ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М.ГОРЬКОГО

ЛАДАРІЯ ОЛЕНА ГРИГОРІЇВНА

УДК: 616-001.16:622-058.243[:615.835.3

ЗАСТОСУВАННЯ ГІПЕРБАРИЧНОЇ ОКСИГЕНАЦІЇ

У КОМПЛЕКСНІЙ РЕАБІЛІТАЦІЇ ГІРНИКІВ

ГЛИБОКИХ ВУГІЛЬНИХ ШАХТ З ТЕПЛОВИМИ УРАЖЕННЯМИ

14.02.01 - гігієна

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Науково-дослідному інституті медико-екологічних проблем Донбасу та вугільної промисловості, м.Донецьк, МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Валуцина Валентина Михайлівна, Науково-дослідний інститут медико-екологічних проблем Донбасу та вугільної промисловості, м.Донецьк, завідувачка клінічного відділу, заступник директора з клінічних питань.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бондаренко Геннадій Опанасович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідувач кафедри професійних хвороб та радіаційної медицини;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Харковенко Ніна Михайлівна, Науково-дослідний інститут медико-екологічних проблем Донбасу та вугільної промисловості, м.Донецьк, завідувачка відділу соціально-гігієнічних досліджень.

Провідна установа:

Інститут медицини праці, відділ професійної патології, АМН України, м. Київ.

Захист відбудеться “28” січня 2004р. об 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.

Автореферат розісланий “23” грудня 2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор І.І.Солдак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з головних несприятливих чинників глибоких вугільних шахт Донбасу в гігієнічному плані є нагріваючий мікроклімат (Максимович В.А. и соавт., 2001). У гірників, зайнятих в умовах нагріваючого мікроклімату, у порівнянні з робітниками дільниць із нормальною температурою, показники професійної захворюваності вище на 15 - 30 % (Мухин В.В., 2000).

У останні роки зареєстровано значне число теплових уражень (ТУ) серед гірників Донбасу (Валуцина В.М. и соавт., 2001). При наявності великої кількості робіт щодо патогенезу, клінічних проявів, методів лікування теплових уражень (Валуцина В.М. и соавт., 1996, 2000; Максимович В.О. та співавт., 1997; Николенко В.Ю., 1997, 2001; Donoghue A.M., 2000) потребують уточнення особливості формування та клінічного перебігу теплових уражень - гострого перегріву (ГП) і хронічного перегріву (ХП), з урахуванням динамічного спостереження, їх можливого патогенетичного взаємозв'язку, обґрунтування методів адекватної реабілітації з обліком всіх ланок патогенезу залежно від форми і ступеня важкості теплових уражень і медико-соціальної експертизи. Ці та інші питання не знайшли повного відображення в наукових дослідженнях, що ускладнює удосконалення цілеспрямованого проведення профілактичних заходів з попередження теплових уражень і їх наслідків у гірників.

Медична реабілітація, як один з основних напрямків профілактичної медицини, передбачає своєчасне комплексне лікування професійних захворювань з метою відновлення здоров'я і працездатності, втрачених у процесі впливу несприятливих умов праці (Краснюк Е.П., 2003). Тому уявляється перспективним застосування гіпербаричної оксигенації (ГБО) у комплексній реабілітації гірників з тепловими ураженнями для корекції гіпоксичних явищ, метаболічних розладів, нормалізації процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Незважаючи на велику кількість наукових робіт, присвячених використанню ГБО у різних галузях медицини (Ефуни С.Н., 1986; Леонов А.Н., 1984, 2001; Киселев С.А., 2000; Шпектор В.А. и соавт., 2001), залишаються відкритими питання оптимальних режимів проведення ГБО гірникам з ТУ, критеріїв контролю ефективності реабілітації.

У зв’язку з цим, актуальним є застосування ГБО у комплексній реабілітації гірників з ТУ на підставі уточнення закономірностей їх розвитку, клінічних проявів, віддалених наслідків.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Базовими для підготовки дисертаційної роботи були такі НДР: „Розробити та впровадити систему медико-біологічної реабілітації гірників глибоких вугільних шахт із гострим і хронічним перегрівом у результаті впливу тепло-вологого мікроклімату”, № держреєстрації 01900019673 (1990 –1993рр.); „Розробити технологію медичної допомоги і профілактики ускладнень при гострих і хронічних перегрівах у гірників глибоких вугільних шахт”, № держреєстрації UA 01002873p (1992 – 1995рр.); „Розробити технологію післязмінної реабілітації, диспансеризації і лікування робітників гірничих підприємств, зайнятих у шкідливих та небезпечних умовах праці”, № держреєстрації 0101U006523 (2000 – 2003рр.); “Розробити галузеве положення про диспансеризацію і реабілітацію робітників вугільних підприємств”, № держреєстрації 0102U004896 (2002-2003рр.). Автор була співвиконавцем робіт і безпосередньо вивчала стан здоров’я гірників глибоких вугільних шахт Донбасу, проводила обстеження пацієнтів з тепловими ураженнями, розробляла методи реабілітації гірників з гострим та хронічним перегрівами, узагальнювала, математично опрацьовувала та аналізувала дані, отримані при динамічному спостереженні.

Мета дослідження: наукове обґрунтування застосування гіпербаричної оксигенації у комплексній реабілітації гірників глибоких вугільних шахт з тепловими ураженнями на підставі встановлених закономірностей формування, особливостей перебігу і віддалених наслідків гострого та хронічного перегрівів.

Задачі дослідження:

1)

2)

3)

4)

5)

Об’єкт дослідження. Гірники глибоких вугільних шахт, що страждають на гострий та хронічний перегріви.

