МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї

Чернишова Людмила Євгенівна

УДК 618.177–089.888.11–097–036.8

Підвищення ефективності лікування безпліддя методом екстракорпорального запліднення з урахуванням імунологічних змін в організмі жінки

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2004

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Чайка Володимир Кирилович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Луценко Наталія Степанівна,

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор

Грищенко Ольга Валентинівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри перинатології та гінекології

Провідна

установа Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ

Захист відбудеться 06.10. 2004 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий 03.09.2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Відновлення фертильності є пріоритетним напрямком в сучасній медицині, оскільки частота безпліддя в шлюбі досягає 18–20що створює соціально-демографічні проблеми державного масштабу (Ф.В. Дахно, 1997; В.И. Кулаков и соавт., 1998; Г.В. Стрєлко, 1998). Проблема безплідного шлюбу дуже актуальна для України, де з 1990 року спостерігається негативний приріст населення.

Останні десятиріччя характеризуються все більшим розповсюдженням допоміжних репродуктивних технологій для лікування безплідних пар в нашій країні та у всьому світі (І.Є. Ільїн та співавт., 1996; Б.В. Леонов, В.И. Кулаков, 1998; В.М. Здановский, И.И. Витязева, 2000). Екстракорпоральне запліднення і перенос ембріонів (ЕКЗ і ПЕ) розглядається як один з найбільш перспектив-них методів лікування жіночого безпліддя трубно-перитонеального генезу (Т.В. Овсянникова, И.Е. Корнеева, 1996; О.А. Воробьева, В.С. Корсак, 1997). Однак, незважаючи на сучасне лабораторне і медикаментозне забезпечення програми, успішна імплантація ембріонів з розрахунку на один перенос в матку матері не перевищує 20–35і відсоток втрат під час вагітностей, що настали, залишається відносно високим (В.С. Корсак и соавт., 1998; Международный регистр результатов лечения методами вспомогательной репродукции, 1998). Можна припустити, що це пов’язано з недоврахуванням імунних порушень в організмі жінки. Імунна і репродуктивна системи тісно пов’язані між собою. Вирішальною силою імунопатологічних процесів є змінена імунна реакція, яка виникає внаслідок появи антигенів і утворення на них антитіл (И.В. Зорина, 1997; Г.Н. Дранник, 1999). Між тим, за даними літератури, у 10–69жінок з безпліддям зустрічається підвищення рівня антиспермальних антитіл (В.С. Корсак и соавт., 1999; О.В. Курбацька, 2002). Також слід враховувати, що для нормальної реалізації репродуктивної функції жінок необхідно адекватне імунологічне розпізнання антигенів ембріона і плода. Оскільки вагітність — це процес алотрансплантації наполовину генетично чужорідного організму плода в організм матері, то важливу роль в розпізнанні чужорідних агентів при будь-якій трансплантації відіграють антигени гістосумісності HLA (Human Leukocyte Antigens).

В наш час в діагностиці та лікуванні пацієнток, які увійшли до програми ЕКЗ і ПЕ, залишається ряд проблемних питань. Практично відсутні дані про вплив антиспермальних антитіл на імплантацію ембріонів після ЕКЗ, а також ідентичності антигенів за HLA-системою у цього подружжя. Надто нечисленні роботи, в яких розглядаються проблеми імунних взаємозв’язків та імунних порушень в організмі жінок, які увійшли до програми ЕКЗ.

Вищевикладене підтверджує актуальність проведення досліджень, спрямованих на розробку лікувально-діагностичних заходів, які дозволять підвищити відсоток успішних спроб ЕКЗ у жінок з імунними порушеннями.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація випливає з науково-дослідницької роботи Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України “Рання профілактика безпліддя шляхом вивчення епідеміології та структури бездітності у промислових регіонах України” (№ держ. реєстрації 0100U000027, шифр теми МК .06.06). Автор є співвиконавцем теми.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування безпліддя в програмі екстракорпорального запліднення шляхом розробки та впровадження науково обґрунтованих схем імунодіагностики та імунокорекції для поліпшення імплантації ембріонів.

Завдання дослідження

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження — безпліддя у жінок з імунологічними змінами, які увійшли до програми ЕКЗ.

Предмет дослідження — імунологічні й гормональні показники у пацієнток, які увійшли до програми ЕКЗ.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вивчена частота виявлення антиспермальних антитіл у пацієнток з безпліддям, яка за нашими даними склала 16,2

Вперше вивчено показники Т_і В_ланки імунної системи у жінок з антиспермальними антитілами, які увійшли до програми ЕКЗ.

Застосування реакції пригнічення прилипання лімфоцитів дозволило вперше впровадити її як тест визначення настання вагітності й обґрунтувати необхідність проведення імунокорекції для пацієнток з імунними порушеннями, які увійшли до програми ЕКЗ.

Вперше розроблено та впроваджено схеми діагностики та лікування для пацієнток з імунними порушеннями, які увійшли до програми ЕКЗ, та доведена їх ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведених досліджень розроблено схеми імунодіагностики та імунокорекції для лікування безпліддя у жінок з імунними порушеннями, які увійшли до програми ЕКЗ, що дозволило збільшити частоту імплантації та настання вагітності до 48,1та народити дитину в 38,9випадках.

