Інститут стоматології

Академії медичних наук України

Самойленко Андрій Валерійович

УДК 616.314.17-008.1:576.8.06.612.017.1[1-022.-092.08.28]

Сучасні аспекти етіології, патогенезу та

лікування різних клінічних варіантів

генералізованого пародонтиту

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса-2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий консультант: Заслужений діяч науки та техніки України

доктор медичних наук, професор

Косенко Костянтин Миколайович,

Інституту стоматології АМН України, директор

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Воскресенський Олег Миколайович, Інститут стоматології АМН України, завідувач лабораторією фармакології

- доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

- доктор медичних наук, професор Куцевляк Валентина Федорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології з курсом дитячої стоматології

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава,

кафедра терапевтичної стоматології

Захист відбудеться “3” липня 2003 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м.Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “28” травня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед найважливіших проблем стоматології запальні захворювання пародонта посідають одне з провідних місць. За даними ВООЗ зазначена їхня висока, більш ніж 75 %, розповсюдженість (доповідь експертів групи ВООЗ, 2001). Генералізований пародонтит у середній та старшій вікових групах населення являється головною причиною втрати зубів, що і зумовлює особливу увагу дослідників до питань етіології, патогенезу, діагностики і лікування даного захворювання (Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Грудянов А.И., 2001; Иванов В.С., 1998).

На сьогодні встановлено, що пусковими механізмами запального процесу в навколозубних тканинах є мікроорганізми зубної бляшки, зубного нальоту, твердих зубних відкладень (Косенко К.Н., Чумакова Ю.Г., 2001; Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1998; Sela M.N., 2001; Quirymen M. et al., 1999; Socransky S.S. et al., 1998;Vinkelhoff J., 1996).

Разом з тим, етіологічна значимість такого мікробного агента як кампілобактер у розвитку генералізованого пародонтиту не з’ясована, в зв‘язку з чим необґрунтована доцільність використання медикаментозних препаратів, що пригнічують його життєдіяльність, в лікуванні захворювання. Окрім того, за результатами останніх клініко-експериментальних досліджень, роль мікрофлори у виникненні пародонтиту слід вивчати з урахуванням цілої низки патогенетичних чинників, зокрема порушень в імунній системі, пов’язаних з місцевими та захисними реакціями, як правило індуційованими мікрофлорою порожнини рота (Мащенко І.С., 2000; Сашкина Т.И., 2000; Орехова Л.Ю., 1997; Kinanane D.F., Lindhe J., 1997; Chan Y., Chien R., 1994).

Дослідження механізмів, за якими регуляторні фактори антибактеріального захисту не тільки визначають варіант перебігу генералізованого пародонтиту, але й сприяють ліквідації запалення в пародонті, має важливе значення для клініки як в плані ранньої діагностики, так і з метою розробки нових заходів у профілактиці захворювання (Дмитриева Л.А., 2001; Белоклицкая Г.Ф., 1996; Борисенко А.В., 1995). На теперішній момент диференціювання методів патогенетичної терапії в залежності від клінічного варіанту генералізованого пародонтиту утруднена (Грудянов А.И., Безрукова И.В., 1999; Мащенко І.С., 1996; Лемецкая Т.И., 1998; Модина Т.Н., 2001; Grant D.A. et al., 1995; Riviere G.R. et al., 1997).

Натепер перспективним в лікуванні різних клінічних форм генералізованого пародонтиту слід визнати цитокінотерапію, використання антиокcидантів, імунокорегуючих та антибактеріальних засобів (Плахтий Л.Я., 2002; Куцевляк В.Ф., 1999; Воложин А.И., 1999; Канканян А.П., Леонтьев В.К, 1998; Царев В.Н., 1997; Борисенко А.В., 1995; Белоклицкая Г.Ф., 1996; Greenstein G., Polson A., 1998; Slots J., Rams T.E., 1993).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження проведене в рамках науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка і удосконалення методів діагностики і етіопатогенетичного лікування запальних захворювань пародонта, карієсу зубів і його ускладнень” (№ державної реєстрації 0100U002316). За цією темою дисертантом виконано окремий фрагмент.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – теоретичне та патогенетичне обґрунтування нового напрямку лікування генералізованого пародонтиту шляхом визначення ролі кампілобактерної інфекції в розвитку різних клінічних варіантів захворювання з подальшою розробкою методів диференційованої терапії.

Досягнення мети зумовило виконання наступних задач:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Об’єкт дослідження – хворі на генералізований пародонтит.

Предмет дослідження – роль мікробних факторів, імунологічних і біохімічних порушень у розвитку різних клінічних варіантів генералізованого пародонтиту та розробка методів диференційованої терапії.

Методи дослідження: клінічні – для оцінки пародонтального статусу хворих; мікробиологічний, цитологічний, імунологічний, біохімічні – для обгрунтування запропонованого лікування та оцінки його ефективності; статистичні – для визначення вірогідності отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі сучасних мікробіологічних методів вивчена частота і структура кампілобактеріальної інфекції та її негативна роль в патогенезі генералізованого пародонтиту.

Вперше доведено, що кампілобактеріальна інфекція у хворих на генералізований пародонтит сприяє не тільки підвищенню ступеня обсіменіння пародонтальних тканин іншими мікробними агентами, але й посилює вираженість вторинного імунодефіциту на локальному та на системному рівнях, що призводе до виникнення аутоімунного процесу, який спричиняє тяжкий, різко прогресуючий перебіг генералізованого пародонтиту.

