МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

АРТЬОМЕНКО ОЛЕКСАНДР ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.127-005.4:615.835.3-08

ЗАСТОСУВАННЯ ОЗОНОТЕРАПІЇ У КОМПЛЕКСНОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ

14.01.33 – Курортологія та фізіотерапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОДЕСА – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор

Якименко Олена Олександрівна,

завідуюча кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Єжов Володимир Володимирович,

професор кафедри фізіотерапії Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського МОЗ України

доктор медичних наук, професор

Волошина Олена Борисівна,

професор кафедри сімейної медицини та загальної практики Одеського державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа:

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології, м. Харків

Захист дисертації відбудеться 05 листопада 2004 року, о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 при Українському НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології за адресою:

65014, Одеса, Лермонтовский пров., 6.

Автореферат розісланий 01 жовтня 2004 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) останніми роками стабільно посідає перше місце серед причин смертності населення більшості розвинених країн, у тому числі і України. При цьому відзначається неухильне збільшення захворюваності на ІХС та її ускладнення, особливо серед осіб працездатного віку (Волков В., Єрмакович І., 2002; Коваленко В., Корнацький В., 2002). ННаразі вивчення ролі ендотелію у патогенезі серцево-судинних захворювань призвело до формування концепції про ендотеліальну дисфункцію (ЕД) як ключову ланку атерогенезу (Hamson D., 1997; Quyyumi А., 1998; Грацианський Н., 1997), та її корекцію як показника адекватності терапії ішемічної хвороби серця. Відомі нині способи медикаментозної корекції ЕД часто не дозволяють досягти помітного ефекту у лікуванні хворих на ІХС із супровідною гіпертонічною хворобою, наявністю серцевої недостатності, крім того, подібне лікування є досить коштовним (Mancini J., Henry G., Macaya С., 1996; Dzau V., Gibbons G., 1991). Застосування немедикаментозних методів з метою корекції ЕД зараз обмежується усуненням факторів ризику та збільшенням фізичної активності, що не завжди є досяжним у хворих на ІХС (Hambrecht R., Wolf А., 2000; Vogel R., Coretti M., 1997; Homing B., Maier V., 1996; Celemajer D., Sorensen K., 1993).

Необхідність розробки нових способів лікування та профілактики ІХС, що впливають на ключові ланки патогенезу захворювання і які дозволили б підвищити ефективність терапії, поліпшити якість життя й прогноз у даної категорії хворих, залишається актуальною проблемою сучасної охорони здоров'я.

Важливу роль у терапії ІХС посідає застосування фізіотерапевтичних методів лікування, які зарекомендували себе як досить ефективні і безпечні. У більшості випадків їх рекомендують на початковому етапі розвитку атеросклерозу і як доповнення до медикаментозних методів на етапі вже сформованої ІХС. Одним із таких достатньо вивчених методів є низькочастотна магнітотерапія (Сорокіна Є., 1989; Бабов К., Бліндер М., Богданов Н., 1995). Також у літературі є вказівки на високу ефективність озону у лікуванні серцево-судинної патології (Масленніков О., Конторщикова К., 2003; Devesa E., Rodriguez M., 1993; Rilling S., Viebahn R. 1985). Однак й дотепер відсутні дані щодо порівняльного оцінювання ефективності застосування озонотерапії та інших преформованих фізичних факторів у лікуванні хворих на ІХС. Вплив озонотерапії на ЕД, як ключову ланку атеросклеротичного процесу та становлення ішемічної хвороби серця, до даного моменту не вивчався. Також не оцінювалися віддалені результати застосування озонотерапії на амбулаторному етапі реабілітації хворих на ІХС. Зазначені вище питання й стали предметом нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота є частиною планової держбюджетної науково-дослідної теми, яка виконувалася в Одеському державному медичному університеті на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії і присвячена дослідженню впливу озонотерапії на перебіг серцево-судинних захворювань, № держреєстрації 0102U006587. Фрагмент роботи, присвячений фізіотерапевтичному лікуванню хворих на ІХС, виконаний безпосередньо дисертантом.

МЕТА проведеного дослідження: підвищити ефективність реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця зі стабільною стенокардією напруження на госпітальному та амбулаторному етапах за рахунок застосування у комплексному відновлювальному лікуванні озонотерапії.

ЗАДАЧІ дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження: хворі на стабільні форми ІХС (стабільна стенокардія напруження II-III функціонального класу) з ознаками ендотеліальної дисфункції та серцевої недостатності.

Предмет дослідження: вплив озонотерапії на клінічні, гемодинамічні, електрофізіологічні, кардіоремоделюючі зміни та параметри функції ендотелію у хворих на ІХС.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, у тому числі кардіоелектрофізіологічний, реографічний, ехокардіографічний, велоергометричний.

Наукова новизна дослідження.

§ Вперше вивчена антиангінальна ефективність тривалого застосування озонотерапії та обґрунтована можливість її використання у комплексному відновлювальному лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця зі стабільною стенокардією напруження (патент на винахід №60917 А).

