МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Міністерство Охорони ЗДОРОВ’Я УкраЇнИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л.Шупика
Адау Мануель Себастіау
УДК340.6“7129”: 612.017.1:611-018.5
СУДОВО-МЕДИЧНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ЧАСУ НАСТАННЯ СМЕРТІ
ВІД СТРАНГУЛЯЦІЙНОІ АСФІКСІІ ЗА ІМУННИМИ ПОКАЗНИКАМИ КРОВІ
14.01.25- судова медицина
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті
Науковий керівник:
Костилєв Володимир Ілліч, доктор медичних наук, професор кафедри патологічної анатомії, судової медицини та основ права Луганського державного медичного університету
Офіційні опоненти:
Дідковська Софія Петрівна, доктор медичних наук, професор, Київський університет туризму, економіки і права, професор кафедри кримінально-правових дисциплін
Сухий Валентин Дмитрович, кандидат медичних наук, начальник Центру судових експертиз Міністерства оборони України, головний судово-медичний експерт МО України
Провідна установа:
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, м. Донецьк.
Захист відбудеться " 11 " червня 2004 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.613.03 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька,9.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий " 7 " травня 2004р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради, доцент В.Г. Бурчинський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Визначення давності настання смерті (ДНС) у теорії судової медицини і судово-медичній практиці залишається насущною проблемою, яка до того ж тісно пов'язана з організацією боротьби зі злочинами проти життя.
Сучасна судово-медична практика озброєна комплексом діагностичних методів визначення давності настання смерті. Успішно застосовують при цьому лабораторні методи досліджень (Науменко В.Г., Томилин В.В., 1984).
Серед існуючих методів – морфологічних, біохімічних та біофізичних в зазначених цілях широко використовують лабораторне дослідження різних органів і рідин тіла, у тому числі кров та її сироватку (Ботезату Г.А., 1978; Хохолева Т.В., 1978; Мельников Ю.А., Жаров В.В., 1978; Кононенко В.И., 1988). Останнім часом розроблено імунологічні методи (Костылев В.И., 1999; Костылев Д.В., 2003). За об'єктивний критерій ДНС використовують дані динаміки імунних показників крові в ранньому післясмертному періоді.
Дослідженнями В.И. Костылева (1991р.) була доведена можливість використання імунологічних реакцій бласттрансформації Т- і В-лімфоцитів, а також їхніх підгруп - Т-хелперів і Т-супресорів з метою встановлення часу настання смерті впродовж трьох діб післясмертного періоду. Встановлено закономірності впливу причин смерті на імунні показники крові. Однак, поза рамками наукових досліджень залишилося визначення ДНС за імунологічними показниками крові при різних видах странгуляційної асфіксії. Прагнення заповнити зазначені прогалини в науці й практиці і визначило вибір нашого напрямку досліджень: виявлення закономірностей змін імунних показників трупної крові для судово-медичного визначення давності настання смерті при странгуляційній асфіксії - повішенні, задушенні петлею, задушенні руками та у випадках комбінації задушення петлею з тупою травмою голови.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є продовженням науково-дослідницької роботи курсу судової медицини й основ права Луганського державного медичного університету “Вивчення об'єктивних критеріїв встановлення давності настання смерті при різних видах странгуляційної асфіксії” (державний реєстраційний номер – 01944017686 - 1994).
Мета і задачі дослідження. Метою нашої роботи було встановлення критеріїв давності настання смерті за імунними реакціями розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів крові осіб, що загинули від механічної асфіксії.
Відповідно до вищезгаданої мети задачами дослідження були наступні:
1. Визначити показники розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів в крові живих осіб - здорових донорів.
2. Вивчити показники розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів трупної крові осіб, що загинули від різних видів механічної асфіксії - повішення, задушення петлею, задушення руками і визначити її вплив на ці показники.
3. Вивчити зміни показників розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів трупної крові осіб, смерть яких настала від механічної асфіксії, в динаміці 3-добового післясмертного періоду з урахуванням виду механічної асфіксії.
4. Вивчити особливості показників розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів трупної крові у разі комбінації задушення петлею і спричинення тупої травми голови в динаміці 3-добового післясмертного періоду.
5. Розробити для судово-медичної експертної практики практичні рекомендації по встановленню давності настання смерті з використанням реакцій розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів крові у випадках експертизи механічної асфіксії і її комбінації з тупою травмою голови.
Об'єктом дослідження є трупи осіб, що загинули від різних видів механічної асфіксії, живі особи (донори).
Предметом дослідження є трупна кров осіб, що загинули від повішення, задушення петлею і руками, комбінації задушення петлею з тупою травмою голови; реакції Т- і В-розеткоутворення.
Методи дослідження. В роботі використані імунологічні методи вивчення розеткоутворення лімфоцитів трупної крові.
Виділення лімфоцитів трупної крові проводили за методом Bojum (1990) в запропонованій нами модифікації. Здатність лімфоцитів трупної крові до розеткоутворення визначали для: Т-лімфоцитів загальних - за Jondal з співавт. (1972); Т-хелперів і Т-супресорів - за Limatibul S. (1978); В-лімфоцитів - за Чернушенко Є.Ф. та Когосовою Л.С. (1978). Математико - статистичний аналіз проводили з використанням комп'ютерних програм.