Вперше вивчена сироваткова концентрація ІЛ-1в, ІЛ-2 та ІЛ-2Р при різних клінічних варіантах генералізованого пародонтиту, пов’язаних з мікробіозом пародонтальних тканин, з неоднотиповою активністю перебігу хвороби, наявністю серопозитивності. При цьому, встановлена роль виразного зниження продукції ІЛ-2 та ІЛ-2Р, як первинного механізму формування вторинного імунодефіциту.

Встановлено, що при неоднотиповому перебігу генералізованого пародонтита процеси радикального окислення ліпідів і антиоксидантного захисту фагоцитуючих клітин та їх бактерицидний потенціал (лейкоцитів і макрофагів) змінені по-різному: у хворих з повільно прогресуючим варіантом захворювання менш суттєві, ніж у хворих з різко прогресуючим перебігом.

З урахуванням одержаних результатів створена нова концепція патогенезу прогресуючого генералізованого пародонтиту, що вказує на необхідність проведення спрямованої антимікробної терапії та імунореабілітаційних заходів, мета яких нормалізувати локальний та системний статус імунної системи.

Для ліквідації пародонтальної інфекції розроблена та апробована методика використання комплексів нових антибактеріальних препаратів – амоксиклаву і де-нолу, амоксиклаву і аутоцитокінів. Для відновлення еубіозу пародонтальних тканин після їх використання обгрунтована необхідність та доцільність застосування аеробакту.

В ході клінічних досліджень доведено, що лімфотропна терапія Т-активіном на тлі антибактеріального лікування амоксиклавом и де-нолом у хворих на генералізований пародонтит являється патогенетично обґрунтованою та більш перспективною порівняно з традиційною активацією імунітету - підшкірним введенням імуномодулятора Т-активіна. Альтернативною методикою усунення вторинного імунодефіциту у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит, являється аутоцитокінотерапія у комплексі з амоксиклавом.

Практичне значення одержаних результатів

Сформовано нові принципи лікування прогресуючого генералізованого пародонтиту: 1) локальна антибактеріальна терапія повинна доповнюватися загальною; 2) після антибактеріальної терапії необхідно досягати відновлення еубіозу тканин пародонта; 3) в лікувальний комплекс повинні включатися засоби, що нормалізують інтерлейкіновий статус хворого.

Розроблені комплексні терапевтичні схеми лікування прогресуючого генералізованого пародонтиту, які включають використання амоксиклаву, де-нолу, аутоцитокінів і Т-активіну, дозволяють покращити якість та скоротити термін лікування захворювання.

Показана можливість відновлення еубіоза пародонтальних тканин після тотальної антибактеріальної терапії аеробактом. Вказані заходи, окрім протирецидуючого ефекту, призводять до тривалої клініко-рентгенологічної стабілізації захворювання.

Результати роботи впроваджені до практичного застосування в стоматологічних закладах мм. Дніпропетровська та Кривого Рога, використовуються в навчальному процесі на стоматологічному факультеті та факультеті післядипломної освіти м. Кривого Рога. За матеріалами дисертації складено методичні розробки для проведення практичних занять зі студентами та лікарями-інтернами “Сучасні аспекти етіології та патогенезу генералізованого пародонтиту”.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором особисто здійснений інформаційний пошук та аналіз наукової літератури з визначенням проблеми, що досліджується, сформовані мета і задачі роботи, викладений огляд літератури, розділи власних досліджень, зроблені висновки та практичні рекомендації. Всі результати та положення, що складають основний зміст дисертаційної роботи, одержані здобувачем самостійно. Автор особисто здійснив всі клінічні спостереження, розробив та апробував лікувально-профілактичні заходи, провів аналіз, оцінку та статистичну обробку отриманих даних. В наукових роботах, опублікованих в співавторстві, вклад дисертанта розцінюється як основний.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження оприлюднено на Всеукраїнській науково-практичній конференції лікарів-стоматологів, (Полтава, 1996), І (VІІІ) з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999), науково-практичній конференції стоматологів “Стоматология на рубеже столетий” (Одеса, 2000), науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю УМСА (Полтава, 2001); міжнародній конференції “Наука і освіта’ 2001” (Дніпропетровськ, 2001).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 33 статтях в наукових журналах, збірниках наукових праць, матеріалах і тезах конференцій, з яких 20 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Одержано 2 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису об’єктів і методів досліджень, 5-х розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, списку літератури. Дисертація ілюстрована 39 таблицями й 17 рисунками. Перелік використаних літературних джерел включає 389 найменувань, з них 127 - іноземних авторів. Основний текст дисертації викладений на 205 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти і методи досліджень. Для вирішення поставлених задач поширеність запально-деструктивних захворювань пародонта вивчено на 1014 особах; клінічне, мікробіологічне та імунологічне обстеження, а також лікування здійснено у 180 хворих на генералізований пародонтит І-ІІІ ступеня тяжкості віком від 20 до 60 років. Приблизно однакову кількість хворих складали особи чоловічої та жіночої статі (відповідно 47,9 % та 52,1 %). До обстеження не включали хворих з загальносоматичними захворюваннями, нейроендокринними порушеннями, онкопатологією, хворобами крові та ін. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб без клінічних ознак запалення в тканинах пародонта.

Дослідження здійснювали в динаміці: перше обстеження проводили до лікування, друге і третє – на 15 і 30 день, у період проведення лікувальних заходів, четверте і п’яте – через 6-12 і більше місяців по завершенню комплексної терапії.

Клінічне дослідження проводилося згідно загальноприйнятної схеми з використанням суб’єктивних (збір скарг та анамнезу) і об’єктивних (огляд, інструментальне обстеження, обчислення гігієнічних та пародонтальних індексів) методів (Иванов В.С. и соавт.,1982; Леус П.А.,1990).