Предмет дослідження. Умови праці і зміни в організмі гірників при теплових ураженнях та при їх реабілітації із застосуванням ГБО.

Методи дослідження. Санітарно-гігієнічні, клінічні, функціональні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені особливості формування ТУ у гірників глибоких вугільних шахт в залежності від мікрокліматичних та гірничо-геологічних умов, важкості праці, професії, віково-стажевих характеристик.

Вперше за результатами динамічного спостереження гірників виявлені і уточнені клініко-функціональні особливості перебігу гострого та хронічного перегрівів.

Встановлено закономірність формування характеру ТУ на основі вивчення основних зрушень гомеостатичних показників і тривалості впливу теплового фактора.

Вперше встановлено залежність між віком гірників, стажем роботи в умовах нагріваючого мікроклімату і розвитком наслідків ТУ.

Вперше науково обґрунтовано використання гіпербаричної оксигенації в комплексній реабілітації гірників глибоких вугільних шахт з проявами ТУ.

Вперше розроблені режими гіпербаричної оксигенації та доведена їх ефективність в комплексній реабілітації гірників з гострим і хронічним перегрівами на основі уточнення їх віддалених наслідків.

Вперше отримані дані по використанню гіпербаричного кисню як універсального адаптогену в комплексній реабілітації гірників з ТУ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена схема комплексної реабілітації гірників з гострим та хронічним перегрівами із застосуванням гіпербаричної оксигенації, що сприяло зниженню захворюваності зі стійкою втратою працездатності, а також підвищенню загальної якості життя. Видані методичні рекомендації „Клиника и диагностика тепловых поражений у горнорабочих глубоких угольных шахт, экспертиза трудоспособности” (Донецк, 1993), „Організація медичної допомоги гірникам з гострим та хронічним перегрівом, принципи лікування та диспансеризації” (Донецьк, 1995), які впроваджені у Донецькій обласній клінічній лікарні профзахворювань, Луганській обласній клінічній лікарні, Українському НДІ промислової медицини МОЗ України, м. Кривий Ріг, Державній воєнізованій гірничо-рятувальній службі України (акти впровадження від 08.05.2003; 28.03.2003; 14.04.2003; 27.02.2003рр.).

Розроблено спосіб діагностики ГП (отримано патент України №10123 А від 22.01.1996 „Спосіб діагностики гострого перегрівання у гірників”).

Матеріали дисертації використані в навчальному процесі на передатестаційному циклі „Професійні захворювання та вибрані питання терапії”, циклі тематичного удосконалення „Гіпербарична оксигенація у комплексному лікуванні професійних захворювань” на факультеті післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім.М.Горького (довідка про впровадження від 14.04.2003р.).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто виконано планування досліджень, постановка мети, задач та формулювання наукових положень роботи, літературний та інформаційний пошук, збір, аналіз, електронний облік, математичне опрацювання матеріалів та інтерпретація результатів роботи. Усіх пацієнтів, які згадуються у роботі, автор лікувала особисто. Автором не були використані наукові результати та ідеї, котрі належать співавторам робіт, що опубліковані.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були представлені і обговорені на міжнародній науково-практичній конференції „Актуальные проблемы медицины труда и экологии Донбасса” (Донецк, 2000); науковій сесії товариства гігієністів „Актуальные вопросы профилактической медицины Донбасса” (Донецк, 2000); 1 Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000); ІХ Конгресі СФУЛТ (Луганськ, 2002); Українській конференції з міжнародним представництвом „Сучасні аспекти патологічної анатомії і патофізіології центральної нервової системи” (Запоріжжя, 2002); 1 міжнародній конференції „Аналіз варіабельності ритму серця у клінічній практиці” (Київ, 2002); науково-практичній конференції „Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки України” (Київ, 2003).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 7 статтях наукових журналів, 8 тезах з’їздів і конференцій, 1 патенті України.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, чотирьох розділів, закінчення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який включає 219 найменувань на 27 сторінках; робота викладена на 162 сторінках, ілюстрована 32 таблицями на 16 сторінках, 13 рисунками на 8 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Аналіз мікроклімату був проведений на типових за тепловими умовами глибоких шахтах ім. О.Г.Стаханова ВО "Червоноармійськвугілля" (пологе залягання вугільних пластів) і "Північна" ВО "Дзержинськвугілля" (круте залягання вугільних пластів). Дослідження по оцінці параметрів мікроклімату виробничого середовища проводилися при участі НДІ медико-екологічних проблем Донбасу та вугільної промисловості, м.Донецьк. Гігієнічна оцінка нагріваючого мікроклімату робочих місць гірників основних професій (гірники очисного вибою, прохідники, вибійники) дана за результатами 350 вимірювань параметрів мікроклімату. Для оцінки мікрокліматичних умов з урахуванням важкості праці і атмосферного тиску у виробках глибоких вугільних шахт були використані „Номограми оптимальних та допустимих поєднань температури ...” (Солдак І.І. і співавт., 1993), які дозволили визначити величини відхилення фактичних температур повітря від фізіологічно допустимих.

