МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кішко Неллі Юріївна

УДК 616.33-329-053.2-08:616.3-008.1

ОСОБЛИВОСТІ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗУ ПРИ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОМУ РЕФЛЮКСІ У ДІТЕЙ ТА ПІДХОДИ

ДО ЙОГО КОРЕКЦІЇ

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Тяжка Олександра Василівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри педіатрії №1;

доктор медичних наук, професор Лапшин Володимир Федорович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення реабілітації дітей та вагітних жінок.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії №2.

Захист відбудеться 01.04.2004 р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Терещенківська,23/25, тел.234-53-75).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 29.02. 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми гастроезофагеального рефлюкса (ГЕР) для сучасної педіатрії зумовлена, перш за все, достатньо високим рівнем його поширеності. Частота ГЕР в дитячій популяції становить 2-4%, а у дітей раннього віку досягає 10% (А.І. Хавкін, Н.С. Жихарєва, 2002; K.R. DeVault, 2000; B. Sunku et al., 2003). Причому в структурі гастроентерологічної патології, за даними деяких авторів (А.І.Хавкін, 1991; R.M. Beattie, 2003), частота ГЕР досягає 30-60%. Однак діагностика ГЕР, особливо на ранніх стадіях, досить складна, оскільки основана на первинному зверненні та аналізі клінічних проявів хвороби (Y. Vandenplas, 2000). Слід також зауважити, що у дитячому віці складною є не тільки діагностика ГЕР, а й проблема його лікування (R. Shaoul et al., 2002).

До теперішнього часу залишаються маловідомими етіологічні чинники та основні механізми порушень моторно-евакуаторної функції (МЕФ) верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), які обумовлюють виникнення ГЕР. Значна кількість дослідників схиляється до думки про важливу роль вегетативної дизрегуляції в генезі ГЕР (М.Б. Кубергер та співавт., 1990; А.І. Хавкін, 1991; L. Spitz, E. McLeod, 2003). На жаль, це питання є недостатньо вивченим і потребує подальшого уточнення, хоча досвід деяких клінік свідчить, що приблизно в 80% випадків існують вагомі докази того, що порушення функції вегетативної нервової системи (ВНС) передують захворюванням травного тракту, в тому числі і розладам його МЕФ. Результати окремих клінічних досліджень, які були проведені раніше, містять багато протиріч, що зумовлює необхідність методологічно коректного дослідження проблеми сучасними високоінформативними методами з врахуванням хронобіологічних закономірностей функціонування ВНС та циркадних змін адаптативних механізмів компенсації порушень вегетативного гомеостазу. З впевненістю можна сказати, що характер порушень циркадних ритмів ВНС при ГЕР в дітей є практично не вивченим.

Враховуючи наведені факти, зрозумілою стає і актуальність пошуку підходів до корекції порушень вегетативного гомеостазу та розробки нових стандартів лікування ГЕР у дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця та є фрагментом комплексної державної бюджетної теми “Розробити та впровадити діагностичні критерії різних клінічних варіантів перебігу вегетативних дисфункцій у дітей” (державний реєстраційний №0197U006118).

Мета роботи – підвищити ефективність лікування ГЕР у дітей на підставі комплексного аналізу вегетативного гомеостазу та розробки методу корекції виявлених порушень з урахуванням його хронобіологічних особливостей.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження: - діти з ГЕР та вегетативними дисфункціями (ВД).

Предмет дослідження – ВД та ГЕР у дітей.

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертаційній роботі вперше проведено комплексне дослідження стану вегетативного гомеостазу і його порівняльна оцінка в дітей з ГЕР, конкретизовано характер даних вегетативних порушень та визначено їх роль в патогенетичних механізмах формування ГЕР.

Вперше уточнено залежність між виразністю ВД та ступенем поширеності порушень МЕФ верхніх відділів ШКТ.

Вперше сучасними методами статистичного та спектрального аналізу ВРС за результатами холтерівського моніторування електрокардіограми (ХМ ЕКГ) проведено динамічний аналіз вегетативного балансу протягом доби та дано оцінку хронобіологічним особливостям вегетативного гомеостазу в даного контингента хворих дітей. Це дало змогу на основі отриманих результатів вперше теоретично обгрунтувати підхід до корекції порушень вегетативного гомеостазу при ГЕР у дітей.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дають підставу вважати порушення вегетативного гомеостазу важливою причиною розладів МЕФ верхніх відділів ШКТ. Комплексний аналіз стану вегетативного гомеостазу при них має важливе значення для більш досконалого тлумачення сутності даної клінічної проблеми і вдосконалення практичних підходів до патогенетично обгрунтованого лікування. До переліку обстежень в хворих з ГЕР слід включати комплекс клініко-інструментальних досліджень з метою оцінки стану вегетативного гомеостазу.