Для вивчення кісткової тканини альвеолярного відростка у хворих на генералізований пародонтит використовували методи внутрішньоротової близькофокусної контактної рентгенографії та ортопантомографії (Рабухіна Н.А., Аржанцев А.П., 1999).

Матеріал для бактеріологічних досліджень у хворих брали з ясенної борозни. Мікробіологічні дослідження виконували у відповідності до рекомендацій “Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, застосованих в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ” (1985).

Виділені штами мікроорганізмів ідентифікували за морфологічними, тинкторіальними і біохімічними особливостями, використовуючи методичні рекомендації МОЗ СРСР 1990 року і відповідно до визначника бактерій Берги. Для верифікації культур застосовували Міжнародний набір типових бактеріофагів, що виготовляє Інститут епідеміології і мікробіології АМН РФ ім. М.Ф.Гамалія. Обсіменіння ясенної борозни вивчалось шляхом підрахунку колонійутворюючих одиниць (КУО).

Адгезивну здатність виділених бактерій із ясенної борозни визначали за методикою В.І.Бриліса, антилізоцимну активність – за О.В.Бухаріним із співавт.

Для визначення чутливості основних бактерій ясенної борозни до антибактеріальних препаратів використовували метод паперових дисків і метод дифузії в агар на живильних середовищах (Держ. фармакопея СРСР, 1990).

Групу спеціальних методів складали імунологічні дослідження периферійної ясенної крові і змішаної нестимульованої слини.

Імунофенотипування лімфоцитів здійснювалося шляхом визначення популяцій і субпопуляцій за А.Ф.Фроловим і І.С.Марковим і в непрямій реакції імунофлюорисценції з моноклональними антитілами серії ІКО МП “Діагностик” (м. Москва) за методикою розробників. У роботі використовували набір моноклональних антитіл: СД3+, СД4+, СД8+, СД16+, СД72+.

Фагоцитарну активність нейтрофілів оцінювали за здатністю клітин захоплювати S. аureus. При цьому визначали фагоцитарну активність нейтрофілів (відсоток нейтрофілів, що фагоцитують стафілокок), фагоцитарне число (середнє число S. аureus, захоплених однією клітиною), здатність лейкоцитів до фагоцитарної активності визначали в базальних рівнях і при стимуляції зимозаном.

Кількісне визначення імуноглобулінів класів A, G, М в ясенній крові і секреторного імуноглобуліну А в нестимульованій слині визначали методом радіальної імунодифузії в гелі методом Manchini.

Концентрацію цитокінів в крові визначали методом імуноферментного аналізу з використанням комерційних наборів (Протеиновый контур, С.-Петербург-ІЛ-1в) і (R&D Systems Quantieine, USA – ТФР- ?1 і ТФР- ?2, ІЛ-2 і ІЛ-2р).

Стан системи антиоксидантного захисту нейтрофілів і макрофагів характеризували за активністю двох їхніх ферментів – супероксиддисмутази і каталази (Бабенко Г.А. и соавт, 1982). Ефективність функціонування системи антиоксидантного захисту оцінювали у відповідних біологічних середовищах за кінцевим продуктом процесів перекисного окислювання ліпідів – малоновим діальдегідом (Стальная И.Д. и соавт., 1977).

Для оцінки рівня базального оксизалежного метаболізму in vivo і резервів бактерицидної функції кліток використовували постановку спонтанного НСТ-тесту в спектрометричному варіанті з використанням в якості специфічного стимулятора вбитої культури стафілокока. За отриманими результатами розраховували коефіцієнт стимуляції, як співвідношення показників стимульованого НСТ-теста до спонтанного. Функціональну активність лейкоцитів оцінювали в реакціях люмінозалежної хемолюмінісценції у спонтанній і індукованій пробах. Як модулятори застосовували антагоніст лейкотрієнів, препарат МК-886, гістамін, натрію кромоглінат (Журавлев А.И. и соавт., 1985; Маянский Д.Н., 1996).

Для стандартизації обчислювали індекс стимуляції – відношення показників індукованої проби до спонтанної, індекс інгібірування – відношення показників індукованої проби з модулятором і без модулятора.

Для апробації розроблених терапевтичних заходів досліджено 120 хворих на прогресуючий генералізований пародонтит І-ІІІ ступенів тяжкості, з яких було сформовано 4 групи, та 60 хворих з повільно прогресуючим пародонтитом І-ІІІ ступеня, з яких сформовано 2 групи.

Проведенню медикаментозного лікування у дослідних хворих на генералізований пародонтит передувало, за показаннями, вибіркове пришліфовування зубів, видалення над- та підясенних зубних відкладень, депульпування зубів, кюретаж пародонтальних кишень, клаптеві операції, видалення зубів, шинування рухомих зубів тимчасовими і постійними шинами (стандартними і литими), раціональне ортопедичне лікування.

В першій групі медикаментозна терапія включала використання гелю “Метрогіл-Дента”, який наносився у індивідуальні капи два рази на день по 1 разу, і Т-активіна, що вводився підшкірно у дозі 2 мкг/кг протягом 10 діб.

У другій групі використовували амоксиклав по 375 мг 3 рази на день і метронідазол по 250 мг 3 рази на день протягом 14 діб, Т-активін призначали підшкірно 2 мкг/кг протягом 10 днів.