Результати дослідження впроваджено в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, українсько-французькому центрі репро-дуктивних функцій людини “Сім’я”, Ризькому центрі репродукції. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчаль-ному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентний пошук, обґрунтовано мету та завдання дослідження. Проведено ретроспективний аналіз амбулаторних карт подружжів з безпліддям, які увійшли до програми ЕКЗ, зроблено підбір пацієнток з імунними порушеннями в організмі, а також здорових жінок, які увійшли до контрольної групи. Проведено детальний клінічний аналіз анамнестичних даних пацієнток з безпліддям. Вибрано адекватні методи дослідження. Вивчено показники імунологічного та гормонального стану, на підставі яких особисто дисертантом розроблено та впроваджено схеми імунодіагностики та імунокорекції на етапі підготовки і після проведення ЕКЗ щодо підвищення частоти імплантації ембріонів. Самостійно описані результати дослідження, сформульовані висновки. Розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи оприлюднено на Міжнародних симпозіумах “Імунологія та репродукція” (Київ, 1996), “Імунопатогенез хламідійної інфекції” (США, 1996), XI з’їзді Асоціації акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров’я населення України: проблеми та шляхи їх рішення” (Київ, 2001), I Міжнародній конференції “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы” (Москва, 2002), науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002), 5_му конгресі “Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии” (Москва, 2002); науково-практичній конференції та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України “Питання амбулаторно-поліклінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та гінекології” (Очаків, 2003) та на об’єднаному засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї і кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДонДМУ (Донецьк, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт, з них: 9 статей у часописах, затверджених ВАК України, 4 тези, отриманий патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 142 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалу, методів дослідження та лікування, трьох розділів власних досліджень, аналізу отриманих даних та їхнього обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який включає 131 українсько- та російськомовних, а також 65 зарубіжних джерел. Дисертація ілюстрована 17 таблицями та 12 рисунками.

Основний зміст РоБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Для досягнення мети і рішення поставлених задач був проведений ретроспективний аналіз 630 амбулаторних карт подружжів, які перебували на обліку з приводу безпліддя та увійшли до програми ЕКЗ. Оскільки традиційно імунозалежним вважається безпліддя, в основі якого лежить антиспермальний конфлікт, були виявлені 102 пацієнтки з наявністю антиспермальних антитіл, що склало 16,2

Всі пацієнтки з антиспермальними антитілами були поділені на дві групи. Основну групу склали 54 жінки, діагностика і лікування яким проводилися за розробленою нами схемою, до групи порівняння увійшли 48 пацієнток, які отримували лікування за традиційною методикою. Контрольна група — 30 жінок з нормальною репродуктивною функцією, які звернулися до кабінету планування сім’ї.

Нами була розроблена схема комплексного обстеження пацієнток з без-пліддям, яка включала як загальнообов’язкові, так і спеціальні методи дослід-ження. Обстеження проводилося на етапі підготовки до процедури ЕКЗ і після ПЕ.

Визначення титру антиспермальних антитіл у сироватці крові проводилося за допомогою імуноферментного аналізу з використанням тест систем ASA-ELISA (США). Проби вважали позитивними при концентрації антиспермальних антитіл більше 76 Од/мл.

Визначення рівня сенсибілізації організму жінки до ембріонального антигену, наявність блокуючих антитіл проводили за допомогою реакції пригнічення прилипання лімфоцитів (РППЛ). В роботі вперше запропоновано використання методу РППЛ як діагностичного тесту настання вагітності через 7–8 днів після переносу ембріонів (Патент України 43266 А).

При вивченні ідентичності антигенів за HLA-системою використовували лімфоцитотоксичний тест в модифікації Пауля Терасаки. Типування проводи-лося на панелях гістотипуючих сироваток АТЗТ “Гисанс” (Санкт-Петербург, Росія), як комплемент використовували нормальну кролячу сироватку.

Кількість Т_і В_лімфоцитів та їх основні субпопуляції (хелпери/ індуктори і супресори/цитотоксичні клітини) досліджували за допомогою прямої імунофлюоресценції із застосуванням моноклональних антитіл фірми ORTHO Diagnostics systems (США). Ідентифікували лімфоцити з фенотипами CD3+ (тотальна популяція Т_клітин), CD4+ (Т_хелпери/індуктори), CD8+ (Т_супресори/цитотоксичні клітини), CD16+ (натуральні кілери), CD22+ (В_лімфоцити). Розраховували імунорегуляторний індекс (CD4+/CD8+) як спів-відношення регуляторних субпопуляцій мононуклеарів. Концентрацію імуно-глобулінів (Ig) класів А, М і G досліджено методом радіальної імунодифузії за G.Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали методом преципітації за допомогою поліетиленгліколю молекулярною масою 6 дальтон.

Гормональний статус жінок визначали методом імуноферментного аналізу стандартними сироватками “БиоРАД” (США) на аналізаторі “Stat-fax ” (США): вміст лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів, естрадіолу, пролактину, тестостерону на 3_й день менструального циклу, прогестерону — на 21_й день; хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ), пролактину, тестостерону, прогестерону — на 14–15_й день після ПЕ.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу проводилося за допомогою апарату Kranzbьhlersonoscope20 (Німеччина) з використан-ням піхвового вимірювального приладу.

