ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Чибісова Ірина Володимирівна

УДК 615:616.36-036.12]-085-002-05+618.3-06

ХРОНІЧНА ПАТОЛОГІЯ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ У ВАГІТНИХ

(клініко-патогенетична характеристика, лікування, акушерська тактика)

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

АНТІПОВА Світлана Володимирівна,

Луганський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри онкології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ЩЕРБАКОВА Валентина Василівна,

Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства

та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор

ПИРОГОВА Віра Іванівна,

Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького, завідувач кафедри акушерства,

гінекології та перинатології факультету

післядипломної освіти.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерста та гінекології АМН

України, відділ екстрагенітальної патології, м. Київ

Захист відбудеться “14” жовтня 2004 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському дер-жавному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий “13” вересня 2004 р.

Учений секретар спеціалізованої

вченої ради, д.мед.н., професор В.В.Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В сучасних умовах в Україні, як і в інших країнах СНД, має місце неухильне підвищення захворюваності на хронічну патоло-гію гепатобіліарної системи, поперед усього хро-нічний некалькульозний хо-ле-цистит (ХНХ), причому в теперішній час дана патологія вже стала провід-ною в загальній структурі захворювань гастроентерологічного профі-лю та у ва-гіт-них жінок (М.В.Го-луб-чіков, 2000; Н.В.Харченко, 2000; В.І.Пирогова, 2004; В.М.Хворос-тінка та співавт., 2002). Відомо також, що частота хроніч-ної патології гепатобіліарної системи, в тому числі у жі-нок ді-то-род-ного віку, суттєво зростає на територіях з високим рівнем забруд-нен-ня дов-кілля гепато-ток-сичними ксенобіотиками (В.М.Фро-лов та співавт., 2002; І.Р.Ба-ри-ляк та співавт., 2003). Ураження печінки та жовчовивідних шля-хів – це найбільш розповсюджена екстрагенітальна патологія у вагітних, яка чи-нить несприятливий вплив на організм матері та дитини, обумовлює сут-тє-ве зростання частоти ранніх і пізніх гестозів, передчасного переривання вагіт-ності, аномалій пологової діяльності, кровотеч, синдрому втрати плода та затримки розвитку (СЗРП), фе-то-плацентарної недостатності (ФПН), асфіксії новонарод-жених, збіль-шує показник неонаталь-ної смертності (В.І.Грищенко та співавт., 1993; М.Г.Богдаш-кін,1998). У вагітних з патологією гепатобіліарної системи у 4-6 разів зрос-тає ймовірність розвитку пізньо-го гестозу, в 6-10 разів – холестатичного гепа-тозу вагітних, в 4-5 разів – викиднів та перед-час-них пологів, в 6-8 разів – кровотеч, що пот-ребує віднесення вагітних з хронічними захворюваннями печінки та жов-чо-вивідних шляхів у групу підвищеного ризику з акушерської патології (В.І.Гри-щен-ко та співавт., 1993; М.Г.Богдашкін,1998; В.В.Щербакова, 2004). У вагітних з хронічною патологією гепатобіліарної системи до-сить час-то мають місце порушення розвитку плода на тлі хронічної гі-пок--сії та ФПН, у зв’язку з чим народ-жують-ся гіпотрофічні та недоношені діти, сут-тєво підвищується частота синдрому дихальних розладів у ранньо-му неонатальному періоді, інфекційних захворювань, а саме внут-рішньо-утробної пнев-монії, піодермії, респіраторних вірусних інфек-цій (В.І.Пирогова та співавт., 2004; В.В.Щербакова, 2004). То-му проб-лема профілактики та лікування хронічної па-то--ло-гії ге--па-то-біліар-ної системи у вагітних є актуальною і важливою для клі-нічної практики. Однак деякі питання щодо цього потребують подаль-шого вивчення.

При розробці програми лікування і медичної реабілітації вагітних, які хворіють на хронічну патологію гепатобіліарної системи, нашу увагу привер-нула можливість використання нового українського пре-парату ербісолу, який має природнє походження та володіє гепато-про-тектор-ною, іму-но-мо-дулюючою та загальностимулюючою дією (Н.Г.Бич-кова та спів-авт., 1995; С.В.Анті-пова, 2003; О.Я.Бабак та співавт., 2003; В.М.Фро--лов та співавт., 2003). Ербісол виробляється з ембріональних екстрактів великої рогатої худоби, стимулює регенерацію пошкоджених тканин, поперед усього печінки. Протипоказань для введення ербісолу не вста-новлено. Оскільки при загостренні хронічної патології печінки та жов-човивідних шляхів формується синд-ром “метаболічної інток-сикації” (СМІ), нами також про-по-нуєть-ся використання при лікуванні да-ної патології сучасних віт-чиз-ня-них кремньо-земних ентеросорбен-тів, а саме сіларду П або ентеро-сгелю. Вказані ентеросорбенти забез-пе-чу-ють ефективну сорбцію токсичних ре-чо-вин, у тому числі “середніх мо-лекул” (СМ), та не мають протипоказань для при-значення вагітним (В.М.Фролов та співавт., 2001; В.І.Грищенко та співавт., 2002; В.В.Щер-бакова, 2004).

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Луганського дер-жав-ного ме-дич-ного уні-вер-си-тету і яв-ляє собою фрагмент теми “Вивчення патогенетичних меха-ніз-мів дії та клінічної ефективності нового українського пре-па-рату ербісол при соматичній патології” (№ держ-реєстрації 0100U001927). Автор самостійно ви-ко-ну-вав фрагменти теми з вивчення впливу комбінації ербісолу та кремньо-земних ентеросорбентів на клінічні, імунологічні, біохімічні по-каз--ни-ки у вагітних з хронічною патологією гепатобіліарної системи, на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у них; провів статистичні методи дослідження.

Мета і завдання дослідження. Метою даної роботи стало удос-ко-налення акушерської тактики у жінок з хронічною патологією гепатобіліарної системи шляхом клініко-патоге-не-тич-ного обгрунтування використан-ня комбінації ербісолу і кремньо-зем-них ен-теро-сор-бен-тів у комплексі лікування вагітних даного профілю.

