ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

КРИВУША ОЛЕНА ЛЕОНІДІВНА

УДК 616.34-022.7-036.1:612.017-008.87-053.2/.4

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ГОСТРИХ КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЙ У ДІТЕЙ ТА ОСОБЛИВОСТІ ВІДНОВЛЕННЯ МІКРОФЛОРИ КИШЕЧНИКА У ПОСТІНФЕКЦІЙНИЙ ПЕРІОД

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шостакович-Корецька Людмила Романівна, Дніпропетровська державна медична академія, завідуюча кафедрою факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Юліш Євгеній Ісаакович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

доктор медичних наук, професор Єршова Ірина Борисівна, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедрою факультетської педіатрії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. Шупика МОЗ України, кафедра дитячих та підліткових захворювань

Захист дисертації відбудеться 07.10.2004 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий 04.09.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі кишкові інфекції (ГКІ) займають друге місце після гострих респіраторних інфекцій у структурі загальної захворюваності дітей, а у структурі дитячої смертності по інфекційній патології їх частка перевищує 30(С.О. Крамарев, Л.І. Чернишова, Є.І. Юліш, 2003). Широка розповсюдженість, відсутність тенденції до зниження захворюваності, ризик формування хронічних гастроентерологічних захворювань приділяє проблемі боротьби з ГКІ високу соціальну значущість (О.М. Лукянова, Ю.Г. Антипкін, 1999, В.Г. Майданник, 2002). Саме це визначає актуальність та пріоритетність наукових досліджень з проблеми підвищення ефективності лікування ГКІ у дітей.

Незважаючи на досягнення у вивченні етіопатогенезу клініки та діагностики, перебіг ГКІ у дітей перших років життя характеризується значною тривалістю, високою питомою вагою тяжких форм, схильністю до генералізації, розвитком ускладнень та несприятливих наслідків інфекційного процесу (І.О. Верещагін, Є.В. Голосний та співавт., 1999, А.В. Горєлов, Л.Н. Милютіна, Д.В. Усенко, 2003, О.В. Тихомирова та співавт., 2003).

Дисбіотичні порушення мікрофлори кишкового каналу розвиваються у гострому періоді кишкових інфекцій у 50-95випадків і зберігаються у періоді реконвалесценції (Л.Г. Николаєва, 1999). Широке використання антибактеріальних засобів при лікуванні ГКІ посилює кількісні та якісні порушення кишкової мікрофлори, тому не випадково, що останнім часом в Україні були переглянуті показання для призначення антибіотиків, згідно з рекомендаціями ВООЗ (В.Ф. Учайкін, 1996, С.О. Крамарев, 1997, Л.Н. Мазанкова та співавт., 2003, О.В.Тихомирова та співавт., 2003). Зміни в етіологічній структурі ГКІ за рахунок підвищення частки вірусних діарей обумовили необхідність розробки нових сучасних засобів лікування ГКІ у дітей (С.О. Крамарев, 2003).

Важливим кроком у цьому напрямку стало застосування інтерферонів та їх індукторів, що визначає перспективність встановлення клініко-імунологічної ефективності цих препаратів при ГКІ різної етіології. Подальшого удосконалення потребує розробка диференційованого підходу до призначення препаратів інтерферонового ряду з урахуванням особливостей імунної відповіді хворої дитини.

Слід зазначити, що в сучасній літературі відсутні дані щодо впливу цих препаратів на стан та темпи відновлення мікрофлори кишкового каналу у дітей після перенесених ГКІ, що пояснює актуальність обраної проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота була виконана у рамках науково-дослідницької теми кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії: “Розробка нових підходів до імунокорекції у дітей, які мають імунний дисбаланс”, номер державної реєстрації 0199U001005.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування гострих кишкових інфекцій та зменшити вірогідність розвитку дисбіотичних порушень у дітей на підставі вивчення клініко-імунологічної ефективності та мікробіологічних наслідків використання препаратів, які впливають на інтерфероновий статус.

Задачі дослідження:

1. Вивчити сучасні клінічні особливості гострих кишкових інфекцій у дітей в залежності від етіології захворювання;

2. Встановити основні фактори ризику розвитку тяжких форм гострої кишкової інфекції та визначити найбільш інформативні чинники, що сприяють формуванню тривалого постінфекційного дисбіозу.

3. Дослідити динамічні зміни показників інтерферонового та цитокінового статусу, показників фагоцитарної активності, вмісту сироваткових Ig, Ig, Ig та секреторного Ig А у різні періоди інфекційного процесу в дітей, хворих на ГКІ різної етіології;

4. Встановити частоту розвитку, клініко-мікробіологічні особливості та тривалість дисбіотичних порушень у дітей – реконвалесцентів ГКІ, їх взаємозвязок з етіологією, клініко-імунологічними аспектами гострих кишкових інфекцій;

5. Удосконалити принципи диференційованого призначення препаратів рекомбінантного інтерферону та індукторів інтерферону з урахуванням особливостей імунної відповіді дітей при ГКІ різної етіології;

6. Оцінити клініко-імунологічну ефективність застосування препаратів, здатних впливати на інтерфероновий статус та визначити особливості структури і клінічних проявів постінфекційних дисбіозів у дітей, які отримували лаферон і циклоферон.

Об’єкт дослідження: гострі кишкові інфекції ротавірусної, бактеріальної та вірусно-бактеріальної етіології у дітей віком від 1 місяця до 6 років.

Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу гострих кишкових інфекцій у дітей віком від 1 місяця до 6 років; показники імунного статусу дітей, хворих на ГКІ різної етіології, у порівнянні між собою в різні періоди захворювання та з показниками імунного статусу практично здорових дітей; показники стану імунної системи у динаміці після проведення терапії лафероном та циклофероном; результати мікробіологічного дослідження калу дітей – реконвалесцентів ГКІ у визначенні терміни після завершення стаціонарного лікування.