Статистичну обробку отриманих даних проводили методами варіаційної статистики й кореляційного аналізу за допомогою пакета прикладних програм “Microsoft Excel for Windows 2000” на персональному комп’ютері “Pentium ”. Статистичний аналіз проводили за узвичаєними методами з використанням критеріїв Фішера та Ст’юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. При клініко-анамнестич-ному обстеженні жінок зазначено, що поєднання імунних порушень з трубно-перитонеальною формою безпліддя спостерігалося у 81,5жінок основної групи і у 89,6— групи порівняння, причому сальпінгоектомія була у 38,9 і 39,6а повна непрохідність маткових труб — у 42,6 і 50,0відповідно. Тільки імунологічне безпліддя зареєстровано у 18,5пацієнток основної групи і у 10,4— групи порівняння. Тривалість безпліддя у всіх подружніх пар була більше за три роки. Як в основній групі, так і в групі порівняння вторинне безпліддя зустрічалося достовірно частіше (63,0 і 62,5 %), ніж первинне (37,0 і 37,5відповідно). Вік пацієнток складав від 23 до 43 років.

При аналізі акушерського анамнезу помічено, що у пацієнток з безпліддям були: завмерла вагітність (основна група — у 7,4група порівняння — у 10,4самовільний аборт (13,0 і 12,5і позаматкова вагітність (33,3 і 31,3відповідно). В структурі гінекологічних захворювань найбільш часто зустрічалися запальні захворювання, що виникли внаслідок перенесеної урогенітальної інфекції, яка мала місце у 57,4пацієнток основної групи і у 52,1групи порівняння.

У 61,1пацієнток основної групи і у 45,8групи порівняння в анамнезі були невдалі спроби ЕКЗ, а відповідно у 38,9 і 54,2воно проводилося вперше.

У обстежених нами жінок з безпліддям рівень антиспермальних антитіл коливався від 76 до 660 Од/мл, в той час як в контрольній групі показники були в межах 4,1–43,1 Од/мл. При розподілі пацієнток з безпліддям в залежності від рівня даного показника зазначено, що в 24,1випадків у пацієнток основної групи і в 14,6— групи порівняння показники антиспермальних антитіл склали від 76 до 100 Од/мл, в 72,2 і 77,1— були в межах 101–350 Од/мл і найбільші цифри, тобто 351 Од/мл і вище — в 3,7 і 8,3випадків відповідно. Середнє значення в основній групі та групі порівняння було в 10,7 і 11,5 раза вище, ніж у здорових жінок (табл. 1). Таким чином, вміст антиспермальних антитіл у пацієнток з безпліддям значно перевищував значення, які мали жінки з нормальною репродуктивною функцією.

При вивченні показників Т_і В_клітинної ланки імунітету у жінок з антиспермальними антитілами в крові виявлені зміни кількісного складу різних субпопуляцій лімфоцитів у порівнянні з контрольною групою (табл. 1). Показники CD3+ в основній групі і групі порівняння були достовірно нижчими по відношенню до контрольної групи. Абсолютна кількість CD4+ також була значно меншою порівняно із здоровими жінками. При вивченні CD8+ виявлено аналогічну закономірність. В результаті означених змін, тобто більш істотного дефіциту хелперів/індукторів, у жінок з безпліддям мало місце достовірне (P<0,05) зниження імунорегуляторного індексу (основна група — 1,37±0,07, група порівняння — 1,33±0,08) у порівнянні з результатами в контрольній групі (1,61±0,08). При аналізі показників CD16+, які відносяться до системи природної резистентності організму, було виявлено їх значне підвищення у порівнянні з контролем в основній групі в 1,6 раза, в групі порівняння — в 1,5 раза. Показники CD22+ у пацієнток з безпліддям були також достовірно вище значень контрольної групи відповідно в 1,4 і 1,3 раза.

Таблиця 1

Деякі показники імунного стану у пацієнток з безпліддям, які увійшли до програми ЕКЗ,

до та після лікування (M±m)

Група | Антиспермаль-ні антитіла, Од/мл | CD3+, 109/л | CD4+, 109/л | CD8+, 109/л | CD16+, 109/л | CD22+, 109/л | ЦІК, Од

Основна (n=54)

до лікування | 172,67±13,91 1 | 1,42±0,09 1 | 0,59±0,03 1 | 0,48±0,03 1 | 0,45±0,02 1 | 0,40±0,02 1 | 107,54±5,74 1

після лікування | 57,44±2,02 1,3 | 1,74±0,05 3 | 0,85±0,03 3 | 0,56±0,02 3 | 0,31±0,01 3 | 0,31±0,02 3 | 58,54±2,13 3

Порівняння (n=48)

до лікування | 185,73±13,85 1 | 1,54±0,08 1 | 0,56±0,03 1 | 0,46±0,03 1 | 0,42±0,02 1 | 0,38±0,01 1 | 98,96±5,62 1

після лікування | 96,21±3,37 1,2,3 | 1,58±0,06 1,2 | 0,64±0,02 1,2 | 0,50±0,02 1,2 | 0,37±0,02 1,2 | 0,36±0,01 1,2 | 86,75±3,17 1,2

Контрольна (n=30) | 16,12±1,80 | 1,76±0,02 | 0,86±0,02 | 0,56±0,02 | 0,28±0,01 | 0,29±0,01 | 55,13±1,73

Примітки:

1 — різниця достовірна (P<0,05) з показниками контрольної групи;

2 — різниця достовірна (P<0,05) між показниками основної групи та групи порівняння;

3 — різниця достовірна (P<0,05) між показниками до та після лікування.