За результатами роботи практично визначено роль та значення ХМ ЕКГ для оцінки циркадних характеристик вегетативного балансу в даного контингента дітей. На основі результатів дослідження запропоновано новий практичний підхід до лікування ГЕР у дітей шляхом корекції порушень вегетативного гомеостазу, що має важливе як практичне, так і соціально-медичне значення в плані покращення результатів лікування, попередження розвитку гастроезофагеальної хвороби та її прогностично важливих ускладнень.

Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації, розроблені за результатами дисертаційної роботи, впроваджені в практику роботи в Київському міському центрі вегетативних дисфункцій у дітей на базі дитячої клінічної лікарні №6 м.Київ та в дитячій клінічній лікарні м.Ужгород. Наукові розробки за результатами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця та кафедри дитячих хвороб Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто було проведено узагальнення спеціальної літератури, визначено основні задачі дослідження, розроблено його методологію. Самостійно проведено клінічні спостереження і практично реалізовано інструментальні методи обстеження хворих, здійснено статистичну обробку та математичний аналіз отриманих результатів, сформульовано всі положення роботи та її висновки.

Автором самостійно науково обгрунтовано практичні рекомендації та реалізовано їх впровадження в роботу медичних закладів охорони здоров’я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на 10-му з’їзді педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 13-16 жовтня 1999 р.), 55-ій підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького складу (секція медичних наук) УжНУ (Ужгород, 20 лютого 2001 р.), конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 7-9 жовтня 2003), V (ювілейній) всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 13-14 листопада 2003 р.), ІІІ-му обласному науково-практичному семінарі “Захворювання травного тракту у дітей. Інноваційні технології” ( Ужгород, 28 листопада 2003 р.), науково-практичній конференції, присвяченій до 75-річчя з дня народження члена-кореспондента АМН України, професора І.С. Сміяна, “Актуальні питання патології органів травлення у дітей” (Тернопіль, 13-14 січня 2004 р.), 58–ій підсумковій науковій конференції професорсько–викладацького складу медичного факультету УжНУ ( Ужгород, 24–25 лютого 2004 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 друкованих робіт, з них: 4 статті в фаховому журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія” та 4 - в збірниках наукових праць.

Об’єм та структура дисертації. Робота викладена на 129 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, чотирьох розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (134 джерела), котрий займає 10 сторінок. Дисертація включає 33 таблиці та 15 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Об’єктом дослідження були 138 хворих дітей у віці 7-16 років (78 дівчаток та 60 хлопчиків) з достовірним діагнозом ГЕР. В 30 хворих мало місце поєднання ГЕР з дуоденогастральним рефлюксом (ДГР), що було проявом комбінованого порушення МЕФ верхніх відділів ШКТ. Обстеження проводились в Київському міському центрі вегетативних дисфункцій у дітей при кафедрі педіатрії №4 Національного державного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольца (м.Київ) та міській дитячій лікарні м.Ужгород, котра є клінічною базою кафедри дитячих хвороб медичного факультету Ужгородського національного університету.

Дослідження стану вегетативного гомеостазу проводилось за допомогою комплексу методів. Вихідний вегетативний тонус (ВВТ) визначали з використанням диференційно-діагностичних таблиць О.М.Вейна (1991), адаптованих до дитячого віку. Для цього користувались тестовим і комп’ютерним варіантом таблиці О.М.Вейна. Вегетативну реактивність (ВР) оцінювали за допомогою кардіоінтервалографії (КІГ). Її записували на трьохканальному кардіографі “Bioset-8000” в ІІ стандартному відведені. Аналізували динамічний ряд з 100 послідовних циклів R-R за допомогою спеціального обчислювального комплекса на базі ПК за спеціальною програмою із застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки (Р.М.Баєвський і співавт., 1984).

ВР і вегетативне забезпечення діяльності (ВЗД) оцінювали за даними КІГ і кліно-ортостатичної проби (КОП), яку проводили з вимірюванням ЧСС, АТ за класичною методикою (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987).

З метою динамічної оцінки стану ВНС та дослідження її циркадних характеристик за результатами аналізу ВРС використано метод ХМ ЕКГ. Моніторування проводилось методом full disclosure протягом доби в звичних для хворих умовах буденної активності (М.Malik, 1996). Реєстрація ЕКГ проводилась трьохканальним реєстратором Datrix” (США), а оцінка результатів моніторування – ком’ютерним методом з використанням педіатричного варіанту оригінальної

програми “Premier IV” (США). Дана програма розраховує як статистичні, так і спектральні показники ВРС. Вона дає можливість виключення з аналізу нестаціонарних ділянок добового запису R-R інтервалів. Це є необхідною умовою коректного розрахунку спектральних показників, який можливий лише для стаціонарних процесів. Окрім цього дана програма автоматично виконує корекцію артефактів запису ЕКГ різного походження. Спектр потужності коливань серцевого ритму розраховувався методом дискретного перетворення Фурьє.