У третій групі хворих застосовували амоксиклав по 375 мг 3 рази на день, метронідазол по 250 мг 3 рази на день протягом 14 діб, де-нол по 120 мг використовували у вигляді пародонтальних пов’язок. Т-активін вводився лімфотропно. Шкіра підщелепної ділянки оброблялася 70? спиртом, підшкірно вводили 1 мл 1% розчину ксилокаїну, потім 8 ОД лідази і через 5 хвилин розчин Т-активіну в дозі 2 мг/кг. Ін’єкції проводилися перехресним способом (препарат в перший день вводився у ліву підщелепну ділянку, на наступний день – у праву підщелепну ділянку і т.д. курс лімфотропної імуномодулюючої терапії складав 10 днів.

В четвертій групі хворих використовували амоксиклав по 375 мг 3 рази на день і метронідазол по 250 мг 3 рази на день протягом 14 днів, аутоцитокіни 3 мл (50 мкг/мл) вводили місцево по переходній складці порожнини рота у кожний сегмент верхньої та нижньої щелеп. Через 3 дні процедуру повторювали. Аутоцитокіни готували з мікрофлори пародонтальних кишень наступним способом. Отримували аутовакцину з вмісту пародонтальної кишені. У хворих з ліктьової вени брали 10 мл крові, з яких 1,0 мл використовували для виявлення імунного статусу, з решти 9,0 мл виділяли мононуклеарні клітини шляхом градієнтного центрифугування, відмивали культуральним середовищем, культивували in vitro в присутності фітогемаглютинину (10 мкг/мл середовища) і аутовакцини (0,1 мл на 1 мл середовища) протягом 3 годин при температурі 370 С. Потім клітини ще раз відмивали, надосадове середовище видаляли, додавали культуральне середовище та продовжували культивування 13-20 годин. Шляхом центрифугування отримували надосадову рідину, що містила комплекс аутоцитокінів, які тестували по білку, стерилізували фільтруванням.

Для попередження дисбактеріозів усім хворим призначали нистатін – по 0,5 г 2 рази на день на весь курс лікування.

Хворі з повільно прогресуючим генералізованим пародонтитом, відповідно втручанням, що здійснювалися, розділено на 2 групи. У І групі (24 досліджених) місцево використовували “Метрогіл-Дента”, який наносили на індивідуальні капи 2 рази на день. У ІІ групі (36 осіб) використовували хіноксидин місцево та антиоксидантні медикаментозні засоби (альфа-токоферола ацетат по 400 мг та аскорбінову кислоту по 500 мг 2 рази на день протягом 14 днів).

Після проведення спрямованої антибактеріальної терапії усім пацієнтам для відновлення нормобіозу тканин пародонта призначали аеробакт. Аеробакт використовували за спеціальною схемою: 2 дози призначали 3 рази на день, перорально за 30-40 хвилин до вживання їжі. Курс лікування складав 10 днів.

Ефективність лікування оцінювали за безпосередніми та віддаленими (через 6 та 12 місяців) результатами.

Результати опрацьовували математично із застосуванням методів варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення. Дослідження розпочато з вивчення поширеності основних варіантів запально-деструктивного процесу в пародонті серед дорослого населення. Загальна розповсюдженість захворювань з деструктивними змінами в пародонті склала 64,1%. Найбільш часто діагностувався запально-деструктивний процес (генералізований пародонтит) - 49,9%, рідше – суто дистрофічний (пародонтоз) - 14,2%.

Внаслідок зіставлення клінічної картини у хворих, що мають запально-деструктивний процес в пародонті, було виділено два варіанти перебігу генералізованого пародонтиту. Першому (4,4%) було властиве прогресуюче зростання резорбтивних явищ в альвеолярній кістці, що ведуть до утворення численних, глибоких пародонтальних кишень і наявності активної запальної реакції в яснах. Другий варіант перебігу, який виявлений у 45,5% населення, навпаки, відрізнявся помірно вираженим прогресуванням деструктивних змін у кісткових і ясенних структурах пародонта. Він характеризувався виразною атрофією ясен, відсутністю глибоких пародонтальних кишень, в’ялим перебігом запалення, якому не були притаманні різкі періоди загострень (рис.1).

Тривалі динамічні спостереження дозволили перший варіант генералізованого пародонтиту визначити як швидкопрогресуючий генералізований пародонтит; другий - як повільнопрогресуючий генералізований пародонтит.

кровоточивість ясен

виразна | помірна

болісність ясен

присутня | відсутня

гиперемія ясен

виразна | незначна

пародонтальні кишені

глибокі

(більш 5-6 мм) | неглибокі

(більш 3-4 мм)

патологічна рухомість зубів

не відповідає ступеню резорбції | відповідає ступеню резорбції

R-зміни в міжзубних альвеолярних перегородках

вогнища активного остеопорозу | явища склерозу кісткової структури

Рис. 1. Симптоми різних клінічних варіантів генералізованого пародонтиту

Для заглиблених мікробіологічних досліджень були відібрані 36 хворих із прогресуючим генералізованим пародонтитом: І ступеня тяжкості - 12 чоловік; І-ІІ ступеня тяжкості - 12 чоловік, ІІ-ІІІ ступеня тяжкості - 12 чоловік та 36 хворих з повільнопрогресуючим генералізованим пародонтитом, яких було розділено на групи ідентично з першою групою спостереження.

Узагальнений аналіз матеріалу мікробіологічних досліджень дозволив виявити глибокі дисбіотичні порушення, що носили характер тотального дефіциту фізіологічної мікрофлори пародонтальних тканин з різним ступенем якісних і кількісних бактеріальних змін у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит та на повільнопрогресуючий генералізований пародонтит.