При порівнянні показників імуноглобулінів зафіксовано, що вміст Igу пацієнток основної групи (1,39±0,07 г/л) і групи порівняння (1,41±0,07 г/л) був вищим (P<0,05) за показники у жінок з нормальною репродуктивною функцією (1,13±0,03 г/л). При визначенні концентрації Ig А помічена подібна динаміка, але порівняно з контролем (1,91±0,05 г/л) збільшення було ще більш значним (основна група — 2,67±0,15 г/л, група порівняння — 2,58±0,20 г/л). Рівень Igмав зворотну залежність, тобто в основній групі (9,07±0,24 г/л) і групі порівняння (8,89±0,28 г/л) показники були нижчими (P<0,05), ніж в контролі (10,82±0,31 г/л).

Одним з найбільш інформативних показників гуморального імунітету є ЦІК, середнє значення яких в основній групі та в групі порівняння було відповідно в 2,0 і 1,8 раза вищим, ніж у здорових жінок (табл. ).

У 36 (66,7подружжів основної групи, у яких в анамнезі були невдалі спроби ЕКЗ або мали місце завмерлі вагітності, викидні, до розробленого нами діагностичного комплексу ми включили HLA-типування. При визначенні HLA-фенотипу у 28 із 36 подружжів зазначено співпадання за HLA-антигенами, що склало 77,8з них у 12 (42,9пар встановлено співпадання за одним антигеном, що не є причиною існуючого безпліддя. У 16 (57,1пар зустрічалися ідентичні антигени, так, у 9 (32,1— помічено збіг за двома антигенами, індекс гістосумісності склав 50наявність 3-х ідентичних антигенів помічено у 3 (10,7індекс гістосумісності — 75перехресно реагуючі антигени і співпадання за двома антигенам виявлено у 4 (14,3індекс гістосумісності — 70Найбільш частими були антигени HLA_А1, , ; HLA_В5, , . Проведення HLA-типування таким парам дозволяє вибрати найбільш сприятливе лікування при підготовці до ЕКЗ з метою покращення імплантації ембріонів.

Аналіз гормонального стану дозволив зробити висновок, що у обстежених пацієнток з безпліддям спостерігалася незначна тенденція до підвищення рівня тестостерону у порівнянні з контрольною групою, але достовірної різниці між групами зафіксовано не було. При вивченні показників пролактину зазначено, що у пацієнток основної групи та групи порівняння вони були в 3,2 і 3,0 рази вищими, ніж в контролі. Помічено істотне зниження прогестерону в основній групі в 2,0 і в групі порівняння — в 2,5 раза (табл. 2).

Під час дослідження лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів і естрадіолу у всіх пацієнток з безпліддям відхилень від норми не виявлено.

Кореляційний аналіз між деякими показниками, що вивчалися, свідчив про наявність прямого кореляційного зв’язку між рівнем антиспермальних антитіл і кількістю невдалих спроб ЕКЗ (r=0,61, P<0,05), між ЦІК і рівнем антиспермальних антитіл (r=0,74, P<0,05) та ЦІК і кількістю невдалих спроб ЕКЗ (r=0,59, P<0,05).

Таблиця 2

Показники гормонального стану у пацієнток з безпліддям, які увійшли

до програми ЕКЗ, до та після лікування (M±m)

Група | Тестостерон, нмоль/л | Пролактин, нг/мл | Прогестерон, нмоль/л

Основна (n=54)

до лікування | 0,73±0,06 | 23,81±1,60 1 | 3,37±0,48 1

після лікування | 0,63±0,05 | 8,24±0,31 2 | 8,03±0,66 2

Порівняння (n=48)

до лікування | 0,72±0,06 | 22,41±1,69 1 | 2,70±0,57 1

після лікування | 0,62±0,04 | 8,25±0,33 2 | 7,85±0,64 2

Контрольна (n=30) | 0,64±0,05 | 7,50±0,44 | 6,88±0,25

Примітки:

1 — різниця достовірна (P<0,05) з показниками контрольної групи;

2 — різниця достовірна (P<0,05) між показниками до та після лікування.

Аналіз отриманих результатів дозволив розробити і впровадити комплекс лікувальних заходів для пацієнток з імунними порушеннями на етапі підготов-ки до ЕКЗ і після ПЕ. На етапі підготовки до ЕКЗ особливостями проведення лікувальних заходів у пацієнток основної групи були: плазмаферез, плазмосорбція, автоінфузія ультрафіолетом опроміненої крові, лімфоцитотерапія, трансплантація гетерогенної кріоконсервованої тканини плаценти. Лікування проводилося під контролем імунологічних і гормональних показників.

