Харківський державний медичний університет

ПОТІЙ ВАЛЕРІЙ ВАЛЕРІЙОВИЧ

УДК 615.831:617-089-002.3

ЕФЕКТИВНІСТЬ МІСЦЕВОГО ФОТОХІМІЧНОГО ВПЛИВУ У ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ГНІЙНИХ РАН

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бабенков Геннадій Дмитрович, Луганський державний медичний уні-вер-ситет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шаповал Сергій Дмитрович, проректор з учбової роботи Запорізького державного інституту удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач гнійно-септичного центру.

доктор медичних наук, професор Петренко Григорій Дмитрович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії №2.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, відділ травматичного шоку, анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться “27” листопада 2003 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна,4, тел. 40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна,4).

Автореферат розісланий “24” жовтня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування гнійних ран залишається однією з найбільш складних і актуальних проблем хірургії (Даценко Б.М. та співав., 1995; Бездєтний О.В., 2002; Демидов В.М. та співав., 2002;. Нємченко І.І. та співав., 2002; Bruckner D.A. et al., 1999; Yones R.N. et al., 2001). За останні десятиріччя відзначено збільшення кількості гнійних захворювань і інфекційних ускладнень у хірургічних хворих. Це пов'язано із зміною імунобіологічних властивостей макроорганізму під впливом хронічного стресу, екологічних факторів, нераціональної антибіотикотерапії; а також із зміною мікробного пейзажу гнійних ран, у тому числі з формуванням антибіотикорезистентних штамів (Кузін М.І. та співав., 1990; Черенько М.П. та співав., 1998; Желіба М.Д. та співав., 2003; D`Amico R. et al., 1998; Schonderf J. et al., 2000).

Пацієнти з гнійними захворюваннями складають 35 40 % серед хірургічних хворих і ця частотність не має тенденції до зниження (Б.М. Даценко і співав., 1995). За останні роки погіршилися результати лікування гнійних захворювань: зросли середні терміни лікування, число токсико-алергічних реакцій, почастішали випадки генералізації інфекції (Желіба М.Д. та співав., 2003).

Лікування хворих із гнійними захворюваннями пов'язано з великими матеріальними витратами, а труднощі, що виникають при лікуванні гнійних ран у даний час, уже подібні до таких в доантибіотичний період (Б.М. Даценко і співав., 1995).

Антибактеріальні препарати, засоби, що активують репаратив-ні процеси, фізичні і хімічні методи впливу на рану дають ефект дуже обмежений, оскільки раньова мікрофлора швидко адаптується до антимікробних препаратів, а стимуляція процесів регенерації не компенсує виниклих у рані порушень, оскільки не охоплює багатьох сторін процесу її загоєння (Кузин М.І. і співав., 1990; Люлько І.В. та співав., 2002). Виходячи з цього, розробка нових ефективних методів місцевого лікування залишається актуальною (Клименко В.Н. і співав., 2000; Андрущенко В.П. та співав., 2002; Бездєтний О.В., 2002; Стойко Ю.М. та співав., 2003).

Гнійну рану необхідно розглядати як складний біологічний стан з комплексом глибоких змін в основних параметрах місцевого і загального гомеостазу. Корекція цих змін повинна скласти основу патогенетичного лікування. (Гостищев В.К. та співав., 1997; Тамм Т.І. та співав., 2002; Кліменко В.М. та співав., 2002; Крижанівський Я.Й. та співав., 2002; Vogt P.M. et al., 1998).

Головну роль в патогенезі гнійної рани, поряд з мікробною контамінацією, відіграють судинні й метаболічні розлади. Вони призводять до розвитку гіпоксії тканин, активації вільнорадикального окислювання, порушень в системі імунітету, накопиченню патологічних метаболітів і, як наслідок, інтоксикації організму. Все це погіршує перебіг репаративних процесів у гнійній рані та перешкоджає повноцінному відновленню уражених тканин (Liaudet L. et al., 2000; Lang F. et al., 2000).

Останнім часом велика увага приділяється новим методам лікування, що здатні підвищувати життєздатність клітин в умовах гіпоксії та їх стійкість до дії вільних радикалів. Одним з таких методів є вплив фотохімічно активованими розчинами (фотохімічний вплив) на патологічно змінені тканини, який здатний знижувати активність вільнорадикального окислювання, стабілізувати клітинні мембрани, підвищувати енергетичний потенціал клітини, сприяючи накопиченню внутрішньоклітинного АТФ і креатинфосфату (Hulten L.M. e.a., 1999; Чоп'як В.В. та інш., 1999).

У той же час, у доступній літературі є лише окремі повідомлення про застосування фотохімічного впливу для корекції рівня перекісного окислення ліпідів, порушень в імунній системі, порушень репарації тканин через вдихання активованого повітря і вживання усередину активованої води. Місцевий вплив фотохімічно активованих розчинів антисептиків на гнійну рану (фотохімічний вплив) не застосовувався, його ефективність не вивчалася.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану НДР Луганського державного медичного університету “Патофізиологічні аспекти прогнозування, профілактики та лікування гнійно-запальних процесів у хірургічних хворих” (№ реєстрації 0100U000378).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування гнійних ран шляхом застосування місцевого фотохімічного впливу.