Методи дослідження: анамнестичні, загальноклінічні, імунологічні, бактеріологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено особливості імунної відповіді при ГКІ вірусної, бактеріальної та вірусно-бактеріальної етіології у дітей раннього віку.

Вперше доведено наявність нозоспецифічних відмінностей у фазовому характері імунологічних змін, що відбуваються при гострих кишкових інфекціях. При ГКІ ротавірусної етіології найбільш значними є зміни показників інтерферонового статусу, а при бактеріальних інфекціях – зсуви біологічної активності фактору некрозу пухлин. Імунологічні зміни при мікст-інфекціях містять риси, властиві як вірусному, так і бактеріальному інфекційному процесу.

Встановлена залежність основних показників інтерферонового та цитокінового статусу від ступеню тяжкості хвороби. При середньо-тяжких формах ГКІ, незалежно від етіології захворювання, рівень ендогенного інтерферону завжди вищий, ніж при тяжких формах хвороби. Тяжкі форми ГКІ супроводжуються швидким виснаженням резервних можливостей інтефероногенезу, що проявляється низькою індукцією - та -інтерферонів.

Встановлено, що у 98,2дітей, які хворіють на ГКІ різної етіології, реєструються дисбіотичні порушення різного ступеню тяжкості впродовж трьох місяців після хвороби і у 77,2дітей супроводжуються різноманітними клінічними проявами дисбіозу кишечника, зокрема персистуючим діарейним синдромом, дермоінтестінальним синдромом або схильністю до закрепів.

Вперше визначені критерії, що дозволяють диференційовано призначати препарати рекомбінантного інтерферону (лаферон) та індукторів інтерфероногенезу (циклоферон). Науково обґрунтована доцільність їх використання при гострих кишкових інфекціях у дітей. Доведено, що застосування цих препаратів призводить до зниження тривалості та виразності основних синдромів захворювання (інтоксикаційного і діарейного). Вперше встановлено, що позитивний клінічний ефект супроводжується прискоренням темпів відновлення кишкової мікрофлори у постінфекційний період.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені фактори ризику розвитку тяжких форм ГКІ та тривалого постінфекційного дисбіозу у дітей. Запропоновано використовувати показники інтерферонового статусу (рівень ендогенного інтерферону та індукованої продукції - та -інтерферонів) та їх динамічні зміни у різні періоди ГКІ ротавірусної етіології як додаткові критерії важкості інфекційного процесу. При кишкових інфекціях бактеріальної етіології таким критерієм виступає рівень біологічної активності фактору некрозу пухлин.

Сучасний підхід до терапії ГКІ будь-якої етіології вимагає призначення препаратів, які позитивно впливають на клінічний перебіг хвороби та знижують ризик розвитку несприятливих наслідків ГКІ, зокрема дисбіотичних порушень мікрофлори шлунково-кишкового тракту.

Включення до схеми лікування ГКІ у дітей препаратів рекомбінантного інтерферону (лаферон) та індукторів інтерферону (циклоферон) дозволяє підвищити ефективність терапії та прискорити клінічне одужання дитини за рахунок скорочення тривалості основних синдромів захворювання. Диференційований вибір між препаратами рекомбінантного інтерферону та індукторами інтерферону повинен проводитись з урахуванням показників інтерферонового статусу в гострий період хвороби.

Результати роботи впроваджено у практику роботи дитячого інфекційного відділення дитячої міської клінічної лікарні №1 (акт впровадження від 07.07.2003, 27.07.2003), дитячого відділення міської інфекційної лікарні м. Дніпропетровська (акт впровадження від 30.03.2004; 11.03.2004), інфекційного відділення дитячої міської лікарні №2 м. Кривого Рогу (акт впровадження від 16.02.2004; 06.02.2004), дитячого відділення міської лікарні №7 м. Дніпродзержинська (акт впровадження від 03.03.2004; 12.03.2004), інфекційного відділення міської клінічної дитячої лікарні №5 м. Донецька (акт впровадження від 02.04.2004; 05.04.2004).

Результати дослідження включено в навчальні програми для студентів кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано дані відносно етіологічної структури ГКІ за 1998-2003 р.р. з використанням матеріалів архівів дитячої клінічної лікарні №1 та Центральної бактеріологічної лабораторії м. Дніпропетровська. Самостійно здійснено динамічне спостереження за 137 дітьми з ГКІ віком від 1 місяця до 6 років та 30 практично здоровими дітьми контрольної групи; проаналізовано їх медичну документацію; зібрано анамнестичні дані; здійснено контроль за станом дитини у стаціонарі та впродовж трьох місяців після хвороби. Самостійно проведена оцінка даних імунологічного та мікробіологічного обстеження дітей; виконана статистична обробка; обгрунтована доцільність включення препаратів інтерферонового ряду до базисної терапії кишкових інфекцій.

Дисертантом проведено детальний аналіз отриманих результатів та їх узагальнення, сформульовано основні висновки і положення роботи, що виносяться на захист.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданнях кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії (2000-2004), на ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії” (2003); ІV науково-практичній конференції “Актуальні проблеми сучасної фармакотерапії в педіатрії” (2003); ІІ конгресі педіатрів України з міжнародною участю “Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі” (2003); VІ з’їзді інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами” (2002); І Всеукраїнській науково-практичній конференції з питань імунології та педіатрії (2001); ІІ науково-практичній конференції „Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії” (2001).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано в 12 друкованих роботах, з них 4 – у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 8 – в матеріалах і тезах наукових конгресів, зїздів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 168 сторінках друкованого тексту (загальний обсяг 191 сторінка) і складаються зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Покажчик літератури містить 209 джерел. Робота ілюстрована 25 таблицями, 21 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під наглядом знаходилось 137 дітей віком від 1 місяця до 6 років, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні гострих захворювань шлунково-кишкового тракту міської клінічної лікарні №1 м. Дніпропетровська з діагнозом гостра кишкова інфекція. Спостереження за дітьми проводилось як в умовах стаціонару, так і в динаміці трьох місяців після перенесеної ГКІ. Контрольну групу склали 30 практично здорових дітей у віці від 2 місяців до 6 років, які не хворіли протягом останніх трьох місяців.