Для досягнення мети були встановлені наступні задачі:

1. Вивчити вплив комбінації ербісолу і кремньо-зем-них ентеросор-бентів (сілард П, ентеросгель) на клінічні показники у вагітних з хронічною патологією гепато-біліарної системи.

2. Дослідити перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду, а також стан фетоплацентарного комплексу та новонароджених у матерів з хронічною патологією гепато-біліарної системи, які отримували комбінацію ербісолу і кремньо-зем-них ентеросор-бентів.

3. Проаналізувати вплив даної комбінації препаратів на рівень пере-кис-ного окислення ліпідів (ПОЛ), стан системи антиоксидантного за-хис-ту (АОЗ) та активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) у обстежених вагітних.

4. Вивчити динаміку імунологічних показників у вагітних з хронічною патологією гепатобіліарної системи, які от-ри-му-вали комбінацію ербісолу і кремньо-зем-них ентеро-сор--бентів, у тому числі концентрацію інтерлейкінів (IL-2 та IL-4) у крові.

5. Удосконалити лікувальну тактику у другому і третьому триместр-ах вагітності у жінок з хронічною патоло-гією гепатобіліарної системи шляхом розробки оптимальних доз, часу введення комбінації ербісолу і кремньо-зем-них ентеро-сор--бентів та оцінити її ефективність.

Об’єкт дослідження – вагітні з хронічною патологією гепато-біліарної системи у стадії помірного загострення або нестійкої ремісії.

Предмет дослідження – клінічні показники, стан іму-ні-тету, ПОЛ, активність ферментів системи АОЗ та ЛДГ, концентрація IL-2 та IL_у сироватці крові у вагітних з хронічною патологією гепа-то-бі-лі-арної системи; результати ліку-вання та реабілітації вагітних з хро-ніч-ною патологією гепатобіліарної системи.

Методи дослідження _загальноклінічні, акушерські, біохімічні, імуно-логічні, імуноферментні та інструментальні, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. В представленій ро-бо-ті вперше патогенетично обгрунтована доцільність використання комбі-нації ербісолу та кремньо-зем-них ентеро-сор--бентів (типу сілард П та ентеросгель) при лікуванні вагітних із хро-ніч-ною патологією гепатобіліар-ної системи з урахуванням динаміки імуно-ло-гічних та біохі-міч-них показни-ків.

Впер-ше досягнуте ефек-тив-не знижен-ня вираженості СМІ і ПОЛ; рів-ня аутоімунних та іму-но--комп-лекс-них реакцій, можливості корекції зсувів інтерлейкі-нового профілю під впливом комбі-нації ербісолу та кремньо-зем--них ентеро-сор--бентів.

У проведеному дослідженні вперше визначений взаємо-зв’язок між характером перебігу ХНХ з пору-шен-нями метаболіч-но-го гомеостазу та імунного статусу у обстежених вагіт-них. Вивчено стан фетоплацентарного комплексу, перебіг вагітності, пологів та післяпологового пе-ріо--ду у вагітних з ХНХ, а також перебіг раннього неона-таль-ного пе-ріо-ду у новонароджених. Удосконалена акушерсь-ка тактика ведення вагіт-нос-ті у жі-нок з хроніч-ною патологією гепато-бі-лі-арної системи шляхом проведення повторних курсів енте-ро-сорбції в комбінації з ербісолом.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дос-лід--жен-ня поширюють уявлення про особливості імунного статусу та метаболічного гомеостазу у вагітних з хронічною патологією гепатобіліарної системи; роз-кри-вають пато-генетичну роль імунологічних та метаболічних порушень у розвитку ускладненого перебігу вагіт-ності, пологів та післяполо-го-вого періо-ду. Виявлений взаємозв’язок між ти-пом дискінезії жовчного міхура та вираже-ністю синдромів імунотоксикозу і СМІ дозволяє розглядати імуно-логіч--ні та біо-хіміч-ні показники як маркери дискінетичних порушень у вагітних з ХНХ. Результати прове-деного дослідження свідчать про позитивний вплив комбінації ербісолу та кремньо-зем-них ентеро-сор--бентів на стан фетоплацентарного комплексу, перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду у вагітних, а також раннього неонатального періоду у новонароджених. Це є підставою для удосконалення акушерської тактики ве-ден-ня вагітності у таких жінок шляхом призначення повторних кур-сів ен-те-росорб-ції в комбінації з ербісолом у другому та третьому три-мест-рах вагітності, а також проведення реабілітації у післяпологовому періоді.