Для досягнення мети дослідження поставлені такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження – гнійні рани м'яких тканин.

Предмет дослідження –місцевий фотохімічний вплив у лікуванні гнійних ран м'яких тканин.

Методи дослідження. Загальноклінічні, бактеріологічне дослідження для оцінки якісного складу збудників та кількісного рівня обсіменіння рани, планіметрія, аналіз мазків-відбитків, імунологічні, біохімічні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше патогенетично обґрунтовано застосування місцевого фотохімічного впливу у хірургічному лікуванні гнійних ран м'яких тканин (патент України № 47619 А від 15.07.2002).

Вперше доведено позитивну дію місцевого фотохімічного впливу на перебіг репаративних процесів і швидкість загоєння гнійних ран м'яких тканин.

Вперше встановлено ефективність місцевого фотохімічного впливу у корекції порушень: перекисного окислення ліпідів у крові і тканинах гнійної рани, стану системи антиоксидантного захисту у крові й тканинах гнійної рани; стану загального, регіонального і місцевого імунітету у хворих з гнійними ранами м’яких тканин.

Вивчено стан місцевого імунітету у хворих з гнійними ранами шляхом визначення в динаміці вмісту імуноглобулінів у раньовому ексудаті.

Вперше запропоновано комплексне використання місцевого фотохімічного впливу з внутрім’язовим застосуванням імуномодулятора тимогена для лікування гнійних ран у хворих з імунодефіцитом.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено новий спосіб місцевого хірургічного лікування гнійних ран (фотохімічний вплив) з використанням фотохімічно активованих розчинів антисептиків. Використання запропонованого способу хірургічного лікування дало можливість скоротити час повного очищення ран від гною і некрозів, прискорити загоєння гнійних ран, зменшити число ускладнень і скоротити терміни стаціонарного лікування хворих.

Отримані результати впроваджені в практику роботи Луганської обласної клінічної лікарні, міського центру хірургічних інфекцій ЛГКЛПУ лікарні № 4 м. Луганськ.

Матеріали досліджень впроваджені в навчальний процес на кафедрі госпітальної хірургії Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок автора. Наведені в дисертаційній роботі дані отримані та оброблені автором самостійно. Автором особисто спостерігалося 117 хворих із гнійними ранами м'яких тканин, з яких у 96 хворих він виконував оперативне втручання та здійснював наступне лікування. Автор брав участь у проведенні лабораторних і спеціальних методів дослідження, розробці лікувальної тактики і застосуванні її в клінічних умовах. Статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, формулювання основних положень і висновків, а також підготовка наукової роботи проведені автором особисто.

Апробація роботи. Результати досліджень та основні положення дисертації повідомлені й обговорені на IV міжнародному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2000), V міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2001), 57 науково-практичної конференції студентів і молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2002), Конференції молодих вчених Одеського державного медичного університету “Вчені майбутнього”(Одеса, 2002), на міжкафедральному засіданні кафедр госпітальної, факультетської, загальної хірургії та кафедри хірургії ФПдО Луганського державного медичного університету (2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт, з них 5 – у спеціалізованих наукових журналах, затверджених ВАК України. Отримано патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 144 сторінках машинописного тексту. Дисер-тація склада-єть-ся із вве-ден-ня, ог-ля-ду літератури, 3 розділів влас-них дослід-жень, аналізу та узагальнення результатів і висновків. Бібліог-ра-фіч-ний покажчик включає 254 дже-рела (159 – авторів України та країн СНД, 95 – іноземних авторів). Дисертація містить 26 таблиць, 27 рисунків (що складає 10 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 208 хворих у віці від 16 до 64 років, у тому числі чоловіків 95 (45,7жінок 113 (54,3 %). Загальна характеристика хворих представлена в табл.1. Тривалість захворювання на момент надходження хворих в хірургічний стаціонар склала від 4 до 8 діб.

Для оцінки ефективності запропонованого способу лікування усі хворі були розподілені на дві групи основну (112 хворих) і групу співставлення (96 хворих). Обидві групи були рандомізовані за статтю, віком, діагнозом, супутньою патологією характером і тяжкістю патологічного процесу. Середній вік хворих в основній групі склав 43,7 років, у групі співставлення 41,2 років (табл. 1).