Для верифікації діагнозу застосовувалась класифікація гострих кишкових інфекцій, що рекомендована для використання в клінічній практиці (Г.А. Тимофєєва, А.В. Цинзерлинг, 1983, В.Ф. Учайкін, 1998). Діагноз „гостра кишкова інфекція” ставився на підставі характерних клінічних, епідеміологічних даних, результатів параклінічних досліджень, загальноприйнятих бактеріологічних та вірусологічних методів дослідження.

Досліджуваних дітей було розподілено на 3 групи в залежності від етіології захворювання. Першу групу склали діти з ГКІ ротавірусної етіології (n=51), другу – діти з ГКІ, що викликались бактеріальними збудниками (Salmonella, Shigella, E.Coli, Klebsiella) (n=44), третю – діти, у яких ГКІ були викликані вірусно-бактеріальними асоціаціями (Rotaviz + Shigella, Rotaviz + Salmonella) – 42 дитини. В кожній групі виділялися підгрупи в залежності від ступеню тяжкості патології: в групі I – діти з середньо-тяжким (n=29) і тяжким (n=22) ступенем ротавірусної інфекції; в ІІ групі – 28 дітей з середньо-тяжким і 16 дітей з тяжким ступенем бактеріальної інфекції; в ІІІ групі – 28 і 14 дітей з мікст-інфекцією середньо-тяжкого і тяжкого ступеню тяжкості.

57 дітей з ГКІ різної етіології (25 дітей з ротавірусною інфекцією, 17 – з ГКІ бактеріальної етіології, 15 дітей з мікст-інфекціями) одержували базисну терапію, що включала дієтотерапію з використанням низьколактозних сумішей або природного вигодовування, регідратаційну терапію (оральну та/або інфузійну), сорбенти, пробіотичні та ферментні препарати. Антибактеріальні засоби використовувались лише у випадках інвазивного типу діарей.

При лікуванні ГКІ у дітей вивчались клініко-імунологічна ефективність препаратів рекомбінантного інтерферону (лаферон) та індуктору інтерферону (циклоферон). Лаферон було включено до схеми лікування 50 дітей з ГКІ (16 дітей – ГКІ ротавірусної етіології, 17 – ГКІ бактеріальної етіології, 17 дітей – ГКІ вірусно-бактеріальної етіології). Препарат призначався у дозі 10000-20000 ОД/кг ваги тіла у вигляді ректальних клізм №5 з інтервалом введення 48 годин у поєднанні з препаратами базисної терапії.

30 пацієнтам з ГКІ різної етіології, в тому числі 10 дітям з ротавірусною інфекцією, 10 – з ГКІ бактеріальної етіології, 10 дітям – з мікст-інфекцією, сумісно з базисною терапією, проводилось лікування циклофероном (6-8-10 mg/кг маси тіла внутрішньо-м’язово №5, одноразово на добу, за схемою: 1, 2, 4, 6, 8 дні терапії).

У всіх досліджуваних дітей проведено вивчення клінічних особливостей перебігу ГКІ, імунологічних показників у розпал хвороби та у період реконвалесценції; результатів мікробіологічного дослідження калу, яке проводилося тричі: під час закінчення стаціонарного лікування, через один та три місяці після першого дослідження.

Інтерфероновий статус вивчали мікрометодом за методикою С.С. Григорян та співавт. (1989). Визначали концентрацію сироваткового інтерферону, рівень продукції -інтерферону лейкоцитами периферійної крові in vitro у відповідь на вірусну індукцію та рівень продукції лімфоцитами периферійної крові -інтерферону in vitro після індукції мітогеном.

Продукцію фактору некрозу пухлини (ФНП) досліджували шляхом визначення сироваткової концентрації, рівня спонтанного та індукованого синтезу даного цитокіну за методикою І.С. Ісаченко (1999) та Meager et al. (1989).

Оцінка фагоцитарного числа та фагоцитарної активності нейтрофілів проводилася згідно методики Н.В. Васильєва, Ю.Н. Одинцова , Ю.В. Федотова (1972) у модифікації, що заснована на визначенні поглинальної здатності нейтрофілів крові по відношенню до часток латексу. Функціональну активність нейтрофілів периферійної крові визначали за реакцією відновлення нітросинього тетразолію за М.Є. Виксманом, А.Н. Майанським (1979).

Кількісне визначення сироваткових імуноглобулінів М, G, А та секреторного імуноглобуліну А у копрофільтраті проводили методом радіальної імунодифузії у гелі за G.сhini et al. (1965).

Стан мікробіоценозу товстої кишки оцінювали за результатами посіву фекалій на диференційно-діагностичні живильні середовища відповідно до методичних рекомендацій з діагностики дисбактеріозів кишечника (Р.В. Епштейн-Литвак, Ф.Л. Вільшанська, 1970, М.Е. Микельссар та співавт., 1997). Оцінка ступеню дисбіотичних порушень проводилась з використанням класифікації І.Б. Куваєвої, К.С. Ладодо (1991).

Статистична обробка отриманих результатів була проведена на персональному комп’ютері за допомогою статистичних програмних комплексів ”Matstat”, “Exсel-2000”. Для оцінки вірогідності відмінностей статистичних вибірок використовувались пара- та непараметричні критерії (Стьюдента, Фішера, Вілкоксона-Мана-Уітні). За максимальний рівень значущості, при якому відмінності між вибірками вважалися достовірними, прийнято вірогідність р=0,05. Взаємозв'язок між ознаками оцінювався за коефіцієнтом лінійної кореляції Пірсона (r) та рангової кореляції Спірмена.

