МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

ГУЛЬЧІЙ ОЛЕСЯ ПЕТРІВНА

УДК 614.2:616-053.31-955.26:[618.33+616-053.31]

Медико-соціальні закономірності

формування перинатальної патології та оптимізація медичної допомоги вагітним і новонародженим

14.02.03 – соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі соціальної медицини та охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, Міністерство охорони здоров’я України

Науковий консультант : доктор медичних наук, професор, член-кореспондент

АМН України Вороненко Юрій Васильович,

Київська медична академія післядипломної освіти

імені П.Л.Шупика МОЗ України, ректор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шелюженко Анатолій Олексійович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, консультант кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров’я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів охорони здоров’я

доктор медичних наук, професор Уваренко Анатолій Родіонович,

Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України, директор

доктор медичних наук, професор Солоненко Іван Миколайович,

Національна академія державного управління при Президентові України,

завідувач кафедри управління охороною здоров’я

Провідна установа Український інститут громадського здоров’я, відділ медико-демографічних досліджень, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “ 4 ” березня 2004 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д. 26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця за адресою:

03057, м. Київ – 57, пр-т Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус, аудиторія №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1

Автореферат розісланий “ 3 ” лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Анісімов Є.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Репродуктивне здоров’я у спектрі проблем загального здоров’я населення було і залишається першочерговою турботою цивілізованого суспільства. Навіть у рішенні спеціальної сесії Генеральної Асамблеї ООН з питання “Жінки у 2000 р.: рівність, розвиток і мир у ХХІ ст.”, де визначено одинадцять основних напрямків покращання становища жінок пріоритетним було визнано охорону їх здоров’я, що кваліфікується важливим стратегічним і невідкладним завданням кожної країни світу.

Останні десятиріччя характеризуються для нашої країни глибокою демогра-фіч-ною кризою. Поглиблення депопуляційних процесів, які не характерні для країн у мирний час, тенденція старіння населення з прогнозом її подальшого наростання, зниження народжуваності, загострення проблеми перинатальної патології вагітних тощо визначають репродуктивне здоров’я як основу формування перспектив національного медико-демографічного розвитку, а також здоров’я нації загалом (Н.Г.Гойда, В.І.Чебан, 2002). Ця проблема розглядається у поєднанні з проблемою здоров’я новонароджених (Б.М.Венцковський, 2001).

26 березня 2001 р. Президент України підписав Указ про Національну прог-раму “Репродуктивне здоров’я 2001-2005 рр.”, яка є міжгалузевою з повним бюд-жетним забезпеченням. Згаданим документом регламентовано не тільки державний рівень розв’язання проблеми репродуктивного здоров’я, а й регіональний, сімейний та індивідуальний. Зрозуміло, що системі охорони здоров’я, зокрема медичній науці, у виконанні даної програми належить визначальне місце.

Наукові пошуки вітчизняних та зарубіжних дослідників у останні роки (Н.Г.Гойда, 2000; А.Г.Коломійцева, І.А.Жабченко, 2000; Б.М.Венцковський, 2001; Mackay D.P. et al., 2001 та ін.) визначили, що материнська та перинатальна смертність значною мірою зумовлені екстрагенітальною патологією у вагітних. Перинатальна смертність є наслідком переважно асфіксій, пологової травми, природжених аномалій та інфекційних захворювань плоду і впливу багатьох інших чинників (вік матері, попередні аборти, інтервали між пологами, шкідливі звички тощо). Це зумовлює формування групи вагітних високого ризику, що має неабияке значення при здійсненні профілактичних заходів стосовно перинатальної захворюваності та смертності. Сучасний характер спрямування таких профілактичних заходів враховує також спектр соціально-біологічних, економічних, екологічних та інших груп чинників, якість медичного забезпечення вагітних, що підтверджується ґрунтовними дослідженнями А.А. Кор.-сунського (2001); Е.А. Чернухи (2000); Paplin E. (2001).

Аналіз результатів вітчизняних досліджень стосовно репродуктивного здоров’я свідчить, що крім робіт О.М.Лук’янової (1999), Н.Г.Гойди (2000) та З.А.Шкі-ряк-Нижник (2000), недостатньо приділяється увага вивченню ролі медико-соціаль-них чинників у формуванні репродуктивного здоров’я жінок взагалі та перинатальної патології зокрема. У цьому аспекті варто підкреслити відсутність системного підходу щодо визначення корелятивних зв’язків у системі “чинник-патоло-гія”, що вимагає ретельного дослідження особливостей та закономірностей цих процесів на тлі сучасних технологій медичного забезпечення вагітних та немовлят.

Зв’язок роботи з програмами, науковими планами та комплексними науковими дослідженнями. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до плану виконання докторських дисертацій у Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця. Робота є фрагментом міжнародної транснаціональної наукової програми “Європейське довготривале дослідження вагітності та дитинства” (ELSPAC), що здійснюється під егідою ВООЗ у таких країнах як Велика Британія, Чехія, Словаччина, Росія та Україна.