До дослідження було включено дві групи порівняння. Першу склали 20 практично здорових дітей, а другу - 20 дітей хворих на хронічний гастродуоденіт (ХГД) без ознак порушень МЕФ верхніх відділів ШКТ.

Для уточнення діагнозу і встановлення наявності супутніх захворювань проводили реєстрацію ЕКГ, ЕхоКГ, реоенцефалографію, сонографію органів черевної порожнини та щитовидної залози, при потребі – амбулаторне моніторування АТ, консультації спеціалістів (невропатолога, гастроентеролога, хірурга, офтальмолога, отоларинголога).

Обробку результатів дослідження здійснено з використанням методів варіаційної статистики (Власов В.В., 1988). Статистичні розрахунки проводили за спеціальною програмою “Multifac-2.0” на IBM PC/AT із застосуванням багатофакторного кореляційного та регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати вивчення ВВТ методом бальної оцінки за таблицями О.Вейна засвідчили переважання ейтонії, котра була діагностована в 55 (50,9%) клінічних випадках. При цьому ейтонія зі схильністю до ваготонії виявлена в 12 (11,1%) хворих дітей, а справжня ейтонія спостерігалась в 21 (19,4%) випадку. Ейтонія зі схильністю до симпатикотонії мала місце в 22 хворих дітей, що склало 20,4% від загальної кількості обстежених дітей. В решти 53 хворих за результатами бальної оцінки ВВТ частіше спостерігалась симпатикотонія – 40 (37,0%) хворих, ніж ваготонія – 13 (12,1%) хворих (рис. 1).

Рис. 1. Стан ВВТ в дітей з ГЕР (n=108)

1-ваготонія; 2-симпатикотонія; 3-справжня ейтонія; 4-ейтонія зі

схильністю до симпатикотонії; 5- ейтонія зі схильністю до ваготонії.

Подібні результати були отримані і при дослідженні ВВТ в дітей з ГЕР методом КІГ, яким встановлено переважання ейтонії, що спостерігалась в 53 (49,1%) хворих дітей з ГЕР. В той же час симпатикотонія виявлена в 38 (35,2%) хворих, а ваготонія – тільки в 17 (15,7%) пацієнтів. При порівнянні показників КІГ хворих з ГЕР з подібними в групі здорових дітей, котрі склали першу групу порівняння, виявлено достовірні відмінності в значеннях більшості з них. Так, в групі хворих дітей з ГЕР спостерігались достовірно (p<0,05) нижчі значення показників варіаційного розмаху (?Х), моди (Мо), що свідчить про послаблення парасимпатичного впливу та активацію симпатичної ланки на фоні посилення централізації керування ритмом серця в порівнянні із здоровими дітьми. На це також вказують достовірно вищі значення показників коефіцієнта монотонності (КМ) (p<0,05) та індекса напруги (ІН) (р<0,01). Зменшення активності парасимпатичного відділу ВНС підтверджується також і достовірним підвищенням вегетативного показника ритму (ВПР) (p<0,025) в дітей з ГЕР. Якщо для групи дітей з ГЕР за показниками КІГ характерною була симпатична активація ВНС, то для хворих з ХГД без ознак порушень МЕФ верхніх відділів ШКТ, котрі склали другу групу порівняння, притаманною була тенденція до посиленої ваготонічної активності.

Дослідження провідних каналів регуляції встановило, що домінуючим в дітей з ГЕР є нервовий канал. Він спостерігався в 52 (48,1%) випадків. Гуморальний канал регуляції центрального контуру мав місце в 48 (44,5%) хворих, а врівноважений – лише в 8 (7,4%) хворих. При цьому відмічено ряд особливостей в стані адаптаційно-пристосувальних механізмів організма хворих дітей з ГЕР. Так, у 61 (56,5%) хворого за показниками КІГ спостерігалось напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів. Задовільним їх стан був в 29 (26,8%) хворих, а ще у 18 (16,7%) хворих показники КІГ свідчили про знижені адаптаційно-пристосувальні механізми в дітей з ГЕР.

Аналіз ВР в дітей з ГЕР засвідчив переважання гіперсимпатикотонії (56,5%) над нормотонією (27,8%) та асимпатикотонією (15,7%). Найчастішим типом ВЗД в хворих дітей з ГЕР був гіпердіастолічний. Даний тип діагностовано в 44 з 108 хворих з ГЕР, що склало 40,7%. Другим за частотою був асимпатикотонічний тип ВЗД, котрий спостерігався в 30 клінічних випадках або 27,7% хворих з ГЕР. Дані найбільш дезадаптивні типи ВЗД разом мали місце в 68,4% хворих. Це свідчить про факт недостатнього вегетативного забезпечення в комплексній автономній регуляції діяльності організма більшості дітей з ГЕР.