Таблиця 1

Загальна характеристика обстежених хворих |

Основна група

(n=112) | Група

співставлення

(n=96)

Число хворих | % | Число

хворих | %

Стать:

чоловіки

жінки |

51

61 |

45,5

54,5 |

44

52 |

45,8

54,2

Вікові групи:

(роки)

1625 | 14 | 12,5 | 13 | 13,5

2640 | 16 | 14,3 | 15 | 15,6

4150 | 27 | 24,1 | 25 | 26,1

5155 | 29 | 25,9 | 12 | 12,5

5660 | 14 | 12,5 | 16 | 16,7

6164 | 12 | 10,7 | 15 | 15,6

Діагнози:

абсцес | 59 | 52,7 | 48 | 50,0

флегмона | 32 | 28,6 | 28 | 29,2

карбункул | 12 | 10,7 | 12 | 12,5

гематома з

нагноєнням | 9 | 8,0 | 8 | 8,3

Хірургічне лікування в групі співставлення проводилося за традиційними схемами: виконували широке розкриття гнійників з адекватним дренуванням гнійної порожнини. Під час щоденних перев'язок рани санувалися розчинами антисептиків: 3% розчином перекису водню і 0,05% розчином хлоргексидину біглюконату, пухко виповнялися серветками, змоченими 0,05% розчином хлоргексидину біглюконату, або ж дренувалися гумовим дренажем. У хворих з флегмонами здійснювалося проточне краплинне промивання гнійної порожнини розчином антисептика через контрапертури. При наявності відповідних умов на рани накладалися вторинні шви.

В основній групі хворих в комплексі хірургічного лікування місцево застосовувалися розчини антисептиків, активовані апаратом Valkion (апарат фотохімічної активації виробництва компанії Polyvalk AB, Ґетеборг, Швеція, зареєстрований Комітетом з нової медичної техніки МОЗ України № 342/97).

Конструкція апарата дозволяє здійснювати фотохімічну активацію молекул кисню (О2) з утворенням вторинних довгоживучих фізіологічно-активних форм. Активація розчину антисептика призводить до змін його фізико-хімічних характеристик з накопиченням протонів водню Н+ і супероксиданіона. При контакті з тканинами активні форми кисню і фотони, що випускаються ними, впливають на активність мембранозв’язаних ферментів. Це дозволяє запобігати надлишкового вільнорадикального окислювання в тканинах рани та обмежує його ушкоджуючу дію (Hulten L.M. e.a., 1999).

Активація розчинів здійснювалася безпосередньо перед використанням і вироблялася в режимі: 200 мл розчину – протягом 10 хв. або 1000 мл розчину протягом 28 хв. Під час перев'язки, після туалету рани, раньова поверхня зрошувалася активованим розчином або ж у рану вводилися марлеві серветки, просочені активованим розчином. При великих флегмонах і наявності контрапертур здійснювалося проточне промивання гнійної порожнини активованим розчином. На одну процедуру витрачалося від 150 до 1500 мл розчину залежно від розмірів ран.

Хворі обох груп, незалежно від локалізації і поширеності гнійного процесу, за наявності ознак загальної інтоксикації з моменту надходження в стаціонар одержували антибіотики широкого спектра дії: цефтріаксон (1г х 2 рази на добу), гентаміцин (0,8-1,2 мг/кг маси тіла на добу), або антибактеріальні препарати з групи фторхінолонів: ципрофлоксацин (0,2 г х 2рази на добу), норфлоксацин (0,4 г х 2 рази на добу). Після одержання результатів бактеріологічного дослідження раньового ексудату на чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів, останні призначалися відповідно до результатів посівів. За наявності вираженої інтоксикації застосовувалося внутрішньовенне введення сольових розчинів, глюкози з інсуліном, аскорбінової кислоти, кокарбоксилази та призначалися ентеросорбенти. Об`єм внутрішньовенних уливань визначався індивідуально, виходячи з тяжкості стану хворого. За наявності ознак вираженої імунодепресії хворим обох груп проводилася імуномодуляція тимогеном. Тимоген уводився внутрішньом’язово по 1 мл 0,01 % розчину 1 раз на добу протягом 10 днів поспіль.

Лікування проводилося під контролем швидкості загоєння рани, цитологічних і мікробіологічних показників стану рани, клінічного аналізу крові, показників ендогенної інтоксикації, імунограми, а також під контролем активності перекисного окислення ліпідів і стану системи антиоксидантного захисту.

Для об'єктивної оцінки швидкості загоєння рани проводили планіметрію за методикою Л.Н.Попової і цитологічне дослідження мазків-відбитків з раньової поверхні в динаміці за методом М.П.Покровської і М.С. Макарова в модифікації Д.М. Штейнберга (Б.М. Даценко, 1995). На підставі клінічного аналізу крові обчислювався лейкоцитарний індекс інтоксикації за Я.Я.Кальф-Каліфом (1941).

Визначалися кількісні та якісні показники раньової мікрофлори, а також чутливість виділених мікроорганізмів in vitro до антибактеріальних препаратів з використанням стандартних дисків на щільних живильних середовищах (М.І.Кузін, 1980).