В основі одержання діагностичної інформації лежать імунні показники трупної крові людей, що загинули від різних видів странгуляційної асфіксії та ії комбінації з ЧМТ. Це обумовлено тим, що імунологічні реакції є інтегральним відображенням впливу комплексу ендо- й екзогенних факторів, що призвели до настання смерті.
Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше для вирішення питання про давність настання смерті при різних видах странгуляційної асфіксії для судово-медичних цілей застосовано визначення здатності до розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів, а також Т-хелперів і Т-супресорів.
Вперше виявлено вплив виду странгуляційної асфіксії на імунні показники крові - здатність до розеткоутворення Т-загальних, В-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів, яка залежить від давності настання смерті.
Вперше встановлено, що інформативними імунологічними показниками крові у випадках странгуляційної асфіксії для визначення давності настання смерті впродовж перших трьох діб після смерті є Т- і В-розеткоутворюючі лімфоцити, а Т-хелпери і Т-супресори, які зберігають свою активність впродовж 1-2 діб.
Вперше розроблені діагностичні таблиці і введені поправочні коефіцієнти для встановлення ДНС залежно від виду странгуляційної асфіксії.
Практична значимість отриманих результатів. Запропонований комплексний імунологічний метод встановлення давності настання смерті для її судово-медичної діагностики, заснований на вивченні здатності лімфоцитів трупної крові до розеткоутворення, дає можливість встановлювати давність настання смерті з урахуванням виду странгуляційної асфіксії впродовж 2 - 3 діб після її настання за умови відсутності гнильних явищ.
Встановлені послідовні і фіксовані в часі характеристики розеткоутворення в ранній післясмертний період, які можна розглядати як експертні критерії при визначенні ДНС.
Запропонована методика дослідження відрізняється простотою, є технічно доступною. Результати проведених досліджень використовуються в практичній роботі Луганського бюро судово-медичної експертизи Луганського управління охорони здоров'я обласної державної адміністрації, в учбовому процесі (курс лекцій і практичних занять на кафедрах судової медицини Луганського, Донецького, Запорізького медуніверситетів і Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка, Національного медуніверситету ім. О.О.Богомольця).
Особистий внесок здобувача. Дисертантом в повному обсязі з використанням імунологічного методу проведені дослідження показників розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів, а також Т-хелперів і Т-супресорів в крові померлих, проведена статистична обробка результатів і запропоновані діагностичні таблиці, а також поправочні коефіцієнти для більш точного встановлення давності настання смерті залежно від виду странгуляційної асфіксії.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені та обговорені на засіданнях Луганського відділення українського наукового товариства судових медиків та криміналістів (1997, 1998, 1999, 2000, 2001 г.г.), на науково-практичних конференціях Бюро судово-медичної експертизи Луганського управління охорони здоров'я (1997 р.), ювілейній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження професора Ю.С. Сапожникова (Київ, 1997 р.), а також на ювілейній конференції, присвяченій 25-річчю кафедри судово-медичної експертизи Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2001 р.)
Публікації. Основні результати роботи відображені в чотирьох статтях наукового спеціалізованого журналу "Український судово-медичний вісник" і двох статтях - матеріалах наукових ювілейних конференцій (Донецького, Запорізького, Київського, Луганського медичних університетів, Харківської медичної академії післядипломної освіти), а також в журналі “Вісник” Луганської академії МВС України. Отримано два посвідчення на раціоналізаторські пропозиції
(№ 3314 від 19.09.2001 р., і № 3313 від 17.09.2001 р.).
Структура й обсяг роботи. Дисертація складається з введення та шести глав, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури та додатку. Загальний обсяг роботи з додатком складає 153 сторінок. Основний матеріал висловлений на 98 сторінках, ілюстрований 14 малюнками, 32 таблицями. Список літератури включає 180 джерел, з них 136 українською та російською мовою, 30 англійською, 10 німецькою, 2 італійською та 2 французькою мовами.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
У першому розділі наведено огляд сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури, присвяченої проблемі встановлення давності настання смерті. Відмічена багаточисельність проведених наукових досліджень, направлених на об'єктивізацію експертних критеріїв ДНС. Найбільші труднощі в діагностиці визначення давності настання смерті пов'язані з тим, що діагностичні ознаки зазнають впливу різних зовнішніх і внутрішніх факторів, що в свою чергу ускладнює вибір експертних критеріїв. В зв'язку з цим продовжується пошук нових критеріїв для визначення ДНС. Останнім часом більшість авторів при вивчені питань діагностики ДНС зробили акцент на лабораторні дослідження різних тканин і рідин трупа – ліквору, крові та її сироватки, які вивчають з використанням морфологічних, біохімічних, біофізичних, імунологічних та інших методів. Перспективними з них є імунологічні методи дослідження. Так, Костилєв В.І. вперше доказав можливість використання комплексу імунологічних тестів - бласттрансформації лімфоцитів, розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів та їх підгруп. Разом з тим, при встановленні ДНС поза увагою залишилися дослідження з вивчення імунних показників трупної крові у випадках різноманітних видів странгуляційної асфіксії.
