Дисертація виконувалася на кафедрі оториноларингології відповідно до основного плану НДР Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент комплексної теми “Розробка систем імунологічного моніторингу й імунореабілітації робітників основних галузей важливого промислового виробництва та груп ризику населення промислової зони Донбасу” (№ госрегистрації 019000242).

Мета та завдання дослідження: підвищення ефективності органозберігаючого хірургічного методу лікування хворих на хронічний тонзиліт, ускладнений паратонзилітом, шляхом використання комплексу ентеросорбентів і імунокоректорів.

Для досягнення зазначеної мети дослідження, були поставлені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше отримані дані про вплив комбінації силарда-П і рибомуніла на клінічний плин і імунологічні показники у хворих на ХТ, ускладнений ПТ.

Уперше патогенетично обґрунтовано застосування цих препаратів при органозберігаючому хірургічному методі лікування хворих на ПТ.

Вивчено характер альтеративних процесів у піднебінних мигдаликах хворих на ПТ і обґрунтована можливість використання в них органозберігаючого хірургічного методу лікування.

Практична значимість роботи. Розроблено спосіб лікування хворих на ХТ, ускладнений ПТ із використанням ентеросорбента (силарда-П) і імунокоректора (рибомуніла).

Установлено наявність оборотних альтеративних процесів в екстирпованих піднебінних мигдаликах на стороні ПТ в обстежених.

З метою прогнозування клінічного плину ПТ, вибору методу лікування необхідно враховувати анамнез, локалізацію процесу, наявність сполучених захворювань.

Для оцінки функціонального резерву піднебінних мигдаликів і ефективності силарда-П і рибомуніла при органозберігаючому хірургічному методі лікування хворих на ХТ, ускладнений ПТ, доцільно визначати наступні імунологічні показники: кількість Т-лимфоцитів у сироватці крові, їхній субпопуляційний склад і співвідношення CD-4+/CD-8+, кількість В-лімфоцитів і О-клітин; вміст імуноглобулінів A, M, G сироватки крові; загальну кількість циркулюючих імунних комплексів (ЦІК); вміст природного інгібуючого фактора (ПІФ) у сироватці крові, фагоцитарну активність нейтрофілів; рівень секреторного IgА в ротоглотковому секреті.

Особистий внесок автора. Дисертація є власною роботою автора. Дисертантка самостійно спостерігала й обстежувала 194 хворих на ХТ, ускладнений ПТ. Виконала частина імунологічних і морфологічних досліджень. Аналізувала вплив силарда-П і рибомуніла на клінічний плин, імунологічні показники в періоді сформованих ПА. Провела диспансерне спостереження протягом року 181 пацієнта з вивченням у них ряду клінічних і імунологічних показників. Статистична обробка результатів дослідження, наукова інтерпретація їх, висновки і практичні рекомендації зроблені нею самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися на республіканській науково-практичній конференції оториноларингологів, присвяченій 100-річчю з дня народження професора А.М. Рейнуса (Алушта, 1997); республіканській науково-практичній конференції, присвяченой 100-річчю з дня народження О.С. Коломійченка (Київ, 1998); Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів (Луганськ, 1998); IX з'їзді оториноларингологів України (Київ, 2000); щорічній традиційній весняній конференції оториноларингологів, присвяченій 10-й річниці незалежності України (Алушта, 2001); засіданнях Луганського обласного наукового товариства оториноларингологів (Луганськ, 1999, 2000, 2001, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць у спеціальних виданнях, затверджених ВАК України (з них 5 самостійно) і 5 робіт у тезах доповідей наукових конференцій і з'їздів.

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на 143 сторінках комп'ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури і 4 глав власних досліджень, висновку, виводів, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 269 найменувань, у тому числі 188 робіт вітчизняних авторів і 81 іноземних. Робота ілюстрована 19 таблицями і 22 рисунками.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Проведено комплексне дослідження 194 хворих на ХТ, ускладнений ПА. Воно починалося з вивчення анамнезу, скарг, оториноларингологічного огляду. Визначали локалізацію ПТ, наявність тризму жувальної мускулатури, гугнявості голосу. Оцінювався стан регіонарних (защелепних) лімфатичних вузлів. Виявляли у хворих супутню патологію. При необхідності їх консультували інші фахівці: терапевти, кардіологи, ревматологи, алергологи, імунологи і проводилися додаткові методи дослідження. У комплексному обстеженні використані клінічні, бактеріологічні й імунологічні методи, а також морфологічні дослідження піднебінних мигдаликів.