На базі Донецької обласної клінічної лікарні профзахворювань з метою визначення частоти теплових уражень було проспективно проаналізовано 390 історій хвороб гірників з даною патологією та висновки лікувально-експертної комісії за період 1990-2002 років. В динаміці спостереження обстежено 129 гірників глибоких вугільних шахт: 70 – з гострим і 59 – з хронічним перегрівами, яким ці діагнози вперше встановлено у 1990-1994 роках. Вік гірників складав від 19 до 46 років, стаж роботи – від 1 місяця до 25 років. У спеціально розроблену картку заносили дані про вік, скарги і теплове самопочуття гірників по 9-бальній шкалі (Афанасьева Р.Ф. и соавт., 1992), анамнез захворювання, стаж роботи, професію, профмаршрут, умови праці. Проводився огляд і фізикальне обстеження усіх 129 хворих. Гірники оглядалися невропатологом, оториноларингологом, лікарем функціонально-діагностичного відділення. Інструментальне обстеження включало вимірювання температури тіла, ЧСС, артеріального тиску, проведення ЕКГ, ВЕМ (Карпов Р.С., 1998), РЕГ (Назаренко В.Г., 1990), ЕЕГ (Жирмунская Е.А., 1980), СПГ (Путова Н.В., 1984), аудіометрію, при порушеннях ритму – атропінову пробу, лабораторне - загальний аналіз крові, визначення терморезистентності еритроцитів (Максимович В.О. і співавт., 1997), електролітного складу крові, вмісту АТФ в еритроцитах, рівня дієнових кон’югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА), пероксидази, вивчення гормонального статусу. З метою оцінки структури функціонального стану автономної нервової системи (АНС) використовували фармакологічні проби (Гурвич Т.Р., 1984). Такий же комплекс обстеження був проведений 30 гірникам контрольної групи без ознак теплових уражень.

Гірникам з ТУ (129 осіб) проводилася комплексна медикаментозна реабілітація: стабілізація клітинних мембран (антиоксиданти, ліпотропні речовини, антагоністи кальцію), нормалізація енергетичних, обмінних процесів та діяльності автономної нервової системи (антигіпоксанти, ноотропи, ангіопротектори; седативні препарати; кардіопротектори, вітаміни). У 70 обстежених (40 пацієнтів з гострим і 30 – з хронічним перегрівами) цей комплекс було доповнено застосуванням гіпербаричної оксигенації. Відповідно 30 осіб з гострим і 29 – з хронічним перегрівами, які одержали тільки медикаментозну реабілітацію, склали групи порівняння.

Використовувалися барокамери типу ОКА-МТ і БЛКС 3-01. Оцінка ефективності ГБО базувалася на проведенні варіаційної інтервалографії (Баевский Р.М., 1984; Байдин С.А. и соавт., 1995). Реєстрація біопотенціалів і розрахунки індексу напруження (ІН) проводилися за допомогою комп’ютерного кардіографа-ритмографа “Квінтет”. Розглядали наступні градації величин ІН (Савченко В.П., 2002): нормальні (150-300 ум. од.), допорогові (до 900 ум. од.) та надпорогові (понад 900 ум. од.). Усі використані при проведенні досліджень засоби вимірів своєчасно підлягали метрологічному контролю.

Результати обстеження піддавалися комп'ютерному обліку та статистичному аналізу з використанням системи Excel 97 (Microsoft Excel 97; Microsoft Corporation, 1985–1997, all rights observed; copy s/n: 53491-111-1111111-82036) із застосуванням методів варіаційної статистики, кореляційного аналізу (параметрична кореляція Пірсона, чотириклітинні таблиці спряженості). Було використано алгоритм організації статистичних досліджень С.Н.Лапача із співавт. (2001).

Результати досліджень та їх обговорення. За модель гірничо-геологічних умов шахт з крутим заляганням вугільних пластів було взято шахту „Північну”, а пологих – шахту ім.О.Г.Стаханова. При підвищеній відносній вологості і зниженій швидкості руху повітря середня температура повітря робочої зони у очисних вибоях та підготовчих виробках шахти "Північна" була 29,1±0,1є?.

У шахті ім. О.Г. Стаханова перевищення нормативних значень температури повітря робочої зони відзначене на двох із семи ділянок, при цьому відмічалась менша вологість повітря, а в очисних вибоях – і нормальна швидкість руху повітря. В умовах очисних вибоїв середня температура повітря склала 26,0±0,4?С, а у підготовчих виробках - 27,4±0,6є?.

Вищенаведені дані температурних умов праці не дозволяють встановити величину невідповідності між фактичною і фізіологічно допустимою температурою повітря робочої зони. На підставі „Номограм оптимальних та допустимих поєднань температури ...”, які враховують вплив вологості і швидкості повітря, атмосферний тиск, важкість праці, визначено, що температура повітря значно (від 0,8°С до 11,1°С) перевищує допустимий рівень на всіх розглянутих робочих місцях обох шахт (табл.). Таким чином, на всіх без винятку робочих місцях мікроклімат є нагріваючим. Більш того, перевищення температури (Дt) повітря у більшості виробок складає 6-11°С. Це свідчить про те, що мікрокліматичні умови виходять далеко за межі допустимих і є або гранично допустимими, або недопустимими (Максимович В.О. і співавт., 1997). Природно, такі несприятливі мікрокліматичні умови формують у гірників відповідні теплові стани, а саме, гранично допустимі і недопустимі. Вони супроводжуються надмірним напруженням компенсаторних механізмів організму, призводять до зриву його термостабільності і порушень стану здоров’я працюючих (Максимович В.О. і співавт., 1997).

Внаслідок цих змін у гірників розвиваються ТУ: гострі і хронічні перегріви. Частіше ТУ спостерігаються у вибійників, які працюють в очисних виробках з крутим заляганням вугільного пласта. Їх робочі місця знаходяться у потолко-уступних вибоях, де утворюються так звані „зони затишку” з практично нерухомим повітрям. Тому ця професійна група підлягає впливу вкрай несприятливого мікроклімату (Дt=11,1°С) при дуже важкій (IV категорія) фізичній роботі.

На шахтах Донецького басейну з 1990 по 2002 роки зареєстровано 390 випадків ТУ. Гострий і хронічний перегріви частіше розвивалися у гірників, зайнятих в умовах нагріваючого мікроклімату шахт із крутим заляганням вугільних пластів. На них приходилося 77,6 % усіх випадків ТУ (0,02 на 10000 працюючих, у той час як на шахтах з пологим заляганням пластів – 0,003 на 10000).