Проведений комплекс лікувальних заходів показав високу ефективність розробленої нами патогенетичної терапії. Зазначено достовірне зниження титру антиспермальних антитіл в основній групі в 3,0 рази, в групі порівняння — в 1,9 раза (табл. ). Незважаючи на те, що середні значення у пацієнток з безпліддям мали достовірну різницю з контролем, слід відзначити, що нормаль-ні значення, тобто менше 76 Од/мл, після лікування спостерігалися у 87,0жінок основної групи і лише у 20,8 % — групи порівняння (P<0,05).

Вивчення клітинного імунітету після проведеної імунокорекції показало підвищення рівня CD3+ до контрольних значень у жінок основної групи, а в групі порівняння — залишився на тому ж рівні. В основній групі нормалізація показників CD4+ і CD8+ сприяла достовірній зміні імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) (1,57±0,07), який досяг контрольних значень, а в групі порівняння (1,35±0,07) залишався достовірно (P<0,05) зниженим як порівняно з контрольною групою, так і з основною. Кількість CD16+ в основній групі зменшилася в 1,5 раза і наблизилася до контролю, а в групі порівняння зниження було незначним. Вміст CD22+ в основній групі зменшився в 1,3 раза і досяг контролю, а в групі порівняння цей показник не змінився.

Таким чином, звертають на себе увагу позитивні зміни показників клітинного імунітету у пацієнток основної групи, в той час як в групі порівняння вони залишалися практично не зміненими (табл. 1).

Вміст ЦІК в крові у пацієнток основної групи знизився в 1,8 раза і практично не відрізнявся від контролю, а в групі порівняння зниження було незначним, в результаті якого показники достовірно відрізнялися від основної і контрольної груп (табл. 1).

При аналізі показників вмісту основних класів імуноглобулінів зафіксова-на їх достовірна (P<0,05) зміна в бік нормалізації у пацієнток, пролікованих за розробленою нами схемою. Так, рівень Igу них зменшився в 1,4 раза і склав 1,94±0,07 г/л, а в групі порівняння — в 1,2 раза (2,20±0,10 г/л), в результаті чого показники залишалися вищими за контрольні. Подібна динаміка помічена й для Igвміст якого в основній групі достовірно знизився до 1,20±0,02 г/л, а в групі порівняння — лише до 1,32±0,05 г/л. Лікувальні заходи, проведені в основній групі, сприяли достовірному збільшенню вмісту Igдо 10,56±0,25 г/л, чого не спостерігалося в групі порівняння (9,58±0,30 г/л).

Завдяки проведеним лікувальним заходам відбулися позитивні зміни в гормональному статусі: у жінок основної групи та групи порівняння рівень пролактину знизився в 2,9 і в 2,7 раза і наблизився до контрольних значень. Концентрація прогестерону після лікування відповідно підвищилася в 2,4 і 2,9 раза і досягла контролю. При порівнянні показників гормонального фону достовірної (P>0,05) різниці з контрольною групою не помічено. Таким чином, проведення лікувальних заходів сприяло корекції гормональних порушень і призвело до нормалізації показників, що вивчалися (табл. 2).

Після переносу ембріонів ми вперше використали для прогнозування настання вагітності РППЛ. При застосуванні даної методики у пацієнток основної групи на 7–8_й день після ЕКЗ і ПЕ зафіксовано, що у 20,4жінок тест був позитивним, що дозволило припустити сприятливе завершення ЕКЗ, у 38,9жінок спостерігалася сумнівна реакція, яка свідчила про необхідність проведення імунокорекції, у 40,7— тест був негативним, що говорило про відсутність імплантації ембріонів і також вказувало на необхідність проведення лімфоцитотерапії.

При визначенні рівня ХГЛ через 14–15 днів після ЕКЗ позитивний результат (вище 15 МО/л), тобто наявність вагітності, зареєстровано у 33 (61,1пацієнток основної групи, що було в 1,8 раза вище, ніж в групі порівняння — у 16 (33,3 У цих жінок на 21–23-й день після ЕКЗ у 26 (78,8випадках основної групи і у 13 (81,3— групи порівняння в порожнині матки визначалося плідне яйце, що свідчило про наявність у них клінічної вагітності, яка розвивалася, у інших жінок відповідно у 7 (21,2і 3 (18,8зафіксовано “біохімічну” вагітність.

Таким чином, клінічна вагітність настала у 48,1з 54 жінок основної групи, що було в 1,8 раза вище, ніж в групі порівняння — у 27,1з 48 пацієнток (рис. 1).

Для підтвердження інформативності запропонованого нами діагностич-ного методу — РППЛ, пацієнтки були поділені в залежності від прогнозу тесту та завершення ЕКЗ. Так, із 11 (20,4пацієнток, які мали позитивний прогноз, клінічна вагітність настала у всіх цих жінок. З 21 (38,9пацієнтки з сумнівним тестом клінічна вагітність була зареєстрована у 15 (27,8“біохімічна” — у 6 (11,1негативний ХГЛ — не зафіксований. Звертає на себе увагу оцінка завершення ЕКЗ у 22 (40,7пацієнток, які мали негативний діагностичний тест, клінічна вагітність не настала у жодної жінки, в одному випадку — 1,9зафіксована “біохімічна” вагітність, у інших 21 (38,9жінок значення ХГЛ були негативними.

Таким чином, при порівнянні частоти настання вагітності після ЕКЗ з прогностичним значенням РППЛ звертає на себе увагу достовірна інформативність запропонованої нами методики.