Для вивчення етіологічних факторів виникнення ПТ у хворих на ХТ здійснювалося бактеріологічне дослідження вмісту розкритих ПА з наступною якісною та кількісною характеристикою виділеної мікрофлори. Видовий склад і кількість мікроорганізмів визначали методом серійних розведень досліджуваного матеріалу з наступним висівом його на елективні, селективні і диференційно-діагностичні середовища. Етіологічну роль виділених мікроорганізмів установлювали при наявності 105-106 колонізуючих одиниць мікробів, на 1 мл досліджуваного матеріалу. Величину мікробних вогнищ з вмісту ПА, визначали методом рахункового висіву на чашки з кров'яним агаром.

Для підтвердження етіологічної ролі виділених мікроорганізмів у частини хворих здійснювали серологічну діагностику. Стосовно гемолітичного стрептокока вивчалася динаміка титрів антистрептолізіна-О. У відношенні стафілокока паралельно застосовували реакцію нейтралізації стафілококового токсину, що ставили як з аутоштамами, так і з контрольним еталонним штамом Staph. aureus (№ 505). Чутливість висіяної мікрофлори до антибіотиків визначали за допомогою паперових дисків і серійних розведень.

Вибір комплексу імунологічних досліджень здійснювався таким чином, щоб він забезпечував характеристику всіх основних параметрів імунної системи, виходячи із сучасного принципу кореляційних зв'язків між окремими показниками клітинного та гуморального імунітету.

З метою вивчення виразності і спрямованості імунологічних зрушень за допомогою імунологічних тестів I та II рівнів обстежено 194 хворих на ХТ, ускладненим ПТ. Імунологічні дослідження проводилися в динаміці: при надходженні хворих у стаціонар (4-6 доба з початку формування ПА) і на 6-7 добу перебування в ньому після розкриття ПА (перед випискою хворих). У 181 пацієнта вивчали показники місцевого і загального імунітету в процесі диспансерного спостереження протягом року після виписки зі стаціонару (через 6 та 12 місяців). Оцінка клітинної ланки імунітету включала визначення загальної кількості Т-лимфоцитів периферичної крові, теофілінчуттєвих (ТФЧ-РОК) і теофілінрезистентних (ТФР-РОК) клітин. При цьому кількість ТФЧ-РОК розраховували шляхом вирахування числа ТФР-РОК із загальної кількості Т-лимфоцитів. Імунорегуляторний індекс розраховували як співвідношення ТФР/ТФЧ. У частини хворих обох груп вивчення Т-лимфоцитів: Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів проводили в цитотоксичному тесті з використанням комерційних моноклональных антитіл (МА) класів CD-3+, CD-4+, CD-8+ фірми OrthoDyagnostic Systems Inc. (США)

Оцінка гуморальної ланки імунітету включала визначення кількості В-лімфоцитів і О-клітин, вмісту імуноглобулінів A, M, G сироватки крові, загальної кількості циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) і їхній фракційний склад по молекулярній масі. Вивчали вміст природного інгібуючого фактора (ПІФ) у сироватці крові, визначали фагоцитарну активність нейтрофілів.

Оцінка стану місцевого імунітету містила в собі дослідження вмісту Т- і В-лімфоцитів у змивах з ротоглотки хворих на ПТ і вмісту імуноглобулінів SIgA та IgA.

Морфологічне дослідження екстирпованих піднебінних мигдаликів включало макромікроскопічний, гістологічний, морфометричний, електоронно-мікроскопічний методи.

Усього досліджено 152 екстирповані піднебінні мигдалика у хворих на ХТ, ускладнений однобічним ПТ у стадії абсцедування, у тому числі 76 на стороні ПТ і 76 на протилежній стороні. Для одержання порівняльних даних досліджено 72 екстирповані піднебінні мигдалика хворих на ХТ, в анамнезі яких ПТ не було.