Таблиця

Гігієнічна характеристика мікроклімату гірничих виробок

глибоких вугільних шахт

Шахта, робоче місце, професійна група | Глибина, м (атмосферний тиск, мм рт.ст.) | Важкість праці, категорія | Параметри мікроклімату | Величина перевищення температури повітря фактичної над допустимою, ?t, °С

відносна вологість повітря, % | швидкість руху повітря, м/с | температура повітря фактична, °С | температура повітря допустима, °С

Шахта з пологим заляганням вугільних пластів (ім.О.Г.Стаханова):

підготовча виробка (прохідники);

очисний вибій (ГРОВ) |

1100 (859)

980 (847) |

III

III |

84

85 |

0,3

2,8 |

27,4

26,0 |

21,2

25,2 |

+6,2

+0,8

Шахта з крутим заляганням вугільних пластів („Північна”):

підготовча виробка (прохідники);

очисний вибій (вибійники) |

1050 (855)

940 (845) |

III

IV |

88

92 |

0,25

0,2 |

29,1

29,1 |

20,8

18.0 |

+8,3

+11,1

В структурі теплових уражень гірників глибоких вугільних шахт 71,8 % (280 випадків) складав гострий і 28,2% (110 випадків) - хронічний перегріви. Характерно те, що ГП частіше реєструвався у молодих гірників (26,0 ±3,2 років) з відносно невеликим (6,7±2,1 років) стажем роботи в умовах нагріваючого мікроклімату, а ХП – у осіб більш старшого віку (38,4±4,1 років) з більшим (14,7±3,7 років) стажем.

Гострий перегрів у 85,0±2,1% випадків спостерігався у гірників, зайнятих на шахтах з крутим заляганням вугільних пластів. ГП достовірно (p<0,001) частіше розвивався у вибійників (67,5±2,8 %), ніж у прохідників (16,2±2,2 %) і ГРОВ (13,5±2,0 %). У структурі ГП за ступенем важкості превалював легкий ступінь і спостерігався у 63,9±2,9 % осіб, середній - у 32,5±2,8 %; важкий - зареєстровано лише в 3,6±1,1і тільки у вибійників.

Хронічний перегрів склав 28,2±2,3 % випадків ТУ. У структурі захворювання по ступеню важкості 25,8±4,2 % ХП маніфестувалися вегето-судинною дистонією перманентного перебігу. У 29,0±4,3 % пацієнтів зареєстровано перманентно-пароксизмальний перебіг, у 29,1±4,3 % основним синдромом виявилася дисциркуляторна енцефалопатія з різним ступенем неврологічних змін, у 16,1±3,5провідним синдромом була синусова брадикардія. Найбільш виражені клінічні прояви ХП були у вибійників і прохідників, у яких достовірно частіше діагностовано дисциркуляторна енцефалопатія і стійка синусова брадикардія.

Як показав аналіз виникнення ТУ в залежності від пори року, в теплий період (травень-вересень) кількість випадків гострого перегріву складала 34,8±5,4 на місяць, а у холодний період (жовтень-квітень) – 19,3±3,7 на місяць. Кількість випадків хронічного перегріву залишалася практично на одному рівні у теплий (9,2±2,1) і у холодний (9,0±3,4) періоди. Така закономірність може свідчити про те, що вплив на організм гірників високої температури атмосферного повітря влітку і додаткового тепла шахтного повітря є несприятливим дезадаптуючим фактором розвитку ГП.

При первинному звертанні за медичною допомогою 47,1 % гірників відзначали, що їм перед погіршенням стану здоров'я на робочому місці було „нестерпно гаряче”, 41,4 % – „дуже гаряче” і 12,0 % – „гаряче”.

Підвищення артеріального тиску у осіб з ГП і ХП виявлено в однаковому відсотку випадків (48,5±4,4%). За даними ЕКГ у 46,7±6,0 % пацієнтів з ГП реєстрували синусову тахікардію, що достовірно (р<0,02) частіше синусової брадикардії (27,3±5,4 %). У групі гірників з ХП синусова брадикардія діагностовано у 50,0±6,6 %, синусова тахікардія – у 20,0±5,2 % (р<0,001). Зміни центральної гемодинаміки у більшості обстежених з ГП і ХП відповідали гіперкінетичному типу кровообігу (83,5±3,3 %). За результатами дослідження вентиляційних параметрів було відзначено погіршення бронхіальної прохідності на рівні дрібних бронхів (МОШ75 склала 76,0±1,5 %).

При вивченні стану автономної нервової системи у 41,2 % гірників з гострим перегрівом відзначалась підвищена активність симпатичного відділу. При ХП у 38,1 % обстежених відзначалося підвищення активності парасимпатичного відділу АНС. Зміни з боку РЕГ (зменшення реографічного індексу до 0,091±0,001) вказують на зменшення кровопостачання головного мозку при перегрівах у 94,8 % гірників. Загальномозкові порушення на ЕЕГ у 65,0 % осіб з ГП проявилися помірно вираженими змінами дисрегуляторного характеру, у 25,0 - незначними і помірно вираженими дифузними змінами.