Визначення загальної кількості Т-, В-лімфоцитів у периферичній крові, субпопуляцій Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів проводили з використанням моноклональних антитіл (МКАТ) класів CD3+ (загальна субпопуляція Т-лімфоцитів), CD4+ (субпопуляція Т-хелперів/індукторів), CD8+ (субпопуляція Т-супресорів/кілерів), CD19+ (загальна субпопуляція В-лімфоцитів) за методом В.М.Фролова із співав (1989). Використовувалися комерційні МКАТ НПО "Сорбент" (Москва). Вивчення імуноглобулінів основних класів (А, М, G) у сироватці крові проводили методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini et аl (1965). Дослідження вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові та їх молекулярний склад проводили методом преципітації за Digeon et al. (1977) у модифікації В.М.Фролова із співав. (1986). З метою дослідження регіонального імунітету імунні познаки вивчались в крові одержаної після пункції однієї з вен, що забезпечують відтік крові з області патологічного процесу. Стан місцевого імунітету оцінювали за вмістом імуноглобулінів основних класів у раньовому ексудаті, отриманому з гнійної рани під час перев'язки до санації рани розчинами антисептиків. Дослідження проводилося в динаміці на 2-у, 4-у, 6-у, 8-у і 10-у добу з моменту оперативного втручання.

Активність перекисного окислення ліпідів визначалась за рівнем дієнових кон’югатів (В.Г. Гаврилов, 1987), а стан системи антиоксидантного захисту за активністю ферменту супероксиддісмутази (Костюк В.А. і співав., 1990). Вміст пептидів середньої молекулярної маси у сироватці крові хворих досліджувався скринінговим методом Н.І. Габріеляна та співав. (1985). Статистична обробка отриманих результатів проводилася на комп’ютері на базі процесора Celeron з використанням пакета статистичних програм для медико-біологічних досліджень ”Biostatistics” (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03. Отримані цифрові результати обробляли за допомогою критерію Стьюдента, Пірсона. Усі використані при виконанні роботи одиниці вимірів і параметри приведені у відповідність з міжнародною системою одиниць.

Результати та їх обговорення. Проведені в динаміці дослідження показали, що очищення ран у хворих основної групи наставало на 3,7±0,1 добу, рани активно гранулювали на 5,3±0,2добу, а швидкість загоєння ран за даними планіметрії склала 5,57%±0,25% на добу. У хворих групи співставлення очищення ран наставало на 6,5±0,2 добу, активні грануляції з'являлися до 7,6±0,3 доби, швидкість загоєння склала 3,78 %±0,15% на добу. Усі приведені параметри достовірно відрізняються в хворих основної групи і групи співставлення (р<0,05).

У хворих основної групи до 10-ї доби більшість ран (83,3%) були чисті, або з помірним серозним раньовим вмістом, із крайовою епітелізацію, 12,5 % ран було закрито вторинними швами.

У хворих групи співставлення на 10-у добу відзначалися рани з рясним серозним, серозно-гнійним, рідше з гнійним вмістом. Вторинний шов був накладений лише у 4,2 % хворих.

Дослідженням цитологічної картини раньових мазків-відбитків встановлено, що зміни клітинного складу раньової поверхні під час лікування суттєвого відрізняються у хворих основної групи і групи співставлення (табл.2).

Крім того, виявлено, що активність і характер фагоцитозу відрізнялися в хворих з різними видами гнійно-запальних захворювань і залежали від поширеності процесу.

В основній групі на 10-у добу лікування в більшості випадків – 70,0% – переважав регенераторний тип цитограми за Д.М. Штейнбергом, запально-регенераторний тип був у 25,0 %, в 5,0 % обстежених хворих визначався запальний тип цитограми. У ті ж самі строки в хворих групи співставлення регенераторний тип цитограми спостерігався лише у 53,5 % хворих, у 34,9 % був запально-регенераторний тип цитограми, запальний тип встановлено в 11,6 % випадків (рис. 1).

Кількість мікроорганізмів у полі зору в основній групі в 14,3% мазків-відбитків утворювала окремі скупчення, у 85,7 % поодинокі мікроорганізми (+). В групі співставлення – в 2,0 % утворювало масивні скупчення, в 19,6 % окремі скупчення (++), у 78,4 % спостерігались поодинокі мікроорганізми (+).

Таким чином, характер змін цитограми в хворих основної групи і хворих групи співставлення був односпрямованим. Однак зміни, що виражалися в поступовому зменшенні кількості нейтрофілів, збільшенні кількості макрофагів, лімфоцитів і фібробластів, зменшенні числа дегенеративних форм клітин, відновленні фагоцитарної активності, появі клітин епітелію, у хворих основної групи з'являлися достовірно раніше у порівнянні з групою співставлення. Таким чином, запропонований комплекс хірургічного лікування з застосуванням місцевого фотохімічного впливу достовірно ефективніше стимулює репаративні процеси в рані, ніж традиційне лікування.

Таблиця 2

Цитологічна характеристика мазків-відбитків із гнійних ран на момент клінічного видужання (10 доба) (M±m).