Український фрагмент програми виконується під назвою “Сім’я і діти України” за загальної координації Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України та парт-нерства з Іллінойським університетом (США), Брістольським університетом (Велика Британія) і міжнародним фондом Фогарті.

Дисертаційна робота випливає з виконаних планових НДР кафедри соціальної медицини та охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, відповідальним виконавцем яких була дисертант. Йдеться про НДР:

· “

· “

· “

Мета дослідження. У плані формування репродуктивного здоров’я науково обґрунтувати концептуальну модель застосування технологій оптимізації медичного забезпечення вагітних та новонароджених на основі встановлених медико-соціальних особливостей та закономірностей виникнення патології цих категорій населення.

Для досягнення такої мети були поставлені наступні завдання:

·

·

·

·

·

Об’єктом дослідження дисертаційної роботи стало здоров’я жінок репродуктивного віку та здоров’я новонароджених.

Предметами досліджень дисертаційної роботи були: стан перинатальної патології в Україні в 1990-2000 рр., перинатальна патологія та репродуктивне здоров’я, фактори ризику перинатальної патології, медико-соціальні чинники порушень репродуктивного здоров’я, концепція медичного та соціального забезпечення жінок репродуктивного віку та новонароджених, система медичного забезпечення хворих цієї популяції.

Дослідження проводились у двох регіонах — м. Дніпродзержинську та м. Києві (Дніпровський район).

Методи досліджень. Методологія досліджень визначалася використанням сис-темного підходу та застосуванням методу системного аналізу у класичному його варіанті, оскільки об’єкт вивчення носив властивості системи.

Методичний апарат складали методи: бібліосемантичний, медико-статистичний, соціологічний, контент-аналізу, математичного моделювання, структурно-логічного аналізу та графічного віддзеркалення результатів аналізу даних.

Особливості досліджень визначались тим, що:

·

·

·

·

Наукова новизна одержаних результатів досліджень. Вперше у вітчизняній медичній науці:

·

·

·

·

·

Теоретичне значення дослідження полягає у суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров’я щодо методології проведення та напрямків реалізації транснаціональних епідеміологічних проектів наукового пошуку.

Розроблено концепцію та модель медичного забезпечення жінок репродуктив-ного віку, які мають фактори ризику виникнення перинатальної патології.

Практичне значення досліджень полягає в тому, що розроблена модель медико-соціального забезпечення носить функціональний характер та придатна до застосування. Окремі вузли моделі, апробовані на етапах проведення досліджень, показали свою придатність та ефективність.

Матеріали досліджень знайшли віддзеркалення у вітчизняних програмах з охорони материнства та дитинства (Національна програма “Діти України” (1996 р.), “Репродуктивне здоров’я” (2001 р.), а також у Наказі МОЗ України щодо удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги (2003 р.)).

Обґрунтованість і достовірність наукових положень, висновків та рекомендацій.

Обґрунтованість наукових результатів спирається на аналіз одержаного фактографічного матеріалу, обсяг якого було визначено за правилами одержання репрезентативних даних. Останнє забезпечувалось постійним аудитом за участю зарубіжних партнерів згідно з вимогами міжнародної програми досліджень.

Достовірність одержаних даних досліджень верифіковано аналітичними та експериментальними методами, а деякі матеріали верифіковано у практичному зас-тосуванні з одержанням адекватних результатів.

Медико-статистичні методи визначення ступеня достовірності застосовані згідно з відомими розрахунками і наводяться у тексті дисертації.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно розроблено програму досліджень, визначено мету та завдання щодо її досягнення, визначено методичний апарат наукового пошуку. Автор разом з науковцями Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України адаптувала запитники соціологічних досліджень до умов України та взяла участь у зборі матеріалу. Самостійно провела аналіз одержаного матеріалу досліджень і даних статистичного обліку. Щодо математичного моделювання впливу факторів ризику на формування перинатальної патології у жінок, захворюваності новонароджених, ускладнень пологів тощо, то таку роботу за алгоритмом автора дисертації проведено в об’єднаному центрі Іллінойського університету (США) та Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Автором роботи особисто розроблено модель збереження та покращання репродуктивного здоров’я жінок.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені та обговорені на конференціях.

1.

·

·

·

·

·

·

·

·

2.

·

·

·

Публікації. Результати досліджень відображені у 32 наукових працях (з них 21 у фахових виданнях, що регламентовані ВАК України).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація має структуру, що притаманна докторським дисертаціям у галузі медицини, а саме: вступ, аналітичний огляд наукової літератури, розділ програми досліджень та методичного апарату, розділи влас-них досліджень та аналізу одержаних даних, заключення, висновки та список використаних науково-інформаційних джерел. Текст дисертації має обсяг 299 сторінок, містить 126 таблиць та 15 рисунків. Бібліографія включає 492 джерела, із них – українською і російською мовами 293 та іноземними – 199.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розділ 2. Програма, об’єкт, предмети та методи дисертаційного дослідження.