Результати дослідження та конкретні клінічні випадки аналізу вегетативного гомеостазу свідчать про наявність ряду його особливостей в дітей з ГЕР. Домінуючим типом ВВТ є ейтонія з провідним нервовим каналом регуляції на фоні напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів та гіперсимпатикотонічною ВР при гіпердіастолічному типові ВЗД. Дані особливості вегетативного гомеостазу є об’єктивним свідченням наявної ВД в хворих дітей з ГЕР.

В 30 дітей з комбінованим порушенням МЕФ верхніх відділів ШКТ у вигляді поєднання ГЕР з ДГР ознаки ВД є суттєво виразнішими, ніж в дітей з ізольованим ГЕР. Переважаючим типом ВВТ в дітей першої групи є симпатикотонія (50,0%) на відміну від дітей другої групи, в котрих домінуючою є ейтонія. Провідним каналом регуляції в обох групах пацієнтів є нервовий. Однак, його частота є вищою в пацієнтів першої групи (63,3%), ніж серед пацієнтів другої групи (48,7%). Все це має місце на фоні напруженності в стані адаптаційно-пристосувальних механізмів. При цьому домінуючим типом ВР як в першій, так і в другій групі пацієнтів є гіперсимпатикотонія. Однак її частота в дітей з комбінованим порушенням МЕФ верхніх відділів ШКТ є вищою (63,3% проти 56,1%). Переважаючим типом ВЗД є гіпердіастолічний в обох групах хворих, однак частота його є також вищою в хворих дітей першої групи (66,7% проти 51,3%). Беручи до уваги зазначені вище результати дослідження, ми схильні вважати, що ступінь виразності моторно-евакуаторних порушень травного тракту в дітей залежить від ступеню виразності проявів ВД (r=0,74-0,84). Даний наш висновок співпадає з думкою інших дослідників (М.Б. Кубергер та співавт., 1990).

Статистичний метод аналізу ВРС за результатами ХМ ЕКГ свідчить, що в хворих з ГЕР спостерігається достовірне (p<0,05) зниження показників середнього значення стандартних відхилення середніх значень інтервалів R-R за 5-хвилинні періоди доби (SDNNI), середньоквадратичної відмінності між тривалістю сусідніх інтервалів R-R (rMSSD) та % послідовних пар інтервалів R-R , відмінність між котрими перевищує 50 мс (pNN50), в порівнянні із такими ж показниками, отриманими у здорових дітей групи порівняння (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняльний аналіз статистичних показників ВРС хворих з ГЕР

та здорових дітей (X±m)

Показники |

Діти з ГЕР

(n=30) | Група порівняння – здорові

діти (n=20) | Р

SDNN (мс) | 169,30±40,19 | 205,45±39,0 | >0,05

SDANNI (мс) | 154,10±43,10 | 180,70±19,10 | >0,05

SDNNI (мс) | 73,25±17,05 | 112,25±8,25 | <0,05

rMSSD (мс) | 46,10±13,58 | 80,80±10,05 | <0,05

рNN50 (%) | 20,68±9,44 | 44,90±6,80 | <0,05

Примітка. P – достовірність відмінностей між окремими показниками досліджуваних груп.

Слід наголосити, що підвищення показників статистичного аналізу ВРС є ознакою переважання парасимпатичного впливу, а зниження – активації симпатичного тонусу. Таким чином, методом статистичного аналізу ВРС підтверджено, що при ГЕР в активний період добового циклу життєдіяльності організма пацієнтів наявними є порушення у вегетативному балансі, котрі характеризуються симпатикотонією на фоні зниження активності парасимпатичної ланки ВНС.

При оцінці стану вегетативного гомеостазу хворих з ГЕР та здорових дітей групи порівняння методом спектрального аналізу ВРС були отримані наступні результати (табл. 2).

Таблиця 2. Показники спектрального аналізу ВРС у хворих з ГЕР та в здорових

дітей групи порівняння (X±m)

Показники | Хворі з ГЕР

(n=30) | Група порівняння - здорові

діти (n=20) | P

TP (мс?) | 4052,46±658,06 | 6029,15±610,20 | <0,01

VLF (мс?) | 3039,31±1147,49 | 2838,58±985,42 | >0,05

LF (мс?) | 1234,29±247,46 | 1489,91±250,12 | >0,05

HF (мс?) | 633,41±275,06 | 1689,66±265,05 | <0,01

LF/HF | 1,95±0,40 | 0,88±0,30 | <0,05

Примітка. P – достовірність відмінностей між окремими показниками досліджуваних груп.