Результати досліджень. Проведено аналіз динамічних змін частоти зустрічаємості ГКІ різної етіології за період 1999-2003 рр. з використанням матеріалів архівів дитячої клінічної лікарні №1 та Центральної бактеріологічної лабораторії м. Дніпропетровська. Проаналізовано 1475 історій хвороб. Результати аналізу показали, що в структурі ГКІ впродовж останніх 5 років зросла питома вага ротавірусних діарей у 3,5 рази (з 4,2у 1999 р. до 14,8у 2003 р.), які займають перше місце на тлі незмінної частоти захворюваності на бактеріальні діареї (серед яких лідирують сальмонельози, шигельози та ешеріхіози). Мікст-інфекції вірусно-бактеріальної етіології займають третє місце серед діагностованих гострих кишкових інфекцій.

Вивчення клініко-анамнестичних особливостей дітей, хворих на ГКІ різної етіології, дозволило встановити деякі загальні риси для всіх ГКІ та відзнаки, що характерні для окремої етіологічної групи. Більшість (72,3досліджуваних дітей мали обтяжений анамнез, що в свою чергу корелювало з тяжкістю ГКІ (коефіцієнти кореляції r= 0,310,44). Тільки третина дітей в кожній групі перебувала на природному вигодовуванні до шести місяців. Найвищий відсоток дітей, що знаходились на ранньому штучному вигодовуванні, зареєстрований серед хворих з ГКІ вірусно-бактеріальної етіології (57,1та з бактеріальними діареями (40,9Це узгоджується з думкою ряду авторів, що характер вигодовування є одним з чинників, що впливає на частоту захворюваності на ГКІ серед дітей раннього віку (Ю.Е. Вельтищев, 1998, А.В. Горєлов та співавт., 2003).

Прояви аномалій конституції найчастіше (p<0,05) реєструвались у хворих з ротавірусними інфекціями (70,6причому домінуючим у дітей всіх груп спостереження був ексудативно-катаральний діатез (53,3-66,7

Анемічний синдром був характерним для хворих на ГКІ вірусно-бактеріальної (42,9та ротавірусної (39,2етіології.

Перенесені в анамнезі гострі респіраторні інфекції (ГРІ) реєструвались у 69,0(при мікст-інфекціях) та 100(при бактеріальних діареях) дітей. Питома вага дітей, які часто хворіють, була найбільшою серед хворих на мікст-інфекції (21,4Майже третина дітей першої (31,4та третьої (28,6груп спостереження мали в анамнезі гострі кишкові інфекції.

Спільним для всіх ГКІ, незалежно від етіології, був гострий початок хвороби в абсолютній більшості випадків, а основними клінічними синдромами були інтоксикаційний та діарейний. Особливістю початкового періоду бактеріальних діарей було підвищення температури тіла до фебрильних цифр у більшості дітей, незалежно від вікових ознак. У дітей з ротавірусною інфекцією початок хвороби у 52,9випадків супроводжувався багаторазовим блюванням, спочатку після прийому рідини та їжі, а потім - самостійно, як показник поглиблення проявів інтоксикаційного синдрому.

Катаральний синдром в перші дні хвороби відзначався у 35,3дітей з ротавірусними кишковими інфекціями і в середньому тривав 1,620,30 днів.

У більшості дітей кожної групи вже в першу добу захворювання з’являлись ознаки ураження шлунково-кишкового тракту. Нозоспецифічною відзнакою було домінування синдрому гастроентериту у дітей з ротавірусними діареями (70,6спостережень) і вірусно-бактеріальними інфекціями (52,4синдрому гастроентероколіту – у дітей з ГКІ бактеріальної етіології (77,3Синдром гемоколіту супроводжував перебіг бактеріальних діарей у 13,6 % дітей, при мікст-інфекціях – в 4,8випадків. Ускладнення кишкової інфекції у вигляді токсико-ексикозу найчастіше спостерігалось при ротавірусних діареях (41,2випадків) і мікст-інфекціях (35,7У решти дітей з кишковими інфекціями токсикоз перебігав у вигляді нейротоксикозу, прояви якого частіше реєструвались у дітей ІІІ групи спостереження - 11,9випадків. Гепатолієнальний синдром частіше спостерігався при ротавірусних інфекціях – у 17,6хворих.

Особливістю перебігу ротавірусних діарей був частий (62,7розвиток синдрому ацетонемічного блювання, який розвивався вже на першу добу захворювання, і в сукупності з іншими патологічними витратами призводив до швидкого (на першу-другу добу захворювання) розвитку ексикозу І-ІІ ступеню.

Визначення рівня показників інтерферонового статусу (ІФ), біологічної активності фактору некрозу пухлин (ФНП), показників фагоцитарної ланки, гуморального та місцевого імунітету, проведене двічі впродовж динамічного спостереження за дитиною (у гострий період хвороби та під час завершення стаціонарного лікування), дозволило виявити ряд спільних, незалежних від етіології, закономірностей інфекційного процесу та відмінностей, нозоспецифічних для кожної групи дітей.

Встановлено, що зміни імунологічних показників у різні періоди хвороби мають фазовий характер та аналогічні тенденції (табл. ). Спільним для всіх ГКІ є: підвищення рівню ендогенного інтерферону у розпал хвороби, відносно низький рівень інтерферону при тяжких формах у порівнянні з середньотяжкими формами, тенденція до зниження інтерферон-синтезуючої функції по - і -інтерферону, зниження індукованої продукції ФНП, ефективності НСТ-тесту та фагоцитарної активності у порівнянні зі здоровими дітьми. Загальною рисою місцевого імунітету був обернений кореляційний звязок (r= ,31ч-0,44) ?іж ступенем тяжкості захворювання та вмістом секреторного Ig (S). Підвищення вмісту імуноглобуліну А у копрофільтраті може бути пояснено напруженістю місцевого імунітету з метою, щоб запобігти патологічної колонізації слизових оболонок та прискорити процес елімінації збудника, що підтверджувалось зниженням його рівня в період реконвалесценції ГКІ.