Основні результати проведених досліджень впроваджені в ліку-валь--ну практику обласного та міського пологового будинку і жіночих кон-суль-тацій м.Лу-ганська та Луганської області, Донецького регіо-наль-ного центру материнства та дитинства; Сумського пологового бу-динку №1, Запорізького клі-ніч-ного пологового будинку №5, відді-лен-ня патології вагітності Одеської обласної клінічної лікарні. Теоре-тич-ні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи вико-рис--товують-ся у нав-чаль--ному процесі на кафедрі акушерства та гіне-кології №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомоль-ця, кафедрі акушерства та гінекології №1 та №2, факультету післядиплом-ної ос-віти Лу-ган-ського державного медичного університету, ка-фед-рі акушерства, гі-некології та перинатології Львівського національ-ного медичного університету ім. Данила Галицького, кафедрі аку-шерст-ва та гінекології №1 Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Самостійно здійснила підбір та об-с-те--жен-ня тематичних вагітних за допомогою клініко-лабора-тор-них ме-тодів дослідження. Розробила схему дослідження вагітних з хронічною патоло-гією гепатобіліарної системи, за допомогою якої виявляла симптоми, що найчастіше зустрічалися, їх поєднання і при-чини виникнення; вивчала стан фетоплацентарного комплексу (ФПК), перебіг вагітності, пологів, післяполого-вого та раннього неонатального періоду. Приймала участь у проведенні імунологічних та біохімічних досліджень, ультрасонографічного обстеження; виконувала кардіо-то-ко-графії, амніоскопії. Призначала лікування дос-лід-жу-ва-ній групі під час вагітнос-ті. Розродила 156 (85,7%) жінок з числа обстежених, призначала ліку-вання під час вагітності та у післяполо-го-во-му періоді. Проводила статистичну обробку отриманих результатів. Самостій-но визначила мету і задачі дослідження; провела огляд сучасної літератури; сформулювала висновки і практичні рекомендації, які впровадила в практику.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені та обговорені на XI з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001); науково-практичній конференції “Нове в клінічній фармакології і фармако-терапії зах-во-рювань внутрішніх органів” (Харків, 2001); IX конгресі СФУЛТ (Луганськ, 2002); І Всеукраїнсь-кій науково-прак-тичній конферен-ції “Аутоімунні захво-рювання: імунопа-то-генез, імунодіагностика, імуноте-ра-пія” (Київ, 2003); V з’їз-ді акушерів-гінеко-ло-гів (Київ, 2003); науково-практичній конференції “Глу-таргін – нові прин-ци-пи фармакотерапії захворювань печінки” (Харків, 2003); засі-даннях Луганської обласної ради акушерів-гінекологів (1999-2004). Об-го-ворення матеріалів роботи відбулося на сумісному засіданні кафедри №1 та №2 Харківського державного медичного університету (2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковані в 15 статтях у фахових виданнях, затверджених ВАК України (14 з них одноосібні).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 148 сто--рінках машинопису; включає вступ, огляд літератури, матеріали та методи, 3 розділи власних дослід-жень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні реко-мендації. Список використаних джерел складає 163 роботи з країн СНД та 53 іноземних літературних посилань. Матеріали дисертації ілюстровано 31 таб-лицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим наглядом були 182 ва-гіт-ні жінки віком від 17 до 38 років з наявністю ХНХ у фазі помірного за-гострення або нестійкої ремісії. Ді-агноз ХНХ встановлено на підставі даних анам-незу, клініко-інстру-мен-тального (УЗД ор-ганів черевної порожнини, бага-тофазне дуоденальне зон-дування) та загальноприйнятого біо-хімічного (функ--ціо-наль-ні проби печінки) обстеження. Вагітні, у яких виявлялися мар-кери вірусних гепа-титів, з подальшої розроб-ки виключалися. Для визначен-ня ана-то-мічної та функ-ціо-нальної оцінки жовч-них шляхів проводили УЗД з використанням апарату “Aloka SSD_” (Японія) та абдомінальних датчиків.

Відразу після госпіталізації усі вагіт-ні були розподілені на дві групи: основну - 96 жінок та групу зіставлен-ня - 86 вагітних, які різнилися за схемою лікування. Вагітні як основ-ної групи, так і групи зіставлення з приводу вка-заної патології отримували полівітаміни, спаз-молітики, ан-тиок-си-данти (токо-фе-рола ацетат), детоксикуючу терапію (інфузії реосор-білак-ту, розчин 5% глюкози, аскорбінову кислоту), засоби для покращення тка-нин-ного дихання (кокар-боксілазу, актовегін) у середньотерапевтичних дозах; у подаль-шо-му – гепат-о-про-тектори (есен-ціа-ле Н), жовчогонні трави. При необхідності приз-на-ча-лися анти-бак-тері-аль-ні препарати.

Пацієнтки основної групи поряд з цим отримували також сучасні кремньо-земні ентеросорбенти віт-чиз-няного вироб-ницт-ва (ентеро-с-гель або сілард П) у вигляді 2% водної суспензії по 150-200 мл тричі на добу в інтервалах між вживанням їжі протягом 10-15 діб поспіль, а також ербісол внут-рішньом’язово по 2 мл 1-2 рази на добу протягом 15-20 діб по-спіль в залежності від харак-те-ру перебігу захворювання. При по-мір-ному загостренні ХНХ призна-ча-ла-ся мінімальна кур-сова доза ербісолу (30 мл) та ентеро-сор-бен-ти по 150 мл 2% водної суспензії тричі на добу протягом 10 діб; при середньо-тяж-кому перебігу ХНХ курсова доза ербі-со-лу складала 60_мл, ентеро-сорбенти по 200 мл 2% водної сус-пензії тричі на добу протягом 15 діб поспіль. Всього мінімальні дози пре-паратів отримали 57 та середньотерапевтичні – 39 жінок основної групи.

З числа обстежених хворих 25 (13,5%) жінок були у другому три-мест-рі вагітності (се-ред-ній термін гестації 24,5±1,4 тижня), при цьому 13 увійшли до основної групи та 12 – до групи зіставлення. Решта 157 (86,5%) вагітних нами спос-те-рігалися з третього триместру (середній термін гестації 34,6±0,8 тижня), з них 83 жінки увійшли до основної та 74 – до групи зіставлення.

Тривалість ХНХ становила від 2 до 9 років. У 53 (29,1%) вагітних (28 – з основної та 25 – з групи зіставлення) в якос-ті супутньої патології діаг-носто-ва-ний хронічний неспецифічний реак-тив-ний гепатит (ХНРГ), пере-важно у фазі нестійкої ремісії. У 26 (14,3%) вияв-лений хронічний панкреатит. У 63 (65,6%) та 55 (64,0%) хворих вагітних основної та гру-пи зіставлення відпо-від-но хронічна патологія гепатобіліарної системи бу--ла ви-яв-лена ще до нас-тання даної вагіт-ності, тоді як у решти 33 (34,4%) і 31 (36,0%) жінок діагноз ХНХ та/або ХНРГ впер-ше було вста-нов-лено під час даної вагітності.

Всі обстежені вагітні постійно меш-кали в індустріальній зоні Донбасу, в тому числі 44 (45,8%) та 42 (48,8%) основної та групи зіставлення відповідно - у безпосеред-ній близкос-ті до екологічно шкідливих під-при-ємств металур-гій--ної та кок-со--хі--мічної про-мис-ловості; 52 (54,2%) та 44 (51,2%) - у сільсько-гос--подарських районах, де широко використову-валися пестициди та отруто-хі-мікати. На постій--ний або тим-часовий кон-такт з хімічно шкідливими речо-винами на ро-бо-ті та в по-буті вказували 35 (36,5%) вагітних основної та 30 (34,9%) групи зіставлення.