Оскільки пацієнтки з безпліддям до реабілітаційних заходів мали підвищений рівень антиспермальних антитіл, ми визнали доцільним визначити їх рівень після ПЕ і встановити зв’язок із завершенням ЕКЗ, для чого відповідно було поділено пацієнток основної групи та групи порівняння.

В основній групі середнє значення антиспермальних антитіл при клінічній вагітності склало 50,38±4,39 Од/мл та було в 1,5 раза нижче порівняно із цифрами при “біохімічній” вагітності (77,71±7,05 Од/мл) і в 1,6 раза — при негативному ХГЛ (80,33±4,63 Од/мл). В групі порівняння спосте-рігалася подібна динаміка, середній показник у пацієнток з клінічною вагітністю склав 79,23±7,97 Од/мл, а у жінок з “біохімічною” вагітністю і негативним ХГЛ був в 1,3 раза вищим (106,33±26,18 і 106,38±4,57 Од/мл відповідно). Рівень ХГЛ у пацієнток з матковою вагітністю, яка розвивалася, в основній групі склав 141,62±13,96 мМО/л, в групі порівняння — 144,08±25,36 мМО/л, що було значно вище, ніж у жінок з “біохімічною” вагітністю (104,33±45,79 і 50,33±10,40 мМО/л) і відсутністю вагітності (4,40±0,50 і 5,69±0,44 мМО/л).

Примітка. 1 — різниця достовірна (P<0,05) між показниками основної групи та групи порівняння .

Рис. . Завершення ЕКЗ і ПЕ у пацієнток

основної групи і групи порівняння

При дослідженні гормонального стану зазначено, що середні значення тестостерону достовірної (P>0,05) різниці як між групами, так і між завершенням ЕКЗ не мали. Після ЕКЗ у пацієнток з клінічною вагітністю, яка розвивалася, рівень пролактину був достовірно нижче (P<0,05), ніж у жінок при негативному ХГЛ. При аналізі показників прогестерону зазначено їх збільшення у пацієнток основної групи та групи порівняння відносно до контролю, що пояснюється підтримуючою гормональною терапією після ПЕ.

Таким чином, завдяки проведеним дослідженням встановлено, що запропонована нами схема діагностики та лікування сприяла покращенню процесу імплантації ембріонів і настанню клінічної вагітності.

Аналіз завершення вагітності у пацієнток з вилікуваним безпліддям показав, що із 26 жінок основної групи, у яких настала клінічна вагітність, у 5 (19,2вона перервалася: у 3 (11,5— в малому терміні (4–6 тижнів) за типом завмерлої, у 2 (7,7— відбувся викидень (в одному випадку в 22 тижні в другому — в 24 тижні). В групі порівняння завершення було наступним: із 13 вагітностей перервалися 3 (23,1у 1 (7,7— завмерла в малому терміні, 2 (15,4— перервалися в 4–6 тижнів.

Пологами завершилася 21 вагітність в основній групі, що склало 80,8і 10 (76,9в групі порівняння. У всіх жінок народилися живі немовлята. Двійні в основній групі були в 23,8випадків, в групі порівняння — 20,0в контрольній — 3,3трійні — у 20,0групи порівняння.

Таким чином, вилікувати безпліддя і завершити вагітність народженням життєздатного плода вдалося в 21 (38,9випадку із 54 в основній групі, що було в 1,9 раза вище, ніж в групі порівняння — 10 випадків із 48, що склало 20,8

Проведені дослідження дозволили зробити такі висновки.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми лікування безпліддя з використанням допоміжних репродуктивних технологій, що ураховує імунологічні зміни в організмі жінки, які негативно впливають на завершення ЕКЗ. Для підвищення частоти імплантації в програмі ЕКЗ були розроблені науково обґрунтовані схеми імунодіагностики та імунокорекції, які дозволили поліпшити ефективність лікування безпліддя.

1. Встановлено, що у жінок з безпліддям, які увійшли до програми ЕКЗ, в 16,2випадків виявляються антиспермальні антитіла, рівень яких був достовірно (P<0,05) вищим, ніж у здорових жінок (в 10,7 раза у пацієнток основної групи і в 11,5 раза — групи порівняння).

2. Імунний статус у пацієнток з безпліддям характеризувався дефіцитом Т_клітинної ланки (CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+), збільшенням натуральних кілерів (CD16+) (основна група — в 1,6, група порівняння — в 1,5 раза), В_лімфоцитів (CD22+) (в 1,4 і 1,3 раза) і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (в 2,0 і 1,8 раза відповідно).

3. Мало місце співпадання за HLA-антигенами у 28 (77,8із 36 подружжів, з них: у 12 (42,9пар встановлено співпадання за одним антигеном, що не є причиною безпліддя, у 9 (32,1пар — співпадання за двома антигенами, за трьома — у 3 (10,7перехреснореагуючі антигени і співпадання за двома антигенами — у 4 (14,3

4. Особливостями гормонального фону було підвищення рівня пролактину в основній групі в 3,2 раза, в групі порівняння — в 3,0 рази та зниження прогестерону в 2,0 і 2,5 раза відповідно.