§ Вперше показана можливість застосування озонотерапії для досягнення корекції ендотеліальної дисфункції у комплексному відновлювальному лікуванні хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження (патент на винахід №60916 А), за рахунок підвищення показника ендотелійзалежної вазодилатації та рівня діастолічного кровотоку у плечовій артерії.

§ Показаний сприятливий вплив корекції ендотеліальної дисфункції на електрофізіологічні та функціональні показники серця у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження, що позначилося на більш значному поліпшенні досліджуваних параметрів у пацієнтів, яким призначали озонотерапію.

§ Вперше доведений позитивний вплив озонотерапії на деякі структурні та геометричні показники серця у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження, зокрема зменшення показника міокардіального стресу.

§ Вперше показаний коригуючий вплив озонотерапії на діастолічну функцію міокарда лівого шлуночка у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження.

§ Вперше проведений аналіз порівняльної ефективності застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексному лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця зі стабільною стенокардією напруження, який показав, що додаткове застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії позитивно впливає на загальну ефективність лікування даної групи хворих. Однак ці немедикаментозні фактори мають дещо різні механізми реалізації їх антиангінального ефекту. Стосовно низькочастотної магнітотерапії – це вплив на активність симпатоадреналової системи та структурно-геометричні показники серця без достовірної зміни функціонального

стану ендотелію, у той час, як для озонотерапії – це, головним чином, корекція розладнаної ендотеліальної функції, що сприяє поліпшенню периферичного кровотоку та призводить до покращення функціональних показників серця.

§ Вперше показана можливість ефективного застосування озонотерапії на амбулаторному етапі реабілітації для стабілізації перебігу захворювання, зменшення необхідності у додатковій антиангінальній терапії та поліпшення якості життя хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження.

Практична значущість роботи. На основі даних, отриманих внаслідок проведеного нами дослідження, розроблений, апробований і запроваджений до практичної охорони здоров'я спосіб комплексного відновлювального лікування хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження із використанням озонотерапії. Видані методичні рекомендації щодо застосування озонотерапії у медицині, розділ яких присвячений лікуванню серцево-судинних захворювань, виконаний безпосередньо дисертантом. Отримані нами результати можуть бути використані у практичній охороні здоров'я (в поліклінічних, кардіологічних і фізіотерапевтичних відділеннях лікарень, кардіологічних диспансерах, санаторіях кардіологічного профілю). Застосування даного способу відновлювального лікування із використанням озонотерапії, спрямованого на корекцію ендотеліальної дисфункції, дає змогу оптимізувати лікування та реабілітацію хворих на ішемічну хворобу серця, збільшити його фармакоекономічну ефективність, поліпшити якість життя і прогноз даної категорії хворих.

Особистий внесок претендента. Автором самостійно проведений відбір та повне клінічне й інструментальне обстеження 157 хворих. Самостійно проводилися процедури озонотерапії та магнітотерапії у обстежуваних хворих. Здійснювався контроль за ефективністю процесу лікування, проводилося динамічне спостереження за станом здоров'я пацієнтів із використанням інструментальних і біохімічних методів дослідження: електрокардіографія, ультразвукове дослідження серця з розрахунком структурно-геометричних, об’ємно-масових показників та діастолічної функції лівого шлуночка, спіровелоергометрія, визначення показників ендотеліальної дисфункції. Автором самостійно проведено статистичну обробку отриманих даних, зроблено аналіз та узагальнення результатів дослідження.

Апробація роботи. Основні матеріали дисертації викладені на 3-й Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Місцеве і парентеральне застосування озонотерапії в медицині” (м. Харків, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції “Озон в біології і медицині” (м. Одеса, 2003), Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії ОДМУ (м. Одеса, 2003). Автором одержаний патент на спосіб лікування хворих на ІХС із використанням озонотерапії, а також на спосіб корекції ендотеліальної дисфункції із використанням озонотерапії у хворих на ІХС.

Апробація роботи проведена на спільному засіданні УПК “Терапевтичні спеціальності” і кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету, а також на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт (4 статті в наукових журналах, 6 - в матеріалах і тезах конференцій), отримано 2 патенти на винаходи, видані 1 методичні рекомендації.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 177 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 23 таблицями та 21 рисунком. Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів обстеження та лікування, результатів власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який включає 183 джерела вітчизняних і зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. Об'єктом дослідження були 157 хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження II-III функціонального класу (ФК), з наявністю серцевої недостатності не вище IIА ст. (II-III ФК за класифікацією New York Heart Association - NYHA). Обстежувані хворі були розподілені на чотири групи, залежно від застосованої терапії (дві контрольні та дві основні). Контрольна група І – 32 пацієнти – отримувала базову медикаментозну терапію ІХС і серцевої недостатності (СН): дигоксин 0,25 мг/доб, амлодипін 5-10 мг/доб, аспірин 100 мг/доб, фуросемід 40-80 мг/доб (за потребою) в ефективному лікувальному дозуванні. Основна група І – 63 хворих – додатково отримувала процедури озонотерапії (ОТ) у вигляді внутрішньовенного краплинного уведення озонованого фізіологічного розчину із початковою концентрацією озону у розчині 1000 мкг/л з подальшим поетапним збільшенням концентрації за одну процедуру на 500 мкг/л до максимальної 3000 мкг/л та аналогічним зменшенням до початкового значення – об'ємом 150 мл, через день, курсом з 10 процедур. Контрольна група ІІ – 30 осіб – разом із медикаментозною терапією отримувала процедури внутрішньовенного краплинного уведення фізіологічного розчину хлориду натрію (плацебо-контроль) – об'ємом 150 мл, через день, курсом з 10 процедур. Основна група II – 32 хворих – на фоні базової терапії ІХС та СН отримувала низькочастотну магнітотерапію (НМТ) змінним магнітним полем за кардіальною методикою на ділянку серця (магнітна індукція 35 мТл, частота 50 Гц, тривалість процедури 15 хв) щодня, 10 сеансів на курс лікування.