Реалізація завдань, передбачених метою роботи, вимагала розробки відповідної програми дослідження з урахуванням особливостей проведення транснаціональних багатоцентрових когортних досліджень та послідовного вирішення конкретних завдань. Таких етапів було 7 (рис. 1, 2, 3).

Кожний етап був спрямований на вирішення низки задач з позицій системного підходу; здійснене послідовне узагальнення результатів дослідження слугувало основою для наукового обґрунтування поставленої мети.

Перший етап дозволив визначити напрямки вирішення проблем перинатальної патології.

Другий – присвячений проведенню оцінки стану здоров’я вагітних жінок та новонароджених України, перинатальної та ранньої неонатальної смертності, зах-ворюваності новонароджених.

Третій етап передбачав вивчення впливу факторів ризику різної природи на формування патології перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду.

Четвертий – мав на меті дослідження впливу факторів ризику на формування патології новонароджених та перинатальної смертності.

Результати досліджень, виконаних на третьому та четвертому етапах, були покладені в основу моделювання комплексної дії факторів ризику щодо різних показників здоров’я вагітних жінок, роділь, породіль і новонароджених, що було здійснено на п’ятому етапі.

Вивчення впливу медико-організаційних чинників, а саме – обсягу та якості медико-санітарної допомоги з урахуванням дії факторів ризику формування перинатальної патології дозволило науково обґрунтувати та розробити функціональну модель покращання репродуктивного здоров’я, що було змістом шостого етапу.

Реалізація розробленої моделі, що була представлена на сьомому етапі, здійснювалась послідовно в ході проведення дослідження.

Отримання співставних даних при застосуванні різних методів досліджень підтверджує позицію автора дисертації: поглиблений аналіз здоров’я певної популяції чи населення регіону раціонально здійснювати не лише класичним методом аналізу офіційної статистичної інформації, а й за даними соціологічних наукових пошуків.

Рис. 1. Етапи дослідження

Методичний апарат, що застосовувався на згаданих етапах дослідження, був адекватним для вирішення усіх завдань дослідження (рис. 2).

Рис. 2. Методичний апарат досліджень

Рис. 2. Методичний апарат досліджень

Основні результати досліджень та їх обговорення

Розділ 3. Досліджений стан здоров’я вагітних жінок та новонароджених у динаміці з 1990 до 2000 рр. У спектрі стану здоров’я вагітних жінок особлива увага приділялась такому параметру як материнська смертність. Аналіз останнього, як показника здоров’я, свідчить, що материнська смертність в Україні за останнє десятиріччя істотно знижується (рис. 3). За розрахунками, використовуючи метод найменших квадратів, цей параметр знижується щорічно на 2,0%.

Вивчення основних причин материнської смертності показало, що перше місце серед них посідають “інші ускладнення вагітності та пологів”, які, на жаль, не розшифровані, що не дає змоги аналізувати динаміку конкретних причин смерті, прихованих за цією назвою.

На другому місці – кровотеча при вагітності та пологах, але протягом 10 останніх років вона знизилась у 2,5 рази. Третє місце в 1990 р., а в 2000 р. друге мали аборти поза лікувальною установою та ускладнення від них. Наступними причинами материнської смертності були токсикози вагітності та сепсис. Зменшилась смертність матерів і від більшості окремих причин.

Глибоко, на наш погляд, досліджено динаміку наслідків вагітності
(рис. 4) та ускладнення пологів.

Після вирівнювання, тобто усунення дії випадкових причин, частота передчас-них пологів та частота абортів мимовільних і за медичними показаннями за дослід-жений час зросли (частота передчасних пологів на 9%, а мимовільних абортів і за медичними показаннями – на 45%). У середньому протягом року частота передчас-них пологів зростала на 0,9%, а мимовільних абортів і за медичними показаннями – на 3,7%, тобто значно швидше. Дослідження стверджують, що причиною цього збільшення певною мірою є активне впровадження в Україні методів пренатальної діагностики стану плоду і як наслідок переривання вагітності в разі виявлення несумісної з життям патології плоду.

Набагато гірші справи стосовно ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду. Порівняльні дані таких параметрів здоров’я матерів свідчить про невпинне погіршення згаданих показників, а деяких навіть у декілька разів (табл. 1).

Таблиця 1

Ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду за даними жіночих консультацій України в 1990-2000 рр. (на 100 вагітних)

Ускладнення | 1991 р | 2000 р.

показник | % до 1990 р.