У гірників з ХП спостерігалося достовірне (p<0,01) зниження активності надниркової і тиреоїдної систем, про що свідчило зменшення концентрації в плазмі крові кортизолу 594,7±57,0 нмоль/л і тироксину до 124,0±16,2 нмоль/л проти групи порівняння з ГП, де відзначено підвищення рівню кортизолу до 730,5±10,4 нмоль/л, тироксину до 172,3±14,4 нмоль/л. Про порушення оксидантно-антиоксидантної системи при ХП свідчили зниження інтенсивності процесів перекислення ліпідів (МДА 2,9±0,4 ммоль/л, ДК 3,0±0,3 нмоль/л) і менш виражена пероксидазна активність крові (пероксидаза - 276,3±4,1 ум.од), ніж при ГП (пероксидаза - 286,5±5,2 ум.од.).

Терморезистентність еритроцитів (ТЕ) була знижена при ГП до 93,0±3,1 с і при ХП до 125,0±2,9 с (p<0,05). У гірників з ГП виявлено підвищення концентрації Mg++ у плазмі крові до 1,3±0,2 ммоль/л, що достовірно (p<0,05) більше, ніж у осіб з ХП. Підвищення концентрації Mg++ у плазмі крові у пацієнтів з ГП при вираженому зниженні ТЕ свідчило про руйнацію клітинних мембран і вихід Mg++ у плазму крові. Це припущення підтверджував кореляційний зв’язок між рівнями Mg++ і ТЕ (r=-0,59, p<0,05).

Враховуючи наведені вище закономірності порушень здоров’я у гірників глибоких вугільних шахт з гострим та хронічним перегрівами, було проведено дослідження можливостей застосування гіпербаричного кисню у комплексній реабілітації цього контингенту з визначенням режимів проведення ГБО.

У гірників з ГП при проведенні режимів мінімізованої ГБО (тиск 1,1-1,3 ата, експозиція – 20-30 хвилин, 5-6 сеансів) зниження ІН відбувалося після кожного сеансу і ефект післядії зберігався до наступного сеансу. По закінченні 5-го сеансу відзначалося достовірне (p<0,01) зниження ІН від 664±70 ум.од. до 342±51 ум.од. У осіб з ХП проведення мінімізованої ГБО не дало достовірних змін досліджуваних параметрів протягом 4 – 5 сеансів. Впровадження стандартної ГБО (тиск - 1,4-1,7 ата, експозиція – 40-60 хвилин, 8-10 сеансів) зумовило статистично значуще зниження ІН. У процесі ГБО вже після п’ятого сеансу досягалося достовірне (p<0,05) зниження ІН – з 1054±94 ум.од. до 517±47 ум.од., к десятому сеансу – до 441±52 ум.од. (p<0,01).

Встановлено, що при застосуванні ГБО у осіб з ГП на фоні суб’єктивного поліпшення стану забезпечувалося достовірне покращання основних гемодинамічних, функціональних, біохімічних показників: зниження систолічного артеріального тиску з 150,0±5,5 мм рт.ст. до 115,1±3,7 мм рт.ст. (р<0,05), діастолічного артеріального тиску - з 90,5±3,1 мм рт.ст. до 62,5±1,6 мм рт.ст. (р<0,05), ЧСС - з 84,3±2,2 хв-1 до 60,6±1,5 хв-1 (р<0,05), МДА - з 5,8±0,2 ммоль/л до 3,8±0,1 ммоль/л (р<0,05), достовірно (р<0,001) змінилася ТЕ з 93,0±3,1 с до 133,0±3,2 с, а збільшення кількості АТФ в еритроцитах з 0,56±0,07 мкмоль/мл до 0,88±0,07 мкмоль/мл (р<0,01) може свідчити про антигіпоксичний ефект. У пацієнтів з ХП при проведенні ГБО також спостерігалася позитивна зміна вказаних показників. Достовірно (р<0,05) знизилися, наблизившись до нормальних значень, систолічний артеріальний тиск з 168,0±3,5 мм рт.ст. до 138,0±2,0 мм рт.ст., зменшилася частота серцевих скорочень з 73,3±2,1 хв-1 до 54,7±1,6 хв-1 (р<0,05), підвищився рівень МДА з 1,7±0,1 ммоль/л до 3,6±0,1 ммоль/л, АТФ - з 0,58±0,06 мкмоль/мл до 0,90±0,05 мкмоль/мл (р<0,05), ТЕ наблизилась до верхньої межі середніх значень - 175,0±4,8 с. Істотне (р<0,05) покращення швидкісних показників на рівні периферичних бронхів (при гострому перегріві МОШ75 збільшилася з 69,4±1,5 % до 98,9±3,5 %, при хронічному - з 74,9±3,6 % до 87,1±4,2 %) свідчило про оборотність порушень бронхіальної прохідності.

Зменшення частоти серцевих скорочень при відносній стабільності показників артеріального тиску свідчить про адаптогенні ефекти ГБО у обстежених гірників (Леонов А.Н., 2001).

Позитивна динаміка з боку неврологічного статусу, ЕЕГ та РЕГ виявлялася тільки у гірників, що отримали курс ГБО у комплексі реабілітаційних заходів. У групі порівняння зміни не були істотними та статистично значущими.

Аналіз результатів динамічного спостереження показав, що 15,7 % гірників з ТУ (з них з ГП - 11,4 %, з ХП - 4,3 %), які одержували ГБО у комплексній реабілітації 1-2 рази на рік протягом всього періоду спостереження, залишилися працездатними за своєю професією в умовах нагріваючого мікроклімату. Усі гірники групи порівняння були визнані непрацездатними за своєю професією в умовах нагріваючого мікроклімату.

Ускладнення ТУ при своєчасно проведеній ГБО у комплексній реабілітації впродовж періоду спостереження відзначалися у 2,6 разів рідше, ніж при несвоєчасній або неповній за обсягом реабілітації. У 13 осіб з вираженою брадикардією, яким була рекомендована імплантація штучного водія ритму, через 1-2 роки використання ГБО у комплексній реабілітації 1-2 рази на рік констатовано повне і стійке відновлення ритму серця протягом наступних 7-8 років.