По закінченні 6 місяців після стаціонарного етапу лікування хворі основної групи I були розподілені на дві підгрупи (контрольна група А і основна група А) залежно від факту проходження повторного курсу процедур озонотерапії.

Усім хворим було проведено загальне та спеціальне обстеження, яке складалося з опиту щодо з'ясування скарг, анамнезу хвороби та життя з метою виявлення ІХС, її давності, наявності й моменту виникнення ускладнень; огляду з оцінкою об'єктивного статусу хворого, ступеня вираження клінічних ознак ІХС і СН, у тому числі вимірювання артеріального тиску (АТ); ЕКГ у 12 стандартних відведеннях з подальшим розшифруванням; ультразвукове дослідження серця із визначенням структурно-геометричних показників, обчисленням об'ємних і масових показників; доплерехокардіоскопія із визначенням показників трансмітрального кровотоку; спіровелоергометрія з метою визначення толерантності до фізичного навантаження та кисневого забезпечення тканин; добове холтеровське моніторування ЕКГ для кількісної та якісної оцінки серцевого ритму; реографічне дослідження для визначення загального периферичного судинного опору; доплерехокардіоскопія плечової артерії у стані спокою, після проби з реактивною гіперемією і нітрогліцерином із визначенням показників функції ендотелію; загальнолабораторні дослідження.

У дослідженні не брали участі пацієнти, які мали протипоказання щодо проведення фізіотерапевтичних процедур, котрі перенесли інфаркт міокарда впродовж попередніх 3 місяців, мали нестабільний перебіг ІХС, некориговану артеріальну гіпертензію, цукровий діабет і ревматичні вади серця. Основні та контрольні групи були співвідносними за віком, статтю, давністю захворювання, функціональним класом стенокардії та СН, наявністю артеріальної гіпертензії та середніми показниками АТ. Середній вік хворих у контрольних групах І та ІІ склав (51,5±4,5) роки і (52,5±5,1) роки, в основних групах І та ІІ – (51,0±4,8) роки і (52,2±5,2) роки відповідно (p>0,05). У всіх групах спостерігалося переважання пацієнтів зі стабільною стенокардією напруження III функціонального класу: 68,8 %, 73,3 %, 63,5 %, і 62,5 % відповідно за групами хворих. Усереднений функціональний клас СН (NYHA) в контрольній групі I склав 2,60,02, у контрольній групі II – 2,80,02, у основній групі I – 2,70,02 і в основній групі II – 2,70,02.

Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики. Після складання варіаційних рядів та аналізу варіантів для кожного ряду обчислювали стандартні статистичні показники. Достовірність відмінності ознак визначалася за допомогою критеріїв Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. При оцінюванні впливу озонотерапії та НМТ на клінічну картину захворювання у всіх групах хворих спостерігалася позитивна динаміка суб'єктивних показників якості лікування. Істотно зменшилася кількість скарг, характерних для стенокардії та СН: частота виникнення ангінозного больового синдрому у контрольній групі І зменшилася на 77,8 %, у контрольній групі ІІ – на 77,3 %, в основній групі І – на 94,8 %, в основній групі ІІ – на 80 %. Після лікування скарги на задишку висували на 73,3 % менше хворих контрольної групи І; в основній групі І вдалося домогтися зменшення даного показника на 94,8 %. У контрольних групах І та ІІ значного антиангінального ефекту (повне зникнення нападів стенокардії при побутових навантаженнях) було досягнуто у 6,2 % і 6,7 % хворих відповідно. В основних групах цей показник був достовірно (p<0,01) вище і склав 28,5 % для основної групи І і 25 % для основної групи ІІ. Зменшення ФК стенокардії (помірна ефективність) відзначалося у 46,8 % хворих контрольної групи І, 46,7 % – у контрольній групі ІІ, 55,5 % – в основній групі І і у 53,1 % – в основній групі ІІ. Відзначалася достовірна відмінність показників, що вказують на рефрактерність стенокардії стосовно лікування: у контрольних групах І і ІІ цей показник був значно вищим і склав 9,5 % і 13,3 % відповідно (p<0,01), ніж у хворих основних груп І та ІІ – 4,7 % і 6,2 % відповідно.