Всього | 30,4 | 90,3 | в 3 рази

у тому числі:–

пізні токсикози | 6,7 | 10,1 | в 1,51 рази–

анемії вагітних | 8,7 | 42,5 | в 4,9 рази–

хвороби системи кровообігу | 3,2 | 7,2 | в 2,2 рази–

венозні ускладнення | 1,8 | 3,4 | 89–

хвороби сечостатевої системи | 5,0 | 14,8 | в 3 рази–

цукровий діабет | 0,13 | 0,11 | 85–

дисфункція щитовидної залози | 0,8 | 10,3 | в 12,9 разів

Дослідження показали, що майже 70% новонароджених з’являються на світ від хворих матерів та за умов ускладнень вагітності і пологів і лише 30% малюків народжуються від здорових матерів та без різних пологових ускладнень. Ще тривожнішим є те, що протягом останніх років частота ускладнень пологів стрімко зростає. Як показують розрахунки, починаючи з 1990 р., частота ускладнень пологів в Україні зростає щорічно майже на 4%.

Аналіз здоров’я новонароджених свідчить про різноспрямованість окремих його показників. Наприклад, частота недоношеності є неоднозначною, зменшилась частота мертвонароджуваності та перинатальної смертності, спостерігається певне зниження неонатальної смертності, проте захворюваність новонароджених за останні десятиріччя (1990-2000 рр.) істотно підвищилась. Дослідження дали підс-таву стверджувати, що смертність немовлят за останні роки знизилась майже до стандартів цивілізованих країн за рахунок широкого впровадження пренатальної діагностики плоду та застосування профілактичних технологій.

Що ж до захворюваності новонароджених, то аналіз цього показника у динаміці свідчить, що кожний четвертий малюк народжується хворим, а через 5 років, за даними прогнозних розрахунків, наведених у дисертації, це стосуватиметься вже кожного третього.

Викликає турботу рівень спонтанних передчасних абортів та медико-соціальні групи фактів, що їх обумовлюють. Загальний показник таких абортів складає 4,5%, а найбільш значущі фактори ризику – це вік жінки, патологія плаценти, гіпертензія вагітної, інфекція до- та після вагітності, вживання алкоголю та наркотиків тощо. З позицій покращання репродуктивного здоров’я такі дані свідчать про наявність значного резерву вирішення проблеми.

Таким чином, незважаючи на деякі позитивні тенденції змін основних показників здоров’я вагітних та новонароджених в останнє десятиріччя, все-таки повин-но залишатись занепокоєння медичної громадськості щодо здоров’я цих контин-ген-тів населення. Йдеться про низький рівень репродуктивного здоров’я, що обумовлене насамперед ускладненням пологів, порівняно ще високою материнською смертністю, високою загальною захворюваністю новонароджених, рівнем спонтанних передчасних абортів тощо. Одержані дані досліджень співпадають з даними інших авторів (Н.Г.Гойда, 2000) і знаходять своє віддзеркалення у розробці концеп-ції та моделі формування шляхів покращання репродуктивного здоров’я жінок.

Розділ 4. Присвячений системному дослідженню факторів ризику у формуванні патології перебігу вагітності та післяпологового періоду. Вивчено групи ризику та їх роль у формуванні патології у жінок репродуктивного віку таких як матеріально-побутові, зокрема негативи харчування, низька освіченість населення щодо раціонального харчування та недооцінка погіршення здорового способу життя, як наслідок сучасних соціально-економічних змін у державі. Показано, що сьогодні більше ніж на половину зменшилась кількість споживання населенням макро- та мікроелементів, зокрема, заліза, має місце дисбаланс вживання тваринних та рослинних харчових інгредієнтів, страждає калорійність харчування. Досліджений корелятивний зв’язок між дефіцитом заліза у харчових продуктах і захворюваністю на анемію вагітних. Отримані дані свідчать про сильний зв’язок кореляції (r=0,973) і залежність на 95% формування анемії вагітних від дефіциту заліза в організмі. Результати підтверджують відомі у науці факти, проте у даному випадку формують потенціал для покращання репродуктивного здоров’я. Аналогічні дані одержані щодо ролі протеїну як харчового інгредієнта у виникненні патології вагітних та жінок репродуктивного віку (рис. 5).

Ретельно простежено причинно-наслідкові зв’язки патології вагітних та здоров’я новонароджених з іншими групами факторів ризику. Йдеться про регламентовані програмою ELSPAC фактори ризику, крім викладених вище (харчування вагітних та жінок фертильного віку) – різноманітні матеріально-побутові умови життя, починаючи з дитячого віку, сімейне життя, вік, освіта, фінансове забезпечення, житлові умови, режим відпочинку та праці, порушення режиму здорового способу життя, економічні чинники тощо. Окремо наводяться дані вивчення причинно-наслідкових зв’язків груп ризику та стану здоров’я жінки в післяпологовому періо-ді.

Матеріали, одержані при аналізі таких соціологічних досліджень, свідчать про існування окремого напрямку застосування профілактичних та інших медичних технологій, які спрямовані на керування процесом формування репродуктивного здоров’я жінок фертильного віку та здоров’я новонароджених.

Розділ 5. Присвячений вивченню причинно-наслідкових зв’язків факторів ризику різного походження та формування патології новонароджених. Ця проблема визначальна у справі репродуктивного здоров’я нації.