Всі пацієнтки підлягали детальному загальноприйнятому кліні-ко-лабо-ра-тор-ному обстеженню в акушерстві відповідно до існуючих нака-зів. В пер-шу чер-гу вирішували питання про можливість виношування ва-гітності під час загострення ХНХ. Стан ФПК оці-нювався на під-ставі даних УЗД з використанням апарату “Toshiba” (Японія) та абдомі-наль-них датчиків з про-веденням плацентометрії; після 36 тижнів гестації визна-чав-ся біофізичний профіль плода; з 33-х тижнів проводився кардіо-то-ко-гра-фіч--ний моніторинг за допомогою кар-діо-токографу “Feta Safe ”. У 82 вагіт-них (45,1%) на 36-40 тижнях гестації виконано амніос-ко-пію з використанням апарату “Storz” (Німеч-чина). У 93 (51,1%) жінок вив--чався рі--вень естріолу, прогестерону, про-лактину, хоріоніч-ного гона-до--тро-піну та плацентарного лактогену у сироватці крові імунофер-мент-ним аналізом (ELISA). За результатами цих дослід-жень виявлялися ФПН, гі-пок-сія пло-да, вади роз-витку, СЗРП. Стан новонарод-жених дітей оці-ню-вав-ся за шкалою Апгар, у разі не-доно-шеності також за шкалою Сіль-вермана; у подальшому враховували перебіг раннього неона-таль-ного періоду.

У обстежених вагітних із загальноприйнятих лабораторних показників виз-на-чали печінкові про-би (рівень білірубіну і його фракцій, вміст холесте-ри-ну, _ліпо-протеїдів, актив-ність сироваткових амінотран-сфе-раз – АлАТ і АсАТ; екскреторних фер-мен-тів - лужної фосфатази (ЛФ) і _глу-та-міл-транс-пеп-тидази (ГГТП); ти-молової про-би), електроліти крові, рівень сечовини і креа-тиніну у крові уніфіко-ва-ними засобами. Функціональні проби печінки оці-ню-вали в комплексі з клінічними даними та результатами інструмент-аль-ного обстеження.

Для вирішення поставлених задач дисертації використовувалися також спеціальні біохімічні та імунологічні методи, які характеризували імун-ний статус вагітних, вираженість СМІ та стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ), ін-тер--лейкіновий профіль. Для характе-рис-тики рівня ендогенної інток-си-кації дослід-жували концентрацію “середніх молекул” (СМ) у сироватці крові (В.В. Нико-лайчик та співавт., 1991). Активність ПОЛ оцінювали за вмістом у крові ма-лонового діальдегіду (МДА) і діє-но-вих кон’ю-гат (ДК) та показника пере-кис--ного гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Ак-тив-ність фер-мен-тів системи АОЗ - су-пе-р-оксид-дис-му-та-зи (СОД) та ката-ла-зи вивчали спект-рофо-то-мет--рич-но (С.Че-ва-рі та співавт., 1991). Обчислю-вався інтегральний індекс Ф як СОДКТ/МДА. Для характеристики стану е-нергетичного метаболізму вив-чалася загаль-на активність ключового ферменту анаеробного гліколізу - ЛДГ та її ізо--фер-мент-ний спектр елект-ро-фо-ре-тичним засо-бом. Обчис-лю-ва-ли рівень анодних “аеробних” фрак--цій ізо-фер--ментів ЛДГ1+2, про-міжної (ЛДГ3) та катодних “анае-робних” фрак-цій ЛДГ4+5.

З імунологічних показників визна-чав-ся вміст Т-, В-лімфо-ци-тів, Т-хел-пе-рів/ін---дукто-рів, Т-супресо-рів/кі-ле-рів у цито-ток--сич-ному тесті з зас-то-суван-ням моноклональних антитіл класів CD3+, CD22+, CD4+, CD8+ фірми Ortho DyagSystems Inc (США). Фагоци-тар-ну активність моноцитів (ФАМ) дослід--жу--вали чашечковим методом (В.М.Фро-лов та співавт., 1990). Об-чис-лювали фаго-ци-тар-ний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ), індекс ат-рак-ції (ІА) і індекс пе-ре-травлення (ІП). В якості об’єкту фагоцитозу засто-совували жи---ву добову культуру тест-штама Staph. aureus (штам 505). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визна-чали засо-бом преципітації у 2,0%, 3,5% та 6% розчинах поліетилен-глі-коля з молеку-ляр-ною ма-сою 6000 дальтон з ви-ді-ленням фрак-цій різної седиментації - ве-ли-ко- (>19S), середньо- (11S-19S) та дріб-но-мо-ле-ку-ляр-них (<11S) імунних комплек-сів. У 96 хворих (48,5 %) вивчали концентрацію IL-2 та IL-4 за допомогою ІФА з використанням реагентів вироб-ницт-ва “Протеїновий контур” (РФ – Санкт-Петербург).

За нор-му біохімічних та імунологічних показників для вагітних бу-ли обрані дані лабораторії відділу екологічної генетики і імунології Ук-раїн-сь-ко-го наукового центру медичної генетики АМН України, отри-ма-ні при обсте-женні 26 здорових жінок, вагітність яких, пологи та після-по-ло-говий період перебігали без ускладнень. Математична об-роб-ка цифрових даних проводилась на ком-п’ю-тері Cele з ви-ко-рис-танням спеціа-лізо-ваного банку даних, розрахованого на медичну ін-формацію.