Показники | На початку лікування | На 10-у добу

Група

співставлення

(n=43) | Основна

група

(n=40)

Лейкоцити

(число в полі зору) | 51,5±3,4 | 39±2,6** | 37±2,2**

Нейтрофіли % | 94,4±7,3 | 62,3±4,8*,** | 44,7±3,9*,**

1. дегенеративні % | 87,6±6,8 | 54,1±4,3*,** | 39,6±2,8*,**

2. активно

фагоцитуючі % | 3,4±0,16 | 21,3±1,4** | 27,7±1,6**

3.Фагоцитарный

індекс | 0,7±0,04 | 1,3±0,08*,** | 0,7±0,03**

Макрофаги % | 4,06±0,2 | 9,8±0,6*,** | 16,3±1,2*,**

Лімфоцити % | 1,5±0,14 | 5,7±0,3*,** | 9,9±0,6*,**

Полібласти % | 0,04±0,003 | 16,3±1,1** | 21,2±1,3**

Фібробласти %– | 5,9±0,4 | 7,9±0,6

Молодий епітелій– | групи клітин | групи клітин або шари клітин

Примітка: **, *- для цих значень таблиці р<0,05 (де * – оцінено між основною групою і групою співставлення, ** – між 10-ю добою і початком лікування).

Вивчення системного, регіонального, і місцевого імунітету виявило порушення імунної резистентності, що проявлялися зсувами імунних показників в клітинній і гуморальній ланках імунітету. Причому ці порушення були більш виражені в крові, що відтікає від ураженої області, тобто в регіональному кровообігу (табл. 3).

Таблиця 3

Імунні показники в хворих із гнійними ранами м'яких тканин на початку лікування (M±m)

Досліджуваний показник | Норма

(n=64) | Загальний кровообіг

(n=109) | Регіональний кровообіг

(n=78)

Т-лімфоцити (CDЗ+) | 75,5±1,7 | 56.2±1,6* | 39,4±1,6**

Т-хелпери/індуктори (CD4+) | 45,3±1,2 | 25,6±1,1* | 18,5±1,1**

Т-супресори/кілери (CD8+) | 22,1±0,8 | 19,2±0,8 | 16,3±0,8**

В-лімфоцити (CD19+) | 20,8±0,8 | 21,4±0,9 | 21,9±0,9

CD4+/CD8+ | 2,05±0,05 | 1,33±0,04* | 1,14±0,04**

Ig А г/л | 1,85±0,2 | 1,73±0,4 | 1,62±0,4**

Ig G г/л | 14,6±0,8 | 9,11±0,8* | 8.51±0,8

Ig М г/л | 1,24±0,15 | 0,64±0,09* | 0,52±0,06**

Примітки: *- розходження між імунними показниками у загальному кровообігу і нормою достовірні з вірогідністю р<0,05; **- розходження між імунними показниками у загальному та регіональному кровообігу достовірні з вірогідністю р<0,05.

Таблиця 4

Вміст ЦІК в хворих із гнійними ранами м'яких тканин на початку лікування (M±m)

ЦІК загальні абс. г/л | 1,88±0,08 | 3,39±0,08* | 3,87±0,11**

ЦІК крупномолекулярні %

(>19S) г/л | 47,2±1,3

0,89±0,02 | 35,1±1,3*

1,19±0,02* | 33,2±1,4

1,29±0,03

ЦІК середньомолекулярні %

(11S-19S) г/л | 31,3±1,0

0,59±0,02 | 39,3±1,1*

1,33±0,02* | 42,5±1,3

1,65±0,04**

ЦІК дрібномолекулярні %

(<11S) г/л | 21,5± 1,0

0,4±0,02 | 25,6 ±1,1

0,87±0,02* | 24,3±1,2

0,93±0,03

Примітки: *- розходження між імунними показниками у загальному кровообігу і нормою достовірні з вірогідністю р<0,05; **- розходження між імунними показниками у загальному та регіональному кровообігу достовірні з вірогідністю р<0,05.

З табл. 3 видно, що відбувається зменшення кількості Т-лімфоцитів (CD3+) у загальному кровообігу, коефіцієнту CD4+/ CD8+, причому значною мірою за рахунок зменшення Т-хелперів/індукторів (CD4+) (р<0,05). Виявлено зниження вмісту імуноглобулінів основних класів у загальному кровообігу. Так, відзначено зниження IgG, IgМ (р<0,05). Збільшення загального числа циркулюючих імунних комплексів відбувається за рахунок найбільш патогенних середніх і дрібних молекул (табл.. 4).

При вивченні процесів перекисного окислювання ліпідів в крові обстежених хворих були виявлені зрушення в прооксидантно-антиоксидантному стані. Так, кількість дієнових кон’югат, по вмісту яких судили про активність перекисного окислення ліпідів, у крові хворих із гнійними ранами на 2 добу складала 2,78±0,24 мкмоль/л, це в 1,6 рази вище норми (р<0,05). У той же час активність основного ферменту антиоксидантного захисту – супероксиддісмутази (СОД) - у крові була 54,5±4,41 ум. од., що у 1,22 рази нижче норми (р<0,05). Наявність таких змін, характерних для активації вільнорадикального окислювання пояснюється надлишковим виробленням вільних радикалів активованими фагоцитами, а також надмірним накопиченням продуктів ліпопероксидації в результаті руйнування клітинних структур у тканинах рани.