Встановлено, що спектр та потужність факторів ризику вагітних багато в чому притаманний і новонародженим, хіба що вони різняться часом дії, специфічністю формування майбутнього репродуктивного здоров’я немовлят та, зрозуміло, досягненням певного ефекту при застосуванні технологій попередження негативної дії деяких груп факторів ризику. Специфічність факторів ризику патології новонарод-жених визначається тим, що тут медико-біологічні чинники, наприклад, екстрагенітальна патологія матері, і не тільки екстрагенітальна, багато в чому визначають захворюваність і майбутнє репродуктивне здоров’я немовляти. До цього варто додати і фактори ризику матері, які розглядались у розділі №4.

Ретельно досліджені фактори ризику перинатальної смертності. На тлі позитивних зрушень щодо перинатальної смертності в країні проблема залишається і вимагає її подальшого вирішення.

Кореляційно-регресійний аналіз свідчить, що між рівнем перинатальної смерт-ності та факторами ризику, що визначають здоров’я немовляти, існує тісний і зворотний зв’язок, а саме: для раннього огляду вагітної терапевтом r = -0,961 при F = 98,01 і р<0,01; для ультразвукових обстежень r = -0,961 при F = 96,11 і р<0,01; для кесаревого розтину r = -0,963 при F = 102,33 і р<0,01; для запізнілих пологів r = -0,981 при F = 209,17 і р<0,01. Тобто, з надійністю понад 99% можна стверджувати, що із збільшенням обсягів раннього огляду вагітних жінок, ультразвукових обстежень, в групі вагітних жінок з високим ризиком своєчасним проведенням планових кесарських розтинів за показаннями та зменшенням частоти запізнілих пологів, частота перинатальної смертності в Україні істотно зменшується і буде надалі знижуватись.

Отже, причетність цих медичних факторів організаційного характеру до загибелі плодів та новонароджених і на сьогоднішній день є незаперечною, і вони є значним резервом збереження життя плодів та новонароджених.

Процес народження дитини – це суцільна низка факторів ризику для здоров’я і навіть життя матерів новонародженої дитини, про що однозначно свідчать наведені дані досліджень. Ризик починає супроводити майбутню дитину ще з часу госпіталізації роділлі. Якщо у вагітних негаразди починаються задовго до пологів і вони були госпіталізовані до початку пологів, то в майбутньому серед новонарод-жених слід чекати збільшення загальної захворюваності на 36%, а від переведених з інших медичних установ – на 57% (p<0,01). А при незастосуванні таких превентивних заходів, як завчасна госпіталізація на пологи вагітних високого ризику ці показники були б значно вищими.

У тих новонароджених, що народились від матерів, у яких навколоплідні води відійшли до пологів, загальна захворюваність зростає на 18% (p<0,01), у разі медикаментозної стимуляції пологової діяльності – на 35% (p<0,01), при відсутності потуг – на 83% (p<0,01).

Суттєво впливають на здоров’я новонароджених такі ризики як позиція прилягання плоду при пологах та тривалість пологів. При сідничній позиції дитини захворюваність серед новонароджених збільшувалась в 2 рази (p<0,01); при запізнілих пологах – на 38-62%, а при стрімких – на 6-201% (p<0,01).

Нашими дослідженнями підтверджено, що безпідставне застосування стимулюючих та анестезуючих препаратів негативно відбивається на захворюваності новонароджених. При застосуванні окситоцину з метою стимуляції пологів рівень загальної захворюваності серед новонароджених від цих матерів збільшувався на 56-66% (p<0,01). При застосуванні під час пологів загальної анестезії захворюваність новонароджених зростала на 94% (p<0,01), спино-мозкової, люмбальної та каудальної, епідуральної – на 75%, газу – на 25%, тіопенталу – 81%, фентанілу – на 83%, дроперидолу – на 44%, інших анестетиків – на 34%. Всі ці рівні відносного ризику статистично достовірні (p<0,01).

Якщо під час ведення пологів у плодів було порушення серцевої діяльності, то серед цих новонароджених слід чекати збільшення загального рівня захворюваності в 2,9 рази (p<0,01), а у новонароджених від матерів з кровотечею на початку пологів – в 2 рази (p<0,01), від матерів з великою протеїнурією під час пологів (++ і більше) – в 2,3 рази (p<0,01), з набряками у ІІ-ІІІ триместрі – на 29% (p<0,01).

Суттєво (p<0,01) збільшувалась захворюваність новонароджених при випадінні та обвитті пуповини (на 48,0%), наявності меконію в навколоплідних водах (на 95,0%), обструкції пологів (в 3 рази), слабкості пологової діяльності (на 98,0%), затримці пологів (на 61,0-226,0%) та інших ускладненнях пологів (в 2,5 рази).