Вдаючись до аналізу отриманих результатів можна зауважити, що найбільш виразна відмінність серед показників двох груп спостерігається з боку показника високочастотних коливань (HF). Слід нагадати, що він характеризує ступінь парасимпатичної активності. В хворих з ГЕР має місце його достовірне зниження (p<0,01), що вказує на послаблення активності даного відділу ВНС. Для загального ж силового спектру вегетативного балансу при ГЕР притаманним є достовірне (p<0,01) нижче значення показника загальної потужності спектру коливань (ТР) за рахунок послаблення його парасимпатичної складової. На це вказує вже згадане вище достовірне зниження показника HF при відсутності достовірних змін з боку дуже низькочастотних (VLF) та низькочастотних (LF) складових. В зв’язку з цим в співвідношенні симпатичної та парасимпатичної ланок ВНС має місце послаблення активності останньої з них. Про це беззаперечно свідчить достовірно (p<0,05) вищий показник LF/HF в хворих з ГЕР в порівнянні з ідентичним показником в групі здорових дітей. Отже, і методом спектрального аналізу ВРС виявлено, що при ГЕР вегетативний гомеостаз характеризується об’єктивним послабленням парасимпатичного впливу, що, власне, є основним свідченням наявної та клінічно маніфестованої ВД.

Таким чином, в хворих дітей з ГЕР методами статистичного та спектрального аналізів ВРС виявлена ВД, котра є проявом порушення вегетативного гоместазу. Окрім послаблення парасимпатичної активності та виразної симпатичної стимуляції в вегетативному балансі, вона проявляється і достовірним порушенням звичного циркадного профілю вегетативної активності, притаманного здоровому дитячому організму. В хворих з комбінованим порушенням МЕФ верхніх відділів ШКТ у вигляді поєднання ГЕР з ДГР дані зміни вегетативного гомеостазу у вигляді посилення симпатичної активності на фоні послаблення парасимпатичного впливу були максимально виразними. Є всі підстави вважати, що виразність моторно-евакуаторних розладів верхніх відділів ШКТ супроводжується і більш виразними змінами вегетативного гомеостазу у вигляді посилення симпатичної активності. В той же час при ХГД без порушень МЕФ верхніх відділів ШКТ на відміну від хворих з ізольваним ГЕР та хворих з поєднаннями ГЕР та ДГР мало місце посилення парасимпатичного впливу в вегетативному гомеостазі.

Виходячи з теоретичних передумов можливого регулюючого впливу цизаприду на порушення вегетативного гомеостазу, він був апробований з цією метою в 20 хворих дітей з ГЕР. Цизаприд призначався у вигляді монотерапії в дозі 20 мг/добу. Тривалість лікування склала 4 тижні. Оцінювався його клінічний ефект та вплив на показники, що характеризують стан вегетативного гомеостазу. Обстеження пацієнтів проводилось до призначення препарата та в кінці 4-х тижневого курсу лікування цизапридом. Клінічна ефективність оцінювалась за ступенем регресії основних симптомів захворювання. Їх можна поділити на дві групи. Перша – це симптоми, котрі є типовими для самого порушення МЕФ (біль за грудиною та в епігастрії, печія, відрижка, тощо). Друга – клінічні прояви ВД в цих пацієнтів. Дані дві групи симптомів, власне, і складають основу клінічної маніфестації ГЕР у дітей.

Результати клінічної ефективності цизаприду при його застосуванні в хворих з ГЕР наведені нижче (табл. 3).

Таблиця 3. Динаміка основних клінічних проявів в дітей з ГЕР під впливом

лікування цизапридом (абс. та %)

Клінічні прояви | До лікування

( n=20) | Після лікування

(n=20)

Абс. | % | Абс. | %

Клінічні прояви ГЕР

Біль за грудиною та в епігастрії

Печія

Відрижка

Кашель

Фагофобія

Клінічні прояви ВД

Головний біль

Лабільність артеріального тиску

Швидка втомлюваність, слабкість

Запомороченність

Кардіалгії

Відчуття браку повітря

Немотивоване серцебиття

Непритомність |

20

18

16

3

2

16

12

18

4

12

10

15

1 |

100

90

80

15

10

80

60

90

20

60

50

75

5 |

2

4

2

-

-

2

3

2

1

1

3

4

- |

10 *

20 *

10 *

-

-

10 *

15 *

10

5

5 *

15

20 *

-

Примітка. Зірочкою (*) позначено достовірні відмінності (р<0,05).

Що стосується показників вегетативного гомеостазу, то з боку більшості з них спостерігався нормалізуючий вплив цизаприду. Так, аналіз ВВТ методом бальної оцінки за таблицями О.Вейна, виявив переважання ейтонії, котра спостерігалась в 17 (85,0%) з 20 хворих з ГЕР, лікованих цизапридом. Ще в 2 (10,0%) пацієнтів мала місце ваготонія в ВВТ, а симпатикотонія була діагностована лише в 1 (5,0%) хворої дитини з ГЕР (рис.2).