Резюмуючи описані порушення, можна зробити висновок, що розвиток гнійно-запального процесу в м'яких тканинах призводить до вторинного імунодефіциту, що виявляється різноманітними зсувами імунних показників клітинної і гуморальної ланок та порушеннями прооксидантно-антиоксидантної рівноваги.

Під час лікування виявлені значні відмінності в ефективності програм лікування в хворих основної групи і групи співставлення, що відображалося в розходженнях певних показників.

Зміни показників імунної системи в процесі лікування мали тенденцію до нормалізації в хворих обох груп, але, як видно з рис.2,3, певні показники в основній групі достовірно відрізнялись від таких в групі співставлення. Кількість Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів/індукторів (CD4+) на 10-у добу лікування була достовірно вища (р<0,05) в порівнянні як з початком лікування, так і з контрольною групою. Відповідно вищим, ніж в контрольній групі, був і коефіцієнт CD4+/ CD8+ (р<0,05). Збільшення коефіцієнта відбувається за рахунок збільшення кількості Т-хелперів/індукторів.

Загальне число циркулюючих імунних комплексів у загальному кровообігу на 10-у добу лікування в хворих основної групи (2,04±0,07 г/л) було достовірно менше (р<0,05), ніж у групі співставлення (2,47± 0,07 г/л). Вміст імуноглобулінів основних класів у загальному кровообігу збільшувався в ході лікування, причому IgG, IgM у хворих основної групи були достовірно вищими (р<0,05), ніж в групі співставлення (рис.3).

У регіональному кровообігу характер змін імунних показників був аналогічним до загального кровообігу. Відбувалося підвищення загальної фракції Т-лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів, коефіцієнту CD4+/CD8+, IgG та IgM, зменшувався вміст ЦІК та відновлювався їх фракційний склад, причому ці зміни в основній групі достовірно відрізнялись (р<0,05) від групи співставлення (рис.4,5).

Вміст імуноглобулінів IgG, IgM, IgA в ексудаті ран збільшу-вався в процесі лікування разом із зменшенням кількості самого ексудату. На 10-у добу лікування ці показники в основній групі були достовірно вищими, ніж в групі співставлення (р<0,05).

Порушення в прооксидантно-антиоксидантному стані мали тенденцію до нормалізації в хворих обох груп. Однак зміни показників у хворих основної групи достовірно відрізнялися в порівнянні з групою співставлення. Так, кількість дієнових кон’югат, по яких судили про активність перекисного окислювання ліпідів у тканинах гнійної рани, на 10-у добу лікування в хворих основної групи (0,097±0,006 мкмоль/мг) була достовірно менша (р<0,05), ніж в хворих групи співставлення (0,124±0,007 мкмоль/мг). Активність супероксиддісмутази у біоптатах з рани в основній групі (8,2±0,5 умов. од.) була достовірно більша (р<0,001), ніж у групі співставлення (4,3±0,2 умов. од.).

При комплексному бактеріологічному дослідженні виявлена мікрофлора, що викликала гнійно-запальні захворювання і визначена частка окремих мікроорганізмів у загальній структурі. Виявлено, що на 2-у добу після операції переважала грампозитивна мікрофлора - 79,6 % всіх штамів. Змішана мікрофлора виявлялася в 16,6 % усіх посівів (рис. 6). Виявлено високу стійкість виділених мікроорганізмів до напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів I покоління. Кількість мікроорганізмів у 1 грамі тканини на початку лікування перевищувала критичний рівень (105 мікробних тіл на 1 грам тканини) у 12,5% хворих обох груп і становила в середньому 3,4*104 мікробних тіл, що характерно для локалізованих гнійно-запальних процесів.

Температурна реакція зникала на 5,1±0,2 добу у хворих основної групи і на 6,7±0,3 добу у хворих групи співставлення (р<0,05). Лейкоцитарний індекс інтоксикації повертався до норми (1,0) на 6,2±0,4 добу в основній групі і на 8,5±0,5 добу у групі співставлення (р<0,05). Явища синдрому ендогенної (метаболічної) інтоксикації, визначені за вмістом пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ) у сироватці крові, після лікування зникали в хворих основної групи (ПСММ – 0,231±0,025 ум. од.) і зберігалися в хворих групи співставлення (ПСММ – 0,286±0,026ум. од.). Розходження достовірні з імовірністю р<0,05.

Отже, проведені нами дослідження показали, що застосування місцевого фотохімічного впливу активує репаративні процеси у рані, прискорює її загоєння, ефективно корегує імунні порушення, ефективно відновлює порушення в системі ПОЛ-АОЗ, зменшує терміни лікування хворих на 5,04 доби і число ускладнень, що дозволяє застосовувати метод для лікування гнійно-запальних захворювань м'яких тканин.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної задачі по лікуванню ран у хворих з гнійно-запальними процесами м’яких тканин, що дозволило рекомендувати місцевий фотохімічний вплив, як найбільш ефективний метод корекції виявлених порушень в гнійній рані.