Слід зазначити, що важливим маркером розвитку плоду є такий показник як співвідношення маси плаценти до маси тіла при народженні. При вивченні 1621 зразка плаценти від одноплідних пологів при вагітності не менше 28 тижнів нами було встановлено, що середня маса плаценти становить 470 г і вона складає в се-ред-ньому 13,9% до маси тіла при народженні.

При малій масі плаценти (до 450 г) захворюваність новонароджених зростала на 47%, а при дуже великій (671 г і більше) – в 2,2 рази (p<0,01), при патології плаценти – на 61% (p<0,01).

Якщо у жінок була післяпологова кровотеча, то у їхніх немовлят слід чекати збільшення захворюваності на 15% (p<0,01), а при затримці плаценти – на 37% (p<0,01), ручному видаленні плаценти – на 54% (p<0,01), інфекції епізіотомічної рани – на 57% (p<0,01), післяпологовій гарячці у матері – на 48% (p<0,01), інфекції сечових шляхів – на 32% (p<0,01), інших ускладненнях післяпологового періоду матері – на 64% (p<0,01).

Як показав аналіз, новонароджені хлопчики хворіють частіше дівчаток на 6% (p<0,01), близнюки – в 3,4 рази частіше від одноплідних, а діти з малою масою тіла (навіть до 2499 г) – в 3,2 рази (p<0,01).

Отже, за даними цього фрагмента дисертаційного дослідження, майже кожен негативний фактор перебігу пологів суттєво збільшує загальний рівень захворюваності новонароджених. Тобто, перебіг пологів є найбільш небезпечним фактором ризику для новонароджених, формуючи в сучасний період високі рівні захворюваності немовлят. У той же час на перебіг пологів і післяпологового періоду впливають фактори, пов’язані з вагітністю та здоров’ям і матері.

Таким чином, на рівень перинатальної патології новонароджених впливає чимало факторів ризику, обумовлених соціально-економічними умовами, у тому числі умовами харчування, праці, побуту тощо, станом здоров’я матері в період вагітності та особливо несприятливим перебігом вагітності та пологів.

За нашими даними в сучасних умовах розвитку України несприятливі соціально-біологічні фактори, які супроводжують вагітних, збільшують рівень перината-льної смертності в середньому на 42,0%, а захворюваність новонарод-жених – на 11,0%.

Недостатнє та нераціональне харчування вагітних жінок збільшують ці показники відповідно на 32% та 29%, несприятливі умови праці – на 26% та 9% відповідно, нездоровий спосіб життя вагітних – на 18% та 14%, несприятливі екологічні умови – на 25% та 21%.

Серед новонароджених від хворих жінок рівень перинатальної смертності більше на 80%, а захворюваність немовлят – на 61%, ніж у дітей, що народились від здорових матерів.

Найбільший ризик для здоров’я немовлят спричиняють ускладнення вагітності та пологів. Ускладнення вагітності збільшують перинатальну смертність в середньому в 2 рази, захворюваність новонароджених – на 33%, а ускладнення пологів – відповідно в 3,7 разів та на 97%.

Наші дослідження стверджують, що перебіг вагітності, пологів, їх особливості, медикаментозне втручання, значною мірою визначають долю перинатальної смертності.

Захворюваність новонароджених в Україні залишається тривожною і вимагає кардинального зниження, тим більше що цей параметр здоров’я немовлят багато в чому визначає майбутнє репродуктивне здоров’я нації. Дані досліджень демонструються на рис. 6.

Крім основних факторів, що показані на рис. 6, загальна захворюваність визначається цілою гамою чинників, які можуть негативно впливати на раннє формування здоров’я немовляти. Тут йдеться про біологічні, соціальні, медико-демографічні, екологічні, матеріально-побутові умови тощо, що складали предмет дослідження цієї дисертації, тобто визначення ступеня причинно-наслідкових зв’язків факторів ризику та здоров’я новонароджених як підґрунтя для розробки науково обґрунтованої моделі покращання репродуктивного здоров’я населення.

Розділ 6. Висвітлює дані досліджень та їх аналіз стосовно комплексної дії різних факторів ризику на рівень перинатальної патології у вагітних і патології новонароджених. Якщо у попередніх розділах цієї роботи йшлося про переважно ізольовану дію певного фактора ризику, чого природно не буває, то в розділі 6 представлений матеріал досліджено з спробою змоделювати комплексну дію факторів ризику при формуванні репродуктивного здоров’я. Це виправданий методологічний підхід до наукового пошуку досягнення основної мети дисертаційної роботи.

Варто підкреслити, що для моделювання комплексної дії різних факторів ризику було застосовано класифікацію ризиків: “відносний” та “безпосередній”, що формувало спеціальний підхід до вивчення проблеми. При цьому предметом дос-лід-ження були ті групи ризиків, які визначені як більш дієві (див. розділи 3-5). Для моделювання комплексного впливу факторів ризику на перинатальну патологію у вагітних та новонароджених використано методику прогнозування показників здоров’я імовірнісним спрощеним відомим методом М.А.Кучерина.