Виявилося, що домінуючими патогенами (тими, що найбільш часто висіваються з пародонтальних кишень) при повільнопрогресуючому генералізованому пародонтиті є різні види стрептокока (89,5%), стафілокока (79,3%), гриби Кандида і трихомонади (15,5%), Aсtіnobacіllіus actіnomycetemcomіtans (38,9%), Porphyromonas gіngіvalіs (54,5%). Серед кокових форм переважали умовно патогенні мікроорганізми: Streptococcus salіvarіus, Streptococcus sanguіs, Staphylococcus Haemolіtіcus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epіdermіdіs. Контамінація названих бактерій у пародонтальних кишенях не перевищувала 1-2 ступеня.

У хворих на прогресуючий генерализований пародонтит за частотою виявлення мікроорганізми розташувалися таким чином: Porphyromonas gіngіvalіs, Prevotella іntermedіa, Actіnobacіllus actіnomycetemcomіtans - у 89,4 %; стрептококи - у 31 %; стафілококи - у 20,7 %; Candіda albіcans - у 41,3 %; Klebsіella - у 20,7%; Bacteroіdeus forsіthus - у 52,7% і Fusobacterіum nucleatum - у 33,3% хворих. Данні мікроорганізми мали високий ступінь контамінації 3 - 4 і виявлялися у високих концентраціях від 5,2±0,2 106 до 6,2±0,4 1010 КУО/од.

Отримані результати мікробіологічних досліджень співпадають з літературними даними, згідно яких до основних патогенів генералізованого пародонтиту відносять Porphyromonas gіngіvalіs, Actіnobacіllus actіnomycetemcomіtans, Prevotella іntermedіa, Fusobacterіum nucleatum.

Нами встановлено, що кампілобактеріальна інфекція мала місце тільки у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит з частотою виділення 85,7% випадків. Причому в хворих, що мають пародонтальні кишені до 4 мм, виявляємість складала 75,0 %; від 4 мм до 5 мм - 83,3 %; від 6 мм і більше - 100%.

При визначенні кількості Campylobacter rectus у біоптаті ясен ІІІ ступінь контамінації відзначений у 48,8% досліджених; ІІ ступінь –у 23,8% хворих. Високе обсіменіння пародонтальних тканин підтверджено і високою здатністю мікроорганізмів утворювати колонії.

У хворих на повільнопрогресуючий генералізований пародонтит, відзначене маловиразне клінічне запалення в тканинах пародонта: запальна реакція характеризувалася низькою активністю, були відсутні часті загострення процесу; пародонтальні кишені одиничні, глибокі, переважно у фронтальній ділянці нижньої щелепи. З анамнезу в таких хворих з'ясовується велика давнина захворювання, при цьому їм невластива значна втрата зубів. У цілому такий процес можна віднести до того, що перебігає латентно.

У хворих із прогресуючим генералізованим пародонтитом відзначене достовірне збільшення показників усіх клінічних проб і індексів, крім лише гігієнічного. Це підтверджує більш тяжкий плин у них запально-деструктивного процесу в пародонті, чим при повільнопрогресуючому генералізованому пародонтиті.

В асоціаціях з Campylobacter rectus домінували Porphyromonas gіngіvalіs, Actіnobacіllus actіnomycetemcomіtans, Bacteroіrіdes forsіthus. Саме ці мікроорганізми і Campylobacter rectus мали високу вірулентність. Так, високоадгезивні інтакти серед виділених бактерій склали 90,5±4,2% (усього 129 штамів). Крім того, названі мікроорганізми мали здатність у більшій мірі, аніж інші бактерії пригнічувати антилізоцимну та антиінтерферонову активність. Таких штамів виявлено 120 (86,6±4,2%). У середньому показники антилізоцимної і антиінтерферонової активності склали для проаналізованих мікроорганізмів відповідно 5,4±0,3 мкг/мол і 56,8±3,8 у.о. проти інших бактерій пародонтальної кишені - 3,9±0,2 мкг/мк і 42,7±1,9 у.о. (р<0,05).

При цитологічному дослідженні біоптату ясенних тканин з’ясовано, що щільність клітин, які беруть участь у реалізації запального процесу, у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит у порівнянні з хворими з повільнопрогресуючим перебігом була значно вищою (р<0,001) і склала 13 910,8±121 проти 6 759±118. У перших у вогнищі запалення виявилося більше лімфоцитів, плазмоцитів, еозинофілів, тучних клітин (відповідно: 6906±49, 5614±48, 642±42 і 165±19 проти 3327±118, 2539±95, 198±33 і 131±16; р<0,001). Інфікування тканин пародонту Campylobacter rectus призводило до зниження рівня епітеліоцитів (19,8±0,33 проти 33,1±0,72; р<0,01). Розходжень у кількісному змісті макрофагів і нейтрофілів у біоптаті ясен з вогнища ураження в групах хворих, що аналізуються, не виявлено (відповідно 329±16 і 235±18 проти 317±28 і 217±12; р<0,05).

Виходячи з особливостей мікрофлори, яка персистує у тканинах пародонту в хворих на прогресуючий генералізований пародонтит, можна припустити наявність глибокого вторинного імунодефіциту з боку як локальних, так і системних імунних механізмів антимікробного захисту, що як наслідок, призводить до тяжкого перебігу патологічного процесу, який характеризується частими рецидивами захворювання.

Порушення імунної системи при оцінці клітинної ланки імунітету в хворих на прогресуючий генералізований пародонтит полягали у вираженому зниженні рівнів загальних Т-лимфоцитів (СД3), Т-хелперів/індукторів (СД4), Т-супресорів/кілерів (СД8), різкому дисбалансі імунорегуляторного індексу (ІПІ), деякому підвищенні В-лімфоцитів (СД72).