1. Застосування місцевого фотохімічного впливу дозволяє прискорити загоєння гнійних ран у 1,47 рази, зменшити число ускладнень з 12,5 до 10,7 %, скоротити середні терміни лікування на 5,04 доби.

2. У тканинах гнійної рани виявлено достовірне збільшення активності перекісного окислення ліпідів у виді підвищення рівня дієнових кон’югат (р<0,05) і порушення в системі антиоксидантного захисту у виді зниження активності супероксиддісмутази (р<0,05).

3. Застосування місцевого фотохімічного впливу дозволяє в 88,2 % хворих з гнійними ранами домогтися відновлення прооксидантно-антиоксидантної рівноваги в терміни до 10 днів.

4. Місцевий фотохімічний вплив в поєднанні з тимогеном дозволяє компенсувати імунні порушення в хворих із гнійними ранами: до 10-ї доби нормалізується кількість Т-лімфоцитів у 86,0 % хворих, Т-хелперів/індукторів – у 84,2 % хворих, показників гуморального імунітету в 87,7 % хворих.

5. Зазначені розходження клінічних, морфологічних, біохімічних та імунологічних показників в хворих основної групи і групи співставлення підтверджують обґрунтованість застосування у комплексі хірургічного лікування гнійних ран місцевого фотохімічного впливу, який доцільно проводити 1-2 рази на добу протягом 10-15 діб в поєднанні з внутрім’язовим введенням 100 мкг тимогену у хворих з вираженими імунними порушеннями.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ

ДИСЕРТАЦІЇ

1. Потий В.В. Применение иммуномодуляторов в комплексе лечения гнойной раны мягких тканей // Клін. хі-рургія. - 2000. - №10. - С. 15-16.

2. Бабенков Г.Д., Потий В.В. Влияние Valkion-терапии на заживление гнойных ран мягких тканей // Український медичний аль-ма-нах. - 2001.-№ 3.-С.10-12.

3. Потій В.В. Уміст циркулюючих імунних комплексів і середніх молекул у сироватці крові хворих із гнійними ранами м’яких тканин // Український медичний аль-ма-нах. - 2001.-№ 5.-С.126-128.

4. Потий В.В. Влияние Valkion-терапии в комбинации с тимогеном на активность ПОЛ и состояние антиоксидантной системы у больных с гнойно-некротическими процессами мягких тканей // Проблеми екологічної та ме-дич-ної генетики і клі--нічної імунології. Зб. наук. праць. - Вип. (41). - Київ; Лу-ганськ; Харків, 2002.- С.137-149.

5. Потий В.В. Эффективность коррекции иммунных нарушений при помощи Valkion-терапии в сочетании с тимогеном у больных с гнойно-некротическими процессами мягких тканей // Проблеми екологічної та ме-дич-ної генетики і клі--нічної імунології. Зб. наук. праць. - Вип. (42). - Київ; Лу-ганськ; Харків, 2002.- С.160-168.

6. Пат. 47619А України, МКВ А61М16/14 - Засіб місцевого застосування Valkion-терапії у лікуванні гнійно-запальних захворювань // Бабенков Г.Д., Ковєшніков О.В., Потій В.В., Міщенко М.В., Долгополов В.В.-2001053004; Заявлено 03.05.2001; Опубл. 15.07.2002, Бюл.№7.

7. Бабенков Г.Д., Мищенко М.В., Потий В.В., Чайка О.О., Шашкевич А.И. Эффективность применения синтетических аналогов регуляторных пептидов в комплексе лечения гнойной хирургической инфекции // Клін. хі-рургія. - 2003. - №4-5. - С. 4.

8. Потій В.В. Застосування імуномодуляторів у комплексному лікуванні гнійних ран м’яких тканин // IV міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених: Тези доп.-Тернопіль, 2000. – С. 34.

9. Потій В.В. Стан місцевого імунітету у хворих з гнійними ранами м’яких тканин // V міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, приурочений до 10-ї річниці незалежності України: Тези доп.-Тернопіль, 2001. – С. 49.

10. Потій В.В., Міщенко М.В. Корекція порушень метаболізму в тканинах гнійної рани // “Актуальні проблеми сучасної медицини”: Тези доп. 57 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету Імені О.О.Богомольця з міжнародною участю.-Київ.-2002.-С.151-152.

АНОТАЦІЯ

Потій В.В. Ефективність місцевого фотохімічного впливу у хірургічному лікуванні гнійних ран. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03. – хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2003.

Дисертація присвячена вивченню змін стану перекисного окислювання ліпідів, стану системи антиоксидантного захисту, загальної, регіональної і місцевої імунної реактивності й особливостей репаративних процесів у хворих із гнійними ранами м'яких тканин і проведенню їхньої корекції за допомогою сучасного хірургічного лікування з використанням місцевого фотохімічного впливу.

Матеріалом дисертаційної роботи стали результати клінічного спостереження за 208 хворими з гнійними ранами м'яких тканин.