Отримані результати та їх обговорення. Встановлено, що клі-ніч-ний перебіг ХНХ у обс-те-же-них вагітних ос-нов-ної групи та групи зіставлення був типовим і ха-рак--теризу-вав-ся наявніс-тю загальної слабкості, зни-женням апети-ту, нез-ду-жанням, тяж-кістю у пра-вому підребер'ї (у 35 – 36,5% вагітних основної та 30 – 34,9% - групи зіставлення), гір-котою у роті (у 52 – 54,2% та 48 – 55,8%), періодичним болем в епі-гастрії (у 29 – 30,2% і 28 – 32,6%), правому підребер’ї (у 33 – 34,4% та 30 – 34,9%) та біля пупка (у 19 – 19,9% і 20 – 23,3%), що частіше пов'язувалося з погіршеннями діє-ти. З об'єк-тивних симптомів у 15 (15,6%) вагітних основної групи та 10 (11,3%) гру-пи зіставлення від-мі-чалася субіктеричність шкі-ри або склер; у 45 (46,9%) та 40 (46,5%) пацієнток – обложе-ність язика білим або бруд-но-сірим нальо-том. У 22 (22,9%) вагітних основної групи та 21 (24,4%) групи зістав-лення виявлено збільшення розмі-рів печінки, яка виступала з–під реберного краю, як правило, на 1-2 см (при пальпації у другому три-мест-рі). Під-ви-щен-ня щіль-нос-ті печінки виявлено у 17 (17,7%) жінок основної групи та 14 (16,3%) групи зіставлення, а її чутли-вос-ті при пальпації - у 13 (13,5%) та 15 (17,4%). У 28 (29,2%) та 25 (29,1%) обстежених мав місце помірно позитивний симп--том Ортнера (при супутньому ХНРГ); у 78 (81,3%) та 72 (83,7%) вагітних основ-ної та групи зіставлення визначалася чутливість в точці Кера.

За результатами УЗД органів черевної порожнини відмі-чено потовщення стінок жовчного міхура (у межах 3-5 мм); у 87 (90,6%) жінок основної та 82 (95,3%) групи зіставлення – наяв-ність детриту (“замазки”) у його порожнині; у 72 (75,0%) та 68 (79,1%) пацієнток - де-фор-мація міхура перетинками або спайками. У вагітних з супут-нім ХНРГ (28 – 29,2% та 25 – 29,1%) виявлено помірне підвищення ехощільності печінки та збіль-шення її розмірів; у 17 (17,7%) пацієнток основної та 16 (18,6%) групи зіставлення – не-рів-номірність ехоструктури печінки. У 15 (15,6%) та 9 (10,5%) вагітних зареєстровано по--мір-не роз-ши-рення внутрішньопечінкових жовчних протоків. Гіпотонічно-гіпо-кі-нетичний тип дискінезії жовчного міхура виявлений у 59 (61,5%) вагіт-них основної та 52 (60,5%) - групи зіставлення; гіпертонічно-гіперкі-нетеч-ний – у 37 (38,5%) та 36 (41,7%) пацієнток відповідно.

При біохімічному обстеженні встановлено, що у 82 (85,4%) вагітних основної та 78 (90,7%) групи зіставлення рівень загального білірубіну був у межах 22,5±2,2 мкмоль/л, при цьому у 34 (35,4%) та 30 (34,9%) хво-рих відповідно була значно підвищеною фракція прямого (зв’яза-ного) білі-рубіну (до 8,9±1,6 мкмоль/л; P<0,05). Активність АлАТ у межах 1,0-1,3 ммоль/год·л була у 14 (14,6%) та 11 (12,8%) пацієнток основної та групи зістав-лен-ня; у межах 1,5-1,8 ммоль/год·л - у 10 (10,4%) та 10 (11,6%) відповідно. Тимолова проба у межах 6-8 од. (7,2±0,9 од.) була у 22 (22,9%) та 18 (20,9%) вагітних основної та групи зіставлення, тоді як у 12 (12,5%) та 11 (12,8%) жінок відповідно – у межах 10-13 од. (11,9±1,2 од.). Загальна активність ЛФ у 24 (25,0%) та 21 (24,4%) пацієнток основної та групи зіставлення становила 8,6±1,6 од, а ГГТП – 2345±12 нмоль/л.

Отже, основна група та група зіставлення виявилися ран--до-мізо-ва-ни-ми за регіоном мешкання, наявністю професійних шкідливостей, віком, три-мест-рами вагітності, характером перебігу ос-нов-но-го захворювання, біохімічними показниками щодо “функ-ціонального” стану печінки, що було не-обхідною умовою для вив-чення ефективності за-про-понованого лікування.

Включення комбінації ербісолу та кремньо-зем-них ентеросорбентів до комплексу лікування хронічної патології гепатобіліарної системи у ва-гітних сприяло більш швидкій нормалізації загального стану пацієнток (на 7,2±0,3 доби; P<0,05), скороченню часу збереження больового синд-рому (на 6,8±0,4 доби; P<0,05) та тяжкості у правому підребер’ї (на 7,4±0,8 доби; P<0,05), нор-ма-лізації апетиту (на 6,9±0,6 доби; P<0,05), зникненню гіркоти та неспри-ят-ли-вого сма-ку у роті (на 4,8±0,3 доби; P<0,05). Випадків збереження жовтяниці, субіктеричності склер та шкіри, іра-діації болей у праву половину грудини і поперек в основній групі на час завершення запропонованого лікування не відмічено (у групі зіставлення 14 – 16,3%, 16 – 18,6% та 9 – 10,5% відповідно; P<0,05). У ва-гіт-них основної групи від-мічена більш ско-ріша (на 6,5±0,5 доби; P<0,05) норма-лізація часу випорожнення жовч-ного міхура зі збільшенням обсягу секрету, що у клінічному плані поєд-нувалося зі зникненням больового синдрому та по-чуття тяжкості у правому підребер’ї. У всіх вагітних основної групи вже після першого курсу запропонованого лікування відмічена повна нормалізація “функціональних проб печінки”, тоді як у 14 (16,3%) вагітних гру-пи зіставлення рівень білірубіну за-ли-шав-ся у межах 22,2±1,4 мкмоль/л; показник тимолової проби – 5,2±0,2 од., активність АлАТ – 0,82 ммоль/год·л та ЛФ - 8,2±1,6 од., показник ГГТП – 2122±10 нмоль/л. Клінічна ремісія захворювання у 86 (89,6%) вагітних основної групи досягнута вже на 7,8±0,2 добу від початку лікування, що на 5,6±0,7 діб було скоріше, ніж у групі зіставлення (P<0,05).