Встановлено залежність між розвиненням, прогресуванням нейросенсорної приглухуватості і проведенням ГБО (r++=0,41, р<0,001). У 16 осіб на фоні застосування ГБО як провідного заходу комплексної реабілітації прогресування процесу не відбувалося. Зворотна картина спостерігалася у 9 гірників, які не одержали оксигенотерапії: протягом 8-10 років у всіх розвинулось зниження слуху значного ступеня.

При ГП стійкі результати (до 6-12 місяців) використання ГБО у комплексній реабілітації відзначалися у 79,8 % пацієнтів, в групі пацієнтів з медикаментозним комплексом – у 30,3 % (р<0,001). Найбільш виражений позитивний ефект ГБО виявлено у 87,8 % осіб з ГП легкого ступеня, що свідчить про можливість практично повної реабілітації і оборотності функціональних порушень під впливом ГБО. Ефект післядії ГБО спостерігався у 67 % гірників з ХП, про що свідчила відсутність різкого прогресування патологічного процесу при повторному обстеженні через 6-9 місяців. Серед гірників, яким не проводили ГБО, віддалені позитивні результати зафіксовано лише у 15 %.

Встановлено, що серед віддалених наслідків ТУ ІХС складала 30 % випадків (з них інфаркт міокарду - 6,2 %, стенокардія напруження - 9,8 %, порушення ритму - 14 %), що значно перевищувало показники серед гірників в цілому по Донбасу, де ІХС за суворими критеріями складала 9,3 % (Черкесов В.В., 1997). Серед інших наслідків гіпертонічна хвороба складала 16,3 %, дисциркуляторна енцефалопатія - 14,7 %, гостре порушення мозкового кровообігу - 7,8 %, нейросенсорна приглухуватість - 19,4 % випадків. Стабілізація процесу на рівні першого обстеження спостерігалася у 7,5 %. Кризовий перебіг гіпертонічної хвороби, порушення серцевого ритму, кардіоміопатії, інфаркт міокарда спостерігалися у групі гірників з ХП віком більш 40 років, зі стажем роботи в умовах нагріваючого мікроклімату 12-15 років. Наслідки у вигляді гострого порушення мозкового кровообігу визначені у 11,4 % пацієнтів з ГП у віці до 40 років і стажі біля 10 років.

Результати проведених у динаміці гігієнічних і клініко-функціональних досліджень покладено в основу комплексної реабілітації гірників з ТУ (рис.).

Наведений комплекс складають три блоки заходів. Гігієнічно-організаційні заходи включають нормалізацію мікрокліматичних умов праці гірників з використанням засобів колективного і індивідуального захисту; профвідбір, який дозволяє порівнювати дані про стан здоров’я гірників при первинному огляді з результатами періодичних медоглядів і у динаміці прослідкувати за ступенем адаптації до тепла, виявити ранні ознаки захворювання; дотримання раціонального питного режиму з використанням спеціальних напоїв для відновлення працездатності в умовах нагріваючого мікроклімату; дотримання режиму праці і відпочинку відповідно до категорії важкості праці (III та IV) для підтримання оптимального або допустимого теплового стану і попередження виснаження резервів адаптації; поступову реадаптацію (під лікарським контролем) гірників до умов нагріваючого мікроклімату при перерві у роботі більше 1 тижня. Лікувальні заходи передбачають медикаментозну корекцію у сполученні з ГБО. Реабілітаційні заходи спрямовані на попередження прогресування ТУ, зниження інвалідізації і включають використання диференційованих режимів ГБО як провідного методу комплексної реабілітації гірників з ГП і ХП, а також раціональне працевлаштування в залежності від перебігу теплових уражень. Поступове здійснення вищенаведених заходів дозволяє зменшити негативний вплив нагріваючого мікроклімату на організм гірників, попередити розвинення наслідків ТУ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – комплексної реабілітації гірників глибоких вугільних шахт з тепловими ураженнями на основі застосування гіпербаричної оксигенації.

1.Умови праці гірників основних професій (вибійників, прохідників, ГРОВ) глибоких вугільних шахт характеризуються несприятливим сполученням нагріваючого мікроклімату і важкості праці; температура повітря в очисних і підготовчих виробках перевищує фізіологічно допустиму в середньому на 5,7±0,2°С.

2.Найбільш несприятливі за мікрокліматом і важкістю праці умови визначені у вибійників на шахтах з крутим заляганням вугільних пластів, що призводить до найбільшого числа випадків (67,5 %) гострих і хронічних перегрівів, а також їх важкого перебігу; у прохідників на шахтах з крутим і пологим заляганням пластів число випадків складає 16,2 %, у ГРОВ – 13,5 % при більш легкому перебігу.

3.Встановлено, що в теплий період року (травень-вересень) кількість випадків гострих перегрівів складає 34,8±5,4 на місяць, а у холодний період (жовтень-квітень) – 19,3±3,7 на місяць (p<0,05); кількість випадків хронічних перегрівів залишається практично на одному рівні у теплий (9,2±2,1 на місяць) і холодний (9,0±3,4 на місяць) періоди року.

4.Первинною ланкою теплових уражень у гірників глибоких вугільних шахт є гострий перегрів, що виникає внаслідок прямої дії тепла та напруження адаптаційних резервів автономної нервової системи, і в основі якого лежать порушення гомеостазу, що обумовлюють клітинну гіпоксію і призводять до достовірних (p<0,05) функціональних змін з боку водно-електролітного балансу (підвищення концентрації Mg++ у плазмі крові до 1,3±0,2 ммоль/л), теплової стійкості (зниження терморезистентності еритроцитів до 93,0±3,1 с), кровообігу (синусову тахікардію визначено у 46,7±6,0 % осіб) та дихання (погіршення максимальної об’ємної швидкості на рівні дрібних бронхів до 69,4±1,8 %), нервової системи (транзиторна неврологічна симптоматика визначена у 30,8 %, симпатична активація у 84,2 % обстежених), надниркової і тиреоїдної систем (підвищення рівня кортизолу до 730,5±10,4 нмоль/л, тироксину до 172,3±14,4 нмоль/л).