Аналіз одержаних матеріалів свідчить, що поєднання багаточисельних факторів ризику в якісно однорідні групи дозволило визначити відносну значущість кож-ної з таких груп у виникненні патології вагітних та новонароджених. Показано, наприклад, що найпотужнішими за силою впливу є групи ризиків, що об’єднані в “сімейний статус та дитинство жінки”. На цю групу припадає 19,8% та 18,8% відповідно; 15,9% займають житлові умови, 15,7% – екологічні чинники, 15,6% – здоровий спосіб життя вагітних і 14,2% – умови праці вагітних. З одержаних даних випливають технології профілактики негативів репродуктивного здоров’я.

Викладений вище методичний підхід до вивчення комплексної дії груп ризику дав можливість порівняти дію таких факторів, визначити з них найбільш агресивні, визначити так звані відносні величини зниження і збільшення показників перинатальної патології та перинатальної смертності за різних умов дії груп факторів ризику.

Аналогічні дослідження проведені і стосовно загальної захворюваності новонароджених, коли були одержані відносні величини зниження та збільшення рівня захворюваності при так званих “сприятливих” і “несприятливих” умовах, тобто при певних проявах факторів ризику (групи та окремо кожного).

Таким чином, метод математичного моделювання, що застосований у дисертаційному дослідженні, дозволив встановити медико-соціальні закономірності фор-мування перинатальної патології у вагітних та у новонароджених з визначенням пріоритетних факторів ризику у формуванні репродуктивного здоров’я. Щодо одер-жаних результатів, то 70,0% здоров’я вагітних та перебігу вагітності залежить від матеріально-побутових умов, умов харчування, екологічних чинників. Ускладнення перебігу пологів у 81,1% випадків залежить від екстрагенітальної захворюваності; перинатальна смертність на 75% обумовлена несприятливими умовами перебігу пологів, нарешті, захворюваність новонароджених на 71% залежить від несприятливих умов перебігу пологів та вагітності, стану здоров’я вагітних жінок на наслідків їх попередніх вагітностей, способу життя та умов їх харчування.

Слід підкреслити, що негативна дія факторів, які беруть участь у формуванні перинатальної патології у вагітних та новонароджених, за не-сприятливих умов майже вдвічі більша ніж позитивна за сприятливих умов.

Ось чому при розробці профілактичних заходів перш за все зусилля варто спрямовувати на ліквідацію негативних, а потім уже на створення позитивних умов, що буде ефективнішим щодо результату.

Розділ 7. Розділ присвячений вивченню сучасного стану медичного забезпечення вагітних та немовлят у ракурсі оцінки формування репродуктивного здоров’я нації. Дані щодо діяльності жіночих консультацій представлені у табл. 2.

Таблиця 2

Ефективність роботи жіночих консультацій в 2000 р.

у порівнянні з 1993 р. в цілому по Україні

Показники | Значення

показ-ників | Ефективність

в

1993 р. | в

2000 р. | зрушення в% | оцінка

ефективності

(позитивна – "+"; негативна –
"-")

1. Показники обсягів роботи:

1.1. Охоплення вагітних спостереженням, % | 94 | 95 | 1,1 | +

1.2. Своєчасність взяття на облік вагітних, % | 76 | 81 | 6,6 | +

1.3. Своєчасність огляду вагітних терапевтом, % | 72 | 79 | 9,7 | +

1.4. Охоплення в ранні терміни вагітності ультразвуковим дослідженням, % | 51 | 83 | 62,7 | +

1.5. Повнота обстежень вагітних у ран-ні терміни на реакцію Вассермана, % | 89 | 91 | 2,2 | +

2. Показники результатів роботи консультації:

2.1.Частота завершень вагітності в строк, % | 89,6 | 90,7 | 1,2 | +

2.2. Частота завершень вагітності запізнілими пологами, % | 1,3 | 0,7 | -46,1 | +

2.3. Частота завершень вагітності передчасними пологами, % | 3,2 | 3,0 | -6,2 | +

2.4. Частота вагітностей, що завершилися абортами мимовільними та за медичними показаннями, % | 5,9 | 4,5 | -23,7 | +

2.5. Частота ускладнень
вагітності, % | 63,4 | 86,8 | 37 | -

2.6. Рівень перинатальної смертності, ‰ | 12,7 | 10,0 | -21 | +

2.7. Рівень загальної захворюваності немовлят, ‰ | 183 | 272 | 49 | -

2.8. Рівень материнської смертності, ‰00 | 32,8 | 24,7 | -25 | +

Неважко оцінити загальні показники медичного забезпечення, ефективність останнього та тенденції на близьку перспективу. Те ж варто визначити і стосовно діяльності стаціонарної форми медичного забезпечення згаданих пацієнтів (табл. 3).

Таблиця 3

Ефективність роботи акушерських стаціонарів у 2000 р.