Після видалення піднебінних мигдаликів проводили їхній мікроскопічний аналіз. Для гістологічного дослідження шматочки піднебінних мигдаликів фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. Проводку матеріалу здійснювали за стандартною схемою, що включала зневоднювання в спиртах зростаючої концентрації і видалення спирту за допомогою ксилолу і зразки заливали в парафін. З них на санному мікротомі МС-2 виготовляли парафінові зрізи товщиною 7-8 мкм, які фарбували гематоксилін-еозином. Морфометричні дослідження гістологічних зрізів піднебінних мигдаликів проводили за допомогою окуляра-мікрометра МОВ-1-15хГОСТ 7865-56.

Для електронно-мікроскопічного дослідження шматочки піднебінних мигдаликів фіксували в 2,5% розчині глютарового альдегіду на 0,1М фосфатному буфері p 7,2, потім в осьмієвому фіксаторі по Палладі. Після дегідратації матеріал заливали сумішшю епоксидних смол эпон-аралдіт. На ультратомі УМТП-4 Сумського ПО "Електрон" Україна виготовляли напівтонкі зрізи, що після фарбування метиленовим синім вивчали спочатку на світлооптичному рівні. Після прицільного заточення блоку одержували ультратонкі зрізи, що контрастували уранілацетатом і цитратом свинцю. Препарати вивчали під електронним мікроскопом ЕМ-125 того ж ПО при прискорюючій напрузі 75 кв. Досліджувані матеріали документували у виді негативних і позитивних фотовідбитків.

Математичну обробку отриманих даних проводили на персональному комп'ютері Pentium-MMX-233 за допомогою стандартного пакета прикладних програм, розрахованих на обробку клінічної, біохімічної й імунологічної інформації.

Результати досліджень та їх обговорення. З метою вивчення впливу ентеросорбента силарда-П і імунокоректора рибомуніла на клінічний плин ПТ обстежено 194 хворих у віці від 16 до 55 років. У тому числі чоловіків – 92 (47,4%), жінок – 102 (52,6%). З анамнезу встановлено, що в 143 (73,7%) пацієнтів ПТ виник на 4-7 добу після перенесеної ангіни й у 51 (26,3%) спонтанно, без попередньої ангіни. В обстеженого контингенту плин хронічного тонзиліту супроводжувався рецидивами ангін 1-3 рази в рік і в 19 (9,8%) в анамнезі відзначалися ПТ.

Клінічна картина ПТ характеризувалася загальнотоксичним синдромом і місцевими запальними змінами в паратонзилярній клітковині, зіві, піднебінних мигдаликах, регіонарних лімфатичних вузлах. Ступінь вираженості їх була обумовлена термінами надходження хворих у стаціонар, стадією розвитку процесу в паратонзилярній клітковині, локалізацією ПТ, обсягом надання допомоги на догоспітальному етапі.

Як прояв інфекційного токсикозу у 183 (94,3%) хворих при надходженні у відділення реєструвалася лихоманка: підвищення температури тіла до 380С відзначено у 123 (67,2%) осіб, 38,1-390С - у 42 (23%) і в 18 (9,8%) хворих вона була вище 390С.

У клінічних аналізах крові в 102 (52,6%) хворих на ПТ був відзначений лейкоцитоз - 9,1-12,3х109/л, у 71 (36,6%) -12,4-14,6х109/л та у 21 (10,8%) він був понад 14,6х109/л. Зрушення лейкоцитарної формули вліво мало місце в 32 (16,5%) людей. СОЕ 22-41 мм/год - у 178 (91,7%) пацієнтів.

У гострому періоді захворювання з вмісту розкритих ПА були виділені Str. pyogenes у 42,3% хворих, Staph. aureus у 20,6%, мікробні асоціації переважно Str. pyogenes і Staph. aureus у 24,7% хворих, Proteus vulgaris у 5,2%, Pseudomonas aeruginosa у 3,2% і в 4,1% пацієнтів посіви виявилися стерильними.