В другому розділі наведено відомості про матеріал та методи дослідження. Матеріалом дослідження була кров правої половини серця від 219 трупів людей у віці від 16 до 60 років, які складали секційний матеріал Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи у період з 1997 по 2000 рік. Забір крові робили в термін від 6 до 72 годин після смерті. Вилучену кров зберігали в холодильнику при температурі +4- +6 °С. Стать та вік загиблих представлені у табл. 1.
Таблиця 1
Розподіл секційного матеріалу за віком і статтю
Вікова група | Стать | Усього
чоловіки | жінки
16-20 | 5 | 2 | 7
21-30 | 30 | 3 | 33
31-40 | 35 | 8 | 43
41-50 | 61 | 11 | 72
51-60 | 54 | 10 | 64
Разом | 185 | 34 | 219
Таким чином, найбільша кількість загиблих чоловіків приходилась на вікові групи в межах від 41 до 60 років. Такий розподіл померлих за статтю і віком в цілому характерний для судово-медичного секційного матеріалу. Характеристика досліджуваного матеріалу залежно від причини смерті, статі представлена в табл. 2.
Таблиця 2
Розподіл досліджуваного матеріалу залежно від причини смерті та статі
Причина смерті | Стать | Усього
чоловіки | жінки
Повішення | 143 | 21 | 164
Задушення петлею | 15 | 6 | 21
Задушення руками | 16 | 3 | 19
Комбінація травми голови і задушення петлею | 11 | 4 | 15
Разом | 185 | 34 | 219
З табл. 2 випливає, що найбільшу досліджувану групу загиблих склали випадки смерті від повішення. В цю групу увійшли матеріали дослідження 143 трупів чоловіків та 21 трупів жінок. Кількість випадків задушення петлею склала 21 - відповідно 15 чоловіків та 6 жінок, випадків задушення руками – 19, в тому числі 16 випадків смерті чоловіків та 3-х жінок, а до групи комбінації задушення петлею і черепно-мозкової травми увійшло 11 чоловіків та 4 жінки. Значна частина загиблих, особливо чоловіки, у момент смерті знаходилися в стані алкогольного сп'яніння, що було підтверджено судово-токсикологічними дослідженнями крові і сечі. Концентрація алкоголю в крові коливалася в межах від 0,5‰ до 1,5‰.
Характеристика проведених імунологічних досліджень наведена в табл. 3.
Табл. 3.
Загальна кількісна характеристика проведених імунологічних досліджень
залежно від виду странгуляційної асфіксії і давності смерті
ДНС (в годинах) | Механічна странгуляційна асфіксія | Усього
повішення | задушення петлею | задушення руками | Комбінована травма голови і задушення петлею
6 | 36 | 12 | 12 | 12 | 72
9 | 52 | 16 | 16 | 20 | 104
12 | 88 | 16 | 20 | 24 | 148
24 | 108 | 32 | 24 | 32 | 196
48 | 216 | 20 | 16 | 24 | 276
60 | 136 | 12 | 12 | 12 | 172
72 | 20 | 8 | 8 | 8 | 44
Разом | 656 | 116 | 108 | 132 | 1012
Як видно з табл. 3, усього проведено 1012 імунологічних досліджень крові, в тому числі у випадках смерті від повішення - 656, при смерті від задушення петлею - 116, задушення руками -108, а також у результаті комбінованої травми голови й задушення петлею -132.
При виконанні роботи нами були використані імунологічні методики, які є поширеними в лабораторній практиці.
Виділення лімфоцитів трупної крові проводили за методом Bojum в запропонованій нами модифікації. Суть методики полягає в наступному: в пробірку з кров'ю додають середовище 199 в пропорції 1:2, вміст пробірки за допомогою пастерівської піпетки добре перемішують, напластовують на уротраст, щільність якого 1,077 г/мл, після чого центрифугують впродовж 20 хвилин при 1000 об/хв. Далі надосадову рідину зливають, лімфоцитарний залишок ресуспендують в 1 мл середовища 199 і перед використовуванням суспензії лімфоцитів перевіряють їх життєздатність. Для цього беруть рівні об'єми 0,1% розчину водяного еозину в розчині Хенкса і 0,1% розчину трепанового синього, перемішують і перед дослідженням 1-2 краплі одержаного розчину додають до краплі суспензії кліток, які потім розглядають в камері Горяєва. Підраховують забарвлені (мертві) клітки на 100 кліток в полі зору. Кількість мертвих кліток у суспензії лімфоцитів не повинна перевищувати трьох відсотків.