Нами зафіксована значна відмінність у кількості споживаних таблеток нітрогліцерину після лікування у хворих усіх груп, достовірно більш виражена в основних групах І та ІІ – з (18,252,35) до (2,020,32) і з (19,352,25) до (3,050,35) таблеток упродовж тижня відповідно (p<0,01). У групі контролю і плацебо-контролю кількість споживаного нітрогліцерину зменшилася з (17,822,14) до (5,60,36) і з (16,852,25) до (4,60,28) таблеток упродовж тижня відповідно, з достовірною відмінністю показників між основними та контрольними групами (p<0,01).

Таблиця 1

Вплив озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії на динаміку показників добового ЕКГ-моніторування і функції ендотелію у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження

Показник | Контрольна

група І

(n=32) | Контрольна

група ІІ

(n=30) | Основна

група І

(n=63) | Основна

група ІІ

(n=32)

ЧСС, хв –1 | До лікування | 78,8±2,4 | 77,62,4 | 76,7±2,4 | 78,2±2,6

після | 72,6±2,2 | 70,82,2 | 65,42,2* | 68,52,2*

Добова кількість

епізодів ішемії | До лікування | 9,360,3 | 10,230,3 | 9,620,3 | 9,250,3

після | 3,120,3* | 2,920,3* | 1,20,3*# | 1,30,3*#

Середня

тривалість епізоду, хв | До лікування | 6,20,3 | 6,30,3 | 6,60,2 | 6,30,3

після | 4,20,2 | 4,10,2 | 2,30,3*# | 2,40,3*#

Депресія сегмента ST, мм | До лікування | 2,020,04 | 2,100,04 | 2,000,02 | 2,000,02

після | 1,820,04 | 1,700,04 | 1,220,02*# | 1,310,02*#

ДПАпоч , мм | До лікування | 3,70,1 | 3,60,1 | 3,50,1 | 3,60,1

після | 3,80,1 | 3,70,1 | 4,10,1*# | 3,80,1

ДПА1 , мм | До лікування | 4,00,1 | 4,10,1 | 3,90,1 | 3,90,1

після | 4,20,1 | 4,30,1 | 4,70,1*# | 4,20,1

Продовження таблиці 1

ЕЗВД , % | До лікування | 7,50,2 | 7,30,2 | 6,90,3 | 7,70,2

після | 7,80,2 | 7,70,2 | 12,80,1*# | 9,80,2

ДПА2 , мм | До лікування | 4,30,1 | 4,20,1 | 4,20,1 | 4,10,1

після | 4,50,1 | 4,40,1 | 5,10,1*# | 4,30,1

ЕНЗВД, % | До лікування | 11,80,2 | 10,90,1 | 11,50,3 | 11,40,2

після | 12,10,1 | 10,70,1 | 11,20,3 | 11,50,2

ІР, ум.од. | До лікування | 0,560,02 | 0,550,02 | 0,580,02 | 0,590,02

після | 0,560,02 | 0,540,02 | 0,480,02*# | 0,560,02

Примітка. ДПАпоч – початковий діаметр плечової артерії (ПА), ДПА1 – діаметр ПА після проби з реактивною гіперемією, ДПА2 – діаметр ПА після проби з нітрогліцерином; достовірні відмінності: *– р <0,05 порівняно з даними до лікування; # – р<0,05 порівняно з контрольними групами.

Аналізуючи дані добового ЕКГ-моніторування у динаміці лікування (таблиця 1), було встановлено, що усереднене значення ЧСС достовірно зменшилося лише в основних групах І та ІІ і склало (65,4±2,2) уд/хв і (68,5±2,2) уд/хв відповідно (p<0,05). Сумарна добова кількість епізодів ішемії міокарда після лікування достовірно зменшилася у всіх групах хворих. У контрольній групі І даний показник зменшився з (9,360,3) до (3,120,3), у контрольній групі ІІ – з (10,230,3) до (2,920,3) епізодів міокардіальної ішемії за добу (p<0,05). В основних групах І та ІІ добова кількість випадків ішемії міокарда зменшилася з (9,620,3) до (1,20,3), і з (9,250,3) до (1,30,3), з достовірною відмінністю показників між контрольними та основними групами (p<0,01).

В основних групах хворих статистично достовірно (p<0,05) зменшилася й середня тривалість епізоду міокардіальної ішемії. Так, в основній групі І вона зменшилася з (6,60,2) хв до (2,30,3) хв, в основній групі ІІ – з (6,30,3) хв до (2,40,3) хв. В контрольних групах І та ІІ зміна даного показника була статистично недостовірною (p>0,05) і склала після лікування (4,20,2) хв і (4,10,2) хв відповідно. У процесі лікування нами встановлені відмінності у частоті реєстрації епізодів міокардіальної ішемії. При однаковій початковій частоті зустрічності даного показника у групах хворих до лікування, після закінчення терапії відсоток його реєстрації був достовірно нижчим (p<0,01) у пацієнтів, яким додатково призначили процедури ОТ і НМТ - 12,7 % і 18,7 % відповідно. У контрольних групах І і ІІ епізоди ішемії міокарда після лікування реєструвалися у 28,1 % і 26,7 % хворих відповідно.