В обстеженого контингенту в 78,9% випадків діагностована передньоверхня локалізація ПТ, у 17,5% - задня й у 3,6% - зовнішня. Встановлено, що формування ПА при передньоверхній локалізації ПТ проходило на 4-6 добу з моменту виникнення ПТ. Відзначено також, що предньоверхні ПА в порівнянні з іншими локалізаціями мали великі розміри, обсяг їх вмісту у 82 (53,5%) хворих досягав 6,0-11,0 мм3. Предньоверхня і задня локалізація ПТ відрізнялася відносно сприятливим клінічним плином, у цих хворих не було відзначено ускладнень, у той час як при зовнішній локалізації ПА з 7 хворих у 5 виникли парафарингеальні абсцеси, флегмона шиї, медіастиніт, сепсис.

Усі хворі були розподілені на дві групи – основну (98 чоловік) і групу порівняння (96 чоловік). По статі, віку, стадії розвитку ПТ, локалізації його групи були порівняні. Обов'язковою умовою при формуванні груп була відсутність у хворих сполучених захворювань (ревматичних пороки серця, суглобів, захворювань нирок, щитовидної залози й т.ін.). При надходженні в стаціонар у пацієнтів обох груп після премедикації розчинами 25-50% анальгіну, тригану, 5,0 баралгіну й аплікаційної анестезії слизуватої оболонки зіва 3% розчином дикаїну, чи 10% розчином лідокаїну при передньоверхній і задній локалізації ПА корнцангом через піднебінні дужки проводилось розкриття їх. ПА зовнішньої локалізації під інфільтраційною анестезією чи загальним наркозом розкривалися зовнішнім доступом і дренувалися. У гострому періоді захворювання абсцестонзилектомію через важкий стан хворих із зовнішнім ПА не проводили.

В основній групі після розкриття ПА їхню порожнину 2 рази на добу промивали 2% водяною суспензією силарда-П і хворим призначався рибомуніл за схемою (3 таблетки в день 4 дні в тиждень протягом 3-х тижнів).

У групі порівняння після розкриття ПА хворим призначали полоскання рота розчинами антисептиків (фурацілін у розведенні 1:5000, риванол 1:1000).

Загальноприйнята антибактеріальна терапія в післяопераційному періоді у хворих обох груп включала призначення пеніциліну по 4-6 млн. ОД у добу в/м, напівсинтетичних препаратів пеніцилінового ряду (ампіцилін, ампіокс по 0,5 г 4 рази в добу в/м), фторхинолонів (ципрофлоксацін по 500 мг 2 рази в добу усередину). Призначалися антигістамінні препарати (супрастин, піпольфен, тавегил, діазолин); знеболюючі засоби (анальгін 25-50% розчини по 2 мл в/м, баралгін 5 мл в/м 2-3 рази в добу). Компреси з димексидом на підщелепну область.

При важкому плині ПТ, із погрозою розвитку ускладнень чи наявності їх, хворим призначали ампіокс по 1,0 г 4 рази в добу в/м, оксацилін по 1,0 г 4 рази в добу в/м, кефзол 1,0 г 4 рази в добу в/в, абактал 2-5 разів у добу в/в по 400 мг на 5-10% розчині глюкози. Цим хворим додатково здійснювали дезінтоксикаційну терапію з використанням розчинів реополіглюкіну, альбуміну, 5% глюкози з інсуліном, кристалоідів із загальним обсягом інфузій до 2-2,5 літрів за добу. Одночасно хворим призначали кокарбоксилазу, панангін, 5-10% розчин аскорбінової кислоти і проводили форсований діурез із призначенням лазикса.