Здатність лімфоцитів трупної крові до розеткоутворення для Т-лімфоцитів загальних визначали за методикою Jondal, котра полягає в наступному: до 0,1 мл суспензії лімфоцитів додають рівний об'єм 0,5% суспензії еритроцитів барана. Співвідношення еритроцитів і лімфоцитів не повинне перевищувати 50:1. Одержану суспензію витримують при кімнатній температурі впродовж 5 хвилин, після чого інкубують 5 хвилин в термостаті при температурі 37°С. Потім суміш центрифугують 5 хвилин при 1000 обертах за хвилину і 1 годину витримують в холодильнику. Для підрахунку кліток у камері Горяєва беруть 0,25 мл суміші. Враховують тільки ті Т-розетки, які зв'язують 3 і більше еритроцитів барана.
Здатність до розеткоутворення теофілінрезистентних Т-хелперів та теофілінчутливих Т-супресорів визначали за методикою Limatibul S. Для проведення реакції розеткоутворення цих класів Т-лімфоцитів необхідне: середовище 199 або середовище Хенкса, еритроцити барана, 0,5% розчин теофіліну. Для виявлення розеткоутворення клітин в пробірку з 0,1 мл лімфоцитарної суспензії додають 0,1 мл 0,5% розчину теофіліну. Одержану суміш поміщають в термостат на 20 хвилин при температурі 37°С, після чого витримують 5 хвилин при кімнатній температурі. В пробірку додають 0,1 мл 0,1% розчину еритроцитів барана, суміш поміщають в холодильник на 60 хвилин, а потім центрифугують 5 хвилин при 1000 об/хв. Підрахунок клітин проводять в камері Горяєва. Приготування мазків проводять таким чином: до відмитих лімфоцитів додають 2 краплі глютарового альдегіду, витримують при кімнатній температурі 20 хвилин, після чого фіксують 70% розчином спирту. Мазки зафарблюють за способом Романовського - Гімзи впродовж 70 хвилин.
Для визначення здатності В-лімфоцитов крові до розеткоутворення була використана методика, запропонована Чернушенко Є.Ф. і Когосовою Л.С. (1978). Для проведення реакції необхідні: середовище 199, еритроцити барана, гемолітична сироватка, комплемент сухий (мишачий). Еритроцити барана відмивають 2 рази середовищем 199, центрифугують 5-10 хв при 1500 об/хв і готують 2 % суспензію (0,02 мл осаду відмитих еритроцитів барана і 1 мл середовища 199). До 1 мл 2 % суспензії еритроцитів барана додають 1 мл розведеної (1:3000) гемолітичної сироватки (0,01 мл гемолітичної сироватки з додаванням 3 мл середовища 199), перемішують і розмішують в термостат на 30 хвилин при +370С. Після цього суспензію відмивають 2 рази середовищем 199. Надосадочну рідину зливають, до осаду еритроцитів барана додають 2 мл середовища 199. До 2 мл гемолітичної системи додають 0,1 мл мишачого комплементу. Суміш термостатують 30 хвилин при +370С, потім двічі відмивають середовищем 199 (5 хв при 1500 об/хв), зливають надосадову рідину і доводять середовищем 199 до 2 мл. В пробірку вміщують 0,1 мл розчину приготовленої гемолітичної системи і 0,1 мл відмитих лімфоцитів. Суміш витримують в пробірці при кімнатній температурі 5 хвилин, термостатують 15-20 хвилин при +370С, центрифугують 5 хвилин при 800-850 об/хв. Клітки переводять в суспензію і підраховують в камері Горяєва.
Отримані результати імунологічних досліджень обробляли методом варіаційної статистики з обчисленням загальноприйнятих показників. В статистичних дослідженнях використано комп'ютер типу Pentium з використанням програм MS Exel.
Третій розділ присвячений вивченню здатності до розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів крові живих осіб (донорів). Нами проведено визначення показників імунітету в крові 10 здорових осіб – донорів. Отримані показники є нормою. При цьому, забір крові у донорів проводили за умов відсутності скарг на здоров'я та нормальних аналізів крові.
Результати досліджень крові живих осіб - донорів показали, що середній рівень розеткоутворення Т-загальних лімфоцитів в крові здорових осіб складає 55,4±1,12%. При цьому можливі коливання індивідуальних показників знаходяться в межах від 48,34% до 62,1%. Рівень розеткоутворення В-лімфоцитів в крові здорових осіб складає в середньому 30,5±1,52% при коливаннях індивідуальних показників від 20,88% до 40,12%. Порівнюючи ці показники між собою видно, що в крові здорових осіб в 1,8 рази переважає здатність до розеткоутворення Т-загальних лімфоцитів в порівнянні з рівнем В-лімфоцитів.Середній рівень розеткоутворення Т-хелперів в крові здорових осіб складає 29,3±0,87%, а коливання індивідуальних значень складає від 23,8% до 34,8%. Що ж до рівня розеткоутворення Т-супресорів, то середній рівень їх розеткоутворення складає 17,1±0,41% при можливих індивідуальних коливаннях від 14,52% до 19,68%. Порівнюючи рівень розеткоутворення Т-хелперів і Т-супресорів видно, що в крові здорових осіб переважає розеткоутворення Т-хелперів в 1,7 рази в порівнянні з розеткоутворенням Т-супресорів. Таким чином, проведені нами дослідження здатності до розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів крові здорових осіб показали, що в крові донорів переважає розеткоутворення Т-лімфоцитів, серед яких превалюють Т-хелпери.