Таким чином, застосування озонотерапії у комбінації з базовим медикаментозним лікуванням сприятливо впливає на перебіг захворювання, збільшує ефективність антиангінальної терапії, знижує частоту реєстрації та добову кількість епізодів ішемії міокарда у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження. Також стає можливим зменшення кількості таблеток нітрогліцерину, що приймаються хворими, на 88,6 % у порівнянні з контрольними групами.

Оцінюючи параметри функції ендотелію шляхом доплеросонографії плечової артерії (таблиця 1), було виявлено, що значимі та статистично достовірні зміни, що свідчать про корекцію ЕД, відзначалися лише у групі хворих, що отримувала разом з базовим лікуванням процедури озонотерапії. Так, початковий діаметр плечової артерії (ДПА) у даній групі хворих після лікування збільшився з (3,50,1) мм до (4,10,1) мм (p<0,05). ДПА після проби з реактивною гіперемією збільшився з (3,90,1) мм до (4,70,1) мм (p<0,05), при цьому показник ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) збільшився з (6,90,3) % до (12,80,1) %. ДПА після сублінгвального прийому нітрогліцерину в даній групі хворих також достовірно (p<0,05) збільшився з (4,20,1) мм до (5,10,1) мм, при цьому значення показника ендотелійнезалежної вазодилатації (ЕНЗВД) істотно не змінилося – (11,50,3) % і (11,20,3) % до і після лікування відповідно. Оцінюючи такий інтеграційний показник ЕД, як індекс резистентності (ІР) плечової артерії, нами було виявлено достовірне (p<0,05) його зменшення після лікування лише у групі хворих, яким призначили озонотерапію – з (0,580,02) ум.од. до (0,480,02) ум.од.

Таким чином, застосування озонотерапії у комплексному лікуванні хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження нормалізує показники функції ендотелію, відносно збільшуючи ЕЗВД на (84,58,6) % у порівнянні з початковими показниками, достовірно знижує індекс резистентності плечової артерії, сприяючи нормалізації відповіді судин на пресорні дії. При цьому озонотерапія не впливає на показник ЕНЗВД, що свідчить про NO-опосередкований механізм дії озону на дисфункцію ендотелію. У свою чергу, застосування НМТ, так само як і плацебо, не впливає достовірно на параметри розладнаної функції ендотелію у даних хворих.

Динаміка функціональних показників серця за даними спіровелоергометрії мала позитивний характер (таблиця 2). Внаслідок лікування у контрольній групі І порогова потужність навантаження (ППН) збільшилася з (310,54,5) кг.м/хв до (480,44,3) кг.м/хв, збільшився загальний час навантаження (ЗЧН) з (390,414,2) с до (476,614,3) с; у контрольній групі ІІ ППН зросла з (315,34,3) кг.м/хв до (490,54,4) кг.м/хв, ЗЧН збільшився з (386,514,2) с до (470,412,3) с. В основній групі I ППН збільшилася з (320,34,4) кг.м/хв до (510,74,5) кг.м/хв, ЗЧН збільшився з (380,214,5) с до (520,612,2) с. В основній групі II порогова потужність збільшилася з (316,44,8) кг.м/хв до (500,6±4,4) кг.м/хв, ЗЧН збільшився з (386,212,4) с до (510,4±12,5) з.

Усереднений ФК стенокардії після лікування у контрольній групі І склав 2,20,02, у контрольній групі ІІ – 2,30,02, в основній групі 1 – 2,00,02, в основній групі ІІ - 2,10,02. У процесі лікування у хворих всіх груп відзначалося достовірне зменшення усередненого ФК СН. У контрольній групі I ФК СН зменшився з 2,40,02 до 1,450,02, у контрольній групі II – з 2,460,02 до 1,4+0,02, в основній групі I – з 2,610,02 до 1,20,02; в основній групі II – з 2,620,02 до 1,10,02. При цьому після лікування відзначена статистично достовірна відмінність між показниками основних і контрольних групами, що вказує на позитивний вплив уведення ОТ і НМТ до комплексного лікування хворих на ІХС. Подібна позитивна динаміка функціональних показників серця свідчить про більш економічну роботу міокарда та збільшення внутрішньокоронарного резерву у хворих, які додатково пройшли курс немедикаментозного лікування.

При проведенні спіровелоергометрії визначалися також споживання кисню при максимальному навантаженні та анаеробний поріг (АП). При цьому в основній групі I максимальне споживання кисню збільшилося з (18,51,6) мл/хв/кг до (23,91,6) мл/хв/кг, в основній групі II – з (19,81,5) мл/хв/кг до (24,61,5) мл/хв/кг (p<0,05).