Використання силарда-П і рибомуніла у осіб основної групи сприяло істотному поліпшенню клінічного плину запального процесу в паратонзилярній клітковині. Це виявлялося в скороченні тривалості синдрому загальінфекційного токсикозу і місцевих ознак запалення. Тривалість пропасного періоду в них скоротилася на 2,40,3 дні в порівнянні з показниками групи порівняння. Вірогідно відрізнялися також і клінічні показники, що характеризують динаміку місцевого запального процесу. В основній групі відзначене більш швидке зникнення білю у горлі на 2,10,2 дні, інфільтрації піднебінних дужок, м'якого піднебіння на 1,80,3 дні, тризму жувальної мускулатури на 1,40,3 дні, гугнявості голосу на 1,70,3 дні, болісності регіонарних лімфатичних вузлів на 1,40,3 дні в порівнянні з пацієнтами групи порівняння. Виділення гною з порожнини розкритих ПА у пацієнтів основної групи скоротилося на 2,00,3 дні, а висівання гемолітичного стрептокока і золотавого стафілокока на 2,10,4 дні в порівнянні з групою порівняння. Усе це обумовило і скорочення термінів перебування пацієнтів основної групи в стаціонарі на 2,20,3 дні (p<0,01) у розрахунку на одного хворого. Якщо врахувати, що під час проведення дослідження вартість одного ліжко-дня складала 32,5 гривні, то економічний ефект у відносно невеликій основній групі (98 чоловік) склав 7007 гривень.

Позитивний вплив силарда-П і рибомуніла в хворих на ХТ, ускладненим ПТ відзначено й у процесі диспансерного спостереження. У пацієнтів основної групи протягом року після виписки зі стаціонару рецидиви ПТ виникли в 4,1% людей, одноразові рецидиви ангін - у 20,4%, дворазові - у 3,6% хворих. У той же час у групі порівняння за цей період одноразові рецидиви ПТ відзначені в 7,3%, дворазові - в 3,1% осіб. Рецидиви ангін відзначені в 44,8% хворих, з них у 12,5% - два і більше рази, тобто рецидиви ПТ у них зустрічалися в 2,5 рази частіше, ніж в основній групі, а ангін - у 1,8 рази. Крім того, було встановлено, що середні терміни виникнення рецидивів ПТ в основній групі складали 8,20,5 місяці, а в групі порівняння 3,60,6 місяці.

У осіб основної групи, де при органозберігаючому хірургічному методі лікування хворих на ХТ, ускладнений ПТ, використовували в післяопераційному періоді силард-П і рибомуніл, повноцінна клінічна ремісія протягом року відзначена в 72,4% випадків, а в групі порівняння лише в 39,5%, що в 1,8 рази рідше.

Вивчення показників клітинної та гуморальної ланки системного імунітету у 194 хворих на ХТ, ускладнений ПА, при надходженні їх у стаціонар дозволило виявити різні порушення в 87,1% обстежених. У цих хворих відзначалося зменшення кількості клітин з фенотипом CD-3+ у 1,9 рази у відносному й у 2,6 рази - в абсолютному значенні (p<0,01). При цьому у 71,6% спостережень установлено зниження відносного й абсолютного вмісту CD-3+-лімфоцитів (Т-хелперів/Т-індукторів) на тлі незначного коливання рівня CD-8+ клітин. Дисбаланс імунорегуляторних субпопуляцій призводив до зниження співвідношення CD-4+/CD-8+ у 1,5 рази (p<0,05).

При вивченні функціонального стану системи нейтрофільних гранулоцитів установлено, що у хворих із сформованим ПА, спостерігалося зниження ПФН до 36,82,2% проти 62,72,8% у донорів (p<0,01). Вивчення поглинальної здатності нейтрофілів периферичної крові виявило підвищення фагоцитарного числа в 1,3 рази (p<0,05), на тлі значного зниження показників ПЗФ (21,21,5% проти 37,51,7% у донорів (p<0,01).

Серед показників гуморальної ланки системного імунітету у хворих на ПА відзначалося підвищення рівня ЦІК у 3,1 рази (p<0,05), переважно за рахунок найбільш дрібно- і средньомолекулярних імунних комплексів. У 89 (68,9%) хворих виявлено зниження IgМ, у середньому, в 1,4 рази (p<0,05) і IgA - у 1,5 рази (p<0,05). Відзначалася тенденція до зниження IgG у сироватці крові (12,31,0 г/л проти 14,51,1 г/л у донорів). У цієї категорії осіб ІІ в РІА коливався в межах 1,7-1,9, що вірогідно відрізнялося від показників фізіологічної норми (p<0,05). Найбільше значення ІІ (2,07) спостерігалося у пацієнтів з важким плином захворювання й наявністю ускладнень.