Рис. 2. ВВТ в хворих з ГЕР до і після лікування цизапридом

1 – ейтонія 2- симпатикотонія 3 – ваготонія

Аналізуючи показники КІГ, які характеризують стан ВВТ після лікування цизапридом, виявлено переважання ейтонії, котра спостерігалась в 18 (90,0%) хворих дітей з ГЕР проти 9 (45,0%) хворих до лікування. Ваготонія мала місце в 2 (10,0%) хворих проти 3 (15,0%) хворих до лікування. Якщо після лікування цизапридом симпатикотонія не була діагностована в жодної хворої дитини з ГЕР, то до його призначення вона мала місце в 8 (40,0%) клінічних випадках.

Досліджуючи провідні канали регуляції було встановлено, що під впливом лікування цизапридом кількість хворих з врівноваженим каналом збільшилась на 65,0% і він переважав в дітей з ГЕР. Даний канал регуляції мав місце в 14 (70,0%) клінічних випадках після лікування проти 1 (5,0%) до його початку. Гуморальний канал регуляції центрального контуру після лікування був діагностований в 5 (25,0%) хворих проти 9 (45,0%) до лікування. Якщо до призначення цизаприду хворим з ГЕР домінуючим був нервовий канал, котрий мав місце в 10 (50,0%) клінічних випадках, то після лікування він був діагностований лише в 1 (5,0%) хворої дитини.

Виявлено і позитивний вплив цизаприду на стан адаптаційно-пристосувальних механізмів організму хворих дітей з ГЕР. Так, після проведеного лікування в 16 (80,0%) хворих за показниками КІГ спостерігався задовільний стан адаптаційно-пристосувальних механізмів, котрий мав місце лише в 6 (30,0%) клінічних випадках до лікування. Напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів після терапії цизапридом мало місце лише в 2 (10,0%) хворих, в той час, як до лікування воно спостерігалось в 12 (60,0%) хворих дітей з ГЕР. Ще в 2 (10,0%) хворих показники КІГ свідчили про зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів як до так і після лікування цизапридом.

Аналіз ВР після лікування хворих дітей з ГЕР цизапридом засвідчив переважання нормотонії, котра була виявлена в 14 (70,0%) клінічних випадках, хоча до лікування вона спостерігалась лише в 5 (25,0%) хворих дітей. Частота гіперсимпатикотонії знизилась на 30,0% і вона мала місце в 5 (25,0%) хворих з ГЕР проти 11 (55,0%) до лікування. В той же час асимпатикотонія після терапії цизапридом спостерігалась лише в 1 (5,0%) хворої дитини проти 5 (25,0%) клінічних випадків до її початку.

Домінуючим типом ВЗД в хворих дітей з ГЕР після лікування цизапридом був нормотонічний, котрий мав місце в 13 (65,0%) клінічних випадках і не зустрічався в жодної хворої дитини з ГЕР до лікування. Патологічні типи, такі як гіпердіастолічний, асимпатикотонічний та симпатикоастенічний мали місце відповідно в 4 (20,0%), 2 (10,0%) та 1 (5,0%) хворого проти 9 (45,0%), 6 (30,0%) та 5 (25,0%) клінічних випадків до терапії цизапридом.

Після лікування цизапридом всі показники як статистичного, так і спектралльного аналізу ВРС у хворих з ГЕР не відрізнялись від ідентичних показників в здорових дітей групи порівняння (р>0,05). Таким чином, даний факт дає право говорити про нормалізуючий вплив препарата на стан вегетативного гомеостазу в даного контингента хворих дітей.

При цьому цизаприд мав регулюючий вплив на показники статистичного і спектрального аналізу ВРС в обидва періоди доби. Після лікування дані показники не відрізнялись від подібних показників ідентичного добового періоду в здорових дітей групи порівняння.

Показники, які характеризують циркадні особливості вегетативного гомеостазу в хворих з ГЕР, після лікування цизапридом також нормалізувались і відповідали таким в здорових дітей групи порівняння. Все це об”єктивно свідчило про нормалізуючий вплив препарату на циркадні закономірності вегетативного гомеостазу при ГЕР у дітей.

На основі результатів, отриманих в процесі клінічної апробації цизаприду для лікування дітей з ГЕР, можна стверджувати, що препарат окрім клінічної ефективності має позитивний вплив як на показники ВВТ, ВР, ВЗД, так і на показники ВРС, отримані методами статистичного та спектрального аналізу в процесі ХМ ЕКГ. Особливо важливим являється виявлений факт нормалізації циркадних характеристик вегетативного гомеостазу в хворих з ГЕР під впливом лікування цизапридом. При цьому в жодному з клінічних випадків не спостерігалось яких-небудь побічних проявів чи ускладнень, зумовлених використанням цизаприда в дітей з ГЕР. Отже, можна зробити заключення, що цизаприд, як препарат з групи прокінетиків, має нормалізуючий вплив на загальний стан вегетативного гомеостазу в дітей з даним видом порушення МЕФ верхніх відділів ШКТ.