Таблиця 2

Вплив озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексному лікуванні на показники толерантності до фізичного навантаження, тканинного та легеневого газообміну у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження

Показник | Контрольна

група І

(n=32) | Контрольна

група ІІ

(n=30) | Основна

група І

(n=63) | Основна

група ІІ

(n=32)

Потужність,

кг·м/хв | до лікування | 310,54,5 | 315,3±4,3 | 320,34,4 | 316,44,8

після | 480,44,3* | 490,5±4,4* | 510,74,5*# | 500,64,4*#

Загальний час

навантаження, с | до лікування | 390,4±14,2 | 386,5±14,2 | 380,2±14,5 | 386,2±12,4

після | 476,6±14,3* | 470,4±12,3 * | 520,6±12,2*# | 510,4±12,5 *#

ДП, ум.. од. | до лікування | 188,59,2 | 182,6±10,2 | 198,28,2 | 190,59,4

після | 236,89,0* | 239,6±9,3* | 268,28,2*# | 270,08,4*#

Продовження таблиці 2

Пік VO2, мл/хв/кг | до лікування | 19,21,4 | 19,31,5 | 18,51,6 | 19,8±1,5

після | 21,31,5 | 21,21,5 | 23,91,6** | 24,6±1,5**

АП,

мл/хв/кг | до лікування | 17,21,5 | 17,61,4 | 16,91,5 | 17,1±1,4

після | 19,41,4 | 19,81,5 | 21,31,5** | 22,6±1,4**

ФК

стенокардії | до лікування | 2,800,03 | 2,70±0,02 | 2,800,02 | 2,700,02

після | 2,200,02* | 2,30±0,02* | 2,000,02*# | 2,100,02*#

ФК СН | до лікування | 2,400,02 | 2,46±0,02 | 2,610,02 | 2,620,02

після | 1,450,02* | 1,40±0,02* | 1,200,02*# | 1,100,02*#

Примітка. Достовірні відмінності:

* – р<0,01 порівняно з даними до лікування;

** – р<0,05 порівняно з даними до лікування;

# – р<0,05 порівняно з контрольними групами

АП в основній групі I збільшився з (16,91,5) мл/хв/кг до (21,31,5) мл/хв/кг, в основній групі II – з (17,11,4) мл/хв/кг до (22,61,4) мл/хв/кг (p<0,05). У контрольних групах I та II збільшення даних показників було незначним і статистично недостовірним.

За даними добового ЕКГ-моніторування, частота реєстрації клінічно значимої надшлуночкової екстрасистолії після лікування у хворих основної групи I склала 39,7 %, в основній групі II – 15,6 %, у контрольній групі I – 50,0 %, у контрольній групі II – 43,3 %. Клінічно значима шлуночкова екстрасистолія після лікування спостерігалася в основній групі I у 42,8 %, в основній групі II – у 28,1 %, у контрольній групі I – у 46,8 %, у контрольній групі II – у 63,3 % хворих.

Після завершення терапії не було виявлено достовірних змін у частоті зустрічності розладів атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності у жодній із груп хворих. Частота реєстрації пізніх потенціалів шлуночків (ППШ), як інтеграційного показника схильності до фатальних аритмій і раптової смерті, мала тенденцію до зменшення у всіх групах. Так, в основній групі I до лікування ППШ реєструвалися у 49,2 % хворих, після лікування – у 22,2 %. В основній групі II – до лікування у 25 %, після лікування – у 12,5 % хворих. В контрольних групах I і II частота реєстрації ППШ склала до лікування 28,1 % і 26,7 %, після лікування – 21,8 % і 20 % відповідно.

Таким чином, застосування ОТ та НМТ покращує переносність фізичного навантаження, достовірно знижуючи ФК стенокардії та серцевої недостатності; покращує показники легеневого газообміну та тканинного дихання, призводить до зниження частоти реєстрації розладів ритму та пізніх потенціалів шлуночків серця у хворих на ІХС, зі статистично достовірною відмінністю у порівнянні з контрольними групами.

Вивчаючи структурно-геометричні та масові показники серця, а також параметри діастолічної функції лівого шлуночка (ДФЛШ), було встановлено, що у всіх групах хворих динаміка даних показників мала односпрямований характер. Кінцево-діастолічний об'єм (КДО) лівого шлуночка (ЛШ) в основній групі І після лікування склав (132,44,3) мл; в основній групі ІІ – (125,24,9) мл; у контрольній групі І – (146,64,6) мл; у контрольній групі ІІ – (144,54,2) мл. Відмінність від показників до лікування була достовірною (p<0,05) лише у групах хворих, яким призначалася комбінована терапію із застосуванням ОТ і НМТ. Показники ТМШП, ТЗС ЛШ та індексу маси міокарда ЛШ достовірно зменшилися лише в основній групі ІІ і склали після лікування (9,80,1) мм, (9,20,1) мм і (113,74,6) г/м2 відповідно. Нормалізація геометрії ЛШ сприятливо впливала на функціональні показники міокарда і призводила до зменшення міокардіального стресу, достовірно більш вираженому в основних групах І та ІІ –(122,511,2) дин/см2 та (112,410,3) дин/см2 відповідно. ФВ ЛШ у всіх групах хворих показала лише тенденцію до зростання