Порушення з боку місцевого імунітету в хворих на ПА характеризувалося підвищенням кількості Т-лимфоцитів у змивах з ротоглотки в 1,5 рази (p<0,05), в основному за рахунок малорецепторних Є-РОК (76,8% спостережень), на тлі зниження в 1,6 рази (p<0,01) кількості "ранніх"-Є-РОК. У той же час відзначалося підвищення в мазках-відбитках з піднебінних мигдаликів ПФН у 1,3 рази (p<0,05), і одночасне зниження ПЗФ у 1,4 рази (p<0,05).

При вивченні вмісту IgА і SIgА у ротоглотковому секреті звертало увагу наявність гіперімуноглобулінемії. Найбільше значення рівня було зареєстровано для IgА (у 3,5 рази, p<0,01).

Поряд із цим рівень SIgА, якому належить важлива роль у системі противоінфекційного захисту й оцінці функціонального резерву піднебінних мигдаликів [Д.И. Заболотный і співавт., 1998; О.Ф. Мельников, 1998] вірогідно не відрізнявся від показника донорів і мав тенденцію до підвищення (0,4980,05 г/л проти 0,3450,04 г/л, p<0,05).

Виявлені порушення показників імунного статусу в хворих на ХТ, ускладнений ПТ у стадії абсцедування послужили підставою для вивчення ефективності застосування комбінації силарда-П і рибомуніла. Використання зазначених препаратів показало, що у 80 (89,9%) пацієнтів основної групи на 6-7 добу перебування в стаціонарі (на момент виписки) зменшилася виразність Т-лімфопенії.

На відміну від пацієнтів групи порівняння на момент виписки зі стаціонару вміст SIgА у 90% обстежених основної групи практично не відрізнявся від рівня його у донорів.

Серед пацієнтів групи порівняння перед випискою ПЗФ у ротоглотковому секреті залишався вірогідно нижче показника фізіологічної норми (16,31,2% проти 23,11,5%, p<0,05). У 89,3% людей групи порівняння залишалося підвищеним значення ПФН (31,81,8% проти 26,81,8%, p>0,05). Рівень SIgА серед пацієнтів групи порівняння був вірогідно нижче (p<0,5), ніж аналогічний показник серед донорів (0,2260,01 г/л проти 0,3450,04 г/л).

Відзначено, що у хворих на ХТ, ускладнений ПА, що склали основну групу, стабілізація імунологічних показників зберігалася протягом 6 місяців після виписки зі стаціонару, лише у 17,4% осіб були близькими до норми показники імунітету, а на кінець року - у 19,6% обстежених.

Для оцінки характеру альтеративних процесів у піднебінних мигдаликах хворих на ХТ, ускладнений ПТ у стадії абсцедування, можливості і доцільності використання органозберігаючого хірургічного методу лікування у цих хворих, проведені морфологічні дослідження піднебінних мигдаликів.

На 6-7 добу з початку захворювання в піднебінних мигдаликах на стороні ПА визначалася гніздна інфільтрація паренхіми та капсули нейтрофільними лейкоцитами, ділянки жирової дистрофії, рубцеві поля на місці колишніх інтратонзилярних абсцесів. Зони альтерації носили осередковий характер. Між лімфоїдними фолікулами була велика кількість лімфоцитів, гранулоцитів і плазмоцитів. У свіжих вогнищах запалення визначалися вогнища некрозу, інфільтрації паренхіми нейтрофільними лейкоцитами, розширені судини, у просвіті яких були склеєні лейкоцити та еритроцити.

Судини повнокровні, у периваскулярному просторі - діапедезні крововиливи.

При морфометричному дослідженні піднебінних мигдаликів на стороні ПТ відносний обсяг паренхіми з лейкоцитарною інфільтрацією складав 21,20,14%, вогнищами некрозів - 7,40,09%, рубцевими полями - 18,20,19%, повнокров'ям судин - 6,11,93%, незміненою паренхімою - 47,11,54%.