Під впливом лі-ку-вання ХНХ у вагітних з викорис-тан-ням комбінації ербісолу та кремньо-зем-них ентеросорбентів частота ускладненого пере-бігу вагітності стала меншою в 1,8 рази (52,1%) (у групі зіставлення 91,9%). Так, на час за-кін-чен-ня запропонованого лі--кування в 1,6 рази змен-ши-лася частота анемії у третьому три-местрі, тоді як у 25,6% вагіт-них групи зіставлення, незважаючи на традиційне лікування, анемії залишалася до пологів. Частота розвитку пізніх гесто-зів у групі зістав-лен-ня становила 59,3% (51), тоді як в основній групі була в 4,1 рази меншою (14 - 14,6%). Індивідуальний аналіз показав, що піз-ні гестози вірогід-но рідше (в 2 рази; P<0,05) розвивалися у вагітних, які запропоновану ком-бі-націю препаратів отримували 2-3 рази під час гестації. Щодо клінічної харак-те-ристики пізніх гестозів, то у жінок основної групи пере-ва-жа-ли набряки першого ступеня, рівень гіпертензії був у межах 142±12 мм рт.ст. для систолічного та 92±4 мм рт.ст. - діастолічного артеріального тиску. До того ж, такі гестози виникали, переважно, на останніх тижнях вагітності. Можна припус-тити, що ком-бінація ербісолу та сучасних кремньоземних ентеросорбентів в комплексі лікування хронічної патології гепатобіліарної системи сприяла про-фі-лак-тиці розвитку пізніх гестозів і анемій, прискорює час їх ліквідації.

Динамічний ульт-ра-звуковий конт-роль за станом плаценти показав, що у 17 (19,8%) вагітних групи зіставлення і лише у 3 (3,1%) основної групи після проведеного лі-ку-вання в третьому триместрі відмічено пе-ред---часне дозрівання плацен-ти. Випадків СЗРП в основній групі не було, тоді як у групі зіставлення таких стало 6 (7,0%) випадків. ФПН діагнос-тована в 6,3% випадків в основній та в 37,2% - у групі зіставлення. Погрожуючі перед-час-ні пологи після проведеного лікування виник-ли лише у 9 (9,4%) жінок основної групи (в 4,5 разів рідше, ніж у групі зістав-лен-ня). Біофізичний профіль плода напе-редодні пологів у жінок основної групи у середньому становив 8,7±0,9 балів (у групі зіставлення 7,1±0,1 бал). Застосування комбінації ербісолу та кремньоземних ентеросорбентів у комплексі лікування хронічної гепатобіліарної патології у 78 (81,3%) вагітних сприяло більш чіткій тенденції до зростання рівня естріолу (від 2,9 до 27 нг/мл при усередненій нормі 3,0–39 нг/мл) та естрадіолу (від 42 до 48 нмоль/л до при нормі 45–66 нмоль/л), відновлення рівня пла-цен-тар-ного лактогену (від 2,2 до 9,3 мл/л при нормі 2,7–11,6 мл/л), тоді як у групі зіставлення у 29 (33,7%) вагітних дані показники залишалися на патологічному рівні, що у клінічному плані поєд-нувалося з наявністю ФПН, гіпоксією плода та СЗРП.

В основній групі термінові пологи відбулися у 92 (95,8%) вагітних при показнику у групі зіставлення 75 (87,2%), а частота передчасних пологів була в 3 рази меншою. Передчасні пологи не виникли ні в одному випадку се-ред таких жінок, які отримали запропоновану комбінацію пре-па-ратів 2-3 ра-зи за вагітність. Гостра гіпоксія плода в основній групі виникла в 3-х ви-пад--ках (3,1%) (в 5,6 разів рідше, ніж у групі зістав-лен-ня). Передчасного відшарування нормально розташованої плаценти в основній групі не відмічено; у гру-пі зіставлення - 3 (3,5%) випадки.

Кесаревий розтин виконано у 8 (8,3%) породіль основної групи (у групі зіставлення 14 - 16,3%), причому ургентних операцій було в 3,9 рази менше. Показаннями до пла-нового кесарського розтину у жінок основної групи були переважно аку-шер-ські ускладнення (ана-томічно вузький, сідничне передлежання плода, ознаки хронічної гіпоксії плода у стадії субкомпенсації, висока міопія, рубець на матці). Операції в усіх випадках пройшли типово; крововтрата була в межах норми і склала у середньому 552±20 мл (0,67±0,04% від маси тіла), тоді як у групі зіставлення 762±12 мл (P<0,01).

Патологічний перебіг третього періоду пологів в основній групі відмі-чений у 4 (4,2%) жінок (у групі зіставлення - 12 – 14,0%). Усього акушерських оперативних втручань у пологах в основній гру-пі було 20 (20,8%) (у групі зіставлення - 54 - 62,8%). Обсяг крововтрати у пологах через природ-ні пологові шляхи у жінок основної групи становив у середньому 0,39±0,03% (у групі зістав-лення 0,63±0,02%; P<0,01). При цьому пацієнток з патологічною кро-вов-тра-тою у пологах в основній групі не було виявлено, тоді як кількість таких поро-діль у групі зіставлення склала 12,3% (0,86±0,02% від маси тіла). Ін-фу-зії плаз-ми, ерит-ро-ци-тарної маси та інших кровозамінювачів у породіль ос-нов-ної групи не проведено; у групі зіставлення виконано 7 (12,3%) гемотрансфузії.