5.Наступною ланкою теплових уражень є хронічний перегрів, який характеризується виснаженням резервів адаптації, стійкими функціональними розладами і необоротними органічними змінами з боку системи кровообігу (стійке підвищення АТ і синусова брадикардія - у 50 % обстежених, гіперкінетичний тип кровообігу - у 83,5 %), гомеостазу (пригнічення активності тиреоїдної системи зі зниженням рівня тироксину до 124,0±16,2 нмоль/л), резервів оксидантно-антиоксидантної системи (зниження рівню МДА до 2,9±0,4 ммоль/л, ДК до 3,0±0,3 нмоль/л, пероксидази до 276,3±4,1 ум.од.), парасимпатичного відділу автономної нервової системи (підвищення активності - у 64,4 % обстежених), що є наслідком неадекватної корекції функціональних порушень, обумовлених гострим перегрівом, або тривалої дії нагріваючого мікроклімату.

6.Серед віддалених наслідків теплових уражень ішемічна хвороба серця складає 30,0випадків, гіпертонічна хвороба – 16,3 %, дисциркуляторна енцефалопатія – 14,7 %, гостре порушення мозкового кровообігу – 7,8 %, нейросенсорна приглухуватість – 19,4 %; стабілізація процесу на рівні першого обстеження спостерігалась у 7,5 % гірників. Кризовий перебіг гіпертонічної хвороби, порушення серцевого ритму, кардіоміопатії, інфаркт міокарда спостерігалися у гірників з хронічним перегрівом віком більше 40 років, зі стажем роботи в умовах нагріваючого мікроклімату 12-15 років; наслідки у вигляді гострого порушення мозкового кровообігу визначені у 11,4 % пацієнтів з гострим перегрівом у віці до 40 років при стажі біля 10 років.

7.Гіпербарична оксигенація як універсальний адаптоген є провідним методом корекції порушень, викликаних тепловими ураженнями, за умовами використання диференційованих режимів під контролем критеріїв ефективності – індексу напруження та основних параметрів центральної гемодинаміки. При гострому перегріві оптимальним є режим мінімізованої ГБО (5-6 сеансів, тиск 1,1-1,3 ата, експозиція 20-30 хвилин); при хронічному перегріві зазначені показники складають відповідно 8-10 сеансів, 1,4-1,7 ата, 40-60 хвилин.

8.Клініко-функціональний ефект застосування ГБО у комплексній реабілітації зберігається протягом 6-12 місяців у 80 % осіб з гострим перегрівом і на протязі 6-9 місяців у 67 % гірників з хронічним перегрівом; повторні курси ГБО сприяє закріпленню ефекту.

9.Заходи комплексної реабілітації гірників з гострими і хронічними перегрівами впроваджено в лікувально-профілактичних закладах, клініці НДІ промислової медицини, м.Кривий Ріг. Матеріали дисертації використано у навчальних програмах профільних кафедр Донецького державного медичного університету ім.М.Горького.

практичні рекомендації

1.Система санітарно-профілактичного обслуговування гірників глибоких вугільних шахт обов’язково повинна включати постійний контроль умов праці, виявлення контингентів підвищеного ризику виникнення теплових уражень, проведення профілактичних та реабілітаційних лікувальних курсів, а також раціонального працевлаштування осіб, що перенесли різні форми теплового ураження.

2.Під час диспансеризації гірників глибоких вугільних шахт з метою визначення ранніх ознак, попередження розвитку наслідків теплових уражень особлива увага повинна приділятися виявленню порушень з боку серцево-судинної, нервової, дихальної систем та проводити відновлення функціонування цих систем шляхом оптимізації показників гуморальної та вегетативної регуляції.

3.В комплексній корекції порушень здоров’я у осіб з гострим та хронічним перегрівом необхідно застосування гіпербаричної оксигенації, диференційованої за режимами у залежності від виду теплового ураження та індивідуальної переносимості ГБО:

при гострому перегріві - режим мінімізованої ГБО з 5-6 сеансів при тиску 1,1-1,3 ата, експозиції 20-30 хвилин;

при хронічному перегріві - стандартну ГБО з 8-10 сеансів при тиску 1,4-1,7 ата, експозиції 40-60 хвилин;

при неадекватній (за критеріями ефективності) реакції на стандартну ГБО -пролонговану (8-10 сеансів) мінімізовану ГБО.

4.У осіб з хронічним перегрівом показано систематичне повторне застосування курсів гіпербаричної оксигенації, термін яких визначається клінічним перебігом теплового ураження.

СПИСОК ОСНОВНИХ РОБІТ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Ткаченко Л.Н., Валуцина В.М., Ладария Е.Г. Особенности состояния вегетативной нервной системы у горнорабочих с тепловыми поражениями // Медицина труда и промышленная экология. - 1995. - № 10. – С. 42-44. Автором проаналізовано закономірності змін вегетативної нервової системи в залежності від виду ТУ, узагальнено результати обстеження.

2.Клинические проявления теплового поражения у горнорабочих угольных шахт / Валуцина В.М., Ткаченко Л.Н., Николенко В.Ю., Канюка С.Б., Ладария Е.Г., Ракша-Слюсарева Е.А., Асланова Е.А., Войнар Р.А. // Врачебное дело. - 1996. - №1-2. – С.152-156. Автором розроблено діагностичні критерії ТУ.