В четвертому розділі приведені результати вивчення впливу виду странгуляційної асфіксії, а також її комбінації з ЧМТ на досліджувані імунні показники крові трупів. Для цього кількісні показники розеткоутворення лімфоцитів крові, вилученої від трупів осіб, смерть яких настала від повішення, задушення петлею і руками, а також комбінації - задушення петлею і ЧМТ, порівнювали з їх контрольним рівнем, встановленим при вивченні крові здорових осіб-донорів.
Проведені нами дослідження дозволили встановити, що внаслідок странгуляційної механічної асфіксії відбувається значне зменшення здатності до розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів, а також Т-хелперів і Т-супресорів. При цьому, вид странгуляційної асфіксії впливає на ступінь зменшення здатності Т- і В-лімфоцитів до розеткоутворення. Він є значно більшим при задушенні руками порівняно з повішенням і задушенням петлею. Що ж до Т-хелперів і Т-супресорів, то вид асфіксії впливає тільки на здатність до розеткоутворення Т-хелперів. Випадки комбінації задушення петлею з ЧМТ приводять також до достовірного зменшення здатності до розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів, а така комбінація впливає тільки на здатність до розеткоутворення Т-хелперів.
В п'ятому розділі вивчено вплив давності настання смерті на здатність до розеткоутворення лімфоцитів крові трупа при смерті від різновидів странгуляційної асфіксії. Показники здатності лімфоцитів до розеткоутворення, визначені в перші 6 годин після смерті, нами прийняті за їх початковий рівень. В подальші 9 - 12 - 24 - 48 - 60 - 72 годин після настання смерті оцінювали в % здатність лімфоцитів до розеткоутворення відносно їх початкового рівня. Результати вивчення здатності до розеткоутворення Т-загальних лімфоцитів, В-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів при повішенні в динаміці 3 діб післясмертного періоду приведені в табл. 4, 5, 6, 7.
Табл. 4
Динаміка зміни здатності до розеткоутворення Т-загальних лімфоцитів крові при повішенні
ДНС
(год.) | N | Статистичні показники
± | ± 2 | % виявлення
6 | 36 | 21,25±0,35 | 0,058 | 21,1-21,4 | - | 100
9 | 52 | 20,1±0,24 | 0,03 | 20,0-20,2 | <0,01 | 94,6
12 | 88 | 19,1±0,41 | 0,044 | 19,0-19,2 | <0,001 | 89,9
24 | 108 | 14,0±0,47 | 0,045 | 13,9-14,1 | <0,001 | 65,9
48 | 216 | 11,0±0,23 | 0,02 | 10,9-11,04 | <0,001 | 51,7
60 | 136 | 9,0±0,46 | 0,04 | 8,9-9,1 | <0,001 | 42,4
72 | 20 | 6,0±0,48 | 0,11 | 5,78-6,2 | <0,001 | 28,2
Аналізуючи представлені в табл. 4 дані, видно поступове зменшення здатності до розеткоутворення Т-загальних лімфоцитів. Початковий рівень їх здатності до розеткоутворення, встановлений через 6 годин після настання смерті, склав 21,25±0,35 %, через 9 годин після смерті - 20,1±0,24 %; через 12 годин - 19,1±0,41 %; через добу - 14±0,47 %; через дві доби - 11±0,23 %; через 60 годин - 9,0±0,46 % і до 3 доби післясмертного періоду всього 6,0±0,48 %.
Результати вивчення здатності до розеткоутворення В-лімфоцитів наведено в табл. 5.
Табл. 5
Динаміка зміни здатності до розеткоутворення В-лімфоцитів крові при повішенні
ДНС
(год.) | N | Статистичні показники
± | ± 2 | % виявлення
6 | 36 | 17,1±0,61 | 0,1 | 17,0-17,2 | - | 100
9 | 52 | 15,7±0,24 | 0,03 | 15,6-15,8 | <0,05 | 91,8
12 | 88 | 13,5±0,17 | 0,02 | 13,46-13,54 | <0,001 | 78,9
24 | 108 | 11,0±0,7 | 0,07 | 10,86-11,14 | <0,001 | 64,3
48 | 216 | 7,01±0,61 | 0,04 | 6,9-7,1 | <0,001 | 41,0
60 | 136 | 5,13±0,43 | 0,04 | 5,05-5,21 | <0,001 | 30,0
72 | 20 | 3,15±0,24 | 0,05 | 3,05-3,25 | <0,001 | 18,4
Проведені нами дослідження показали, що через 6 годин після смерті здатність до розеткоутворення В-лімфоцитів склала 17,1±0,61 %; через 9 годин - 15,7±0,24 %; через 12 годин - 13,5±0,17 %; через добу - 11,0±0,7 %; через 2 доби - 7,01±0,61 % і через 2,5 і 3 доби - 5,13±0,43 % і 3,15±0,24 % відповідно. При цьому від початкового 100% рівня до кінця 3 доби здатність до розеткоутворення В-лімфоцитів склала тільки 18,4 % від початкового рівня, що в 5,4 рази менше. Результати зміни здатності до розеткоутворення Т-хелперів в ранньому післясмертному періоді показані в табл. 6.