Шляхом комплексного вивчення активності перекисного окислювання ліпідів, стану системи антиоксидантного захисту, цитологічного складу рани, стану загального регіонального і місцевого імунітету встановлено ряд факторів, що погіршують перебіг репаративних процесів у гнійній рані.

На цій підставі запропоновано патогенетично обґрунтоване лікування у вигляді місцевого фотохімічного впливу і показана його ефективність, що дало змогу зменшити середні строки лікування на 5,04 доби та число ускладнень з 12,5 до 10,7 %.

Ключові слова: гнійні рані, місцевий фотохімічний вплив, перекисне окислювання ліпідів, антиоксидантний захист, вторинний імунодефіцит, тимоген.

АННОТАЦИЯ

Потий В.В. Еффективность местного фотохимического воздействия в хирургическом лечении гнойных ран.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2003.

Диссертация посвящена изучению изменений состояния перекисного окисления липидов, состояния системы антиоксидантной защиты, общей, региональной и местной иммунной реактивности и особенностей репаративных процессов у больных с гнойными ранами мягких тканей и проведению их коррекции при помощи современного хирургического лечения с использованием местной фотохимической активации.

Материалом диссертационной работы стали результаты клинического наблюдения за 208 больными с гнойными ранами мягких тканей. Путём комплексного изучения активности ПОЛ, состояния системы антиоксидантной защиты, цитологического состава раны, состояния общего, регионального и местного иммунитета установлено ряд факторов, ухудшающих течение репаративных процессов в гнойной ране. На этом основании предложено патогенетически обоснованное лечение в виде местной фотохимической антиоксидантной терапии.

Эффективность предложенного лечения оценивалась по динамике интоксикации организма на основании клинических данных, уровня молекул средней массы, индекса Я.Я. Кальф-Калифа и ЦИК. Также по активности ПОЛ и состоянию системы АОЗ в крови и тканях гнойной раны, состоянию общего, регионального и местного иммунитета. Больные обследовались в динамике, что давало возможность контролировать эффективность проводимого лечения. Одновременно изучался микробиологический статус и цитологическая картина гнойных ран, что позволило объективно контролировать течение репаративного процесса.

Установлено, что у наблюдавшихся больных отмечаются значительные нарушения в системе АОЗ на фоне активации ПОЛ в крови и тканях гнойной раны. Это приводит к интоксикации организма и вторичному иммунодефициту, нарушению репаративных процессов в ране.

Нами был разработан способ местной фотохимической антиоксидантной терапии, применение которой позволило уменьшить активность ПОЛ и стабилизировать функцию системы АОЗ. На фоне такого лечения в короткие сроки уменьшается интоксикация организма, активируются репаративные процессы в ране. Улучшается иммунный статус организма, уменьшается выраженность явлений вторичного иммунодефицита.

Больным, у которых при поступлении обнаружены значительные сдвиги показателей иммунной системы, комплекс лечения дополнялся иммуномодулирующей терапией. Обнаружено, что сочетание фотохимической и иммуномодулирующей терапии у таких больных даёт значительный положительный эффект.

Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости коррекции процессов перекисного окисления липидов и активности системы антиоксидантной защиты в комплексном лечении гнойных ран мягких тканей при помощи фотохимической антиоксидантной терапии. Одновременное применение вышеуказанного метода и иммуномодуляции позволяет достигнуть оптимального эффекта у больных с выраженными иммунными нарушениями.

Ключевые слова: гнойные раны, местное фотохимическое воздействие, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, вторичный иммунодефицит, тимоген.

ANNOTATION

Potiy V.V.- Efficiency of local photochemical influence in surgical treatment of purulent wounds.-The Manuscript.

The dissertation on competition scientific degrees of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.03. - surgery. The Kharkov state medical university, Kharkov, 2003.

The dissertation is devoted to studying of changes of a condition lipid peroxidation, conditions of system antioxidant protection, the general, regional and local immunity reactivity and features reparative processes at patients with purulent wounds of soft tissue and to realization of their correction with the help of modern surgical treatment with the local photochemical activation.

Material of dissertational work became results of clinical supervision over 208 patients with purulent wounds of soft tissue. By complex studying of activity of lipid peroxidation, conditions of system antioxidant protection, cytological structure of a wound, a condition of the general regional and local immunity a number of factors which worsen current reparative processes in a purulent wound is established.

On this basis it is offered pathogenetic the proved treatment as local photochemical antioxidant therapy and its efficiency is shown. It has allowed to lower average terms of treatment for 5,04 days and to reduce number of complications with 12,5 up to 10,7.

Key words: purulent wounds, local photochemical processing, lipid peroxidation, antioxidant protection, secondary immunodeficiency, thymogen.

Здано до набору 18.10.03. Підписано до друку 20.10.03. Формат 60х84/16. Папір офсетний. Друк RISO. Умовн. друк. арк. 0,96. Зам. 46. Тираж 100. Замовне.

Віддруковано у видавничому центрі Луг дму.

91045, м. Луганськ. Кв. 50 років Оборони Луганська, 1.