5. Встановлена наявність прямого кореляційного зв’язку між рівнем антиспермальних антитіл та кількістю невдалих спроб ЕКЗ (r=0,61, P<0,05), ЦІК і рівнем антиспермальних антитіл (r=0,74, Р<0,05), ЦІК і кількістю невдалих спроб ЕКЗ (r=0,59, P<0,05).

6. Доведена інформативність запропонованого діагностичного тесту — реакції пригнічення прилипання лімфоцитів для прогнозування завершення ЕКЗ. З 11 (20,4пацієнток з позитивним прогнозом у всіх жінок настала клінічна вагітність, із 21 (38,9з сумнівним тестом — клінічна вагітність зареєстрована у 15 (27,8“біохімічна” — у 6 (11,1із 22 (40,7з негативним — у 1 (1,9зафіксована “біохімічна” вагітність, у 21 (38,9— вагітність не настала.

7. Розроблений і впроваджений комплекс лікувально-діагностичних заходів, який включає проведення лімфоцитотерапії, сприяв покращенню процесу імплантації ембріонів, настанню вагітності — в 48,1і народженню дітей в 38,9випадків.

Практичні рекомендації

1. Для підвищення ефективності лікування безпліддя методом ЕКЗ необхідно досліджувати імунологічний стан пацієнток, який включає визначення рівня антиспермальних антитіл, показників клітинного і гуморального імунітету; всім подружжям з невдалими спробами ЕКЗ та антенатальними втратами в анамнезі проводити визначення HLA-фенотипу.

2. При виявленні змін імунного стану та гормонального фону на етапі підго-товки до ЕКЗ поряд із загальноприйнятою терапією доцільно використову-вати наступні лікувальні заходи: плазмаферез, плазмосорбцію, автоінфузію ультрафіолетом опроміненої крові; трансплантацію гетерогенної кріо-консервованої тканини плаценти; лімфоцитотерапію (при збігу подружжя за двома і більше антигенами за системою HLA).

3. Використання РППЛ в програмі ЕКЗ як діагностичного тесту настання вагітності доцільно проводити на 7–8-й день після ПЕ. При сумнівних значеннях тесту слід застосовувати лімфоцитотерапію.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Чернышева Л.Е. Критерии исследования основных показателей фертильно-сти спермы в клинической и лабораторной практике // Медико-социальные проблемы семьи. — 1999. — Т. , № . — С. –99 (Виконала самостійно).

2. Чайка В.К., Чернышева Л.Е. Экстракорпоральное оплодотворение и бесплодие иммунологического генеза (история вопроса, обзор литературы) // Український медичний альманах. — 2001. — Т. , № . — С. –226 (Зробила літературний пошук та огляд, присвячений ЕКЗ у жінок з безпліддям імуно-логічного генезу, взяла участь у дискусії, зробила висновки, підготувала до друку).

3. Чернышова Л.Е., Гюльмамедова И.Д., Акимова И.К., Айзятулова Э.М. Влияние иммунного статуса женщин, включенных в программу IVF, на эффективность лечения // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2001. — Т. , № , спец. випуск. — С. –95 (Провела імунологічне обстеження, проана-лізувала зміни показників, сформулювала висновки, підготувала до друку).

4. Гюльмамедова И.Д., Чернышова Л.Е., Яковец А.М. Современные индукции суперовуляции в программе вспомогательной репродукции // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. — К.: Фенікс, 2001. — С. –197 (Провела обстеження 70 пар, які проходили лікування за методом ЕКЗ, призначала лікування, взяла участь у дискусії, зробила висновки, підготувала до друку).

5. Чернышева Л.Е. Роль совместимости по антигенам HLA_системы у бесплодных супружеских пар, включенных в программу экстракорпо-рального оплодотворения // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2002. — Т. , № . — С. –27 (Виконала самостійно).

6. Чернишова Л.Є. Імплантуюча здатність ембріонів у жінок з безпліддям трубного генезу зі змінами імунного стану, які увійшли до програми екстракорпорального запліднення // Вісник наукових досліджень. — 2002. — № . — С. –128 (Виконала самостійно).

7. Айзятулова Э.М., Чернышова Л.Е., Чайка А.В. Течение и исход гетеротопи-ческой беременности после экстракорпорального оплодотворе-ния // Вісник проблем біології і медицини. — 2002. — Вип. . — С. –65 (Провела лабораторні дослідження, взяла участь у дискусії, підготувала до друку).

8. Прилуцький О.С., Чернишова Л.Є. Частота виявлення антиспермальних антитіл і стан імун-но-го статусу у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя, які були включені до програми екстракорпорального запліднення // Імунологія та алергологія. — 2002. — № . — С. –49 (Провела дослідження, проаналізувала отримані дані, сформулювала висновки, підготувала до друку).

9. Чайка В.К., Чернышова Л.Е. Роль эндокринных нарушений у пациенток с антиспермальными антителами, включенных в программу экстракорпораль-ного оплодотворения // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2003. — С. –322 (Провела обстеження, зробила висновки, підготувала до друку).

10. Чайка В.К., Чернишова Л.Є., Гюльмамедова І.Д., Айзятулова Е.М. Спосіб ранньої діагностики загрози переривання вагітності після екстракорпораль-ного запліднення. Патент України 43266 А, МПК7N33/53, Заявка 2001053249, Заявлено 15.05.2001, 15.11.2001, Бюл. . — 4 с (Розробила та впровадила імунологічне тестування, яке діагностує достовірність настання вагітності та вказує на необхідність проведення терапії, взяла участь у дискусії, разом зі співавторами зробила заяву на патент).