Мимовільних викидней в обох групах не відмічено. Всього народилося живих 96 (100%) дітей в основній та 86 (100%) – у групі зіставлен-ня, у тому числі 50 (52,1%) і 46 (54,1%) хлопчиків та 46 (47,9%) і 39 (45,9%) дівчаток. На першій хвилині життя оцінку 8 балів та біль-ше за шкалою Апгар отримали 94 з 96 (97,8%) народжених основної групи, тоді як у групі зіставлення – 69 (80,2%) (P<0,05). Решта дітей наро-дилася у стані асфіксії, причому більша її тяжкість бу-ла у дітей від матерів групи зіставлення. Середня маса народжених доношених дітей групи зістав-лен-ня становила 3045±14 г, тоді як в основній групі - 3534±12 г (P<0,01); щодо недоношених дітей, то при данному показнику у групі зіставлення 2127±17 г в основній групі вона дорівнювала 2346±29 г (P<0,05). В основній групі випадків народження гіпо-трофічних дітей не було (у групі зіставлення 5 - 5,8%). Вроджених вад розвитку у дітей обох груп не відмічено. Частота уск-лад-неного перебігу раннього не-о-натального періоду у новонароджених від матерів основної групи була в 1,6 разів меншою у порівнянні з таким у дітей групи зіставлення (9 - 9,4% та 13 - 15,1% відповідно; P<0,01). Померлих дітей у ранньому неонатальному періоді в обох групах не було. Обтяжений перебіг післяпологового періоду у по-ро-діль ос-новн-ої групи відмічений в 3,9 разів рідше (12 - 12,5% при показнику групи зівставлення 42 - 48,8%).

У обстежених вагітних обох груп до початку лікування хронічної патології гепатобіліарної системи мало місце підвищення вмісту МДА і ДК, що відбиває різні стадії вільнорадикального окислювання. Такі змі-ни перебігали на тлі пригнічення діяльності системи АОЗ, що вказує на хронічний характер захворювання. До початку лікування зсу-ви з боку показників ПОЛ були однотиповими в обох групах (табл. 1).

Таблиця 1

Вплив комбінації ербісолу та кремньоземних ентеросорбентів на біохімічні показники у обстежених вагітних

Показники | Норма, | Основна група

(n=96) | Група зіставлення

(n=86) | Р

n=26 | до лікування | після лікування | до лікування | після лікування

МДА, ммоль/л | 3,6±0,2 | 12,6±0,6*** | 3,5±0,3 | 12,1±0,5*** | 6,8±0,35** | <0,01

ДК, ммоль/л | 9,8±0,3 | 26,4±0,8*** | 10,5±0,4 | 24,8±0,9*** | 16,6±0,5** | <0,01

ПГЕ, % | 3,1±0,3 | 17,1±1,2*** | 4,6±0,5* | 15,0±1,1*** | 10,2±0,8** | <0,01

КТ, МО мг/Hb | 345±12 | 234±8,8* | 328±12 | 218±8,2* | 264±15* | <0,01

СОД, МО мг/Hb | 28,4±1,8 | 13,0±0,5** | 26,3±1,1 | 14,1±0,4*** | 18,6±0,5* | <0,05

Ф | 2808±36 | 241±11*** | 2465±15 | 254±10*** | 722±12*** | <0,001

Примітки: * - ймовірність різниці відносно норми при P<0,05, ** - P<0,01 та *** - P<0,001; в окремому стовпчику Р обчислено між показником основної групи і групи зіставлення після лікування.

Після завершення лікування в основній групі від-мі-чено більш суттєве зниження концентрації продуктів ПОЛ на тлі віро-гід-ного змен-шен-ня показника ПГЕ. В той же час у групі зіставлення зниження цих показників було мен-ш вираженим, і після завершення лікування рі-вень МДА був у 1,9 рази (P<0,01), а рівень ДК - в 1,7 рази вище норми (P<0,01). У всіх вагітних основної групи після завершення лікування рівень СМ був у межах верхньої норми (0,67±0,04 г/л; P<0,01), а у групі зіставлення у 34 (39,5%) жінок в 1,8 рази перевищував її (складаючи 1,06±0,04; P<0,05).

Після завершення лікування в основній групі вагітних відмічалося підвищення активності ферментів системи АОЗ до верхньої межі норми. У хворих групи зіс-тав-лення, яка отримувала лише загальноприйняте лікування, позитивні змі-ни за цей час були суттєво меншими (табл.1). До початку лікування в обох групах відмічалися однотипові зсуви імунологічних показників, які характеризувалися наявністю Т_лім--фо-пе-нії, зниженням кількості циркулюючих Т-хелперів/індук-то-рів (CD4) та іму-но-регуляторного індексу CD4/CD8, що відбивало спів-від-но-шен-ня клі-тин з хел-пер-ною та супресорною актив-ністюЧисло Т_суп-ресорів (CD8) та В_клітин у більшості обстежених зберігалася в межах норми (табл. 2).

Таблиця 2

Вплив комбінації ербісолу та кремньоземних ентеросорбентів на імунологічні показники у обстежених вагітних

Показники | Норма, | Основна група

(n=96) | Група зіставлення

(n=86) | Р

n=26 | до лікування | після лікування | до лікування | після лікування

CD3+, % | 69,2±2,8 | 52,3±1,9** | 66,2±1,8 | 51,9±2,0** | 55,5±2,2* | <0,05

CD4+, % | 45,3±1,9 | 30,2±1,5** | 43,6±1,2 | 30,4±1,6** | 32,8±1,3** | <0,01

CD8+, % | 22,5±0,8 | 22,1±0,7 | 22,5±0,6 | 21,7±0,6 | 22,3±0,5 | =0,1

CD4/CD8 | 2,0±0,03 | 1,37±0,03*** | 1,94±0,02* | 1,4±0,03*** | 1,47±0,03*** | <0,01

ЦІК заг., г/л | 1,88±0,03 | 3,11±0,03*** | 2,06±0,04* | 3,16±0,04*** | 2,72±0,05** | <0,01

(11S-19S), % | 31,3±1,2 | 46,2±2,2* | 32,6±1,8 | 45,8±2,1** | 40,2±2,0** | <0,01

(<11S), % | 21,5±1,0 | 27,9±0,8* | 20,8±0,7 | 27,6±0,9* | 29,0±0,8* | <0,01

Примітки: * - ймовірність різниці відносно норми при P<0,05, ** - P<0,01 та *** - P<0,001; в окремому стовпчику Р обчислено між показником основної групи і групи зіставлення після лікування.