Імунологічною особливістю ротавірусних діарей є відносно високий рівень вмісту базального інтерферону в розпал хвороби та його динамічні зміни впродовж періоду захворювання у порівнянні з ГКІ іншої етіології. Проте ступінь зростання корелює з тяжкістю хвороби: при середньо-тяжких формах рівень інтерферону перевищував у 9 разів аналогічний показник здорових дітей (34,26±4,58 ОД/мл проти 3,820,45 ОД/мл), а при тяжких – підвищувався лише у 1,7 рази (6,501,18 ОД/мл). Можна припустити, що і при середньо-тяжких, і при тяжких формах хвороби відбувається підсилення продукції інтерферону, але при тяжкому перебігу споживання та витрачання інтерферону значно вище. У період реконвалесценції відбувалось вірогідне (р<0,01) зниження вмісту базального інтерферону при середньо-тяжких формах (до 13,332,65 ОД/мл) та підвищення – при тяжких (16,163,04 ОД/мл).

Нозоспецифічні відмінності інфекційного процесу бактеріальної етіології, насамперед повязані з показниками цитокінового статусу та з ефективністю процесів фагоцитозу (див. табл. ). У гострий період бактеріальної кишкової інфекції відбувалось вірогідне (p<0,05) підвищення біологічної активності ФНП в порівнянні з контрольною групою, причому ступінь зростання прямо корелював (r=0,52) з тяжкістю хвороби – 8,980,94при тяжких і 6,520,67при середньо-тяжких формах хвороби. До періоду реконвалесценції рівень біологічної активності ФНП набував зниження при всіх формах хвороби, але залишався при тяжких формах вірогідно вищим, ніж при середньо-тяжкому перебігу (8,690,67і 4,690,46 % відповідно). В цілому проведений аналіз дозволяє вважати рівень біологічної активності ФНП додатковим критерієм тяжкості хвороби при діареях бактеріального генезу. Максимальні рівні показників НСТ-тесту і фагоцитарної активності також визначались у дітей цієї групи.

При аналізі імунологічних показників у різні періоди хвороби у дітей з

Таблиця 1

Динаміка імунного статусу дітей з ГКІ у різні періоди хвороби (Mm)

Імунологічні показники | Один. вимірю-вання | Здорові діти | Ротавірусна інфекція

(І група) | Бактеріальна інфекція

(ІІ група) | Мікст-інфекція (ІІІ група)

в розпал хвороби | в період реконва-лесценції | в розпал хвороби | в період реконва-лесценції | в розпал хвороби | в період реконва-лесценції

ІФ сироватки | ОД/мл | 3,820,45 | 18,883,72* | 14,041,77* | 11,611,23* | 8,150,75*# | 15,334,29* | 10,402,01*

Індукований -ІФ | ОД/мл | 19,231,32 | 5,680,90* | 5,600,80* | 5,000,53* | 4,070,56* | 5,330,60* | 4,130,94*

Індукований - ІФ | ОД/мл | 5,240,58 | 2,160,39* | 2,160,25* | 2,690,22* | 2,760,77* | 2,400,34* | 1,860,41*

Біологічна активність ФНП | % | 4,530,72 | 5,820,61 | 5,120,54 | 7,800,95* | 6,150,80 | 6,100,71 | 4,800,93

Спонтанна продукція ФНП | % | 9,450,87 | 10,100,75 | 9,780,85 | 12,451,53 | 9,070,80 | 13,361,67* | 13,331,78

Індукована продукція ФНП | % | 23,751,73 | 14,621,10* | 12,780,79* | 20,881,70 | 13,360,71*# | 17,132,01* | 14,961,28*

НСТ-тест | % | 8,400,75 | 6,400,60* | 5,640,52* | 9,301,00 | 8,840,96 | 7,330,99 | 6,601,05

Фагоцитарне число | 7,600,73 | 5,240,31* | 5,200,28* | 5,230,37* | 5,380,43* | 4,800,31* | 4,930,24*

Фагоцитарна активність | % | 58,306,34 | 40,561,40* | 39,721,41* | 45,301,79 | 47,301,44 | 40,802,08* | 39,402,31*

IgA | г/л | 0,910,01 | 0,980,15 | 0,910,08 | 1,040,16 | 1,320,13* | 0,790,17 | 0,690,07*

IgM | г/л | 0,820,01 | 0,820,09 | 1,240,09*# | 1,440,21* | 1,720,12* | 1,040,16 | 1,370,18*

IgG | г/л | 11,830,22 | 9,080,58* | 8,140,41* | 7,950,69* | 8,440,46* | 7,830,80* | 7,460,46*

S IgA | г/л | 0,240,03 | 0,870,18* | 0,420,09# | 1,020,19* | 0,570,12*# | 1,090,16* | 0,680,11*#

Примітка. * - p<0,05 порівняно зі здоровими дітьми; # – p<0,05 між періодами хвороби.

кишковими мікст-інфекціями не встановлено нозоспецифічних відмінностей від загальних тенденцій.

Аналіз змін імунологічних показників у дітей з ГКІ різної етіології дозволив стверджувати, що при кишкових інфекціях відбуваються зміни інтерферонового статусу, які свідчать про високі потреби дитячого організму на цьому рівні протиінфекційного захисту на тлі низьких резервних можливостей системи інтерфероногенезу. Саме цим фактом можна пояснити сучасні принципи терапії ГКІ у дітей з включенням у схему лікування препаратів, які мають виражені імуномодулюючі властивості.