Послаблення клітинної ланки імунітету не виявлено в хворих на повільнопрогресуючий пародонтит. У даних пацієнтів спостерігалися більш високе значення Т-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів, імунорегуляторного індексу.

Відомо, що Т-лімфоцити найбільш швидко з усіх імунокомпетентних клітин реагують на появу чужорідного антигену (у тому числі і мікробного). Масова міграція Т-лімфоцитів у вогнище активного запалення в пародонті супроводжується їхньою загибеллю, і, відповідно, зниженням рівня в крові, що спостерігається в хворих на прогресуючий генералізований пародонтит. Вірогідно низьке значення Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій на всіх термінах спостереження ми схильні вважати ознакою стійкого вторинного імунодефіциту по відносно супресорному варіанту. Пародонтальна інфекція має менший ступінь вірулентності в хворих на повільнопрогресуючий пародонтит.

У хворих на прогресуючий генералізований пародонтит, спостерігалося достовірне зниження показників ІgА, ІgG і деяке наростання ІgМ. На цьому тлі реєструвалися високі значення циркулюючих імунних комплексів (відповідно - 286±12,3 од.) і низькі показники КІН-індукованої супресорної активності (відповідно - 127,7±0,3%).

Високі значення рівнів ІgM і низький зміст ІgG можна зв'язувати з інфекційною природою прогресуючого генералізованого пародонтита. При відсутності високовірулентної пародонтальної інфекції зберігалися нормальні рівні ЦИК, вірогідно високі значення ІgA, ІgG і низькі ІgМ.

Фагоцитарна ланка імунітету в хворих на прогресуючий генералізований пародонтит характеризувалася зниженням функціонально-метаболічної активності клітин, що виражалося в зниженні стимульованого НСТ, в достовірному зменшенні фагоцитарного числа і фагоцитарної активності лейкоцитів. Навпаки, у хворих на повільнопрогресуючий генералізований пародонтит не відзначено змін інтактного і синтезованого НСТ при деякому зниженні фагоцитарного числа і фагоцитарної активності лейкоцитів.

Проведене дослідження показало, що імунна відповідь на антигени Campylobacter rectus у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит, зареєстрована у реакції ІФА, відображає імунопатологічні зміни, що є наслідком інфікування тканин пародонту цими мікроаеробними бактеріями. Частота виявлення антитіл до Campylobacter rectus у досліджених хворих відповідає рівневі обсіменіння тканин пародонту.

Порушення клітинної імунної відповіді в реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) до Campylobacter rectus найбільш часто реєструвалися в хворих на прогресуючий генералізований пародонтит – у 59 з 72 (81,9%). У хворих на повільнопрогресуючий генералізований пародонтит – специфічна сенсибілізація лімфоцитів на антиген Campylobacter rectus виявлена відповідно в 5 з 12 (41,6%).

Таким чином, позитивні значення РБТЛ на антигени Campylobacter rectus реєструвалися тільки в хворих на прогресуючий генералізований пародонтит. Це вказує на те, що пенетрація кампілобактера в тканини пародонту супроводжується не тільки порушенням гуморальної і клітинної імунної відповіді, але і клітинноопосередкованого імунітету.

Узагальнений аналіз отриманих результатів імунологічних досліджень дозволив виявити характерні порушення імунітету в хворих на прогресуючий генералізований пародонтит: зменшення загальної кількості Т-лімфоцитів; зниження рівнів субпопуляцій Т-лімфоцитів (Т-хелперів і Т-супресорів); зниження імуно-регуляторного індексу (СД4+/СД8+); підвищення лейко-Т-клітинного індексу; збільшення загального числа В-лімфоцитів; напруга локальних факторів протимікробного захисту: підвищення рівнів ІgA, ІgM і зниження продукції SІgA, ІgG; підвищення циркулюючих імунних комплексів; зниження функціональної активності КОН-А-індукованих супресорних клітин; зниження спонтанного й індукованого НСТ-тесту; наявність антитіл у реакції ІФА до Campylobacter rectus.

Таким чином, у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит виявлена недостатність клітинної ланки імунітету і гуморальних факторів протимікробного захисту. Вторинна імунологічна недостатність у цих пацієнтів за відносно супресорним варіантом зв'язана з дією специфічних детермінант вірулентних мікроорганізмів, у тому числі і під впливом кампілобактерів. Наявність високовірулентної пародонтальної інфекції і значний імунодефіцит визначає прогресуючий перебіг генералізованого пародонтиту.

Аналіз вмісту цитокінів у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит показав переважання вмісту прозапальних цитокінів (ІЛ-1в, ФНО-?) над протизапальними (ТФР-?1, ТФР-?2). У той самий час протизапальні цитокіни в групі здорових визначалися в невеликій кількості, а прозапальні -практично у всіх дослідженнях.

У хворих на прогресуючий генералізований пародонтит спостерігається дисбаланс у системі цитокінів, зміщений убік прозапальних цитокінів. ІЛ-1?, ФНО-?, як відомо, є регуляторами запальної реакції на всіх її рівнях і підвищення їхньої продукції в хворих на прогресуючий генералізований пародонтит, безумовно, є відповіддю на масивне руйнування тканин пародонту, що виникає в результаті довгостроково поточного активного запалення в пародонті.