Табл.6
Динаміка зміни здатності до розеткоутворення Т-хелперів крові при повішенні
ДНС
(год.) | N | Статистичні показники
± | ± 2 | % виявлення
6 | 36 | 11,12±0,61 | 0,1 | 10,92-11,32 | - | 100
9 | 52 | 8,14±0,24 | 0,03 | 8,08-8,2 | <0,001 | 73,2
12 | 88 | 6,10±0,20 | 0,02 | 6,06-6,14 | <0,001 | 54,9
24 | 108 | 3,85±0,17 | 0,02 | 3,81-3,89 | <0,001 | 34,6
48 | 216 | 1,2±0,14 | 0,01 | 1,18-1,22 | <0,001 | 10,8
60 | 136 | - | - | - | - | -
72 | 20 | - | - | - | - | -
Дані, представлені в табл. 6, дозволяють прийти до наступного. Через 6 годин після настання смерті здатність до розеткоутворення Т-хелперів складає 11,12±0,61 %; через 9 годин - 8,14±0,24 %; через 12 годин - 6,1±0,20 %; до кінця першої доби - 3,85±0,17 %; а до кінця другої доби - 1,2±0,14 %. Якщо їх здатність через 6 годин після смерті склала умовно 100 %, то до кінця 2 доби післясмертного періоду - тільки 10,8 %, що в 9,25 рази менше від початкового рівня.
Результати вивчення здатності до розеткоутворення Т-супресорів показані в табл.. 7.
Табл. 7
Динаміка зміни здатності до розеткоутворення Т-супресорів крові при повішенні
ДНС
(год.) | N | Статистичні показники
± | ± 2 | % виявлення
6 | 36 | 6,18±0,24 | 0,04 | 6,1-6,26 | - | 100
9 | 52 | 4,10±0,22 | 0,03 | 4,04-4,16 | <0,001 | 66,3
12 | 88 | 2,65±0,19 | 0,02 | 2,61-2,69 | <0,001 | 42,9
24 | 108 | 1,64±0,28 | 0,03 | 1,58-1,7 | <0,01 | 26,5
48 | 216 | - | - | - | - | -
60 | 136 | - | - | - | - | -
72 | 20 | - | - | - | - | -
Проведене нами вивчення динаміки зміни здатності до розеткоутворення Т-супресорів при повішенні показало, що через 6 годин після смерті цей показник склав 6,18±0,24 %; через 9 годин - 4,1±0,22 %; через 12 годин - 2,65±0,19 %, а до кінця першої доби тільки 1,64±0,28 %, що складає тільки 26,5 % від початкового рівня.
Крім того, здатність до розеткоутворення Т-загальних лімфоцитів, В-лімфоцитів в періоди від 6 до 72 годин, Т-хелперів - від 6 до 48 годин і Т-супресорів - від 6 до 24 годин в сусідні часові періоди статистично достовірно різні, а межі індивідуальних коливань (±2) в сусідніх часових інтервалах не перекриваються між собою.
Динаміка змін імунних показників при повішенні показана на мал.. 1.
Мал. 1 Динаміка розеткоутворення імунних показників лімфоцитів
в післясмертному періоді при повішенні
Особливо очевидний факт поступового згасання здатності до розеткоутворення Т-загальних лімфоцитів при повішенні при порівнянні початкової їх здатності через 6 годин після настання смерті з подальшими часовими періодами. Так, через 9 годин після настання смерті здатність до розеткоутворення Т-загальних лімфоцитів склала 94,5 % від початкового рівня, в подальші терміни 12 - 24 - 48 - 60 годин відповідно 89,9 % - 65,9 % - 51,8 % - 42,4 %. На 3 добу післясмертного періоду він склав 28,2 %, що менше від початкового рівня в 3,5 рази.
Динамічне падіння здатності до розеткоутворення В-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів відбувається у випадках смерті від задушення петлею, задушення руками і комбінації задушення петлею з ЧМТ.
Встановлено, що при задушенні петлею, руками і комбінації задушення петлею з ЧМТ здатність до розеткоутворення Т-лімфоцитів через 6 годин після смерті склала 19,2±0,43 %; 18,5±0,21 %; 18,1±0,24 %; через 9 годин після смерті 18,1±0,32 %; 18,0±0,12%; 17,0±0,12; через 12 годин - 17,0±0,24 %; 16,8±0,43%; 16,0±0,32; через 24 години - 13,0±0,16 %; 13,9±0,25%; 13,0±0,46 %; через дві доби - 10,1±0,43 %; 10,2±0,32%; 10,0±0,24 %; через 60 годин - 7,1±0,64 %; 8,3±0,12; 8,1±0,12; і до кінця 3 діб тільки 5,1±0,44 %; 4,9±0,18%; 4,8±0,34 %, що складає тільки 26,6 % і по 26,5 % від початкового рівня (6 годин після смерті) відповідно. Для В-лімфоцитів здатність до розеткоутворення в динаміці післясмертного періоду відповідно до вищезгаданих причин смерті через 6 годин склала 16,01±0,43 %; 14,8±0,12 %; 15,1±0,16 %; через 9 годин - 14,01±0,12 %; 13,1±0,14 %; 13,0±0,24 %; через 12 годин - 13,2±0,24 %; 12,0±0,23 %; 11,0±0,21 %; через добу - 11,4±0,12 %; 11,0±0,24 %; 10,05±0,24 %; через 2 доби 7,05±0,61 %; 7,1±0,43 %; 6,9±0,46 %; через 60 годин - 4,2±0,68 %; 4,1±0,12 %; 4,0±0,28 % і через 3 доби тільки 2,1±0,13 %; 2,0±0,13 %; 1,9±0,17 %. При цьому на 3 добу післясмертного періоду ця здатність склала 13,1 %; 13,5 % і
12,6 % від початкового рівня відповідно.