Враховуючи неоднорідність змін показників інтерферонового статусу і різний механізм дії препаратів рекомбінантного інтерферону та індукторів інтерферону, підставою для диференційованого вибору обрано здатність до індукованої продукції - і -інтерферонів in vitro після додаткової стимуляції вірусом та митогеном. Дітям, у яких реєструвалось різке зниження або відсутність індукованої продукції інтерферонів, з метою дотації, призначався лаферон. У хворих зі збереженою здатністю до індукції інтерферонів застосовувався циклоферон для подальшої стимуляції інтерфероногенезу.

Порівняльний аналіз клінічних особливостей ГКІ у дітей, що отримували лаферон, з контрольною групою дітей, які знаходились на базисній терапії, показав, що на тлі терапії лафероном відбувалось скорочення тривалості та виразності основних синдромів захворювання, насамперед, статистично вірогідне (p<0,05) зменшення тривалості діарейного синдрому: при ротавірусних діареях – на 1,5 дні, при бактеріальних – на 2,6 дні, при мікст-інфекціях – на 1,2 дні. Тривалість інтоксикаційного синдрому не мала статистично вірогідних відмінностей, але нівелювання основних проявів (лихоманка, відсутність апетиту, млявість, збудженість дитини, порушення мікроциркуляції) відбувалось скоріше у дітей, які отримували лаферон.

Застосування лаферону призводило до статистично вірогідного (p<0,05) підвищення вмісту ендогенного інтерферону в період реконвалесценції: при ротавірусних діареях – 18,691,43 ОД/мл проти 14,041,77 ОД/мл у дітей, які отримували тільки базисну терапію; при бактеріальних – 11,251,34 ОД/мл проти 8,150,75 ОД/мл; при мікст-інфекціях – 16,441,80 ОД/мл проти 10,402,01 ОД/мл. Зміни вмісту базального інтерферону під впливом лаферонотерапії супроводжувались підвищенням індукованої продукції ?-інтерферону при ротавірусних інфекціях, -інтерферону – при бактеріальних та - і -інтерферонів – при мікст-інфекціях.

Призначення препарату рекомбінантного інтерферону призводило до вірогідного (p<0,05) підвищення біологічної активності ФНП (при ротавірусних діареях – 7,380,74проти 5,120,54індукованої продукції ФНП (при бактеріальних діареях – 19,561,66проти 13,360,71ефективності фагоцитозу у НСТ-тесті (при ротавірусних діареях – 7,761,05проти 5,640,52та фагоцитарної активності нейтрофілів (при бактеріальних ГКІ – 52,291,54проти 47,301,44Останнє збігається з існуючими у науковій літературі даними про стимулюючу дію інтерферонів на процеси фагоцитозу за рахунок підвищення поглинальної та перетравлюючої здатності фагоцитів і вираженої детоксикаційної дії.

Вірогідне підвищення на тлі лікування лафероном вмісту S IgA у копрофільтраті дітей з ГКІ ротавірусної (0,560,02 г/л проти 0,420,009 г/л в контрольній групі) та бактеріальної (0,860,06 г/л проти 0,570,12 г/л) етіології можна пояснити протективною дією інтерферонів на слизову оболонку кишечника, що сприяє максимальному збереженню у lamina propria лімфоцитів-продуцентів S IgA.

Найбільша ефективність включення до схеми лікування циклоферону визначалась при ротавірусних діареях, про що свідчило вірогідне (p<0,05) скорочення тривалості інтоксикаційного синдрому на 1,8 дні, діарейного – на одну добу. Циклоферонотерапія при мікст-інфекціях вірогідно зменшувала тривалість діарейного синдрому на 1,6 дні.

Терапія циклофероном у дітей з ГКІ призводила до вірогідного підвищення рівня ендогенного інтерферону при ротавірусних (20,332,52 ОД/мл проти 14,041,77 ОД/мл) та бактеріальних (15,253,99 ОД/мл і 8,150,75 ОД/мл) інфекціях. Зростання індукованої продукції по ?-інтерферону відбувалось при бактеріальних (11,501,76 ОД/мл проти 4,070,56 ОД/мл) і мікст (8,200,61 ОД/мл і 4,130,94 ОД/мл відповідно) інфекціях. Крім того, у дітей з ГКІ ротавірусної та бактеріальної етіології на тлі терапії циклофероном підвищувалась індукована продукція фактору некрозу пухлин, що поєднувалось з покращенням ефективності НСТ-тесту при мікст-інфекціях та зростанням фагоцитарної активності нейтрофілів при ротавірусних діареях.

Вивчення особливостей та темпів відновлення мікрофлори кишечника після ГКІ різної етіології у дітей, які знаходились на базисній терапії, показало, що у період клінічного одужання дисбіотичні зміни реєструвались у 96,5реконвалесцентів. Структура дисбіотичних порушень була представлена дисбіозами ІІ та ІІІ ступеню тяжкості (рис. ), при цьому найглибші порушення діагностовано у дітей, що перенесли ГКІ, викликані вірусно-бактеріальними асоціаціями збудників.

Через один місяць після хвороби клінічні прояви дисбіозу кишечника найчастіше реєструвались у реконвалесцентів ротавірусних діарей (100спостережень). Кількість дітей, що мали клінічні ознаки дисбіозу, після ГКІ бактеріальної та мікст-етіології практично не відрізнялась (82,4та 86,7відповідно). Персистуючий діарейний синдром домінував у 80реконвалесцентів мікст-інфекцій, у 60– після ротавірусних діарей, у 41,2 % дітей після ГКІ бактеріальної природи. У реконвалесцентів бактеріальних діарей частіше визначалась схильність до закрепів (70,6і прояви алергодерматозів (64,7; спостерігалось зростання питомої ваги дисбіозів ІІІ ступеню тяжкості (див. рис.1) на відміну від позитивної динаміки відновлення мікрофлори кишечника після ГКІ іншої етіології.