3.Частота тепловых поражений у горнорабочих глубоких угольных шахт / Валуцина В.М., Ткаченко Л.Н., Ладария Е.Г., Токарев Г.Н., Салова О.В., Мирная Е.В. // Вест. гигиены и эпидемиологии. - 2001. - Т.5, №1. – С.50-52. Автором встановлено особливості виникнення ГП та ХП.

4.Ладария Е.Г., Мирная Е.В. Применение ГБО и солкосерила в комплексном лечении больных с тепловыми поражениями // Український медичний часопис. - 2002. - №2. - С.62-64. Автором визначена роль ГБО у комплексі з антиоксидантами при реабілітації гірників з ТУ і профілактики їх ускладнень.

5.Гипербарическая оксигенация в реабилитации горнорабочих с поражениями центральной нервной системы / Ладария Е.Г., Мирная Е.В., Николенко В.Ю., Гладчук Е.А., Каратаева К.О. // Запорізький медичний журнал. - 2002. - №3. - С.81-83. Автором показано позитивний вплив ГБО на ЦНС при ТУ.

6.Ладарія О.Г. Використання гіпербаричної оксигенації в реабілітації і профілактиці ускладнень теплових уражень у гірників глибоких вугільних шахт та її ефективність // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. – 2003. – Т.4, №3. - С. 72-78.

7.“Тепловая болезнь” у горнорабочих глубоких угольных шахт Донбасса / Валуцина В.М., Ладария Е.Г., Ткаченко Л.Н., Канюка С.Б., Мирная Е.В., Асланова Е.А., Цвирко И.В., Салова О.В. // Гигиена труда. - Киев, 2003. - Вып.34, Т.2. - С.763-775. Автором уточнено закономірності виникнення ТУ у гірників, розроблено схему патогенетичних порушень при ТУ.

8.Спосіб діагностики гострого перегрівання у гірників: Патент України на винахід №10123 А МПК5 G 01 N 33/48, G 01 N 33/53, A 61 B 10/00 / Ракша-Слюсарева О.А., Слюсарев О.А., Ладарія О.Г., Валуцина В.М. / Заявлено 15.12.1993; Опубл. 30.09.1996; Бюл. Промислова власність №3 - 1с. Автором обґрунтована можливість лабораторної діагностики ГП.

9.Валуцина В.М., Ладария Е.Г., Мирная Е.В. О целесообразности применения ГБО в лечении и реабилитации больных с тепловыми поражениями // Вест. гигиены и эпидемиологии. - 2000. - Т.4, №1. Приложение. – С.51-53.

10.Результаты проспективного наблюдения за горнорабочими с тепловыми поражениями / Валуцина В.М., Ладария Е.Г., Ткаченко Л.Н., Николенко В.Ю., Асланова Е.А., Мирная Е.В. // Актуальные проблемы медицины труда и экологии Донбасса: Мат. междунар. науч.-практич. конф. – Донецк, 2000. – С.147-148.

11.Патогенетическое обоснование использования метода гипербарической оксигенации в лечении профессиональных болезней шахтеров-угольщиков / Соболева Н.П., Николенко В.Ю., Ладария Е.Г., Мирная Е.В., Боева И.А., Третьяк Л.Ф. // Актуальные проблемы медицины труда и экологии Донбасса: Мат. междунар. науч.-практич. конф. – Донецк, 2000. – С.199.

12.Отдаленные последствия тепловых поражений у горнорабочих глубоких угольных шахт Донбасса / Валуцина В.М., Ладария Е.Г., Ткаченко Л.Н., Асланова Е.А., Николенко В.Ю., Мирная Е.В. // 1 Всерос. съезд профпатологов: Тез. докл. - Тольятти, 2000. - С.124.

13.Ладарія О.Г. Деякі особливості дії мінімізованої баротерапії при теплових ураженнях у гірників глибоких вугільних шахт // ІХ Конгрес Світової федерації українських лікарських товариств: Тез. доп.– Луганськ, 2002. - С.45-46.

14.Терапевтическая эффективность гипербарической оксигенации в реабилитации горнорабочих с отдаленными последствиями тепловых поражений и промышленных интоксикаций / Ладария Е.Г., Мирная Е.В., Токарев Г.Н., Волошина Л.Т., Николенко В.Ю., Цвирко И.В. // Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике: Мат. 1 междунар. науч. конф. – Киев, 2002. - С.70-72.

15.Оценка и прогноз функционального состояния горнорабочих с тепловыми поражениями / Ладария Е.Г., Мирная Е.В., Гладчук Е.А., Валуцина В.М., Дацко А.А., Волошина Л.Т., Ткаченко Л.Н., Валиулина С.М., Цвирко И.В. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2002. - №2(д). - С.88-90.

16.Гіпербарична оксигенація в реабілітації гірників з наслідками теплових уражень і промислових інтоксикацій / Ладарія О.Г., Мирна О.В., Гладчук Є.О., Волошина Л.Т., Токарев Г.М. // Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки України: Зб. тез доп. наук.-практ. конф. - Київ, 2003. – Вип.5.- С.225-226.

Ладарія О.Г. Застосування гіпербаричної оксигенації у комплексній реабілітації гірників глибоких вугільних шахт з тепловими ураженнями. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.01 – гігієна. - Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, Донецьк, 2004.

Дисертацію присвячено проблемі застосування гіпербаричної оксигенації у комплексній реабілітації гірників глибоких вугільних шахт, які перенесли гострі та хронічні перегріви, на підставі встановлених закономірностей формування і особливостей перебігу теплових уражень. Дана