При оцінюванні ДФЛШ у контрольних групах І та ІІ були відзначені недостовірні зміни. Швидкість швидкого наповнення ЛШ (М1) збільшилася з (63,5±4,3) см/с до (67,24,2) см/с і з (64,54,2) см/с до (69,24,2) см/с, зменшилася швидкість повільного наповнення ЛШ (М2) з (76,44,1) см/с до (72,04,2) см/с і з (75,24,1) см/с до (71,54,2) см/с відповідно у контрольних групах І та ІІ. Інтеграційні показники ДФ ЛШ – співвідношення М1/М2 і Е/А у цих групах мали недостовірну тенденцію до збільшення. В основній групі I спостерігалося статистично достовірне збільшення М1 з (62,4±4,2) см/с до (75,2±4,2) см/с, що позитивно відобразилося на показниках співвідношення М1/М2 і Е/А, які збільшилися з (0,81±0,02) ум.од. до (1,11±0,02) ум.од. і з (0,91±0,09) ум.од. до (1,30±0,09) ум.од. відповідно. По завершенню лікування між основними та контрольними групами спостерігалися статистично достовірні відмінності інтеграційних показників ДФЛШ.

Віддалені результати застосування озонотерапії на амбулаторному етапі реабілітації хворих на ІХС оцінювалися після завершення 6-ти (перед повторним курсом ОТ основної групи) і 12-ти місяців від початку першого її курсу на підставі клінічних показників, параметрів функції ендотелію, електрофізіологічних, структурно-геометричних і функціональних показників серця (таблиця 3).

Оцінюючи клінічну динаміку захворювання, через 6 місяців відзначалося деяке погіршення симптоматики у пацієнтів обох груп. Так, в контрольній групі А скарги на типовий ангінозний больовий синдром висували 26,7 % хворих; збільшилася частота реєстрації скарг на задишку при фізичному навантаженні – з 10 % до 50 % і з 10 % до 56,7 % у контрольній та основній групах А відповідно. Згодом, через 12 місяців, у контрольній групі А відзначалося збільшення частоти реєстрації основних скарг; в основній групі А ці показники істотно не змінилися, причому відмінність між показниками у групах була достовірна (p<0,05). У контрольній групі А по закінченню 12 місяців спостереження відзначалася тенденція до зменшення ефективності терапії: виражений антиангінальний ефект зберігся лише у 6,7 % хворих, у той час в основній групі А – у 30 % хворих. Слабка ефективність антиангінальної терапії була помічена у 46,7 % і 10 % хворих контрольної і основної груп А відповідно.

Аналізуючи дані добового ЕКГ-моніторування впродовж амбулаторного етапу реабілітації, після 6 місяців у хворих обох груп відзначалося деяке погіршення електрофізіологічних показників, без достовірної їх відмінності у групах. Однак через 12 місяців спостереження у хворих контрольної групи А спостерігалося подальше прогресивне погіршення досліджуваних параметрів. Так, сумарна добова кількість випадків ішемії міокарда у контрольній групі А достовірно збільшилася до (7,60,3) епізоду, тоді як в основній групі А даний показник склав (4,10,3) епізоду. Середня тривалість епізоду ішемії також збільшилася у хворих контрольної групи А і склала (6,40,3) хвилини. Відмінність між показниками контрольної і основної групи через 12 місяців спостереження була статистично достовірною (p<0,01). Це свідчить про збереження перфузії міокарда, поліпшеної внаслідок призначення процедур озонотерапії на амбулаторному етапі реабілітації хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження.

Оцінювання параметрів функції ендотелію дало змогу виявити тенденцію до погіршення досліджуваних параметрів на 6 місяці спостереження. По закінченню 12 місяців у хворих контрольної групи А продовжувалося подальше прогресування ЕД, що виражалося зменшенням показника ЕЗВД. Так, ДПА після проби з реактивною гіперемією у хворих контрольної групи А через 12 місяців склав (3,90,1) мм, показник ЕЗВД склав (7,00,2) %, ІР плечової артерії – (0,590,02) ум.од. В основній групі А досліджувані параметри через 12 місяців практично не змінилися. Так, показник ЕЗВД склав (10,20,2) %, ІР – (0,530,02) ум. од.. Показник ЕНЗВД в обох групах упродовж усього часу лікування істотно не змінився.

Оцінюючи функціональні показники серця за даними спіровелоергометрії, нами було відзначене деяке погіршення досліджуваних параметрів: зменшилися значення порогової потужності та загального часу навантаження, а також подвійного добутку. Однак дане погіршення було більш вираженим у контрольній групі А. Так, ППН через 12 місяців у цій групі склала (350,64,4) кг·м/хв, а в основній групі А – (447,64,5) кг·м/хв, причому відмінність між показниками у групах була достовірною (p<0,01). Загальний час навантаження склав (410,512,3) с і (445,512,2) с відповідно за групами хворих, з достовірною відмінністю показників між ними (p<0,05). Показники тканинного газообміну виявляли тенденцію до погіршення, з недостовірною відмінністю показників між обстежуваними групами. За такими результуючими параметрами, як ФК стенокардії та серцевої недостатності, більш виражена негативна динаміка спостерігалася також у контрольній групі А. Так, ФК стенокардії наприкінці періоду спостереження склав 2,620,02; функціональний клас СН за NYHA – 2,640,02. В основній групі А ФК стенокардії та СН були достовірно нижчими, ніж у контрольній групі – 2,340,02 і 2,240,02 відповідно (p<0,05).