Рис. . Динаміка структури виразності дисбіотичних змін у дітей, що перенесли ГКІ різної етіології

Кількість дітей, які мали клінічні прояви через три місяці після ГКІ, суттєво не залежала від етіології. З клінічних проявів дисбіозу у цей період домінувала схильність до закрепів, яка найчастіше реєструвалась після бактеріальних діарей (64,7Діарейний синдром спостерігався рідше, ніж протягом першого місяця після хвороби, переважно після бактеріальних та мікст-інфекцій (29,4та 33,3відповідно). Прояви дерматоінтестінального синдрому однаково часто реєструвались у реконвалесцентів бактеріальних та мікст-інфекцій (53і вірогідно рідше (24після ротавірусних діарей.

Процес відновлення мікрофлори кишкового каналу найповільніше відбувався після бактеріальних діарей: навіть через три місяці після ГКІ більше половини дітей (58,8мали дисбіотичні порушення ІІІ ступеню тяжкості, а еубіотичний стан та дисбіоз І ступеню не реєструвались (див. рис. ).

За допомогою кореляційного аналізу виявлено вірогідний зв’язок між тяжкістю дисбіотичних порушень у дітей з ГКІ та клініко-імунологічними і мікробіологічними ознаками: тривалим діарейним синдромом (r=0,67), наявністю синдрому гемоколіту (r=0,36), порушеннями мікроциркуляції (r=0,47), рівнем ендогенного інтерферону (r=-0,59), вмістом секреторного IgA (r=-0,31), асоціаціями ротавірусу та шигелли (r=0,31), дефіцитом біфідобактерій (r=0,46), високою питомою вагою кокової флори (r=0,34), наявністю золотистого стафілококу (r=0,35).

Позитивний вплив включення лаферону до схеми лікування проявлявся вже через місяць після закінчення стаціонарного лікування. У цих дітей, вірогідно (p<0,01) рідше (64,0проти 89,5в контрольній групі), реєструвались клінічні прояви дисбіозу, зменшувалась частота персистуючого діарейного (на 17,6больового (на 10та дермоінтестінального (на 25,2синдромів. У цей час після лаферонотерапії зареєстровано вірогідне зменшення кількості дисбіозу ІІІ ступеню (на 22,4порівняно з дітьми контрольної групи; через три місяці частота клінічних проявів дисбіозу по групах відрізнялась у 2,6 рази (30,0і 77,2відповідно). Заключне мікробіологічне дослідження калу показало, що питома вага еубіозів після використання лаферону зростає до 8в той час, як на базисній терапії - до 1,8

Включення циклоферону до схеми лікування дітей з ГКІ призводило (на момент закінчення стаціонарного лікування) до зменшення дисбіотичних порушень ІІІ ступеню тяжкості на 11,9у порівнянні з дітьми, які отримували лише базисну терапію. Через місяць після циклоферонотерапії клінічні прояви реєструвались рідше на 22,8що відбувалось на фоні домінування дисбіозів І та ІІ ступеню (6,7і 56,7відповідно) на відміну від групи контролю, де у 68,4дітей виявлялись ознаки дисбіозу ІІІ ступеню. На фоні терапії циклофероном через три місяці після ГКІ прояви дисбіозу реєструвалися лише у 20,0дітей (в групі порівняння – у 77,2а в структурі дисбіотичних порушень стан еубіозу було зареєстровано у кожного четвертого реконвалесцента ГКІ.

Таким чином, включення лаферону та циклоферону у схему лікування ГКІ у дітей дозволило підвищити ефективність лікування та знизити ризик розвитку стійких постінфекційних дисбіотичних порушень.

ВИСНОВКИ

1. Сучасними клінічними особливостями гострих кишкових інфекцій за ведучими синдромами при ротавірусних діареях є переважання синдрому ацетомічного блювання (62,7та токсико-ексикозу І-ІІ ступеню тяжкості (41,2розвиток катарального синдрому (35,3прояви гепатолієнального синдрому (17,6; при бактеріальних ГКІ – розвиток діарейного синдрому за інвазивним типом з розвитком гемоколіту (13,6; при мікст-інфекціях –розвиток нейротоксикозу (11,9

2. Факторами ризику розвитку тяжких форм ГКІ та тривалого постінфекційного дисбіозу слід вважати наявність анемії, лімфатичного та ексудативного діатезу, раннього штучного вигодовування, високу кратність епізодів гострих респіраторних інфекцій та перенесені ГКІ у дітей першого року життя.

3. Показники цитокінової ланки (інтерфероновий статус і біологічна активність фактору некрозу пухлин) мають фазовий характер змін у різні періоди інфекційного процесу та містять нозоспецифічні відмінності в залежності від тяжкості процесу. При середньо-тяжких формах ротавірусної інфекції відбувається максимальне підвищення рівня ендогенного інтерферону у гострий період хвороби з подальшим зниженням його рівня до періоду реконвалесценції, при тяжких формах – низький рівень інтерферону підвищується у період реконвалесценції. Маркером тяжкості перебігу ГКІ бактеріальної етіології виступає ступінь підвищення рівня біологічної активності фактору некрозу пухлини. Імунологічні зміни при мікст-інфекціях містять риси, які власні як вірусним, так і бактеріальним інфекціям.

4. В постінфекційний період у 98,2реконвалесцентів ГКІ реєструються мікроекологічні порушення кишечника, клінічний характер яких визначається етіологією ГКІ та ступенем дисбіотичних порушень: персистуючий діарейний синдром (60домінує після ГКІ ротавірусної етіології та мікст-інфекцій; схильність до закрепів (70,6– після бактеріальних інфекцій. Максимальна кількість дисбіозу ІІІ ступеню через 1 місяць після ГКІ спостерігається у реконвалесцентів бактеріальних діарей. Встановлено обернені кореляційні зв’язки (p<0,05) між рівнем ендогенного інтерферону під час гострого періоду хвороби та ступенем тяжкості і тривалістю постінфекційного дисбіозу.