11. Чайка В.К., Акимова И.К., Чернышева Л.Е., Быкова Е.Я., Айзятулова Э.М. Иммунотерапия у женщин с излеченным бесплодием методом экстра-корпорального оплодотворения в ранние сроки беременности // Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы: Материалы I Международной конференции. — М.: Изд-во РУДН, 2002. — С. –218 (Підібрала пацієнток з безпліддям, після їх лікування методом ЕКЗ провела реакцію пригнічення приліпання лімфоцитів, проаналізувала дані та сформулювала висновки, підготувала до друку).

12. Прилуцкий А.С., Чернышева Л.Е. Изменение показателей иммунного статуса при наличии антиспермальных антител у женщин с трубно-пери-тонеальной формой бесплодия, включенных в программу ЭКО // Современ-ные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Сборник трудов 5 Конгресса. — М., 2002. — С.  (Підібрала пацієнток, провела дослідження, проаналізувала дані, підготувала до друку).

13. ChernishovaAzyatulovaMiroshnikova T. The usage of non-specific immunosorbents and estrogents before artificial insemination of husband sperm at immunological infertility // International symposium “Immunology of repro-duction”. — Ukraine, Kiev, 1996. — P. (Зібрала матеріал, провела дослід-ження, призначила лікування, взяла участь у дискусії, підготувала до друку).

14. MiroshnikovaChernyshovaIs there a connection between immunity response of women with chlamydia trachomatis infections of the genital tract and serum or cervical mucus antiseminal antibodies // International Simposium “International Group for Research in the Immunopathogenesis of Genital Infections”. — USA, New York, 1996. — P. (Зібрала матеріал, провела дослідження, призначила лікування, взяла участь у дискусії).

АНОТАЦіЯ

Чернишова Л.Є. Підвищення ефективності лікування безпліддя методом екстракорпорального запліднення з урахуванням імунологічних змін в організмі жінки. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 — акушерство та гінекологія. Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України. Донецьк, 2004.

Дисертація присвячена рішенню одного з актуальних питань акушерства і гінекології — підвищенню частоти імплантації ембріонів в програмі екстра-корпорального запліднення (ЕКЗ) шляхом розробки науково обґрунтованих схем імунодіагностики та імунокорекції. Наукова новизна проведених досліджень полягає у вивченні частоти виявлення антиспермальних антитіл у пацієнток з безпліддям, яка склала 16,2Вперше вивчено показники Т- і В-ланки імунної системи у жінок з антиспермальними антитілами, які увійшли до програми ЕКЗ. Застосування реакції пригнічення прилипання лімфоцитів дозволило вперше впровадити її як тест для визначення настання вагітності і обґрунтувати необхідність проведення імунокорекції для пацієнток з імунними порушен-нями, які увійшли до програми ЕКЗ. Розробка і впровадження схем діагностики і лікування сприяли покращенню процесу імплантації ембріонів, настанню вагітності — в 48,1та народженню дітей — в 38,9випадків.

Ключові слова: безплідність, екстракорпоральне запліднення, імунітет, антиспермальні антитіла, імплантація, діагностика, лікування.

АнНОТАЦиЯ

Чернышева Л.Е. Повышение эффективности лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения с учетом иммунологиче-ских изменений в организме женщины. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 — акушерство и гинекология. Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины. Донецк, 2004.

Диссертация посвящена решению одного из актуальных вопросов акушерства и гинекологии — повышению частоты имплантации эмбрионов в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) путем разработки научно обоснованных схем иммунодиагностики и иммунокоррекции.

Изучена частота выявления антиспермальных антител у пациенток с бесплодием, составившая 16,2Разработана схема комплексного обследования пациенток с бесплодием, включенных в программу ЭКО. При исследовании уровня антиспермальных антител в сыворотке крови установлено, что у женщин с бесплодием их уровень колебался от 76 до 660 Ед/мл.

При изучении некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин с бесплодием выявлены изменения, заключающиеся в снижении уровня Т_лимфоцитов и ряда их субпопуляций. Обнаружено значительное повышение количества естественных киллеров (CD16+) и В_лимфоцитов (CD22+).

При определении концентрации иммуноглобулинов установлено увеличение содержание Igи А и снижение IgОдним из наиболее информативных показателей гуморального иммунитета являются циркули-рующие иммунные комплексы (ЦИК), значения которых были значительно выше, чем у здоровых женщин.

Проведенное нами HLA-типирование указало на необходимость проведения данной диагностики супружеским парам с неудачными попытками ЭКО и репродуктивными потерями в анамнезе.

Анализ гормонального статуса показал, что у пациенток основной группы и группы сравнения наблюдалась незначительная тенденция к повышению уровня тестостерона. Показатели пролактина были в достоверно выше (P<0,05), чем в контрольной группе, а прогестерона — снижены (P<0,05).

При корреляционном анализе между некоторыми изученными показателями выявлена сильная прямая корреляционная зависимость между уровнем антиспермальных антител и количеством неудачных попыток ЭКО (r=0,61,