порівняно з 1993 р. в цілому по Україні

Показники | Значення

показ-ників | Ефективність

в

1993 р. | в

2000 р. | зрушення в% | оцінка

ефективності

(позитивна – "+"; негативна –
"-")

1. Показники обсягів роботи:

1.1. Рівень госпіталізації з приводу вагітності, пологів та післяпологового періоду, % | 182 | 176 | -3,3 | +

1.2. Середня тривалість перебування ва-гіт-них, роділь та породіль на ліжку, днів | 8,4 | 9,0 | 7,1 | -

1.3. Хірургічна активність стаціонару, % | 97,4 | 89,9 | -7,7 | +

1.4. Охоплення стаціонарних хворих ультразвуковим обстеженням, раз | 4,9 | 13,3 | в 2,7р. | +

2. Показники результатів роботи стаціонару:

2.1. Частота розривів промежини та матки, ‰ | 0,26 | 0,14 | -46,1 | +

2.2. Частота кесаревих розтинів серед роділь, ‰ | 71,2 | 110,2 | 54,8 | + 

2.3. Внутрішньостаціонарна леталь-ність серед вагітних, роділь та породіль,% | 0,011 | 0,008 | -27,3 | +

2.4. Перинатальна смертність, ‰ | 12,7 | 10,0 | 21,2 | +

2.5. Захворюваність новонароджених, ‰ | 183 | 272 | 48,6 | -

2.6. Частота ускладнень перебігу пологів та післяпологового періоду, ‰ | 56,32 | 86,84 | 54,1 | -

На наш погляд, одним із факторів суттєвого покращання деяких показників здоров’я жінок фертильного віку та новонароджених в останні 7 років стали перебудовчі процеси в акушерсько-гінекологічній службі України.

Проте залишилось чимало проблем, які вимагають свого вирішення, що і було покладено в основу формування завдань цього дисертаційного дослідження.

Розроблена концепція здійснення заходів щодо покращання здоров’я матерів та новонароджених. Особливістю такої концепції стало поетапне удосконалення лікувально-профілактичної допомоги згаданій категорії пацієнтів.

Перший етап – надання допомоги жінкам до вагітності, підготовка їх до материнства. Велике значення у підготовці молоді відводиться санітарно-просвітницькій роботі та гігієнічному вихованню зі статевих питань, а також молодих сімей з гігієни шлюбу і профілактики абортів.

Другий етап – комплекс заходів з антенатальної охорони плоду, який включає діяльність жіночих консультацій, акушерських стаціонарів, відділень патології вагітності, терапевтичних спеціалізованих відділень, санаторіїв для вагітних тощо.

Третій етап – інтранатальна охорона плода, в основі якого лежить раціональне ведення пологів. Увесь обсяг спеціальної медичної допомоги цього етапу надається в акушерських відділеннях пологових будинків або багатопрофільних лікарень.

Четвертий етап – охорона здоров’я новонародженого. Контроль за правильним вигодовуванням, спостереження за розвитком, догляд за новонародженим, надання лікарняної допомоги у відділеннях ново народ-жених пологових будинків і патології новонароджених дитячих лікарень.

Концептуально основними напрямками здійснення заходів з оптиміза-ції акушерсько-гінекологічної допомоги у ракурсі формування репродуктив-ного здоров’я є: зниження материнської смертності; профілактика перинатальної захворюваності; боротьба з недоношеністю плоду; боротьба з токсикозами пологового стану; профілактика акушерських (вагінальних) кровотеч; профілактика гнійно-септичних захворювань; профілактика венеричних захворювань; профілактика злоякісних новоутворень.

Вищезазначені напрямки застосування заходів охоплюють такі медичної технології, що спрямовані на зменшення ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду, на зниження перинатальної смертності та захворюваності. До згаданих технологій ми відносимо: диспансеризацію у повному розумінні цього терміну, раціональний здоровий спосіб життя жінок, раціональне їх харчування, рання корекція функціональних розладів вагітних та жінок фертильного віку, своєчасне лікування екстрагенітальної патології, усунення агресивних чинників довкілля, належний режим праці та відпочинку, санітарно-освітня робота та виховання медичної активності жінок.

Загальна науково обґрунтована модель формування належного репродуктивного здоров’я представлена в табл. 4.

Таблиця 4

Наукове обґрунтування та розробка моделі покращання

репродуктивного здоров’я на різних рівнях

Рівень | Пропозиції

Міжнародний | - Міжнародні регламентуючі документи щодо
репродуктивного здоров’я

- Міжнародні наукові й освітні проекти

- Міжнародна експертиза

Національний | - Законодавча база збереження репродуктивного здоров’я та її реалізація

- Репродуктивні права та гендерна рівність

- Санітарне й епідемічне благополуччя

- Національні програми та їх фінансування

- Створення інституцій лікарів перинатологів та єдиних акушерів-гінекологів

- Медико-просвітницькі програми

Регіональний | - Адаптація регіональної системи охорони здоров’я до сучасних вимог