ВИСНОВКИ

У роботі проведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, яке полягає в удосконаленні діагностики порушень вегетативного гомеостазу в дітей з ГЕР та практичній розробці на цій основі теоретично обгрунтованого підходу до корекції виявлених порушень.

1. У дітей з ГЕР спостерігаються зміни вегетативного гомеостазу, що характеризуються домінуючою ейтонією (49,1%) з помірною тенденцією до симпатикотонії у ВВТ, провідним нервовим каналом регуляції (48,1%) на фоні напруження адаптаційно-пристосовчих механізмів (56,5%) та гіперсимпатикотонічною (56,5%) ВР при гіпердіастолічному (40,0%) типові ВЗД. Вказані особливості вегетативного гомеостазу та клінічні ознаки є об’єктивним свідченням наявності ВД у хворих дітей з ГЕР.

2. За допомогою статистичного аналізу ВРС у дітей з ГЕР встановлено достовірне (p<0,05) зниження показників SDNNI, rMSDD, pNN50, що об’єктивно свідчило про переважання симпатичної активності у вегетативному балансі протягом добового циклу. Крім того, було виявлено статистично достовірні відмінності (p<0,05) в показниках rMSDD та pNN50, отриманих в обстежених групах дітей в активний період добового циклу. Виявлені зміни свідчать про зниження парасимпатичної активності з відповідним домінування симпатичної стимуляції в активний період доби та виразні порушення звичного циркадного профілю вегетативної активності, притаманного здоровому дитячому організму.

3. Спектральний метод аналізу ВРС дозволив встановити достовірне зниження (p<0,01) показника HF при відсутності достовірних змін з боку VLF та LF, як складових силового спектру, та підвищення показника LF/HF, що підтверджує значне послаблення активності парасимпатичного відділу ВНС і є основним проявом клінічно маніфестованої ВД у дітей з ГЕР. Встановлена певна залежність між ступенем виразності порушень у вегетативному гомеостазі та поширенністю і виразністю порушень МЕФ верхніх відділів ШКТ.

4. У дітей з ГЕР при поєднанні з ДГР виявлена наявність ВД, ознаки якої є суттєво виразнішими, ніж у дітей з ізольованим ГЕР. При цьому у вказаної категорії хворих домінуючим типом ВВТ є симпатикотонія зі значним переважанням нервового каналу регуляції, гіперсимпатикотонія та гіпердіастолічний тип ВЗД, який є найбільш дезадаптивним і свідчить про недостатнє вегетативне забезпечення діяльності організму. Крім того, у дітей з ГЕР при поєднанні з ДГР спостерігається зниження активності парасимпатичної ланки ВНС і виразніша активація симпатичного впливу в автономній регуляції дільності організму.

5. У дітей з ХГД без порушення МЕФ верхніх відділів ШКТ спостерігається посилення ваготонічної активності. Про це свідчить зростання показників ?Х та Мо при КІГ, а також достовірне (p<0,001) зниження показника ВПР. Про послаблення симпатичної активації та централізації керування ритмом серця свідчили достовірно нижчі значення КМ та ІН у хворих дітей цієї групи.

6. При застосуванні цизаприду для лікування дітей з ГЕР спостерігалось суттєве клінічне покращення у вигляді регресії як основних клінічних симптомів порушення МЕФ (біль за грудиною та в епігастрії, печія, відрижка, тощо), так і клінічних проявів порушень вегетативного балансу. Крім того, результати дослідження дозволяють вважати, що препарат окрім клінічної ефективності має позитивний вплив на показники вегетативного гомеостазу. Особливо важливим є нормалізація циркадних характеристик вегетативного балансу у хворих з ГЕР під впливом лікування цизапридом. Встановлено, що цизаприд має комплексний нормалізуючий вплив на загальний стан вегетативного гомеостазу у дітей з даною патологією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

Список наукових праць,

опублікованих за темою дисертації Кішко Н.Ю.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

АНОТАЦІЯ

Кішко Н.Ю. Особливості вегетативного гомеостазу при гастроезофагеальному рефлюксі у дітей та підходи до його корекції. – Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2004.

Дисертація присвячена проблемі вдосконалення діагностики порушень вегетативного гомеостазу в дітей з гастроезофагеальним рефлюксом та розробці на цій основі теоретично обгрунтованого підходу до корекції виявлених порушень.

У роботі вперше проведено комплексне дослідження особливостей вегетативного гомеостазу в дітей з гастроезофагеальним рефлюксом з вивченням його хронобіологічних та циркадних характеристик.