Електронно-мікроскопічні дослідження дозволили виявити лімфоцити зі світлими та великими ядрами, дифузійним хроматином, розширеним перинуклеарним простором, що свідчило про підвищену функціональну активність їх. На це ж указував і стан цитоплазматичних органел: мітохондрії - численні, з електронно-щільним матриксом, цистерни ендоплазматичної мережі розширені, велика кількість рибосом.

У піднебінних мигдалинах хворих на ХТ на стороні протилежній ПА, альтеративні процеси в паренхімі, лімфоїдних фолікулах, лімфоцитах, макрофагах, мікроциркуляторному руслі носили аналогічний характер, відрізнялися лише деякими кількісними параметрами.

Так, відносний обсяг паренхіми піднебінних мигдаликів, інфільтрованої лейкоцитами, склав 18,10,17%, повнокров'ям судин - 2,80,07%, вогнищами некрозу - 2,70,08%, рубцевими полями - 16,70,13%, незміненою паренхімою - 59,71,8%.

Характер альтеративних процесів у піднебінних мигдаликах хворих на ХТ, в анамнезі яких ПТ не було, був також близький до такого в піднебінних мигдаликах на стороні ПТ і на "інтактній" стороні.

У мигдаликах цих хворих відносний обсяг паренхіми, інфільтрованої лейкоцитами, склав 2,30,14%, повнокров'ям судин - 2,30,07%, вогнищами некрозу - 2,40,09%, рубцевими полями - 15,40,14%, незміненою паренхімою - 60,12,01%.

Виявлені альтеративні процеси в піднебінних мигдаликах, що виражаються в ультраструктурних змінах мембран ядерних оболонок і нуклєоплазми, набряканні мітохондрій, просвітлінні їх матрикса, дезорганізації крист, зменшенні мембран ендоплазматичного ретикулума, числа рибосом, у ряді випадків, мали зворотний характер.

Про це свідчило і виявлення в піднебінних мигдаликах на стороні ПА великої кількості функціонально активних імунокомпетентних кліток та їхніх попередників – плазмоцитів, із високим ядерноплазматичним співвідношенням і наявністю великої кількості еухроматину, розвинутими органелами з вираженою функціональною активністю. Усе це вказувало на збереження їх функціонального резерву.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

АНОТАЦІЯ

Приставко Т.М. "Ефективність застосування ентеросорбентів та імунокоректорів при органозберігаючому хірургічному методі лікування хворих на хронічний тонзиліт, ускладнений паратонзилітом".- Рукопис.

Дисертація на змагання вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.19 – оториноларингологія. Київський НДІ отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка, Київ, 2002.

Дисертація присвячена ефективності органосберігаючого хірургічного методу лікування ПТ у хворих на ХТ, шляхом використання ентеросорбенту силарда-П та імунокоректору рибомунілу.

Представлені результати комплексного обстеження і лікування 194 хворих на ХТ, ускладнений однобічним ПТ у стадії абсцедування. Пацієнти були розподілені на дві групи – основну та групу порівняння. В основній групі на тлі проведення протизапальної терапії після розкриття ПА порожнина їх промивалася 2% водяною суспензією силарда-П і хворим призначався рибомуніл за схемою. Група порівняння одержувала загальноприйняте лікування.

У гострому періоді захворювання незалежно від локалізації процесу у паратонзилярній клітковині клінічний плин ПТ характеризувався загальнотоксичним синдромом і місцевими запальними змінами у зіві, піднебінних мигдаликах, регіонарних лімфатичних вузлах.

У етіології виникнення ПТ ведуча роль належала Str. pyogenes, Staph. аurеus та їхньої асоціації.

У патогенезі розвитку ПТ вирішальне значення мало порушення системи місцевого імунітету піднебінних мигдаликів. При ХТ у них виникали морфологічно і функціонально локальна імунна недостатність, а на цьому тлі створювалися реальні патогенетичні умови для розвитку ПТ.

У той же час дослідження місцевого імунітету показало, що у хворих на ХТ, ускладнений ПТ у стадії абсцедування, зберігався достатній функціональний резерв.

Морфологічні дослідження екстирпованих піднебінних мигдаликів у хворих на ПТ свідчили, що альтеративні процеси у них у більшості випадків носили зворотний характер.