З урахуванням того, що ТФР-1 є одним з основних імуносупресорних факторів, зниження рівня ТФР-1 у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит, вказує на дефіцит локальних факторів імунного захисту, що також призводить до тяжких ускладнень, які важко піддаються лікуванню: розвиткові активного запалення, прогресуючій деструкції тканин пародонту, порушенню процесів регенерації і зміни її структури.

Виявлений дисбаланс у системі цитокінів свідчить про правомірність використання цитокінотерапії в комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит.

Таким чином, у хворих з різними клінічними проявами генералізованого пародонтиту відзначена адекватна реакція організму, як у мікробіологічному, так і імунологічному, а також метаболічному аспектах захворювання. Зміна мікроекології тканин пародонту й особливо при приєднанні кампілобактеріальної інфекції відігравало на імунологічному і метаболічному статусі генералізованого пародонтиту. Комплекс факторів імунологічного та біохімічного аспекту був маркером стану біоценозу пародонтальних тканин і навпаки. З останнього випливає, що параметри мікробіологічного, імунологічного і біохімічного обстеження в більшій мірі визначають особливості лікування патологічного процесу й об'єктивізації його характеру.

Оцінюючи групу хворих на прогресуючий генералізований пародонтит, з урахуванням особливостей бактеріальної етіологїі, з комплексу показників імунологічного аспекту захворювання можна прийти до висновку, що вони страждають явно вираженим дефіцитом як у клітинному, так і в гуморальному факторах імунітету, що і визначає неадекватну реакцію на бактеріальні агенти і, отже, на запальний процес у пародонті. Більш того, виходячи з викладених вище даних, хворим дослідної групи показані спрямована антибактеріальна терапія і заповнення (ліквідація) дефектів імунологічних порушень. Причому, при імунотерапії виникає потреба впливу на ключові фактори, що визначають функціонування всієї системи, тобто цитокіни (ІЛ-2, ІЛ-2Р), які діють на лімфоцити, змінюючи активацію проліферацій В-лімфоцитів, продукцію імуноглобулінів.

У хворих на повільнопрогресуючий генералізований пародонтит, сприятливий перебіг захворювання обумовлений менш вірулентними мікроорганізмами, помірним дефіцитом локальних факторів неспецифічної резистентності на тлі виснаження механізмів і значних порушень процесів метаболізму (за станом вільнорадикального окислення ліпідів). Таким хворим у більшій мірі показані спрямована антимікробна терапія й антиоксидантні засоби корекції метаболічних порушень.

Аналіз стану вільнорадикального окислення ліпідів у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит з урахуванням біоценозу пародонтальних тканин дозволив виявити наступне. У хворих на повільно прогресуючий пародонтит в макрофагах і нейтрофілах спостерігалося підвищення активності антиоксидантних ферментів СОД і каталази, а також вміст МДА, незмінними залишалися показники МДА та СОД в слині, що вказує на помірний рівень ПОЛ в тканинах порожнини рота. У хворих МПП спостерігалось підвищення рівня МДА в слині і збільшення активності антиоксидантних ферментів каталази і СОД в мононуклеарах і нейтрофілах. Ці дані вказують на підвищення рівня ПОЛ в тканинах порожнини рота в даних хворих. Мало змінені в нестимульованій слині параметри МДА, СОД і АОА в межах нормальних величин, підвищення активності глутатіонпероксидази свідчать про адекватність метаболічної відповіді і незначну напругу адаптаційних систем вільнорадикального окислення ліпідів. Такий тип метаболічної відповіді був характерний для хворих на прогресуючий генералізований пародонтит.

Другий тип метаболічної відповіді характеризувався значним підвищенням малонового діальдегіду, зниженням антиоксидантної активності, СОД. Відсутність активації ферментів антиоксидантної системи на підвищений вміст малонового альдегіду свідчить про виснаження адаптаційних механізмів. Такий тип метаболічних змін зустрічався у хворих на повільнопрогресуючий генералізований пародонтит.

З метою одержання відповіді на питання щодо взаємозв'язків особливостей клінічного перебігу прогресуючого генералізованого пародонтиту з метаболічним статусом отриманих фагоцитів, виникла необхідність проведення дослідження хворих з різною картиною рівнів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту.

При цьому, надмірне посилення перекисного окислення ліпідів в обох популяціях клітин супроводжувалося більш значним підвищенням СОД і продукції каталази, чим у хворих на повільнопрогресуючий генералізований пародонтит. В останніх мобілізація бактеріального потенціалу нейтрофілів була помірною, супроводжувалася посиленням обох ключових ферментів АОЗ (на 37,2 %) і каталази (на 28,9%). Високий бактерицидний потенціал у пацієнтів цієї групи підтверджувався достовірним збільшенням у них показників стимульованого НСТ-теста і коефіцієнта стимуляції (відповідно 41,1+1,2 і 2,56+0,1).

Про наявність постійного надмірного подразнення нейтрофілів, що призводить до виснаження та зниження бактерицидного потенціалу і специфічного об'єкту фагоцитозу, у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит, свідчили виявлені в клітинах білої крові вищі параметри спонтанного НСТ-теста при низькому коефіцієнті стимуляції (відповідно 41,4±1,2 і 164,6±3,2: проти в здорових – 33,3±1,02 і 3,62±0,2.

Таким чином, показники системи ПОЛ-АОС клітин, що фагоцитують, дають можливість зрозуміти причини активації інфекційно-запального процесу в тканинах пародонту в хворих на прогресуючий генералізований пародонтит. Значне збільшення в нейтрофілах внутрішньоклітинного рівня МДА на тлі активації ферментів СОД і каталази супроводжує несприятливий перебіг запального процесу в пародонті. Навпроти, у хворих на повільнопрогресуючий генералізований пародонтит відсутність активної реакції з боку СОД і каталази з відносно низьким значенням МДА забезпечують латентний маловиразний перебіг запального процесу при цьому захворюванні.