Таким чином, проведення повторного курсу озонотерапії на амбулаторному етапі реабілітації сприяє збереженню толерантності до фізичного навантаження, знижуючи тим самим рівень прогресування стенокардії та серцевої недостатності у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження.

При оцінюванні структурно-геометричних показників та ДФЛШ по закінченню 12 місяців у контрольній групі А було більш вираженим збільшення КДО і КСО: (150,44,3) мл і (54,62,2) мл, тоді як в основній групі А дані показники склали (138,24,3) мл і (45,32,2) мл відповідно. Значення показника міокардіального стресу і ФВ ЛШ наприкінці періоду спостереження в основній і контрольній групах відрізнялися недостовірно. Оцінка показників ДФЛШ виявила більш виражене їх погіршення у контрольній групі А: співвідношення М1/М2 на 12-му місяці спостереження склало (0,830,02) ум.од., Е/А – (0,920,02) ум.од., в основній групі А М1/М2 склало (0,900,02) ум.од. і (1,180,09) ум.од., однак наприкінці дослідження відмінність показників між групами була достовірною (p<0,05). Подібна динаміка свідчить про зміну структури трансмітрального кровотоку і розлади діастолічної функції ЛШ за відсутності повторного курсу озонотерапії у комплексному лікуванні хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження.

Оцінюючи ефективність лікування шляхом аналізу структури супровідної медикаментозної терапії на амбулаторному етапі реабілітації хворих, нами було встановлено, що в контрольній групі А, у зв'язку з недостатньою антиангінальною ефективністю, збільшили дозування базового препарату амлодипіну 7 (23,3 %) хворих. Зменшення його дозування відзначалося у 5 (16,7 %) хворих, що було обумовлено побічними діями амлодипіну. Майже половині пацієнтів знадобилося додавання до терапії іншого антиангінального препарату – 13 (43,3 %) осіб. В основній групі А з тих же причин збільшили дозування амлодипіну 3 (10 %) пацієнта, а зменшили її 4 (13,3 %) хворих. Прийом додаткового антиангінального препарату був потрібний лише 5 (16,7 %) особам.

Таблиця 3

Динаміка електрофізіологічних, функціональних показників серця, параметрів ендотеліальної функції, легеневого та тканинного газообміну при застосуванні озонотерапії на амбулаторному етапі реабілітації хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження

Показник | 6 місяців | 12 місяців

Контрольна

група А

(n=30) |

Основна

група А

(n=30) | Контрольна група А

(n=30) |

Основна

група А

(n=30)

Добова кількість епізодів ішемії | 3,40,3 | 3,30,3 | 7,60,3* | 4,10,3#

Середня тривалість епізоду, хв | 4,20,3 | 3,90,3 | 6,40,3* | 4,40,3#

Депресія сегмента ST, мм | 1,760,04 | 1,680,04 | 2,020,04* | 1,580,04#

ДПАвих , мм | 3,60,1 | 3,70,1 | 3,50,1 | 3,70,1

ДПА1, мм | 4,30,1 | 4,50,1 | 3,90,1* | 4,40,1#

ЕЗВД , % | 10,20,2 | 10,40,2 | 7,00,2* | 10,20,2#

ДПА2, мм | 4,50,1 | 4,40,1 | 4,20,1* | 4,20,1

ЕНЗВД, % | 11,90,2 | 11,70,2 | 12,20,2 | 12,10,2

ІР, ум. од. | 0,530,02 | 0,550,02 | 0,590,02* | 0,530,02#

Потужність, кг·м/хв | 452,54,5 | 460,44,5 | 350,64,4** | 447,64,5*#

Загальний час навантаження, с | 440,212,3 | 464,412,2 | 410,512,3 | 445,512,2#

ПД, ум.. од. | 256,59,2 | 238,29,2 | 202,49,2* | 229,69,2#

Пік VO2, мл/хв/кг | 20,31,6 | 21,11,6 | 18,91,6 | 20,81,6

АП, мл/хв/кг | 19,61,5 | 18,81,5 | 18,11,5 | 17,41,5

М1/М2, ум.. од. | 0,960,02 | 0,920,02 | 0,830,02** | 0,900,02#

Е/А, ум.. од. | 1,210,09 | 1,230,09 | 0,920,09* | 1,180,09#

ФК стенокардії | 2,320,02 | 2,280,02 | 2,620,02** | 2,320,02#

ФК СН | 2,200,02 | 2,210,02 | 2,640,02** | 2,240,02#

Примітка. Достовірні відмінності:

* – p<0,05 у порівнянні даних 6 і 12 місяців;

# – p<0,05 у порівнянні основної та контрольної груп через 12 місяців лікування

Віддалені результати лікування також оцінювалися,