Щодо індексів ФАМ, то на почат-ку лікування у більшості обстежених пацієнток відмічалося зниження ФІ в 2,1 рази в основній групі та в 2,07 рази у групі зіставлення (при нормі 20,2±1,3%; P<0,01), ФЧ – в 2,56 і 2,4 рази відповідно (при нормі 4,0±0,02; P<0,01). Більш значущо був знижений ІА (до 15,5±0,2% в ос-нов-ній та 14,9±0,6% у групі зіставлення при нормі 22,3±2,0%; P<0,01). Після завершення лікування в основній групі відмічалася чітко виражена позитивна дина-мі-ка імунних показ-ни-ків, що проявлялося зниженням вираженості Т_лім-фо-пе-нії, тен-денцією до ліквідації дисбалансу основних регуляторних субпо-пу--ляцій Т-клі-тин, зрос-танням індексів ФАМ, зниженням рівня ЦІК у сироватці з тен-ден-цією до норма-лі-зації їх мо-лекулярного складу. Після завер-шення ліку-ван-ня в основній групі також відмічалася позитивна динаміка з боку рівня інтерлейкінів (табл. 3).

Таблиця 3

Вплив комбінації ербісолу та кремньоземних ентеросорбентів на рівень інтерлейкінів у обстежених вагітних |

Норма, | Основна група

(n=20) | Група зіставлення

(n=20) | Р

Показники | n=26 | до лікування | після лікування | до лікування | після лікування

ІL-2, пг/мл | 20,8±2,4 | 10,9±1,03*** | 20,1±1,02 | 10,7±0,99*** | 13,5±1,02** | <0,01

ІL-4, пг/мл | 47,6±9,6 | 84,4±2,4*** | 48,1±4,5 | 85,1±2,9*** | 72,9±4,5** | <0,01

Примітки: * - ймовірність різниці відносно норми при P<0,05, ** - P<0,01 та *** - P<0,001; в окремому стовпчику Р обчислено між показником основної групи і групи зіставлення після лікування.

При проведенні диспансерного нагляду протягом 2-х років вста-нов-лено, що стійка клініко-ла-бо-раторна ремісія ХНХ відмічена у 92 (95,8%) пацієнток основної групи (у групі зіс-тав-лення 12 - 14,0%).

Таким чином, використання ербісолу в комбінації з сучасними крем-ньоземними ентеросорбентами (сі-лард П, ентеросгель) у вагітних з хро-нічною патологією гепато-бі-лі-ар-ної сис-те-ми сприяло зменшенню вираженості біохімічних та іму-нологічних по-ру-шень, а в клінічному аспекті створювало сприят-ли-ві умови для про-лон--гування вагіт-ності до терміну пологів, пок-ращенню стану ФПК, змен-шенню ускладнень у пологах і частоти гній-но-запаль-них захворювань у післяпологовому періоді. Отже, включення комбінації ербісолу та кремньоземних енте-ро-сор-бен-т--ів до комплексу лікування вагітних з хронічною патологією гепа-то-бі-ліарної системи є доцільним, обґрун-тованим та перспек-тив-ним.

ВИСНОВКИ

Дослідження присвячено актуальній проблемі сучасного акушер-ст-ва – удосконаленню лікування та ведення вагітності у жінок з хро-ніч-ною патологією гепатобіліарної системи. Проведене дослідження доз-во-лило обґрунтувати призначення комбінації ербісолу та кремньо-зем-них ентеро-сор-бентів при лікуванні та медичній реабілітації вагітних з хронічною патологією гепатобіліарної системи, що привело до покра-щен-ня результатів лікування даної патології, сприяло оптимізації веденню вагітності, пологів та післяпологового періоду, а також раннього неона-таль-ного періоду у новонароджених.

1. При включенні комбінації ербісолу та кремньо-земних ентеро-сор-бентів (ентеро-с-гель, сілард П) до комплексу лікування вагітних з хронічною пато-ло-гією гепатобіліарної системи відмічається скоріша нормалізація загального стану пацієнток, зникнення больового синдрому та диспеп-сич-них явищ, відновлення функціональних проб печінки. Стійка ремісія захворю-ван-ня настає у середньому на 7,8±0,2 добу від початку лікування, що на 5,6±0,7 діб скоріше, ніж у групі зіставлення (P<0,05).

2. У обстежених вагітних, які лікувалися з використанням запропо-но--ваної ком-бінації препаратів, у подальшому зменшується частота ане-мій (в 1,6 рази), піз-ніх гестозів (в 4,1 рази), фетоплацентарної недос-тат-ності (в 5,9 рази), СЗРП, перед-час-них пологів (в 2,7 рази). Поряд з цим відмічається спри-ятливий перебіг пологів та післяпологового періоду зі зни-женням обсягу крововтрати та частоти гнійно-септичних усклад-нень, а також більш задовільний перебіг раннього неонатального періо-ду.

3. Застосування комбінації ербісолу та кремньо-земних ентеро-сор-бен--тів у комплексі лікування вагітних з хронічною патологією гепатобіліар-ної системи покращує біохімічні показники, сприяє скорішій ліквідації синд-рому метаболічної ін-ток-сикації, що підтверджується зниженням рівня СМ та мета-бо-літів ПОЛ (МДА і ДК), зростанням активності ферментів сис-теми АОЗ (каталази і СОД), нормалізацією активності ЛДГ та її ізоферментів.

4. У вагітних при зас--то-су-ванні комбінації ербісолу та крем-ньо-земних ентеро-сор-бентів виявляється чітка тенденція до ліквідації вто-ринного іму-но-дефіциту, що полягає у відновленні кількості Т_лім-фо-цитів та нормалізації їхнього субпопуляційного складу, підвищенні показ-ників ФАМ, зниженні рівня ЦІК у сироватці крові з чіткою тенденцією до нор-ма--лі-зації моле-ку-лярного складу, відновленні інтерлейкінового профілю.

5. Розроблений раціональний спосіб лікування вагітних з хро-нічною патологією гепатобіліарної системи з використанням ком-бінації ербісолу та кремньо-земних ентеросорбентів сприяє збереженню клініко-ла-бо-ратор-них показників на нормальному рівні протягом 2-х років диспансерного наг-ляду у 95,8% пацієнток, а частота загострення ХНХ стає в 3,3 рази меншою.

6. Удосконалена акушерська тактика щодо ведення вагітності у жінок з хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи. При цьому вирі-шу-вати питання виношування вагітності та прогнозувати її ускладнення, а також ускладнення у поло-гах і