Аналогічні дані характерні також для активності розеткоутворення для Т-хелперів і Т-супресорів - в порядку вищеперелічених причин смерті, відрізняючись тільки тривалістю виявлення здатності до розеткоутворення до 24 і 48 годин відповідно. Через 6 годин після настання смерті динаміка зміни здатності до розеткоутворення Т-хелперів склала: 10,14±0,24%; 9,0±0,12 %; 8,5±0,12 %, через 9 годин - 8,0 ± 0,15%; 7,01±0,32 %; 7,1±0,32 %, через 12 годин - 6,07±0,32%; 6,05±0,24 %; 6,20±0,14 %, через добу 4,10±0,46%; 4,1±0,35 %; 4,15±0,36 %, а через 2 доби - 1,0±0,35%; 1,1±0,25 %; 1,3±0,46 %, що менше від початкового рівня на 9,9 і по 12,2 % відповідно. Динаміка зміни здатності до розеткоутворення Т-супресорів склала: на 6 годин - 6,0±0,21 %; 5,9±0,43 %; 6,2±0,12 %, через 9 годин - 4,0±0,19 %; 4,0±0,29; 3,8±0,23 %, через 12 годин - 3,2±0,12 %; 3,0±0,24 %; 2,5±0,15 %, а до кінця доби тільки 2,4±0,15 %; по 2,1±0,12±0,32 % - відповідно. При цьому здатність до розеткоутворення до кінця доби склала 40%, 35,5% і 33,9 % від початкового рівня відповідно.
Таким чином, проведене динамічне вивчення здатності до розеткоутворення лімфоцитів крові трупів осіб, смерть яких настала від деяких видів механічної асфіксії, показало поступову її втрату, яка залежить від давності настання смерті. Так, для Т-загальних і В-лімфоцитів вона зберігається впродовж 72 годин після настання смерті. Що ж до Т-хелперів і Т-супресорів, то вони значно швидше втрачають здатність до розеткоутворення: Т-хелпери активні вподовж 48 годинного післясмертного періоду, а Т-супресори - 24 години після настання смерті. У разі комбінації задушення петлею з ЧМТ здатність до розеткоутворення Т-супресорів втрачається за 12 годин після настання смерті. При цьому в інтервалах післясмертного періоду 6 - 9 - 12 - 24 - 48 - 60 - 72 годин зменшення здатності лімфоцитів крові до розеткоутворення носить статистично достовірний характер, що обумовлює можливість використання цих показників для встановлення давності настання смерті у випадках повішення, задушення петлею, задушення руками, а також при комбінації задушення петлею з зажиттєвою ЧМТ.
В останньому розділі приведено обговорення одержаних результатів досліджень.
Динамічне зменшення здатності до розеткоутворення таких імунологічних показників трупної крові, як Т-загальні і В-лімфоцити, Т-хелпери і Т-супресори, дозволяє застосувати її для встановлення давності настання смерті. Узагальнення здатності лімфоцитів до розеткоутворення представлено в табл. 8.
Табл. 8
Узагальнена здатність лімфоцитів трупної крові
до розеткоутворення при странгуляційній асфіксії
Вид асфіксії | Імунологічний
показник | Давність настання смерті (годину)
6 | 9 | 12 | 24 | 48 | 60 | 72
Повішення | Т-загальні лімфоцити | + | + | + | + | + | + | +
В-лімфоцити | + | + | + | + | + | + | +
Т-хелпери | + | + | + | + | + | - | -
Т-супресори | + | + | + | + | - | - | -
Задушення петлею | Т-загальні лімфоцити | + | + | + | + | + | + | +
В-лімфоцити | + | + | + | + | + | + | +
Т-хелпери | + | + | + | + | + | - | -
Т-супресори | + | + | + | + | - | - | -
Задушення руками | Т-загальні лімфоцити | + | + | + | + | + | + | +
В-лімфоцити | + | + | + | + | + | + | +
Т-хелпери | + | + | + | + | + | - | -
Т-супресори | + | + | + | + | - | - | -
Комбінація задушення петлею і ЧМТ | Т-загальні лімфоцити | + | + | + | + | + | + | +
В-лімфоцити | + | + | + | + | + | + | +
Т-хелпери | + | + | + | + | + | - | -
Т-супресори | + | + | + | - | - | - | -
Так, при повішенні, задушенні петлею і задушенні руками за наявністю здатності до розеткоутворення Т-загальних лімфоцитів, В-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів давність настання смерті можна встановити в межах 6-24 годин.