Виявлено, що у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом порушення вегетативного гомеостазу свідчать про наявність вегетативної дисфункції в даного контингента хворих. Ступінь її виразності корелює з виразністю порушень моторно-евакуаторної функції верхніх відділів травного тракту (r=0,74-0,84). Вперше в дітей з гастроезофагеальним рефлюксом виявлено зміни параметрів статистичного та спектрального аналізу варіабельності ритму серця, які характеризуються напруженністю симпатичної регуляторної ланки вегетативної нервової системи. При цьому виявлено порушення циркадних ритмів вегетативної регуляції діяльності організма хворих дітей з гастроезофагеальним рефлюксом. Вони характеризуються симпатикотонією протягом доби та зниженням адаптаційно-пристосувальних механізмів вегетативного забезпечення.

Вперше теоретично обгрунтовано і практично апробовано метод корекції порушень вегетативного гомеостазу в дітей з гастроезофагеальним рефлюксом шляхом використання цизаприда. Даний препарат із групи прокінетиків окрім клінічної ефективності має суттєвий позитивний вплив на стан вегетативного гомеостазу в даного контингета хворих дітей, в тому числі і на показники, отримані методами статистичного та спектрального аналізу варіабельності ритму серця. Важливим є виявлений факт нормалізації циркадних характеристик вегетативного балансу в хворих з гастроезофагеальним рефлюксом під впливом лікування цизапридом, що свідчить про його нормалізуючий вплив на загальний стан вегетативного гомеостазу в дітей з даною патологією.

Ключові слова: діти, гастроезофагеальний рефлюкс, вегетативний гомеостаз, вегетативна дисфункція, цизаприд.

АННОТАЦИЯ

Кишко Н.Ю. Особенности вегетативного гомеостаза при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей и подходы к его коррекции. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2004.

Диссертация посвящена проблемме усовершенствования диагностики нарушений вегетативного гомеостаза у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) и разработке на основании этого теоретически обоснованного метода коррекции выявленных нарушений.

В работе впервые проведено комплексное исследование особенностей вегетативного гомеостаза у детей с ГЭР с изучением его хронобиологических и циркадных характеристик. При этом установлено, что доминирующим типом исходного вегетативного тонуса является эйтония с ведущим нервным каналом регуляции на фоне напряженнности в адаптационно-приспособительных механизмах и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности при гипердиастолическом типе вегетативного обеспечения деятельности. Данные особенности вегетативного гомеостаза являются объективным доказательством вегетативной дисфункции (ВД) у больных детей с ГЭР.

У 30 детей с комбинированным нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта в виде сочетания ГЭР с дуоденогастральным рефлюксом признаки ВД являются существенно более выраженными, чем у детей с изолированным ГЭР. Доминирующей у детей первой группы является симпатикотония, в отличие от детей второй группы, у которых преобладает ейтония. Ведущим каналом регуляции в обоих случаях является нервный канал, однако, его частота выше у пациентов первой группы (63,3%), нежели среди пациентов второй группы (48,7%). Всё это имеет место на фоне напряженности в состоянии адаптационно-приспособительных механизмов. При этом доминирующим типом вегетативной реактивности как в первой, так и во второй группе пациентов, является гиперсимпатикотония. Её частота, однако, у детей с комбинированным нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта выше (63,3% против 56,1%). Преобладающим типом вегетативного обеспечения деятельности является гипердиастолический тип в обоих группах детей, однако, его частота выше у детей первой группы, чем у детей с изолированным ГЭР (66,7% против 51,3%). Принимая во внимание указанные выше факты, мы склонны считать, что степень выраженности моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта у детей зависит от степени выраженности проявлений ВД (r=0,74-0,84).

Методами статистического и спектрального анализов вариабельности ритма сердца подтверждено факт существования ВД у больных детей с ГЭР, которая проявляется ослаблением парасимпатического влияния и существенной симпатической стимуляцией в вегетативном балансе больных детей. Согласно результатам статистического анализа ВРС данная реактивная симпатикотония наблюдается преимущественно а активном периоде суток, однако, методом спектрального анализа ВРС она была обнаружена и в ночное время. Таким образом, данный факт свидетельствует, что повышенная симпатическая стимуляция у больных с ГЭР имеет место на протяжении всего периода суточной активности организма больных детей. Подобные особенности состояния вегетативного гомеостаза имеют место и у больных с комбинированным нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, при этом степень симпатикотонии у этих больных является более выраженной, чем у больных с изолированным ГЭР.

Данные нарушения, помимо симпатикотонической активации в вегетативном балансе на протяжении суток, характеризуются и нарушениями обычного циркадного профиля вегетативной деятельности, снижением адаптационно-приспособительных механизмов вегетативного обеспечения.

Впервые теоретически обоснован и практически апробирован метод коррекции нарушений вегетативного гомеостаза у детей с ГЭР путём использования цизаприда. Как доказано, данный препарат из группы прокинетиков, помимо клинической эффективности, обладает положительным влиянием на состояние вегетативного гомеостаза