Впроваджений комплексний метод лікування хворих на ХТ, ускладнений ПТ із використанням силарда-П і рибомунілу з обліком етіологічних факторів, основних ланок патогенезу, результатів імунологічних та морфологічних досліджень впливав на клінічний плин захворювання: скорочував терміни тривалості синдрому загальінфекційного токсикозу; перебування хворих у стаціонарі; забезпечував більш швидке досягнення клінічної ремісії ПТ, позитивну динаміку показників клітинного і гуморального імунітету. Це свідчило про патогенетичну обґрунтованість і доцільність застосування для лікування цієї категорії хворих силарда-П і рибомунілу, що підтверджувалося даними диспансерного спостереження виписаних пацієнтів. В основній групі протягом року рецидиви ангін зустрічалися в 1,8 рази, а ПТ у 2,5 рази рідше, ніж у групі порівняння.

Стабілізація імунних показників в основній групі зберігалася протягом 6 місяців у 81 (91,1%) пацієнтів, протягом року - у 76 (85,4%). У той час як у групі порівняння через 6 місяців після виписки зі стаціонару лише 16,4% осіб мали близькі до норми показники імунітету, а під кінець року - 18,6% обстежених.

Ключові слова: хронічний тонзиліт, паратонзиліт, ентеросорбенти, імунокоректори, альтеративні процеси.

АННОТАЦИЯ

Приставко Т.М. "Эффективность применения энтеросорбентов и иммунокорректоров при органосохраняющем хирургическом методе лечения больных хроническим тонзиллитом, осложненным паратонзиллитом".- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология. Киевский НИИ отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко, Киев, 2002.

Диссертация посвящена эффективности органосохраняющего хирургического метода лечения ПТ у больных ХТ, путем использования энтеросорбента силларда-П и иммунокорректора рибомунила.

Представленные результаты комплексного обследования и лечения 194 больных ХТ, осложненным односторонним ПТ в стадии абсцедирования. Пациенты были разделены на две группы – основную и группу сопоставления. В основной группе на фоне проведения противовоспалительной терапии, после вскрытия ПА, полость их промывалась 2% водной суспензией силларда-П и больным назначался рибомунил по схеме. Группа сопоставления получала общепринятое лечение.

В остром периоде заболевания независимо от локализации процесса в паратонзиллярной клетчатке клиническое течение ПТ характеризовалось общетоксическим синдромом и местными воспалительными изменениями в зеве, небных миндалинах, регионарных лимфатических узлах.

В этиологии возникновения ПТ ведущая роль принадлежала Str. pyogenes, Staph. аureus и их ассоциации.

В патогенезе развития ПТ решающее значение имело нарушение системы местного иммунитета небных миндалин. При ХТ в них возникала морфологические и функциональные для формирования локальной иммунной недостаточности, а на этом фоне создавались реальные патогенетические условия для развития ПТ.

В то же время исследование местного иммунитета показало, что у больных ХТ, осложненным ПТ в стадии абсцедирования, сохранялся достаточный функциональный резерв.

Морфологические исследования экстирпированных небных миндалин у больных ПТ свидетельствовали, что альтеративные процессы в них в большинстве случаев носили обратимый характер.

Внедренный комплексный метод лечения больных ХТ, осложненным ПТ, с использованием силларда-П и рибомунила, с учетом этиологических факторов, основных звеньев патогенеза, иммунологических и морфологических исследований, оказывал положительное влияние на клиническое течение заболевания: сокращал сроки продолжительности синдрома общеинфекционного токсикоза; пребывание больных в стационаре; обеспечивал более быстрое достижение клинической ремиссии ПТ, положительную динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета. Это свидетельствовало о патогенетической обоснованности и целесообразности применения для лечения этой категории больных силларда-П и рибомунила, что подтверждалось данными диспансерного наблюдения выписанных пациентов. В основной группе в течение года рецидивы ангин встречались в 1,8 раза, а ПТ в 2,5 раза реже, чем в группе сопоставления.

Стабилизация иммунных показателей в основной группе сохранялась на протяжении 6 месяцев у 81 (91,1%) пациентов, в