5. Пріоритетність вибору інтерферонотерапії у хворих дітей з низькою або відсутньою здатністю до індукції інтерферонів належить препарату рекомбінантного інтерферону (лаферон). Позитивний клініко-імунологічний ефект терапії лафероном визначається у 70хворих дітей і характеризується скороченням тривалості та виразності основних клінічних синдромів ГКІ у поєднанні з підвищенням вмісту ендогенного інтерферону. Одночасно при ротавірусних інфекціях підвищується індукція ?-інтерферону, біологічна активність ФНП, ефективність НСТ-тесту та вміст S Ig А у копрофільтратах; при бактеріальних інфекціях – індукція ?-інтерферону, рівень S Ig A у копрофільтратах, фагоцитарна активність нейтрофілів; при мікст-інфекціях одночасно підвищується індукція ?- та ?-інтерферонів.

6. Використання індуктору інтерферону (циклоферон) у хворих дітей зі збереженою здатністю до індукції інтерферонів ефективно у 80випадків лікування ГКІ різної етіології за рахунок зниження виразності та скорочення тривалості основних клінічних синдромів захворювання. Стимуляція інтерфероногенезу призводить до зростання рівня ендогенного інтерферону при ротавірусних і бактеріальних діареях, підвищення індукованого ?- інтерферону та біологічної активності ФНП при бактеріальних та мікст-інфекціях.

7. Терапія препаратами рекомбінантного інтерферону (лаферон) та індукторами інтерферону (циклоферон) призводить до зменшення клініко-мікробіологічних проявів постінфекційного дисбіозу у 2,6 і 3,9 рази відповідно та прискорення темпів відновлення мікрофлори кишкового каналу у дітей - реконвалесцентів ГКІ у постінфекційний період.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рівень ендогенного інтерферону в гострий період кишкової інфекції можна використовувати як додатковий критерій тяжкості та прогностичний показник розвитку тяжких дисбіотичних порушень у постінфекційний період.

2. Диференційоване призначення препаратів інтерферонового ряду повинне проводитись з урахуванням рівнів індукованої продукції інтерферонів: при збереженні індукції доцільне використання індуктора інтерферонів – циклоферону, а при відсутності або низькому рівні – рекомбінантного інтерферону (лаферону).

3. При диспансерному спостереженні за реконвалесцентами гострої кишкової інфекції необхідно проводити бактеріологічне дослідження калу через три місяці після стаціонарного лікування для вирішення питання щодо необхідності проведення медикаментозної корекції дисбіотичного стану.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кривуша О.Л. Особливості інтерферонового та цитокінового статусу у дітей, хворих на гострі кишкові інфекції //Медичні перспективи. – 2003. – Т.VIII, №3, ч.1. – С. 69 –74.

2. Кривуша О.Л. Темпи відновлення мікробіоценозу кишкового тракту у дітей після гострих кишкових інфекцій //Медицинская реабилитация в педиатрии. – 2003.– Вып. 8. – С. 81-83.

3. Шостакович-Корецька Л.Р., Кривуша О.Л. Основні тенденції відновлення мікрофлори кишкового тракту у дітей реконвалесцентів гострих кишкових інфекцій // Інфекційні хвороби. – 2002. – №2. – С. 36 – 40.

Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, оцінка ефективності терапії та результатів мікробіологічного дослідження. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів.

4. Шостакович- Корецкая Л.Р., Кривуша Е.Л., Чергинец А.В. Тактический подход к коррекции дисбиоза кишечника у детей пробиотическими препаратами. Опыт применения препарата линекс // Український медичний часопис. – 1999. – №2 (10). – С. 61 – 64.

Здобувач самостійно провів підбір та аналіз літературних джерел за проблемою, клінічне обстеження хворих, оцінку клінічної ефективності терапії.

5. Шостакович – Корецька Л.Р., Дроздов О.Л., Кривуша Є.Л. Клінічна ефективність препарату бактісубтіл у хворих з діарейним синдромом //Медичні перспективи. – 1997. – Т.2., №4. – С. 45 – 48.

Здобувачем забезпечено підбір та аналіз літературних джерел, клінічне обстеження хворих.

6. Кривуша О.Л. Динаміка вмісту секреторного IgA у копрофільтратах дітей з ротавірусною інфекцією /ІІІ Всеукраїнська науково-практична конференція “Питання імунології в педіатрії” // Перинатологія та педіатрія. – 2003. - №3. - С. 94.

7. Шостакович – Корецька Л.Р., Кривуша О.Л. Вплив інтерферонів та їх індукторів на інтерфероновий статус дітей, що хворі на гострі кишкові інфекції /Мат. IV науково - практичної конференції “Актуальні проблеми сучасної фармакотерапії в педіатрії” // ПАГ. – 2003. - № 2. - С. 51-52.

Здобувач провів оцінку показників інтерферонового статусу у дітей та статистичну обробку результатів.

8. Шостакович-Корецька Л.Р., Кривуша О.Л. Ефективність застосування циклоферону у дітей при гострих кишкових інфекціях вірусної та бактеріальної етіології //Мат. ІІ конгресу педіатрів з міжнародною участю “Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі”. - Київ , 2003. – С. 305 – 307.

Здобувачем проведено оцінку клінічної ефективності при різних схемах лікування, статистичну обробку отриманих результатів.

9. Кривуша О.Л., Шостакович-Корецька Л.Р. Порівняльна характеристика інтерферонового статусу у дітей з гострими кишковими інфекціями різної етіології та його прогностичне значення //Мат. VI з’їзду інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами”. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002.–С. 31 – 33.

Здобувачем проведена оцінка імунних показників хворих дітей, статистичний