Якщо здатність до розеткоутворення збережена у Т-загальних лімфоцитів, В-лімфоцитів, Т-хелперів, то давність настання смерті може відповідати 6-48 годинам. При збереженні здатності до розеткоутворення тільки у Т-загальних і В-лімфоцитів давність настання смерті може знаходитися в інтервалі 6-72 годин.
У разі комбінації задушення петлею і ЧМТ при встановленні давності настання смерті можливе виділення таких термінів: 6-12 годин, коли до розеткоутворення здатні Т-загальні, В-лімфоцити, Т-хелпери і Т-супресори; 6-48 годин - за наявності здатності до розеткоутворення у Т-загальних, В-лімфоцитів і Т-хелперів; 6-72 години - за наявності здатності до розеткоутворення у Т-загальних і В-лімфоцитів.
Подальша конкретизація терміну давності настання смерті грунтується на обліку статистично достовірних відмінностей в показниках здатності до розеткоутворення з урахуванням її динамічного падіння.
В практичній діяльності бувають випадки, коли в результаті імунологічного дослідження визначають показник, який не відповідає діагностичному. В таких випадках найприйнятнішою моделлю для вирішення питання про давність настання смерті з математичної точки зору є експоненціальна залежність. При цьому для встановлення давності настання смерті для конкретного виду странгуляційної асфіксії нами використаний метод, заснований на обліку середньоарифметичних показників та поправочних коефіцієнтів.
У випадках, коли обчислювана кількість розеткоутворюючих Т- або В-лімфоцитів не значиться в таблиці, а знаходиться між найближчими значеннями N(1), T(2), t(1) і t(2), для визначення ДНС можна використовувати формулу лінійної інтерполяції:
де: N - кількість розеток, визначена вимірюваннями;
N(1) - найближче табличне значення розеток більше N;
N(2) - найближче табличне значення розеток менше N;
t(l) - табличний час, відповідний кількості розеток N(1);
t(2) - табличний час, відповідний кількості розеток N(2).
При встановленні давності настання смерті за Т- і В-розеткоутворюючими лімфоцитами наявні два теоретичні значення часу настання смерті. По цими двома критеріями одержуємо середній показник:
де: tcp - середній арифметичний час.
tT – час, одержаний при підрахунку кількості Т-загальних розеткоутворюючіх лімфоцитів.
tB – час, одержаний при підрахунку кількості В-розеткоутворюючіх лімфоцитів.
Для уточнення терміну давності настання смерті у осіб, що загинули від різновидів странгуляційної асфіксії нами розроблені таблиці поправочних коефіцієнтів. Ці таблиці поправок рекомендуємо використовувати у випадках, відмінних від базового варіанту - повішення (за умов відсутності алкоголю, явних зажиттєвих захворювань, які самі по собі могли б привести до смерті і віку не старше 60 років).
Висновки
1. Судово-медичне встановлення давності настання смерті з використанням імунологічних показників трупної крові є актуальним напрямком у вирішенні цієї проблеми і вимагає подальшої наукової розробки.
2. Лімфоцити трупної крові диференційовано зберігають здатність до розеткоутворення після смерті, що дозволяє використовувати цю їх властивість для встановлення давності настання смерті. При цьому здатність до розеткоутворення Т-загальних та В - лімфоцитів зберігається продовж 72 годин, Т-хелперів – 48 годин, а Т-супресорів – тільки 24 години після смерті.
3. Здатність до розеткоутворення Т-загальних, В-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів залежить від виду странгуляційної асфіксії, що необхідно враховувати при встановленні давності настання смерті. Cтупінь зменшення здатності Т- і В-лімфоцитів до розеткоутворення є більшою у випадках смерті внаслідок задушення руками, ніж при повішенні та задушенні петлею. Що ж стосується Т-хелперів та Т-супресорів, то вид асфіксії впливає тільки на здатність до розеткоутворення Т-хелепрів.
4. Післясмертна здатність до розеткоутворення Т-загальних і В-лімфоцитів дозволяє встановлювати давність настання смерті в межах від 6 до 72 годин; Т-загальних лімфоцитів, В-лімфоцитів і Т-хелперів - в межах від 6 до 48 годин; Т-загальних лімфоцитів, В-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів - від 6 до 24 годин.
5. Динамічне і кількісне зменшення здатності до розеткоутворення лімфоцитів крові дозволяє встановлювати конкретні терміни давності настання смерті в межах 72 годин післясмертного періоду.
6. Розроблений метод визначення давності настання смерті за імунними показниками лімфоцитарної ланки трупної крові дозволяє об`єктивізувати давність настання смерті у випадках повішення, задушення петлею, задушення руками і комбінації задушення петлею з черепно-мозковою травмою.
Практичні рекомендації
Зміни процесу розеткоутворення Т- і В-лімфоцитів, а також їх підгруп Т-хелперів і Т-супресорів у загиблих осіб від