Прогресуючому генералізованому пародонтиту відповідали високі показники спонтанного НСТ-тесту, низькі – стимульованого НСТ-тесту в нейтрофілів, що свідчить про перехід на більш низький рівень продукції активних форм кисню.

На підставі одержаних результатів клініко-лабораторних досліджень нами запропонована наступна схема патогенезу генералізованого пародонтиту (рис. 2).

Сказане диктувало необхідність розробки й апробації використаних у роботі лікувальних комплексів з урахуванням клінічного прояву генералізованого пародонтиту, бактеріологічного діагнозу, імунологічного статусу, характеру і глибини зміни процесів вільнорадикального окислення ліпідів.

На першому етапі було проведене визначення чутливості основних патогенів генералізованого пародонтиту до цілого ряду антибактеріальних препаратів: хіноксидину, комбінації хіноксидину і метронідазолу, гелеподібної пасти “Метрогіл-Дента”, метронідазолу, олеандоміцину, рістоміцину, левоміцетину, тетрацикліну, офлоксацину, тіномідину, лінкоміцину, амоксиклаву і де-нолу. Для цього використовували наступні тест-культури: Str. Salivarius, Str. Sanguis, Str. Haemoliticus, Str. Aureus,

Str. Epidermidis, гриби роду Кандида, Роrрhуrоmоnаs gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum і Campylobacter rectus. Визначення чутливості анаеробів здійснювалося в анаеробних умовах.

Найбільша чутливість до штамів патогенів генералізованого пародонтиту виявлялася до хіноксидину (81,6%), комбінації хіноксидину і метронідазолу (86,8%), амоксиклаву (96,3%) і де-нолу (90,8%).

Найвища чутливість штамів пародонтальних мікроорганізмів виявлена до амоксиклаву і де-нолу. Альтернативою названим антибактеріальним препаратам може бути комбінація хіноксидину і метронідазолу, але тільки при відсутності в пародонтальних тканинах Campylobacter rectus і Actinobacillus actinomycetemcomitans.

Узагальнений аналіз чутливості основних пародонтальних патогенів дозволяє думати, що використання амоксиклаву і комбінацій амоксиклаву з де-нолом може значно підсилити бактеріальну дію стосовно кампілобактеріальної інфекції. Встановлений спектр дії й активність

Мікробні патогени

Висока: - обсіменіння тканин пародонта (КУО 105-108)

- адгезивна активність

- антилізоцимна здатність

- антиінтерферонова здатність

- здатність до продукції лейкотоксіну

- здатність вторгатися через проміжні тканини

ПАТОГЕНЕЗ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ

Активація моноцитів, макрофагів, фібробластів бактеріальними продуктами

Посилення продукції ІЛ-1 |

Посилення продукції простагландину Е-2

Стимуляція запальної

реакції в ясенній тканині | Зниження

продукції ІЛ – 2Р

Зниження проліферації

Т – клітин

Активація процесів руйнування колагену

Стимуляція продукції остеокластів

Руйнування колової зв’язки, резорбція міжзубних альвеолярних перегородок

Хронізація активного запально-деструктивного процесу в пародонті

Формування аутоімуних порушень в пародонті

Генералізований пародонтит

Рис. 2. Схема патогенезу генералізованого пародонтиту

амоксиклаву та комбінації амоксиклаву і де-нолу в досвідах in vitro служили підставою до їх клінічної апробації в комплексному лікуванні прогресуючого генералізованого пародонтиту.

Стосовно питання патогенетичної терапії прогресуючого генералізованого пародонтиту, то отримані дані свідчить про наявність у цих пацієнтів вторинного імунодефіциту й аутоімунних порушень, що обумовлює включення в комплекс лікувальних заходів при такій патології Т-активіну.

Високою чутливістю до стрептококів і стафілококів характеризувався хіноксидин, і, особливо, його комбінація з метронідазолом, що дало підставу до включення цих засобів у лікувальні комплекси при повільнопрогресуючому генералізованому пародонтиті. Виявлений у цих пацієнтів дисбаланс у процесах вільнорадикального окислення ліпідів послужив обгрунтуванням до використання антиоксидантних препаратів – ?-токоферолу-ацетату та аскорбінової кислоти.

По завершенню комплексного лікування ліквідація запального процесу досягнута в І групі хворих – у 54,2%; в ІІ групі хворих – у 79,2%; в ІІІ групі – 86,1% і в IV групі в 83,3% хворих. Реєструвалося поліпшення в І групі – у 20,8%; в ІІ групі – у 12,5%, в ІІІ групі – у 13,9% і в IV групі – у 13,9% хворих. Комплексна терапія не викликала позитивної динаміки в клінічному плині захворювання в 25% хворих І групи, у 8,3% хворих ІІ групи й у 2,8% хворих IV групи.

Лікування виявилося ефективним тільки у всіх пацієнтів ІІІ групи. Усі хворі на прогресуючий генералізований пародонтит добре переносили терапію, побічних дій і алергії не зареєстровано.

Для ліквідації запалення в пародонтальних тканинах більша кількість маніпуляцій здійснювалась у групах хворих (відповідно – 14,1±0,2 і 12,7±0,4 відвідувань), менша - в ІІ і ІІІ групах (відповідно – 6,1±0,3 і 5,2±0,27).

Таким чином, клінічні результати, отримані під впливом лікувальних комплексів у хворих IІІ і IV груп, були